L. Laouar, R.Sakhraoui 2eme année Pharmacie APP

8 novembre 2017

Année universitaire 2017-2018

L’oedeme aigu du poumon (OAP)

Définition

• Il s’agit d’une « Inondation du poumon ». • L’OAP survient lorsque du liquide d'origine

plasmatique diffuse dans les espaces extra-vasculaires du poumon.

• L'oedème pulmonaire entraîne une altération aiguë et souvent sévère des échanges gazeux.

• L'oedème aigu du poumon est une urgence diagnostique et thérapeutique.

Rappel Physiologie

La membrane alvéolo-capillaire est constituée: →de la barrière endothéliale, →de l'espace interstitiel alvéolo-capillaire. →de la barrière épithéliale.

LE SYSTÈME CIRCULAOIRE: la petite et la grande circulation

Paroi alvéolaire en M é MB : Membrane Basale

Seulement 0,3 à 1,5 µm d’épaisseur

Echanges alvéolo-capillaire

Rappel Physiologie

Echanges gazeux

-O2

-CO2

-Gaz toxique

-Anésthésique gazeux ou volatil

Echanges NON gazeux

-Solutés

-Cellules

Il existe des échanges liquidiens entre secteur interstitiel et secteur capillaire.

Alvéole

Capillaire

pulmonaire

Fuite plasma + sang

dans l’interstitium

• Entre la lumière du capillaire pulmonaire et l’air alvéolaire , existe des structures formant la membrane alvéol-ocapillaire .

• Cette membrane de faible épaisseur permet les échanges gazeux, et par les éléments qui la composent s’oppose à l’accumulation de liquide d’origine plasmatique

Interstitium

• L’espace interstitiel alvéolocapillaire, constitué de tissu et de macrophages et situé en continuité avec le secteur interstitiel péribronhiolaire, lui-même drainé en permanence par les lymphatiques pulmonaires

• Il existe en permanence à travers les cellules endothéliales des capillaires pulmonaires, des échanges liquidiens entre le secteur sanguin et le secteur interstitiel

• A l’état normal, les forces qui tendent à faire sortir le liquide hors des capillaires (F1)s’equilibre avec celles dirigées en sens opposé (F2), de telle sorte qu’en cas d’oedeme pulmonaire, la quantité de liquide quittant le capillaire est donné par l’équation de Starling

Rappel Physiologie

• Ces échanges sont équilibrés, ils sont régi par la formule Equation de Starling

Q = K (PCP + p int) - (Pint + p pl) Q = flux liquidien entre capillaire et intersititium.

K = coefficient de perméabilité de la barrière alvéolo-capillaire PCP = pression capillaire pulmonaire= 8-10mmHg p int = pression du liquide interstitiel Pint = pression de l'interstitium p pl = pression oncotique plasmatique

• Cette équation n'est qu'une approximation, elle ne tient pas

compte du drainage lymphatique en pratique impossible à évaluer.

Fuite plasma + sang dans les alvéoles

Physiopathologie

Fuite plasma + sang dans les alvéoles

Physiopathologie

• L'oedème pulmonaire survient lorsqu'il existe une élévation du 1er terme de l'équation ou une diminution du 2ème terme de l'équation.

• En pratique, la quasi-totalité des oedèmes pulmonaires résulte d'une modification du 1er terme de l'équation:

→ soit augmentation du facteur K

→ soit une augmentation de la pression capillaire pulmonaire.

Q = K (PCP + p int) - (Pint + p pl)

1er terme 2eme terme

Physiopathologie

• L'oedème pulmonaire survient lorsqu'il existe une élévation du 1er terme de l'équation ou une diminution du 2ème terme de l'équation.

• Les autres facteurs de l'équation n'ont qu'un intérêt théorique:

→ une baisse importante de la pression des protéines, à la faveur d'une hypoalbuminémie par exemple, puisse jouer un rôle dans la survenue d'un oedème pulmonaire, ce rôle n'est jamais exclusif.

Q = K (PCP + p int) - (Pint + p pl)

1er terme 2eme terme

• Deux types d'oedème pulmonaire sont distingués:

1. L'oedème par hyperpression capillaire pulmonaire

2. L'oedème par altération de la membrane alvéolo-capillaire.

• On distingue donc, en fonction de ce qui précède 2 types d'oedèmes pulmonaires :

1. ceux liés à une perméabilité anormale de la barrière alvéolo-capillaire ou oedème lésionnel

2. ceux liés à une augmentation de la pression capillaire, ou oedèmes cardiogéniques ou hémodynamiques.

L’œdème pulmonaire peut être qualifié de : 1- cardiogénique : lié à une dysfonction cardiaque avec augmentation de la pression hydrostatique vasculaire (pression capillaire pulmonaire)

2- lésionnel : lié à une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire avec augmentation de la perméabilité capillaire

3- hypervolémique : se rencontre dans certaines surcharges (transfusions, hyper-hydratation, insuffisance rénales, hypertension rénovasculaire)

• Dans les trois cas, le tableau réalise une dyspnée aiguë souvent sévère.

Œdème pulmonaire lésionnel

• Il est lié à une augmentation exclusive ou très prédominante du coefficient de perméabilité par altération de la membrane alvéolo-capillaire.

• En principe, la pression capillaire pulmonaire est normale ou basse.

• Le liquide d'oedème a une très forte teneur en protides proche de celle du plasma.

• L'oedème pulmonaire lésionnel est responsable d'insuffisance respiratoire aigue avec évolution ultérieure possible vers la fibrose interstitielle : c'est le syndrome de détresse respiratoire aiguë

Définition du SDRA

• Evolution aiguë

• Hypoxémie majeure définie par un rapport PaO2/FiO2<200 (lorsque le rapport PaO2/FiO2 est compris entre 200 et 300

• C’est comme une « agression pulmonaire aiguë »

Action cytotoxique directe Activation du complément Activation des kinines Agrégation intravasculaire des leucocytes et coagulation intravasculaire Activation des : ● monocytes/macrophages ● cellules endothéliales ● plaquettes Libération de : ● prostaglandines ● leucotriènes ● TNF ● IL1, IL6 ● radicaux libres Adhésion des polyneutrophiles Activation des lymphocytes Activation de la coagulation

Lésions du syndrome de detresse respiratoire aigu(SDRA):

Endotoxine

→Elles sont nombreuses 1-étiologies infectieuses: grippe, septicémies, choc septique... 2-étiologies toxiques: inhalation de gaz toxiques, inhalation du liquide gastrique (syndrôme de Mendelsohn). 3-D'autres étiologies plus rares

→En cas d'étiologies infectieuses ou toxiques c'est l'atteinte

directe de la membrane alvéolo-capillaire qui est responsable de l'oedéme pulmonaire.

→Dans les autres étiologies, le mécanisme précis demeure inconnu.

Œdème pulmonaire lésionnel Etiologies

● Tous les états de choc ● Tous les sepsis graves ● Polytransfusion ● Polytraumatismes ● Pancréatites, péritonites ● nécroses digestives étendues ● Brûlures étendues ● Médicaments ● Circulation extracorporelle ● Acidocétose ● Hyperthermie maligne ● Éclampsie ● OAP d’altitude ● Syndrome de Mendelson (inhalation de liquide gastrique) +++ ● Pneumonie +++ ● Embolies graisseuse et amniotique ● Inhalation de gaz toxiques ● Noyade ● Intoxication au paraquat ● Lymphangite ● Brûlure, irradiation, ● Traumatisme (contusion) pulmonaire

Les étiologies du SDRA

L'évolution de l'oedème pulmonaire lésionnel se

fait en 3 phases :

- début brutal avec oedème pulmonaire

asphyxique. - une 2ème phase avec lésions inflammatoires, oedème, constitution de membranes hyalines. - la 3ème est celle de la fibrose pulmonaire chronique.

Œdème pulmonaire lésionnel Evolution

• La conséquence est la survenue d'un trouble majeur des échanges gazeux avec hypoxémie réfractaire par effet shunt à l'étage pulmonaire.

• La ventilation est nulle et la perfusion maintenue.

Œdème pulmonaire lésionnel Evolution

Oedème pulmonaire cardiogénique (ou hémodynamique)

• Il survient en cas d'élévation brutale ou chronique de la pression capillaire pulmonaire (PCP).

• Cliniquement, c'est l'oedème pulmonaire classique avec dyspnée permanente ou paroxystique et râles crépitants aux bases.

Oedème pulmonaire cardiogénique (ou hémodynamique)

• Il évolue en plusieurs stades :

1- Stade d’hypertension veineuse simple: il n'y a pas d'extravasation significative dans l'espace interstitiel.

→ Cliniquement, il s'agit d'une simple dyspnée d'effort

2- Stade d'oedème interstitiel: la pression capillaire pulmonaire est comprise entre 18 et 25. Il existe une diffusion du liquide dans l'interstitium pulmonaire.

→ La manifestation clinique est celle d'une dyspnée d'effort avec toux.

3- Stade d’oedème pulmonaire alvéolaire où la pression est supérieure à 25 mm de mercure. Il existe une diffusion du liquide dans les alvéoles car les possibilités de drainage lymphatique sont dépassées.

Etiologies : L'oedème pulmonaire hémodynamique est secondaire dans la plupart des cas à :

→une insuffisance ventriculaire gauche.

→ou un obstacle mécanique sans insuffisance ventriculaire gauche c'est le cas du rétrécissement mitral.

Oedème pulmonaire cardiogénique (ou hémodynamique)

Système pulmonaire

Etiologies → Maladie cardiovasculaire : -cardiopathie hypertensive, -cardiopathie ischémique, -surcharge en anthracyclines, -valvulopathie. - écart de régime sodé - arrêt du traitement (cardiaque) - infarctus du myocarde → Trouble du rythme cardiaque → Anémie sévère → Apport liquidien excessif (hyperhydratation) → Médicaments cardiotoxiques : ifosfamide, cyclophosphamide à haute dose, cisplatine, 5FU,

interféron

Autres œdèmes pulmonaires

• Leur mécanisme est très discuté, encore mal compris : -œdème pulmonaire d'altitude, -œdème pulmonaire lié à l'évacuation d'épanchements pleuraux.

Clinique de l’OAP

• Le diagnostic : est clinique

• Dans les deux cas, le tableau réalise une dyspnée aiguë souvent sévère.

- dyspnée, cyanose, sueurs, anxiété - toux, expectorations mousseuses - douleur type oppression thoracique - tachycardie, râles sous-crépitants prédominant aux bases

- signes d'insuffisance cardiaque droite et de choc cardiogénique.

Examen des gaz du sang

Dans l’OAP hémodynamique • Les formes simples: une hypoxie accompagnée d'une hypocapnie et alcalose (dues à

l'hyperventilation).

• Parfois, une hypercapnie traduisant une forme asphyxique d'oedème pulmonaire.

• En cas de bas débit profond ou de choc cardiogénique en cours d'installation, une acidose métabolique peut s'observer.

Dans l’OAP lésionnel: • L’hypoxie est plus profonde, liée a l’effet shunt intra pulmonaire

vrai( avec zone de rapport ventilation/perfusion nul), les alvéoles étant pleines de liquides et collabées.

Principales étiologies Œdème pulmonaire cardiogénique

1- par atteinte de la fonction de l’oreillette gauche : fibrillation auriculaire, tachycardies (exercice, fièvre, anémie, stress), sténose mitrale (RAA), insuffisance mitrale (infarctus,), cardiomyopathie ischémique 2- par dysfonction ventriculaire gauche : a) systolique : CMI, HTA, sténose aortique, cardiomyopathie dilatée idiopathique, anthracyclines, hypothyroïdie, myocardite

virale b) diastolique : affection chronique (hypertrophie ventriculaire gauche, cardiomyopathies hypertrophiques et restrictives) ou aiguës (ischémie, crise

hypertensive) 3- par surcharge volémique : rupture septum interventriculaire, insuffisance

aortique

Œdème pulmonaire lésionnel

- par atteinte de la perméabilité : sepsis, infection pulmonaire aiguë, poly-traumatisme, CIVD, choc, irradiation, …

- par hémorragie alvéolaire diffuse

- par infiltration néoplasique

Traitement

• Dans l’OAP cardiogenique:

-restaurer les échanges gazeux: administration d'oxygène -diminuer les pressions dans la petite circulation par soustraction liquidienne: diurétiques d'action rapide, vasodilatateurs à tropisme veineux

-réduction de la postcharge ventriculaire gauche parfois nécessaire, inotropes positifs

-contrôle ou correction d'un trouble du rythme cardiaque.

→Diurétiques: FUROSEMIDE/ LASILIX*

Il diminue la volémie et donc la pression capillaire Pulmonaire

→Dérives nitrés: RISORDAN*

Un vasodilatateurs veineux: diminue le retour veineux et donc de la pression capillaire pulmonaire

Traitement étiologique

Traitement de l'oedème pulmonaire lésionnel: 1- Ventilation en pression expiratoire positive L’effet serait de maintenir ouvertes les alvéoles et de diminuer le shunt. 2-Composante pharmacologique : – sédation : pour une bonne « adaptation » du patient au respirateur. Une politique

de limitation de sa posologie (benzodiazépine et/ou opiacés) et de sa durée d’utilisation permet une limitation de la durée de ventilation – monoxyde d’azote (NO) : puissant vasodilatateur artériel pulmonaire sélectif (pas

d’effet systémique). Utilisé en inhalation, il entraîne, chez les patients répondeurs, une diminution de l’HTAP (effet immédiat : on/off) et une amélioration des rapports ventilation-perfusion (augmentation du rapport PaO2/FiO2 plus retardée)

– almitrine (Vectarion) à forte dose : renforce la vasoconstriction pulmonaire hypoxique dans les territoires pathologiques (à n’utiliser qu’avec le NO).