L’organisation des centres médico- · PDF fileCharte éthique des projets d’amélioration en organisation conduits par la MeaH L’objet des interventions MeaH est d’améliorer

L’organisation des centres médico-psychologiques

Bonnes pratiques organisationnelles& Retours d’expériences

© MeaH, mai 200850, rue du Faubourg Saint-Antoine

75012 Paris

Charte éthiquedes projets d’amélioration en organisationconduits par la MeaH

L’objet des interventions MeaH est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients, de façon directe ou indirecte, ainsi que les conditions de travail des professionnels dans le contexte de « vie réelle ».

Les établissements sont volontaires et informés des modalités de collaboration.

En accord avec la MeaH, les professionnels décident des actions d’amélioration et les conduisent en veillant à leur impact sur la qualité des soins.

Les données utiles au projet sont recueillies par les établissements avec le concours des consultants.

La diffusion des données est anonyme. Sur accord de l’établissement, cet anonymat peut être levé.

Le financement des chantiers est assuré sur fonds publics (Fond de modernisation des établissements de santé publics et privés).

La sélection des consultants est réalisée après appel d’offres en application du Code des marchés publics.

Les agents de la MeaH déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt avec les cabinets de conseil.

Les documents produits sont relus par un comité de lecture interne à la MeaH, incluant un médecin si le thème impacte directement la prise en charge des patients.

Dans un souci de qualité et d’éthique, chaque chantier fait l’objet d’une évaluation et d’un rapport selon les recommandations de publication sur l’amélioration de la qualité des soins.

Sommaire

Préface 7Participants 9Glossaire 11Table des matières 13

Chapitre 1 Introduction 15

Chapitre 2 Les indicateurs 21

Chapitre 3 Les « bonnes pratiques organisationnelles » 31

Chapitre 4 Conclusion 99

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Préface Par le Dr Serge Kannas, Président de la Mission nationale d’appui en Santé mentale

Ce n’est que depuis la mise en place réglementaire de la sectorisation psychiatrique sur tout le territoire et les décrets de 1986 que l’ambulatoire est devenu une dimension effective de la psychiatrie : à l’heure actuelle, 80 % des files actives annuelles de la psy-chiatrie publique sont exclusivement non hospitalières. Et, comme on le répète partout, dans cette évolution, le CMP est devenu le « pivot » du secteur. Si ce terme recouvre le point d’équilibre à partir duquel tout arrive et tout part, la réalité est plus contrastée.

Tout d’abord, trente-cinq ans après la mise en place de la sectorisation, le budget de l’hospitalisation représente toujours en moyenne les deux tiers de l’ensemble des ressources, alors que le CMP ne représente, lui, qu’une partie du tiers restant. Même en tenant compte du fait que l’hospitalisation coûte plus cher qu’un dispositif à temps partiel, on voit que la « bascule » vers l’ambulatoire, dont certains rêvaient, est rarement atteinte.

Ensuite, le fonctionnement des CMP a évolué, et l’indicateur que sont les visites à domi-cile le reflète : dans la phase militante des années soixante-dix, de nombreuses interven-tions infirmières, médicales, sociales, pour des signalements, des patients non connus, ou bien connus et en rupture de soins, se sont effectuées au domicile des patients. Les années passant, il semble bien que le fonctionnement se soit appauvri et figé, devenant moins mobile et moins réactif : moins de visites à domicile, exclusivement infirmières, pour des patients connus et en routine, etc. Le CMP est ainsi devenu un centre de soins programmés avec une marge mobile. Du reste, dans beaucoup de CMP, la doctrine sur l’accueil des patients urgents, ou simplement non programmés, n’est pas claire, et les usagers ou les utilisateurs préfèrent adresser ou se rendre aux urgences des hôpitaux pour bénéficier d’un accueil en temps réel.

Enfin, l’augmentation des demandes et des files actives a complexifié les réponses : les règles de la porte d’entrée, de la porte de sortie, les règles d’articulation avec les partenaires, la gamme de services proposés, etc., les horaires de fonctionnement, tout cela interroge.

Bien entendu, je ne fais que résumer et caricaturer les défauts les plus criants, mais je ne souhaite pas, ce faisant, jeter le bébé avec l’eau du bain car, en réalité, qui peut se passer d’un CMP dans une politique communautaire de santé mentale ? Mais il semble bien que le temps soit venu, tranquillement, posément, de repenser le fonctionnement des CMP à partir d’une base limitée, certes, mais déjà riche d’enseignements.

C’est pourquoi je suis très heureux de l’initiative prise par la MeaH, consistant à travailler avec huit CMP volontaires, très différents les uns des autres, pour aller au-delà de la « boîte noire ». Les constats : hétérogénéité des organisations, complexité de la gestion des ressources humaines, nature des liens avec l’hôpital et les partenaires extérieurs, écarts sur la qualité de la performance, sur la structure de la file active, manque d’outilla-ge pour gérer file d’attente et file active, ont été analysés à partir des préoccupations mêmes des professionnels qui se sont approprié la démarche sans y voir une tentative de contrôle autoritaire et normatif. Ce constat a été suivi par la recherche d’objectifs opérationnels et la constitution d’une base commune d’axes de travail : gestion des rendez-vous, des premiers accueils, du temps, des ressources humaines, coordination dans l’équipe et entre structures, suivi, visibilité et partage de la qualité du service, qui a constitué une deuxième étape. La mise en œuvre et l’évaluation ont fait partie de l’étape

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ultérieure et ont montré que, dans le processus lui-même, les équipes s’investissaient et amélioraient déjà leurs performances au service du patient. De nombreuses questions posées, d’apparence partielle et « simpliste », recouvraient en réalité des interrogations et des attentes de réponse concernant des pratiques complexes et sensibles. La mo-destie de la forme, l’ambition des transformations, à l’écart des positions idéologiques qui, bien souvent, en psychiatrie, polluent toute réflexion sur l’organisation, la co-cons-truction avec les équipes, tels me paraissent les ingrédients du succès d’une démarche qu’il convient de saluer, en souhaitant vivement qu’elle puisse se poursuivre.

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Participants

Centre hospitalier Sainte-Anne, CMP Alésia, Paris

Catherine BOITEUX Praticien hospitalierJacques GAUILLARD Praticien hospitalier, responsable médical du CMPHélène BOUFFARD InfirmièreSylvie CASSAGNE InfirmièreLauriane FONTAINE Secrétaire médicaleSandra GINON Secrétaire médicaleRoselyne JOLBERT Cadre de santé

Établissement public départemental de santé de la Marne, CMP Lucien-Bonnafé de Reims

Michel TARTAR Praticien hospitalier, chef de serviceLucie DELECRAY Directeur adjointSimone WAINGNIER Directeur des soinsMyriam MARY Cadre de santéFabien GETTEN Praticien hospitalierPhilippe CALONNE Cadre supérieur de santé Corinne LÉON Psychologue

Centre hospitalier de Laxou, CMP de Nancy

Francis MANGEONJEAN Directeur des soinsPhilippe MORET Praticien hospitalier, chef de serviceSandrine ZEYBEK Praticien hospitalier, chef de serviceMichèle GREGY Cadre supérieur de santéThierry RICHARD Cadre de santé

Centre hospitalier spécialisé de Rouffach, CMP de Pfastatt

Cécile KANITZER Directeur des soinsDenis ZEIGER Cadre supérieur de santéSerge GAUBERT Directeur des soins

Centre hospitalier spécialisé du Rouvray, CASP de Rouen

Lionel VERLEY Directeur adjointAlain GOUIFFES Praticien hospitalier, responsable médical du CMPGérard MOLEINS Directeur des soinsBernard MORELLE Cadre supérieur de santéVéronique MALBREC Cadre de santé

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Centre hospitalier de Pontorson, CMP de Granville

Patrick MOULIN Directeur des soinsLuchmun BUTON Praticien hospitalier, vice-président de la CMEMartine IMBERTI Cadre supérieur de santéSylvie ROGATIONS Cadre de santéChristine JULIENNE Cadre de santé

Centre hospitalier de la région d’Annecy, CMP d’Annecy-le-Vieux

Élisabeth EMONET Directeur des soinsSophie BONNEL Praticien hospitalier, responsable médical de pôleMarc LECUYER Praticien hospitalier, chef de serviceYoussef GHENNAM Cadre supérieur de santéFabienne BERTRAND Cadre de santé

Centre hospitalier de Quimper, CAMP Le Déan

Michel LE BRAS Attaché d’administrationGildas BUROT Praticien hospitalier, responsable médical du CMPPhilippe PRIGENT Cadre supérieur de santéMarie DAIGNE Cadre de santéIrène PLOUZENNEC Infirmière

Les consultants ayant accompagné les équipes

Messieurs CLOUZET, ESPAZE, HILD (Alium-Santé)Madame DUPILET, Messieurs POUTOUT, FAURE, CAILLEAU, MOITIE (CNEH)

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Glossaire

CATTP Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel

CMP Centre médico-psychologique

EPP Évaluation des pratiques professionnelles

ETP Équivalent temps plein

FA File active

RDV ou RV Rendez-vous

MEAH Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers

MNSAM Mission nationale d’appui en Santé Mentale

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Table des matières

Chapitre 1. Introduction ............................................................................................ 15Le chantier pilote sur l’organisation des CMP.......................................................... 15Les principaux constats du diagnostic ..................................................................... 15Les objectifs d’amélioration poursuivis .................................................................... 16Les résultats obtenus .............................................................................................. 17Le recueil de « bonnes pratiques » et de retours d’expériences ............................. 17

Chapitre 2. Les indicateurs ....................................................................................... 21

Retour d’expériences ............................................................................................... 21

Description des principaux indicateurs de qualité .................................................... 22

Quelques données pour se comparer ..................................................................... 26

Chapitre 3. Les « bonnes pratiques organisationnelles » ..................................... 31

Le pilotage du CMP................................................................................................ 33

Mettre en place un tableau de bord ......................................................................... 34

Développer et tenir à jour une « base des partenaires » ......................................... 40

Clarifier les plannings de présence des médecins et psychologues ........................ 42

Mettre en place un agenda partagé pour faciliter la prise de rendez-vous............... 45

Différencier et organiser les différentes réunions .................................................... 47

Rédiger un guide du CMP pour en clarifier le fonctionnement ................................ 53

Favoriser l’adressage au CMP en communiquant sur la structure ........................... 56

La gestion de l’entrée dans la file active et des parcours de soin ..................... 59

Augmenter les « taux de decroché » pour les appels extérieurs ............................. 60

Clarifier le parcours des patients au sein du CMP ................................................... 61

Mettre en place une fiche de « première demande » .............................................. 65

Assurer la traçabilité des nouvelles demandes et des premiers accueils ................ 72

Développer les premiers accueils infirmiers ............................................................ 75

Définir un guide d’entretien et un support d’observation pour les premiers

accueils infirmiers .....................................................................................................78

Assurer un avis médical rapide dans les suites des premiers entretiens infirmiers ....80

Dédier des plages horaires pour l’accueil des nouveaux patients ............................83

Mettre en œuvre des stratégies pour limiter les perdus de vue ...............................84

14

Formaliser les projets de soin des patients ..................................................................89

Organiser la dispensation des traitements au CMP .....................................................92

Définir les critères d’éligibilité et réévaluer les indications CATTP .............................. 94

Structurer le partage d’information avec l’intra ............................................................ 96

Chapitre 4. Conclusion .............................................................................................. 99

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Chapitre 1Introduction

Le chantier pilote sur l’organisation des CMPLe terme Centre médico-psychologique (CMP) apparaît officiellement dans un arrêté de mars 1986, en remplacement des dispensaires d’hygiène mentale (DHM). Ses missions sont précisées par la circulaire du 14 mars 1990 : prévention, dépistage, soins, suivi et maintien dans le tissu social. Son ambition et sa place dans la politique de sectorisation de la psychiatrie qui prévaut depuis la « circulaire de 1990 » sont d’être le « pivot du secteur », lieu de convergence et point de départ des projets de prise en charge extra-hospitalière des patients. Ainsi, les objectifs des CMP tels qu’ils sont prévus par le législateur sont ambitieux, mais demeurent assez généralistes.

Les CMP font face à une hausse importante de leur activité ces dernières années, résultat d’une augmentation de la demande d’origine multifactorielle (fermetures de lits, modifi-cation des représentations sociales de la maladie mentale…), mais aussi de leur propre montée en puissance en tant qu’acteurs de la prise en charge ambulatoire en santé mentale1.

Devant cette activité en croissance, « … l’organisation pour faire face à la pression de la demande apparaît inexistante ou rudimentaire »2. Il est vrai en tout cas que les expérien-ces et les réflexions françaises en termes d’organisation, pour celles qui sont rendues visibles, portent en priorité sur les dimensions de politique de santé (plans, program-mes…) et de planification (sectorisation, allocation des moyens…). À l’inverse, dans d’autres pays, les acteurs des soins ambulatoires en santé mentale mettent souvent en avant la dimension d’« organisation de la production de soins » : on parle alors « case management », délais de prise en charge, échappement de la file active… Cette dicho-tomie est évidemment caricaturale et reflète plus la visibilité des travaux que la réalité de leur existence mais quoi qu’il en soit, le quotidien des équipes est certainement plus proche des problématiques de coordination de prise en charge complexes et longues entre des structures morcelées (qui est la définition du concept de « case management ») que de la réflexion sur la désaliénation…

Ce contexte a encouragé la MeaH à proposer aux équipes de huit CMP de collaborer au sein d’un dispositif pour échanger sur leurs pratiques, s’interroger sur leurs organisations et bénéficier d’importantes ressources en « conseil » afin d’identifier et de mobiliser des opportunités d’amélioration du service qu’elles produisent3.

Les principaux constats du diagnosticLa conduite du diagnostic4 (avril 2006 – novembre 2006), par la mobilisation d’informa-tions qualitatives ou quantitatives et leur analyse comparative ou propre à un CMP isolé, nous a permis de faire des constats portant sur :

(1) Coldefy M., Slines E., Les secteurs de psychiatrie générale en 2000 : évolutions et disparités, DREES, Etudes et Résultats n°342, oct. 2004.

(2) Mission nationale d’appui en santé mentale. Un dispositif ambulatoire saturé, redondant, manquant de réactivité. Pluriels n° 52-53, mai-juin 2005, p. 5.

(3) Pour reprendre les réflexions du groupe de travail, nous avons en effet cherché à améliorer le service produit sans pouvoir contrôler l’impact sur le service rendu, mais en ayant des éléments de présomption, de par l’analyse de la littérature, que le premier et le second sont liés.

(4) Cf. rapport intermédiaire, disponible sur le site Internet de la MeaH : www.meah.sante.gouv.fr

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• l’hétérogénéité des organisations en place (modalités d’accueil, de gestion des demandes, catégories professionnelles mobilisées sur le premier accueil, organisation des temps collectifs, structuration et suivi des projets de soins…) ;`

• la complexité de la gestion des ressources humaines (temps médical très éclaté sur de nombreux sites, périmètre de compétences et de responsabilités autant liés à l’aptitude personnelle et à l’expérience professionnelle qu’au statut, nécessité de temps de synthèse collectifs et de regards croisés…) ;

• le caractère perfectible des liens avec l’intra (échange d’informations, préparation de l’hospitalisation et de la sortie…) et avec les partenaires extérieurs ;

• les écarts sur les différentes dimensions de la qualité et de la performance (dé-lais d’accès, médicalisation, productivité, temps offert au patient…) ;

• les écarts sur la structure de la file active (positionnement par rapport à l’urgence, renouvellement, activité hors CMP…) et sur le volume de prestations offertes aux patients de la file active (nombre moyen d’interactions avec les professionnels de la structure par patient) ;

• le manque d’outillage pour gérer la file d’attente et la file active (tableaux de bord, outils de tri et d’évaluation de l’urgence, outil et procédure de prise de rendez-vous…).

Sur ces différents constats a été bâtie la réflexion sur les objectifs à poursuivre et les marges de manœuvre à mobiliser.

Les objectifs d’amélioration poursuivisAvec toutes les limites liées à des contextes différents, l’analyse de la littérature a ali-menté le travail des huit équipes engagées sur l’expression d’objectifs opérationnels pouvant servir de support à la construction d’un plan d’actions d’amélioration (novembre 2006 à janvier 2007) :• Limiter les délais entre appel téléphonique et premier contact sur la structure.• Limiter les délais entre appel téléphonique et avis médical.• Limiter les délais entre sortie d’hospitalisation et rendez-vous avec le CMP (lorsqu’il y

a une indication au suivi sur le CMP).• Limiter les hospitalisations de patients du secteur sans coordination avec l’action du CMP.• Diminuer le nombre de réhospitalisations précoces.• Diminuer le pourcentage de patients ne se présentant pas à un rendez-vous programmé.• Augmenter le nombre de prises en charge pluridisciplinaires.• Augmenter le nombre de patients faisant l’objet d’un projet de soin formalisé.

Avec l’expression de ces objectifs, le groupe de travail a laissé de côté les considérations idéologiques pour se retrouver sur la base commune de l’action et de la recherche d’amé-liorations. Cette base commune est constituée des axes de travail suivants, armature des plans d’actions mis en œuvre (janvier 2007 à novembre 2007) et du présent guide :

• La gestion des rendez-vous (gestion des agendas et plannings, outils d’orientation et de prise d’information, suivi de la file d’attente, suivi et mise en œuvre de stratégies pour limiter les perdus de vue…).

• La gestion des premiers accueils (partage des rôles entre différentes catégories professionnelles, organisation pour garantir un avis médical…) et de l’entrée dans la file active du secteur (favoriser l’adressage au CMP par l’ensemble des partenaires plutôt qu’un adressage en hospitalisation ou aux Urgences).

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Introduction

• La gestion du temps (visibilité sur la présence des différents professionnels, amplitu-des d’ouvertures, gestion des temps de réunion…).

• La gestion des ressources humaines (fiches de postes, accompagnement dans de nouvelles responsabilités, plannings…).

• La coordination dans l’équipe et entre structures (présentéisme aux réunions, traçabilité des décisions collectives, échange d’information avec l’intra, échange d’in-formation et connaissance des autres partenaires…) et la coordination des parcours de soins (recours à la formalisation de projets de soins, précision du cadre général de prise en charge du patient…).

• L’importance de suivre, de rendre visible et de partager la qualité du service produit (développement de tableaux de bord orientés qualité et animation du travail d’équipe avec de tels outils…).

Les résultats obtenusL’évaluation des actions mises en œuvre5 (novembre à décembre 2007) a permis de mettre en évidence des résultats de nature différente :• qualitatifs en premier lieu, avec une certaine forme d’amélioration de l’environnement

de travail par l’explicitation du cadre de travail et des objectifs d’équipe, l’amélioration de l’organisation des temps collectifs, la formalisation du fonctionnement avec l’intra et avec les partenaires ;

• quantitatifs ensuite, avec l’atteinte d’un certain nombre d’objectifs chiffrés sur la di-minution des délais (de premiers rendez-vous, avant avis médical, entre sortie d’hospi-talisation et rendez-vous au CMP), sur la diminution des rendez-vous programmés non honorés, sur l’augmentation de la pluridisciplinarité des prises en charge…

Le recueil de « bonnes pratiques » et de retours d’expériencesÀ l’issue de ce travail de 20 mois, il a semblé important de capitaliser dans un ouvrage de retours d’expériences les actions mises en œuvre par les équipes. Qu’il s’agisse de pratiques d’organisation, d’objectifs pertinents et d’indicateurs, ou encore d’outils utiles dans une démarche d’amélioration, il nous est apparu indispensable de partager avec l’ensemble de la communauté le matériau produit.

Document de retours d’expériences, cet ouvrage ne constitue en aucune manière un référentiel qui devrait être appliqué directement, ni ne se substitue à des recommanda-tions ou des règlements édictés par d’autres institutions (DHOS, HAS…). Il n’est destiné qu’à fournir des pistes de réflexion et d’action pour permettre à chaque équipe d’amé-liorer la qualité de la prise en charge des patients et d’expliciter son cadre de fonction-nement et ses objectifs.

(5) Cf. rapport final, disponible sur le site Internet de la MeaH : www.meah.sante.gouv.fr

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Chaque retour d’expériences, ou « bonne pratique », est décrit selon le canevas suivant :

Rappel de la problématique

Objectifs

Mise en œuvre

Résultats observés

Facteurs clés de succès Points de vigilance

Indicateurs à suivre Exemples et outils

Pour aller plus loin

Trois types de critères de choix sont donc proposés :

• hiérarchisation du niveau de priorité :

A Priorité très élevée : pratique nécessaire à la bonne marche d’un CMP

B Priorité importante : action fortement recommandée pour la qualité de la prise en charge

C Priorité faible

• « difficulté » de mise en œuvre :

● Action facile à mettre en place

● Action demandant du temps et/ou une bonne dynamique d’équipe

● Action difficile à mettre en place, demandant un fort investissement en termes de conduite du changement

• « impact » de l’action ou de la pratique :

● ● ● Très important

● ● Fort

● Moyen

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Introduction

Enfin, une différence est faite parmi les retours d’expériences entre :

Les « bonnes pratiques » rencontrées dans les CMP au cours de la phase de diagnostic :

Action observée

Les « bonnes pratiques » mises en œuvre par les équipes au cours du chantier MeaH :

Action mise en œuvre

Les recommandations du groupe de travail ou des consultants ayant accompagné les équipes :

Action recommAndée

L’ouvrage a été réalisé sous la direction du Dr Maxime CAUTERMAN, responsable du pôle « chantiers pilotes » à la MeaH ; sa rédaction a été assurée par Claude CLOUZET du cabinet Alium Santé, Gilles POUTOUT du CNEH et Maxime CAUTERMAN.

21

Chapitre 2Les indicateurs

Retour d’expériences De nombreux indicateurs peuvent être mobilisés pour décrire un CMP, son activité, ses ressources et pour évaluer le service qu’il produit. Au-delà des traditionnelles informa-tions ayant trait à la description de la file active et à la quantification des ressources dis-ponibles, le tableau suivant fait état des indicateurs potentiellement utiles pour réaliser un état des lieux de l’organisation et suivre la qualité du service produit. Son contenu est volontairement limité tant l’information qui y est suggérée nous paraît suffisante pour identifier des premières marges de manœuvre et de progrès.

Act

ivit

é

Res

sour

ces

Org

anis

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n

Qu

alit

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u

serv

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pro

du

it

Indicateurs ayant trait à la structure (activité et utilisation des moyens)

Nombre total d’interventions pour 1 patient de la file active • •

Nombre de consultations produites par ETP médical (ou autre) • •

Éclatement du temps médical (nombre de médecins différents pour faire 1 ETP) • •

Nombre d’heures d’ouverture hebdomadaires • •

% du temps d’ouverture avec au moins un médecin présent • •

% du temps médical au contact direct du patient • •

Taux de médicalisation de l’accès aux psychologues • •

% de premiers accueils réalisés par un(e) infirmier(e) • •

Indicateurs décrivant le service produit (organisation interne)

% de la file active ayant au moins un contact médical dans l’année • • •

% de patients bénéficiant d’une prise en charge pluridisciplinaire • •

% de patients éligibles bénéficiant d’un projet de soins formalisé • •

Délais de premier rendez-vous • •

Délai de rendez-vous dans les suites d’une hospitalisation • •

Délais avant avis médical • •

% de rendez-vous programmés non honorés • •

Indicateurs décrivant le service produit (en lien avec l’intra)

% d’aval préparé en intra par l’équipe du CMP (si indication de suivi CMP)opératoire

• •

% de réhospitalisation dans l’année (pour un sous-groupe de patients) • •

Délai moyen « sans ré hospitalisation » (pour un sous-groupe de patients) • •

% d’hospitalisations de courte durée • •

% d’hospitalisations de patients du secteur non connus du CMP • •

% d’hospitalisations non connues du CMP de patients connus du CMP • •

L’intérêt majeur est de proposer à des équipes confrontées à des prises en charge com-plexes, d’évolution lente et peu fréquemment favorable, des indications sur la qualité du travail collectivement réalisé et des objectifs différents mais complémentaires de ceux centrés uniquement sur la prise en charge de tel ou tel patient.

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Description des principaux indicateurs de qualité

DÉLAI DE PREMIERS RENDEz-VOuS (MOyENNE ET RÉPARTITION)

Enjeux Le délai entre la demande d’un patient (ou d’une autre personne en cas d’adressage) et son accueil au sein de la structure fournit une bonne indication de la capacité à répondre à la demande.En outre, le délai avant ce premier accueil est parfois retrouvé comme étant l’un des déterminants de la venue du patient à son rendez-vous programmé (Carpenter P.J., Who keeps the first out patient appointment? Am J Psy, 1981 ; Gallucci G., Swartz W., Hackerman F., Impact of the wait for an initial appointment on the rate of kept appointments at a mental health center. Psychiatric Services, 56[3]:344-6).Selon les modes d’organisation choisis localement, ce délai doit s’entendre en termes de « délai d’accueil physique sur la struc-ture » si tous les professionnels sont amenés à faire des premiers accueils ou en termes de délai d’accueil pour chaque catégorie professionnelle.

Convention de calcul Date de venue au CMP – Date de la demande.Ne pas prendre en considération les patients urgents.Un tel indicateur peut être présenté en moyenne ou en réparti-tion (permettant d’identifier les délais longs), tous professionnels confondus ou pour chaque catégorie professionnelle.Il peut également être exprimé en « pourcentage de patients ac-cueillis en moins (plus) de X jours ».

Unité Selon le mode d’expression choisi, jours ou pourcentage de patients

Recueil ☒ prospectif en routine, au mieux☒ sondages réguliers rétrospectifs☐ étude ponctuelle

Période de recueil (si autre que routine)

☒ Semaine, si par sondage (calcul pour l’ensemble des patients s’étant présentés dans la semaine)

☒ Mois, si le nombre de nouveaux accueils hebdomadaires est trop faible

☐ Trimestre

Fréquence de mesure (si autre que routine)

☐ Semaine☒ Mois☒ Trimestre (en cas de difficultés à mobiliser les équipes sur de la

production d’information)

Diffusion ☒ Secteur☒ Tous professionnels du CMP☒ Cadre et chefs de service☒ Partenaires du CMP

Exemple

Dans le CMP suivant, sont suivis en routine les délais de premiers rendez-vous pour les infirmiers, psy-chologues et psychiatres. Ce suivi est réalisé grâce aux fiches « première demande ».

Variation des délais de premiers rendez-vous selon les catégories professionnelles

délai RV IDE délai RV psychologues délai RV psychiatres

35

30

25

20

15

10

5

0

jou

rs

juin 06 avr 07 mai 07 juin 07 juil 07 sept 07 oct 07

23

Les indicateurs

DÉLAI DE RENDEz-VOuS DANS LES SuITES D’HOSPITALISATION (MOyENNE ET RÉPARTITION)

Enjeux Dès lors que le suivi d’hospitalisation en CMP est indiqué, un fort consensus existe concernant l’importance de maîtriser le délai entre sortie d’hospitalisation et accueil au CMP (Kruse et al. Factors associated with attendance at a first appointment after discharge from a psychiatric hospital, Psychiatric services 2002).Un délai trop long a été retrouvé comme étant lié à la non-venue au rendez-vous, lui-même lié à un risque accru de réhospitalisation.

Convention de calcul Date de venue au CMP – Date de sortie d’hospitalisation.

Un tel indicateur peut être présenté en moyenne ou en répartition (permettant d’identifier les délais longs) et tous types de profes-sionnels confondus ou pour chaque catégorie professionnelle.

Il peut également être exprimé en « pourcentage de patients accueillis en moins (plus) de X jours ».

Unité Selon le mode d’expression choisi, jours ou pourcentage de patients



☐ Semaine☒ Mois☐ Trimestre

En cas d’étude rétrospective, et selon l’intensité de l’activité du CMP, il peut être difficile de recueillir un nombre suffisant d’obser-vations. Il est alors recommandé d’exprimer l’indicateur en termes de nombre et % de patients pris en charge en moins de 7 jours.


☐ Semaine☐ Mois☒ Trimestre

Diffusion ☒ Secteur☒ Tous professionnels du CMP☒ Cadre et chefs de service☐ Partenaires du CMP

Exemple

Délai moyen entre sortie d’hospitalisation et RDV au CMP

12

10

8

6

4

2

0mars avril mai juin juillet août sept oct nov

24


TAux DE SORTIES PRÉPARÉES EN INTRA PAR L’ÉQuIPE Du CMP

Enjeux Certains auteurs ont mis en évidence l’impact positif de la préparation de la sortie d’hospitalisation en intra par l’équipe du CMP sur l’observance du rendez-vous de suivi et la diminution du taux de réhospitalisation.

Convention de calcul Nombre de sorties préparées/nombre de rendez-vous de suites d’hospitalisation total.

Au mieux, production prospective lors de la venue de chaque patient en post-hospitalisation au CMP et également lors de la non-venue d’un patient à un tel RV programmé pour évaluer l’impact de la préparation en intra sur la venue au rendez-vous.

Unité pourcentage



☐ Semaine☒ Mois, si par sondage (calcul pour l’ensemble des patients

concernés sur un mois d’activité)☐ Trimestre


☐ Semaine☐ Mois☒ Trimestre

Diffusion ☒ Secteur☐ Tous professionnels du CMP☒ Cadre et chefs de service☐ Partenaires du CMP

Exemple

Il n’y a pas de retour d’expérience sur cet indicateur pourtant identifié comme important par le groupe de travail. Une modalité de présentation graphique pourrait être la suivante :

taux de sorties préparées en intra

délai sortie - RV au CMP

100 %90 %80 %70 %60 %50 %40 %30 %20 %10 %0 %

109876543210

janvier

février

marsavril mai

juinjuille

taoût

septembre

octobre

novembre

décembre

taux de venues au rendez-vous

25

Les indicateurs

TAux DE RENDEz-VOuS PROGRAMMÉS NON HONORÉS

Enjeux Les rendez-vous programmés non honorés constituent un phéno-mène relativement fréquent dans toutes les activités de soins (fré-quemment retrouvé à plus de 10 % en hôpital de jour et en unité de chirurgie ambulatoire) et plus encore en psychiatrie ambulatoire (atteignant parfois plus de 20 % des rendez-vous programmés).Les conséquences d’un rendez-vous programmé non honoré s’en-tendent à plusieurs niveaux (H. Killaspy, Psychiatric outpatient ser-vices: origins and future, Advances in Psychiatric treatment, 2006) :- ils constituent un symptôme en tant que tel ;- ils peuvent être vus comme précurseurs d’une « perte de vue »,

d’une réhospitalisation ;- ils induisent désorganisation des équipes et « pertes » de plages

horaires d’accueil.Enfin, il existe des stratégies en amont pour diminuer ce phéno-mène ainsi qu’en aval pour donner une suite à un tel événement.

Convention de calcul Nombre de rendez-vous non honorés/Nombre de rendez-vous pro-grammés, pour l’ensemble des professionnels ou par catégorie.

Unité pourcentage



☒ Semaine, si par sondage (calcul pour l’ensemble des patients s’étant présentés dans la semaine)

☐ Mois☐ Trimestre


☐ Semaine☒ Mois☐ Trimestre

Diffusion ☒ Secteur☒ Tous professionnels du CMP☒ Cadre et chefs de service☒ Partenaires du CMP

Exemple

Au regard de son importance, ce phénomène mérite d’être suivi. Toutes les équipes engagées n’ont pu faire valoir de résultat dans le temps imparti par l’étude.

% de premiers accueils infirmiers programmés non honorés

CMP 1 CMP 5

Janvier Mars Mai Juillet Sept. Nov.

Po

urc

en

tag

e

CMP 7 CMP 8CMP 6

60

50

40

30

20

10

0

26


Quelques données pour se comparerChaque CMP est unique et sa construction est influencée par son environnement (popu-lation desservie et offre alternative), son histoire et les ressources disponibles. La struc-ture ainsi constituée, son organisation (plus ou moins choisie ou subie) et ses résultats peuvent légitimement être regardés au travers d’une approche comparative.

L’environnement

L’environnement CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8* moy moy nat

Densité de psychiatres libéraux pour 1 000 habitants 0,02 0,08 0,09 0,06 0,76 0,06 0,11 0,02 0,28 0,11

Capacité d’hospitalisation (complète et partielle) adulte pour 1 000 habitants

1,52 1,86 0,76 1,12 0,78 1,09 0,81 0,83 1,05 1,32

Capacité d’hospitalisation (complète et partielle) infanto-juvénile pour 1 000 habitants

0,74 1,04 0,42 0,86 1,9 0,67 0,38 0,8 1,07 1,01

Allocataires du RMI pour 1 000 pers. de 20 à 59 ans (moyenne France métropolitaine : 30,87)

18,5 23,3 14,2 36,4 37,7 15,8 22,7 30,4 28,8 30,87

Causes de décès (troubles mentaux + alcool + suicide) 6,64 % 6,60 % 5,73 % 6,44 % 3,11 % 6,08 % 5,29 % 6,23 % 5,3 % 5,31 %

* structures intersectorielles

Les ressources humaines

Les ressources humaines (etp) CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8* moy max/min

Secrétaires 0,8 1 0,8 1,8 3,8 0,7 1,6 1 1,4 5,4

Rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 0,5 1,4 0,7 1,5 1,4 1,1 1,6 1,7 1,2 3,4

Médecins 0,7 1,1 1,8 1,25 7,2 0,55 1,9 0,8 1,9 13,1

Rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 0,4 1,6 1,6 1 2,7 0,9 2 1,3 1,4 6,8

Psychologues 1,25 2,3 1,6 2 2,6 0,6 2,4 3 2,0 5,0

Rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 0,7 3,3 1,5 1,6 1 1 2,5 5 12,1 7,1

Assistantes sociales 0 0,3 0,2 0,2 2,4 0,3 0,9 0,2 0,6 12,0

Rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 0, 0,4 0,2 0,2 0,9 0,5 0,9 0,3 0,4 4,5

Infirmiers 6 8,54 7 5,8 8,2 1,5 6,62 3 5,8 5,7

Rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 3,4 12,1 6,3 4,7 3,1 2,4 6,8 5 5,5 5,0

Aide-soignante 0,7 0 0 0 1 0 0 0 0,2 –

Rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 0,4 0 0 0 0,4 0 0 0 0,1 –

Cadre et cadre supérieur 0,5 1 0,33 1 1 0,4 0,6 0,5 0,7 3,0

Rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 0,3 1,4 0,3 0,8 0,4 0,6 0,6 0,8 0,5 2,7

Autre (éducateur, psychomotricienne…) 0 0 0 0,1 0 0 0 1,3 0,2 –

Rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 0 0 0 0,1 0 0 0 2,2 0,3 –

TOTAL 9,95 13,24 11,73 12,15 26,2 4,05 14,02 9,8 12,6 6,5

TOTAL rapporté à la file active totale (etp/1 000 patients) 5,7 18,8 10,6 9,9 9,9 6,6 14,4 16,3 11,5 3,3


27

Les indicateurs

Le partage des ressources intra/CMP CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8*

% de l’effectif médical du secteur affecté au CMP (PH = PU PH = interne =…) 15 % 16 % nc na 35 % 12 % 47 % na

% de l’effectif non médical du secteur affecté au CMP 6 % 13 % 16 % na 12 % 4 % 23 % na

Pour rappel : nombre de CMP du secteur (au moins 5 jours par semaine) 2 2 1 2 1 3 1 5


L’éclatement du temps médical CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8* moy max/min

ETP médicaux 0,7 1,1 1,8 1,25 7,2 0,55 1,9 0,8 1,9 13,1

Nombre de médecins différents intervenant sur le CMP 1 3 8 9 22 3 4 3 3 22

Contribution moyenne de chaque médecin à l’effectif du CMP (ETP)

0,70 0,37 0,23 0,14 0,33 0,18 0,48 0,27 0,27 5

Nombre de médecins différents pour faire 1 ETP 1,4 2,7 4,4 7,2 3,1 5,5 2,1 3,8 3,8 5


L’activité

Files actives CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4 CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8 moy moy nat

Nombre de patients de la FA 1 754 703 1 103 1 230 2 646 617 971 600 1 203 4,4

FA exprimée en % de la population couverte par le CMP 3,5 % 1,5 % 1,4 % ? 2,2 % 1,8 % 1,4 % 1,3 % 1,9 % 2,7

Nombre de nouveaux patients 748 354 231 518 709 350 204 347 433 3,7

% de nouveaux patients 43 % 50 % 21 % 42 % 27 % 57 % 21 % 58 % 34,5 % 2,8

Nombre de patients vus une seule fois 851 98 64 239 363 108 154 143 252 13,3

% de patients vus 1 seule fois/an 49 % 14 % 6 % 19 % 14 % 18 % 16 % 24 % 14,9 % 8,4

% File active bénéficiant d’un suivi en VAD ? 22 % 10 % 9 % 9 % 5 % 12 % 0 % 9,7 % 4,2


File active par catégorie professionnelle CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8* moy max/min

Pourcentage de la file active suivie par chacune des catégories profession-nelles

médecins 32 % 39 % 73 % 74 % 87 % 75 % 75 % 35 % 65 % 2,7

psychologues 20 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 53 % 24 % 4,3

infirmiers (entretiens)

66 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 53 % 54 % 5,3

assistantes sociales

0 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 53 % 10 % 5,3

File active rapportée aux effectifs (FA pour 1 etp)

médecins 2 506 639 613 984 368 1 122 511 750 514 0,02

psychologues 1 403 306 689 615 1 018 1 028 405 200 500 0,02

infirmiers (entretiens)

292 82 158 212 323 411 147 200 169 0,02

assistantes sociales

– 2 343 5 515 6 150 1 103 2 057 1 079 3 000 1 749 0,02


28


Activité (actes) CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8* moy max/min

Nombre de consultations médicales 1 446 1 506 4 702 3 430 18 750 1 824 3 273 625 4 444 30,0

Nombre d’entretiens psychologues 2 076 2 257 1 723 2 383 3 893 894 3 408 1 734 2 296 4,4

Activité infirmières

entretiens 3 387 4 283 3 453 - - 713 3 903 420 2 693 10,2

entretiens et actes infirmiers 5 129 5 509 3 830 4 644 26 632 1 782 5 011 522 6 632 51,0

VAD 186 2 527 847 695 1 046 256 823 0 798 13,6

visites en institutions 368 525 162 0 0 70 0 3 188 –

Part de l’activité hors CMP 9,7 % 35,7 % 20,9 % 13,0 % 3,8 % 15,5 % 14,1 % 0,6 % 14,1 % 62,4

Nombre de prises en charge assistantes sociales 0 135 228 336 2 478 101 371 93 468 26,6

Activité rapportée à la file active

CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8* moy max/min

Médecins : Nombre de consul-tations par patient de la FA 0,8 2,1 4,3 2,8 7,1 3,0 3,4 1,0 3,7 8,6

Psychologues : Nombre de consultations par patient de la FA

1,2 3,2 1,6 1,9 1,5 1,4 3,5 2,9 1,9 3,0

Infirmiers : Nombre entretiens par patient de la FA 1,9 6,1 3,1 ? ? 1,2 4,0 0,7 2,8*** 8,7

Infirmiers : Nombre entretiens + actes par patient de la FA 2,9 7,8 3,5 3,8 10,1 2,9 5,2 0,9 5,5 11,6

Assistantes sociales : Nombre entretiens par patient de la FA 0,0 0,2 0,2 0,3 0,9 0,2 0,4 0,2 0,4 6,0

Nombre total d’interventions par patient de la FA 4,9 13,4 9,5 8,8 19,6 7,5 12,4 5,0 14,3 4,0

L’organisation

Amplitude d’ouverture et couverture médicale

CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8* moy max/min

Nombre de demi-journées d’ouverture 10 10,5 10 10 14 10 10 10 10,6 1,4

dont nombre de demi-journées de couverture médicale (présence d’au moins un médecin)

8 8 10 10 11 4 9 6 8,3 2,8

Temps d’ouverture hebdoma-daire 40 46 47,5 55 70 40 42,5 50 48,9 1,8

dont temps d’ouverture médicalisé (au moins un médecin présent)

32 36 47,5 55 59 16 38,25 30 39,2 3,7


29

Les indicateurs

La médicalisation CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8* moy** max/min

Ressources médicales

En etp 0,7 1,1 1,8 1,25 7,2 0,55 1,9 0,8 1,9 13,1

En etp pour 1 000 patients de la FA

0,4 1,6 1,6 1 2,7 0,9 2 1,3 1,4 6,8

Temps médical hebdomadaire rémunéré*** (en heures)

26,7 42,0 68,8 47,8 275 21 72,6 30,6 73,1 13,1

Temps médical annuel rémunéré par patient de la file active (en heures)

0,8 3,1 3,2 2,0 5,4 1,8 3,9 2,6 3,1 6,8

Temps médical annuel rémunéré par patient de la file active médicale (en heures)

2,5 7,9 4,5 2,7 6,2 2,4 5,2 7,6 4,9 3,4

Médicalisation des structures

Nombre de demi-journées d’ouverture avec au moins un médecin présent

8 8 10 10 14 4 9 6 8,6 3,5

Nombre d’heures d’ouverture avec au moins un médecin présent

32 36 47,5 55 59 16 38,25 30 40,6 4,4

% de couver-ture médicale 80 % 78 % 100 % 100 % 84 % 40 % 90 % 60 % 79 % 2,5

Médicalisation des prises en charge

% de patients de la FA vus par un médecin

32 % 39 % 73 % 74 % 87 % 75 % 75 % 35 % 65 % 2,7

% d’avis médical avant accès aux psychologues

28 % 41 % 60 % 11 % 100 % 27 % 65 % 23 % 44 % 9,1

* structures intersectorielles ** pondérée par la taille des FA *** temps de référence annuel = 1987 h

Les délais (au début du chantier MeaH)

Délais moyens d’obtention d’un premier rendez-vous en jours

CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4* CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8*

Préférence en termes de premiers entretiens

Infirmier ou

médecin

Infirmier Médecin Infirmier Infirmier Médecinou psychol.

Médecininfirmierpsychol.

Médecininfirmierpsychol.

Avec un médecin 10 8,5 13,8 14,4 17,4 24 51,8 23,3

Avec un infirmier 12 - 25 14,3 8,9 16 11 28,8

Avec un psychologue 11 23,8 10,6 17,9 10,7 10,7 12,1 19,4


31

Chapitre 3Les « bonnes pratiques organisationnelles »

Le retour d’expériences a été organisé en deux parties, la première ayant trait au pilotage du CMP dans son ensemble, la seconde présentant plutôt des actions portant sur le parcours de soins du patient, et notamment son entrée dans la filière.

Pra

tiq

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Pra

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mis

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Le pilotage du CMP

Mettre en place un tableau de bord •

Développer et tenir à jour une base des partenaires •

Clarifier les plannings de présence des médecins et psychologues •

Mettre en place un agenda partagé •

Différencier et organiser les différentes réunions •

Rédiger un guide du CMP pour en clarifier le fonctionnement •

Favoriser l’adressage au CMP en communiquant sur la structure •

La gestion de l’entrée dans la file active et des parcours de soin

Augmenter les « taux de décroché » des appels provenant de l’extérieur •

Clarifier le parcours des patients au sein du CMP •

Mettre en place une fiche de prise d’information pour les nouvelles demandes •

Assurer la traçabilité des nouvelles demandes et des premiers accueils •

Développer les premiers accueils infirmiers •

Définir un guide d’entretien et un support d’observation infirmière pour les premiers accueils infirmiers

•

Assurer un avis médical rapide dans les suites des premiers entretiens infirmiers

•

Dédier des plages horaires à l’accueil des nouveaux patients (infirmiers ou médecins)

•

Mettre en œuvre des stratégies pour limiter les perdus de vue •

Formaliser les projets de soin des patients : support, patients éligibles, modalités de suivi et de réévaluation

•

Organiser la dispensation des traitements au CMP •

Définir les critères d’éligibilité et réévaluer les indications CATTP •

Organiser le partage d’information avec l’intra, notamment pour limiter les hospitalisations évitables et préparer l’aval

•

33

Le pilotage du CMP

Mettre en place un tableau de bord Action mise en œuvre

Développer et tenir à jour une « base des partenaires » Action mise en œuvre

Clarifier les plannings de présence des médecins et psychologues


Mettre en place un agenda partagé pour faciliter la prise de rendez-vous

Action recommAndée

Différencier et organiser les différentes réunions Action mise en œuvre

Rédiger un guide du CMP pour en clarifier le fonctionnement


Favoriser l’adressage au CMP en communiquant sur la structure Action observée

34


A c t i o n m i s e e n œ u v r e

Mettre en place un tableau de bord

Niveau de priorité A Difficulté ● Impact ● ● ●


Parmi les indicateurs mis à disposition des CMP ne figurent la plupart du temps que des indicateurs de production issus du recueil des actes effectués (file active, nombre de consultations pour les différents métiers…). En revanche, aucun indicateur ne permet un pilotage qualitatif de l’organisation du CMP centrée sur la prise en charge des patients et permettant de se fixer des objectifs.

Objectifs

Produire des informations permettant de connaître à un niveau agrégé la qualité du service produit par l’organisation, pour la partager en équipe, au niveau du secteur et avec les partenaires.Créer des repères et donner une vision de ce que peuvent être des objectifs d’équipe.Permettre aux équipes d’agir sur leurs résultats. Suivre l’impact des modifications de l’environnement, des ressources ou de l’organi-sation.

Mise en œuvre

À partir des textes réglementaires définissant la place (pivot de secteur) et les missions (prévention, dépistage, diagnostic, prise en charge, coordination) du CMP, définir collec-tivement les indicateurs rendant compte du service à rendre.Définir des objectifs à atteindre pour chaque indicateur.Définir les modalités de recueil et les conventions de calcul.Définir les modalités de rendu des résultats (à qui, quand, comment…).Utiliser le tableau de bord en routine (commenter et partager les résultats, lancer des actions correctrices, évaluer les actions).


À la fin du chantier, six CMP sur huit produisent un tableau de bord en routine, quel que soit leur système d’information. Ce tableau de bord leur permet de partager et de suivre l’atteinte d’objectifs en termes de diminution de délais, augmentation de la plu-ridisciplinarité, diminution des rendez-vous programmés non honorés…


Un consensus professionnel existant autour des dimensions de la qualité choisies.L’expression et le partage des objectifs en équipe.Le retour de l’information régulièrement vers les équipes.

Ne pas attendre d’être informatisé ou que les DIM ou DSIO répondent favorablement aux demandes d’information.Au contraire, partir d’une production d’infor-mation locale pour faire progresser le SI.Préférer les sorties graphiques aux tableaux de chiffres…


Ceux définis par le CMP. 1. Compte rendu de l’atelier de travail sur le choix des indicateurs.

2. Tableaux de bord de Reims, Nancy, Pfastatt et Annecy-le-Vieux.

35

Les « bonnes pratiques organisationnelles »


Surtout ne pas attendre d’avoir des données de très bonne qualité pour commencer à faire un retour vers les équipes : l’utilisation de l’information produite entraîne quasi systématiquement une amélioration de sa qualité.Un tableau de bord est fait pour être évolutif. Il doit faire l’objet d’une adaptation régu-lière des indicateurs pour tenir compte des demandes de l’équipe et des modifications pouvant intervenir dans ce qui est attendu du CMP.

Étape 1

Identification des indicateurs pertinents (CR de l’atelier de travail)

Méthode d’animation :À partir du matériau déjà existant (missions réglementaires des CMP, expérience de chacun, travail de bibliographie…), jeter pêle-mêle les idées, puis les rattacher à une mission du CMP, puis « coter » la pertinence de l’objectif/indicateur.

Résultat :Une première liste a été travaillée :

Missions

Objectifs/indicateurs Prév

entio

n

Acc

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Dia

gnos

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Pris

e en

cha

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Coor

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Not

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)

Commentaires

Ré-hospitalisations à 5 jours X X 1

Un CMP a choisi de travailler sur ces patients dans son EPP. Pour autant, cet indicateur n’a pas été coté comme prioritaire par le reste du groupe, dans la mesure où l’on ne peut pas suivre beaucoup d’informations en routine…

Hospitalisations en urgence X X ncLe critère « urgence » est trop difficile à définir… On préférera donc l’indicateur suivant.

% des hospitalisations des patients de la file active, ayant été préparées par le CMP

X X X 4

Chaque CMP peut interpréter différemment la dimension « préparée » de l’hospitalisation.Cette information semble aisée à produire sur la base des échanges réguliers entre l’intra et le CMP.On peut imaginer une production hebdomadaire sur la base d’une revue des patients hospitalisés au cours de la semaine.

% de patients hospitalisés ayant un RDV de suivi en ambulatoire programmé avant leur sortie

X X X 5

Il semble s’agir d’une recommandation consensuelle. Pour autant, l’ensemble des patients hospitalisés ont-ils réellement tous un RDV de suivi de programmé, au CMP ou chez un professionnel libéral ? Autour de cet indicateur peuvent se renforcer les liens entre intra et CMP…

Pour les patients hospitalisés pour lesquels un RDV de suivi est programmé au CMP : % d’«attendance»

X X X 5

La littérature semble mettre en évidence le lien qui existe entre non-attendance au RDV de suivi et risque de ré-hospitalisation. Il s’agit donc d’un indicateur de qualité.Notons que la littérature documente des stratégies pour améliorer ce taux.

% de patients hospitalisés vus en intra par l’équipe du CMP pour préparer le suivi

X X X X nc Indicateur non commenté.

36


Missions

Objectifs/indicateurs Prév

entio

n

Acc

ueil

Dia

gnos

tic

Pris

e en

cha

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Coor

dina

tion

Not

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)

Commentaires

Délai de consultation post-hospitalisation (tous professionnels confondus)

X X X X ncLa littérature semble indiquer qu’au-delà d’une semaine, il y a un vrai risque de diminution de l’attendance au RDV.

Délai de premier contact physique avec un professionnel du CMP

X X X 5

Un objectif a été énoncé en séance : offrir à toutes les premières demandes un contact physique avec une infirmière dans les 48h.Certains CMP se fixent d’ores et déjà les objectifs suivants :– un premier contact dans les 10 jours pour 100 % des patients ayant eu recours à une structure d’urgence ;– un accueil dans les 48h pour les patients « suicidants » ou « urgents ».

% de non-attendance X X X X 4

Cet indicateur est suivi au niveau national en GB.Le cas des premiers RDV semble plus important que celui des RDV de suivi (sauf pour ce qui est du suivi des patients hospitalisés).Il convient d’être capable de traiter cette information en fonction de l’origine de l’adressage afin de permettre de mieux cibler les actions correctrices.

% de nouveaux patients dans la file active

X nc Indicateur non commenté.

% de patients adressés par quelqu’un d’autre que le patient lui-même (ou sa famille)

X nc Indicateur non commenté.

Nombre de signalements X nc

Une tendance à la baisse du nombre de signalements pourrait signifier une amélioration du travail avec les partenaires : le CMP devient alors capable d’intervenir avant qu’il n’y ait signalement.

% de premiers RDV sans passer par les Urgences ou l’hospitalisation

X 6 (!)

Cet indicateur semble être celui le plus à même de rendre compte du niveau auquel est connu le CMP auprès des usagers potentiels et des institutions.

% de la file active étant pris en charge par plus d’une catégorie professionnelle

X ncCet indicateur rend compte de la raison d’être du CMP (offrir des prises en charge pluridisciplinaires).

% de travail type « psychothérapie » entrepris avec un psychologue après avis d’un psychiatre

XL’indication d’une psychothérapie doit être posée par un psychiatre, après avoir notamment exclu (ou prescrit) un soutien médicamenteux.

Au cours de l’atelier suivant, un tronc commun d’indicateurs a finalement été retenu :• L’origine des nouvelles demandes et leur caractère urgent ou non.• Les délais pour un premier rendez-vous avec les différents professionnels.• Les taux de rendez-vous non honorés avec les différents professionnels.• Les hospitalisations non connues du CMP.• Les délais de rendez-vous au CMP après une hospitalisation.

37


Sur cette base, et en fonction de leurs objectifs, certains CMP ont complété ce tronc commun avec, par exemple :• La proportion d’accueil infirmier pour les nouvelles demandes.• Les délais moyens entre accueil infirmier et la réunion d’orientation des patients.• La proportion de prises en charge pluriprofessionnelles (au moins deux professionnels

du CMP).

Étape 2

Choix des objectifs (exemple des CMP de Reims, Nancy et Pfastatt)

Par rapport à ces indicateurs, chaque CMP a défini ses objectifs, avec par exemple :

Reims Nancy Pfastatt

Nouvelles demandes

Délai RV psychiatre 30 j 15 à 30 j 30 j

Délai RV psychologue 30 j 15 à 30 j -

Délai RV 1er accueil infirmier 8 j 0 à 3 j 2 j

Délai accueil infirmier/réunion d’orientation - - 7 j

% prise en charge pluriprofessionnelle - 30 % -

Hospitalisations

% hospitalisations non connues du CMP minimum possible - -

Délai sortie hospitalisation/RV CMP 8 j - -

Rendez-vous non honorés

Médecins minimum possible < 10% -

Psychologue minimum possible < 10% -

Infirmiers minimum possible < 10% -

Étape 3

Définition des modalités de production des informationsPour le CMP de Reims, c’est un travail commun secrétaires/infirmières, sur la base d’un recueil des données sur un tableur Excel®. Il en est de même pour le CMP de Pfastatt. À noter pour ces deux CMP l’intérêt, révélé avec l’élaboration de ces tableaux de bord, d’un plus grand rapprochement et l’implication des secrétaires dans le travail en équipe.

Pour le CMP de Nancy, c’est un travail commun secrétaire/cellule PMSI, une grande partie des données pouvant être extraites du dossier patient informatisé.

Pour les CMP d’Annecy-le-Vieux et de Quimper, les indicateurs ont été produits à partir des fiches nouvelles demandes (cf. « bonne pratique » correspondante, page 65). Les indicateurs produits ne concernaient donc que les nouveaux patients. Pour le CMP d’An-necy-le-Vieux, la saisie de l’ensemble des fiches était réalisée par la secrétaire du CMP. Pour le CAMP de Quimper Le Déan, la saisie a été réalisée manuellement durant l’étude. L’établissement se dotant d’un nouveau système d’information, la cadre de santé du CMP a rejoint le groupe de travail sur la mise en place de ce système de façon à y intégrer les indicateurs.

38


Étape 4

Production des tableaux de bordElle est mensuelle, après consolidation des données hebdomadaires, sous forme de tableaux Excel®, accompagnés si possible de représentations graphiques, davantage démonstratives des résultats obtenus. Le tableau de bord reprend les objectifs pour faciliter l’observation des écarts.

Tableau de bord du CMP de Reims

Janv

ier

Févr

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Mar

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Avri

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Mai

Juin

Juill

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Aoû

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Sept

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Moy

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Objectif

Nouvelles demandes

Nouvelles demandes (ND) 35 26 40 29 15 22 16 21 20 25

dont patient lui-même/famille 9 13 12 8 3 8 5 6 4 8

dont médecin de ville 11 7 8 8 5 6 1 5 7 6

dont urgences 7 3 9 9 5 3 6 6 5 6

dont institutions 8 3 11 4 2 5 4 5 4 5

ND reçues par INF 17 19 21 16 7 9 12 11 16 14

% 1er acc inf ND 49 % 73 % 53 % 55 % 47 % 41 % 75 % 52 % 80 % 58 %

Nombre RV non venus, non prévenus 2 2 6 1 5 2 4 3

Délai RV psychiatre ND 31 30 43 18 32 16 9 22 22 25 30 jours

Délai RV 1er accueil infirmier 9 9 8 8 6 4 11 7 8 8 8 à 10 j avec contact téléphonique dans les 48 h

Hospitalisations

Nb hospitalisations patients du secteur 28 16 17 21 24 16 16 20

Nb hospitalisations non connues du CMP 6 3 6 7 10 5 4 6

% hospitalisations non connues du CMP 21 % 18 % 35 % 33 % 42 % 31 % 31 % 31 % Le plus bas possible

Délai moyen sortie hospitalisations rdv CMP 6 10 8 4 7 1 2 5 8 jours

RV non honorés

taux de RV non honorés (en %) Le plus bas possible

médecins 6 11 9 13 10 11 10 13 10 10

psychologues 5 7 11 12 12 5 11 4 14 9

infirmiers (ND) 0 11 9 43 14 55 17 33 26 23

Tableau de bord du CMP de Nancy

Objectif Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre

Nouvelles demandes

Nouvelles demandes (ND) 33 33 28 12 9 13

dont patient lui-même 2 2 4 0 2 1

dont la famille 6 14 14 7 4 4

dont médecin de ville 0 2 1 0 0 0

dont institutions sanitaires 4 2 1 2 0 3

dont institutions autres 1 0 2 2 0 2

dont autres (non renseigné) 20 13 6 1 3 3

% 1er acc inf ND 30 % 39,4 % 24,2 % 28,6 % 25,0 % 0,0 % 15,4 %

Délai RV psychiatre (ND) 15 à 30 j 14 10,6 15,7 14,6 6,8

Délai RV psychologue (ND) 15 à 30 j 26 13 11,6 12,6 4,7

Délai RV 1er accueil infirmier 0 à 3 j 8 9 3,5 5 1,5

Prise en charge % prises en charge partagées FA ambulatoire 30 % 8,8 % 9,7 % 11,0 % 12,3 % 27,0 % 18,6 %

Hospitalisations

Nb hospitalisations patients du secteur 29 32 30 26 10 22

% hospitalisations non connues du CMP 62,1 % 81,3 % 83,3 % 80,8 % 80,0 % 72,7 %

Délai moyen sortie hospitalisations / RDV CMP 5,3 8,6 6,2 4,0 16,0 6,0

Gestion des RV

taux de RV non honorés

médecin < 10 % 3,3 % 6,8 % 5,1 % 3,9 % 1,5 % 2,4 %

psychologue < 10 % 18,1 % 8,6 % 11,5 % 12,1 % 5,8 % 6,3 %

infirmier – éducateur < 10 % 4,7 % 1,5 % 3,7 % 2,9 % 1,5 % 0,0 %

39


Étape 5

utilisation des informations produitesTous les CMP participant à cette mission ont jugé pertinente la démarche. Dans la plupart d’entre eux, ces tableaux de bord sont examinés régulièrement en réunions d’équipe (réunion de coordination ou d’orientation, réunion clinique). La culture du « tableau de bord » étant encore cependant peu intégrée, il est davantage un élément de constat qu’un réel outil de pilotage.

Les données ainsi produites en routine ont néanmoins permis de rendre visibles certains résultats obtenus par les équipes et présentés dans ce document ou dans le rapport final du chantier.

Enfin, le CPN de Laxou (CMP de Nancy) a retenu certains de ces indicateurs, dans la liste des indicateurs de pilotage de l’ensemble des pôles de l’établissement, aux côtés d’indicateurs de structure, d’activité et de processus.

40



Développer et tenir à jour une « base des partenaires »

Niveau de priorité A Difficulté ● Impact ● ●


La prise en charge en santé mentale n’est pas du seul ressort de l’hôpital psychiatrique. Elle fait intervenir de nombreux intervenants du domaine sanitaire mais aussi du do-maine médico-social, social, associatif (…) du fait notamment, pour certains patients, de la chronicité des troubles, de leur retentissement sur leurs capacités et du besoin de prendre en charge l’individu dans toutes ses dimensions.Le CMP, s’il veut être au centre des prises en charge, doit pouvoir entrer en relation avec l’ensemble de ses partenaires le plus simplement possible.

Objectifs

Créer un outil unique permettant de partager les réseaux individuels, d’avoir toutes les informations sur l’ensemble des partenaires et suivre les prises en charge partagées.

Mise en œuvre

Recensement des partenaires du CMP.Identification d’un contact chez chacun des partenaires.Classement des partenaires selon une typologie à définir localement (par nature de prestations, statut des partenaires…).Construction d’un support informatisé de gestion des contacts (type tableur…).Définition des modalités de remplissage, de mise à jour et de suivi.

Résultats attendus

Repérer rapidement les partenaires en fonction de la nature de la prestation recherchée.Partager l’information avec les autres intervenants (internes et externes).Mettre plus rapidement en œuvre des solutions de prise en charge partagées.Mieux percevoir les flux de patients, identifier le niveau de sollicitation des différents partenaires, leur réactivité dans différentes situations.Être capable de déléguer une partie de la prise en charge des patients à d’autres inter-venants.


Volonté de partager ses réseaux personnels.L’annuaire doit être informatisé pour être actualisé.

Faire un outil simple d’utilisation.Nommer un responsable de la gestion de l’annuaire.


Nombre de prises en charge partagées et répartition selon les partenaires.Délais de mise en place de solutions.

Annuaire Partenaires CMP Alésia Sainte-Anne et d’Annecy-le-Vieux.


Au-delà du simple recensement des différents partenaires, l’outil peut être utilisé pour suivre les flux de patients entre les différents acteurs, intégrer des comptes rendus sur les échanges ou réunions entre partenaires.

41


Exemple 1

Fiche partenaire et consolidation

Chaque partenaire fait l’objet d’une fiche telle que celle-ci :

Identité nom

adresse postale

adresse mail / site Internet

nom du contact et coordonnées

type de prestation (menu déroulant à prévoir)

statut (menu déroulant à prévoir)

sens du partenariat (adresseur VS receveur)

Infos sur le partenariat

auteur de la fiche

référent au CMP

date de mise à jour

convention (faire un lien avec le document CTRI-K)

Suivi réunions date

nom du représentant du CMP ayant participé

CR (mettre le CR en lien CTRI-K)

commentaires CR1 CR2 CR3 CR4 CR5

janvier février mars avril mai

volume volume de patients que nous leur avons adressé

volume de patients reçus (qu’ils nous ont adressé)

La dernière partie de la fiche permet un suivi du partenariat…

Les fiches renseignées sont classées par type de partenaires et un sommaire permet d’y accéder par liens hypertextes successifs.

Professionnels de santé

Réseaux Réseaux Établissements de santé

Réseau social

Généralistes mère bébé alcool Saint-Joseph mairie

Psychiatres libéraux PMI addictions Saint-Michel CAF/CPAM/Cotorep

Psychiatres hors 14e

ados jeunes adultes

TCA Notre-Dame de Bon-Secours

ANPE /Assedics

Infirmières libérales Géronto psy psychothérapie Cochin Saint-Vincent de Paul

services sociaux

Psychologues libéraux

EHPAD maisons de retraite

réseaux de santé Léopold Bellan hébergement réinsertion

Kinésithérapeutes HEGP services de police

Pharmacies Dispensaire Tisserand Rue de Gergovie

SPIP Service pénitentiaire d’inser-tion et de probation

Laboratoires d’analyses

cliniques et maisons de repos

autres établissements

42



Clarifier les plannings de présence des médecins et psychologues



Hormis l’équipe infirmière, la plupart des autres professionnels du CMP (psychiatres, psychologues, assistantes sociales) exercent souvent leur activité sur plusieurs unités du secteur.Afin d’apporter la meilleure réponse aux patients et limiter les temps de recherche des uns et des autres, il est souhaitable que tous les acteurs du CMP disposent :• d’une visibilité prévisionnelle de la présence et des absences de chacun ;• de l’information pour pouvoir localiser et contacter leurs collègues lorsqu’ils ne sont

pas sur le CMP.

Objectifs

Élaborer les plannings des différents professionnels pour mieux répondre à la demande.Garantir les présences lors des plages horaires définies.Savoir localiser et contacter un collègue sans perdre de temps.Adapter présences et absences notamment en cas de congés et d’absences courtes prévues.

Mise en œuvre

Définir la nature et le nombre des professionnels minimum et maximum par plage horaire.Lister les différentes contraintes de chacun des professionnels.Produire un planning type des présences sur le CMP et des localisations de chacun des professionnels au cours de la semaine.Définir les règles de déclaration des congés et absences courtes.Clarifier les responsabilités et définir les règles de validation et de mise à jour des plannings.

Résultats attendus

Plus grande facilité dans la prise de rendez-vous.Diminution du nombre de rendez-vous annulés du fait du CMP.Diminution du temps perdu en cas de recherche d’un interlocuteur.Augmentation de l’amplitude d’ouverture et de la médicalisation des plages horaires.


Présence d’un binôme cadre/médecin ré-férents sur le CMP (le cas échéant à temps partiel dans les petites structures) et ga-rant du respect des plannings.

Expliquer qu’il s’agit d’un outil d’organisation du travail et non de contrôle de l’activité.Être vigilant sur le différentiel prévu/réalisé.


Amplitude d’ouverture.Écart planning prévu/réalisé.Temps perdu pour joindre un professionnel.Taux de couverture des plages horaires de soirée ou de WE.

1. Planification des présences au CMP de Rouen.

2. Planning des présences au CMP Alésia – Sainte-Anne.


Adapter les ressources à l’activité.Savoir où joindre, si nécessaire, un professionnel lorsqu’il se trouve sur un autre lieu de soin.

43


Exemple 1

CMP de Rouen

Lors du diagnostic de la structure, il a été relevé que le temps des praticiens était très éclaté (9 intervenants différents pour constituer 1,25 ETP au total), rendant difficile la planification d’une permanence médicale, notamment sur le créneau 17 h 00 - 20 h 00. Un travail sur la planification du temps est donc apparu pertinent.

Après validation par l’équipe du CASP, un tableau simple de recueil et de publication des plannings a été élaboré. Il est renseigné par le secrétariat le vendredi soir pour la semaine suivante.

Juin 2007 – Présence hebdomadaire de la semaine 27Lundi 2 juillet Mardi 3 juillet Mercredi 4 juillet Jeudi 5 juillet Vendredi 6 juillet

DRPRÉSENT

Dernier RDV17h00

DRPRÉSENT

Dernier RDV19h30

PRÉSENTDernier RDV

19h00

DRPRÉSENT

Dernier RDV19h00

PRÉSENTDernier RDV

11h30

PRÉSENTDernier RDV

19h00

DRPRÉSENT

Dernier RDV11h30

DRPRÉSENTE

Dernier RDV18h45

DRPRÉSENT

Dernier RDV18h00

DRPRÉSENTE

Dernier RDV18h00

DRPRÉSENTE

Dernier RDV12h30

IPRÉSENTE

Dernier RDV11h30

PRÉSENTEDernier RDV

16h15


18h00

JPRÉSENT

Dernier RDV?

PRÉSENTDernier RDV

?

PRÉSENTDernier RDV

?

PRÉSENTDernier RDV

?

BPRÉSENTE

Dernier RDV18h00


18h30

V ABSENTECA

ABSENTECA

2 LE MATIN4 L’AM

1 LE MATIN3 L’AM

3 LE MATIN1 L’AM

3 LE MATIN5 L’AM

3 LE MATIN3 L’AM

L’outil a permis d’augmenter la couverture médicale et psychologique de la plage 17 h 00 - 20 h 00.

Exemple 2 CMP Alésia – Sainte-AnneDepuis longtemps, la présence des professionnels non permanents sur le CMP (médecins, psychologues, assistantes sociales) fait l’objet de l’élaboration d’un tableau régulière-ment mis à jour, affiché au secrétariat et dans le bureau des infirmières.

44


Lundi Tel Mardi Tel Mercredi Tel Jeudi Tel Vendredi Tel Samedi

C

MA

TIN

Dr 125 Dr 125 Dr 120 Dr 125 réunion

Dr 124 Dr 120 Dr 115 Dr 120 Dr 120 Dr 1/3

Dr 126 Dr 124 Dr 126 Dr 124 Dr 126 Dr 1/2

Dr 114 Dr 126 Dr 125 Interne 1/3

Dr (midi)

Psycho 1 114 Psycho 1 114 Psycho 1 114 Psycho 1 114 Psycho 1

Psycho 2 Psycho 2 Psycho 2 Psycho 2

Psycho 2 Psycho 3 Psycho 3 Psycho 3 Psycho 3

AS 1 116 Psycho 4

AS 117 AS 1 116 AS 2 117 AS 1 117 AS 1 117

AS 2

AS 2 117 AS 3 124 AS 3 116

M

AP

RèS

-MID

I

Dr 124 Dr 125 Dr 125 Dr 125 Dr 124

8 bureaux disponibles(dont le 115 Cadre)

Dr 27 Dr 29 Dr 25 Dr 22

Dr 126 Dr 120 Dr 120 Dr 120 Dr 126

Dr 120 Dr 126 Dr 126 Dr 115 Dr 120

Dr 116 Dr 116 Dr 124 Dr 125

Psycho 1 114 Dr 124 Psycho 1 114 Psycho 1 114

Dr 125 Psycho 1 117



Psycho 3 Psycho 3 Psycho 4

Psycho 4 Psycho 4

AS 1 116

AS 1 115 AS 1 117 AS 1 116

AS 2 117 AS 2 116 AS 2 117 AS 2 126

AS 3 réunion AS 3 115 AS 3 117 AS 1 116

P SO

IR

Dr 126 Dr 125 Dr 126 Dr 124 Dr 126

07/11/2007

Dr 120 Dr 124 Dr 124 Dr 126

Dr 120 Dr (1/mois) réunion Dr 115 Dr 120

124 Dr 120 Dr 120

Dr Dr 115

1er mardi du mois Psycho 1 Interne 1/3 114

AS 1 117 AS 1 116

AS 2 114 AS 2 117

Un autre tableau est également diffusé, qui permet de savoir où se trouvent les médecins du service :

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi

Matin Après-midi Soirée Matin Après-midi Soirée Matin Après-midi Soirée Matin Après-midi Soirée Matin Après-midi Soirée Matin

Dr intra CMP intra intra intra CMP/intra intra 1/3

Dr intra St-Joseph intra intra CMP St-Jo CMP intra CMP/St-Jo St-Joseph intra 1/3

Dr intra intra CMP intra intra intra intra intra CMP/intra CMP 1/7

Dr intra intra

Dr SAU SAU CMP SAU CMP / SAU SAU CMP / SAU SAU CMP/SAU SAU CMP 1/7

Dr CMP / SAU / CS CMP CMP / SAU CMP / SAU CMP / SAU CMP/SAU CMP/SAU CMP/intra CMP CMP 1/3 CMP 1/7

Dr intra intra intra CMP CMP intra CMP 1/2intra 1/2 intra CMP intra intra 1/3

Dr intra CMP intra intra intra intra CMP intra CMP intra intra 1/3

Dr CMP intra intra intra CMP intra CMP intra CMP intra intra 1/3

Dr St-Michel intra CMP St-Michel intra intra intra St-Michel CMP/intra St-Michel CMP

Dr CMP CMP

Dr Verdier CMP Verdier CMP Verdier Verdier Verdier CMP Verdier CMP

Dr CMP CMP CMP CMP CMP CMP CMP CMP CMP CMP CMP 1/7

Dr 1/mois

Dr CMP CMP CMP 1/mois CMP

Dr CMP

Dr CATTP CMP HDJ CATTP/CMP Aurore CMP Aurore HDJ HDJ CMP HDJ > 15h puis CMP CMP 1/7

Dr HDJ intra CMP

Dr intra intra CMP intra intra intra intra intra intra CMP CMP 1/3 intra

Dr intra intra CMP intra intra intra intra intra intra CMP/intra intra 1/2 CMP 1/3 intra 1/4

Dr CMP

Dr intra intra intra intra intra intra CMP intra CMP CMP/intra intra CMP 1/3 CMP 1/3

Dr CMP Gobelins Gobelins Gobelins CMP Gobelins CMP Gobelins Gobelins CMP Gobelinsdébut AM CMP 1/7

Dr intra intra CMP intra intra intra intra CMP CMP intra intra 1/3

Dr intra intra intra CMP/intra CMP CMP

Dr CMP CMP 1/2 CMP 1/2

Dr intra intra intra intra intra intra intra CMP CMP/intra CMP

Dr intra CMP CMP cs douleur intra CMP intra intra CMP intra

45


A c t i o n r e c o m m A n d é e

Mettre en place un agenda partagé pour faciliter la prise de rendez-vous

Niveau de priorité B Difficulté ● Impact ● ● ●


Plusieurs arguments plaident pour qu’une réponse rapide soit apportée à une deman-de de rendez-vous :• La recherche d’un créneau horaire ou d’un professionnel disponible peut représenter

une perte de temps pour l’interlocuteur recueillant la demande.• Donner la date d’un rendez-vous lors d’un rappel ultérieur du demandeur prend un

temps supplémentaire et fait courir le risque de ne pas réussir à joindre la personne (qui devient « perdue de vue »), ou d’en joindre une mauvaise (problème de confi-dentialité).

Un bon moyen de répondre à une demande en un seul temps est d’avoir mis en place un agenda partagé permettant de connaître l’ensemble des disponibilités de l’ensem-ble des professionnels.Au sein des huit CMP, seuls deux avaient mis en place une telle organisation.

Objectifs

Être en mesure d’apporter une réponse immédiate à toute demande de rendez-vous.

Mise en œuvre

Définir les plannings de présence types.Définir les cadences de rendez-vous types.Définir les modalités de validation des rendez-vous pris.Fixer les règles de tenue à jour des agendas.Prévoir un débriefing régulier sur les modalités de prise de rendez-vous.

Résultats attendus

Simplification du circuit de prise de rendez-vous.Diminution des délais de rendez-vous.Augmentation de l’activité.


Confiance réciproque entre secrétariat et professionnels du CMP.

Élimination des autres supports de prise de rendez-vous.Tenue à jour des agendas personnels (antici-pation des congés et absences ponctuelles).


Délais de rendez-vous.Perdus de vue « primaires ».Activité.

46



Des outils informatiques simples permettent :• de partager les agendas d’un poste informatique à l’autre ;• d’identifier automatiquement la première plage horaire disponible pour un type de

professionnel donné ;• de gérer les bureaux de consultation.

47



Différencier et organiser les différentes réunions

Niveau de priorité B Difficulté ● Impact ● ●


Compte tenu des spécificités des pathologies rencontrées et du rôle de coordination qu’exercent les CMP, l’ensemble des médecins et des soignants de l’équipe est amené à échanger à plusieurs reprises au cours de la prise en charge d’un patient, au sein du CMP, avec les équipes de l’hospitalisation complète, avec les partenaires médicaux et paramédicaux de ville, les établissements de santé, ainsi qu’avec une multitude d’ins-titutions ou d’organismes à vocation sociale ou médico-sociale. Les temps d’échange et de réunion au sein de l’équipe sont donc particulièrement importants pour assurer la cohésion de l’information et l’efficacité de la mission.La première partie des travaux du groupe de travail a montré que les différents temps « non directement au contact du patient » représentaient un peu plus d’un tiers du temps médical et dans certains cas pouvaient s’accumuler jusqu’à représenter plus des deux tiers du temps médical de la structure. Dès lors, les objectifs des différents temps de réunion, leur pertinence et leur organisation méritent de faire l’objet d’une attention particulière.

Objectifs

Clarifier les objectifs des différents temps de réunion au sein de la structure.Organiser au mieux ces temps pour en tirer le maximum de bénéfice.

Mise en œuvre

Action du ressort de l’encadrement médical et soignant du CMP, qui consiste à :• lister les différents temps d’échange formel et informel ;• en expliciter les objectifs, en interroger la pertinence (fréquence, durée, contenu,

organisation, professionnels présents, valeur ajoutée) et juger de l’opportunité d’ins-titutionnaliser certains échanges informels ;

• évaluer la qualité du circuit d’information à l’intérieur du CMP et avec les partenaires (communication des ordres du jour, lieu et horaires de réunion, comptes rendus) ;

• créer les documents types pour l’organisation de ces réunions ;• produire et communiquer un planning des réunions ;• systématiser et classer les comptes rendus de réunion ;• mettre en place un système de suivi des décisions prises et du présentéisme.

Résultats attendus

Un travail collectif amélioré, une plus large connaissance des objectifs institutionnels.Un meilleur partage de l’information en interne et avec les partenaires.Une plus grande clarté des décisions institutionnelles.Des temps de réunion plus efficaces.Plus de temps « utile ».Un plus grand présentéisme aux réunions.

48



Démarche menée par l’un des responsa-bles du CMP.Fonctionnement en équipe préexistant.Capacité à interroger des fonctionnements parfois anciens et ritualisés.Nomination d’un professionnel responsa-ble de la tenue de chacune des réunions.

Risque paradoxal d’inflation des temps de réunion.Ne pas chercher à institutionnaliser l’en-semble des temps d’échange, laisser sa place à l’informel.S’assurer de la tenue des ordres du jour et de la qualité des comptes rendus.S’assurer de la présence des référents des patients à chaque réunion clinique (ou de synthèse).


Temps médical et soignant au contact du patient.Présentéisme aux réunions.

1. Présentation des différents temps de réunion au CMP de Granville.

2. Planning des réunions du CMP de Granville.

3. Compte rendu du staff hebdomadaire du CMP Alésia de Sainte-Anne.

4. Ordre du jour de la réunion du jeudi du CMP d’Annecy-le-Vieux.


Cette action permet une interrogation profonde sur le fonctionnement en équipe. Elle mérite d’être renouvelée régulièrement.

Exemple 1

Synthèse du bilan des temps de réunion existant et/ou nécessaires au CMP de Granville

Les réunions au CMP n’étaient ni systématiques ni formalisées, quelles que soient leurs finalités : réunions d’information et d’échanges, réunions cliniques, réunions d’organisa-tion et de fonctionnement interne. Une réunion d’organisation infirmière, d’une périodi-cité relativement régulière et les réunions informelles quasi quotidiennes d’échange sur la situation des patients semblaient convenir aux différents membres de l’équipe.

Le renforcement du travail pluridisciplinaire, engagé dans le cadre du projet d’établis-sement de l’hôpital et souhaité par les membres de l’équipe du CMP de Granville, a mis en question ce type de fonctionnement informel. À partir d’une réflexion sur les parcours de soins des patients et sur la nécessité de procéder à la révision de certains cas cliniques, l’ensemble des acteurs du CMP a mis au point une typologie des réunions indispensables à l’amélioration des conditions de prise en charge des patients.

Cette première réflexion a elle-même débouché sur la définition d’un planning des réunions, leur organisation et leur suivi (cf. « bonne pratique » suivante, page 53).

49


Type de réunion Objet Composition Périodicité

Réunion cadre – infirmiers

Orientée fonctionnement courant

Informations générales concernant l’établissementFonctionnement courant du CMPOrganisation du travail pour la semainePlanification des astreintes - psychiatrie de liaisonAutres questions de fonctionnement et d’organisation

Cadre soignantInfirmiers présentsMédecin, s’il veut évoquer un sujet particulier avec l’équipe

Hebdomadaire (jour et horaires fixes)

Réunion cadre – infirmiers

Orientée dynamique collective – amélioration des pratiques

Articulation secteur - intraArticulation CMP - HJ - CATTPPoint sur les dossiers stratégiques en cours (ex. : dossier patient informatisé, mission MEAH)Questions relatives à la formation, etc.Autres questions de fonctionnement et d’organisation

Cadre soignantInfirmiersMédecin, s’il veut évoquer un sujet particulier avec l’équipeExpert de l’établissement ou extérieur à l’établissement

Trimestrielle(jour et horaires fixes)

Staffs non formalisés au CMP

Révision des prises en charge qui le néces-sitent entre le psychiatre et les soignants concernés (4 ou 5 en moyenne)Validation des décisions enregistrées dans le dossier patient informatiséCompte rendu systématique par la secrétaire

Médecin du CMPSoignants concernés (infirmiers, psychologues, assistante sociale, etc.)

Quotidienne(12 h 30 – 13 h 30)

Staffs formalisés au CMP

Suivi des patients et des projets individualisés de soins (9 à 10 dossiers)Décisions enregistrées dans le dossier patient informatiséSynthèse annexée dans un classeur spécifique

Médecin du CMPSoignants concernés (infirmiers, psychologues, assistante sociale, etc.)

MensuelJour et heure fixés d’un mois sur l’autre en fonction des disponibilités des acteurs concernés

Staffs formalisés avec le CH de Pontorson

Organisation du suivi des patients avec les services d’admission de l’hôpitalÉlaboration du projet de prise en charge : suivi en CMP, à l’hôpital de jour, etc.Compte rendu intégré dans le dossier patient informatisé et un classeur spécifique au CMP

Équipe du CHCadre soignant ou infirmier du CMP

HebdomadaireJour et horaires fixes

Synthèses Projet de prise en charge (ou de sortie) des patients hospitalisés au CH (3 à 4 dossiers maximum)Élaboration du projet, suivi, évaluation des conditions de suivi, etc.Concerne principalement les patients complexes ou dont la prise en charge implique de nombreux acteurs hospitaliers ou non

Équipe du CHCadre soignant ou infirmier du CMP

HebdomadaireJour et horaires fixes

Études de cas cliniques Révision de cas ou de situations difficiles, pour en comprendre la problématique, les répercussions sur les acteurs de la prise en charge, les solutions à apporterFormation pratique ayant pour objectif de tirer des enseignements théoriques de cas concrets et ainsi de faire évoluer les pratiques infirmières (forme d’EPP collective et pluridisciplinaire)

Médecin du CMPEquipe du CMP : infirmiers, psychologues, etc.Le cas échéant : autres acteurs étant intervenus dans la prise en charge complexe

3 à 4 réunions par an, programmées en début d’année

50


Exemple 2

Planning centralisé des réunions du CMP de Granville

Ce planning permet de visualiser sur un fichier accessible par tous les membres de l’équipe tous les éléments relatifs aux réunions : type de réunion, participants, périodicité, date et horaires prévus, date et horaires réalisés ; les comptes rendus sont référencés et accessibles directement à partir du fichier.

Exemple 3

Compte rendu de la réunion du vendredi matin CMP Alésia – Sainte-Anne

Qui ? Médecins, psychologues, assistantes sociales et équipe infirmière. Médecins, psycholo-gues, assistantes sociales travaillent tous sur le CMP et sur d’autres unités du secteur. A cette réunion participe également un infirmier de l’intra-hospitalier.

Ordre du jour• Prendre note des hospitalisations, signalements et des passages au SAU de la semaine.

• Prononcer les orientations des premiers accueils de la semaine.

Préparation Par le secrétariat (ordre du jour et résumé des observations des premiers accueils et des passages au SAU).

Comptes rendusLes décisions sont notées sur le même document à l’issue de la réunion. Ces comptes rendus sont ensuite archivés.

51


Réunion du vendredi JJ/MM/AAAAMédecins : Dr G., C., B., B.Cadre infirmier : R. J.Infirmières : Sylvie VR, Clarisse, Valérie, NR. D (infirmier nuit 1er étage)Psychologue : H. P.Assistante sociale : A. G.Secrétaire : S. G.

Hospitalisations Melle JM. FM. DMelle BMme J

vendredi 26vendredi 26lundi 29mardi 30mardi 30

via CMPvia SAUvia SAUvia VADvia SAU

Signalements Commentaires

Premiers accueils

Adressé par (nom et structure)Motif

Commentaires Date et nom de l’infirmère

SAU

Date du passage aux urgences et motif

Commentaires Date et nom des personnes ayant reçu le patient au CMP

Connu ou non du CMP

52


Exemple 4

Ordre du jour type de la « réunion du jeudi » (clinique et institutionnelle) d’Annecy-le-Vieux

Réunion du jeudi… – Ordre du jour

Clinique

Orientation après consultation Situations à revoir Partenariat

Institutionnel

Informations diverses

53



Rédiger un guide du CMP pour en clarifier le fonctionnement

Niveau de priorité C Difficulté ● Impact ● ●


Le CMP regroupe de nombreux intervenants mobilisés sur des prises en charge par-fois longues et complexes. Son organisation doit permettre l’articulation entre les di-mensions individuelles et collectives de la prise en charge. Le guide du CMP doit permettre de décrire l’organisation mise en place pour répondre aux missions du CMP, rendre plus lisible cette organisation pour l’équipe mais aussi pour les partenaires, et permettre son évolution.

Objectifs

S’approprier et ancrer un fonctionnement en le décrivant.Faciliter l’intégration de nouveaux personnels ou partenaires.Disposer d’un document de référence dans le cadre d’une démarche qualité.

Mise en œuvre

Mise en place d’un groupe pilote chargé de suivre l’état d’avancement de l’élaboration du guide.Mise en place de groupes de travail autour des thèmes définis par l’équipe.


Ajustement dans l’organisation du CMP.Meilleure communication entre les membres de l’équipe.Participation importante de l’ensemble de l’équipe.

Facteur clé de succès Points de vigilance

S’assurer que le guide est un travail d’équipe.

Éviter les documents qui posent unique-ment les principes sans aborder l’organisa-tion qui en découle.


Guide du CMP d’Annecy-le-Vieux (préam-bule et sommaire).

L’avis des professionnels

Une telle action est l’aboutissement d’une réflexion sur son organisation dans un CMP mature. Elle est le gage d’une stabilité des principes d’organisation définis mais doit également servir de support à l’amélioration continue.

Exemple

Guide du CMP d’Annecy-le-Vieux

Principales actions mises en œuvreLe projet a été piloté en interne par le médecin responsable du CMP, le psychologue et la cadre de santé.

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Dans un premier temps, le groupe pilote a listé les thèmes qui devaient apparaître dans le futur guide. Quatre thèmes ont été retenus, chacun faisant l’objet d’une réflexion en groupe de travail :• Réseau et partenariat.• Fonctionnement individuel et fonctionnement collectif.• Trajectoire des filières.• Dossier patient.

Les groupes se sont réunis une fois toutes les deux semaines, sur une période de 3 mois (4 réunions par groupe). La première réunion des groupes a eu lieu le 15 mars. Afin de préparer chaque groupe de travail, un recensement de l’ensemble des documents existant au CMP a été réalisé. Le travail des groupes s’est achevé au début de l’été 2007 ; le groupe pilote s’est ensuite chargé de relire et de coordonner la rédaction du guide.

Chaque groupe a produit un document retraçant les objectifs et les principes d’organisation propres à chaque thématique ; des outils ont été élaborés pour chaque thématique :• L’annuaire des partenaires.• Le répertoire des réunions pour le groupe fonctionnement individuel et fonctionnement

collectif.• La démarche de soins pour le groupe dossier patient.

Préambule

Pourquoi un guide ?

Pour des raisons multiples : tout d’abord pour s’approprier un fonctionnement en le décrivant, mais aussi pour le justifier, pour le partager en interne, pour intégrer les nouveaux arrivants pour communiquer au sein de l’hôpital général, pour informer les partenaires, pour avoir un document de référence dans une démarche qualité. De ce document de référence, il est aussi possible d’extraire une forme simplifiée destinée au public.

Ce guide ne peut pas être immuable, fixé une fois pour toute, car il représente la construction de notre fonctionnement, un cadre général, par nature il évoluera, tout comme le CMP, en fonction des facteurs liés à l’environnement, ses besoins et ses demandes, ainsi que selon les modifications réglementaires et la redéfinition de ses missions. Mais il évoluera aussi selon les apports individuels, les mouvements du personnel. En effet, les personnes ne sont pas simplement interchangeables, car elles sont impliquées dans des relations thérapeutiques, elles engagent une part de leur subjectivité dans leur travail. Chacun alimente le fonctionnement de l’équipe par son expérience, ses compétences et ses motivations, et vient donc interagir avec ce « guide» et le faire évoluer.

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Sommaire

IntroductIon ................................................................................................................................................................ 4 Nos principes de fonctionnement ................................................................................................................................... 5 La présentation du CMP ................................................................................................................................................... 6 Le CMP en quelques chiffres............................................................................................................................................ 7I – Les valeurs .................................................................................................................................................................... 8 Les bases du fonctionnement institutionnel .................................................................................................................. 8 Trois domaines formalisés dans lesquels s’effectuent l’articulation entre l’individuel et le collectif ........................ 8 Les réunions ....................................................................................................................................................................... 9 Les pratiques conjointes ................................................................................................................................................... 11 Les écrits .......................................................................................................................................................................... 12 L’articulation entre l’individuel et le collectif, une tâche commune ............................................................................ 12II – trajectoires de soins .................................................................................................................................................. 13 Entrée dans le dispositif CMP ........................................................................................................................................ 13 Les modalités de réponse à une première demande ....................................................................................................... 13 Les modalités de réponse à l’envoi d’un patient .............................................................................................................. 13 Lors de l’établissement du premier rendez-vous, il est tenu compte de ......................................................................... 13 Deux circuits particuliers .................................................................................................................................................. 14 . Établissement d’un cadre de soins et suivi du projet de soin .................................................................................... 15 Intensité des soins et étendue des trajectoires ............................................................................................................ 16III – Partenariat et réseaux de santé ............................................................................................................................... 17 . Une insertion dans le tissu médico-social .................................................................................................................... 17 Organisation des rencontres et des échanges ..............................................................................................................17 . Formalisation sous la forme d’une base de données .................................................................................................. 18IV – Le dossier ambulatoire du patient .......................................................................................................................... 19 . Principes .......................................................................................................................................................................... 19 Étapes .............................................................................................................................................................................. 19 Le dossier est le reflet de la construction pluridisciplinaire du projet de soin ............................................................ 19 Le dossier est un instrument de communication ....................................................................................................... 19 Cycles de renseignement du dossier en ambulatoire ................................................................................................. 20 L’avenir proche, le dossier informatisé ......................................................................................................................... 20En conclusion .................................................................................................................................................................. 21

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A c t i o n o b s e r v é e

Favoriser l’adressage au CMP en communiquant sur la structure



Le secteur est un dispositif complexe, du fait de la diversité des structures qui le compo-sent et du découpage géographique (ex. : une même agglomération découpée en plu-sieurs secteurs et donc plusieurs CMP). Les partenaires ont parfois quelques difficultés à repérer le rôle et les missions de chaque structure. De ce fait, les CMP sont sou-vent partiellement identifiés par les partenaires des secteurs sanitaires (notamment la médecine de ville), médico-social et social. Cette méconnaissance est à l’origine de mauvaises orientations des patients dans le dispositif, notamment des orientations directes vers les urgences ou les services d’hospitalisation.

Objectifs

Permettre l’identification du CMP par les patients et les autres acteurs du système sanitaire et social.

Mise en œuvre

Communication écrite (plaquette, site Internet) :• Identification des cibles et des informations essentielles (adresse, plan, moyens d’ac-

cès, coordonnées téléphoniques, e-mail, site Internet, amplitude d’ouverture, nature des équipes et des prestations offertes, gratuité, explications courtes sur le dispositif et l’organisation).

• Travail sur la lisibilité des informations (clarté des messages et de la mise en page).• Identification des points importants où mettre les plaquettes à disposition.Événements : rencontres thématiques, portes ouvertes…

Résultats attendus et observés

Favoriser le recours spontané et l’adressage au CMP.Éviter que le CMP ne soit court-circuité (adressage aux Urgences ou en unité d’hospi-talisation).


Soutien logistique de l’Institution (hôpital) au CMP : compétences en communica-tion, moyens de reprographie, salles…

Rester centré sur les missions propres du CMP (pas de dérive vers les missions assurées ou devant être assurées par d’autres).Assurer le suivi des actions de communica-tion (suivi des flux de patients avec les par-tenaires, suivi des actions communes…).


Nouveaux patients dans la file active.Nombre de passages aux urgences.Hospitalisations de patients non connus du CMP.

1. Plaquette de présentation du CAMP Le Déan à Quimper.

2. Soirée thématique à Granville.


Interroger les patients et adresseurs sur la façon dont ils ont connu le CMP.

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Exemple 1

Plaquettes de présentation du CAMP Le Déan à Quimper

Ces plaquettes sont présentes à l’accueil du CAMP, mais également dans les centres d’action sociale, à la mairie, chez certains médecins généralistes.

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Exemple 2

Organisation d’un colloque sur le thème du suicide au CMP de Granville, destiné à engager une campagne d’information et à mener des actions communes avec les partenaires naturels du secteur

Pour amorcer sa démarche de recensement des partenaires (cf. « Développer et tenir à jour une base de partenaires », page 40), le CMP a décidé d’organiser une « journée thématique d’échanges » sur le thème du suicide. En effet, dans le Sud Manche, la part des décès par suicide parmi les causes générales de mortalité est très élevée, supérieure à 3,15 %, alors qu’elle n’est que de 2,62 % en Basse-Normandie et 1,97 % sur l’ensemble de la France. La première journée a ainsi été organisée dans le cadre de la Journée mondiale de la santé mentale sur le thème de la prévention du suicide :

Plus d’une centaine de personnes ont participé au colloque, professionnels de santé hospitaliers et libéraux, psychiatres, bénévoles, éducateurs spécialisés, techniciens et conseillers d’intervention sociale et familiale, travailleurs sociaux, animateurs RMI, représentants des institutions…

L’exploitation des fiches d’évaluation a permis d’alimenter la base de contact des parte-naires et de tirer quatre enseignements principaux de cette journée :• ce type de rencontre contribue à améliorer la connaissance des partenaires sur les

missions du CMP, particulièrement dans le domaine de la prévention ;• il contribue à identifier les limites d’actions respectives des différents partenaires, et

d’engager de nouvelles coopérations ;• il facilite l’organisation de différents types de formations auprès des professionnels

concernés par la prévention du suicide ;• il dynamise la constitution de réseaux entre professionnels et institutions permettant

d’établir un maillage autour de personnes fragilisées.

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La gestion de l’entrée dans la file active et des parcours de soin

Augmenter les « taux de décroché » pour les appels extérieurs Action observée

Clarifier le parcours des patients au sein du CMP Action mise en œuvre

Mettre en place une fiche de « première demande » Action mise en œuvre

Assurer la traçabilité des nouvelles demandes et des premiers accueils Action mise en œuvre

Développer les premiers accueils infirmiers Action mise en œuvre

Définir un guide d’entretien et un support d’observation pour les premiers accueils infirmiers Action mise en œuvre

Assurer un avis médical rapide dans les suites des premiers entretiens infirmiers Action mise en œuvre

Dédier des plages horaires pour l’accueil des nouveaux patients Action recommAndée

Mettre en œuvre des stratégies pour limiter les perdus de vue Action mise en œuvre

Formaliser les projets de soin des patients : support, patients éligibles, modalités de suivi et de ré-évaluation Action mise en œuvre

Organiser la dispensation des traitements au CMP Action observée

Définir les critères d’éligibilité et réévaluer les indications CATTP Action recommAndée

Structurer le partage d’information avec l’intra, notamment pour limiter les hospitalisations évitables et pour organiser l’aval


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Augmenter les « taux de décroché » pour les appels extérieurs

Niveau de priorité C Difficulté ● Impact ● ●


Certains CMP sont de très petites structures faiblement dotées en personnels. Les tâ-ches de gestion doivent être minimisées pour permettre un temps offert aux patients maximal. Notamment, en l’absence de secrétariat sur le site, la réponse aux appels téléphoniques pour des nouvelles demandes doit être assurée sans perturber les pri-ses en charge.

Objectifs

Permettre aux personnes contactant la structure d’avoir un interlocuteur disponible et informé.Être en mesure de donner une réponse immédiate à la demande.

Mise en œuvre

Au CMP de Pfastatt : les appels téléphoniques vers le CMP sont orientés vers la plate-forme hospitalière de Rouffach, siège du secrétariat des 3 CMP du secteur. Au-delà de 18 heures, les appels entrants sont basculés sur le Pavillon 3 (pavillon du secteur) ou, les samedis et dimanches, sur le BSI (Bureau des soins infirmiers).

Résultats constatés

La mutualisation des postes au niveau du secteur permet d’offrir une réponse téléphonique de 8 heures à 18 heures en absence de secrétaire localisée sur le CMP.


Communiquer le numéro de la plateforme du secteur en priorité.

Organiser les postes de travail pour garan-tir un accueil téléphonique de qualité en plus des autres tâches de secrétariat (prise de RV, frappe de CR…).


Taux de décroché.Taux de renouvellement de la file active.


Mettre en place une gestion centralisée des agendas et des rendez-vous.Exploiter les données automatiquement produites par l’« autocom » pour connaître et suivre le « taux de décroché ».

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Clarifier le parcours des patients au sein du CMP



Un grand nombre de personnes différentes peuvent être impliquées dans la prise de contact, le recueil d’information et l’orientation des nouvelles demandes. Ce manque de clarté dans le partage des responsabilités fait courir un risque d’allongement de délai, de perte d’information, voire de laisser des nouvelles demandes sans suite. De plus, un circuit de prise en charge peu clair peut entraîner un report du flux de patients vers d’autres structures plus facilement identifiables ou accessibles (urgences généra-les, hospitalisation notamment).La nature de la réponse à apporter une fois le premier accueil réalisé est variable mais doit d’inscrire dans un cadre de prise en charge clair et explicite.

Objectifs

Organiser l’entrée dans la filière, s’assurer qu’une demande se voit toujours proposer une réponse dans des délais maîtrisés.Définir un cadre général d’avancement du patient dans son parcours de soin.

Mise en œuvre

Identifier et décrire les différents circuits possibles pour une nouvelle demande, en amont de la venue du patient au CMP.Identifier un parcours de soin type pour les patients pris en charge au sein du CMP.En amont et en aval de la première venue d’un patient au CMP, définir un « chemin » systématique (étapes successives, acteurs impliqués, échanges d’information, délais optimaux).


Volonté de répondre à la demande et de développer l’activité.

Au-delà de l’écriture de la procédure, veiller à son application.

Indicateurs impactés ou à suivre Exemples et outils

Délais de premier contact physique au CMP.Taux de rendez-vous non honorés.Taux de premiers accueils infirmiers.

1. Rouffach : circuit des premières deman-des.2. Annecy-le-Vieux : cadre de prise en charge.

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Exemple 1

Procédure décrivant le circuit de la demande, depuis l’appel téléphonique jusqu’à la réunion de coordination pluridisciplinaire

ContexteAu CMP de Pfastatt, la mise en place d’un accueil infirmier, appelé permanence d’ac-cueil et consultation infirmière, et l’existence d’un secrétariat mutualisé avec d’autres services et situé au sein du CH de Rouffach, ont incité l’équipe à formaliser le circuit des premières demandes.

Action mise en placeUne procédure de gestion des nouvelles demandes a été définie selon que la demande :• se fait auprès du secrétariat mutualisé, basé à Rouffach ;• se fait par téléphone auprès de l’équipe infirmière du CMP ;• se présente spontanément au CMP.

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Cette procédure permet à chaque acteur de connaître son rôle au sein du nouveau schéma de prise en charge des nouvelles demandes :

L’ensemble de ce travail de réorganisation, de mise au point des procédures a été réalisé sur une période de un mois (mars 2007), associant l’ensemble de l’équipe pour initier la consultation infirmière dès le début avril 2007.

Résultats observésLa clarification de ce nouveau circuit semble avoir permis au CMP d’être saisi en amont des urgences de Mulhouse :

2007*

2006

2005

0 100 200 300 400 500

* 2007 : projection à partir des 9 premiers mois

Nombre de consultations en urgence au CMP

Nombre d'interventions pour SAU Mulhouse

Nouveaux patients

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Exemple 2Cadre de prise en charge pour les patients du CMP d’Annecy-le-Vieux

L’entrée du patient dans la filière et son devenir jusqu’à l’élaboration de son cadre de soins (étape 3) sont rendus explicites pour l’ensemble des professionnels du CMP, les patients et les partenaires.

Fiche AccueilIDE

Temps 1Obs. méd./psycho.

Courrier intervenants extérieurs

Observationmédicale

– motif

– clinique

– orientation

ou RDV psychologue

Temps 2Réunion clinique

Évaluation annuelleCliniqueOrientation

Mise en communet élaboration

CR réunion

Orientation partagée

Désignation desdifférents intervenants

Prise en chargeindividuelle et/ou en groupe

Temps 3Cadre de soins

Motif

Démarche

IDE

Psychologue

Groupes

Assistant social

Médecin

ÉvénementsentinelleDemande d'unpartenaire…

Réunion clinique

ou

Réunion partiellede l'équipe(intervenantsauprès du patient)

Fiche RDV

Nouveau patient

Hospitalisation

SAU

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Mettre en place une fiche de « première demande »



Le CMP est le plus souvent sollicité par appel téléphonique. La personne qui re-çoit le message n’est pas toujours la même. Il peut s’agir d’une secrétaire, d’un(e) infirmier(ère). La réponse, le plus souvent, ne peut être immédiate. Le recueil d’un mi-nimum d’informations de base doit permettre d’apporter une réponse adaptée, immé-diate ou différée, lorsqu’il s’agit d’une première demande ou d’une reprise de contact d’un patient déjà connu.

Objectifs

Organiser un premier rendez-vous au CMP dans les meilleurs délais.Assurer une réponse adéquate à chaque nouvelle demande.

Mise en œuvre

Définir les items à recueillir et mettre en forme la fiche.Définir les professionnels habilités à répondre aux premières demandes.Définir où doivent se situer les fiches vierges et les fiches remplies.Organiser leur consolidation.


Cinq CMP disposaient d’une fiche « Demande de RV ou nouvelle demande » avant la mission MeaH. Les trois autres en ont mis une en place durant cette étude.


Avoir un lieu de centralisation des fiches.Organiser un retour consolidé vers l’équipe de ces premières demandes.

Limiter les items à renseigner pour facili-ter la prise de renseignements dans un contexte parfois difficile.


Délais de premier contact physique au CMP.Taux de rendez-vous non honorés.

1. Reims : Fiche de renseignements2. Nancy : Fiche demande de rendez-vous3. Annecy : Fiche demande de rendez-vous4. Quimper : Fiche nouvelle demande5. Sainte-Anne : Fiche 1er contact

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La fiche de renseignements doit être adaptée au professionnel qui reçoit les appels. On aura deux types de fiches : des fiches de type « secrétariat » avec essentiellement des renseignements d’ordre administratif ; des fiches orientées « équipe soignante », qui pourront être enrichies d’éléments cliniques. Afin de réduire les tâches administratives, la fiche d’accueil sera adossée dès que possible au dossier patient, si possible informa-tisé, chaque professionnel remplissant alors la fiche en fonction de ses compétences.La fiche doit être conçue comme un outil permettant d’avoir l’ensemble des informa-tions utiles pour pouvoir apporter une réponse au patient au plus vite.Enfin, une gestion centralisée des rendez-vous et un partage des agendas peuvent faciliter l’orientation des patients et diminuer les délais de RV.

Exemple 1

Fiche de renseignements du CMP Lucien-Bonnafé de Reims

Au CMP Lucien-Bonnafé de Reims, c’est le secrétariat qui gère l’ensemble des appels, avec pour les nouvelles demandes, le recueil des données ci-dessous. Cette fiche est ensuite transmise quotidiennement au psychiatre, permanent sur le CMP, qui décide de l’orientation : accueil infirmier, consultation avec un psychologue ou un psychiatre.

Le patient est recontacté au plus tôt, si possible le jour même.

FICHE SECRÉtaRIatDATE et HEURE de l’appel :

NOM : EMPLOI : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : ADRESSE : TEL : NOM DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE : TRAITEMENT EN COURS : DISPONIBILITÉ POUR RV : ENVOYEUR : PRISE EN CHARGE ACTUELLE : MOTIF DE L’APPEL, de la DEMANDE :

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Exemple 2Fiche « demande de rendez-vous » du CMP pour adolescents de Nancy

Au CMP pour adolescents de Nancy, la prise de rendez-vous est réalisée par la secré-taire du CMP qui a également, dès réception de l’appel, un rôle d’orientation à partir de critères établis par l’équipe. Si la demande est bien caractérisée pour une demande auprès d’un médecin ou d’un psychologue, un rendez-vous est directement donné. Si la demande est peu précise, la secrétaire oriente la personne vers l’accueil infirmier.

DEMANDE DE RENDEZ-VOUS n°

Date de la demande : le… 200. à… heures…

DÉMARCHE DIRECTE DÉMARCHE TÉLÉPHONIqUE

Nom et fonction de la personne qui fait la demande : ……………………………………

……………………………………………………………………………………………

Nom de la personne qui a reçu la demande : ……………………………………………

Nom et prénom de l’adolescent concerné :………………………………………………

Date de naissance :……/……/……

Adresse où est hébergé l’adolescent : ………………………..………………………………………………………………………………………………………………………Téléphone du domicile :…………………………………………………………………Téléphone par lequel on peut joindre l’adolescent :……………………………………Scolarité : Année scolaire :………………………. Classe ……………………... Établissement scolaire :………………………………………..……Nom des parents : Père… Tél. : ……………………………………………… Mère… Tél. : ……………………………………………..

Médecin traitant (Nom et adresse) : ………………………………………………………1er rendez-vous proposéRendez-vous accepté

MOTIF DE LA DEMANDE :

FICHE SECRÉtaRIat

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Exemple 3Fiche « demande de RV » du CMP d’Annecy-le-Vieux

Cette fiche « nouvelle demande » existait déjà au CMP d’Annecy-le-Vieux. Elle est saisie dans le système d’information dès le premier rendez-vous. Elle est désormais utilisée pour mesurer les délais de rendez-vous et pour renseigner le tableau de bord.

FICHE INFIRMIÈRE

69


Exemple 4Fiche « nouvelle demande » CAMP Quimper Le Déan

La fiche du CAMP Le Déan a été élaborée à partir des exemples des CMP d’Annecy-le-Vieux et de Sainte-Anne. L’équipe a modifié certains items afin d’adapter l’outil à son organisation.

70


Exemple 5Fiche « 1er contact » CMP Alésia Sainte-Anne

Au CMP Alésia, les appels concernant des premières demandes sont basculés du secré-tariat vers l’équipe infirmière. Au cours de cette mission, l’équipe soignante a enrichi sa fiche « premier contact », en ajoutant les items suivants :

• Adressé en urgence (Oui/Non).

• Adressé par : SAU, CPOA, Généraliste, Psychiatre, autre.

• À recontacter si ne vient pas : (Oui/Non).

• Les signes motivant la consultation.

• Le motif de consultation « environnemental ».

• Suites données à l’appel : date 1er accueil ; Venu (Oui/Non).

• Date de présentation en réunion.

FICHE INFIRMIÈRE

71


72



Assurer la traçabilité des nouvelles demandes et des premiers accueils



Le CMP doit connaître son flux de nouveaux patients pour plusieurs raisons :• Pour s’assurer qu’un avis médical ou institutionnel est donné pour toute demande,

notamment dans le cas d’une organisation mettant les infirmières en première ligne pour l’accueil.

• Pour partager et répartir harmonieusement la charge de travail et avoir une vision consolidée du service produit pour la population (délai, pertinence, orientation…).

• Pour confronter le nombre de nouvelles demandes et le nombre de premiers accueils et envisager la suite à donner à une première demande non honorée.

Objectifs

Permettre la traçabilité des appels et relancer éventuellement les patients qui ne se sont pas présentés.Donner une vision à l’ensemble de l’équipe du flux de patients entrant dans la file active.Alimenter le tableau de bord de suivi des premiers accueils.

Mise en œuvre

Produire le support de recueil (cf. pratique précédente) et de saisie.Définir qui renseigne et qui saisit les fiches.Définir les indicateurs et sorties graphiques à produire.Identifier le temps de management pertinent pour un rendu consolidé à l’équipe.


À l’issue du chantier MeaH, les huit CMP suivent leurs flux de nouvelles demandes.


Organiser un retour vers l’équipe.Limiter les doubles saisies.

Anticiper l’intégration dans le SIH.


Diminution du nombre de rendez-vous non honorés.Amélioration des délais de RV.

1. Sainte-Anne : outil de saisie et exemple d’exploitation (listing hebdomadaire).

2. Reims : classeur de saisie par les infir-miers.

Pour aller plus loin, commentaires des professionnels

Les premières demandes doivent faire l’objet d’un suivi particulier (délais et non-venues notamment).

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Exemple 1

Masque de saisie des fiches de première demande et des feuilles de premiers accueils au CMP Alésia de Sainte-Anne (sous Access®)

Dans ce CMP, chaque professionnel est responsable de la saisie des informations qu’il produit. Le choix a été fait de saisir la fiche 1er contact dans la base de données « Fiche Patient » pour garder l’historique du 1er contact et du 1er accueil.

1ers accueils Semaine du 08/09/2007 au 14/09/2007 Nom Prénom Date 1er contact Urgence Adressé par A recontacter Date 1er accueil Venu Relance Date Présent Réunion

DURAND AGNES 04/09/2007 Non Généraliste Oui 09/09/2007 Non Oui

DUPONT BERNARD 02/09/2007 Non Généraliste Oui 09/09/2007 Oui

Exemple 2

Classeur Excel® de saisie par les infirmiers au CMP Lucien-Bonnafé

En parallèle à l’action sur la mise en place de l’accueil infirmier (cf. fiche suivante), un relevé mensuel a été mis en place sur un tableur Excel® pour assurer la traçabilité des nouvel-les demandes.

Les infirmières renseignent au fur et à mesure les colonnes 2 à 6 et 8 à 10. Les colonnes 11, 12, 14 sont renseignées lors de la réunion d’orientation. La colonne 15 est renseignée par la secrétaire.

La colonne 1 permet de totaliser le nombre de premiers accueils du mois. Les colonnes 7 et 13 permettent de calculer automatiquement les délais de RV et les délais moyens, qui sont ensuite reportés dans le tableau de bord du CMP.

FICHE PatIENt FICHE 1ER CoNtaCt

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Des menus déroulants dans les colonnes 6 et 14 permettent les saisies directes par les professionnels.

Des sorties graphiques sont automatisées pour suivre les tendances (taux de RV non observés, taux de premiers accueils infirmiers, délais…).

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Développer les premiers accueils infirmiers



Plusieurs éléments plaident pour le développement des premiers accueils infirmiers :• En premier lieu, recevoir un patient, évaluer une situation, faire une première observation

entrent dans leur champ des compétences.• Les données de la littérature insistant sur l’importance de maîtriser les délais d’accueil

(notamment pour favoriser la venue au rendez-vous), l’intérêt de mobiliser les infirmiers, plus nombreux au sein des CMP, semble légitime.

• Enfin, recevoir rapidement un patient permet de mieux qualifier sa demande et l’orienter avec plus de pertinence au sein du dispositif.

Il faut faire la différence entre la mise en œuvre d’un premier accueil infirmier dans les CMP n’étant pas organisés de la sorte (cf. actions suivantes) et le renforcement d’une telle organisation dans le cas d’accueils infirmiers déjà existants.

Objectifs

Favoriser un premier contact avec le CMP dans un délai rapide.Diminuer les délais de rendez-vous avec les autres professionnels.Reconnaître les compétences de l’équipe infirmière.

Mise en œuvre

Informer le patient lors de son contact préalable.Définir les modalités d’attribution des patients aux infirmiers (plages horaires, ordre d’arrivée).Garantir un soutien des médecins et psychologues au cas où.Systématiser la réunion de synthèse (ou de coordination médicale).


Une réduction importante des délais de premier contact physique sur la structure (CMP de Pontorson : de 8 à 2 jours), mais également des délais de RV avec un psychiatre (CMP de Reims : de 45 à 10 jours, CMP de Pfastatt : de 36 à 25 jours).


Un accord de l’équipe (notamment méde-cins et psychologues) sur le rôle de l’infir-mier en CMP.Un personnel infirmier expérimenté.Un support disponible des médecins et des psychologues.Orienter les premiers accueils préférentiel-lement sur un infirmier présent à la réunion de coordination suivante.

Ne pas sacrifier l’accueil au détriment des autres missions.S’assurer de la validité médicale des orien-tations après accueil infirmier.Ne pas en faire une étape supplémentaire qui ralentit la bonne orientation du patient.

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Taux de premiers accueils réalisés par les infirmiers.Délai RV accueil infirmier/date appel du patient.Délai RV psychiatre/date appel du patient.

Développement du premier accueil infirmier au CMP Lucien-Bonnafé de Reims.


L’accueil infirmier ne doit pas être une étape ralentissant la prise en charge du patient. Elle permet des réorientations directes vers les psychologues après décision médicale lors de la réunion de synthèse.Il faut penser à anticiper l’impact sur les autres activités…

Exemple

Réduire les délais de prise en charge au CMP Lucien-Bonnafé de Reims

ContexteJusqu’en 2007, l’accueil infirmier était très peu développé au CMP (moins de 10 % des premiers rendez-vous), l’essentiel du travail infirmier portant sur le suivi des patients connus (entretiens, soins) et des activités de groupe (CATTP).

Parallèlement, les délais moyens pour un premier rendez-vous médical étaient particuliè-rement élevés, en moyenne 52 jours (hors urgences et situations de crise).

Principales actions mises en œuvreLe repositionnement des infirmières sur les accueils de première intention a été le principal axe de travail développé lors du chantier MeaH. Il s’est appuyé sur une série d’actions :• accompagnement des infirmières ;• évolution des modalités de recueil d’informations lors de la prise de rendez-vous afin

de permettre un meilleur tri et de favoriser la traçabilité des demandes ;• réorganisation du temps d’échange institutionnel, de la supervision et de la prise de

décision médicale…

Ce travail, impactant le positionnement de l’ensemble des acteurs au sein de la structure, a été possible du fait d’un fort partage de l’objectif par les différents professionnels.

Résultats observésLe taux de premiers accueils infirmiers est passé de moins de 10 % à une moyenne de 60 % de janvier à octobre 2007, avec un délai du rendez-vous infirmier de 8 jours.

% 1er accueil infirmier

juin 06 janvier février mars avril mai juin juillet août sept oct

90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

77


Près de 30 % des patients ont désormais accès à un psychiatre dans un délai inférieur à 15 jours par rapport à la date d’appel, le délai moyen se situant désormais à une moyenne proche de 10 jours (contre 45 jours auparavant).

Délai RV médecin nouvelles demandes

juin 06 janvier février mars avril mai juin juillet août sept oct

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

78



Définir un guide d’entretien et un support d’observation pour les premiers accueils infirmiers



Le développement ou la création des premiers accueils infirmiers nécessite :• un accompagnement des équipes pour garantir leur montée en compétence et sup-

primer leur éventuel sentiment d’insécurité dans leur pratique quotidienne ;• la structuration de la réalisation des entretiens, pour garantir une restitution satisfai-

sante en réunion de synthèse/réunion d’orientation.

Objectifs

Outiller les infirmières pour la réalisation et le rendu des premiers accueils.

Mise en œuvre

• Il s’agit d’un travail de groupe, regroupant infirmières, cadres de santé et médecins, et animé par le cadre supérieur de santé.

• Le document produit est utilisé par les infirmières lors des premiers accueils, il est joint au dossier du patient et sert de support à l’animation de la réunion d’orientation.


A Rouffach, le taux de premiers accueils infirmiers est passé à près de 50 % de la totalité des premiers accueils.


Définition des modalités d’un soutien par les psychiatres et psychologues.

Il revient au cadre de s’assurer qu’un tel sup-port est suffisant pour l’ensemble de son équipe.


Taux de premiers accueils réalisés par des infirmiers.Délai et taux de premiers accueils revus en réunions d’orientation.

CMP de Pfastatt : fiche d’entretien infirmier pour les premiers accueils.

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Exemple

Observation infirmière mise en place pour les premiers accueils infirmiers

Viennent ensuite les rubriques suivantes :

• Motif.

• Antécédents.

• Signes cliniques.

• Biographie.

• Synthèse.

• Orientation prise.

• Orientation prise après la réunion de coordination.

• Date de la réunion de coordination.

80



Assurer un avis médical rapide dans les suites des premiers entretiens infirmiers



La réalisation des premiers accueils, pour évaluer une situation et faire une première observation fait partie des compétences des infirmiers. Le choix de développer ces premiers accueils infirmiers trouve différentes explications : ressource plus disponible, nécessité dans tous les cas d’avoir un référent infirmier, souhait de diminuer le délai d’accès physique à la structure…Pour autant, pour qu’une telle organisation fonctionne convenablement, il faut :• que les infirmiers puissent s’appuyer sur un psychiatre ou un psychologue autant que

nécessaire ;• que l’avis médical soit garanti pour toute première demande ;• que l’existence d’un premier accueil infirmier ne soit pas une étape supplémentaire

qui allonge le délai d’accès au professionnel pertinent.

Objectifs

Faciliter l’accès à un avis médical pour tous les nouveaux patients de la file active.

Mise en œuvre

Une réunion pluridisciplinaire est programmée de façon hebdomadaire, notamment pour discuter des nouveaux patients accueillis par les infirmiers.Cette réunion fait l’objet d’un ordre du jour (patients inscrits pour revue) et d’un compte rendu (synthèse des décisions prises).Les infirmiers ayant réalisé les premiers accueils présentent les patients accueillis.Un temps total maximum par patient et pour la réunion dans son ensemble est fixé, connu et respecté.Les fiches « premiers accueils », les observations infirmières et le tableau de bord de suivi des premiers accueils sont les supports d’animation de ce temps de réunion.


Dans les CMP ayant travaillé sur la mise en œuvre du premier accueil infirmier, la struc-turation du circuit des nouvelles demandes a pris en compte cette dimension et a permis de réduire les délais d’accès à un avis médical.


Les nouveaux patients sont accueillis en priorité par les infirmiers qui seront pré-sents à la réunion.Ordre du jour et compte rendu sont mis à la disposition de l’équipe.Une vision d’ensemble et des tendances est donnée par l’animateur de la réunion à l’aide du tableau de bord.Une personne est désignée pour gérer le temps.

Présentéisme des équipes, notamment des infirmiers ayant réalisé les premiers entre-tiens.Respect de l’ordre du jour et des décisions prises en réunion.

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Taux de médicalisation des nouveaux pa-tients.Taux de médicalisation de l’accès aux psy-chologues.Délai entre premier accueil et avis médical.Délai entre appel et avis médical.

1. Reims : Circuit des premières demandes2. Pfastatt : maîtrise des délais


S’il est indispensable de pouvoir bénéficier d’un soutien médical à tout moment d’une prise en charge, la dispensation des avis médicaux dans un cadre plus formel (consul-tation médicale ou réunion clinique) rend les décisions plus claires et plus faciles à appliquer.La démarche ayant prévalu pour la structuration de la réunion de coordination doit être reproduite pour l’ensemble des autres temps collectifs.

Exemple 1

Circuit des premières demandes à Reims

Toutes les demandes (sauf urgences) suivent un parcours unique :

1. prise de renseignements par le secrétariat sur la « fiche renseignements » ;

2. celle-ci est vue par le médecin permanent du CMP le jour même, qui se prononce sur l’orientation vers l’accueil infirmier (seules les injonctions de soins sont systématique-ment orientées vers les médecins) ;

3. tous les jours, lors d’un staff d’une demi-heure de l’équipe infirmière avec le cadre du CMP, les nouvelles demandes sont dispatchées au sein de l’équipe infirmière ;

4. chaque infirmière se charge de fixer un rendez-vous dans les 8 jours pour son patient dé-signé, avec un appel téléphonique dans les 48 heures après l’appel initial du patient ;

5. chaque cas est ensuite présenté en réunion hebdomadaire de coordination, uniquement dédiée à l’analyse et l’orientation des nouvelles demandes.

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Exemple 2

Maîtrise des délais avant réunion de coordination et avant consultation médicale à Pfastatt

Le développement du premier accueil infirmier a été accompagné d’une réflexion sur la structuration du parcours des premières demandes, sur les rôles et responsabilités de chacun ainsi que sur les documents en facilitant la réalisation. Une telle démarche a per-mis d’offrir un premier accueil physique sur la structure très rapidement, de garantir un passage en réunion de coordination pour près de 100 % des premiers accueils réalisés par les infirmiers et enfin de réduire le délai d’accès à une consultation avec un psychiatre :

Délai moyen en jours (nouvelles demandes)

Avril à novembre 2007

1,62,9

20

24,5

36

Appel / RV C. inf.

C. inf. Réunion de coordination

C. inf/ RV médecin

Appel/ RV médecin

Délai RVmédecin

nouvelles demandesjuin 2008

L’introduction d’un premier accueil infirmier n’a pas entraîné un allongement du délai d’accès à un rendez-vous médical.

83



Dédier des plages horaires pour l’accueil des nouveaux patients



Le flux de patients entrant dans la file active semble relativement stable d’une semaine à l’autre. En fonction des modes d’organisation (premiers accueils infirmiers ou non notamment), il peut être judicieux d’anticiper ce besoin en dédiant des plages horaires pour l’accueil des nouveaux patients.

Objectifs

Intégrer la charge de travail que représentent les nouvelles demandes dans la planification du temps des personnels sur la semaine.Faciliter la prise de rendez-vous pour les premiers accueils en limitant le nombre d’étapes du processus d’accueil de nouveaux patients.

Mise en œuvre

Analyser le flux de nouvelles demandes hebdomadaires : nombre, variabilité, orientation sur un premier accueil infirmier ou médical.Quantifier la charge de travail pour les différents professionnels.Choisir des plages horaires pour réaliser ces premiers accueils, si possible choisir au moins deux plages horaires bien réparties sur la semaine (pour ne pas induire automa-tiquement une semaine de délai pour les demandes survenant le lendemain du jour d’accueil) et bien différenciées pour répondre au mieux aux contraintes des patients (matinée et soirée par exemple).Partager l’information sur l’existence de ces plages avec le secrétariat, l’intra, les urgences et les autres partenaires.Réévaluer régulièrement la justesse du dimensionnement des plages de premier accueil.

Résultats attendus

Facilitation de la prise de rendez-vous pour les premiers accueils.Maîtrise des délais de premier accueil physique sur la structure.Augmentation des nouveaux patients de la file active.


Capacité à augmenter la file active.Constance du flux de nouvelles demandes.

Ne pas s’interdire de recevoir des premiers accueils en dehors des plages horaires définies.Ne pas dimensionner trop largement les plages de premier accueil.


Nouveaux patients de la file active.Délais avant accueil au CMP.


Il est possible de provisionner du temps pour la réalisation de la consultation suivant le premier accueil infirmier.Il est possible d’intégrer dans ce flux les rendez-vous de suivi d’hospitalisation.

84



Mettre en œuvre des stratégies pour limiter les perdus de vue



Les rendez-vous fixés par le CMP ne sont pas tous honorés par les patients, dans des proportions pouvant atteindre 20 à 30 %. Il s’agit d’un phénomène largement décrit dans les revues scientifiques de psychiatrie. Un rendez-vous non honoré est un précur-seur de « rupture de soins » et un facteur de désorganisation de l’activité des CMP.Les causes retrouvées sont parfois liées aux patients, mais également aux modalités d’organisation des CMP.De nombreuses stratégies sont décrites pour les diminuer.

Objectifs

Proposer des mesures organisationnelles pour limiter les rendez-vous non honorés et définir les modalités de relance des patients (quels patients, comment, par qui ?)

Mise en œuvre

Définition des actions à mettre en œuvre pour prévenir la non-observance des rendez-vous :• Diminution des délais de rendez-vous.• Courrier et/ou appel téléphonique dans les jours précédant le rendez-vous.• Étiquette et script de réponse aux premières demandes (proposer deux dates, donner

le nom de la personne par qui le patient sera accueilli…).Définition des actions à mettre en œuvre pour réagir à la non-observance des rendez-vous :• Mise en œuvre d’un suivi prospectif systématique.• Reprise des dossiers des patients concernés en réunion hebdomadaire.• Définition des profils de patients à relancer.• Définition de modalités de relance.


Au CMP de Granville : la part des rendez-vous non honorés est passée de 27 % à 20 % après mise en œuvre des premières actions. Ce taux devrait baisser encore, notamment grâce à l’implication plus forte des IDE dans la prise de rendez-vous et à la diminution des délais de rendez-vous.



Taux de rendez-vous non honorés.Délais de rendez-vous.

1. CMP de Granville : étude, actions et pre-miers résultats.

2. CMP de Nancy : consignes en cas de RV non honoré.

3. CMP Alésia, Sainte-Anne : document de présentation de l’EPP.

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Commentaires des professionnels et observations

« L’annulation de rendez-vous bloque des plages horaires, donc génère une limitation de l’accès aux soins de la population, ou retarde cet accès » ; « les perdus de vue re-viennent souvent dans le circuit de la santé mentale par des voies parallèles, ce qui est facteur de désorganisation (urgences, hospitalisation directe, etc.). »Il est important de définir des populations sur lesquelles agir en priorité. Dans la littérature, les premiers rendez-vous de suivi dans les suites d’une hospitalisation apparaissent de façon extrêmement récurrente.

Un travail sur ce thème, de même que sur les délais de rendez-vous, est éligible en tant qu’EPP.

Exemple 1

Étude sur les rendez-vous infirmiers non honorés CMP de Granville

ContexteAu cours de la phase de diagnostic, il a été constaté un taux de 26 % de premiers ren-dez-vous non honorés (sur 557 observations).

Principales actions mises en œuvreLe CMP a décidé d’engager une action pour faire baisser le nombre de premiers rendez-vous non honorés, avec l’objectif de parvenir à un taux de 10 % fin 2008. Cette action s’ap-puie sur huit constats :

• l’observance varie selon le sexe et l’âge ;

• l’observance la plus faible est constatée le mardi ;

• la meilleure observance est constatée à 9 heures et la plus faible à 12 heures, quel que soit le jour ;

• la meilleure observance est constatée lorsque le rendez-vous est proposé entre 1 et 7 jours ;

• au-delà, le taux d’observance diminue, de manière irrégulière selon les périodes étu-diées ;

• l’observance est plus importante lorsque le premier contact avec le patient est établi par un infirmier ;

• l’observance est plus importante lorsque le rendez-vous est demandé par un médecin, notamment le médecin traitant du patient ;

• les patients ayant déjà été suivis antérieurement sont plus compliants que les autres.

À partir de ces constats, quatre axes de travail ont été définis :

• Mettre en place des créneaux journaliers et horaires spécifiques pour les demandes de premiers rendez-vous.

• Diminuer les délais de rendez-vous infirmiers : l’objectif est de parvenir systématiquement à un délai inférieur à 15 jours pour les demandes de premiers rendez-vous.

• Favoriser l’accueil téléphonique et physique des patients par un infirmier en réorganisant les locaux du CMP.

• Mieux organiser le parcours du patient en liaison avec les médecins de ville, et notamment encourager les praticiens de ville à rédiger un courrier.

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Une série d’indicateurs a été définie pour suivre efficacement et en routine la mise en œuvre du plan d’actions et l’évolution du taux de rendez-vous non honorés.

Janv. Févr. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.

Nb de 1ers RV 48 38 49 35 45 48 50

% de 1ers accueils inf 42 % 42 % 43 % 43 % 42 % 33 % 34 %

% RV < 15 j 27% 29% 29% 29% 29% 8% 8%

% RV non honorés 29 % 26 % 24 % 29 % 27 % 21 % 20 %

Début 2008 la connexion sera établie directement avec le système d’information de l’hôpi-tal, évitant ainsi une double saisie.

Résultats constatés et premiers enseignementsLes premières observations montrent une baisse des premiers rendez-vous non honorés à partir de la rentrée 2007, qui semble correspondre à la mise en œuvre du plan d’actions élaboré en juin-juillet 2007.

Au regard de l’évolution des taux de premiers rendez-vous réalisés par les infirmières et de leurs délais (ne montrant pas d’amélioration), il semble que cette diminution soit plutôt à mettre sur le compte de l’orientation des patients vers certains créneaux horaires et jours de la semaine ainsi que le résultat d’un effet « sentinelle » (attention plus grande des profes-sionnels à cette problématique).

Exemple 2

Consignes pour les rendez-vous non honorés à Nancy

Les stratégies à mettre en œuvre pour relancer ou non les patients ne venant pas à leur rendez-vous sont à définir localement. Dans tous les cas, elles doivent être explicites et par-tagées, comme c’est le cas dans la procédure de permanence d’accueil de Nancy.

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Exemple 3

Fiche descriptive d’action d’EPP à Sainte-Anne

N° RÉFÉRENCE/CRITÈRE 46

Thème retenu Prise en charge des patients primo consultants, « non attendants » dits « perdus de vue » dans le cadre de la prise en charge ambulatoire en CMP

Justification du choix(fréquence, dysfonctionnement éventuel, faisabilité, priorité stratégique, enjeu de santé publique éventuel)

L’équipe du CMP du secteur 75G13 s’est engagée en mars 2006 dans le chantier « CMP » proposé par la Mission d’Expertise et d’Audit Hospitaliers, chantier qui d’emblée avait intéressé plusieurs secteurs de psychiatrie adulte du CHSA. Suite à l’analyse de l’exis-tant, un thème d’étude s’est engagé sur la prise en charge des patients primo consul-tants, « non attendants » au CMP : l’équipe souhaitait améliorer son activité en termes de mission de secteur et de service rendu aux patients. Le comité de pilotage qualité a identifié ce travail comme action d’Évaluation des pratiques professionnelles devant l’investissement de l’équipe du CMP du S13, l’intérêt des autres équipes du CHSA pour une telle évaluation et le fait que le thème soit au cœur des préoccupations des prises en charge ambulatoires.

Objectifs de l’évaluation À partir du diagnostic organisationnel, il s’agit d’identifier le(s) point(s) nécessitant la mise en place d’actions d’amélioration de la prise en charge du patient au CMP pour éviter sa sortie précoce non programmée ou non préparée de la file active ambulatoire.

Périmètre de l’évaluation Le projet concerne le CMP du secteur 75G13 par souci de faisabilité dans un premier temps, tout en préservant la possibilité d’étendre l’action d’amélioration des pratiques aux CMP du CHSA dans un second temps.

Références professionnelles(recommandations de bonnes pratiques, conférences de consensus, notes réglementaires, revues professionnelles, autres données de la littérature)

Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipements des départements en matière de lutte contre les maladies mentales.

Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée.

Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale.

Coldefy M., Slines E., Les secteurs de psychiatrie générale en 2000 : évolutions et disparités, DREES, Études et Résultats n° 342, oct. 2004.

Piel E., Roelandt J.-L., De la Psychiatrie vers la santé mentale, Rapport de Mission pour le ministère délégué à la Santé, juillet 2001.

Cléry-Melin P., Kovess V., Pascal J.-C., Plan d’actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale, Rapport d’étape de la mission Cléry-Merlin remis au ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, sept. 2003.

Service Médical de l’Assurance-maladie (Pays de la Loire), Analyse de fonctionne-ment des Centres médico-psychologiques de psychiatrie générale de la région des Pays de la Loire, volet médical, Programme régional hospitalier 2004.

Rosset G., À propos du fonctionnement du CMP pour adulte du secteur Annecy-Est, Thèse pour l’obtention du diplôme d’État de Docteur en médecine, 1986.

Mission nationale d’appui en Santé Mentale, Un dispositif ambulatoire saturé, redon-dant, manquant de réactivité, in Revue Pluriels, 52-53:5,6.

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Lebreton L., Améliorer l’accueil en psychiatrie : l’unité d’accueil intersectorielle, une interface possible entre l’intra et l’extra-hospitalier, Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique, 2004.

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88


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Méthode Diagnostic et élaboration de plan d’action sur la base d’un recueil rétrospectif.Évaluation à mesure, par le suivi d’indicateurs en routine.

Accompagnement éventuel par un organisme agréé ou un médecin habilité

NONChantier MeaH « CMP » 2006/2007

Composition du groupe « projet »(chef de projet et membres du groupe)

Chef de projet : Dr Jacques GAUILLARD

Équipe projet : Dr Catherine BOITEUX (Direction Qualité, CMP S16), Hélène BOUFFARD (IDE, S13), Sylvie CASSAGNES (IDE, S13), Sandra GINON (secrétaire, S13), Roselyne JOLBERT (Cadre de santé, 13), Heidia KHOUCHANE (secrétaire, S13)

Calendrier 23 mars 2006 – 27 avril 2006 : CTN 0 et 1, lancement du chantier MeaH « CMP »

mai – septembre 2006 : diagnostic organisationnel

26 septembre 2006 : présentation à l’équipe du CMP du S13 de l’analyse de l’évaluation de juin et des problématiques

4 octobre 2006 : CTN 2, présentation de l’analyse de l’évaluation de juin et des problé-matiques au groupe de travail MeaH

octobre – novembre 2006 : choix des axes à améliorer et rédaction du plan d’actions (responsabilité, objectifs, planning)

1er semestre 2007 : analyse du suivi et de la prise en charge des patients

> 25 avril 2007 : CTN 5

> 3 mai 2007 : réunion groupe de travail CMP S13

décembre 2007 : évaluation

2008 : diffusion des résultats et outils à l’ensemble des équipes de CMP du CHSA

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Formaliser les projets de soin des patients : support, patients éligibles, modalités de suivi et de réévaluation



Une part non négligeable de la file active des CMP bénéficie d’une prise en charge pluri professionnelle. Plus encore, une petite proportion de patients peut mobiliser une grosse partie des ressources de la structure. Dans le cadre de ces prises en charge, il est nécessaire de déterminer les apports attendus du travail de l’ensemble de l’insti-tution et de celui de chaque type de prise en charge (individuelle, activité de groupe, psychothérapie…). Il est important également d’identifier la contribution de chacune des interventions au projet de soin global.D’autre part, l’état d’un patient va évoluer au cours de sa prise en charge, à plus ou moins bas bruit. Il faut permettre aux différents intervenants auprès du patient de dis-cuter et d’évaluer cette évolution et leur permettre d’apporter les modifications utiles à la démarche de soins.Enfin, la revue de la littérature effectuée dans le cadre du chantier MeaH rappelle que « la réhospitalisation est expliquée non pas par une défaillance de l’hospitalisation précédente ou une sortie trop précoce mais par une insuffisance du projet à la sortie et du suivi ».Pour ce faire et autant que possible, la démarche de soins doit faire l’objet d’un document écrit et être intégrée dans le dossier du patient.

Objectifs

Partager et garder trace d’une décision institutionnelle concernant un patient, afin que l’ensemble des intervenants s’aligne sur un projet de soin unique.Mobiliser les bonnes compétences pour le patient.Permettre au CMP de s’appuyer plus sur et d’être plus en soutien des partenaires externes.

Mise en œuvre

Définir un support consensuel, ses modalités de remplissage, d’archivage et de remise à jour.Dégager du temps en réunion clinique ou autre pour élaborer collectivement la démar-che de soins.Décider quels professionnels peuvent être référents et notamment si des partenaires hors CMP peuvent exercer ce rôle.Désigner un référent pour chaque projet de soin.Planifier le plus avant possible la date de réévaluation du projet.Décider quels types d’événements peuvent justifier une réévaluation plus précoce.

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Résultats attendus

Clarification des prises en charge longues.Meilleure continuité des prises en charge par un meilleur partage de l’information au sein de l’équipe et avec les partenaires extérieurs.Possibilité de réévaluer les prises en charge à distance.À Reims, 50 projets de soins ont pu être réalisés en 3 mois.


Partager l’intérêt d’une telle approche au sein du CMP.Être très sélectif sur les patients à intégrer dans une telle démarche.Avoir identifié les partenaires hors CMP sur lesquels s’appuyer.

Nombre de patients pour lesquels un même professionnel peut être référent.Tenir à jour les projets et en tenir informé l’ensemble des partenaires.La pertinence des objectifs du projet de soins doit être réévaluée régulièrement : il s’agit en premier lieu d’hypothèses et de direction à suivre, pas de finalité à atteindre à tout prix.


Nombre de patients éligibles bénéficiant d’un projet de soin formalisé.Taux de ré-hospitalisation, durée moyenne sans ré-hospitalisation.

Démarche menée à Reims.


Le temps des équipes étant limité, il est important de bien définir les critères d’éligibi-lité d’un patient à l’élaboration d’un projet de soins. Parmi les patients prioritaires, on pourra privilégier les patients réhospitalisés fréquemment, les patients ayant fait un passage à l’acte, les patients suscitant une angoisse chez un soignant et de façon plus générale, les patients nécessitant une prise en charge de plusieurs intervenants (critère de consommation de soins).La démarche projet de soin est aussi l’opportunité de penser au développement des partenariats et devrait conduire à un transfert partiel des prises en charge, en particulier en ce qui concerne les aspects sociaux.

Exemple

Projet de soins du CMP Lucien-Bonnafé Reims

Dans ce CMP, 40 % des patients ont une prise en charge pluriprofessionnelle par au moins 2 intervenants (médecin/infirmier ; psychologue/infirmier, médecin/psycholo-gue…). 26 % d’entre eux sont hospitalisés au moins une fois dans l’année.

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Patients éligibles et modalités de renseignementTout patient suivi par au moins 2 intervenants du CMP.

Pour des raisons de faisabilité, la stratégie d’élaboration retient les priorités suivantes :• Priorité 1 : Les nouveaux patients, dès lors qu’ils répondent au critère d’une prise en charge

par au moins deux intervenants.La fiche Évaluation – Projet est réalisée après la première consultation médicale. Une réunion clinique en fin de mois y est consacrée, où tous les dossiers du mois précé-dent sont traités. En cas d’absence d’un des référents du patient, les professionnels concernés s’organisent entre eux pour effectuer cette évaluation.

• Priorité 2 : Les patients hospitalisés et suivis par le CMP.La fiche Évaluation – Projet doit être effectuée en intra-hospitalier, avant la sortie du patient, lors de la réunion intra/extra (1 fois par semaine).

• Priorité 3 : Pour les patients déjà dans la file active, il est proposé une montée en charge progressive.Les médecins, accompagnés de l’infirmière référente du patient en ont l’initiative.

Il s’est avéré néanmoins difficile de suivre les objectifs définis en raison :• d’une charge de travail relativement lourde, la formalisation de chaque projet de soins de-

mandant au minimum une demi-heure ;• de la difficulté de réunir les différents intervenants ;• d’une surcharge de la réunion clinique.

Contenu du document type

Fiche Evaluation – Projet de soins du CMP Lucien-Bonnafé de Reims

Patient : Date :

Antécédents immédiats 1. patient envoyé :

- Par qui ? Au terme de quels soins ?- Pour quels troubles et quels nouveaux soins ?

2. patient déjà suivi :

Tableau actuel dans ses différentes dimensions 1. Histoire de la maladie2. Diagnostic médical actuel3. Dimension subjective du patient4. Avis des tiers5. Dimension transférentielle6. Dimension systémique7. Dimension institutionnelle8. Dimension socioprofessionnelle9. Dimension juridique10. Autre

Projet de soins

1. Dimension priorisée pour rendre compte de la situation actuelle2. Quelle amélioration vise-t-on ?3. À quel niveau veut-on intervenir et par quelles actions thérapeutiques ?4. Quels en sont les acteurs ?

quand réévalue-t-on la situation ?

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Organiser la dispensation des traitements au CMP



La non-observance médicamenteuse est un élément pronostique péjoratif pour un grand nombre de patients avec de nombreuses conséquences : réhospitalisations pré-coces, ou de durée prolongée, résistance aux traitements, difficultés de réinsertion. L’observation directe de la prise médicamenteuse en ambulatoire par les soignants peut être une stratégie permettant de prévenir certaines rechutes.

Objectifs

Aider à l’observance médicamenteuse dans un but thérapeutique et préventif.

Mise en œuvre

Voir organisation décrite ci-après.

Résultats attendus

Diminution des ré hospitalisations.

Au CMP Alésia de Sainte-Anne, une tendance à la baisse des hospitalisations pour la cohorte de patients bénéficiant d’une dispensation sur le CMP a été notée (1,2 à 1,14 hospitalisations annuelles).


L’implication des soignants du CMP.Les liens entre équipe d’hospitalisation et équipe du CMP.Accessibilité du CMP, milieu urbain.

Laisser le libre choix au patient.


Taux de réhospitalisation, durée « hors les murs ».

Organisation mise en œuvre au CMP Alésia de Sainte-Anne.


Tout en favorisant immédiatement l’observance, la dispensation des traitements doit être l’occasion de favoriser progressivement une évolution des patients vers une plus grande autonomie avec une gestion propre de leur traitement dans la mesure du possible.

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Exemple

Mise en place d’une organisation soignante spécifique pour permettre la prise en charge des traitements en CMP6

ContexteLe CMP Alésia du secteur 13 est un CMP en plein Paris, ouvert tous les jours de la se-maine de 8 heures à 20 heures et le week-end de 9 heures à 17 heures Le CMP a fait de l’observance médicamenteuse un axe important de sa politique de prévention des rechutes.

Organisation mise en placeLa dispensation des médicaments est réalisée sur des tranches horaires précises (9 heures/10 h 30 ; 11 h 30/13 heures ; 17 heures/18 h 30) pour environ 70 patients par jour, certains venant 2 ou 3 fois par jour. Cette activité mobilise deux infirmières pendant ces tranches horaires.

7 à 10 patients par jour viennent pour des injections retards (file active d’environ 170 patients) actuellement, mais sur des horaires non définis.

Toute absence fait l’objet d’une relance par un rappel téléphonique du patient ou un courrier.

ObjectifsS’assurer de la prise réelle du traitement.

Évaluer la tolérance, les effets thérapeutiques et secondaires.

Créer d’autres liens utiles dans le renforcement positif du suivi, en particulier les ren-contres entre patients permettant de travailler l’image de la maladie à travers l’autre par l’image renvoyée des « collègues soignés ».

Pour les patients schizophrènes (68 % des patients venant prendre leur traitement au CMP) : pallier d’éventuels troubles cognitifs, par la ritualisation de la délivrance observée.

Dans la prise en charge aiguë de troubles psychiatriques décompensés, permettre un maintien à domicile grâce à la possibilité d’une évaluation quotidienne de l’état mental.

RésultatsSur une étude portant sur 65 patients, la durée moyenne de prise de traitement au CMP se situe à 2 ans et 9 mois avec des durées extrêmes de quelques jours en situation d’urgence à 10 ans, et s’adresse à des patients pris en charge par le secteur depuis 7 ans et 10 mois en moyenne. Ces patients ont connu 6 hospitalisations en moyenne depuis le début de la prise en charge sur le secteur. 65 % des hospitalisations ont eu lieu avant la mise en place de la prise médicamenteuse observée en CMP. En moyenne, la fréquence des hospitalisations est passée de 1,20 par an avant à 1,14 après la mise en œuvre de cette organisation.

(6) L’observation directe de la prise médicamenteuse en ambulatoire par les soignants prévient-elle les récidives ? Enquête rétrospective sur 65 patients venant prendre quotidiennement leur traitement dans un CMP. Dr Gauillard, Dr Ducroix, Dr Choudey, Dr Cornic, Dr Vacheron – CH Sainte-Anne – Secteur 75G13.

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Définir les critères d’éligibilité et réévaluer les indications CATTP

Niveau de priorité B Difficulté ● Impact ● ● ●


L’équipe d’un CMP est souvent en temps partagé avec le CATTP. Les prises en charge en CATTP permettent de donner une dimension collective au soin et de bâtir une « alliance thérapeutique » avec les patients. Pour autant, certains d’entre eux peuvent également tirer un bénéfice d’une séparation entre soin et prise en charge occupationnelle hors CATTP.L’expérience a montré au cours du chantier MeaH que le développement d’une plus grande réactivité pour accueillir de nouveaux patients ou assurer l’aval de l’hospitalisation entraîne mécaniquement une moins grande disponibilité pour les activités en CATTP.La volonté d’occuper un positionnement de « pivot de secteur » doit donc faire s’inter-roger sur l’équilibre à trouver dans l’investissement de ces deux activités.

Objectifs

Recentrer une partie des ressources humaines du CMP sur la coordination des prises en charge.S’interroger de manière systématique sur les indications CATTP.Proposer des alternatives pour certains patients.

Mise en œuvre

Identification des partenaires du CMP.Identification des patients éligibles à une telle réflexion sur la base de critères à définir (durée de prise en charge, évolution, type de pathologie, d’environnement…).Travail d’équipe lors des temps de synthèse en présence des partenaires ad hoc.

Résultats attendus

Plus grande disponibilité des professionnels pour l’accueil et la coordination.Augmentation de la file active.Dissociation du soin et de l’occupationnel.Renforcement du travail avec les partenaires.


Partage en équipe du positionnement stra-tégique du CMP.Réseau bien identifié de partenaires.Volonté des équipes d’investir un rôle de coordination des prises en charge.

Il est important de garder l’intrication CMP/CATTP qui permet une articulation souple entre soins individuels et groupaux.Se doter d’outils et de modes d’organisa-tion permettant de vraiment coordonner les prises en charge et pas seulement de « confier » des patients à des partenaires extérieurs.

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Indicateurs à suivre

Renouvellement de la file active en CATTP.Durées des prises en charge en CATTP.Taux de nouveaux patients dans la file active du CMP.Volume de prises en charge partagées avec un partenaire extérieur du CMP.


« L’activité CATTP doit être proposée en priorité à des patients pour lesquels des amé-liorations peuvent être obtenues. Pour ceux dont on est plus en recherche de stabilisa-tion, il est souhaitable de s’appuyer sur d’autres partenaires, quand ils existent… »« Un tel questionnement ne se fait pas sans difficulté. Différencier le soin de l’occupa-tionnel peut néanmoins avoir un intérêt pour la prise en charge de certains patients, en permettant de mieux différencier ces deux temps et de ne pas reproduire malgré soi un “asile sans les murs.“ »

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Structurer le partage d’information avec l’intra, notamment pour limiter les hospitalisations évitables et pour organiser l’aval



Un des objectifs du CMP est de favoriser le maintien du patient dans son environnement et donc de diminuer les hospitalisations. Néanmoins, celles-ci restent parfois nécessaires.

Deux axes de travail indépendants ont été poursuivis par les équipes :• limiter les hospitalisations de patients suivis par le CMP non connues du CMP, et

limiter les hospitalisations de patients relevant du secteur mais n’ayant jamais été suivis au CMP. En effet, dans l’un des CMP du groupe de travail, un questionnement a émergé suite à la mobilisation d’informations portant sur l’hospitalisation quant à :– l’influence du CMP (seul 22 % des indications sont le fait du CMP) ;– la lisibilité du dispositif (39 % des indications d’hospitalisation sont le fait de parte-

naires et dans 22 % des cas, le patient s’est présenté seul)…• mieux préparer l’aval des patients dont le suivi sur le CMP est indiqué : l’absence de

rendez-vous de suivi dans les suites d’hospitalisation est un facteur de risque de ré hospitalisation, de même qu’un rendez-vous trop tardif (H. Killaspy, Psychiatric out-patient services: origins and future, Advances in Psychiatric treatment, 2006 ; Nelson Ea, Effects of discharge planning and compliance with out patient appointments on readmission rates, Psychiatric services, 2000). Certains auteurs recommandent la préparation du rendez-vous de suivi en intra par l’équipe ambulatoire.

Objectifs

Pallier l’éclatement des structures par un échange d’informations structuré.

Mise en œuvre

Définition d’un support d’information.Organisation d’une transmission quotidienne.Organisation des modalités de déplacement des équipes du CMP sur l’intra (plages horaires, localisation du véhicule…) et des réunions intra/CMP.

Résultats attendus

Réduction du temps de latence entre sortie d’hospitalisation et première venue au CMP.Meilleur taux de venue aux RV de post-hospitalisation.Diminution des ré-hospitalisations.

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Traiter ces problématiques en partenariat avec l’intra.Avoir un système d’information accessible depuis les CMP.Bonne cohésion entre équipes d’intra et CMP et/ou personnels partagés (CS, CSS…).

En cas d’échange d’informations sur un mode « artisanal » (échanges par fax ou téléphone, utilisation d’outils de bureautique…) anti-ciper l’intégration dans le SI en mobilisant DIM et DSIO.


Taux d’hospitalisations non connues du CMP de patients suivis par le CMP.Taux de sorties préparées en intra par l’équipe du CMP.Délais de RV post-hospitalisation.

1. Quimper2. Pfastatt


Produire des informations plus élaborées (identification des patients fréquemment hos-pitalisés, suivi du délai « hors les murs » ou du taux de ré hospitalisation pour une cohorte de patients sélectionnés.« La poursuite de soins à la suite d’une hospitalisation : pour les patients hospitalisés, connus du CMP, antérieurement suivis en ambulatoire, une concertation s’organise entre le ou les intervenants concernés du CMP et l’équipe d’hospitalisation le plus tôt pos-sible pendant le séjour (et non pas uniquement une préparation de la sortie) pour définir la stratégie générale du soin pendant et en relais du séjour hospitalier. » (extrait du Guide du CMP d’Annecy-le-Vieux)

Exemple 1

Étude des hospitalisations de moins de 7 jours : CMP de Pfastatt (CH de Rouffach)

Alerté d’un nombre non négligeable d’hospitalisations de moins de 72 heures pour des patients n’ayant jamais été hospitalisés, l’encadrement du CMP de Pfastatt a souhaité explorer le sujet des hospitalisations de courte durée en lien avec le renforcement du rôle du CMP.

Une analyse des hospitalisations de moins de 72 heures est dorénavant réalisée à l’aide de la grille ci-dessous, par revue de dossier en équipe une fois le patient sorti. Depuis septembre, cette analyse est conduite également sur les séjours de moins de 7 jours.

Date d’entrée

Date de

sortie

Primo hospit

Date entretien

PH service

Durée de

séjourAdresseur

Patient du

secteurPathologie Motif de sortie

Suivi CMP

proposé à la sortie

Date de RV au CMP

post- hospsitalisation

Hospit évitable pour hospit

< 72 h

OuiNon

Patient lui-mêmeFamilleMédecin traitantS. urgencesSecteurAutre

OuiNon

CIM 10 AméliorationConvenance personnelleConvenance du service

OuiNon

Oui, sûrementOui, peut-êtreNon

L’objectif est d’identifier en équipe s’il aurait été possible que le CMP propose une alternative à l’hospitalisation et s’il aurait pu agir sur le circuit de ces admissions.

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Si les hospitalisations de moins de 72 heures sont peu nombreuses (8 % de l’ensemble des hospitalisations, soit 11 sur 135 pour les mois d’avril à juin), elles ne sont jamais adressées par le CMP et sont dans plus de 70 % des cas jugées évitables. Concernant les hospitalisa-tions de moins de 7 jours (17 % des hospitalisations du secteur, environ 10 par mois dont la moitié sont des primo-admissions), 56 % d’entre elles ont été jugées évitables.

À l’heure actuelle, cette revue de dossiers n’a pas débouché sur la mise en œuvre d’actions correctives mais a induit une plus grande vigilance quant aux motifs d’hospitalisation et à la pertinence de ces derniers. Elle a renforcé la propension à solliciter le CMP dans certaines situations.

Exemple 2

Fiche de suivi des hospitalisations du CMP de Quimper

Cet outil, élaboré par l’équipe du CMP, est un simple fichier Excel. Il est rempli quotidien-nement par l’équipe du secteur d’hospitalisation disponible sur le réseau, il est consulté quotidiennement par l’équipe du CMP.

Nombre de patients présents

NOM Prénom Né(e) le Date d’entrée Commune Plct Prochain certificat Grpe Référent médical Observations

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Patients hospitalisés en dehors de la clinique


1

2

Patients en sortie d’essai dépendant du sous-secteur


1

2

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Chapitre 4Conclusion

un premier chantier au cours duquel les équipes ont obtenu des résultats significatifs…Au terme d’un travail de 20 mois, les équipes engagées ont fait part de leur satisfaction d’avoir participé à la démarche.En premier lieu car elles ont de nombreuses choses à partager entre elles, en termes d’organisation et de pratiques, et qu’elles ont trouvé un espace où collaborer.En second lieu car de réelles améliorations de la qualité du service ont été obtenues7, concernant la maîtrise des délais de prise en charge, notamment pour les premiers accueils, l’obtention d’avis médicaux ou les suites d’hospitalisation, mais aussi concer-nant les taux de rendez-vous non honorés qui ont commencé à décroître dans certains sites. D’aucuns diront que ces paramètres sont loin de nous renseigner sur la qualité des prises en charge, mais pour le groupe de travail, ils constituent un reflet intéressant du travail mené par un groupe de professionnels pour répondre à la demande d’une population. En outre, le choix de ces dimensions repose sur des travaux académiques antérieurs établissant le lien entre eux et la survenue d’événements témoignant d’une dégradation de l’état des patients8.Au-delà de ces résultats quantitatifs, des éléments fondamentaux du management ont pu commencer à être travaillés, qui faciliteront la conduite d’autres actions et projets au service de la qualité de l’organisation et peut-être des pratiques de soins (réalisation d’EPP par exemple). Citons par exemple une action forte qu’est la mise en œuvre d’un tableau de bord de la qualité du service produit, ou encore le travail sur l’organisation des temps de réunion, sur la traçabilité des demandes, sur la structuration du fonction-nement avec les partenaires…

… et qui laisse, en termes de réflexion et d’actions à mettre en œuvre, de l’espace pour les équipes qui s’engageront à leur suiteIl ne fait aucun doute que le sujet de l’organisation (au niveau « micro » et non pas au niveau de la planification sectorielle) est déjà largement abordé par chacune des équipes dans les différents CMP et que le présent ouvrage de retour d’expériences est loin de l’épuiser.Le lecteur avisé aura repéré que si la gestion de l’entrée dans la filière a été assez largement abordée, la question des fins de prise en charge n’est même pas citée. De même, la problématique de la coordination, question centrale pour des CMP qui veulent être « pivots de secteurs », est évoquée dans les pratiques relatives à l’évaluation des indica-tions CATTP, à la formalisation des projets de soins et à la gestion des partenariats, mais peut encore être enrichie par les concepts organisationnels que sont le « management des transitions et de la continuité » et le « case management ». On touche là notamment à l’équilibre entre CMP et CATTP, entre l’investissement dans la fonction de « pivot » et l’investissement dans le soin…Sur ces bases, pour continuer à alimenter cette première capitalisation et proposer de nouvelles actions d’amélioration des organisations, la MeaH proposera dès 2008 à dix nouveaux CMP de s’engager dans la démarche et de bénéficier d’un dispositif mêlant échanges de pratiques, soutien à la gestion de projet et accompagnement sur le terrain.

(7) Cf. rapport final du chantier, disponible sur le site Internet de la MeaH.(8) Certaines de ces références ont été citées dans l’ouvrage.

Documents

L’organisation des centres médico- · PDF fileCharte éthique des projets d’amélioration en organisation conduits par la MeaH L’objet des interventions MeaH est d’améliorer