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L'organisation des systèmes de L'organisation des systèmes de santé santé en Europe en Europe Dr Claude WETZEL Dr Claude WETZEL Fédération Européenne des Médecins Salariés (FEMS) Fédération Européenne des Médecins Salariés (FEMS) Forum de la FPSH Forum de la FPSH Paris, 19 septembre 2008 Paris, 19 septembre 2008

L'organisation des systèmes de santé en Europe Dr Claude WETZEL Fédération Européenne des Médecins Salariés (FEMS) Forum de la FPSH Paris, 19 septembre

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L'organisation des systèmes de santé L'organisation des systèmes de santé en Europeen Europe

Dr Claude WETZELDr Claude WETZELFédération Européenne des Médecins Salariés (FEMS)Fédération Européenne des Médecins Salariés (FEMS)

Forum de la FPSHForum de la FPSH

Paris, 19 septembre 2008Paris, 19 septembre 2008

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La Santé dans l’Union EuropéenneLa Santé dans l’Union Européenne Absente du Traité de Rome (1957), la Santé a fait son entrée Absente du Traité de Rome (1957), la Santé a fait son entrée

dans les textes communautaires avec le Traité de Maastricht dans les textes communautaires avec le Traité de Maastricht (1993)(1993)

Le droit aux soins est reconnu dans la Charte des droits Le droit aux soins est reconnu dans la Charte des droits fondamentaux de l’UEfondamentaux de l’UE

L’organisation des systèmes de Santé et de la protection L’organisation des systèmes de Santé et de la protection sociale est sous responsabilité nationale sociale est sous responsabilité nationale (subsidiarité)(subsidiarité)

La réglementation européenne influence déjà fortement La réglementation européenne influence déjà fortement cette organisation (et de plus en plus …)cette organisation (et de plus en plus …)

La libre circulation des personnes et des biens du Traité La libre circulation des personnes et des biens du Traité fondateur de l’UE s’applique aux services de santéfondateur de l’UE s’applique aux services de santé

Le PE a demandé en 2005 à la Commission de travailler sur Le PE a demandé en 2005 à la Commission de travailler sur la mobilité des patients et l’élargissement des coopérations la mobilité des patients et l’élargissement des coopérations entre les systèmes de santé (mobilité des professionnels et entre les systèmes de santé (mobilité des professionnels et des patients)des patients)

7,25% du PIB de l’UE et 6 millions d’emplois (stratégie de Lisbonne)7,25% du PIB de l’UE et 6 millions d’emplois (stratégie de Lisbonne)

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Plusieurs types d'organisationPlusieurs types d'organisation Les systèmes basés sur la solidarité, structurés autour de Les systèmes basés sur la solidarité, structurés autour de

caisses d’assurance maladie financées par des cotisations caisses d’assurance maladie financées par des cotisations employés/employeurs (bismarkiens): employés/employeurs (bismarkiens): Allemagne, Autriche, Allemagne, Autriche, Belgique, France, Luxembourg, Pays-BasBelgique, France, Luxembourg, Pays-Bas

Les services nationaux de santé d’Europe du Nord Les services nationaux de santé d’Europe du Nord (beveridgiens): (beveridgiens): Royaume-Uni, Irlande, Danemark, Finlande, Royaume-Uni, Irlande, Danemark, Finlande, Suède Suède

Les services nationaux de santé d’Europe de l'Est (post-Les services nationaux de santé d’Europe de l'Est (post-communistes):communistes): Rép. Tchèque, Slovaquie, Hongrie, Slovénie, Rép. Tchèque, Slovaquie, Hongrie, Slovénie, Bulgarie, Roumanie, Estonie, Lettonie, LithuanieBulgarie, Roumanie, Estonie, Lettonie, Lithuanie

Les systèmes de santé mixtes du Sud de l’Europe: Les systèmes de santé mixtes du Sud de l’Europe: Espagne, Espagne, Grèce, Portugal, ItalieGrèce, Portugal, Italie

Les systèmes libéraux:Les systèmes libéraux: Suisse Suisse

En réalité ces systèmes se rapprochentEn réalité ces systèmes se rapprochent

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Cz Rep. 9,800 Cz Rep. 9,800 € - Spain 23,100 € - Fr 26,100 € (annual PPP 2005)€ - Spain 23,100 € - Fr 26,100 € (annual PPP 2005)

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Modes de financementModes de financement

Le financement des dépenses de santé reste Le financement des dépenses de santé reste majoritairement publicmajoritairement public

– Caisses d'assurance maladieCaisses d'assurance maladie

– EtatEtat

Dans les pays dotés d'un service national de santé, Dans les pays dotés d'un service national de santé, le panier de biens et services définit les le panier de biens et services définit les devoirsdevoirs et et les les obligationsobligations des services nationaux ou régionaux des services nationaux ou régionaux de santéde santé

Dans les pays dotés d'un système d'assurance Dans les pays dotés d'un système d'assurance sociale, le panier porte essentiellement sur la sociale, le panier porte essentiellement sur la définition des définition des droitsdroits des assurés des assurés

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Déficits chroniques des systèmes de santéDéficits chroniques des systèmes de santé

Tous les pays européens se trouvent confrontés aux Tous les pays européens se trouvent confrontés aux déficits budgétaires croissantsdéficits budgétaires croissants

– Vieillissement de la populationVieillissement de la population– Accroissement de la technicité des soins et du diagnosticAccroissement de la technicité des soins et du diagnostic– Exigences croissantes des patients d'accès à des soins de qualitéExigences croissantes des patients d'accès à des soins de qualité

Les autorités politiques ont choisi des solutions Les autorités politiques ont choisi des solutions différentes selon l'historique de l'organisation du différentes selon l'historique de l'organisation du système et la motivation politique des gouvernants à système et la motivation politique des gouvernants à réguler le systèmeréguler le système

Les objectifs sont toujours les mLes objectifs sont toujours les mêmesêmes– Diminuer/maitriser les coDiminuer/maitriser les coûûts de santts de santéé– AmAmééliorer les ressources des financeursliorer les ressources des financeurs

Toutes les réformes prétendent améliorer l'accès à Toutes les réformes prétendent améliorer l'accès à des soins de meilleure qualité, à un codes soins de meilleure qualité, à un coûût supportable t supportable pour les individus et la socipour les individus et la sociééttéé

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Réformes des systèmes de santéRéformes des systèmes de santé Tous les pays d'Europe se sont lancés dans des processus Tous les pays d'Europe se sont lancés dans des processus

de réforme dans les années 90'de réforme dans les années 90' On observe partout un désengagement des pouvoirs On observe partout un désengagement des pouvoirs

publics dans le financement, avec l'apparition ou publics dans le financement, avec l'apparition ou l'accentuation du rl'accentuation du rôle des acteurs publics ou privôle des acteurs publics ou privééss

Selon 3 axes:Selon 3 axes:– Concurrence Concurrence

» entre prestataires des soinsentre prestataires des soins» entre organismes financeursentre organismes financeurs» séparation entre acheteurs et fournisseurs de soinsséparation entre acheteurs et fournisseurs de soins

– Introduction de méthodes de management inspirées du secteur privé, de Introduction de méthodes de management inspirées du secteur privé, de l'entreprise > l'entreprise > benchmarking, managed care, …benchmarking, managed care, …

– DécentralisationDécentralisation

La privatisation de tout ou partie du système s'observe La privatisation de tout ou partie du système s'observe partout, pondérée par la volonté des pouvoirs publics partout, pondérée par la volonté des pouvoirs publics d'assurer leur rd'assurer leur rôle de rôle de réégulationgulation

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Trois niveaux de conduite des réformesTrois niveaux de conduite des réformes

Arbitrage politique entre l'économique et le Arbitrage politique entre l'économique et le socialsocial

Retrait de l'Etat au profit d'une Retrait de l'Etat au profit d'une régionalisation ou d'une privatisation de la régionalisation ou d'une privatisation de la gestion des systèmesgestion des systèmes

Introduction de nouveaux schémas de Introduction de nouveaux schémas de management médico-économiquemanagement médico-économique

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Mesures de réforme Mesures de réforme (Docteur et Oxley, 2003)(Docteur et Oxley, 2003) Amélioration de la couverture des assurés et de l'accès aux soinsAmélioration de la couverture des assurés et de l'accès aux soins Augmentation du ticket modérateurAugmentation du ticket modérateur Amélioration de la diffusion de l'information sur la qualité des soinsAmélioration de la diffusion de l'information sur la qualité des soins Recours accru à des mécanismes d'incitation économique favorisant Recours accru à des mécanismes d'incitation économique favorisant

l'efficacité du systèmel'efficacité du système Renforcement de l'importance accordée à la satisfaction des patients et à Renforcement de l'importance accordée à la satisfaction des patients et à

leur liberté de choixleur liberté de choix Introduction d'une démarche de "médecine basée sur des faits (EBM)" Introduction d'une démarche de "médecine basée sur des faits (EBM)" Utilisation de "groupes homogènes de diagnostic (DRGs)" et T2AUtilisation de "groupes homogènes de diagnostic (DRGs)" et T2A Recours accru aux soins ambulatoiresRecours accru aux soins ambulatoires Renforcement du rRenforcement du rôle des acheteurs vis-ôle des acheteurs vis-àà-vis des offreurs de soins-vis des offreurs de soins Accroissement de la concurrence entre offreurs de soins et entre Accroissement de la concurrence entre offreurs de soins et entre

assureursassureurs Renforcement de l'évaluation des technologies médicalesRenforcement de l'évaluation des technologies médicales Élaboration de lignes directrices plus précises pour la prescription de Élaboration de lignes directrices plus précises pour la prescription de

médicamentsmédicaments Adoption de procédures plus strictes pour l'admission des médicaments Adoption de procédures plus strictes pour l'admission des médicaments

au remboursementau remboursement

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Les mécanismes de marchéLes mécanismes de marché

"Managed care" avec un médecin "filtre""Managed care" avec un médecin "filtre"– Médecin généraliste "intéressé" aux résultats (NHS/UK)Médecin généraliste "intéressé" aux résultats (NHS/UK)– Médecin traitant (France)Médecin traitant (France)– Médecin régulateur de soins "gatekeeper" (Allemagne)Médecin régulateur de soins "gatekeeper" (Allemagne)

Managed Care Organisations (USA)Managed Care Organisations (USA)– Réseaux coordonnés de soinsRéseaux coordonnés de soins– ContrContrôle financier et administratif vis-ôle financier et administratif vis-àà-vis des prestataires de soins-vis des prestataires de soins

DysfonctionnementsDysfonctionnements– Tromperie des consommateursTromperie des consommateurs– Sélection des risques (mise à l'écart des populations à risque)Sélection des risques (mise à l'écart des populations à risque)– Carence en matière de soinsCarence en matière de soins

Solutions palliativesSolutions palliatives– Règles publiquesRègles publiques– Concurrence réguléeConcurrence régulée

Les soins de santé sont considérés comme une marchandiseLes soins de santé sont considérés comme une marchandise

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Objectifs des fonctions de régulationObjectifs des fonctions de régulation

Maintien ou amélioriation de l'équité d'accès aux soinsMaintien ou amélioriation de l'équité d'accès aux soins Amélioration de la qualité des soinsAmélioration de la qualité des soins Amélioration de la maAmélioration de la maîîtrise budgtrise budgéétairetaire Prise en charge de l'innovationPrise en charge de l'innovation

Concurrence régulée - "managed competition" type Pays-BasConcurrence régulée - "managed competition" type Pays-Bas

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Résultats actuels des réformesRésultats actuels des réformes Dans tous les pays on constate des difficultés de réalisation des Dans tous les pays on constate des difficultés de réalisation des

objectifs des réformes voire un échec (Slovaquie) > l'augmentation objectifs des réformes voire un échec (Slovaquie) > l'augmentation des budgets de santé semble des budgets de santé semble inéluctableinéluctable

Le financement des réformes reste majoritairement public (2005 - Le financement des réformes reste majoritairement public (2005 - 73% OCDE - 80% France)73% OCDE - 80% France)

Les réformes drastiques on augmenté les listes d'attente Les réformes drastiques on augmenté les listes d'attente chirurgicales (pays post-communistes)chirurgicales (pays post-communistes)

La réduction des listes d'attente au UK a nécessité des La réduction des listes d'attente au UK a nécessité des investissements énormes dans le NHSinvestissements énormes dans le NHS

L'innovation diagnostique et thérapeutique est mal prise en compte L'innovation diagnostique et thérapeutique est mal prise en compte voire négligéevoire négligée

Aux USA, modèle du "managed care", 14% de la population reste Aux USA, modèle du "managed care", 14% de la population reste totalement dépourvue d'assurance maladietotalement dépourvue d'assurance maladie

Les seules mesures décisives sont celles qui ont vocation à assurer la Les seules mesures décisives sont celles qui ont vocation à assurer la viabilité financière du système de santé, en trouvant des viabilité financière du système de santé, en trouvant des recettes recettes supplémentairessupplémentaires

C'est finalement à la C'est finalement à la finance publiquefinance publique, discipline classique et , discipline classique et historique, qu'il faut redonner une place dans les débats sur la historique, qu'il faut redonner une place dans les débats sur la réforme de la santéréforme de la santé

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Objectifs pour l'avenirObjectifs pour l'avenir

Les systèmes de santé de l'Union Européenne Les systèmes de santé de l'Union Européenne partagent des valeurs et des principes communs qui partagent des valeurs et des principes communs qui fondent le "modèle social européen"fondent le "modèle social européen"

Les systèmes de santé de l'Union Européenne sont Les systèmes de santé de l'Union Européenne sont structurés sur une logique de santé bismarckienne ou structurés sur une logique de santé bismarckienne ou bévéridgienne qui couvre l'ensemble de la population bévéridgienne qui couvre l'ensemble de la population et non sur une logique marchandeet non sur une logique marchande

Ouvrir un débat public sur la nécessité de définir un Ouvrir un débat public sur la nécessité de définir un panier de soins européen communpanier de soins européen commun

Etablir une classification commune pour décrire les Etablir une classification commune pour décrire les différences existant entre les paniers de soinsdifférences existant entre les paniers de soins

Cadre souhaité d'une Directive Européenne "Santé"Cadre souhaité d'une Directive Européenne "Santé"

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Strasbourg ville Européenne …Strasbourg ville Européenne …