Ls53

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

5 3LLS

CBCT : (R)évolution

Implantologie

le DPC et VOUS

mars 2012

n53P01-03.qxp.qxd_n53P01-03.qxp.qxd 22/03/12 09:40 Page1

Palais de la Méditerranée13 Promenade des Anglais06302 Nice, France

EUROIMPLANTONICE 2012

L’expérience clinique confrontée aux dogmes : aller à l’essentiel

The real world of implant dentistry : clinical experience versus dogma

Alain Ansel Serge ArmandEdmond BenquéJean-Pierre BernardMarc BertItzhak BindermanCédric BoileauFranck BonnetJérôme BouchetJean-Pierre BrunJoseph ChoukrounPhilippe CottenSylvie Decroos

Antoine DissJean-Marie DonsimoniSkander EllouzeBruno FissoreMichel JabbourPhilippe KestemontPhilippe KhayatPhilippe LeclercqFabio LevrattoPierre MarinSimon MilleliriGuillaume OdinZeev Ormianer

Patrick PalacciAdy PaltiRenaud PetitboisPhilippe RusseSami SandhausMartin Schweppe Gérard ScortecciLaurent SersAlain SimonpieriJérôme SurménianPascal ValentiniJacques Vermeulen

26/27 AVRILPalais de la Méditerranéecontact & informations+33 (0)4 92 14 88 [email protected] www.euroimplanto.com

’expérience clinique confrLaux dogmes : aller à l’essentiel

’expérience clinique confraux dogmes : aller à l’essentiel

ontée’expérience clinique confraux dogmes : aller à l’essentiel

aux dogmes : aller à l’essentiel

The real world of implant dentistrclinical experience versus dogma


The real world of implant dentistrclinical experience versus dogma


y : dentistr ry :clinical experience versus dogma

n53P01-03.qxp_n53P01-03.qxp.qxd 22/03/12 11:21 Page2

5 Le Cone Beam CT : évolution et révolution

14 Améliorer ses traitements grâce aux nouvelles

technologies liées aux cones beams

21 Aspect clinique et histologique des Matrices

Plasmatiques Minéralisées (MPM):nouveau

protocole des PRF

30 Le Feuilleton :

35 EURO IMPLANTO 2012 – Scientifiques et

professionnels expérimentés face aux dogmes et

aux préjugés

42 Informations syndicales

51 Votre agenda

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistesen Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARISTél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

Ces dernières semaines nos relations avec le monde dentaire sesont tendues.Entre la création par le Conseil de l’Ordre des Chirurgiens den-tistes, d’une commission de qualification en Chirurgie Orale et levolte face étrange du Ministère concernant l’autorisation pour lesChirurgiens Dentistes de réaliser des injections d’acide hyaluro-nique dans un but thérapeutique, il y avait de quoi manifester pournotre Fédération (Conseil National Professionnel) un mécontente-ment bien réel. Malheureusement les réactions de notre ConseilNational Professionnel (Fédération) ont été plutôt discordantes etont laissé apparaître des divergences profondes tant sur la formeque sur le fond concernant la meilleure attitude à adopter pourdéfendre nos intérêts et respecter nos engagements.

Que retenir de cette situation ?Que nous devons être guidés par un sens pratique de la réalité.Notre spécialité ne compte qu’un millier de membres et cela a pourconséquences :

- toute démarche de notre CNP doit être la plus consensuellepossible et largement débattue entre les différentes compo-santes de notre CNP

- toute démarche de notre CNP doit respecter une certainecohérence c’est à dire ne pas se déjuger en s’opposant à cequi a été instauré récemment.

Cela est pour la forme, quant au fond qu’en est-il ? Si le nouveau diplôme en Chirurgie Orale n’est pas la panacée, ilrépond néanmoins à certains objectifs de santé publique qui sont :

- assurer la prise en charge d’une partie des actes médico-

chirurgicaux actuellement réalisés par les médecins stomato-logues dont le nombre diminue de jour en jour,

- maintenir et renforcer un enseignement médical tant théoriqueque pratique assuré en grande partie par les services hospitalouniversitaires de chirurgie maxillo faciale.

Mis en place il n’y a que quelques mois, on se doit vis à vis desétudiants médecins et dentistes qui se sont engagés dans cette spé-cialité une certaine réserve pour formuler des critiques sur leDESCO et un minimum de confraternité en les assurant de notresoutien. Enfin le nœud du problème n’est-il pas dans cette démarcheabsurde du CNOM qui a déposé un recours en annulation auprèsdu Conseil d’Etat contre le DESCO. Ce recours est un obstacle à lacréation de nos commissions de qualification en chirurgie orale etdonc paralyse toute action d’harmonisation entre les commissionsdentaires et médicales.

Notre CNP a donc décidé à l’unanimité de :- de demander au Ministère de suspendre momentanément les

décisions de la commission de qualification en chirurgie oraledu Conseil de l’Ordre des Chirurgiens Dentistes

- de rencontrer une nouvelle fois le Président du CNOM dansl’espoir qu’il retire le recours effectué auprès du Conseil d’Etatdans l’espoir de créer à notre tour et le plus rapidement pos-sible une commission de qualification « médecin »

A suivre ………..

Dr F. DujarricPrésident

Informations

syndicales

Publicité et RéalisationP.P. COM’

28, rue des Petites Ecuries

75010 PARIS

Tél. 01 42 46 64 75

Fax 01 42 46 02 89

www. ppcom.fr • [email protected]

Editorial

55

2121

4242

3535

3N°53 - mars 12LLSS

n53P01-03.qxp.qxd_n53P01-03.qxp.qxd 22/03/12 09:41 Page3

C O T I S E Z !

Taux Plein . . . . . . . . . . . 200 e

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 e

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

Soutien . . . . . . . . . . . . . 275 e

Retraité . . . . . . . . . . . . . 100 e

Cette cotisation est entièrement déductible

Adhésion à retourner à :

U.M.S.C.

GOMED

79, rue de Tocqueville

75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

� J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2012 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................

Secteur conventionnel : � 1 � 2 � Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

Nous n’avons pas d’autres ressourcesque celles de vos cotisations

Adhérez!Aidez-nous à Vous défendre

et à vous représenter

Nous sommes là pour

défendre vos conditions

d’exercice.

Si vous connaissez des

difficultés relationnelles

avec votre CPAM pensez

à nous en parler et nous

vous défendrons !


n53P04-13bart.qxp_n53P04-13bart.qxp.qxd 23/03/12 13:16 Page4

ima

ge

rie


Le Cone Beam CT : évolution et révolution

Par Dr Bart Vandenberghe

Département de Dentisterie Prothétique, KU Leuven, Belgique

Advimago, Centre d’Imagerie Orale Avancée, Bruxelles, Belgique

www.advimago.be

Après l’IDS (International Dental Show) en mars 2011 à

Cologne et la conférence et l’exposition de l’ADF (Association

Dentaire Française) en novembre de cette même année à Paris,

il est claire que la digitalisation et l’automatisation de la dentis-

terie est en croissance exponentielle. Une fois de plus, l’image-

rie et le planning en 3D, le design assisté par ordinateur (CAD

ou computer-aided design) et la fabrication assistée par ordina-

teur (CAM ou computer-aided manufacturing) sont mises en évi-

dence dans le flux de travail du cabinet dentaire moderne.

Dans cette évolution du flux de travail digitale, qui est nettement

plus efficace, c’est l’imagerie qui joue un rôle cruciale. Il s’agit

d’une imagerie dentaire qui n’est désormais plus limitée à la

radiographie (l’imagerie à moyens de rayons X) mais qui

s’étend dans d’autres régions du spectre des ondes comme le

spectre visible ou l’infrarouge. Ce genre d’imagerie optique

peut avoir un aspect diagnostic, comme la fluorescence pour

détection de caries, ou comme la photospectrométrie digitale

qui nous aide avec un relevé numérique de teintes rapide et très

précis, ainsi qu’un aspect thérapeutique, comme les empreintes

optiques ou digitales qui éliminent le temps de travail, le stress

et le sale boulot des empreintes conventionnelles par un scan-

ning intraorale à moyens d’une petite caméra (Illustration 1).

Néanmoins, le plus impressionnant dans cette évolution est la

révolution du Cone Beam CT, qui a drastiquement changé le

diagnostic dentaire. La preuve en est l’augmentation rapide du

nombre de producteurs avec plus de 70 modèles CBCT sur le

marché. Mais attention, cette nouvelle vue 3D n’est pas sans

risques, et 2011 est aussi l’année ou les directives européennes

pour l’utilisation du CBCT ont été finalisées qui montrent l’im-

portance d’une formation approfondi requise pour ce genre de

diagnostic.

LE CONE BEAM CT : SITUATION PRÉ-SENTELe CBCT (Cone Beam Computed Tomography), l’imagerie(tomographie) volumique 3D numérisée à base d’un faisceauradiographique conique, offre le dentiste ou chirurgien maxillo-faciale la possibilité d’obtenir des coupes axiales, sagittales et

(...)


coronales à travers du volume désiré, mais avec des impor-tantes différences comparé aux CT (scanner médicale). La dif-férence la plus frappante en utilisant la technologie CBCT estun diagnostic dentaire plus précis grâce aux coupes qui sontnettement plus fines et apportent donc des informations plusdétaillées au niveau osseux. Ceci permet au clinicien de visua-liser les anormalités des plus petites structures dentaire commel’espace du ligament parodontale et la lamina dura en 3D, cequi est difficile ou souvent même impossible sur des imagesd’un scanner médical (Illustration 2). En plus, cette acquisitionvolumique du CBCT est effectuée avec une dose beaucoup plusfaible attribué au patient. Ceci a comme raison un tube àrayon X qui est moins puissant chez un système CBCT maissurtout la configuration d’acquisition de volumes partiels.Effectivement, il n’est pas nécessaire d’irradier tout le com-plexe cranio-faciale, car il est donc possible de limiter lechamp d’examen à une partie de ce complexe, par exempleune seule mâchoire, ou un volume contenant quelques dents.C’est grâce à cette faible dose et ce grand détail que le 3D àbase de Cone Beam est devenu un outil diagnostic extrême-ment important qui révolutionne la pratique dentaire etmaxillo-faciale.

Parmi un très grand nombre d’études scientifiques au fil des

dernières années, c’est surtout le projet européen

« SedentexCT » (Safety and Efficacy of a new and emerging

dental X-ray modality) qui a mené à de nouvelles directives sur

le plan d’imagerie 2D et 3D. Ce projet, une collaboration

entre plusieurs universités européennes dont l’université de

Manchester (Royaume-Uni), l’université de Leuven (KU Leuven,

Belgique), l’université d’Athènes (Grèce), l’université de Cluj-

Napoca (Romanie), l’université de Malmö (Suède) et celle de

Vilnius (Lituanie), avait comme objectif primordial d’acquérir

les informations cruciales pour l’utilisation correcte et scientifi-

quement soutenu du Cone Beam CT. Ceci pour produire des

directives factuelles qui abordent des sujets comme la justifica-

tion, l’optimisation, les critères de référence et la formation

pour les utilisateurs du CBCT. Ainsi, il est devenu très claire,

que l’utilisation du CT (scanner médical) devrait rapidement

diminuer dans la pratique dentaire. Dans la plupart des cas,

les directives montrent que l’utilisation du CBCT est avisée là où

le choix d’examen supplémentaire était le CT, comme les

impactions dentaires ou les études implantaires, vue sa plus

faible dose (Illustration 3). Mais encore plus important, les

directives accentuent que l’imagerie CBCT pourrait présenter

un intérêt dans de nombreux domaines (des cas bien sélection-

nés évidemment) où l’imagerie 2D conventionnelle et les infor-

mations cliniques sont insuffisantes et une image tridimension-

nelle est indispensable. Par exemple, en bonne pratique

dentaire, l’utilisation d’un scan CT pour le diagnostic de patho-

logies radiculaires comme une fracture était contre-indiqué vue

la dose attribué au patient et la limitation de l’épaisseur de la

coupe (la plus fine autour de 0.5mm). Désormais, l’imagerie(...)6N°53 - mars 12LLSS

ima

ge

rie

Illustration 2. La configuration d’un scanner médical (CT ou computed

tomography) diffère beaucoup de celle d’un CBCT ce qui apporte un plus

grand détail osseux et une dose plus faible pour ce dernier. La lamina dura

et l’espace du ligament parodontale sont flou et difficilement visible sur les

coupes CT, mais très nette est facile à interpréter sur les coupes CBCT

(Gauche: CT, coupes de 0.6mm d’épaisseur, Somatom Sensation 64,

Siemens ; droite : CBCT, coupes de 0.25mm d’épaisseur, I-Cat Next

Generation, Imaging Sciences International).

Illustration 1. Le spectre des ondes utilisé en dentisterie : spectre visible et

rayons X. En haut, les modalités digitales à moyens de rayons X pour dia-

gnostic en dentisterie (de gauche à droite : capteur intraorale numérique, sys-

tème à plaques intraorale, appareil multimodale cone beam ct, panoramique

et céphalostat). En bas, les modalités optiques utilisées en dentisterie pour dia-

gnostic ainsi que pour la thérapie (de gauche à droite : fluorescence, photo-

spectrométrie et empreinte optique).


Planmeca ProMax 3D MidUn véritable appareil tout en un

1971 - 2011

Plus d’information sur le site

www.planmeca.fr

Planmeca France28, bd Auguste Pageot, 44000 Nantes tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69mél : [email protected]

Tailles de volumes pour tous les besoins

Radiographie 3D • photographie 3D • panoramique • céphalométrique

Perfection 3D avec le logiciel RomexisRomexis • P

lanScan • ProMax 3D • ProFaceCombinaison 3D pour CAO/FAO ouvert


CBCT peut souvent offrir des informations supplémentaires

pour la suspicion de petites fractures ou même fêlures radicu-

laires, la localisation d’un canal supplémentaire, ou le bilan

pré-chirurgical des régions peri-apicales de molaires supé-

rieures (Illustrations 4).

Après son introduction en 1998, avec des premiers systèmes

plutôt robustes, une image encore plus nette, une dose encore

plus faible et un appareil encore plus design sont les ten-

dances d’évolution. Une des plus importantes évolutions

récentes, est la flexibilité de l’appareillage radiographique

dentaire prévu pour des cabinets dentaire omni-pratique. De

plus en plus, un appareil compact qui ressemble une panora-

mique numérique sophistiqué est prévu d’un capteur 3D pour

l’acquisition de petits volumes Cone Beam. Celui-ci peut même

être configuré d’une telle façon qu’un bras céphalométrique

soit inclus, ou que le champ d’examen soit plus flexible pour

acquisition de plus grand volumes (Illustration 5). Ceci apporte

naturellement un prix d’achat plus important, mais aussi une

plus grande responsabilité sur le plan de diagnostic de grands

volumes. Néanmoins, ces « petits cone beam » sont en général

limités aux petit champs et champs moyens, pour visualiser

quelques dents ou nettement suffisant pour couvrir les deux

mâchoires. C’est surtout leurs « grand frères », les Cone Beam

à grands champs (de 8cm x 8cm – les deux mâchoires - à

23cm x 17cm – tout le complexe maxillo-faciale, Illustration 6)

qui exigent une grande prudence (ainsi qu’un très grand por-

tefeuille) et qui se trouverons plutôt dans un environnement

hospitalier ou dans des centres d’imageries.

DIRECTIVES ET FORMATION EN CONEBEAM CT

Suite à la diffusion rapide de l’imagerie CBCT en dentisterie,

l’Association Européenne de Radiologie Dento-Maxillo-Faciale

a diffusé 20 principes de base (recommandations principales)

(...)8N°53 - mars 12LLSS

ima

ge

rie

Illustration 3. A gauche, CT scan d’une mandibule

(Emotion 6, Siemens, H70s kernel, épaisseur de

0.63mm), au milieu et à droite des scans CBCT d’une

mandibule (milieu : Cranex 3D, Soredex, épaisseur de

0.2mm ; à droite VeraviewEpocs3D, Morita, épaisseur

de 0.125mm) pour la planification d’implants. En

dehors du fait que la dose du CBCT soit beaucoup plus

faible, le détail osseux sur les reconstructions cone

beam est plus grand (coupes plus fines) et le volume ou

champ d’examen peut être ajusté pour un scanning

partiel de la mâchoire. (Attention, la résolution de

contraste pour différentier les tissus moux reste

meilleure pour le CT, mais est (la plupart des fois) de

moindre importance dans le diagnostic dento-maxillo-

faciale.)

Illustration 4. En haut : CBCT d’une prémolaire inférieure avant retraitement

endodontique (fistulisation). Les coupes montrent la fausse route en apicale et

la relation avec le foramen mentonnier. En bas : CBCT d’une prémolaire supé-

rieur avant retraitement endodontique (fistulisation). Les coupes montrent un

grand tenon métallique dans le canal vestibulaire avec beaucoup d’artéfacts.

Néanmoins, la lésion se trouve en apical (lamina dura intacte au niveau du

tenon), avec le canal palatin qui n’est pas obturé. (Kodak 9000 3D,

Carestream Dental, épaisseur de 0.075mm) Illustration 5. Exemple d’un appareil radiographique dentaire multi-

modale (Cranex 3D, Soredex, Tuusula, Finland). L’appareil panoramique

peut être configuré avec un bras pour téléradiographies et/ou avec un

capteur 3D pour acquisition de petits volumes Cone Beam (4cm x 6cm) et

si désiré avec une option pour Cone Beam à champs moyen (6cm x 8cm).


Qualité - �abilité - e�cacité

medical universal® Actipark des meurières - 1 rue Galilée - 69800 Saint-Priest / Lyon - 04 78 69 94 06 - [email protected]

www.m-u.fr

CRA

NEX

3D

FO

V

Small

Medium

Le CRANEX 3D répond à la demande des praticiens les plus exigeants : Panoramique avec, en option,l’acquisition 3D et/ou la céphalométrie. La technologie employée aboutit à une très haute qualité d’imagepour des performances et une facilité d’utilisation accrues.

Le CRANEX 3D, grâce aux techniques PickPointTM et EasyScoutTM, rend l’imagerie numérique abordable, rapide et �able sans compromettre l’essentiel : la qualité du diagnostic.

Panoramique 3D option Céphalométrie

UV

Désinf

ectio

n par

ultra

violet

s

é - �abilitualitQ

acité - e�cé - �abilit

éacit

Dé

Désin

ts

p

f

nfec

tion p

ar ul

travio

let


usage afin d’assurer une radioprotection optimale du person-

nel, du public et du patient.

14. Les équipements CBCT doivent subir des tests de routine

réguliers afin de

s’assurer que la radioprotection du personnel et des patients

ne s’est pas

détériorée.

15. Pour la radioprotection du personnel utilisant le matériel

CBCT, les recommandations détaillées dans la section 6 du

document radioprotection 136 de la commission européenne,

doivent être suivies.

16. Les utilisateurs d’un équipement CBCT doivent avoir reçu

une formation théorique et pratique adéquate pour la pratique

radiologique et une compétence suffisante en radioprotection.

17. Une formation continue est nécessaire après qualification,

particulièrement quand un nouveau matériel ou de nouvelles

techniques sont adoptées.

18. Les chirurgiens dentistes responsables d’un équipement

CBCT qui n’ont pas reçu préalablement de formation adé-

quate théorique et pratique doivent subir une période addi-

tionnelle de formation théorique et pratique validée par une

institution académique (université ou équivalent). Quand une

qualification nationale de spécialité en radiologie dento-

maxillo-faciale existe, la conception et la délivrance de pro-

grammes de formation en CBCT doivent impliquer un radio-

logue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale.

19. Pour les images CBCT des dents, de leurs tissus de soutien,

de la mandibule et du maxillaire jusqu’au plancher nasal (soit

champs de vue 8_8 ou inférieurs), l’évaluation clinique («

commentaire radiologique ») doit être réalisé par un radio-

logue spécialisé en radiologie dento-maxillo-faciale ou si ce

n’est pas possible, par un chirurgien dentiste correctement

formé.

20. Pour des petits champs de vue non dentaires (par exemple

os temporal) et pour toute image CBCT craniofaciale (champs

de vue s’étendant au-delà des dents, de leur tissu de soutien,

de la mandibule, incluant l’ATM, et du maxillaire jusqu’au

plancher nasal), l’évaluation clinique (« commentaire radiolo-

gique ») doit être réalisée par un radiologue spécialisé en

dento-maxillo-facial ou par un radiologue clinicien (radio-

logue médical).

Il est donc bien clair depuis le début de son introduction dans

les premiers cabinets dentaires, qu’il est nécessaire de parcou-

rir une formation professionnelle en imagerie CBCT avant de

pouvoir utiliser et analyser ce genre d’images tridimension-

nelles. Cette formation –comme décrit dans les directives euro-

péennes- doit consister d’un volet théorique et un volet pra-

tique. Le programme doit tout d’abord se consacrer aux

(...)10N°53 - mars 12LLSS

pour une bonne maitrise de cette technologie (www.seden-

texct.eu/content/basic-principles-use-dental-cone-beam-ct) et

qui pourraient servir comme base pour les directives natio-

nales à travers l’Europe, comme la France (Tomographie volu-

mique à faisceau conique de la face, Rapport d’Evaluation,

Haute Autorité de Santé, 2009, www.has-sante.fr):

1. Les examens CBCT ne doivent pas être effectués sans qu’un

historique du patient et un examen clinique n’aient été réali-

sés.

2. Les examens CBCT doivent être justifiés pour chaque

patient, afin de démontrer que les bénéfices l’emportent sur les

risques.

3. Les examens CBCT doivent potentiellement apporter des

informations utiles à la prise en charge du patient.

4. Il n’est pas souhaitable que les examens CBCT soient répé-

tés en routine, sans qu’une nouvelle évaluation

bénéfice/risque soit réalisée.

5. En adressant son patient à un autre praticien pour un exa-

men CBCT, le dentiste référent doit fournir suffisamment d’in-

formations cliniques (issues de l’historique du patient et de

l’examen clinique) afin de permettre au praticien réalisant

l’examen CBCT d’appliquer la procédure de justification.

6. Les examens CBCT doivent seulement être réalisés quand la

question pour laquelle l’imagerie est requise ne peut obtenir

de réponse adéquate par une radiographie dentaire conven-

tionnelle (traditionnelle) moins irradiante.

7. Les examens CBCT doivent faire l’objet d’une analyse cli-

nique approfondie (« commentaire radiologique ») portant sur

l’ensemble des données d’imagerie.

8. Quand il est probable que l’étude des tissus mous sera

requise pour l’évaluation radiologique du patient, l’examen

d’imagerie approprié sera le scanner médical conventionnel

ou l’IRM plutôt que le CBCT.

9. L’équipement CBCT devrait offrir un choix varié de volumes

d’exploration et l’examen doit utiliser le volume le plus petit

compatible avec la situation clinique si cela permet une dose

d’irradiation moindre du patient.

10. Quand l’équipement CBCT offre un choix varié de résolu-

tions, il convient d’utiliser une résolution compatible avec un

diagnostic adéquat et une dose minimale.

11. Un programme d’assurance qualité doit être établi et mis

en œuvre pour chaque installation CBCT, incluant des procé-

dures de contrôle de l’équipement, des techniques et de la

qualité des examens.

12. Des aides au positionnement précis et à la stabilité du

patient (light beam markers) doivent toujours être utilisés.

13. Toute nouvelle installation d’équipement CBCT doit subir

un examen critique et des tests de contrôle détaillés avant

ima

ge

rie



ima

ge

rie

prescripteurs (le clinicien qui envoie le patient pour un CBCT et

qui reçoit les images), et en deuxième partie sur l’utilisateur

CBCT (celui qui est responsable pour les prises d’images

CBCT) et doit aborder des sujets comme la théorie technique

sur le CBCT, la radioprotection et radiophysique du CBCT, la

justification et l’optimisation des paramètres, l’analyse de

l’image tridimensionnelle et son interprétation, la dosimétrie et

les risques associés à ce genre d’examens. Ainsi, en Belgique,

l’Agence Fédérale de Contrôle Nucléaire (AFCN), c’est basé

sur ces directives européennes et celles du Conseil Supérieure

de la Santé (CSS) pour établir des critères auxquels cette for-

mation CBCT doit satisfaire, un programme qui doit consister

d’un module théorique de deux jours et plutôt pratique de trois

jours, avec une évaluation finale.

AVENIR DU CONE BEAM CT ET CONCLUSION

De plus en plus, de nouvelles études scientifiques

démontrent le rôle crucial de l’imagerie CBCT et il est donc

inévitable que les directives vont encore évoluer vers une utili-

sation presque quotidienne dans la dentisterie et chirurgie

maxillo-faciale. Au fil des dernières années, les logiciels 3D

sont devenus très performants, avec plein de nouveaux outils

pour analyser le volume obtenu d’une manière encore plus

efficace. Il est par exemple possible de reconstruire des simu-

lations céphalométriques pour analyse d’orthodontie

(Illustration 6) ou de suivre l’évolution osseuse en 3D (comme

la perte osseuse autour d’un implant, ou l’évaluation d’une

greffe osseuse, Illustration 8). Parallèlement à la digitalisation

du flux de travail dentaire, une tendance vers « Single Session

IllustrationIllustration 6. 6. CBCT CBCT grand grand champ champ en en occlusion occlusion habituelle habituelle (23cm (23cm x x 17cm, 17cm, épais- épais-seurseur des des coupes coupes de de 0.3mm). 0.3mm). Les Les logiciels logiciels dentaires dentaires pour pour CBCT CBCT (ici (ici Romexis, Romexis,Planmeca,Planmeca, Finlande) Finlande) sont sont souvent souvent configurés configurés avec avec plusieurs plusieurs outils outils diagnostic diagnosticcommecomme la la reconstruction reconstruction de de simulations simulations téléradiographiques téléradiographiques (Virtual (Virtual Ceph). Ceph).(CBCT(CBCT : : Kavo Kavo 3D 3D Exam, Exam, Kavo Kavo Dental, Dental, Allemagne). Allemagne).

Illustration 7. Follow-up d’une extraction dentaire avec préservation d’alvéole

d’extraction (Bio-Oss). L’image CBCT au début montre une infection peri-api-

cale avec résorption apicale. 3 mois après la préservation d’alvéole, l’intégra-

tion de la greffe osseuse et visible (CBCT : i-CAT Classic, Imaging Sciences

International, USA). Un logiciel sophistiqué permet de superposer les deux

scans l’un sur l’autre pour finalement montrer une visualisation 3D des deux

scans avec la perte osseuse visible en vestibulaire.

IllustrationIllustration 8. 8. A) A) Fusionnement Fusionnement du du scan scan CBCT CBCT

avecavec l’empreinte l’empreinte optique optique pour pour planning planning de de

l’implantl’implant selon selon la la gencive gencive et et la la restauration restauration vir- vir-

tuelletuelle (CBCT (CBCT Galileos, Galileos, Sirona, Sirona, Allemagne Allemagne et et

empreinteempreinte optiqueoptique CEREC,CEREC, Sirona,Sirona,

Allemagne).Allemagne). B) B) Elimination Elimination d’artéfacts d’artéfacts métal- métal-

liquesliques en en fusionnant fusionnant l’empreinte l’empreinte optique optique (LAVA (LAVA

C.O.S,C.O.S, 3M 3M ESPE, ESPE, USA) USA) avec avec le le CBCT. CBCT. C) C)

SuperpositionSuperposition photographique photographique avec avec le le volume volume

CBCTCBCT et et les les empreintes empreintes optiques optiques en en articula- articula-

tiontion virtuelle virtuelle (Sirona (Sirona & & SICAT, SICAT, Allemagne). Allemagne).


Treatments » est évidente, comme le planning implantaire vir-

tuel et la chirurgie guidée. Dans une première session, toutes

les informations nécessaires sont obtenues: le scan CBCT pour

l’évaluation osseuse, l’empreinte optique intra-orale pour

visualisation des tissus mous (difficile de discerner sur l’image

CBCT) ou même l’image photographique (technologie incluse

dans certains appareils CBCT) et l’articulation virtuelle du

patient (Illustration 8). En fusionnant ces images, un vrai plan-

ning virtuel peut être réalisé avec un design de la restauration

assisté par ordinateur, pour finalement à l’aide de CAM pro-

duire tout les components de la restauration définitive. Ce

fusionnement d’images optiques nous aide en plus à optimali-

ser la qualité d’image du CBCT en éliminant les artéfacts

métalliques ou en augmentant le détail au niveau de l’occlu-

sion.

Néanmoins, avant de pouvoir suivre cette évolution rapide et

s’approfondir sur des analyses plus compliqués, il est donc

important de tout d’abord maitriser les principes de base, et

surtout de connaitre les directives pour une utilisation et indi-

cation correcte de l’imagerie CBCT.

RÉFÉRENCES

1. Horner K, Islam M, Flygare L, Tsiklakis K, Whaites E (2009)

Basic principles for use of dental cone beam computed tomo-

graphy: consensus guidelines of the European Academy of

Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol

38:187-195.

2. SedentextCT Project (2011) Radiation protection: cone

beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence-

based guidelines 2011. Available for download at

http://www.sedentexct.eu/files/guidelines_final.pdf.

Accessed 14 Febr 2012.

3. HAS – Haute Autorité de Santé. Tomographie volumique à

faisceau conique de la face (Cone Beam Computerized

Tomography). Avis sur les actes. Saint-Denis La Plaine, France,

décembre 2009.

4. CSS – Conseil Supérieure de la Santé. Avis du Conseil

Supérieure de la Santé n0 8705 : Dental Cone Beam

Computed Tomography. Bruxelles, Belgique, février 2011.

5. Vandenberghe B, Jacobs R, Bosmans H (2010) Modern

dental imaging : a review of the current technology and clini-

cal applications in clinical practice. Eur Radiol 20 :2637-

2655.


ima

ge

rie

�&+)��*"+��%+�)%�+�#1��%�$�"%��

��

3��%�%&$��*"+��1�"1��+��"#�$�%+$1$&)"*��#��'�)�-&*�'�+"�%+*�

3��%�-�*+��!&".��')1*�%+�+"&%*��#,*"�,)*��!�)+�*� )�'!"(,�*��+�$&�2#�*��"*'&%"�#�*��*��"/�"%�*��1�#"%�"*&%*�'&**"�#�*�

3��%�$�%,�*"$'#��**"�#��+��&$'#�+��)1*�%+�+"&%��,��"%�+��!&)�")�*��'!&+&*��"%�+��'#�%��4��2*��

3��%�)1�1)�%��$�%+�&'+"$"*1��,)�+&,*�#�*�$&+�,)*��)��!��!�� && #��!&&��&"#��

3��%�+�)"��*�%*�*,)')"*��+�+&,+��&$')"*��,)&*�'�)�$&"*�

&%�&)$��,.��")��+"-�*��#4�)�)�

��)��*&,$

"*��0��&%

�"+"&

%*��

��,#�$�%+��'�)�$&"*�

�� !�� !�� "��

�&,)��%�*�-&")�'#,*�


I-MAX TOUCH 3D

v àeétuojaaj

maorna perto v

ueqim

j

p

q

u : idnetn éemaxe’de lé dtilargétni’e lderuta nonitulové’LL’

n eoitalumia sr luol paédu : il vuen sn un eoititnea de l

qimanora perto v delel

.eioglotnalpmn in euo) pm9 x 8 cD (e 3mulol v

, T ToucxaM- Iueq tse chouc

p mahn cr uuonitisiuqca l


imagerie


Améliorer ses traitements grâce auxnouvelles technologies liées aux cones beamsDr Luc Manhès

Au fil des décennies, les avancées techniques ont permis auxhommes d’améliorer sans cesse la prise en charge de leurspatients: d’abord d’un point de vue médical, puis au niveau desprotocoles, et maintenant afin de perfectionner les plans de traite-ments et le geste opératoire qui s’en suit.Nous sommes entrés dans le siècle du tout numérique avec laradiographie mais aussi les empreintes optiques, la fabrication desprothèses par CFAO et beaucoup d’autres évolutions dentaires. Cesdernières années ont été surtout marquées par l’apparition des sys-tèmes radiologique 3-D dans les cabinets dentaire. Beaucoup de praticiens restent septiques, ayant déjà une maîtriseparfaite de leurs actes et des protocoles bien rodés. Le prix impor-tant des cones beam n’aident pas non plus à franchir le pas.Pourtant il est primordial de s’intéresser à de telles technologiespour s’apercevoir du bénéfice apporté.

Il nous semble intéressant de partager avec nos confrères les atoutsque représente un tel équipement au sein du cabinet dentairedepuis plusieurs années. Ainsi, dans un souci de transparence et d’efficacité pour votre ana-lyse, un peu différemment des articles habituels, nous allons vous

livrer point par point le fruit de notre expérience sur l’utilisationquotidienne d’un cone beam Sirona depuis plus de trois ans.Certaines constatations sont empiriques, d’autres paraîtront com-merciales, mais l’objectif est de vous livrer l’intégralité de nosconstats, sans tabous et avec sincérité, pour que vous puissiez par-faitement faire la part des choses et comprendre l’intérêt majeurque vous auriez à posséder une telle technologie.

SANS CHRONOLOGIE D’IMPORTANCE,VOICI LES DIFFÉRENTS ATOUTSCONSTATÉS :• aide au pré-diagnostique : par rapport à une radiogra-phie panoramique ou retro-alvéolaire, nous pouvons dès l’acquisi-tion «naviguer» intégralement dans les volumes osseux maxillaire etmandibulaire ; individualiser racine par racine chaque dent,explorer des furcations ou poches parodontales de part en part ;étudier précisément les rapports entre les racines de dents desagesse avec le nerf alvéolaire inférieur; ou encore suivre parfaite-ment les septa osseux qui cloisonnent un sinus avant son comble-ment. Ceci grâce aux différentes fenêtres de coupes (axiales, trans-versales, tangentielles ou panoramiques) que nous obtenons

(...)

Dr Luc ManhèsChirurgien dentisteSaint Jean de Védas

n53P14-20manhes.qxp_n53P14-20manhes.qxp.qxd 23/03/12 13:47 Page14

SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

T h e D e n t a l C o m p a n y

Tout simplement excellent. Le nouvel ORTHOPHOS XG 3D allie tous les avantages de la radiographie panoramique, de la télé radiographie et de la radiographie 3D. Avec son champ d’acquisition 3D 8 x 8 cm, il contribue à davantage de sécurité et vous ouvre de nouvelles perspec-tives pour l’avenir. Par ex. avec la planification d’implants prothétique et chirurgicale simultanée par CEREC. Le capteur 2D/3D entièrement automatique, la commande intuitive et le travail du logiciel orienté diagnostic rendront vos gestes quotidiens encore plus efficaces. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée.

B-50

2-77

-V1

ORTHOPHOS XG 3D

L’appareil de radiographiele plus apprécié au monde. Mainte nant en 3D !

Sirona Dental Systems S.A.S135, Avenue de Wagram · 75017 Paris · [email protected] · www.sirona.frN° Vert : 0 810 89 21 50 · N° Vert Fax : 0 810 89 21 50


systématiquement lors de l’examen 3-D. Il en résulte une quantitéd’informations supplémentaires importante par rapport à toutautre type d’examen 2-D.

• constance des examens : il est toujours difficile d’interpré-ter parfaitement des clichés scanner selon leurs provenances (dif-férentes machines et logiciels d’analyses) selon l’opérateur, ouencore la difficulté à positionner le patient et leur guide radiolo-gique dans certains cas. Ainsi nous utilisons toujours la mêmemachine avec les mêmes protocoles d’acquisitions, le même logi-ciel d’exploitation, nous sommes seul opérateur, et pouvonscontrôler nous même la bonne position du patient et de son guideradiologique éventuel.

• Qualité des images : La résolution et le suppresseur de bruits’associent pour ne perdre aucun détail, et la réduction des arté-facts métalliques livre des images parfaites. Le balayage du conebeam se fait de telle sorte que le logiciel reconstruit ensuite unvolume avec des voxels isotropiques qui peuvent atteindre unminimum de 100 microns, apportant une résolution osseuse excel-lente, supérieur au scanner habituel, avec une dose d’irradiationbien inférieure. Nous obtenons des images richement contrastées, àhaute résolution avec un minimum d’artéfacts et aucune distorsion.

• Renforcer notre crédibilité : même si certains ne veulent pasl’avouer, une telle technologie ne laisse pas indifférent nospatients compte tenu de la qualité du plateau technique que nousmettons à leur disposition. Cela fait partie de l’image du cabinet.

• Outil de communication : alors qu’il y a quelques annéesles patients étaient peu demandeurs d’explications sur nos traite-ments, l’aire du multimédia et d’internet les amène à consulter deplus en plus sur le net (avec plus ou moins de pertinence dansleurs découvertes) ; mais il faut reconnaître qu’ils deviennent ainsibeaucoup plus «éduqués» concernant nos plans de traitement.C’est pour cela qu’il est très facile de montrer une fracture radicu-laire, l’étendu d’une lésion apicale, la planification d’implants parrapport à un volume osseux ou par rapport à des dents existantes,

(...)16N°53 - mars 12LLSS

imagerie


l’intérêt d’une greffe … et beaucoup d’autres choses qu’il devientaisé d’objectiver pour la bonne compréhension de nos patients,sans avoir à griffonner plus ou moins adroitement sur un bout depapier. Cette perception du patient enlève très souvent des doutesque certains portaient sur l’intérêt réel de tel ou tel traitement.

• Ergonomie du logiciel : toujours par souci de transpa-rence, nous pensons que tous les logiciels ont leurs avantages etinconvénients, mais il serait difficile pour nous de ne pas recon-naître l’excellente ergonomie et facilité d’utilisation du logicielSirona/Sicat qui s’apparente au produit de la pomme … pour

son côté très intuitif permettant une prise en main rapide mêmepour les plus hermétiques à l’informatique. Une demi-journée suf-fit largement pour une prise en main du logiciel. Les automatismesdes calques et planches se font oublier très rapidement pour unconfort et une précision remarquable, à tel point qu’il est impos-sible ensuite d’envisager de revenir en arrière.

• Précision des planification en 3-D «vrai» : même sinous avons gagnés beaucoup en précision en implantologiegrâce aux coupes scanner et les calques que l’on superpose, parrapport à des clichés radiologiques classiques (panoramique ourétro-alvéolaire) aujourd’hui nous constatons la même progres-sion à l’égard des planches scanner quand on utilise les conesbeam qui permettent d’avoir une véritable interprétation virtuelledu positionnement de chaque implants entre eux et par rapport àun volume osseux donné. Nos planifications deviennent beaucoupplus précises, ce qui permet ensuite d’optimiser les séquences dechirurgie sans avoir à gérer des imprévus per-opératoires. A ladifférence de planches scanner qui restent planes donc en 2-D,cette virtualisation des implants en 3-D nous permet de visualiserparfaitement le contexte osseux tout autour des implants ainsi queles rapports inter-implants ou même implant-racine dentaire.Nous avons remarqué que cette approche 3-D «vrai» nous per-met «d’intellectualiser», la position des implants dans le volumeosseux, ce qui permet d’être beaucoup plus précis lors de la chi-rurgie.

• Ergonomie de travail : ( peut-être écologique aussi…)même si les planches transparentes de scanner ont été remplacéespar des planches papier, nous avons énormément amélioré l’er-gonomie de travail en éliminant toute ces études de calques etd’annotations sur post-it ou autre support papier permettant deconserver les emplacements, largeurs et longueurs choisis desimplants à poser. Grâce au logiciel Galiléos, nos protocoles sonttrès simples. Pour une consultation d’implantologie, nous réalisons

(...)17N°53 - mars 12LLSS

imagerie


positionnement ou des compromis, qui aurait pu être parfaitementoptimisés par une chirurgie planifiée dans les moindres détails enamont (commande de bio-matériaux ou implants adéquats, ouencore gestions du volume osseux pré-implantaire) grâce au conebeam. (photo clinique et coupe transversale de 22 chez la mêmepatiente)

• Prise en charge privilégié de nos patients : nous met-tons ainsi à disposition pour chaque patient un examen 3-D surplace ; ce qui devient très utile pour deux types de patientsconstaté. Les patients âgés, alors qu’ils n’ont aucune réticence parrapport au plan de traitement ou le budget, ils peuvent être freinésdans leur démarche par la nécessité de devoir aller dans un éta-blissement hospitalier afin de réaliser l’examen 3-D. Les patients« sur-bookés », alors qu’ils comprennent parfaitement l’intérêtdu traitement, vont facilement passer à autre chose par faute detemps… Pour ces deux groupes de patients, nous avons constatéun véritable enthousiasme à poursuivre le diagnostique quand onleur propose de faire l’examen scanner sur place. Ceci permet dene pas rompre le dialogue chez ces patients qui sont très sensibleaux services, soit par faute de temps soit par soucis de déplace-ment chez les plus âgés.

• Augmentation du taux de validation des devis : depart cette prise en charge privilégié, de l’image high-tech ducabinet, du support de communication interactif et d’une conti-nuité rapide dans l’établissement et la faisabilité du plan de traite-ment, nous conservons l’attention du patient sur ses problèmes enlui proposant rapidement des solutions précises et validées par lecone beam. Ainsi nous constatons une augmentation du taux devalidation des devis, renforcé aussi par l’absence de « fuite » deces patients «porteur» de planches de scan qui devenaient tout àcoup la convoitise d’autres praticiens recommandés par une per-sonne de leur entourage devant ces démarches scannogra-phiques.

(...)18N°53 - mars 12LLSS

systématiquement un cone beam. L’examen clinique est alors réa-lisé en corrélation avec ce support radiologique 3-D instantané.Dans la même séance nous recueillons des informations plus per-sonnelles sur les souhaits et contraintes de nos patients ainsi qu’unbilan général de santé. Ainsi notre «routine» s’achève toujours dela même façon, après avoir raccompagné notre patient, nous pro-fitons de cette connaissance approfondis de la situation dentairede nos patients pour établir «à chaud» le plan de traitement decelui-ci. En quelques minutes nous réalisons une exploration pré-cise et rapide de la bouche de notre patient et nous adaptonsaussi simplement la planification virtuelle des futurs implants.Cette planification ainsi que toute les annotations qui serviront àla chirurgie (diamètre et longueur de chaque implant, apport debio-matériaux, zone d’ostéotomie, ou tout autres recommanda-tions) sont automatiquement sauvegardés dans le fichier patient.Quelque soit le délai de réflexion du patient, une fois qu’il validenotre plan de traitement, d’un simple clic de souris toute la «carto-graphie» du patient apparaît sur notre écran pour nous permettrede réaliser une chirurgie au plus près de toutes les données collec-tées antérieurement.

• Confort de travail : de la même manière que pour unepanoramique, nous constatons alors une fois l’appareil 3-D ins-tallé dans nos murs, le confort qu’il apporte dans l’organisationdu travail, la sérénité d’un bon diagnostique, et l’absence de ges-tion des retours de scanners extérieurs. Cet agrément est viteperçu par le patient qui se trouve plus rapidement en confiance.

• Systématisation des examens 3-D évitant les fauxpositifs : en implanto-logie, nombreuses situa-tions dites favorables (épaisseur de crête clini-quement favorables ethauteur radiographiquesuffisante) poussent lespraticiens à entreprendreleur chirurgie sansconfirmation 3-D.Malheureusement, danscertains cas, la réalitéosseuse est bien éloignéede celle prévu, ce quiabouti parfois à deserreurs grossières de

imagerie

coupe transversale de 22

photo clinique de la 22



imagerie

• Utilisation de guides :- radiologiques : soit réalisé par notre prothésiste avec dans cecas l’assurance du bon positionnement ou la possibilité de fairedes modifications ; sinon de façon artisanale en utilisant les pro-thèses existantes de nos patients combinées avec des matériauxradio-opaques ; tout cela parce que nous disposons du conebeam sur place.

- chirurgicaux : il existe, comme pour les scanners convention-nels, la possibilité d ‘introduire les données Dicom dans un logi-ciel de planification et ensuite de commander un guide de chirur-gie. Par expérience l’utilisation peu courante de ces guidesrendait la réalisation de nos planifications virtuelles fastidieuses etinversement. Nous pouvons reconnaître que grâce au conceptglobale de Sirona, l’utilisation quotidienne du logiciel de planifi-cation intégré à la machine nous permettant d’un simple clic devalider la conception d’un guide chirurgicale, nous a permis dedévelopper cette activité guidée. Ce type de chirurgie guidée que nous réservions pour des cascomplexes, fait partie aujourd’hui de notre arsenal thérapeutiquequotidien avec d’énormes avantages dans les suites opératoiresde nos patients, dans la gestion aisé des provisoires de mise encharge immédiate en amont de la chirurgie et tout simplementdans la perfection de nos actes chirurgicaux, qui il faut bienl’avouer, sont systématiquement plus précis qu’à main levée. Danscette même démarche de simplification et d’optimisation des pro-cédures dans une même séance au cabinet (moins de perte ou dedéformation d’informations), il est possible de réaliser dans unmême rendez vous la superposition d’un projet prothétique virtuelréaliser grâce à une empreinte optique d’un CEREC avec lesimages 3-D issues du cone beam.

Cet atout majeur nous permet dene pas faire de compromis surl’objectif principal du projet pro-thétique guidant l’axe implan-taire, qu’il arrivait régulièrementd’omettre pour éviter les allersretours entre cabinet et labora-toire.

• Optimisation du temps de cicatrisation : très utile poursurveiller le temps d’intégration de certaines greffes osseuses ;mais aussi pratique pour contrôler le volume osseux post-extrac-tionnel avant implantation différée (possibilité de scan avant etaprès extraction).

• Perfectionnement par contrôle post-opératoire 3-D: dans certains cas, alors qu’uneradio panoramique ou rétro-alvéolaire pourrait nous rassurersur le bon positionnement de nosimplants, la réalisation d’uncone beam post-op peut révélerun axe ou un emplacement vesti-bulo-palatin perfectible par rap-port au projet prothétique ou auvolume osseux. L’analyse régu-lière de ces données nous a per-mis de perfectionner nos gestespar rapport à certaines situa-tions.

(...)


dans le monde du dentaire et de la radiologie, et qui le serontencore pour de nombreuses années. C’est pour cela que nousavons fait le choix Sirona, et que nous pouvons profiter de leurexpérience et perceptives pour évoluer régulièrement dans un fluxde travail étonnant d’interaction entre radiologie 3-D, empreinteoptique, usinage de piliers couronnes ou guides de chirurgies,pour une prise en charge globale et performante de nos patients.

Pour conclure, j’espère que ces quelques réflexions sur leséquipements radiologiques 3-D vous serviront à franchir le pas dela troisième dimension … Au delà du côté financier, il est évidentque nous ne pouvons que vous encourager à utiliser ce type detechnologie. Vous pouvez aussi le sous-traiter à un confrère ouradiologue, mais c’est à l’utilisation qu’on réalise tout l’intérêtd’avoir la machine à demeure pour faire bénéficier à chaquepatient du même degré d’expertise, sans risquer de passer à côtéd’un problème dentaire ou anatomique, mais surtout pour éviterde partir sur des plans de traitements voués à l’échec par manqued’informations.

Toutes les machines sur le marché sont satisfaisantes tant que l’onreste sur des constructeurs qui sont présents depuis longtemps


imagerie


implantologie


Aspect clinique et histologique des Matrices PlasmatiquesMinéralisées (MPM):

nouveau protocole des PRF

J. PERISSE, H. BOUZEKRI ALAMI, L. MAZZONI-VASSALAKY, P. CAVERIVIERE, M. BETITO, M. MARCHOU

Le propos de cet article est de montrer par des exemples cliniques,

sur des résultats correspondants à un recul de 19 mois, la particu-

larité de la technique de manipulation des MPM et leur avantage

dans la fixité des matériaux de comblement par rapport aux PRF.

Nous montrerons, de façon immédiate ou à distance lors de réen-

trée, par la microscopie électronique et par des résultats histolo-

giques, l’aspect structurel du mélange PRF/biomatériau ainsi que

son devenir osseux (1).

Quels qu’ils soient, les matériaux de comblement présentent en

général des avantages physiques, granulométriques qui leur sont

propres mais l’inconvénient majeur de ces « grains » est de man-

quer de cohésion lors de leur mise en place. De façon fréquente,

leur tenue sur le site est aléatoire, soumise aux mouvements naturels

du patient et liés à la mobilité des tissus mous sus-jacents. Lorsqu’ils

sont mis en sur-contour ils ont tendance à s’effondrer, fuir dans les

espaces sous-périostés proches du site, s’évader par des brèches

muqueuses sinusiennes ou par les berges de la plaie lors de la

suture. Leur utilisation sous forme de MPM corrige ces défauts. Ceci

rend leur utilisation plus pertinente que le simple mélange

PRF/Biomatériau (2) et leur mise en place dans de bonnes condi-

tions de fixité, pour la réussite d’une ROG.

Nous pensons, comme cela s’observe dans la littérature, que

devant l’absence totale de publications cliniques objectives ainsi

que de preuves scientifiques avérées, conjuguées à la faiblesse

méthodologique des rares études fondamentales que de nouvelles

études parfaitement structurées sont nécessaires pour pouvoir justi-

fier l’utilisation des PRF seuls en comblement, tant leurs résultats en

clinique humaine nous apparaît faible en terme d’augmentation tis-

sulaire (3). Nous pensons que le PRF a suscité beaucoup d’espoirs

mais qu’il a aujourd’hui montré ses insuffisances dans les résultats

cliniques. En revanche, nous pensons que les résultats cliniques des

MPM nous montrent que leur utilisation est aujourd’hui mieux

adaptée aux principes de ROG.

Que ce soit en comblement ou en apposition, la mise en place de

PRF seul, ou en sur-contour sur de l’os apposé, recréé un volume

trop sensible aux mouvements du lambeau du patient.

L’accroissement de volume attendu est le plus souvent anéanti par la

(...)

n53P21-29perisse-OK.qxp_n53P21-29perisse-OK.qxp.qxd 23/03/12 13:49 Page21

mimique qui, dans les premiers jours du post-opératoire, efface le

relief.

Ceci est dû au fait qu’en l’état, le PRF ne soit pas miscible de façon

homogène avec les cristaux de substituts osseux. La charge miné-

rale du PRF n’est pas possible par la technique conventionnelle

d’extraction prescrite pour l’obtention de ce coagulum mais elle est

possible par le protocole des MPM (4).

OBTENTION DES MPMUn échantillon de sang du patient est prélevé par centrifugation

afin d’obtenir son fractionnement cellulaire.

Les globules blancs et les plaquettes sont isolés dans le surnageant

du fait de leur différence de densité moyenne.

Ces fractions plasmatiques individualisées sont récupérées et

mélangées à la phase minérale dans des cupules spécifiquement

adaptées et selon le protocole MPM (5).

La fraction prélevée est un composant à la fois riche en plaquettes

et il contient le fibrinogène nécessaire à la formation de la MPM.

Celle-ci est réalisée dans la cupule dite « cupule à MPM », en per-

opératoire, par le protocole défini (5).

RÉSULTATSL’aspect macroscopique (Fig. 1) est celui d’un bloc malléable. En

microscopie électronique à balayage, la MPM montre son réseau

dense tissé autour des blocs minéraux de façon homogène.

L’aspect microscopique (Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5) est caractéris-

tique par son homogénéité.

ANALYSE HISTOLOGIQUE DES MPM

L’analyse histologique est réalisée à différents temps, avant sa mise

en place, à 6 mois et à 19 mois. A ces différents temps les MPM

montrent à la fois leur intérêt et leur devenir.

L’aspect du maillage (Fig.6) est caractérisé par sa densité et sa liai-

son intime à la structure minérale. Les éléments cellulaires observés

dépendent du volume de surnageant prélevé.

L’intimité de pénétration au sein des cristaux du matériau de com-

blement est totale et homogène. Cette homogénéité est un facteur

favorable à la reconstruction osseuse qui trouve dans tout l’espace

à combler une densité de produits de Concentré

plaquettaire/Matériau de comblement uniformément répartie.

Ainsi, le concentré plaquettaire n’est pas isolé en îlots épars comme

nous l’observons dans la technique conventionnelle de mélange.

Sur le plan de la manipulation, la rétention dans une maille

fibreuse des fragments d’os ou du matériau de comblement, pré-

serve la cohésion de l’ensemble et évite la fuite du matériau hors du

site receveur.

(...)22N°53 - mars 12LLSS

implantologie

Fig 1

Fig. 6 Matrice Plasmatique Minéralisée au moment de l’insertion osseuse.

Fig 2 Fig 3

Fig 4 Fig 5Aspect des MPM en microscopie électronique


Tous les BiomatériauxTissue Engineering Solutions

49, rue Gioffredo - 06000 NICE Tél. 04 93 62 91 85 - Fax. 09 57 33 32 56 - Mail : [email protected]

Avantages. Vrai conjonctif : exclus. TLB. Performances incroyables. Coût

Avantages. Protection supérieure à 4 mois. Maniabilité. Coût

www.touslesbiomateriaux.com

Avantages. Granulométrie : 0,5 - 2 ml. Volumes : 0,5 - 1 - 2 - 4 cc. Coût

Les Solutions « Leader »

TLB est une Banque de Tissus autorisée par l’Afssaps depuis Janvier 2011

réal

isatio

n ch

ookn

co -

06 7

0 88

61

98

Jason Péricardium ®

Maxgraft ® os humain

Mucoderm ® conjonctif

La coupe histologique d’une MPM sortant de la cupule à MPM,

montre dans sa phase d’utilisation clinique en dehors de tout

contact du site osseux les caractéristiques du composé obtenu. Ces

coupes montrent que les composés cellulaires observés dans les

deux étapes, vasculaires et cellulaires de l’inflammation, sont déjà

représentés dans la masse avant même l’insertion du greffon. Ceci

est seulement l’effet de la technique de mélange. En effet, ces

phases apparaissent du fait de la prise de sang. Elles sont caracté-

risées par l’émission, dans la cupule à MPM, d’éléments cellulaires

classiquement observés lors de la phase cellulaire de l’inflamma-

tion. Ces éléments figurés du sang sont, de ce fait, observés sur la

coupe histologique d’une MPM à t=0, avant sa mise en place sur le

site receveur.

Sur cette coupe histologique d’une MPM à t=0, avant son insertion

nous pouvons observer un réseau d’os synthétique non biréfringent

en lumière polarisée qui délimite les logettes. Au contact de l’os

existe un matériel éosinophile fibrillaire et pauci-cellulaire. Les cel-

lules sont présentes et représentées essentiellement par des mono-

nucléés, monocytes et lymphocytes. On observe la fibrine organi-

sée en réseau dense entre ces cristaux et pénétrant dans la lumière

de leurs vacuités.

A un plus fort grossissement, l’homogénéité de la pénétration de la

fibrine s’observe par l’aspect fibrillaire dense sur laquelle des élé-

ments cellulaires sont toujours présents.

A un plus fort grossissement (Fig.7), les éléments cellulaires se dis-

tinguent sur l’ensemble des réticulations qui forment des fines stries

en forme de réseaux transversaux.

Ces cellules observées

sont des monocytes

provenant du sang

circulant prélevé, ils

sont originaires de la

moelle osseuse héma-

topoïétique.

Les monocytes interviennent dans de nombreux métabolismes, leur

fonction principale est la phagocytose. La présence de monocytes,

à l’intérieur de la structure minéralisée de la MPM à t=0 (Fig.8) ,

laisse penser que ces cellules, dont la transformation ostéoclastique

dans l’os est connue, sont mieux réparties sur le site. Ces cellules

comme tous les monocytes sont capables de débuter la phase de

réparation cellulaire dès la mise en place du comblement.

Si nous comparons la MPM (Fig.9) avec ce qui est obtenu lors d’un

simple mélange de biomatériau et de caillot sanguin (Fig.10), nous

observons un encombrement cellulaire par la lignée rouge. Les

hématies réalisent un hématome de type post-opératoire, il s’agit

sur cette coupe d’un simple caillot entourant le BioOss, cette vue

montre l’importance de la phagocytose nécessaire à la détersion du

site avant sa recolonisation cellulaire et sa réparation.

ETUDE HISTOLOGIQUE DE LA MATRICE PLASMATIQUE MINÉRALISÉE AU7° MOIS.

Sur une réentrée du 7° mois, à l’histologie (Fig.11), nous observons

un tissu osseux de type spongieux fait de travées anastomotiques.

Le centre des travées est occupé par un matériel faiblement éosino-

phile et amorphe, non biréfringent. Ces massifs sont cernés en péri-

phérie par un os jeune éosinophile renfermant des ostéocytes cer-

clant les cristaux du Bio-Oss®. Il est caractérisé par une coloration

orangée. On observe également des coupes vasculaires.

L’aspect osseux observé est classique, c’est celui d’un os jeune néo-

formé riche. Il est issu du comblement par la MPM.(...)24N°53 - mars 12LLSS

implantologie

Fig. 8

Fig. 7

Fig.10 Résultat comparé du simple mélange Bio-oss®+ sang

Fig.9 Résultat comparé d’une MPM avec Bio-oss®


Sur le front de minéralisation s’observent des ostéoclastes (Fig.12)

réalisant une frange active de remodelage, témoin d’une crois-

sance tissulaire osseuse au contact des zones amorphes claires et

d’un remodelage osseux. Ces éléments montrent qu’un phéno-

mène de conduction osseuse s’est établi. Les coupes font conclure

que nous sommes en présence d’une classique néo-ostéogénèse

sur une trame d’hydroxyapatite. Nous observons cette même néo-

ostéogénèse de la MPM avec tout type de bio-matériaux implan-

table.

Malgré les potentialités biologiques liées aux éléments cellulaires

rencontrés dans les MPM, les temps de consolidation, d’ostéointé-

gration et de remaniement, qui sont liés à des facteurs cellulaires

propre aux tissus osseux, ne changent pas. On peut, en revanche,

s’attendre à une meilleure adaptation des matériaux aux sites

comme nous l’observons cliniquement.

ETUDE HISTOLOGIQUE DE LA MATRICE PLASMATIQUE MINÉRALISÉEAU 19° MOIS.

Lors d’une réentrée, au 19 mois, un prélèvement au trépan est

effectué sur un site préalablement greffé. Bien que les nécessités

du trépan aient causé des destructions partielles du prélèvement,

nous pouvons constater, au 19° mois, que les particules minérales

de Bio-Oss® sont totalement intégrées dans la continuité du tissus

osseux (Fig.13). D’autres particules ont encore un contact avec du

tissu conjonctif. Certaines particules ne sont pas intégrées dans la

continuité du tissu osseux mais montrent des ilots d’os nouveau à

leur surface. Ces ilots sont occupés par de l’ostéoïde. A un plus

fort grossissement, des ostéoclastes sont présents ils montrent une

activité de remodelage du tissu osseux.

INTÉRÊTS CLINIQUES DE LA MATRICEPLASMATIQUE MINÉRALISÉE EN COMBLE-MENT.La cohésion du matériau le rend plus apte à s’utiliser dans des

situations cliniques critiques dans lesquelles les parois de soutien

sont plus aléatoires. En effet on constate qu’il n’est pas nécessaire

d’utiliser des membranes armées pour le maintenir au sein du site.

L’utilisation sur crête est possible. Par exemple, sur ce site 11 qui

est caractérisé par un seul mur. Une coupe radiologique transver-

sale montre le résultat obtenu (Fig.14).

En apposition sur un

site de 45, un recou-

vrement implantaire

est décidé en sur

contour (Fig.15,

Fig.16)

(...)25N°53 - mars 12LLSS

implantologie

Fig 12

Fig 13

Fig.14

Fig.15

Fig.11


À six mois, nous observons sur le Cone Beam la densification

osseuse obtenue en sur-contour sur le site 45 implanté. Un autre

cas montre en situation comparative le gain obtenu dans une situa-

tion correspondant à un mur sur 45 (Fig.17).

Chez une adolescente présentant une édentation des sites 43 à 46,

la mise en place des implants a été réalisée avec apport de MPM

(Fig.18).

Sur les sites correspondant à une crête résorbée, les comblements

en sur-contour sont particulièrement sensibles aux variations de

mouvements. Le résultat au 6ème mois montre la stabilité de la

reconstruction.

Sur un site de 11 présentant une disparition du pan osseux vesti-

bulaire (Fig.19), l’apposition de MPM a suffit pour redonner un

soutien à la muqueuse attachée et un volume implantaire osseux

satisfaisant (Fig.20).

Sur le plan opératoire, ce type de reconstruction par MPM est

simple, elle doit être conformée au site par un appui à la com-

presse.

Sur les sites à deux parois repré-

sentés par un défect vestibulo-

palatin, la reconstruction par

MPM est également possible

(Fig.21).

Pour ce type de cas, l’intimité de

la conformation au site doit être

totale. Un excès du sur-contour est toujours souhaitable, il convient

de considérer qu’en sur-contour, comme tout autre élément greffé,

26N°53 - mars 12LLSS (...)

implantologie

Fig.17

Fig.18

Fig.19

Fig.22

Fig.16

Fig.20

Fig.21


Le NOUVEAU Laserical-D :

Optimiser la performance de vos actes,

en toute simplicité.

Quelle est la philosophie de l’entreprise?

Fabricant français spécialiste du laser médical, LASERICAL a pour but de démocratiser la pratique du laser en dentaire. En plus de son

excellent rapport qualité/prix, le Laserical-D est fiable et facile d’utilisation. De plus, un accompagnement scientifique s’appuyant sur des

publications reconnues et l’expertise de praticiens permet une prise en main aisée.

Pourquoi choisir le Laserical-D ?

Le nouveau Laserical-D a été optimisé pour améliorer la qualité des soins et le confort de vos patients par ses effets antalgique, bactérici-

de et anti-inflammatoire :

• 810 ou 980 nm, P max 7 W;

• Mode continu ou pulsé;

• Poids 1,8 kg.

Les 17 modes de présélection modulables établis au regard des indications cliniques les plus courantes facilitent l’utilisation du Laserical-D:

ablation et cautérisation simultanée, décontamination optimale des poches parodontales, des canaux dentaires et dans le cas de péri-implan-

tites, biostimulation des tissus mous et osseux…

Qu’est-ce que la formule clé-en-mains ?

Cette formule vous permet de débuter votre pratique en toute simplicité. Elle comprend une gamme complète d’accessoires ainsi que des

fiches protocoles et une formation au produit.

Pour plus de renseignements :

LASERICAL, 30 boulevard Pasteur, 75015 Paris – Tél +33.1.53.58.14.91- www.laserical.com - [email protected]

n53-p27.qxd_n53-p27.qxd 23/03/12 15:02 Page1


la perte osseuse peut se situer de l’ordre du 1/3 de volume. Dans

ce cas particulier, la reconstruction est faite par une MPM avec os

allogène Biobank® (Fig.22).

Les sites sinusiens (Fig.23) sont traditionnellement les plus faciles à

combler en technique MPM. Celle-ci permet de sécuriser le geste

chirurgical. Elle évite la perte éventuelle de matériau de comble-

ment par franchissement d’une muqueuse sinusienne accidentelle-

ment perforée tant la cohésion de la MPM est grande.

Le scanner de contrôle (Fig.24, Fig.25) montre la précision de

logement de la MPM lors d’un abord latéral du sinus. Nous obser-

vons une absence de migration des grains. Ce type de reconstruc-

tion est efficace et reproductible.

Les cas les plus complexes à traiter sont les cas de sur contour dans

lesquels les risques de mobilité des appositions de greffons par

granules sont grands. Le site mandibulaire est de ce fait l’illustra-

tion typique du cas complexe. Sur le cas présenté, nous pouvons

observer sur le Cone Beam de départ un défect vestibulaire secon-

daire à une perte du pan vestibulaire lors de l’avulsion de la dent

(Fig.26, Fig.27)

Lors de la réentrée au 6° mois,

nous constatons que la crête mandibulaire est régulière et large.

Elle présente deux versants : l’un initial, l’autre reconstitué par la

MPM avec Osteon® (Fig.28).

Le Cone Beam de contrôle montre le sur-contour réalisé dans la

verticalité de la crête montrant une reconstitution à un pan (Fig.29,

Fig.30).

(...)

implantologie

Fig 26 Fig 27

Fig 29 Fig 30

Fig.23

Fig.24

Fig.28

Fig.25



présence de ces facteurs, nous ne constatons pas de raccourcisse-

ment des processus cicatriciels dans le temps, ni de changement de

nature histologique des résultats cliniques après réentrée au

19ème mois.

Sur le plan clinique, l’utilisation du matériau de comblement sous

forme de matrice plasmatique minéralisée (MPM) prend une

importance particulière dans tous les sites de greffe implantaires

dans la mesure où les MPM favorisent le maintient du biomatériau

en bonne forme sur le site. Les MPM améliorent le transport du

matériau en sécurisant sa mise en place et en homogénéisant le

dosage plasmatique dans un réseau de fibrine dense au niveau de

sa masse.

La cohésion du matériau de comblement en préparation sous

forme de Matrice Plasmatique Minéralisée le rend plus apte à s’uti-

liser et à se minéraliser dans des situations cliniques critiques, dans

lesquelles les parois de soutien sont plus aléatoires que lors de son

utilisation sans MPM.

BIBLIOGRAPHIE

(1) Mazzoni L, Périssé J. Apports de la microscopie électronique à

Balayage pour la Matrice Plasmatique Minéralisée. La Lettre de la

Stomatologie N°51, Septembre 2011

(2) Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel : an autolo-

gous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxil-

lofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1997 ; 55 ;1294-1299

(3) Ahmad Hamdan, Alain Borghetti, Franck Renouard, Jean-

Michel Sautier, Henri Tenenbaum Rapport de la commission scien-

tifique de la SFPIO L’information dentaire 2008

(4) Périssé J. Du PRF et PRP vers les Matrices Plasmatiques

Minéralisées (MPM) en implantologie. Implantologie Mai 2011

(5) Boutault-Modiga O, Mazzoni L, Périssé J. Ostéotomie à char-

nière postérieure et matrice plasmatique minéralisée avec mise en

place d’implants. Implantologie Novembre 2011

Le forage osseux sur le site montre la cohésion du résultat de la

greffe (Fig.31). Nous observons, à la fois, le site de la MPM et le

site osseux qui sont tous les deux préparés pour recevoir le fut

implantaire.

L’implant est placé dans le site. La partie vestibulaire du site est

essentiellement le fruit de la MPM avec Osteon® et la partie lin-

guale représente la portion de site originel osseux résiduel post

extractionnel (Fig.32).

CONCLUSION

Les techniques de comblement par matériaux de comblement ou

par os autogène ont vu une amélioration pratique, biologique et

clinique apparaître par leur utilisation sous forme de Matrice

Plasmatique Minéralisée. Conditionné selon le protocole MPM le

mélange des deux phases Os/Plasma réalise un composé matriciel

présentant des avantages de sécurité, de fiabilité, de facilité de

manipulation et d’efficacité qui rendent aujourd’hui les greffes de

biomatériaux plus prédictibles.

La préparation du matériau de comblement sous forme de MPM

est plus favorable à son intégration morphologique au site.

L’aspect biologique des MPM est intéressant puisqu’il inclue en

pré-opératoire des facteurs observés lors du temps vasculaire et

cellulaire de l’inflammation. Ceci inclue des facteurs biologiques

dont le rôle exact est cependant discuté. En effet, malgré la

implantologie

Fig.31

Fig.32


Feuilleton


Histoire d’Implantologues et d’Implants

Zimmer Dental, auparavant connu sous le nom de

CenterPulse Dental, fait partie du groupe Zimmer depuis

2003. Société fondée en 1927. Zimmer est le leader

mondial dans le domaine de l’orthopédie et a réalisé plus

de 4.2 milliards de dollars de chiffre d’affaires en 2010,

la division dentaire représentant près de 6% de ce chiffre.

La volonté du groupe est de proposer et de développer les

meilleures solutions possibles pour l’ensemble du corps

humain, avec une grande exigence en termes de qualité

et de fiabilité.

En 2010, notre groupe comptait plus de 8500 personnes

dont 800 dans la division dentaire. Le siège social de

Zimmer Dental ainsi que le site de production des

implants dentaires se situe à Carlsbad (Californie). Nous

sommes présents dans plus de

100 pays à travers le monde.

En France, nous sommes un

peu plus de 50 personnes au

service des praticiens.

Zimmer Dental est avant tout

un acteur majeur dans le

milieu de l’implantologie à

travers des partenariats avec

les principales sociétés scienti-

fiques, de nombreuses publi-

cations, une présence sur plus de 200 congrès nationaux

et internationaux et des partenariats avec des facultés

dentaires dans le cadre de programmes de formation en

France et dans le monde. Zimmer Dental s’impose depuis

plus de 25 ans comme l’un des leaders mondiaux de l’im-

plantologie en proposant une large gamme de produits.

Notre offre, complète, comprend des implants dentaires,

des solutions prothétiques, des produits de régénération

osseuse et tous les accessoires et matériels nécessaire aux

implantologistes.

Notre gamme d’implants est l’une des plusétendue du marché avec en tête la gammeTapered Screw-Vent®, un implant bénéficiantde plus de 20 ans de recul clinique et poséplus d’un million de fois.

L’implant Tapered Screw-Vent est l’implant de choix pour

un grand nombre de praticiens à travers le monde pour

sa technologie protégée par 3 brevets : la connexion

Friction fit™, ses triples spires autotaraudantes pour un

ancrage et une stabilité de l’implant exceptionnels et sa sur-

face MTX®, un état de surface sablé-mordancé pour optimi-

ser l’ostéointégration. Le système s’enrichit par ailleurs

chaque année de nouveautés : l’implant Trabecular Metal,

lancé en 2011, le seul implant du marché à permettre l’os-

téoincorporation c’est-à-dire la croissance osseuse sur

l‘implant et dans l’implant ; et cette année, les piliers

coniques angulés très attendus par les praticiens.

Zimmer Dental possède un pôle de Recherche et

Développement et consacre chaque année plusieurs mil-

lions de dollars à son activité de recherche. Les implants

dentaires Zimmer Dental

répondent aux normes

médicales les plus

strictes : normes améri-

caines (US CFR Part 820),

normes européennes, cer-

tifications ISO 9001 et

13485 relative aux dispo-

sitifs médicaux, mar-

quages CE et traçabilité

pour chaque implant

vendu.

Notre entreprise fonde sa réputation sur l’innovation, la

qualité de ses produits et services. Un praticien peut

compter rapidement pour tout support technique ou

d’ordre commercial sur une équipe réactive, performante

et disponible. Nous proposons également un concept

innovant et complet de formation, le Zimmer Institute,

disposant d’un centre de formation, le Zimmer Institute

Simulated Patient Lab (deux centres aux Etats-Unis et un

en Suisse) et permettant à chaque praticien d’acquérir la

maitrise de son geste pour les cas qu’il aura à mener.

Innover en continu, travailler en partenariat avec les pra-

ticiens et les universités, toujours au bénéfice des patients

sont nos principaux objectifs.

Innovation, qualité, service sont les maitres-mots de Zimmer Dental.

n53P30-34zimmer2.qxp_n53P30-34zimmer2.qxp.qxd 23/03/12 13:52 Page30

www.zimmerdental.fr

Je suis Zimmer. Je fais partie d’une

équipe qui met tout en œuvre pour

que vos contacts avec Zimmer soient

effi caces et chaleureux. Je cherche tous

les jours à améliorer nos méthodes

pour vous démontrer en quoi le service

et l’innovation de Zimmer peuvent

vous aider. Je suis fi er de ce que

nous sommes et de nos solutions en

constante évolution. Grâce à notre

formation continue, je suis toujours

prêt à répondre à vos questions.

Je suis l’assistance Zimmer. N’hésitez

pas à me contacter.

Pour découvrir comment Zimmer Dental peut répondre à vos besoins, visitez le site www.zimmerdental.fr ou contactez l’un de nos représentants au 01 45 12 35 35.

Julien TaréeResponsable Technique

JE SUIS

www.zimmerdental.frwww.zimmerdental.fr

Je suis Zimmer.Je suis Zimmer.Je suis Zimmer. Je fais partie d’une Je fais partie d’une

équipe qui met tout en œuvre pour équipe qui met tout en œuvre pour équipe qui met tout en œuvre pour équipe qui met tout en œuvre pour équipe qui met tout en œuvre pour

que vos contacts avec Zimmer soient que vos contacts avec Zimmer soient que vos contacts avec Zimmer soient que vos contacts avec Zimmer soient

effi caces et chaleureux. Je cherche tous effi caces et chaleureux. Je cherche tous effi caces et chaleureux. Je cherche tous effi caces et chaleureux. Je cherche tous

les jours à améliorer nos méthodes les jours à améliorer nos méthodes les jours à améliorer nos méthodes les jours à améliorer nos méthodes

pour vous démontrer en quoi le service pour vous démontrer en quoi le service pour vous démontrer en quoi le service pour vous démontrer en quoi le service pour vous démontrer en quoi le service

et l’innovation de Zimmer peuvent et l’innovation de Zimmer peuvent et l’innovation de Zimmer peuvent et l’innovation de Zimmer peuvent et l’innovation de Zimmer peuvent

vous aider. Je suis fi er de ce que vous aider. Je suis fi er de ce que

nous sommes et de nos solutions en nous sommes et de nos solutions en

constante évolution. Grâce à notre constante évolution. Grâce à notre

formation continue, je suis toujours formation continue, je suis toujours

prêt à répondre à vos questions.prêt à répondre à vos questions.

Je suis l’assistance Zimmer. N’hésitez

pas à me contacter.

Pour découvrir comment Zimmer Dental peut Pour découvrir comment Zimmer Dental peut répondre à vos besoins, visitez le site répondre à vos besoins, visitez le site www.zimmerdental.fr ou contactez l’un de nos www.zimmerdental.fr ou contactez l’un de nos représentants au 01 45 12 35 35.représentants au 01 45 12 35 35.

Julien TaréeJulien TaréeResponsable TechniqueResponsable Technique

JE SUISJE SUISJE SUISJE SUISJE SUISJE SUISJE SUIS


LS : Vous êtes spécialiste en implantologie. Depuisquand? Combien d’implants posez-vous en moyennepar an?

Dr Philippe Khayat (P.K.). : Je pose des implants depuis1983. Permettezmoi de ne pas communiquer sur le nombre d’im-plants que nous posons par an. Disons… plus de mille.

Dr Thomas BAUCHET (T.B.) : Je me suis maintenant spécia-lisé en implantologie depuis 3 ans. L’an dernier, j’ai posé une cen-taine d’implants.

Dr Thierry DENIS (T.D.) : Je pratique l’implantologie depuis10 ans. Mais nul ne peut être seulement « spécialiste desimplants”. On est, ou on devient spécialiste en “IMPLANTOLO-GIE”,car l’implantologie est une discipline. Elle est multifactorielleet regroupe différents degrés tant au niveau préimplantaire,implantaire et implanto-prothétique. Je me considère comme unomnipraticien spécialisé en paro-implanto-prothèse et non pascomme un spécialiste “des implants”. En d’autres termes: ZimmerDental est spécialiste des implants (élaboration, fabrication, com-mercialisation, design, communication etc…) et nous, noussommes spécialistes en implantologie. Dans mon activité plurielle,je pose en moyenne entre 100 et120 implants par an.

Dr François POIROUX (F.P.) : Je pose des implants depuis1998. Depuis deux ans, je me suis spécialisé exclusivement enimplantologie, chirurgie implantaire, et préimplantaire ainsi qu’enparodontologie. Je pose entre 500 et 1000 implants par an. Celacorrespond à un souhait de ma part depuis mes études. Monassocié posait déjà des implants. J’ai suivi des cours d’implantolo-gie à la faculté, et je me suis mis à en poser moi aussi…et je suisdevenu implantologue exclusif.

Dr Michel METZ (M.M.) : Après 18 ans d’omnipratique, j’aiposé mon premier implant en 1988 suite au judicieux conseil de

mon ami Philippe Khayat qui m’a conseillé de réorienter mon acti-vité. Cette activité, d’abord embryonnaire, seulement 2 implantsen 1989!, a considérablement augmenté au cours des années sui-vantes grâce au développement d’un réseau de correspondantsdont le nombre a dépassé la centaine en 2000. J’ai été à cetteépoque naturellement amené à faire le choix d’un exercice exclu-sif en implantologie pour répondre plus efficacement à leurdemande. Nous posons à présent plus de 1000 implants chaqueannée (pour être précis, 1200 en 2011) grâce à une organisationbien rodée et à l’enthousiasme d’une équipe formidable que mafille Anne Claire a rejoint après avoir passé sa thèse il y a troisans.

LS : Vous avez choisi de travailler avec ZimmerDental. Quelles en sont les principales raisons?Depuis quand ?

P.K. : J’ai choisi le TSV (Tapered Screw Vent) de Zimmer Dentalcar c’est un excellent produit sur lequel nous avons un reculimportant, des prix certes élevés mais négociables et correspon-dants à une vraie qualité de fabrication et de distribution. J’ai desinterlocuteurs de qualité et c’est un plaisir de participer à des pro-grammes de formation exceptionnels comme ceux du ZimmerInstitute™. J’utilise depuis bientôt 30 ans un implant vis en titaneappelé le Screw-Vent. Les premières versions reprenaient plusieursdes caractéristiques de l’implant de Branemark en y ajoutant uneconnexion interne. Au gré de plusieurs opérations d’acquisitionou de fusion le nom du fabricant a changé. C’est la sociétéZimmer Dental qui fabrique et distribue ce produit depuis mainte-nant plusieurs années.

T.B. : J’ai choisi de travailler avec Zimmer Dental car j’apprécieleur système implantaire, l’amabilité et la réactivité des équipes(commerciale, technique, et comptable) ainsi que l’absence d’un

Feuilleton

Zimmer Dental a choisi de donner la parole à cinq praticiens utilisateurs de son système d’implantsTapered Screw-Vent®. Ils nous ont fait part de leurs approches terrain des implants Zimmer Dental :

Dr Philippe KHAYAT, Professeur Assistant à l’Université De Washington, Docteur en Chirurgie Dentaire à PARIS 16èmeDr Thomas BAUCHET, Docteur en Chirurgie Dentaire à MONTREUIL JUIGNÉ (49)Dr Thierry DENIS, Docteur en Chirurgie Dentaire à COULOMIERS (31)Dr Francois POIROUX, Docteur en Chirurgie Dentaire, à LA ROCHELLE (17)Dr Michel METZ, Docteur en Chirurgie Dentaire à Strasbourg (67), Intervenant à l’université de Strasbourg au DU d’im-plantologie. Il est par ailleurs membre du Conseil de l’Ordre depuis une douzaine d’années.

32N°53 - mars 12LLSS (...)

Philippe KHAYAT Thomas BAUCHET Thierry DENIS Francois POIROUX Michel METZ


Feuilleton

système commercial trop agressif, contrairement à ceux d’autressociétés. Je travaille avec Zimmer Dental depuis le début. En effetj’ai découvert la société lors d’un TP d’implantologie à la facultélors de ma dernière année de formation. Puis j’ai commencé àposer des implants avec un praticien qui posait des implantsZimmer. Le système m’a séduit. J’ai donc naturellement suivi ma1ère formation d’implantologie avec Zimmer avant de passer lesdiplômes universitaires.

T.D. : En fait, il y a essentiellement trois raisons qui m’ont pousséà adopter Zimmer Dental. En premier lieu, chez Zimmer Dental,les mots “travail en équipe” ou “travail d’équipe” ne sont pasvains. En second lieu, chez Zimmer Dental, le suivi des praticienset leur aide à la formation sont des valeurs fortes et indissociablesde l’évolution de leur pratique implantaire. Enfin, les notions de“développement” et d’innovation” sont vraiment inscrites dans lesvaleurs de la marque. Je travaille avec Zimmer Dental depuismaintenant 5 ans.

F.P. : Je travaille avec Zimmer Dental depuis 1998, et avec leTapered Screw Vent depuis 3 ans. C’est un implant qui a uneconnexion hexagonale interne, avec friction, et sans problème deconnexion interne. C’est un implant facile à poser, sans risque.D’ailleurs, j’ai adoptéexclusivement cetimplant. Et j’en suispleinement satisfait.

M.M. : En 1988, jen’ai pas choisi unecompagnie mais unimplant : le ScrewVent développé parGérald Nieznick dansles années 80. Et il setrouve que c’est lasociété Zimmer qui lecommercialise à présent depuis de nombreuses années. Je suistrès satisfait de travailler en partenariat avec Zimmer. C’est unegrande firme, leader mondial dans le domaine de l’implantologiemédicale. Ce n’est pas anodin et je voudrais rendre nos consœurset confrères vigilants sur le choix séduisant d’un implant demoindre coût mais dont la société n’existera peut-être plus dansquelques années. Quelle frustration d’avoir à déposer un implantpour ne pas avoir pu régler un problème mécanique anodin dufait de la disparition des moyens logistiques ! L’acte médical initial- la pose d’une nouvelle racine - d’une telle noblesse, débouche-rait alors sur un acte mutilant, injustifiable à mes yeux. Je pensequ’une telle situation ne peut se produire avec une société commeZimmer. Pas plus tard que la semaine dernière, le SAV a réussi àme trouver un pilier de 1989 pour récupérer un ancien travailprothétique, me permettant ainsi de régler simplement une situa-tion qui aurait pu se compliquer fâcheusement.

Pourquoi avez-vous choisi l’implant TSV (TaperedScrew-Vent)®? Quelle est sa spécificité ?

P.K. : Nous avions déjà plus de 15 années de recul et d’excellents

résultats cliniques avec l’implant Screw-Vent cylindrique lorsque laversion conique nous a été proposée. Dans sa version la plusaboutie, l’implant Screw-Vent conique (TSV) associe uneconnexion hexagonale interne avec emboîtement à friction : la visest protégée ;une triple spire :l’insertion se fait plus rapidement ;une conicité légère et progressive sur toute la hauteur de l’implant: la pression latérale sur les parois osseuses est bien répartie ;unporte-implant utilisable comme transfert ou faux-moignon provi-soire ; un hexagone interne très résistant qui permet de monterdans les couples lors de l’insertion et d’obtenir d’emblée desimplants très stables.

T.B. : J’ai choisi le TSV car c’est un implant complet. Sa forme estcylindro-conique. L’aspect de l’alliage en titane est micro texturéavec un revêtement qui a fait ses preuves. La connexion est interneàfriction. Du côté chirurgical, la séquence de forage est simple. Etenfin, du point de vue prothétique, le système permet de traitertous les cas cliniques, le porte-implant servant de transfert d’em-preinte et de pilier provisoire. Cela limite la commande de piècesprothétiques et donc le coût. Le rapport qualité/prix est intéres-sant : nous proposons à nos patients un système fiable et de hautequalité pour un prix raisonnable.

T.D. : J’ai choisi l’im-plant TSV avant toutparce qu’il présente uneconnectique à hexagoneinterne permettant unequasi-soudure à froidentre le pilier et l’im-plant. Cette spécificitépermet d’assurer stabilitéet étanchéité du com-plexe suprastructure-implant en évitant lesdévissages, voire les

fractures de vis, de piliers ou d’éléments prothétiques. On sait trèsbien que les connectiques internes restent, aujourd’hui encore, laréférence au niveau implantaire. De plus, c’est un implantconique avec une surface sablé-mordancée: la référence.

M.M. : Si j’ai choisi le Screw Vent, c’était avant tout pour sonhexagone interne qui permet un travail prothétique simple et effi-cace, particulièrement apprécié par mes correspondants.

Sur le plan chirurgical, il est par ailleurs très polyvalent, aussi bienutilisable dans un os dense que tendre, avec un rien de conicitéqui lui donne un serrage étonnant lors de sa mise en place.Ajoutez y une triple spire (brevet exclusif mondial), un bon état desurface et je suis capable de le fixer avec un ancrage primairesurprenant dans une crête osseuse de seulement 2 mm sous unsinus permettant ainsi un traitement immédiat de greffe et d’im-plantation (le professeur Stephen Wallace a crié au fou de l’autrecôté de l’Atlantique …).

J’ai par ailleurs depuis quelques années une véritable addictionpour le TSV de 4 mm que je pose sans modération parce qu’il vame procurer plus d’ancrage qu’un 3,7mm tout en étant moinsenvahissant qu’un 4,7mm pour certaines crêtes finalement pas siépaisses que ça !

33N°53 - mars 12LLSS (...)


LS : Pouvez- vous nous décrire un cas dont vous êtesparticulièrement fier, avec l’implant TSV ?

P.K. : Actuellement les cas que je traite avec le plus de plaisir sontles grands cas d’extraction, d’implantation et de mise en chargeimmédiate au maxillaire. Il faut utiliser le moindre îlot osseux defaçon optimale, dans certains cas recourir à des implants tubéro-ptérygoïdiens que l’on intègre d’emblée au bridge provisoire,alterner en permanence phases chirurgicales et prothétiques defaçon à avancer rapidement la fabrication des faux-moignons etrebaser le bridge rapidement après le début de la séance.

Un patient arrivé à 9 heures est libéré en fin de matinée ou endébut d’après-midi avec ses nouvelles dents provisoires. Les

implants TSV sont merveilleux dans ces situa-tions où il me faut obtenir immédiatement unancrage excellent. Les couples d’insertionvarient entre 60 et 170 Ncm sans que nousobservions la moindre image anormale de

résorption. Nous publierons bientôt nos résul-tats cliniques.

La chirurgie planifiée et guidée n’est pas toujourstrès à l’aise avec les patients qui se présentent avec

de vieux bridges, beaucoup d’artefacts sur les radios3D. D’où la nécessité de modifier parfois en cours detraitement la stratégie d’implantation.

T.B. : Je n’ai pas été marqué par un cas précis. Je retiens surtoutla satisfaction des patients en fin de traitement aussi bien pour unimplant unitaire que pour un bridge complet sur implant ou uneprothèse amovible stabilisée. Cela me conforte dans mon choix desystème implantaire.

T.D. : Je me souviens d’une patiente âgée d’environ 60-65 ansporteuse d’une prothèse complète amovible maxillaire depuis denombreuses années. Quatre années auparavant, nous avions puposer 4 implants symphysaires avec barre implantaire afin de sta-biliser sa prothèse complète mandibulaire. La patiente avait étéravie à l’époque mais du coup frustrée au niveau maxillaire.

Depuis, il demandaitla réalisationd’une prothèse fixe au maxil-laire car elle ne supportait plus la mobilité de cette prothèse etsurtout le contact du faux palais. Dix implants TSV (+ suprastruc-tures coniques) ont été posés avec une Mise En ChargeImmédiate le jour même. Le soir même la patiente avait changé !!!

Aujourd’hui le bridge résine transvissé fixe, sans faux palais (surarmature scannée usinée avec système Zfx®) est posé.

Le mot de la fin revient à la patiente: “ Vous savez Dr Denis, jen’ai qu’un regret …. (grosse inquiétude de ma part à ce momentlà) ….: «ne pas vous avoir connu et choisi plus tôt comme dentiste!». Fatalement, une certaine fierté s’installe alors, non ?

M.M. : Je suis très fier de mon tout premier cas d’implantologiemême s’il n’est pas, et de loin, le plus spectaculaire ...

D’abord parce que j’ai été assez audacieux sur la prise de déci-sion : il s’agissait de stabiliser une prothèse partielle maxillaire àselle libre à partir de la 13. La littérature scientifique ne donnaitpas d’informations sur une telle situation en 1988. J’ai pourtant

décidé de placer un Screw Vent de 10mm de long et de 3,7mmde diamètre au niveau de la 15 pour soutenir et retenir la pro-thèse par l’intermédiaire d’un bouton pression.

J’ai présenté ce cas à la journée Zimmer en 2009 donc plus de20 ans après : la prothèse est toujours la même, elle se clippe tou-jours aussi bien, il n’y a eu aucune maintenance à ce niveau et onobserve au col implantaire une stabilité osseuse particulièrementsatisfaisante après 20 ans.

Je considère que par un petit geste, j’ai rendu un grand servicemédical à mon patient et lui ai très certainement évité un édente-ment total tout en lui permettant d’économiser de l’argent puisquevingt ans plus tard, la question du renouvellement de sa prothèsepartielle n’est pas encore évoquée !

LS : Auriez-vous un message particulier à passer àvos consoeurs ou confrères ?

T.B. : Je conseille à mes confrères d’essayer les implants de lagamme Zimmer Dental. D’ailleurs, lors de mes formations, j’aiposé des implants de marque concurrente. Et cela m’a confortédans mon choix pour la marqueZimmer Dental, lsa fiabilité, saqualité, sa simplicité de mise en œuvre du point de vue prothé-tique etla compétence des équipes.

Enfin, la société Zimmer Dental est reconnue dans le milieu den-taire pour l’implantologie mais il ne faut pas oublier sa gamme debiomatériaux. J’utilise depuis 2 ans la gamme Puros (biomaté-riaux allogéniques) qui offre des possibilités de traitement supplé-mentaire.

T.D. : L’implantologie ouvre aujourd’hui sur de réelles solutionstant au niveau esthétique, qu’au niveau duconfort et du bien êtrede nos patients ! Cette discipline est aujourd’hui bien maîtrisée etse doit de faire partie de notre panel de soins. Alors n’hésitezplus, franchissez le cap, MAIS formez-vous avant tout !

La gamme des implants TSV vient de se doter du TSVT. Il sembleimportant d’y adjoindre le plus rapidement possible une connec-tique “Platform switching” afin de réellement pouvoir utiliser etprofiter de son positionnement infra-crestal (pour très bientôt m’at-on dit !).

Bravo aussi, pour l’élaboration, la fabrication et la commerciali-sation des piliers coniques angulés…enfin !

M.M. : Nous avons à notre disposition une technique d’uneextrême fiabilité qui nous permet quotidiennement d’accomplir devéritables petits miracles.

Je pense que nous devons être conscients de la chance d’évoluerdans un tel contexte de qualité et être imprégnés d’un certain res-pect de l’acte implantaire en abordant cette discipline avec hon-nêteté, rigueur et humilité.

Dans le cas contraire, notre activité implantaire risque de créerdes problèmes difficiles à gérer.

Si j’ai un message à faire passer à mes consœurs et mes confrèresc’est de rester dans cet état d’esprit pour avoir des moments desatisfactions étonnants et des joies partagées avec nos patients etvivre ainsi à fond notre beau métier de Chirurgien-dentiste.

Feuilleton



implantologie


EURO IMPLANTO 2012Scientifiques et professionnels expérimentésface aux dogmes et aux préjugés

« Don’t be trapped by dogma » Steve Jobs

Ce printemps, au bord de la Baie des Anges, se déroulera le pre-

mier congrès Euro Implanto du 26 au 27 avril 2012 dans le cadre

majestueux et unique du Palais de la Méditerranée, promenade des

Anglais à Nice. Ce somptueux palace (photo ci dessus), avec sa

façade Art Déco classée par le ministère de la Culture, accueillera

38 conférenciers qui s’exprimeront sur leur pratique à long terme

de l’implantologie chirurgico-prothétique ainsi que sur les progrès

accomplis par la recherche bioclinique.

Médecin biologiste, implantologiste, ORL, maxillo-facial, plasticien,

chirurgien-dentiste, orthodontiste, prothésiste iront à l’essentiel. Le

Comite Scientifique a retenu en priorité les chercheurs et les profes-

sionnels faisant preuve d’innovation et d’expérience. Ils présente-

ront leurs résultats fondamentaux, fonctionnels et esthétiques dans

une grande variété de situations cliniques et de systèmes implan-

taires en relation avec la biologie humaine. Nos partenaires indus-

triels exposeront leurs nouveautés « high tech » dans le Salon Azur

qui précède le grand auditorium. Les échanges entre tous les

acteurs du monde de l’implantologie en pleine expansion seront

ainsi favorisés. Cette manifestation est organisée par l’Implantoral

Club International, organisme agréé CNFCO. Votre participation

est attendue. Elle vous permettra d’accomplir vos obligations en

matière de formation professionnelle continue. Elle aidera égale-

ment à la mise en place de défibrillateurs cardiaques au travers de

l’organisme 20.000 Vies, qui depuis des années oeuvre dans ce

domaine et dont l’action est soutenue par Euro Implanto.

Thomas Modschiedler, spécialiste en chirurgie plastique réparatrice

et artiste peintre contemporain, a recueilli les propos de plusieurs

intervenants.

(...)

n53P35-41scort-OK.qxp_n53P35-41scort-OK.qxp.qxd 23/03/12 13:56 Page35

LES LECONS DE L’EXPERIENCECLINIQUE A LONG TERME

Question au ProfesseurEdmond Benqué. Votre pré-sence dans ce congrès nous

honore. Vous avez été conseiller

auprès du Ministre de la Santé.

Vous avez créé l’internat en odon-

tologie. Vous êtes l’un de ceux qui

ont œuvré pour l’enseignement et

le développement de la parodonto-

logie dans notre pays. En 1986,

Président de la Société Française de Parodontologie, vous avez

accueilli le Professeur Branemark lors d’un congrès exceptionnel à

Paris. Il a marqué notre mémoire. Que pouvez-vous dire du thème

choisi pour Euro Implanto ?

Réponse : L’expérience clinique à long terme reste le socle le plus

sûr pour que l’innovation devienne une preuve médicale avérée. Le

Professeur Branemark de 1959 à 1971 travaille sur la microvascu-

larisation de l’os. En 1977, il révèle l’ostéointégration de vis titane

dans l’os vivant, avec 10 ans de recul. Il en définit les procédures

par une étude multicentrique de 8139 implants publiée en 1988.

C’est impressionant ! Cette découverte, il lui a donné le nom de «

Osteointégration », terme devenu désormais célèbre et accepté de

tous. Elle permet de proposer à la pratique médicale l’industrialisa-

tion de fixtures fiables en titane pur. L’ère de l’implantologie venait

de commencer. J’aurai l’occasion lors de l’ouverture d’Euro

Implanto de rappeler cette approche expérimentale qui a débouché

sur la pratique médicale de nouveaux dispositifs implantaires. Des

exemples récents sont là pour rappeler que leur diffusion à l’échelle

mondiale doit suivre des règles strictes de pratique basées sur les

preuves que le Professeur Branemark a fixé au départ.

Question à Philippe Leclercq:Que pensez-vous des évolutions

actuelles ?

Réponse : L’augmentation

constante des situations d’échec en

implantologie devrait nous inciter à

d’avantage de prudence. La plupart

des situations d’expertise judiciaire

que nous examinons actuellement

ont pour origine “ la course au gain de temps “ soi-disant deman-

dée par le patient, en fait très souvent proposée par le praticien.

Nous développerons lors de cette conférence quatre points nous

paraissant fondamentaux pour pratiquer une implantologie

moderne et pérenne.

Question à Michel Burdin : Depuis des années, vous oeuvrez effi-

cacement au sein des Journées

Dentaires de Nice. Le vendredi 27

avril prochain vous présiderez avec

Noel Bonardo, Président départemen-

tal de l’Ordre des chirurgiens-den-

tistes, la séance de clôture d’Euro

Implanto consacrée à l’expérience à long terme. Qu’elles pensées

cela vous inspire-t-il ?

Réponse : Ayant été pendant de nombreuses années en première

ligne à soigner mes patients, je suis particulièrement sensible aux

leçons de l’expérience. Il faut du temps pour intégrer les nombreux

paramètres décisionnels d’un acte thérapeutique. Aujourd’hui, les

choses évoluent rapidement. Le numérique, internet, la mutualisa-

tion des moyens diagnostiques sont autant d’opportunités pour pro-

fiter de l’expérience collective et faire le bon choix. Le public a les

moyens de s’informer instantanément sur telle pratique médicale.

Les jeunes intègrent vite les nouvelles technologies. Nos conféren-

ciers disposeront de 20 minutes pour aller à l’essentiel, suivi de 3

minutes de questions. Certes, ils nous feront profiter de leurs plus

belles réalisations esthético-fonctionnelles mais aussi, et ce sera le

plus important, des difficultés rencontrées, voire les échecs.

Comment ont-ils pu, malgré tout, redonner à leurs patients une

solution satisfaisante à leur problème ? Je suis certain que nos

confrères seront nombreux à venir s’instruire et en même temps se

détendre après ces journées studieuses dans notre belle région.

Assistantes et prothésistes qui collaborent à nos cotés au service de

nos patients sont évidemment les bienvenus à Euro Implanto.

Question à Gérard Scortecci :

Expert judiciaire près la Cour

d’Appel d’Aix-Marseille et près la

Caisse d’Assurance Maladie, déten-

teur de plusieurs brevets dans la dis-

cipline, vous pratiquez l’implantolo-

gie chirurgico-prothétique depuis de

très nombreuses années. Vous avez

crée les premières Journées

Dentaires de Nice. Habilité à diriger

les recherches, vous êtes actuellement responsable pédagogique du

nouveau Diplôme Universitaire d’Implantologie Basale à la Faculté

d’Odontologie. Ce mois de janvier, vous venez d’être nommé

President Elect de l’ICOI (International College of Oral

Implantologists). Vous succéderez en 2013 au Professeur John

Suzuki de Temple University (Philadelphia, USA). C’est la première

fois qu’un français sera à la tête d’une des plus grandes organisa-

tions d’implantologistes à l’échelle planétaire. Pourquoi Euro

Implanto à Nice ?

(...)36N°53 - mars 12LLSS

implantologie


LS N52 OK_n52P04-28rey.qxd 14/11/11 18:02 Page27

Réponse : A l’origine, le projet était de réaliser Euro Implanto à

Barcelone, où nous avions été très bien accueilli à l’Hôtel Princesse

Sophia il y a quelques années. Finalement, c’est Nice, avec son

Palais de la Méditerranée à quelques minutes du deuxième aéro-

port international de France, qui a été choisi. Nous avons reçu le

soutien de la Municipalité et l’année passée de la DGOI (3.000

implantologistes en Allemagne), puis de l’ICOI (présente dans 100

pays), alors que j’étais loin de me douter que j’allais en devenir son

prochain président.

Avec le comité scientifique, nous avons choisi une thématique qui se

révèle d’actualité. En effet, il faut que les systèmes d’alerte clinique

à court, moyen et long terme fonctionnent en toute transparence. En

implantologie, notamment avec le « low cost », certains compo-

sants sont inadaptés et défectueux. Des états de surface mal maîtri-

sés se révèlent délétères, pourvoyeurs de péri implantite, donc de

perte d’implants (Fig. 9). Avec le temps, des destructions osseuses

apparaîtront comme avec les revêtements d’hydroxyapatite. La

généralisation de la mise en charge immédiate en implantologie

partielle, voire unitaire, pose problème. Les implants d’une seule

pièce prolifèrent, rendant difficile leur mise à l’abri des micromou-

vements pendant la phase cruciale d’ostéointégration telle que l’a

défini P.I. Branemark. Bien que la littérature relève un très faible

niveau de preuve concernant ces pratiques, certains n’hésitent pas

à franchir les limites. Ils utilisent ces approches soi-disant «simples»

qui rappellent à s’y méprendre l’implantologie que nous avons

abandonnée il y a bientôt 30 ans. Euro Implanto illustrera les dan-

gers et les pièges à éviter dans ce domaine, car les conséquences

économiques et médico-légales peuvent être lourdes.

Euro Implanto montrera également le chemin parcouru depuis les

premiers travaux d’implantologie « à la suédoise » (Fig. 10) sur les

mandibules atrophiques jusqu’à une implantologie esthétique

englobant les maxillaires

extrêmes, l’édentation par-

tielle (Fig. 11,12), la dent

unitaire (Fig. 13,14).

L’apport des biomatériaux,

des techniques de greffe, la

préparation ostéogénique,

la basale (Fig. 15), le « tout

zircone » (Fig. 16), le Prettau ont révolutionné notre exercice.

L’empreinte optique, les machines « 5 axes », le prototypage sont

devenus des outils quotidiens. Le numérique permet la fusion de

l’imagerie avec les guides chirurgicaux. A partir des scanners, il est

aujourd’hui possible non seulement de poser des implants au tra-

vers de ces guides, mais également les prothèses provisoires voire

définitives, avec cependant des contraintes temporo-spatiales extrê-

mement exigeantes, la plupart du temps hors de portée de l’omni-

praticien. Ces technologies sont autant d’avancées qu’il faut inté-

grer progressivement. Euro Implanto permettra d’en faire le point.

(...)38N°53 - mars 12LLSS

implantologie

Figure 9 Perte d’implants par péri implantite

Figure 11 Implantologie partielle

Figure 12 Résultat esthétique final (céramo-céramique)

Figure 13 Unitaire sur implant

Figure 14 Aspect esthétique final (Zircone)

Figure 10 Bridge avec extension ad modum Branemark


BIENFAIT_A4_08.indd 1 23/06/08 18:44:13

Question à Philippe Brenier :

Président des Journées Dentaires de

Nice, enseignant au Diplôme

Universitaire d’Implantologie Basale à

l’Université de Nice-Sophia Antipolis,

quel bilan faites vous de l’implantolo-

gie au quotidien ?

Réponse : Aujourd’hui, 50 ans après les premiers travaux sur

l’ostéointégration, nous découvrons les problèmes à long terme

liés aux racines artificielles :

1. respect fondamental et attentif de la quantité et de la qualité des

tissus péri implantaires au moment de la pose ;

2. implants installés chez des patients n’ayant pas terminé leur

croissance, entrainant des décalages esthético-fonctionnels ;

3. péri implantites tardives;

4. rétractions tissulaires disgracieuses générant des situations ines-

thétiques difficiles à résoudre.

5. problèmes mécaniques, conséquences de l’extrême rigidité de

l’ensemble implant-dent implanto-portée due à l’absence du liga-

ment alvéolo-dentaire et donc de la proprioception

6. des problèmes beaucoup plus complexes d’ordre neuro-psy-

chique. Le patient a du mal à intégrer ce corps étranger. Ces situa-

tions, bien qu’extrêmement rares, peuvent aboutir à la dépose de

matériel parfaitement ostéointégré dans un environnement appa-

remment sain. Peut-on les anticiper ? Quelle doit être notre atti-

tude? Quels rôles peuvent jouer les psychiatres ?

7. maintenance à long terme des travaux implantaires chez tous

les patients.

8. la nouvelle problématique posée par les bisphosphonates

En bref, il faut se méfier des solutions dites « faciles et rapides »

qui consistent à priver le patient de son capital de dents naturelles

au profit de l’implant. Une réflexion doit se faire sur l’impérieuse

nécessité de conserver en bonne santé la denture grâce aux pro-

grès de la prévention, de la parodontologie, de l’endodontie, de

l’orthodontie avant de s’orienter vers l’implantologie.

C’est pour cela que nous avons invité le Professeur Itzhak

Binderman, car nous avons été séduit par son approche biolo-

gique en amont de l’acte implantaire pour évaluer et préparer

favorablement le terrain avec les ostéotenseurs matriciels qui don-

nent des résultats dépassant nos prévisions les plus optimistes. Ils

seront présentés lors d’Euro Implanto.

Question : PhilippeKestemont, chirurgien faceet cou, et Antoine Diss, chi-rugien-dentiste fondateurde « Génération Implant »,vous allez parler de l’importance

de la gestion des tissus environ-

nants les arcades dentaires et

implanto-dentaire. Et lee sourire

dento-labial, où les injections

d’acide hyaluronique apportent

des solutions en matière de rendu

esthétique et de rajeunissement.

Quel recul avons-nous avec ces

produits?

Réponse : L’acide hyaluronique a été découvert en 1934 dans

l’humeur vitrée de l’oeil du boeuf. Les propriétés hygroscopiques

exceptionnelles de cette molécule ont déterminé son emploi dans

la chirurgie de la cataracte, les pathologies articulaires et rhuma-

tologiques, la cicatrisation des plaies .... Dans les années 1990,

cette molécule s’est développée pour les indications esthétiques du

visage, pour combler les rides et restaurer les volumes. En tant que

dispositif médical implantable, la législation française n’impose

qu’une norme “CE”. Toutefois, les laboratoires “fabricants et distri-

buteurs” principaux ont effectués spontanément des études cli-

niques multi-centriques pour évaluer l’efficacité mais surtout la

sécurité des produits injectés. Nous préconisons donc l’utilisation

de ces gammes, issues des travaux de ces départements de

“recherche et développement” de ces firmes, garantissant le

sérieux et l’éthique à nos patients. Nous avons participé, à Nice, à

plusieurs des principales études cliniques européennes sur cette

thématique, avec Galderma, Qmed, Allergan, Merz, Pierre Fabre,

ce qui nous permet de cautionner la sécurité lors de l’utilisation de

ces produits.

(...)40N°53 - mars 12LLSS

implantologie

Figure 15 Maxillaire atrophique traité par implantologie basale

Figure 16 Bridges « full zircone » implanto-portés maxillo-mandibulaires


Question à Guillaume Odin:Vous êtes praticien hospitalier chi-

rurgien maxillo-facial à l’Institut

Universitaire de la Face et Cou

(IUFC). Quel regard portez-vous

sur la thématique du congrès ?

quel bilan faites vous de l’implan-

tologie en milieu hospitalier que

vous pratiquez depuis près d’une

dizaine d’années, parallèlement à

votre rôle d’enseignant au sein du

nouveau Diplôme d’Implantologie Basale que dirige le Professeur

Marc Bolla, Doyen de la Faculté d’Odontologie?

Réponse : Il me semble essentiel, quel que soit le domaine d’ac-

tivité, de régulièrement faire le point sur l’état des connaissances et

des évolutions scientifiques de nature à améliorer les pratiques de

chacun. C’est d’ailleurs un devoir qui s’impose à tous, dans le

cadre de la formation médicale continue.

D’une manière générale, la remise en cause permanente des certi-

tudes est à mon sens le moteur du progrès. Elle permet de se servir

du passé pour construire l’avenir. Dans le domaine particulier de

l’implantologie, il y a eu de grandes innovations, technologiques et

conceptuelles. Certaines seront durables, d’autres plus éphémères.

C’est le propre de toute vision nouvelle. Je suis convaincu que

seule l’expérience clinique, évaluée par des critères scientifiques

objectifs, indépendante de tout lobby, permettra de faire la part

des choses.

Quant au bilan, ces 10 dernières années m’ont permis d’intégrer

pour le plus grand bien de mes patients l’implantologie basale à

mon activité de chirurgie maxillo-faciale. En effet, cette technique

en pleine évolution m’a conduit à simplifier de façon notable les

procédures chirurgicales dans les cas les plus extrêmes, notam-

ment en évitant d’avoir recours aux greffes osseuses étendues. Le

recul clinique et l’expérience de mes ainés me permettent aujour-

d’hui d’affiner les indications et de guider les pratiques, de plus en

plus protocolés.

Le DU d’implantologie basale est par ailleurs un merveilleux outil

de mutualisation et de transmission des connaissances, ouvert à

tous les horizons et à tous les courants. L’implantologie basale me

permet aujourd’hui de prendre en charge des invalides buccaux

de plus en plus complexes, qu’il s’agisse des dysplasies ectoder-

miques (Fig. 22, 23), des suites de cancer ou de graves trauma-

tismes faciaux, tout en améliorant le rapport bénéfice-risque lié au

geste chirurgical. Les prochaines années doivent permettre de

sécuriser et de simplifier encore plus les procédures, afin de les

rendre accessibles au plus grand nombre et ainsi d’améliorer

encore le service médical rendu au patient.


implantologie

Figure 21 Bloc opératoire équipé pour l’implantologie basale

Figure 22 Dysplasie ectodermique mandibulaire totale

Figure 23 Traitement par bridge fixe vissé et implantologie basale. Mise en

fonction immédiate. Résultat à 4 ans.


La formation médicale continue depuis 1995, l’évaluation des pratiques professionnelles depuis 2006, puis le développe-

ment professionnel continu depuis la promulgation de la Loi HPST qui en définit l’existence, ont longtemps été une sorte d’ar-

lésienne dans un microcosme médical regardant souvent avec une certaine distance, voire avec un sourire ironique, les affres

de la mise en place de ces dispositifs… Il faut bien dire que tout a été fait depuis 15 ans pour nous compliquer la tâche et

pour retarder les échéances !

Bien sûr, nous sommes tous persuadés de bien faire, de nous former régulièrement, d’améliorer nos connaissances, d’avoir

de bonnes pratiques, bref de faire de la formation médicale continue (FMC), de l’évaluation des pratiques professionnelles

(EPP) et du développement professionnel continu (DPC) tous les jours, même sans le savoir… ! Quoi de plus naturel après tout

qu’une « démarche qualité » des pratiques médicales : c’est une obligation déontologique pour tout médecin, car nous

devons donner à nos patients le meilleur de nos connaissances et de nos pratiques. Nous devons aussi le faire dans un cadre

sociétal dont les contraintes économiques sont de plus en plus prégnantes, alors même que les progrès de la science et des

techniques sont incitatrices de dépenses croissantes…_Le DPC a donc naturellement toute sa place dans notre pratique médi-

cale quotidienne et les différentes spécialités médicales se sont organisées pour le mettre en œuvre dans les meilleures condi-

tions possibles pour tous.

Plus possible de nous défiler… les décrets d’application du dispositif de DPC ont été publiés début Janvier 2012 : ils définis-

sent les règles de mise en place et de fonctionnement du dispositif, avec des termes administratifs, toujours en demi-teinte,

parfois ambigus, souvent perçus comme manquant de simplicité.

Or, pour réussir, le dispositif doit être simple et souple, acceptable et accepté par tous. Il doit reposer sur des principes

simples d’auto-évaluation, de responsabilisation individuelle, de gestion facilitée par un système d’information souple et effi-

cace. L’évolution vers le DPC a été accompagnée par la Fédération des Spécialités Médicales (FSM), devenue la structure

fédérative des conseils nationaux professionnels des différentes spécialités. Le DPC n’est ni plus ni moins qu’une synthèse –

que tous veulent harmonieuse – de la formation et de l’évaluation : DPC = FMC + EPP, en quelque sorte ! Ce dispositif fonc-

tionnera grâce à des outils simples, validés par la HAS. L’interaction de la FSM, plus particulièrement de son comité DPC,

avec la HAS est très étroite pour définir les méthodes validées de DPC._Le travail de préparation étant maintenant quasiment

terminé, nous sommes dans les « starting-blocks », prêts à démarrer, dès que les organes du dispositifs de DPC (Organisme

gestionnaire et Commission scientifique indépendante) auront mis en place les opérateurs ou ODPC.

C’est pour donner des clés de lecture et de compréhension simples de ce dispositif que le comité DPC de la FSM a souhaité

proposer à tous les praticiens cet « abc du DPC » qui reprend les principaux acronymes, termes et concepts du DPC et pro-

pose des exemples d’actions d’analyse/évaluation des pratiques et d’actions de formation/approfondissement des connais-

sances tirées de nos expériences professionnelles personnelles.

Le DPC est en marche, les professionnels regroupés dans leurs CNP doivent maintenant se l’approprier et le faire vivre, amé-

liorer la qualité des pratiques et la sécurité des soins et en évaluer l’impact sur l’état de santé de la population.

Francis Dujarric, Philippe Orcel et le comité DPC de la FSM* .

*Patrick Assyag (Conseil National Professionnel de Cardiologie), Anne Bellut (CNP de Dermatologie), Jean-Antoine Bernard (CNP

d’Ophtalmologie), Henri Bonfait (CNP de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), Frédérique Capron (CNP d’Anatomie Pathologique),

Philippe Chantereau (CNP de Médecine Vasculaire), Alain Créange (CNP de Neurologie), Marcel Dahan (CNP de Chirurgie Thoracique et

Cardio-Vasculaire), Michel Daigne (École Centrale de Paris), Francis Dujarric (CNP de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale), Patrice

François (CNP de Santé Publique), Nicole Garret Gloanec (CNP de Psychiatrie), Jean-François Gravié (CNP de Chirurgie Viscérale et

Digestive), Bruno Housset (CNP de Pneumologie), Corinne Isnard Bagnis (CNP de Néphrologie), Jean-Dominique de Korwin (CNP de

Médecine Interne), Bernard Lemaire (CNP de Médecine Nucléaire), Philippe Orcel (CNP de Rhumatologie), Pierre Perucho (CNP

d’Anesthésie Réanimation), Denis Prunet (CNP d’Urologie), France Roblot (CNP Pathologie Infectieuse), Olivier Rémy-Néris (CNP de

Médecine Physique et de Réadaptation), David Serfaty (CNP de Gynécologie Obstétrique)

actualité pro LE DPC EN MARCHE… !


n53P42-52synd.qxp_n53P42-52synd.qxp.qxd 23/03/12 13:58 Page42


Form

ations



actualité pro

L’abc du DPCOu « comment réussir sa démarche qualité ? »

Philippe Orcel et Francis Dujarric, Comité DPC de la FSM, Février 2012.

Le Développement Professionnel Continu (DPC) « a pour objectifsl’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnementdes connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins ainsi que la prise en compte des priorités de santépublique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Ilconstitue une obligation pour les médecins » (Art. L. 4133-1. dela Loi HPST). Il s’inscrit dans la démarche qualité personnelle detout professionnel de santé. Le dispositif sera déployé progressive-ment. Des mesures transitoires permettent un passage « en dou-ceur », jusqu’en Juin 2013, des modalités antérieures (FMC, EPP)au nouveau dispositif.

DPC : LEXIQUE PRATIQUE.

DPC : les praticiens au centre du dispositif, avec laFSM et les CNPLes Conseils Nationaux Professionnels de spécialités (CNP), repré-sentent les différentes composantes (sociétés savantes, syndicats,collèges universitaires,…) des spécialités. Ils sont regroupés ausein de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). Par leurCNP, les praticiens sont acteurs du dispositif. Il en résulte une res-ponsabilité collective importante du corps médical dans la réussitedu DPC. La FSM sera aussi le relais des CNP dans leurs interactions avecles institutions ou tutelles et souhaite y manifester pleinement sadouble vocation de subsidiarité et de transversalité.

DPC : individuel et collectifLe principe de base du DPC est d’allier FMC et EPP, c’est à direformation cognitive et évaluation des pratiques dans unedémarche continue d’amélioration. Il s’agit d’une démarche indi-viduelle qui s’organise dans un programme collectif annuel oupluriannuel. Il s’agit en quelque sorte de construire sa « maisonqualité » à l’aide de « briques », dont certaines sont des briquesde formation, d’autres des briques d’analyse des pratiques,d’autres enfin des briques de gestion des situations à risque.Ainsi, la démarche d’accréditation des spécialités dites à risques’intègre parfaitement dans le nouveau dispositif.

DPC : collectif, interdisciplinaire, et pluri profession-nelLe dispositif de DPC permet à des praticiens d’une même spécia-lité ou de plusieurs spécialités de travailler sur un thème communet encourage les démarches pluri professionnelles, rassemblantdes professionnels de santé différents (médecins, infirmiers, kiné-sithérapeutes, par exemple) sur un programme commun.

DPC : auto évaluation et responsabilisationLe praticien choisit son programme de DPC en fonction de sesbesoins et en conformité avec les orientations nationales ou régio-nales. C’est donc la responsabilité individuelle du praticiend’identifier les points de faiblesse de ses pratiques pour les corri-ger, plutôt que d’engager par confort une démarche sur sesdomaines de prédilection. Pour l’aider ou l’accompagner dans sadémarche, il peut s’adresser à son CNP.

DPC : méthodes, rôle pivot de la HASLa Haute Autorité de Santé (HAS) est le référent et le garantméthodologique du DPC. Elle définit un catalogue de méthodes deDPC, en accord avec la FSM. La méthode de développement pro-fessionnel continu garantit l’intégration de la démarche d’analyseet d’amélioration des pratiques dans l’activité courante et perma-nente des professionnels. La qualité du programme associe :acceptabilité, faisabilité, efficacité, intégration dans la pratique etvalidité.Parmi les méthodes d’évaluation des pratiques validées par laHaute Autorité de Santé (HAS), nombre d’entre elles permettentdes démarches collectives d’analyse des pratiques : groupesd’analyse de pratiques entre pairs, revue de pertinence des soins,revues de morbidité mortalité, réunions de concertations pluridis-ciplinaire, chemins cliniques, participation à des registres/obser-vatoires, ….

DPC : portefeuille d’actions des CNPLe CNP, dans sa démarche d’accompagnement des praticiens dela spécialité, propose les actions (« briques ») d’évaluation et deformation constituant un portefeuille qui permet au praticien



actualité pro

de ses données et transmission pour enregistrement au ConseilDépartemental de l’Ordre des Médecins. Ce système d’informa-tion sera géré et financé par la FSM. Ce sera aussi une base dedonnées très précieuse pour suivre l’évolution des pratiques médi-cales en France et l’impact de leur amélioration sur la santé de lapopulation.

DPC : rigueur et indépendance, mission centrale dela CSILa Commission Scientifique Indépendante aura comme missionsessentielles de formuler un avis sur les orientations nationales deDPC et d’établir une évaluation scientifique des ODPC qui deman-dent leur enregistrement tout en assurant l’actualisation pério-dique de cette évaluation.L’évaluation menée par la CSI porte notamment sur : 1. La capa-citÈÏ pÈdagogique et mÈthodologique de l’ODPC ; 2. Les qua-litÈs et rÈfÈrences des intervenants ; 3.L’indeÏpendance financiËre,notamment aÃ l’Ègard des entreprises fabriquant ou distribuantles produits de santeÏ.La FSM, fédération des CNP, aura le rôle de proposer lesmembres de la CSI, soulignant par là le positionnement centraldes praticiens qu’elle représente dans le dispositif. Elle sera aussile relais des CNP pour la proposition des orientations prioritairessusceptibles d’être validées par le Ministre après avis de la CSI.La CSI devra rédiger un règlement intérieur et une charte de fonc-tionnement entre la CSI, la FSM et l’OGDPC. Elle devra aussi éta-blir le cahier des charges pour l’expertise et la validation des pro-grammes des ODPC et des DU/DIU. La CSI veillera à uneharmonisation des programmes et des critères de validation.

DPC : orientations prioritairesDes orientations prioritaires, nationales ou régionales, seront défi-nies pour accompagner le dispositif de DPC. Les orientationsnationales seront arrêtées par le Ministre de la Santé, après avisde la CSI ; les orientations régionales seront fixées par lesAgences Régionales de Santé (ARS). Elles devront être très géné-rales, transversales et répondre à des axes prioritaires de Santépublique. Les orientations régionales pourront être plus limitées,plus spécifique à un problème régional de santé.La FSM et les CNP auront un rôle important pour déterminer cesorientations, qui fixeront le cadre des programmes de DPC. Despriorités pourront être identifiées et proposées par les CNP,relayées par la FSM, qui veillera à la transversalité et les trans-mettra au Ministre, à la CSI, et au conseil de surveillance du DPC.

DPC : OGDPC et financementL’Organisme Gestionnaire du DPC est un groupement d’intérêtpublic qui sera doté d’un conseil de gestion et constituera en sonsein un comité paritaire du DPC des professionnels libéraux et descentres de santé conventionnés et un conseil de surveillance duDPC.Le cœur de l’OGDPC sera le conseil de gestion, en charge : i. dedélibérer sur le budget de l’organisme et de gérer les sommesaffectées au DPC dans le respect des forfaits définis par le comitéparitaire du DPC ; ii. d’enregistrer les ODPC et de publier leurliste ; iii. d’assurer le fonctionnement matériel de la CSI.

d’effectuer son choix et de déterminer auprès de quel(s) ODPC ilsouhaite réaliser son programme de DPC. Les tableaux donnent un exemple de portefeuilles « génériques »d’actions d’évaluation/analyse des pratiques et d’actions de for-mation/approfondissement des connaissances, élaborés par lecomité DPC de la FSM à titre d’exemple et de document de tra-vail. Les actions peuvent être déclinées en fonction du moded’exercice professionnel. Pour les praticiens exerçant dans les éta-blissements de santé, les actions réalisées au sein de l’établisse-ment avec la CME seront prises en compte. Chaque praticienpourra exercer son choix librement entre différentes actions et lesdifférents ODPC.

ODPC : les opérateursLes Organismes de DPC seront les opérateurs du DPC. Ils sontenregistrés auprès d’un organisme gestionnaire national(OGDPC) et sont évalués au plan scientifique par la CommissionScientifique Indépendante (CSI). Cette évaluation repose sur lacapacité pédagogique et méthodologique, les qualités et réfé-rences des intervenants, l’indépendance financière, notammentaÃ l’Ègard des entreprises fabriquant ou distribuant les produitsde santÈ. La CSI s’appuiera, en toute logique, sur les CNP dans ceprocessus d’Èvaluation. Les ODPC seront rÈgis par la rËgle de lalibre concurrence selon la Directive EuropÈenne. Chaque mÈdecinaura le libre choix de son ou ses ODPC pour mettre en œuvre sesprogrammes. Les programmes de DPC seront financés parl’OGDPC.Les ODPC proposeront des actions de DPC, actions d’évalua-tion/analyse des pratiques et actions de formation/approfondis-sement des connaissances, qui formeront des programmes com-plets. Ces actions et programmes seront colligés par les CNP pouralimenter le portefeuille qui permettra de guider le praticien dansson parcours.

ODPC-CNP : l’opérateur d’accompagnement et desynthèseLe CNP pourra créer son ODPC. Celui-ci permettra la validationd’actions, cognitives ou évaluatives. En effet, des actions d’éva-luation/analyse des pratiques et actions formation/approfondis-sement des connaissances non intégrées dans un programme déli-vré par un ODPC devront pouvoir être validés par une structuread hoc, rattachée au CNP, à condition d’avoir été évaluée et vali-dée par la CSI.Il en sera ainsi pour les formations cognitives réalisées, parexemple, dans le cadre de congrès internationaux ou d’actionsd’évaluation de pratiques réalisées, par exemple, dans le contexted’une revue de morbi-mortalité ou d’un suivi d’indicateurs enmilieu libéral ou hospitalier.

DPC : système d’informationLe CNP offrira au praticien un système d’information sécurisé etanonymisé pour enregistrer les données de son auto évaluationinitiale et les différentes étapes de son parcours qualité au fil desannées. Il pourra implémenter les attestations de validation desdifférentes actions fournies par les ODPC. Ce système permettraainsi au praticien d’assurer ses validations annuelles par recueil


Les programmes de DPC des praticiens libéraux seront pris encharge par l’OGDPC dans la limite d’un forfait, qui comporteraaussi la prise en charge des pertes de ressources et les frais despraticiens induits par leur participation aux programmes de DPC.Les fonds destinés à financer ces forfaits seront abondés par unepartie de la taxe sur le chiffre d’affaires des industries de santé. Les programmes de DPC des praticiens hospitaliers seront finan-cés soit directement par leur établissement soit par l’intermédiaired’un OPCA. Dans ce cas, ce financement sera abondé par unepartie de la taxe sur le chiffre d’affaires de l’industrie de santé. Ce financement n’inclut donc pas de financement direct pour lesCNP qui doivent s’organiser au sein des spécialités pour définirleurs ressources : cotisations des associations fondatrices, cotisa-tions individuelles des praticiens (les modèles sont actuellementvariables d’une spécialité à l’autre).

DPC : validationLa réalisation des programmes individuels de DPC sera validéepar les ODPC et les attestations seront transmises au ConseilDépartemental de l’Ordre des Médecins. Chaque médecin pourratenir son « tableau de bord » de DPC sur le système d’informationpartagé par la FSM et les CNP, qui lui permettra ainsi de gérer aufil des ans son parcours pluri annuel et assurer la cohérence de sadémarche qualité. Le Conseil de l’Ordre est donc le garant de la validation de ladémarche qualité des médecins. En cas de non respect de l’obli-gation par un praticien, c’est son conseil départemental qui pren-dra les mesures qu’il juge nécessaires.

Tableaux : Portefeuilles génériques d’actions de formation etd’évaluation proposés par les CNP.

Portefeuille d’actions de formation/approfondis-sement des connaissances :


RCP : VERS LA CRÉATION D’UN DISPOSI-TIF DE COUVERTURE MUTUALISÉE DESRISQUES EXCEPTIONNELS

S’appuyant sur le rapport Johanet sur la responsabilité civile desmédecins, l’article 60 du projet de loi de Finances pour 2012 pro-pose de créer un Fonds de garantie des dommages consécutifs àdes actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés pardes professionnels de santé, destiné à répondre à la question de laresponsabilité civile des professionnels de santé.

Actuellement, il existe des “trous de garantie”, dans la mesure où lescouvertures d’assurance sont limitées en montant et en durée. Deplus, l’augmentation régulière du coût des primes d’assurance,notamment pour les médecins exerçant une spécialité à risque,empêche l’augmentation des garanties.

Aussi, le Gouvernement propose la mise en place d’un dispositif quirepose sur l’instauration d’une nouvelle contribution prélevée surl’ensemble des professionnels de santé pour alimenter un fonds degarantie dont la gestion est confiée à la Caisse centrale de réassu-rance (CCR).

Ce fonds indemnisera les victimes de sinistres pour la part de l’in-demnité qui excède un seuil fixé par décret, ou, s’il est supérieur, leplafond de garantie du contrat d’assurance du professionnelconcerné. Le seuil réglementaire de couverture minimale obligatoireest actuellement fixé à 3 millions d’euros. Il sera relevé à 8 millionsd’euros par décret en Conseil d’Etat.

Le fonds sera alimenté par une contribution obligatoire annuelle detous les professionnels de santé, comprise entre 15 et 25 euros paran. Le montant pourra être modulé en fonction de la professionexercée. S’il intervient, le fonds ne pourra cependant pas exercerd’action récursoire contre le professionnel responsable du dom-mage.

Le Parlement, en votant des amendements déposés par leGouvernement, a également inclus dans le dispositif de mutualisa-tion les cas d’expiration de la garantie des professionnels de santélorsqu’ils ont cessé leur activité. En effet, il faut savoir qu’actuelle-ment pour les cas d’expiration de garantie, seuls les actes liés à lanaissance effectués par les anesthésistes, obstétriciens et chirurgienssont pris en charge par l’ONIAM. Le vote de ces amendements per-mets de résoudre l’ensemble des « trous de garantie » pour tous lesprofessionnels de santé.

Le Parlement a entériné cette proposition qui doit maintenant êtreapprouvée par le Sénat.

Pour consulter l’article 60 dans la version votée par l’AssembléeNationale :http://www.senat.fr/leg/pjl11-106.html


(...)47N°53 - mars 12LLSS

actualité pro

Actu Droit : Etes-vous en règle face à la CNIL ?

infos CSMF

En tant que médecin exerçant à titre libéral dans un cabinet médi-cal, vous êtes certainement amené à mettre en place des fichiersinformatisés qui concernent vos patients. Ces fichiers comportentde nombreuses informations, en particulier, des données de santé.

La Loi Informatique et Libertés encadre strictement la collecte et lestraitements de toutes ces données et a pour objet de les protégerde toute divulgation ou mauvaise utilisation susceptible de porteratteinte aux droits et libertés des personnes ou à leur vie privée.

QUELS SONT LES PRINCIPES POSÉS PARLA LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS ?•Principe de finalité : Les informations qui concernent vos patientsne peuvent être recueillies et traitées que pour un usage déterminéet légitime. Ex : mise en place d’un fichier patient pour gérer lesdossiers médicaux.

• Principe de pertinence des données : Seules doivent être lesinformations pertinentes et nécessaires au regard des objectifspoursuivis par le traitement. Ex : enregistrer la nationalité d’unpatient n’est pas pertinent dans le fichier du cabinet médical.

•Principe d’une durée limitée de conservation des informations : ledroit à l’oubli.

•Principe de sécurité et de confidentialité des données : Vousdevez prendre les mesures nécessaires pour garantir la confiden-tialité des informations et éviter lors divulgation à des tiers. Ex :mise en place de mots de passes, de mécanismes de verrouillagesdes postes…

•Principe du respect du droit des personnes : Lors de la collectedes informations, vous devez informer les personnes des objectifspoursuivis, du caractère obligatoire ou facultatifs de leursréponses, des destinataires et des modalités d’exercice de leursdroits d’accès et de rectification.

L’OBLIGATION DE DÉCLARER LES FICHIERSDU CABINET MÉDICALSi vous utilisez un logiciel de gestion du cabinet (enregistrement etconservation des dossiers), vous êtes tenu, avant sa mise en œuvred’en faire la déclaration à la CNIL.

Le non accomplissement des formalités auprès de la CNIL est sanc-tionné de 5 ans d’emprisonnement et 300 000€ d’amende.

LA DÉCLARATION SIMPLIFIÉEAfin de faciliter les démarches des médecins et paramédicaux, laCNIL a mis en place en 2005 une norme simplifiée n°50 quiencadre l’utilisation des données personnelles figurant dans les logi-ciels de gestion des cabinets médicaux. Le médecin doit s’engageren ligne à respecter les conditions imposées par cette norme :

•Le médecin doit obligatoirement utiliser sa carte de professionnelde santé (CPS) pour accéder aux données contenues dans sonlogiciel de gestion. La carte permet d’assurer un haut niveau deconfidentialité, notamment dans le cadre de la transmission d’in-formations aux caisses de sécurité sociale, ou avec l’accord dupatient, entre professionnels de santé qui participent à sa prise encharge.

•Les traitements sont mis en œuvre pour faciliter la gestion admi-nistrative des cabinets et l’exercice des activités de prévention, dediagnostics et de soins.

Ils n’assurent pas d’autres fonctions que :

- la gestion des rendez-vous ;

- la gestion des dossiers médicaux et l’édition des ordonnances

- la gestion et la tenue des dossiers individuels de soins

- l’établissement et la télétransmission des feuilles de soins ;

- l’envoi de courriers aux confrères ;

- la tenue de la comptabilité ;

- la réalisation d’études statistiques à usage interne.

Les données personnelles de santé ne peuvent être utilisées quedans l’intérêt direct du patient et, dans les conditions déterminéespar la loi, pour les besoins de la santé publique. Toute autreexploitation de ces données, notamment à des fins commercialesest proscrite.

•LES INFORMATIONS COLLECTÉES ET TRAITÉES NE PEUVENT PORTERQUE SUR LES ÉLÉMENTS À JOUR SUIVANTS :

a) identité : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro detéléphone ;

b) numéro de sécurité sociale : pour l’édition des feuilles de soinset la télétransmission aux caisses d’assurance maladie dans lesconditions définies par les articles R. 115-1 et suivants du code dela sécurité sociale ;

c) situation familiale : situation matrimoniale, nombre d’enfants,nombre de grossesses ;

d) vie professionnelle : profession, conditions de travail ;

e) santé : historique médical, historique des soins, diagnosticsmédicaux, traitements prescrits, nature des actes effectués et toutélément de nature à caractériser la santé du patient et considérécomme pertinent par le professionnel de santé.

Des informations relatives aux habitudes de vie peuvent être collec-tées avec l’accord du patient et dans la stricte mesure où elles sontnécessaires au diagnostic et aux soins.

•Délais de conservation : 5 ans à compter de la dernièreintervention sur le dossier du patient puis archivées 15 ans sursupport distinct. 90 jours pour le double des feuilles de soins.

•Obligation d’informer



actualité pro

Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modi-fiée par la loi du 6 août 2004, les personnes dont les données sontenregistrées et conservées dans le fichier du cabinet sont infor-mées, par un document affiché dans les locaux du cabinet médicalou para-médical ou remis en main propre, de l’identité du respon-sable du traitement, de sa finalité, des destinataires des informa-tions et des modalités pratiques d’exercice de leurs droits, en parti-culier du droit d’accès aux informations qui les concernent.

Des modèles d’affichettes destinées à informer vos patients sontdisponibles sur le site de la CNIL :

http://www.cnil.fr/vos-responsabilites/informations-legales/?pro-fil=6&submit1=Valider

Pour accéder au formulaire CNIL de déclaration simplifiée :

https://www.declaration.cnil.fr/declarations/declaration/declarantDS.action;jsessionid=214CD6482B1B3AD7BF4B0195ADC9FA54

SOCIÉTÉS HOMONYMES AU RSI :SOYEZ TRÈS VIGILANTSLe Régime Social des indépendants (RSI) attire une nouvelle foisnotre vigilance sur ces sociétés qui proposent depuis plusieurs moisaux travailleurs indépendants des services d’inscription à unannuaire au moyen d’un courrier de nature à entraîner une confu-sion avec un appel de cotisation émanant du Régime Social desIndépendants. Sachez que les véritables appels de cotisation duRSI mentionnent le numéro de sécurité sociale de l’assuré.Au-delà des actions de communications entrepris, le RSI a égale-ment initié des démarches judiciaires. Ainsi, la Cour d’appel deParis, par un arrêt du 8 novembre 2011, a ordonné à la société «Répertoire des sociétés et des indépendants » de « cesser d’en-voyer et d’utiliser le doucement Bulletin d’adhésion comportant lesigle RSI ». Cet arrêt a fait l’objet d’un pourvoi en cassation qui nesuspend pas l’exécution de la décision rendue.Si toutefois vous étiez victime d’un préjudice résultant de l’adhé-sion par erreur aux services proposés par ces sociétés, vous avezla possibilité de porter plainte et de faire un signalement auprèsdes services de la direction départementale chargée de la répres-sion des fraudes.

MÉDECINS EMPLOYEURSSALAIRES DANS LES CABINETS MÉDICAUXLe SMIC horaire brut est passé à 9,22 € au 1/01/12. Les deuxpremiers coefficients de la grille des salaires du personnel descabinets médicaux (200 et 203) se trouvent donc désormais endessous du SMIC. Il convient, en l’absence d’accord revalorisant lagrille, d’appliquer le SMIC pour ces postes.Pour rappel, à partir de 3 ans d’ancienneté dans le cabinet, lesalarié bénéficie d’une prime d’ancienneté qui doit apparaîtreclairement sur le bulletin de salaire sur une ligne distincte. Adéfaut, elle est présumée non payée, même si le salaire est supé-rieur au minimum conventionnel.

DIMANCHES 25 DÉCEMBRE ET 1ER JANVIERLes 25 décembre et 1er janvier, jours fériés, sont tombés en 2011

un dimanche.Pour rappel, et ce conformément à l’article 39 de laConvention collective du personnel des cabinets médicaux,ces dimanches ne pourront être récupérés ou payés quepour:•les salariés qui travaillent sur les 6 jours ouvrables de lasemaine (du lundi au samedi),•les salariés qui travaillent à temps partiel quelque soit ladurée du travail.Pour les salariés temps plein, travaillant moins de 5 joursdans la semaine, le jour férié qui tombe l’un des jours derepos est récupéré ou payé.

ACCORD SUR LE PARITARISMEAfin de développer une politique de dialogue social et desnégociations conventionnelles de qualité dans la branche descabinets médicaux, un accord sur le paritarisme a été concluà l’unanimité des centrales syndicales signataires de laConvention collective et est en cours d’extension.Une contribution annuelle à la charge des entreprises entrantdans le champ d’application de la Convention Collective desCabinets Médicaux sera prélevée par l’OPCA PL. Le taux decette cotisation a été fixé à 0,02% et est assise sur la massesalariale brute de l’effectif salariés des cabinets médicaux.

VALIDATION DES ACCORDS D’ENTREPRISE CONCLUS DANS LESCABINETS

En l’absence de délégué syndical, l’employeur peut négocieravec les représentants élus du personnel ou, à défaut, avecun ou plusieurs salariés mandatés, voire, dans certains cas,avec le représentant de la section syndicale. Les modalités decette négociation ont fait l’objet d’une importante réforme,qui est entrée en application le 1.01.2010 (loi 2008-789 du20 août 2008, JO du 21). Les accords d’entreprise signéspar les représentants élus n’acquièrent la qualité d’accordcollectif de travail qu’après leur validation par une commis-sion paritaire de branche. Cette commission dispose d’undélai de 4 mois pour valider la conformité de l’accord. Unefois ce délai écoulé, l’accord est réputé validé.Cette commission vient d’être mise en place dans la branchedes cabinets médicaux par un avenant à la convention collec-tive en cours d’extension.

COTISATIONS SUR SALAIRES AU 1ER JANVIER 2012Les taux et assiettes des cotisations sur les salaires au 1er jan-vier 2012 est en ligne sur notre site :http://www.csmf.org/upload/File/Gestion_cabinet/taux_assiettes_%20salaires_120101.pdf



actualité pro

La CCAM clinique : une urgence vitaleinfos CSMF

Est-il juste et normal de rémunérer au même tarif, 23 €, uneconsultation simple de quelques minutes pour le renouvellementd’un traitement chronique que celle d’une heure, et plus, pourl’annonce d’une pathologie lourde ou la mise en place d’un pro-tocole de suivi pour un patient porteur de polypathologies ? Est-iljuste de discriminer la valeur d’un même acte de consultationselon celui qui l’effectue ? Il est clair que non. Mais surtout peut-onlaisser perdurer un système très pénalisant pour les spécialités cli-niques qui se retrouvent en bas de l’échelle des revenus de la pro-fession ? Encore non ! Est-il normal que le tarif horaire d’unmédecin généraliste ou d’un endocrinologue soit inférieur à celuid’un taxi à l’arrêt en attendant son client ? Toujours non ! Laréforme des consultations qui doit déboucher sur une CCAM cli-nique est devenue une urgence vitale !

Dans le projet confédéral de 1997, la CSMF avançait la nécessitéde définir la valeur réelle de la consultation en tenant compte desdifférents facteurs de coût et des conditions de réalisation del’acte. A acte égal, rémunération équivalente, quelle que soit ladiscipline. Depuis, nous avons inlassablement poursuivi le combatpour que les actes, qu’ils soient techniques ou cliniques, soientvalorisés à leur vraie valeur. Le principe de la CCAM cliniquefigurait déjà dans la convention de 2005 mais le chantier, à peineouvert au printemps 2007, a été aussitôt refermé avec une chapede plomb imposée par Mme Bachelot qui a interdit toute vie

conventionnelle jusqu’à son départ en 2010.

La nouvelle convention médicale signée en juillet dernier permetde donner un nouveau départ à la CCAM clinique. Celle-ci estdéjà préfigurée avec notamment la création d’une visite longuepour les patients atteints de maladies neuro-dégénératives, c’estencore la possibilité de cumuler certains actes techniques avecune consultation, comme le frottis cervico-vaginal. C’est encore lamultiplication des compléments ou majorations spécifiques qui sesont ajoutées au fil du temps pour valoriser certaines consulta-tions.

La mise en œuvre d’une hiérarchisation des consultations estdevenue urgente. Mais celle-ci ne doit pas se limiter à un ripoli-nage qui consisterait à créer ça et là des consultations longuespour telle ou telle pathologie. La CSMF porte l’ambition d’unevéritable réforme des consultations avec la création d’une nomen-clature lisible, la revalorisation de l’acte clinique et donc une justerémunération du temps médical.

L’assurance-maladie et les pouvoirs publics auraient bien tort dene pas aller au bout de ce chantier qui est aussi porteur d’unevéritable amélioration de la prise en charge des patients et d’éco-nomies en réduisant les hospitalisations.

Dr Michel Chassang, Président de la CSMF

ACCESSIBILITÉ DES BÂTIMENTS AUX PERSONNES HANDICAPÉES

La CSMF demande aux pouvoirs publics d’aider les cabinets médicaux à s’adapter.

Les nouvelles règles d’accessibilité des locaux accueillant du public aux personnes handicapées, définies par la loi du 11février 2005 et ses textes d’application, deviennent obligatoires à compter du 1er janvier 2015.

Ces nouvelles règles d’accessibilité imposent, notamment, la mise en œuvre de cheminements dédiés, la sanctuarisation deplaces de stationnement automobile, l’aménagement de circulations intérieures et d’accès spécifiques, c’est-à-dire un certainnombre d’aménagements lourds dont la faisabilité n’est pas toujours évidente, que les cabinets médicaux, qui ne sont pas ins-tallés dans des bâtiments récents, vont devoir engager.

Alors que d’autres professions font l’objet d’attentions particulières des pouvoirs publics et bénéficient d’un accompagnementfort, la CSMF s’étonne que ce dossier crucial pour les cabinets médicaux n’ait pas encore été abordé et vient d’alerter le gou-vernement à ce sujet.

S’il faut faire connaître ces nouvelles règles d’accessibilité aux médecins libéraux, il est surtout urgent de procéder à un étatdes lieux pour évaluer le volume et le montant des travaux qui devront être engagés. Cette étape permettra de définir un calen-drier réaliste et de mettre en œuvre les aides financières indispensables pour accompagner l’effort d’investissement que lesconfrères, déjà confrontés à une hausse de leurs charges et à une stagnation de leurs honoraires, ne sont pas en mesure desupporter seuls.

Aussi la CSMF, premier syndicat médical français, demande au gouvernement d’engager sans tarder une concertation sur cedossier en organisant rapidement une première réunion de travail avec les syndicats médicaux représentatifs.



actualité pro Infos UMESPE

DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES:LE SECTEUR OPTIONNEL

L’U.ME.SPE./C.S.M.F., premier syndicat des médecins spécialisteslibéraux, a lu, sans surprise, l’enquête mettant en évidence lesdépassements excessifs des médecins exerçant dans le secteurprivé des hôpitaux publics : que fait la Fédération Hospitalière deFrance, elle qui se veut moralisatrice vis-à-vis du monde médicallibéral ?

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. souligne, toutefois, qu’il s’agit d’une frac-tion infime de l’ensemble des médecins hospitaliers (45 000 prati-ciens hospitaliers, 4 524 ayant un secteur privé dont 1 864 ensecteur 2) mais qui pénalise, vis-à-vis du public, l’ensemble desmédecins spécialistes ; il en va de même dans le secteur libéral.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. observe que l’évolution du coût de la pra-tique, l’absence de revalorisation des actes chirurgicaux et médi-caux ne peuvent être une excuse puisqu’il s’agit, dans le cas despraticiens hospitaliers, de médecins salariés.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle que la seule réponse à la problé-matique des médecins libéraux est écrite dans la convention, àtravers un secteur optionnel, permettant une limitation volontairedes dépassements avec une solvabilisation par les assurancescomplémentaires libérant les patients de tout reste à charge.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. propose que ce secteur optionnel soit, sys-tématiquement, utilisé pour les médecins hospitaliers. Pour ceuxqui souhaitent avoir des dépassements au-delà « du tact et de lamesure » ils se placent dans une situation hors solidarité natio-nale, c’est-à-dire hors convention, en rappelant que les patientsétrangers attirés, à juste titre, par leur notoriété ne relèvent pasdes statistiques publiées puisque ne cotisant pas à la SécuritéSociale française.

L’ORGANISATION DU CABINETDU SPÉCIALISTE EN 2012Depuis le 1er janvier, les médecins sont entrés de pleins piedsdans le paiement à la performance (P4P). Ceci met fin à l’indem-nisation de 0,07 € par FSE transmise. Ce premier volet du P4Pconcerne l’organisation du cabinet médical, les autres indicateurssont en phase de négociation entre les syndicats médicaux etl’UNCAM. Pour cette partie liée à l’organisation du cabinet médi-cal, vous pourrez recevoir, en mars 2013, une somme de laCNAMTS pouvant aller jusqu’à 1750€. Cette somme sera fonc-tion des critères que vous aurez remplis et du nombre de pointsobtenus (1 point = 7 €). Le but de cette note est de vous en expli-quer le principe.

Les critères de l’organisation du cabinet sont les suivants :- Tenue du dossier médical informatisé avec saisie de données cli-niques permettant le suivi individuel et de la patientèle : 75 points(525 €). Si vous possédez un logiciel de gestion de cabinet infor-matisé avec une base de données.

- Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifiée : 50points (350 €). Votre logiciel informatisé doit être certifié HAS.Cela veut dire que vous avez un logiciel certifié HAS et que vouspayez un abonnement à une banque médicamenteuse (VidalExpert ou BCB).

- Informatisation permettant de télétransmettre et d’utiliser destéléservices : 75 points (525 €). Vous devez avoir un logiciel deFSE mais vous devez aussi utiliser les services sur https://espace-pro.ameli.fr ou avoir un logiciel qui les intègre. Pour l’instant,vous avez accès à l’historique des remboursements et à la décla-ration du médecin traitant, d’ici la fin de l’année vous aurez lesarrêts travail, protocoles de soins ...).

- Affichage dans le cabinet et sur le site www.ameli.fr deshoraires de consultation et des modalités d’organisation du cabi-net, notamment pour l’accès adapté des patients : 50 points(350€).

Chaque indicateur est mesuré indépendamment des autres et netient pas compte de la taille de la patientèle.

L’ensemble des indicateurs du socle organisation et qualité de ser-vice est déclenché selon les conditions préalables suivantes :- disposer d’un équipement permettant la télétransmissiondes feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier descharges publiée par le GIE SESAM-Vitale;- atteindre un taux prédéterminé de télétransmission enFSE supérieur ou égal à 2/3.

Pour le calcul de ce taux de télétransmission, sont exclus duchamp, les actes facturés pour les bénéficiaires de l’aide médicaled’État, pour les nourrissons de moins de trois mois, les prestationsde soins effectuées dans leur totalité hors présence du patient etles actes facturés via la facturation électronique des établissementsde santé sur bordereau CERFA S3404.

Si vous avez le moindre doute ou interrogation, nous vousconseillons de vous retourner vers votre éditeur de logiciel ou versvotre Caisse d’Assurance Maladie afin de vérifier avec eux quevous êtes bien équipés. Pour ceux qui vont s’équiper ou se mettreaux normes de cette convention, vous recevrez une indemnité enprorata de la date d’achat de votre logiciel.



A V

otre S

ervic

e

29 et 30 mars 201211 ÈME CONGRÈS INTERNATIONAL DE CHIRURGIEDENTAIREMarseille - Palais des Congrès Président: Jean-Pierre TROTEBASADP-Association Dentaire de ProvenceMCO Congrès - 27, rue du Four à Chaux 13007 MarseilleTel: 04 95 09 38 00 - Fax: 04 95 09 38 01www.adpmarseille.org

24 & 25 mai 2012CHIRURGIE STRAIGHTFORWARD (NIVEAU 1): TP SURPIÈCES ANATOMIQUES - CHIRURGIE NIVEAU IILyonDrs DARCISSAC Véronique & BOURGADE Jean-OlivierRenseignements - TBR Implants Group -

LARRIEU VéroniqueParc Technologique de la Plaine - 24, Impasse Rene Couzinet 31500 ToulouseTel: (+33) 5 62 16 71 01 Fax: (+33) 5 61 80 84 02www.tbr-group.com - [email protected]

19 et 20 Mai 2012Hammamet (Tunisie)CONGRÈS INTERNATIONAL D’IMPLANTOLOGIEDr. Cristophe Rignon-Bret/ Dr. Daniele Boticelli/ Dr. PedroPena/ Dr. J.F. Tuslane/ Dr. boris JakubowiczATI - Association Tunisienne d’Implantologie76 avenue Habib Bourguiba 2080 Ariana (Tunis) TunisieTel: +21621848777 Fax: +21671715213www.tunisieimplantologie.com - [email protected]

6-11 juin 2012LES 1ÈRES RENCONTRES FRANCO-ISRAëLIENNES DELA SPOMJérusalem, Massada,Tibériade, Tel-AvivCoordination et organisation : Dr Marie-Claire Théry-Hugly,Dr Christine Mirabel-Sarron-SPOM - Société de Psychologie Odonto-Stomatologique etMédicaleLes petites vignes-11 rue de Villeneuve 89320 VaumortTel: 06 61 26 46 66http://www.spom.fr - [email protected]

A NOTER SUR VOTRE AGENDA

De nombreuses associations régionales de stomatologistes etde chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement desjournées de formation post universitaires destinées à leursparticipants régionaux; mais des confrères d’autres régionspourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoila lettre de stomatologie propose aux responsables de cesformations de les annoncer suffisamment à l’avance etgracieusement dans notre journal. N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.


+/-$�.'/$��*/$-*$/��

�� +)��-0$�#$.��$/'/$.��"0-'$.� ��3(�� '*%+�#$*/'�.'/$�%- ��

��

�$0($)$*/�4,!-�)+'.��%%-$�.+0)'.$�2�"+*#'/'+*.�

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

� ��

+/-$�.'/$��*/$-*$/��

�� +)��-0$�#$.��$/'/$.��"0-'$.� ��3(�� '*%+�#$*/'�.'/$�%- ��

��

�$0($)$*/�4,!-�)+'.��%%-$�.+0)'.$�2�"+*#'/'+*.�

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

� �� LS N52 OK_n52P04-28rey.qxd 14/11/11 18:04 Page60

Documents

Ls53