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Année 2010 Thèse n°

THÈSE

pour le DOCTORAT de

L’UNIVERSITÉ BORDEAUX 2 - FRANCE

ET L’UNIVERSITÉ SIDI MOHAMED BENABDELLAH - FES –

MAROC

Mention : Sciences Biologiques et Médicales Option : Epidémiologie et Santé Publique

Présentée et soutenue publiquement

Le 16 Décembre 2010 Par Karima EL RHAZI Née le 02 Avril 1974 à Fès

Transition nutritionnelle, facteurs associés et émergence des maladies chroniques au Maroc :

étude transversale en population générale adulte

Membres du jury Mme le Docteur Françoise CLAVEL Présidente Mr le Professeur Mohamed BENNANI OTMANI Examinateur Mr le Professeur Adnane REMMAL Examinateur Mme le Professeur Chantal SIMON Rapporteur Mr le Professeur Abderrahim ZIYYAT Rapporteur Mme le Docteur Pascale BARBERGER-GATEAU Co-Directrice de Thèse Mr le Professeur Chakib NEJJARI Co-Directeur de Thèse

Université Victor Segalen Bordeaux 2

Bordeaux - France

Université Sidi Mohamed BenAbdillah

Fès - Maroc

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RESUME

Il est actuellement bien établi que les facteurs nutritionnels sont les principaux déterminants de l’émergence des maladies chroniques. Au Maroc, il n’existe pas à ce jour de données étayant ces propos, bien que ce pays soit en pleine transition épidémiologique. L’objectif de la

thèse était d’étudier la relation entre les facteurs nutritionnels et l’obésité ou surpoids chez un échantillon représentatif des adultes marocains âgés de 18 ans et plus obtenu par tirage au sort et stratification sur le sexe et l’origine. Au total, 2896 sujets ont participé à cette enquête transversale. L’obésité et le surpoids étaient très fréquents (13,5% et 29,9% respectivement) avec de grandes disparités socioéconomiques. Pour mieux décrire le comportement alimentaire des marocains, très probablement en rapport avec l’émergence de ce phénomène, plusieurs approches complémentaires ont été utilisées. D’abord, l’adhérence au régime de type méditerranéen, a été mesurée par un score construit selon une approche confirmatoire. Puis, l’identification des principaux profils de consommation spontanément observés par des

méthodes exploratoires (analyse en composantes principales). Il s’avère que le régime

méditerranéen n’était pas le régime communément suivi par toute la population marocaine. De plus, quatre principaux profils étaient identifiés et décrivent mieux le phénomène de transition nutritionnelle dont la spécificité au Maroc est le maintien de certains aliments traditionnels tels les céréales et légumes en plus de l’introduction des aliments occidentalisées

tels les produits laitiers. Ces profils étaient associés aux caractéristiques sociodémographiques des individus. Une association significative a été notée entre l’obésité et les profils alimentaires occidentalisés mais pas avec le régime méditerranéen qui était, par ailleurs, associé au surpoids.

Mots-clés : Prévalence, transition nutritionnelle, transition épidémiologique, obésité/surpoids, adhérence à la diète méditerranéenne, profils de consommation alimentaire, Population marocaine.

Adresses des laboratoires :

Laboratoire d’Epidémiologie, Recherche Clinique et Santé Communautaire. Faculté de

Médecine et de Pharmacie de Fès. Km 2,2 Route Sidi Harazem – Fès - Maroc

Equipe "Epidémiologie de la nutrition et des comportements alimentaires", Centre de recherche INSERM U897, Université Victor Ségalen Bordeaux 2, ISPED, case 11, 146 rue Léo Saignat 33076 BORDEAUX Cedex, France.

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Title : Nutritional transition, associated factors and emergence of chronic diseases in Morocco: cross-sectional survey in Moroccan Adults.

Abstract

It is now well established that nutritional factors are the main determinants of the emergence of chronic diseases. In Morocco, there is currently no data to support this evidence, although this country is experiencing an epidemiological transition. The aim of the thesis was to study the relationship between nutritional factors and overweight or obesity in a representative sample of Moroccan adults aged 18 years and above. This sample was obtained by a simple random technique after stratification by sex and origin. In total, 2896 subjects have participated in this cross-sectional survey. Obesity and overweight were very frequent (13.5% and 29.9% respectively) with large socioeconomic disparities. To better describe the behavior of Moroccan food, most likely related to the emergence of this phenomenon, several complementary approaches were used. First, adherence to Mediterranean diet was measured by a score constructed using a confirmatory approach. Then, the identification of major patterns of consumption observed spontaneously by exploratory methods (Principal Component Analysis). Mediterranean diet was not the commonly diet followed by the entire Moroccan population. In addition, four major patterns were identified and describe better the nutritional transition in Morocco whose specificity is the maintenance of some traditional foods such as cereals and vegetables with some Westernized foods newly introduced such as dairy products. These profiles were associated with sociodemographic characteristics of individuals. A significant association was found between obesity and westernized dietary patterns but not with the Mediterranean diet which was associated with overweight.

Keywords: Prevalence, nutritional transition, epidemiological transition, obesity/ overweight, Mediterranean Diet adherence, Dietary profile, Moroccan Population.

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دراسة مستعرضة: ظهور األمراض المزمنة في المغرب و االنتقال الغذائي والعوامل المرتبطة بها: العنوان المغرب لعامة السكان البالغين في

لخص م

في المغرب اليوجد لحد اآلن . لقد ثبت حاليا أن العوامل الغذائية هي من أهم أسباب بزوغ األمراض المزمنةهدف هذه األطروحة هو دراسة العالقة بين العوامل الغذائية و السمنة أو الوزن . معطيات تتعلق بهذا األمر

سنة او أكثر حصل عليها بالسحب و التدرج 18الزائد في شريحة ممثلة للمغاربة البالغين الذين يبلغ سنهم عدة مقاربات تكميلية استعملت لدراسة أدق للسلوك الغذائي للمغاربة الذي من . حسب طبقات السن و العرق

. الغالب أنه يرتبط ببزوغ هذه الظاهرةتم اظهار أهم ثم, أوال قيم االرتباط بالنظام الغذائي المتوسطي بواسطة حاصل مبني على أساس مقاربة تأكيدية

يتضح أن النظام . )تحليل الى المكونات األساسية(نماذج االستهالك المالحظة تلقائيا بطرق استقصائية باألضافة ألى ذلك تم التعرف على أربع مظاهر تبين بوضوح . المتوسطي ليس هو األكثر اتباعا عند المغاربة

ظاهرة االنتقال الغذائي التي تتميز في المغرب باستمرار استهالك بعض االغذية التقليدية كالحبوب و الخضرهذا . هذه المظاهر مرتبطة بالمميزات السوسيوديمغرافية لألشخاص. وأدخال األغذية الغربية كمشتقات الحليب

االرتباط الداللي لوحظ بين السمنة و المظاهر الغذائية الغربية دون النظام المتوسطي الذي هو مرتبط من جانب . آخر بالوزن الزائد

زيادة الوزن، االنضمام إلى حمية / معدل االنتشار، االنتقال الغذائي، االنتقال الوبائي، السمنة : مفاتيح البحث .السكان المغاربة النظام المتوسطي ،أنماط االستهالك الغذائي،

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Cette thèse a donné lieu aux publications suivantes :

Article publié

El Rhazi K, Nejjari C, Zidouh A, Bakkali R, Berraho and P Barberger Gateau M. Prevalence of obesity and associated sociodemographic and lifestyle factors in Morocco. Public Health Nutr 2010; 6: 1-8. [Epub ahead of print].

Articles soumis

El Rhazi K, Nejjari C, Romaguera D, Feart C, Obtel M, Zidouh A, Bekkali R, Barberger Gateau P. Adherence to a Mediterranean Diet in Morocco and its correlates: cross-sectional analysis of a sample of the adult Moroccan population. Soumis à BMC Public Health

El Rhazi K, Samieri C, Tachfouti N, Jutand MA, Bekkali R, Nejjari C, Barberger Gateau P. Dietary patterns and their socioeconomics determinants in Morocco: a national cross sectional study. Soumis à European Journal of Epidemiology

Ce travail de thèse a donné lieu aux communications orales ou affichées suivantes:

El Rhazi K, Nejjari C, Berraho A, Abda N, Zidouh A, Bekkali R. Prévalence de l’obésité et

les principaux facteurs sociodémographiques associés au Maroc. Rev Epidemiol Santé Publ

2009;1(57):S25. Communication orale

Congrès International de l’ADELF, 7-8 Mai 2009 Fès, Maroc. Berraho M, El Rhazi K, Benslimane A, El Achhab Y, Bendahou K, Nejjari C. Etude des connaissances des facteurs de risque comportementaux des cancers chez la population marocaine. Rev Epidemiol Santé Publ 2009;1(57):S15. Communication affichée Congrès International de l’ADELF, 7-8 Mai 2009 Fès, Maroc.

El Rhazi K, Abda N, Obtel M, Zidouh A, Nejjari C. Public Awareness of risk factors for cancer and its determinants in Moroccan Population. Communication affichée World Cancer Congress, 18-21 August 2010 Shenzhen, China

Zidouh A, El Rhazi K, Bennani M, Nejjari C, Bekkali R. Prevalence of behavioral risk factors for cancer in Morocco. Communication affichée World Cancer Congress, 18-21 August 2010 Shenzhen, China

El Rhazi K, Nejjari C, Tachfouti N, Obtel M, Abda N, Barberger Gateau P. Facteurs associés à l’adhérence à la diète méditerranéenne au Maroc - Analyse transversale d'un échantillon de la population marocaine. Epidemiol Santé Publ 2010;2(58):S68. Communication orale Congrés International de l’ADELF. Marseille, 15-17 Septembre 2010.

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El Rhazi K, Nejjari C, Tachfouti N, Bendahou K, Najdi A, Barberger Gateau P. Prévalence des facteurs de risques nutritionnels du cancer au Maroc. Résultats d’une étude nationale. Rev Epidemiol Santé Publ 2010;2(58) : P6-9 Communication affichée Congrés International de l’ADELF. Marseille, 15-17 Septembre 2010.

Najdi A, El Rhazi K, Tachfouti N, Zidouh A, Bennani M, Nejjari C. Les niveaux d’activité

physique au Maroc sont t-ils compatibles avec les recommandations de l’OMS ? Rev Epidemiol Santé Publ 2010;2(58) : P13-14 Communications affichée Congrés International de l’ADELF. Marseille, 15-17 Septembre 2010. (Prix ADELF 2010)

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Autres publications au cours de la formation doctorale

El Rhazi K; Nejjari C; Berraho M; Serhier Z; Tachfouti N; El Fakir S; Benjelloun M; Slama K. Inequalities of smoking profile in Morocco: The role of educational level. Int J Tub Lun Dis 2008;12(11):1327-1332.

El Rhazi K, Nejjari C, Kanjaa N, Tachfouti N, Qarmiche N, Berraho M, Serhier Z, ElFakir S. Evolution de la Prévalence des infections nosocomiales et ses facteurs de risque au CHU de Fès. Maroc Médical 2008;30(1):4-11.

El Rhazi K, Elfakir S, Berraho M, Tachfouti N, Serhier Z Kanjaa N et Nejjari C. Prévalence et facteurs de risque des infections nosocomiales au CHU Hassan II de Fès (Maroc). East Med Heal Jour 2007;1(13):56–63.

Amara B, El Rhazi K, Rahimi H, Elbiaze M, Nejjari C, Chakib Benjelloun M. Attitudes et connaissances des pneumo-phtisiologues marocains vis-à-vis du tabagisme chez leurs patients tuberculeux. Rev Mal Respir 2008;25:569-75.

Bennani B, El Rhazi K, Bennis S, Nejjari C, Melhouf MA, Zenati K, Ouafik L’H, Amarti

Riffi A. Hétérogénéité géographique de la prévalence de l’infection à HPV: résultats d’une

étude au centre nord du Maroc. ». Accepté pour publication dans « African Journal of Cancer ».

Serhier Z, El Rhazi K, Elfakir S, Berraho M, Qarmiche N, Tachfouti N, Nejjari C. Nombre de sujets nécessaires à la réalisation d'un essai clinique. JESP 2007;1:39-50.

Tachfouti N, Serhier Z, El Rhazi K, Nejjari C. Les études coût-efficacité en évaluation médico-économique : intérêt et méthodologie. Les cahiers du médecin 2009 ; 132.

Arroud M, Afifi MA, El Rhazi K, Nejjari C, Bouabdallah Y. Lung hydatic cysts in children: comparison study between giant and non-giant cysts. Pediatr Surg Int 2009;25(1):37-40.

Nejjari C, Benjelloun MC, Berraho M, El Rhazi K, Tachfouti N, Elfakir S, Serhier Z, Slama K. Prevalence and demographic factors of smoking in Morocco. Int J Public Health 2009;54: 447-451.

Couillet M, Serhier Z, Tachfouti N, El Rhazi K, Nejjari C et Perez F. The use of antenatal services in health centres of Fez Morocco. J Obstet Gynaecol 2007;27(7):688-94.

Tachfouti N, Berraho M, Elfakir S, Serhier Z, El Rhazi K, Slama K, Nejjari C. Socioeconomic status and tobacco expenditures among Moroccans: Results of the MARTA survey. Am J Health Promot. 2010; 24(5):334-9.

Berraho M, Tachfouti N, Serhier Z, Elfakir S, El Rhazi K, Slama K, Nejjari C. Burden of smoking in Moroccan rural area. East Mediterr Health J. 2010; 16(6):677-83.

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Tachfouti N, El Rhazi K, Berraho M, Benjelloun MC, Slama K, Nejjari C. Knowledge and attitude about antismoking legislation according to smoking status in Morocco. Eastern Mediterranean Health Journal (in press).

Tachfouti N, Berraho M, El Rhazi K, Zidouh A, Bekkali R, Nejjari C. Les principaux facteurs de risque des cancers au Maroc : Données disponibles dans la littérature. Les Cahiers du Médecin (in press).

El Fakir S, Serhier Z, Qarmiche N, Tachfouti N, El Rhazi K, Berraho M, Nejjari C. Perception des risques de la pollution atmosphérique chez les consultants des Centres de Soins de Fès. Espérance Médicale, 2009. (In press).

Articles en cours

El Rhazi K, Nejjari C, Abda N, Benjelloun MC, Amazian K, Barberger Gateau P, Garcia Larsen V. Development and reproducibility of a food frequency questionnaire (FFQ) for Moroccan population

Najdi A, Nejjari C, Abda N, Teresa N, Bennani M, Zidouh A, El Rhazi K. Pattern of physical activity in Moroccan Population and its correlates: Cross sectional study

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REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Chakib Nejjari, Quoique je dise et quelque soient les expressions que je puisse utiliser, je ne peux exprimer ma grande reconnaissance pour m’avoir encadré, non seulement pour cette thèse mais bien avant depuis neuf ans déjà. Vos grandes qualités scientifiques mais aussi humaines ont toujours été pour moi la référence et je n'ai eu de cesse d'essayer de suivre vos traces. A Madame le Dr Pascale Barberger Gateau Cette thèse représente l'aboutissement d'une longue et fructueuse collaboration. Vous m'avez accompagnée depuis mes premiers pas en Epidémiologie et recherche clinique avec excellence, rigueur, enthousiasme et beaucoup d’humanisme. Cela a été pour moi l'occasion de riches échanges et de grandes satisfactions intellectuelles. Je voudrais à travers ce travail vous exprimer ma profonde admiration, ma gratitude, et également mon affection sincère. A Marthe-Aline Jutand, Cathrine Féart et Cécilia Samieri, pour leurs conseils méthodologiques et leur fructueuse collaboration, A toute l’équipe du Laboratoire d’Epidémiologie, Recherche Clinique et Santé

Communautaire qui ont dû participer à ce travail d’une manière ou d’une autre… A mes parents, qui n’ont jamais cessé de me soutenir… A mon mari Rachid, et mes enfants Maryame, Aya et SiMohamed, qui sans leur affection et leur compréhension, jamais ce travail n’aura vu le jour. A tous ceux, qui m'ont apporté, directement ou indirectement, leur aide ou leurs encouragements lors de la réalisation de cette thèse.

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SOMMAIRE Liste des annexes ...................................................................................................................... 14 Liste des figures ....................................................................................................................... 15 Liste des tableaux ..................................................................................................................... 16 Liste des abréviations ............................................................................................................... 18 1- Introduction générale et objectif général ............................................................................. 19 2- Etat de connaissances ........................................................................................................... 20

2-1 Alimentation et transition nutritionnelle ........................................................................ 20

2-1-1 Définitions et caractéristiques de la transition nutritionnelle .................................. 20

2-1-2 Les déterminants de la transition nutritionnelle ...................................................... 23

2-1-3 Transition nutritionnelle dans les pays en voie de développement et au Maghreb . 24

2-1-4 Caractérisation des profils alimentaires .................................................................. 25

2-1-4-1 Profil à priori .................................................................................................... 25

2-1-4-2 Profil a posteriori .............................................................................................. 26

2-2 Transition nutritionnelle et maladies chroniques ........................................................... 27

2-3 La situation au Maroc ..................................................................................................... 30

2-3-1 Bref aperçu sur le Maroc ......................................................................................... 30

2-3-2 Caractérisation de la transition épidémiologique au Maroc .................................... 32

2-3-2-1 Indicateurs des conditions de vie ..................................................................... 32

2-3-2-2 Indicateurs de l’état sanitaire au Maroc ........................................................... 34

2-3-2-2-1 Evolution de la structure d’âge .................................................................. 34

2-3-2-2-2 Tendance de la fécondité ........................................................................... 35

2-3-2-2-3 Espérance de vie à la naissance ................................................................. 36

2-3-2-2-4 Tendance de la mortalité ........................................................................... 37

2-3-2-2-5 Evolution de la charge de morbidité ......................................................... 38

a- Les maladies transmissibles ............................................................................ 38

b- Les maladies chroniques ................................................................................. 39

b-1 L’obésité ...................................................................................................... 40

b-2 Le diabète ..................................................................................................... 40

b-3 L’hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires ......................... 41

b-4 Les cancers ................................................................................................... 41

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c- Les problèmes nutritionnels ............................................................................ 43

2-3-3 Transition nutritionnelle au Maroc .......................................................................... 45

2-3-4 Hypothèses de recherche ......................................................................................... 49

3- Objectifs de l’étude .............................................................................................................. 51 3-1 Objectif principal ............................................................................................................ 51

3-2 Objectifs secondaires ...................................................................................................... 51

4- Méthodes .............................................................................................................................. 52 4- Méthodes .............................................................................................................................. 52

4-1 Aspects organisationnels ................................................................................................ 52

4-2 Type d’enquête ............................................................................................................... 52

4-3 Population cible .............................................................................................................. 52

4-4 Échantillonnage .............................................................................................................. 53

4-4-1 Base de sondage ...................................................................................................... 53

4-4-2 Taille de l’échantillon .............................................................................................. 53

4-4-3 Procédure pratique de l’échantillonnage ................................................................. 53

4-5 Le recueil des données ................................................................................................... 55

4-6 Les variables à l’étude .................................................................................................... 56

4-6-1 Les variables d’intérêt principal .............................................................................. 56

4-6-1-1 Corpulence ....................................................................................................... 56

4-6-1-2 Facteurs nutritionnels (Fréquentiel de consommation alimentaire) ................. 57

4-6-2 Variables explicatives.............................................................................................. 58

4-6-2-1 Âge, sexe, origine, statut matrimonial .............................................................. 58

4-6-2-2 Niveau d’éducation .......................................................................................... 59

4-6-2-3 Niveau socio économique ................................................................................ 59

4-6-2-4 Consommation du tabac ................................................................................... 60

4-6-2-5 Consommation de boissons alcoolisées ........................................................... 60

4-6-2-6 Activité physique .............................................................................................. 60

4-7 Enquête pilote ................................................................................................................. 61

4-8 Analyse statistique .......................................................................................................... 62

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4-8-1Analyse globale ........................................................................................................ 62

4-8-2 Méthode de calcul du score d’adéquation au régime méditerranéen, profil de

consommation alimentaire a priori ................................................................................... 62

4-8-3 Méthode d’analyse en composantes principales pour la caractérisation des profils

de consommation alimentaire à posteriori ........................................................................ 64

4-9 Aspects éthiques ............................................................................................................. 66

5- Résultats ............................................................................................................................... 67 5-1 Résultats généraux ............................................................................................................. 67

5-1-1 Description de l’échantillon de l’enquête ................................................................ 67

5-1-2 Données sociodémographiques ............................................................................... 67

5-1-2-1 Origine et sexe .................................................................................................. 67

5-1-2-2 Age ................................................................................................................... 67

5-1-2-3 Niveau d’éducation .......................................................................................... 68

5-1-2-4 Profession ......................................................................................................... 69

5-1-2-5 Revenu mensuel du ménage ............................................................................. 70

5-1-2-6 Statut matrimonial ............................................................................................ 70

5-1-2-7 Nombre de personnes dans le ménage ............................................................. 71

5-1-2-8 Type d’habitat .................................................................................................. 71

5-1-3 Consommation d’alcool .......................................................................................... 71

5-1-4 Consommation de tabac .......................................................................................... 72

5-1-5 Activité physique ..................................................................................................... 74

a- Activité physique de forte intensité ........................................................................... 74

b- Activité physique d’intensité modérée ...................................................................... 75

c- Trajets d’au moins 10 min à pied ou à vélo .............................................................. 76

5-2 Relation entre obésité et caractéristiques sociodémographiques au Maroc (Article 1) ..... 77 5-2-1 Introduction ................................................................................................................. 77

5-2-2 Article 1 ...................................................................................................................... 78

5-2-3 Discussion ................................................................................................................... 79

5-3 Description des profils alimentaires au Maroc .................................................................. 81 5-3-1 Adhérence de la population marocaine au régime méditerranéen (Article 2) ............ 81

13

5-3-1-1 Introduction .......................................................................................................... 81

5-3-1-2 Article 2 ............................................................................................................... 83

5-3-1-3 Discussion ............................................................................................................ 84

5-3-2 Profils alimentaires et leurs déterminants au Maroc (Article 3) ................................. 86

5-3-2-1 Introduction .......................................................................................................... 86

5-3-2-2 Article 3 ............................................................................................................... 87

5-3-2-3 Résultats complémentaires sur les profils alimentaires ....................................... 88

5-3-2-4 Discussion ............................................................................................................ 92

6- Discussion générale et perspectives ..................................................................................... 95 6-1 Principaux résultats ........................................................................................................ 95

6-2 Limites de l’étude ........................................................................................................... 97

6-3 Points forts de l’étude ..................................................................................................... 98

6-4 Perspectives de recherche ............................................................................................... 99

6-4-1 Meilleure exploitation des données de l’activité physique ..................................... 99

6-4-2 Le développement et la validation d’un questionnaire de fréquentiel alimentaire .. 99

6-4-3 Exploration des conséquences de l’évolution des habitudes alimentaires sur l’état

de santé de la population marocaine ............................................................................... 101

Réferences .............................................................................................................................. 102 Annexes .................................................................................................................................. 116

14

Liste des annexes

Annexe 1 : Questionnaire « Etude des facteurs de risque comportementaux et nutritionnels des cancers au Maroc »

Annexe 2 : Description du comportement alimentaire de la population adulte marocaine, Mai 2008

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Liste des figures

Figure 1 - Stades de la transition nutritionnelle, Popkin 2004. ................................................ 22

Figure 2 - Carte géographique du Maroc. ................................................................................ 31

Figure 3 - Evolution de la structure d’âge de la population marocaine 1960 – 2004 .............. 35

Figure 4 - Evolution de l’indice synthétique de fécondité, 1960/62 – 2003/2004 ................... 36

Figure 5 - Evolution de l'espérance de vie à la naissance par sexe au Maroc 1967-2004 ........ 37

Figure 6 - Evolution du taux de mortalité infantile (décès / 1000 naissances normales) au Maroc. Source: Banque mondiale, indicateurs de développement dans le monde. ................. 37

Figure 7 - Comparaison de l’évolution du taux de mortalité infantile (décès / 1000 naissances

normales) entre le Maroc et certains pays similaires. Source: Banque mondiale, indicateurs de développement dans le monde. ................................................................................................ 38

Figure 8 - Evolution de l’incidence de la tuberculose au Maroc entre 1990 et 2006 ............... 39

Figure 9 - Principales causes de décès, année 2003. Source : Santé en Chiffre 2007, Ministère de la Santé Maroc. .................................................................................................................... 39

Figure 10 - Principales localisations cancéreuses au Maroc. Globocan 2008 ......................... 42

Figure 11 - Principales localisations cancéreuses chez les hommes et les femmes. Globocan 2008 .......................................................................................................................................... 42

Figure 12 - Moyenne de consommation par capita (Kg/personne/an) des différents groupes alimentaires au cours des périodes 1968/1970, 1990/1992, 2000/2003. (FAO, Division des statistiques) ............................................................................................................................... 48

Figure 13. La pyramide du régime méditerranéen traditionnel ................................................ 82

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Liste des tableaux

Tableau 1 - Caractéristiques générales de la transition socioéconomique, épidémiologique et nutritionnelle dans les pays industrialisés, adapté d’Omran, Milkbank Mem Fund Quart 1971.

.................................................................................................................................................. 21

Tableau 2 - Classification des masses corporelles chez les adultes ......................................... 28

Tableau 3 - Classification du risque pour la santé en fonction du tour de taille ...................... 28

Tableau 4 - Risque pour la santé: classification à partir de l'IMC et du tour de taille ............. 28

Tableau 5 - Evolution des effectifs et des taux de pauvreté au Maroc. .................................... 32

Tableau 6 - Evolution du taux d’urbanisation au Maroc, 1960 - 2006 .................................... 33

Tableau 7 - Evolution et tendance de la structure de la population marocaine par groupe d’âge

(1960 – 2019) ........................................................................................................................... 34

Tableau 8 - Les statuts anthropométriques de la population marocaine selon deux études nationales : L’étude sur les revenus et consommation des ménages, 1984/85 et l’étude

nationale sur le niveau de vie, 1998/99. D’après S. Benjellon PHN 2002. .............................. 40

Tableau 9 - Prévalence du retard de croissance pondérale parmi les enfants de moins de 5 ans au Maroc ................................................................................................................................... 44

Tableau 10 - Allocation des grappes en termes de commune selon le milieu de résidence et la région ........................................................................................................................................ 54

Tableau 11 - Allocation de la taille de l’échantillon en terme de ménages selon le milieu de résidence et la région ................................................................................................................ 55

Tableau 12 - Items alimentaires du fréquentiel alimentaire utilisé dans l’enquête nationale sur

les facteurs de risque comportementaux et nutritionnels du cancer au Maroc, 2008 ............... 58

Tableau 13 - Définition des composantes du score de régime méditerranéen à partir des groupes d’aliments issus du fréquentiel alimentaire ................................................................ 64

Tableau 14 - Taux de participation à d’étude en fonction du milieu et du sexe, échantillon

d’adultes. Maroc 2008 .............................................................................................................. 67

Tableau 15 - Répartition de l’échantillon en fonction des tranches d’âge, Maroc, 2008 ......... 68

Tableau 16 - Répartition de l’échantillon en fonction du niveau d’étude, Maroc, 2008. ......... 69

Tableau 17 - Répartition de l’échantillon en fonction de la profession Maroc, 2008. ............. 69

Tableau 18 - Répartition de l’échantillon en fonction du revenu mensuel du ménage en MAD. Maroc, 2008. ............................................................................................................................ 70

17

Tableau 19 - Répartition de l’échantillon en fonction du statut matrimonial, Maroc, 2008. ... 70

Tableau 20 - Répartition de l’échantillon en fonction de la consommation des boissons

alcoolisées selon le sexe et le milieu, Maroc, 2008. ............................................................... 71

Tableau 21 - Répartition (%) de l’échantillon en fonction de la fréquence de la consommation d’au moins une boisson alcoolisée durant les douze derniers mois selon le sexe et le milieu,

Maroc, 2008. ............................................................................................................................ 72

Tableau 22 - Prévalence du tabagisme dans la population étudiée en fonction du milieu et du sexe, Maroc, 2008. ................................................................................................................... 73

Tableau 23 - Prévalence du tabagisme dans l’échantillon en fonction des tranches d’âge selon

le milieu et le sexe. ................................................................................................................... 73

Tableau 24 - Fréquence de la pratique des activités physiques de forte intensité dans le cadre du travail, nombre de jours/ semaine et durée habituelle selon l’origine et le sexe, Maroc, 2008. ......................................................................................................................................... 74

Tableau 25 - Répartition (%) de la population de l’étude ayant une activité physique (AP) de

forte intensité en fonction de la durée et la fréquence de cette activité selon l’origine et le

sexe, Maroc, 2008. ................................................................................................................... 74

Tableau 26 - Fréquence de la pratique des activités physiques d’intensité modérée dans le

cadre du travail selon l’origine et le sexe, Maroc, 2008........................................................... 75

Tableau 27 - Répartition (%) de l’activité physique (AP) d’intensité modérée en fonction de la

durée et la fréquence de cette activité selon l’origine et le sexe, Maroc, 2008. ....................... 75

Tableau 28 - Fréquence de la pratique des trajets d’au moins 10 min à pied ou à vélo selon

l’origine et le sexe, Maroc, 2008. ............................................................................................. 76

Tableau 34 - Scores des troisième et quatrième composantes en fonction des caractéristiques sociodémographiques et des consommations de corps gras dans l’échantillon d’adultes

marocains, 2008. ...................................................................................................................... 89

Tableau 35 - Coefficients (β) dérivés de régression linéaire multiple pour les scores des troisième et quatrième facteurs dans l’échantillon d’adultes marocains, 2008. (N=2585) ...... 91

18

Liste des abréviations

ACP : Analyse en Composantes Principales AGMI : Acides gras mono-insaturées AGPI : Acides gras poly-insaturées AGS : Acides gras saturés AICR : American Institute for Cancer Research ALSC : Association Lalla Salma de Lutte contre le Cancer AP : Activité physique ATCD : Antécédents CERED : Centre d’Etude et de REcherche Démographique DQI : Diet Quality Index ENCDM : Enquête nationale sur la consommation et les dépenses des ménages ENNVM : Enquête nationale sur le niveau de vie des ménages ENPS EVN : Espérance de Vie à la Naissance FFQ : Food Frequency Questionnaire HEI : Healthy Eating Index HDI : Healthful Diet Indicator ENSPF : Enquête Nationale sur la Santé de la Population et le Famille HTA : Hypertension artérielle IMC : Indice de masse corporelle IPAQ : International Physical Activity Questionnaire ISF : Indice Synthétique de Fécondité MAD : Dirham Marocain DM : Diète Méditerranéenne MDS : Mediterranean Diet Score MET : Equivalent Métabolique Standard MNT : Maladies Non Transmissibles MONICA : Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular

disease MPE : Malnutritions protéinoénergétiques WCRF : World Cancer Research Fund OMS : Organisation Mondiale de la Santé PAMO : Profil Alimentaire Marocain Occidentalisé PAMT : Profil Alimentaire Marocain Traditionnel PAPCHILD : Enquête Nationale sur la Santé de la Mère et de l’Enfant PIB : Produit intérieur brut PNUD : Programme des Nations Unis pour le Développement PVD : Pays Voie de Développement RCRC : Registre de la région de Casablanca RC : Retard de croissance SPSS V17 : Statistical Package for the Social Sciences v17 STEPS : Approche STEPwise pour la surveillance des maladies chroniques UNICEF : United Nations of International Children's Emergency Fund

19

1- Introduction générale et objectif général

L’augmentation mondiale des maladies chroniques touche aussi bien les pays développés que

ceux en voie de développement (PVD) même les plus pauvres dans lesquels persistent encore des maladies infectieuses ou parasitaires et des carences nutritionnelles. Les maladies chroniques sont responsables du plus grand nombre de décès à travers le monde. En effet, parmi les 58 millions de décès survenus dans le monde en 2005, 35 millions (60 %) sont imputables aux maladies chroniques (soit deux fois la mortalité attribuable aux maladies infectieuses), affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles toutes confondues (1). Ces décès étaient principalement attribuables aux maladies cardiovasculaires (17 millions), cancers (7,6 millions), maladies respiratoires chroniques (4 millions) et diabète (environ 1 million) (1). Parmi ces maladies chroniques non transmissibles, certaines ont un lien reconnu avec l'alimentation (hyperlipidémie, diabète non insulinodépendant, hypertension artérielle et maladies cérébro ou cardio-vasculaires, certains cancers) comme avec d'autres facteurs du mode de vie, la sédentarité et la consommation de tabac ou d'alcool notamment (2).

Si les pays occidentaux sont massivement confrontés aux problèmes d’obésité et de maladies chroniques avec le déclin des maladies transmissibles et des carences nutritionnelles, les pays en développement font maintenant face à un double fardeau : celui des maladies infectieuses et celui des maladies chroniques dégénératives qui s’exacerbent de plus en plus avec la transition nutritionnelle. Cette dernière est caractérisée par la coexistence de la malnutrition par carences globales ou spécifiques et le surpoids/obésité dans le même environnement, la même société, la même famille, voire chez le même individu (3-8). Cette coexistence serait associée au niveau de développement économique des pays et à l’urbanisation (8), ainsi qu’à

une faible qualité de l’alimentation et aux mauvaises conditions de vie.

Depuis sa première description par Omran (9), la transition nutritionnelle a été très documentée dans plusieurs pays en voie de développement, en Amérique Latine, en Asie et même en Afrique subsaharienne (3, 10-15). Plusieurs études publiées confirment le lien entre la transition nutritionnelle et l’émergence des maladies chroniques dont l’obésité (16-18).

Au Maroc, peu d’études sur la transition nutritionnelle ont été menées (19-21). A l’exception de celle de Benjelloun (19) qui portait sur des données nationales, toutes ces études ont concerné des populations spécifiques telles que des femmes et des préadolescents, et aucune d’entre elles n’a étudié le lien avec des facteurs de risque des maladies chroniques. De plus, l’étude de Benjelloun (19) était basée sur une analyse secondaire de données des enquêtes sur la consommation et dépenses des ménages menées par le Haut Commissariat au Plan (22, 23). A ce jour, aucune étude n’a encore décrit les caractéristiques de la transition nutritionnelle et

ses interrelations avec les maladies chroniques au Maroc, d’où l’intérêt de notre travail qui a

été réalisé dans tout le territoire marocain et décrit les caractéristiques de l’alimentation et du

mode de vie en lien avec certaines maladies chroniques chez la population adulte marocaine.

20

2- Etat de connaissances

2-1 Alimentation et transition nutritionnelle

2-1-1 Définitions et caractéristiques de la transition nutritionnelle

La transition est un phénomène global largement étudié et caractérisé par l'ensemble des faits marquant le passage d'une société préindustrielle à une société moderne avec, en matière de santé, la substitution progressive des maladies chroniques dégénératives aux maladies infectieuses comme principale cause de décès et, dans le domaine de la nutrition, la substitution des problèmes de surcharge pondérale et d'obésité aux problèmes de carences liées à l'alimentation (24). C’est aussi l’ensemble des changements des habitudes d’alimentation et du mode de vie qui surviennent chez des populations des PVD sous l’effet

conjugué de l’urbanisation et de l’industrialisation des villes, des changements de

l’environnement socio-économique et de la mondialisation (25-27).

Ce concept de transition a été décrit pour la première fois par Omran qui l’a défini comme le

passage d’un tableau dominé par les maladies transmissibles à un tableau où prédominent les

maladies chroniques non transmissibles (9). (Tableau 1)

La transition nutritionnelle est fortement liée aux transitions démographique, sociale et épidémiologique (24, 28-31). Selon Popkin (31), on parle de transition alimentaire et nutritionnelle pour caractériser les évolutions les plus marquées allant de la chasse, la pêche traditionnelle et la cueillette à l’ère de l’agriculture et de l’élevage, jusqu’à la période de plus

grande prospérité alimentaire comme celle qui a accompagné l’industrialisation des pays du

Nord (32) en passant par des périodes de famines récurrentes. (Figure 1)

21

Tableau 1 - Caractéristiques générales de la transition socioéconomique, épidémiologique et nutritionnelle dans les pays industrialisés, adapté d’Omran, Milkbank Mem Fund Quart 1971. Transition Ere des pestes et des

famines Ere de la régression des pestes et des famines

Ere des maladies chroniques dégénératives

Economique Agriculture de subsistance

Traction animale

Artisanat

Révolution industrielle

Révolution des transports

Révolution agricole

Elévation plus rapide de produit national brut

Diminution de la pénalité, des tâches industrielles et domestiques

Révolution technologique

Montée du secteur tertiaire

Démographique Fécondité élevée

Mortalité élevée aux jeunes âges

Forte mortalité maternelle

Faible espérance de vie

Population jeune surtout rurale

Diminution de la fécondité

Déclin de la mortalité précoce

Croissance active de la population

Pyramide des âges rééquilibrée

Début de l’urbanisation et de

l’immigration

Maîtrise de la fécondité

Espérance de vie/ 60 ans

Vieillissement de la population

Fort taux d’urbanisation,

Banlieues

Epidémiologique Nombreuses maladies infectieuses (épidémies fréquentes, tuberculose endémiques, etc,…)

Expansion puis régression des maladies infectieuses (variole, polio, tuberculose) ; vaccins

Déclin des maladies infectieuses

Montée des maladies chroniques liées à l’alimentation, la

sédentarité et la pollution

Handicap aux âges avancés liés aux maladies chroniques dégénératives

Agriculture/ alimentation

Forte dépendance saisonnière

Productivité insuffisante, disettes fréquentes

Conservation artisanale

Techniques industrielles de transformation et conservation

Diversification (via transports)

Productivité accrue

Technologie de haut niveau

Forte productivité

Céréales, pommes de terre

Diversification limitée

Davantage de produits animaux, fruits et légumes

Taux élevés de lipides, de graisses saturées, de sucre

Produits transformés

22

Faible taux de lipides Faible teneur en fibres

Nutritionnelle Malnutrition par carence

Retard de croissance de l’enfant

Diminution des carences

Problèmes de sevrage, moins de problèmes de croissance

Surpoids dans les classes affluentes

Surpoids et obésité courants

Recherche de minceur dans les classes affluentes

Figure 1 - Stades de la transition nutritionnelle, Popkin 2004.

Ces évolutions se sont produites selon les régions et les sociétés à des moments différents et sur des périodes de temps variables, généralement longues, et ont contribué à une modification importante des profils épidémiologiques (9).

Dans les pays industrialisés, ces évolutions ont concerné plusieurs domaines de la vie humaine : augmentation de l’espérance de vie avec le déclin des maladies infectieuses,

passage de la carence à l’abondance alimentaire. Mais il y a eu aussi passage d’une activité

physique vigoureuse à l’adoption d’un mode de vie sédentaire directement lié à la diminution

des tâches domestiques physiques, la mécanisation des opérations industrielles et la motorisation des transports. En alimentation, le recul de certains régimes traditionnels riches en légumes verts, céréales, fruits et autres aliments faibles en matières grasses, au profit de viandes et graisses animales, sucre et céréales raffinées a augmenté la prédisposition aux maladies chroniques (3, 12, 33). Ces changements ont eu, parfois, des conséquences néfastes pour les individus et leurs sociétés. Ainsi, le vieillissement de la population et l’augmentation

de la vulnérabilité des individus aux maladies chroniques dégénératives liées à l’âge avancé

23

ont été une conséquence directe du recul de la mortalité et de la maîtrise de la fécondité augmentant ainsi la charge morbide de la société. Dans un stade plus avancé de la transition alimentaire, il y a eu une augmentation de la diversité alimentaire surtout en milieu urbain et chez les personnes des classes élevées, ainsi que l’adoption progressive de schémas

alimentaires et de mode de vie plus propices à la santé (34) avec le recul des malnutritions et l’amélioration de la sécurité alimentaire surtout chez l’enfant mais aussi l’apparition des

maladies chroniques dont l’obésité et le surpoids.

Dans les PVD, qui subissent une transition épidémiologique parallèle aux transitions démographique et sociale à la suite des processus d'industrialisation et des changements dans les modes de vie qui les ont accompagnés (24, 28, 29, 35), la transition nutritionnelle est un processus récent mais extrêmement rapide. Elle touche de plein fouet des populations qui en sont aux premiers stades de la transition démographique. Les études menées dans des pays en voie de développement montrent, qu’en plus des maladies infectieuses et parasitaires ou de

problèmes de malnutrition par carences auxquels ces pays font toujours face, l’obésité et les

maladies chroniques non transmissibles liées à l’alimentation occupent une place de plus en

plus importante (36-38). Une des particularités de cette évolution dans les PVD est son caractère accéléré par rapport aux pays développés et qui découlerait d’un progrès certain

dans la lutte contre la mortalité par maladies infectieuse ainsi que de l’allongement de la durée

moyenne de vie dans ces pays. Cette situation aurait pour conséquence une plus longue exposition aux facteurs de risque entraînant une hausse des maladies chroniques non transmissibles liées à l’alimentation, la croissance économique et démographique,

l’urbanisation rapide et le développement technologique (30, 39, 40).

2-1-2 Les déterminants de la transition nutritionnelle

D’après B Maire (41), la mondialisation et l’urbanisation sont les principaux déterminants de

la transition nutritionnelle.

L’urbanisation selon Popkin est caractérisée, dans les pays en voie de développement par le passage des soucis récurrents de disponibilités alimentaires insuffisantes ; de manque de transports publics, d’insuffisance de commerces et de produits transformés dans le secteur de

l’alimentation avec en plus un mode de vie actif à une large palette d’aliments transformés et

de boissons gazeuses disponibles, l’abondance de transports publics et une vie de plus en plus

sédentaire (30).

La ville, par référence à l’urbanisation, est depuis toujours, un lieu de concentration, de flux et d’échanges humains et économiques ouvert sur le monde. C’est le lieu de l’évolution des

styles alimentaires avec le maintien des habitudes alimentaires traditionnelles auxquelles s’ajoutent des produits typiquement urbains ou typiquement occidentaux (7).

Contrairement aux pays développés, l’urbanisation dans les PVD est caractérisée par son caractère rapide et se manifeste par des changements radicaux dans les modes de vie, alimentation comprise. Ces changements sont la conséquence du flux migratoire d’origine

rurale incontrôlé, d’absence d’infrastructures pour accompagner la concentration humaine

24

exponentielle et du manque de moyens pour une bonne gouvernance urbaine. De plus, ces changements surviennent dans des économies encore largement dominées par des phénomènes de pauvreté générant inégalités et entraînant des situations fortement contrastées aux deux extrémités du spectre alimentaire et nutritionnel et un terrain propice au développement du double fardeau de la dysnutrition.

La mondialisation, autre déterminant de la transition nutritionnelle, contribue aux changements des habitudes alimentaires locales notamment à travers le libre échange de marchandises et de cultures, le transfert rapide des technologies, du capital et de l’information; les techniques de mise en marché et de distribution et l’influence des médias

(marketing, publicité). Le changement des habitudes alimentaires a été marqué essentiellement par le déclin de certains aspects bénéfiques de l’alimentation traditionnelle au

profit du régime dit « occidental» surtout dans les grands centres urbains où les disponibilités alimentaires sont plus abondantes, diversifiées et accessibles à moindre coût, particulièrement pour des aliments riches en énergie (42).

2-1-3 Transition nutritionnelle dans les pays en voie de développement et au Maghreb

La transition nutritionnelle qui touche les pays en voie de développement est fondamentalement différente de celle préalablement vécue par les pays industrialisés. Si la transition nutritionnelle s’est installée, dans les pays développés, sur plusieurs étapes à un stade assez avancé de la transition démographique, elle a touché pleinement les pays en voie de développement, aux premiers stades de la transition démographique alors qu’ils font

encore face aux problèmes de malnutrition due à des carences générales ou spécifiques et elle est exagérée par ses principaux déterminants qui sont la mondialisation et l’urbanisation.

L’augmentation rapide de la prévalence de l’obésité et d’un certain nombre de maladies

chroniques est attribuée à l'évolution rapide des populations urbaines à un rythme exagéré par rapport à celle survenue il y’a un siècle dans les pays de l'Ouest. Les principales raisons

invoquées pour expliquer ce phénomène sont les changements dans la structure professionnelle et l’influence des médias (marketing, publicité) dans les pays du sud (30). Cette transition nutritionnelle, largement documentée dans ces pays (17, 24, 43-47), a été marquée par le passage des régimes alimentaires traditionnels principalement à base de céréales, de tubercules et de légumes, vers des régimes de plus en plus diversifiés, plus riches en produits animaux de plus en plus gras, de plus en plus sucrés, et de moins en moins riches en fibres et en micronutriments antioxydants. Il en est découlé des améliorations en termes de diminution des maladies de carence, d'une forte croissance staturo-pondérale des enfants et d'un allongement sans précédent de l'espérance de vie, y compris à des âges avancés. Mais cette situation a eu aussi pour conséquence une plus grande prévalence de l'obésité et des maladies chroniques liées à l'alimentation, à une diminution de l’activité physique avec une mortalité associée élevée.

Dans les pays du Maghreb, le phénomène de transition nutritionnelle est peu documenté (19, 48). Mais il est clair que l'obésité et les maladies non transmissibles associées progressent

25

rapidement comme dans les autres PVD (30, 48). Cette progression est liée à la transition nutritionnelle et à des changements profonds au niveau des sociétés (mécanisation des tâches ménagères, accessibilité au transport, …). De plus, les sociétés et les systèmes de santé de ces pays sont peu préparés à cette évolution dont les conséquences sanitaires et économiques sont énormes. Ces pays restent confrontés à des malnutritions de type carentiel dont la coexistence avec l'obésité et les maladies non transmissibles (MNT) se traduit par une situation de double charge, y compris au niveau familial, inédite et jusqu'ici très peu documentée.

2-1-4 Caractérisation des profils alimentaires

Afin de décrire la transition nutritionnelle et d’analyser ses relations avec l’état de santé, il est nécessaire de décrire les comportements alimentaires des individus. De nombreuses études épidémiologiques soulignent l’existence des relations entre la consommation d’aliments et l’état de santé des populations, en particulier les maladies chroniques et l’obésité (34, 47). Toutefois, il est difficile, en pratique, d’isoler le rôle de tel ou tel nutriment ou aliment dans l’apparition de certaines maladies. En effet, la consommation des repas consiste en une variété d'aliments, avec des combinaisons complexes de nutriments et des effets qui peuvent être interactifs ou synergiques [53]. De plus, les habitudes alimentaires sont influencées par de nombreux facteurs notamment le climat et l’agriculture

de la zone géographique considérée, le niveau économique, et enfin des facteurs comme le passé historique, la culture et la religion caractéristiques de chaque population. La description de profils alimentaires, plutôt que celle de la consommation d’un aliment ou

nutriment isolés, est une approche globale permettant de mieux appréhender la relation des nutriments et des aliments entre eux. Cette approche consiste soit en l’exploration des combinaisons entre aliments à partir de l'observation des consommations alimentaires dans une population ; ce sont des méthodes dites « à postériori », soit en l’évaluation de

l'adéquation des consommations alimentaires à des référentiels préétablis suivant des recommandations nutritionnelles bien définies. Ces dernières méthodes sont dites « à priori ».

2-1-4-1 Profil à priori

La méthode des profils dits « à priori » consiste à évaluer l'adéquation des consommations alimentaires à des référentiels prédéfinis. Ces méthodes consistent à calculer des scores d’adéquation à des recommandations nutritionnelles. La construction de ces scores repose sur des connaissances déjà acquises ou hypothèses scientifiques dans le domaine de la nutrition « hypothèses à priori ». Les paramètres constituant ces scores peuvent être des aliments ou des groupes d’aliments, des nutriments, voire d’autres indicateurs tels que des indices de variété alimentaire, la prise de compléments alimentaires ou encore l’activité physique. Parmi ces paramètres, en particulier les aliments, certaines de leurs composantes sont utilisées plus que d’autres pour l’élaboration de ces scores tels les apports en lipides sous différentes formes (lipides totaux, saturés / mono-insaturés, cholestérol) ou consommation de fruits et légumes.

Quatre principaux scores sont largement utilisés à l’échelle internationale. Il s’agit du Diet

Quality Index (DQI) (49), le Mediterranean Diet Score (MDS), le Healthy Eating Index (HEI)

26

(50) et le Healthful Diet Indicator (HDI) (51). Ces différents scores discriminent les habitudes

de consommations selon des recommandations américaines pour le DQI et le HEI, des

recommandations de la diète méditerranéenne traditionnelle pour le MDS et des

recommandations de l’OMS pour le HDI. Un score élevé sera signe d’une bonne adéquation

avec les recommandations, tandis qu’un score bas correspondra à un comportement

alimentaire jugé délétère.

Le régime méditerranéen – régime habituellement consommé par les populations habitant au bord de la mer méditerranéenne, est considéré comme un modèle d’une alimentation saine du

fait de sa contribution à un meilleur état de santé et une meilleure qualité de vie. En effet, plusieurs études ont démontré que le régime méditerranéen peut diminuer significativement le risque de mortalité globale, mortalité liée aux maladies cardiovasculaires, mortalité due aux cancers et l’incidence de la maladie de Parkinson et d’Alzheimer (52-55). Dans d’autres études, le régime méditerranéen était considéré comme référence pour l’adaptation de certains

scores d’évaluation destinés à décrire et analyser les profils alimentaires des populations (56).

Le score Médi est le score d’adéquation au régime méditerranéen le plus fréquemment utilisé. Ce concept a été défini pour la première fois par Trichopoulou et al (57) et mis à jour en 2003 (52) avec l’introduction du poisson. Il s’agit d’un score de qualité de l’alimentation basée sur

les recommandations de la diète méditerranéenne (DM) traditionnelle. Les composantes de ce score incluent les céréales, légumes, fruits et noix, lait et produits laitiers, viandes et produits dérivés, légumes secs, alcool, ratio graisses mono-insaturées/saturées avec l’ajout du poisson.

2-1-4-2 Profil a posteriori

Cette approche méthodologique consiste à mettre en évidence des combinaisons "spontanées" d'aliments dans des enquêtes en population générale. Des méthodes statistiques mesurent les corrélations entre les consommations de groupes d'aliments et identifient « a posteriori » des profils de consommations observés, dont les relations avec l'état de santé peuvent être évaluées secondairement. Les profils alimentaires émanant de cette approche sont différemment associés aux caractéristiques sociodémographiques des individus enquêtés (âge, sexe, origine ethnique, religion, niveau social,…).

De manière générale, il existe deux grandes méthodes d’analyse statistique utilisées pour la caractérisation des profils alimentaires a posteriori: - Les méthodes multidimentionnelles qui incluent :

o l’analyse en composante principale (ACP) dont l’objectif est de réduire le nombre de variables qui ne se fait pas par une sélection de certaines variables, mais, par une construction de nouvelles variables ou facteurs obtenus en combinant les variables initiales au moyen de facteurs. Cette méthode utilisée dans le cadre de cette thèse sera reprise avec plus de détails dans le chapitre « Méthodes ».

o et l’analyse factorielle des correspondances (AFC), qui a le même objectif que l’ACP mais traite des variables qualitatives.

27

- Les méthodes de classification qui ne seront pas détaillées dans le cadre de cette thèse car elles n’ont pas été utilisées.

2-2 Transition nutritionnelle et maladies chroniques

Les tendances en matière d’alimentation et de mode de vie, qui résultent du développement économique, de la globalisation et du commerce, ont eu un impact significatif sur la santé de la population. En effet, de multiples travaux réalisés au cours des 30 dernières années ont cherché à identifier les facteurs nutritionnels ou comportementaux susceptibles d’intervenir

soit comme facteur de risque, soit comme facteur de protection dans le déterminisme des maladies. Si dans de nombreux cas, les arguments disponibles ne permettent pas d’affirmer la réalité du lien entre les facteurs nutritionnels et certaines maladies, dans d’autres cas, au

contraire, la convergence des arguments est telle qu’elle fait l’objet d’un consensus (58-60). Cependant, les effets les plus dramatiques de cette transition nutritionnelle ont été observés dans les pays en voie de développement qui souffrent en plus de l’impact du déficit

nutritionnel et du développement de la population.

Le phénomène de transition nutritionnelle et sanitaire est marqué par l’apparition de surpoids

et d’obésité, d’hypertension, de diabète, d’hypercholestérolémie, et par une augmentation de la mortalité par maladies cardiovasculaires (cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux), et par certains cancers (sein et colon, notamment) comme nous le détaillerons ci-dessous.

Pour ce qui est de l’obésité, elle se définit comme une accumulation excessive de masse grasse dans le corps. Un individu adulte est considéré comme obèse lorsque sa masse grasse est supérieure à 25% chez les hommes et 35% chez les femmes, d’après Lohman et al (61). L’indice de masse corporelle (IMC), mesure simple et rapide, sert d’indicateur de cette masse

grasse (62). L’obésité peut être mesurée par l’IMC, par l’adiposité abdominale plus

spécifiquement et par le tour de taille par le rapport tour de Taille/hanche.

L'IMC permet de classer les adultes de 18 ans et plus dans différentes catégories de poids : insuffisant, normal, surpoids et obésité. Il est calculé comme suit :

IMC = Poids (kg) ÷ Taille (m2)

IMC = kg / m 2

Un adulte qui présente un IMC de 25,0 à 29,9 a un surpoids. Celui ou celle qui présente un IMC au-dessus de 30 est obèse. L'obésité a également été classifiée par l'OMS dans trois classes : modérée, sévère ou morbide. Le risque pour la santé s'accroît selon la classe où l'adulte se trouve (tableau 2) (OMS, 2003, Santé Canada, 2003). (Tableau 2)

28

Tableau 2 - Classification des masses corporelles chez les adultes

Classification Catégorie de l’IMC

(kg/m 2) Risque de développer des

problèmes de santé Poids insuffisant < 18,5 Accru Poids normal 18,5 à 24,9 Moindre Surpoids ou pré-obésité 25,0 à 29,9 Accru Obésité

Classe I (modérée) 30,0 à 34,9 Modéré

Classe II (sévère) 35,0 à 39,9 Élevé Classe III (morbide 40 et plus Très élevé

Le tour de taille permet d'identifier un excès de graisse abdominale. Un tour de taille supérieur à 102 cm chez les hommes et 88 cm chez les femmes est un indicateur fiable des problèmes de santé reliés à l'obésité abdominale (tableau 3). Le tour de taille est particulièrement utile pour détecter le risque associé à un excès de graisse abdominale chez les individus ayant un IMC normal.

Tableau 3 - Classification du risque pour la santé en fonction du tour de taille

Seuil du tour de taille Risque pour la santé Hommes: 102 cm

Risque accru Femmes: 88cm

Le risque pour la santé relié au poids se détermine en tenant compte à la fois de l’IMC et du

tour de taille (tableau 4).

Tableau 4 - Risque pour la santé: classification à partir de l'IMC et du tour de taille

Indice de masse corporelle

Normal Excès de

poids Obésité classe 1

Tour de taille

< 102 cm (hommes) < 88 cm (femmes)

Moindre risque

Risque accru Risque élevé

102 cm (hommes) 88cm (femmes)

Risque accru Risque élevé Risque très

élevé

Le rapport Taille/Hanche : Cette approche peut être complétée par le rapport taille-hanche qui va permettre de distinguer les obésités androïdes (plutôt masculines) des obésités gynoïdes (plutôt féminines), on parle aussi dans ce cas d'obésité en pomme ou en poire par analogie à l'aspect de la silhouette. Pour la déterminer, on mesure le tour de taille au niveau de l'ombilic et on le divise par le tour de hanches au niveau du pubis. Si le résultat est de plus de 1 pour les hommes et de plus de 0,8 pour les femmes, il s'agit d'obésité androïde.

Plusieurs études (17, 63-66) ont démontré une évolution marquée de surpoids et de l’obésité

fortement liée aux changements des habitudes alimentaires et de l’activité physique dans les

29

pays en développement comme dans les pays développés. En effet, l’obésité est un

phénomène multifactoriel. Cependant, la cause physiologique qui en est directement responsable est le déséquilibre énergétique comme conséquence d’une faible activité physique

(67) et/ou l’apport énergétique élevé (68-70). Certaines études ont démontré qu’un régime

riche en lipides, peut entrainer un excès de l’apport énergétique et donc un gain du poids (71-73). D’autres études avancent des évidences non concluantes quant au rôle de certains macronutriments spécifiques qui pourraient affecter le poids corporel bien que la balance énergétique reste maintenue (74-76).

L’obésité et surpoids sont fortement liés au diabète (77, 78). En effet, l'incidence de la surcharge pondérale, de l'obésité, et par voie de conséquence du diabète de type 2, est en augmentation constante dans les pays développés du fait d'une consommation calorique excessive et d'une moindre dépense énergétique. A côté de ces deux facteurs (surpoids/obésité et activité physique), la nature des glucides et des lipides de l’alimentation peut jouer un rôle (79). En effet, les glucides ne créent pas de diabète de novo. Ils peuvent seulement être hyperglycémiants chez des sujets à très fort risque de diabète soit par leur hérédité, soit par leur âge. Les études épidémiologiques semblent indiquer que la nature des glucides ingérés intervient toutefois ; les aliments à fort index glycémique et pauvres en fibres pourraient être diabétogènes chez les sujets fortement prédisposés au diabète (79). Pour les lipides, les acides saturés pourraient favoriser le diabète en aggravant l’insulino-résistance ou en la favorisant. Il existe une relation inverse entre la sensibilité à l’insuline et la teneur en acides gras saturés

des phospholipides membranaires musculaires, cette teneur étant en partie déterminée par la nature des graisses consommées (80).

En ce qui concerne les affections cardio-vasculaires, l’étude internationale de Keys (1986)

(59) portant sur 16 cohortes réparties dans 7 pays, a mis en évidence un taux de cholestérol et une mortalité d’origine cardio-vasculaire plus faibles dans les pays méditerranéens par rapport aux pays du nord de l’Europe et de l’Amérique. L’étude prospective MONICA (1994) (60) a aussi montré une incidence plus faible des affections coronariennes dans le sud de la France et dans la région de Barcelone (Catalogne, Espagne). D’autres études ont démontré une

réduction significative de la mortalité par maladies cardiovasculaires chez les forts adhérents à la DM (52-55). Ces différences étaient expliquées en partie par une cholestérolémie plus basse. Cependant à cholestérolémie égale, le risque coronarien était beaucoup plus faible dans les pays à faible incidence, soulignant l'influence d'autres facteurs de l'environnement, en premier lieu les facteurs nutritionnels. Ces derniers peuvent influer sur le risque cardio-vasculaire par l'intermédiaire de plusieurs mécanismes en particulier par l’élévation de la cholestérolémie liée à la consommation excessive des graisses saturées (AGS) et à moindre degré celle du cholestérol contenu dans les aliments. L’élévation de l’hypertension artérielle

(HTA), autre mécanisme influant le risque cardio-vasculaire, est favorisé par une consommation excessive de sodium, d'alcool et par la surcharge pondérale. D’autres

nutriments ont pu être incriminés sans qu’aucune preuve formelle de leur responsabilité n’ait

été apportée. Il faut noter que les liens de cause à effet entre un aliment ou un nutriment et la survenue d’une HTA sont difficiles à établir, notamment du fait de l’hétérogénicité de la

30

maladie et de réponses différentes de sous-groupes de population à un même facteur alimentaire.

En ce qui concerne les cancers, l’utilisation des données de prévalence des facteurs de risque permet d’estimer à 72 à 96% la proportion des cancers incidents qui peuvent être évités dans les pays du nord par l’élimination des facteurs de risque connus (81-84). Dans le rapport du panel d’expert commun du World Cancer Research Fund (WCRF) et de l’American Institute

for Cancer Research (AICR) (58), on estime que 30 à 40% de l’incidence des cancers peuvent

être prévenus par l’alimentation saine, le contrôle du poids et par l’activité physique

appropriée.

Certains aspects de la nutrition ont des effets néfastes pour la santé alors que d’autres

s’avèrent au contraire bénéfiques. Ainsi, une alimentation plus riche en calcium (produits laitiers non gras) et en potassium (fruits et légumes) abaisse la pression artérielle (85, 86), les graisses mono-insaturées (AGMI) et surtout les graisses poly-insaturées (AGPI) et les phytostérols abaissent la cholestérolémie (87, 88). Les AGPI de la série (n-3) ont potentiellement un effet anti-inflammatoire (au niveau artériel), anti-thrombotique, et sans doute préventif vis à vis de la mort subite (89, 90). Les fruits et légumes apportent des anti-oxydants et des fibres, dont l’effet anti cancéreux n’est plus à démontrer (58).

2-3 La situation au Maroc

2-3-1 Bref aperçu sur le Maroc

Le Maroc, dont la superficie est de 710 850 kilomètres carrés, est situé au Nord-Ouest de l'Afrique. Il est délimité au Nord par le Détroit de Gibraltar et la Mer Méditerranée, au Sud par la Mauritanie, à l'Est par l'Algérie et à l'Ouest par l'Océan Atlantique. La côte marocaine s'étend sur 3450 km. Son littoral atlantique de 3 000 km est bordé de plaines basses ou de plateaux, alors que sa façade méditerranéenne longue de plus de 450 km, est plus étroite et constitue une zone bordée de montagnes difficilement franchissables.

Selon le découpage administratif, le Maroc est divisé en 16 régions économiques. Ces régions sont elles-mêmes subdivisées en 68 provinces ou préfectures. Ces dernières sont regroupées en Wilaya. Le Wali ou gouverneur qui est à la tête d'une wilaya ou d'une province et préfecture, est le représentant de Sa Majesté le Roi. Chaque province est divisée en municipalités, arrondissements, cercles et communes. Ainsi, on compte 76 municipalités, 249 communes urbaines et 1 298 communes rurales. (Figure 2)

La population du Maroc est constituée de trois principaux groupes ethniques : les Berbères, qui vivent en majorité dans les régions montagneuses du Rif (les Rifains), du Moyen et Haut Atlas (Les Amazighenes) et de l'Anti-Atlas (les Tachelhites ou Souassas) ; les Arabes qui sont installés, en général, dans les plaines intérieures et côtières et les Sahraouis qui vivent au Sahara marocain.

31

Figure 2 - Carte géographique du Maroc.

32

2-3-2 Caractérisation de la transition épidémiologique au Maroc

L’état de santé de l’individu et par extension celui de la communauté est fortement

conditionné par son niveau socio-économique dans la mesure où un revenu correct et stable permet d’assurer une alimentation suffisante et équilibrée, un habitat adéquat et salubre ainsi que l’accès aux soins médicaux.

A la veille de son indépendance en 1956, le Maroc était confronté à d’immenses problèmes

socioéconomiques et sanitaires qui ont beaucoup évolué durant les deux dernières décennies.

Les résultats présentés dans le chapitre suivant sont tirés essentiellement des enquêtes auprès des ménages réalisés par le haut commissariat au plan et qui sont : l’Enquête nationale sur la

consommation et les dépenses des ménages (ENCDM) de 1984-85 (22), l’ENCDM 2000-01(91). L’enquête nationale sur le niveau de vie des ménages (ENNVM) de 1990-91 (92), l’ENNVM 1998-99 (93), l’ENNVM 2006-07 (94), le recensement de l’Habitat et de la Population 2004 (95) et enfin le rapport, Santé en chiffre annuellement élaboré par le Ministère de la Santé (96).

2-3-2-1 Indicateurs des conditions de vie

Les principaux indicateurs caractérisant les conditions de vie des populations sont le taux de chômage, le taux de pauvreté et le taux d’urbanisation.

Selon le haut commissariat au plan, le taux de pauvreté au niveau national a augmenté au cours de la première décennie entre 1990/91 et 1998/99 passant de 13,1% à 16.3% et en milieu rural de 18% à 24,2%. Entre 1998 et 2007, le taux de pauvreté a perdu plus de 7 points de pourcentage passant ainsi de 16,3% à 9% au niveau national. Cette baisse de la pauvreté a été plus marquée en milieu rural qu’en milieu urbain. Dans ce milieu (rural), le taux est passé

de 24,2% à 14,5% soit une baisse de 10,6 points de pourcentage. En milieu urbain cette baisse n’a été que de moins de 2,8 points de pourcentage passant de 7,6% à 4,8%. (Tableau 5)

Tableau 5 - Evolution des effectifs et des taux de pauvreté au Maroc.

1998-99 2000-01 2006-07 Effectifs

(en milliers) % Effectifs

(en milliers) % Effectifs

(en milliers) %

Urbain 1439 9,5 1235 7,6 829 4,8

Rural 3085 24,2 3225 25,1 1945 14,5

Ensemble 4534 16,3 4461 15,3 2773 9,0

Source : Ministère du développement social, de la famille et de la solidarité/PNUD Maroc. Cadre stratégique national de réduction de la pauvreté au Maroc : A propos du concept de la pauvreté et analyse de la situation, Septembre 2009. Disponible au site internet

33

http://www.social.gov.ma/MdsfsFichiers/pdf/CONCEPT_DE%20PAUVRETE_ET%20ANALYSE_DE%20LA_SITUATION.pdf Consulté le 31/10/2010.

L’évolution du revenu par habitant, appréhendé par le produit intérieur brut (PIB) par habitant reste limitée. Ainsi, le PIB par habitant était de 12 300 MAD (1999) et de 15003 MAD en 2003. Cette évolution s’est traduite par une baisse du rythme de progression des dépenses de

consommation par ménage de 10,2% par an entre 1985 et 1991 à 2,7% par an entre 1991 et 2003. La part des dépenses réservée à l’alimentation enregistre une diminution en passant de 48,8% en 1984/85 à 43,1% en 1998/99 et 40,6% en 2006/2007

L’offre globale de travail a augmenté au cours des deux dernières décennies à un rythme plus

rapide que la population totale. Ainsi, le taux de chômage a enregistré une croissance importante entre les années 1990 et 1998 passant de 12,1% à 19%. Cette croissance semble s’atténuer depuis en 2001 ou le taux de chômage enregistré était de 12,8%. Depuis 2006, le taux de chômage est descendu sous la barre des 10%, tendance qui s’est confirmée en 2007 (9,8%) et en 2008 (9,6%) (97).

En matière d’habitat insalubre, facteur pouvant accentuer l’exposition aux facteurs pouvant

altérer la santé (promiscuité, chaleur, froid, bruit,…) et favoriser la transmission des maladies véhiculées par l’air (tuberculose, méningite), la proportion de la population urbaine habitant les bidonvilles a connu une baisse relative sur la période 1982-1994 : elle est passée de 12,8% en 1982 à 9,2% en 1994. Cependant, la population des bidonvilles est passée de 200000 ménages en 1982 à 230000 ménages en 1994 et 270000 ménages en 2004.

L’analphabétisme touchait 48% de la population et 61,9% des femmes ne savaient ni lire ni écrire en 1998/99. Ces proportions étaient plus accentuées dans le monde rural affectant 67% de la population et 83% des femmes. Selon le recensement 2004, le taux moyen d’analphabétisme national est de 43%. Ce taux varie selon le sexe et le lieu de résidence, il est de 18,8 % pour les hommes et 39,5% pour les femmes en milieu urbain, alors qu’en milieu

rural il est nettement plus élevé, 46% pour les hommes et 74,5% pour les femmes. L’évolution de l’analphabétisme chez la femme entre 1960 et 2004 laisse apparaître une

inégalité importante entre les milieux urbain et rural.

L'urbanisation constitue un des changements les plus importants connu par le Maroc. Ce phénomène est le résultat de l'accroissement naturel propre au tissu urbain, de l'exode rural et du reclassement de certaines zones rurales en localités urbaines. La population urbaine est passée de 23,4% en 1960 à 52,4% en 2006 (98) (Tableau 6)

Tableau 6 - Evolution du taux d’urbanisation au Maroc, 1960 - 2006

Milieu de résidence Année du recensement national ENPA 2006 1960 1971 1982 1994 2004 2006

Urbain 23,4 29,1 36,7 47,1 52,2 52,4 Rural 76,6 70,9 63,3 52,9 47,8 47,6 Ensemble 100 100 100 100 100 100

34

Ce rythme accéléré d’urbanisation au Maroc a engendré la prolifération des bidonvilles, l’extension des quartiers périphériques suburbains et de l’habitat clandestin insalubre avec une demande de plus en plus accrue des services de soins auprès des services de base des centres urbains (santé, eau, assainissement, éducation, etc.) incapables d’y faire face. La précarité

engendrée par ces conditions sur l’état de santé de cette population se traduit par

l’augmentation des maladies transmissibles et non transmissibles.

2-3-2-2 Indicateurs de l’état sanitaire au Maroc

2-3-2-2-1 Evolution de la structure d’âge

La structure de la population par âge est caractérisée par une population jeune de moins de 15 ans qui représentait 44,4% en 1960, 33,1% en 1999 et qui ne dépassera pas 23,6% de l’ensemble de la population en 2019. Par contre la population active, 15-59 ans représentait la moitié de la population marocaine (51,6%) en 1960 et atteindra 69,2% en 2019. Par ailleurs, la population des 60 ans et plus passera de 4,0% en 1960 à 7,3% en 2019. (Tableau 7)

Tableau 7 - Evolution et tendance de la structure de la population marocaine par groupe d’âge (1960 – 2019).

1960 1971 1982 1994 1999 2004 2009 2014 2019

0-14 ans 44,4 45,9 42,2 37,0 33,1 29,6 26,9 25,1 23,6

15-59 ans 51,6 49,4 53,9 55,9 59,7 62,7 65,1 65,6 69,2

60 ans et + 4,0 4,7 3,9 7,1 7,2 7,7 8,0 9,3 7,3

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Source : Projection de la population 1994 – 2014, CERED

La comparaison des pyramides d’âge de la population marocaine entre 1960 et 2004 montre une tendance à l’inversion de la structure d’âge avec la part des jeunes (de moins de 15 ans) qui a baissé de 44,4% à 29,8%; la proportion des personnes âgées de 60 ans et plus qui est passée de 7% à 8%; et un vieillissement plus par le bas que par le haut de la pyramide. (Figure 3)

35

Figure 3 - Evolution de la structure d’âge de la population marocaine 1960 – 2004

2-3-2-2-2 Tendance de la fécondité

L’Indice Synthétique de Fécondité (ISF), principal indicateur mesurant la fécondité marocaine, a connu une baisse dès les années 60. Il est passé de 7,8 en 1960 à 2,4 en 2004. Cette tendance à la baisse s’effectuait de manière différente entre les milieux urbain et rural.

(Figure 4).

Le taux brut de natalité, quant à lui, est passé de 37,2‰ en 1982 à 24,2‰ en 1994 et à 20,1‰

en 2003 au niveau national. Cette baisse est liée essentiellement aux changements de comportement de la nuptialité au Maroc. En milieu rural, cet indicateur a baissé de 18,4 points entre 1982 et 2003 pour atteindre 21,8‰ en fin de période, contre une baisse de 13,2 points en

milieu urbain où il se situe à 18,6‰. Cette différence peut être imputée à l’importance de

l’exode rural des jeunes.

36

Figure 4 - Evolution de l’indice synthétique de fécondité, 1960/62 – 2003/2004

2-3-2-2-3 Espérance de vie à la naissance

L’espérance de vie à la naissance (EVN) s’est accrue de 25 ans en l’espace de 42 ans entre 1962 et 2004. Cet indicateur est passé de 47 ans en 1962 à 72 ans en 2004. Cette élévation était plus marquée chez les femmes par rapport aux hommes. Ceci traduit la transition épidémiologique dans laquelle s’est engagé le Maroc depuis déjà quelques années avec en plus de l’augmentation de l’EVN, une diminution de la mortalité se traduisant par une augmentation de la longévité, une proportion de plus en plus importante des sujets âgés de 60 ans et plus et le maintien à des taux élevés de la proportion des sujets jeunes grâce à une amélioration des conditions de vie et de la sécurité alimentaire (Figure 5).

37

Figure 5 - Evolution de l'espérance de vie à la naissance par sexe au Maroc 1967-2004

2-3-2-2-4 Tendance de la mortalité

Les principaux indicateurs de la mortalité globale ou spécifique ont connu une baisse importante.

Au Maroc, le taux brut de mortalité a fortement baissé, passant de 20,8‰ en 1960 à 5,9‰ en

2000 et à 5,5‰ en 2003.

La mortalité infantile, conséquence de la malnutrition et des infections, a beaucoup baissé, passant de 194 ‰ au début des années 60 à 36,4 ‰ en 2008. (Figure 6) Le niveau de mortalité infantile, a connu une importante réduction, mais reste relativement élevé comparativement à certains pays similaires comme la Tunisie, Jordanie et l’Egypte (99). Les progrès notés sont le reflet des campagnes de vaccination menées par le Ministère de la Santé, ciblant particulièrement la lutte contre les maladies qui touchent les enfants en bas-âge en plus de l’amélioration de la couverture sanitaire d’une manière générale. (Figure 7)

Figure 6 - Evolution du taux de mortalité infantile (décès / 1000 naissances normales) au Maroc. Source: Banque mondiale, indicateurs de développement dans le monde.

38

Figure 7 - Comparaison de l’évolution du taux de mortalité infantile (décès / 1000 naissances

normales) entre le Maroc et certains pays similaires. Source: Banque mondiale, indicateurs de développement dans le monde.

2-3-2-2-5 Evolution de la charge de morbidité

Le Maroc comme plusieurs pays en voie de développement est aujourd’hui en pleine phase de transition épidémiologique avec la coexistence des maladies infectieuses et des maladies non transmissibles en particulier les maladies de surcharge.

a- Les maladies transmissibles

Malgré les progrès notables dans l’amélioration de l’état de santé de la population, les affections transmissibles, périnatales et maternelles continuent à représenter un poids relativement lourd dans la charge de morbidité globale et touchent davantage les groupes de population défavorisée.

Une nette diminution a été aussi notée pour les diarrhées aiguës de l’enfant ou la prévalence n’est plus que de 12 % en 2004. L’incidence des maladies à transport hydrique est en également en nette diminution. Pour le choléra, la dernière épidémie de choléra remonte à 1995. La typhoïde et les hépatites épidémiques (A et E) continuent à sévir encore à l’état

endémique.

La tuberculose demeure un problème de santé publique au Maroc. L’incidence annuelle

cumulée est passée de 111,7 pour 100000 en 1995 à 82 pour 100000 habitants en 2008 (Figure 8). 70% des malades sont âgés de 15 à 45 ans et 57% sont de sexe masculin, généralement résidant dans des zones urbaines très peuplées.

39

Figure 8 - Evolution de l’incidence de la tuberculose au Maroc entre 1990 et 2006

b- Les maladies chroniques

Le déclin des maladies transmissibles s’est accompagné de l’émergence d’autres maladies non transmissibles prenant parfois l’allure d’une véritable épidémie. En effet, durant les cinq dernières décennies, il y a eu un développement considérable de l’offre de soins et une lutte

permanente contre les grands fléaux épidémiques. Ces efforts se sont soldés d’une part, par

des gains importants en termes de certains indicateurs de santé (espérance de vie, taux de mortalité maternelle et infantile, …) et d’autre part, par l’émergence d’une nouvelle

répartition de la charge de morbidité du fait d’une transition de nature épidémiologique. Ainsi, les maladies cardiovasculaires, les cancers et les maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques constituent actuellement les principales causes de décès au Maroc (Figure 9).

Figure 9 - Principales causes de décès, année 2003. Source : Santé en Chiffre 2007, Ministère de la Santé Maroc.

40

b-1 L’obésité

Au cours des deux dernières décennies, la prévalence de l’obésité et de surpoids a nettement

augmenté tandis que la proportion du sous poids a diminué dans toutes les catégories (19). La prévalence de l’obésité et du surpoids est passée de 4,1% et 21,4% respectivement en 1984/85

à 10,3% et 25,2% en 1998/99 alors que celle de la malnutrition est passée de 9,8% en 1984/85 à 5,3% en 1998/99. Pour les deux périodes, l’obésité et le surpoids étaient plus fréquents chez

les femmes et en milieu urbain alors que la malnutrition était plus fréquente chez les hommes et en milieu rural. (Tableau 8)

L’obésité résulte d’un déséquilibre de la balance énergétique. L’augmentation de sa prévalence peut s’expliquer par à la fois une augmentation des apports énergétiques dans une société où l’apport alimentaire est devenu plus facile, et à une diminution des dépenses

énergétiques en raison de l’urbanisation (abandon du travail aux champs), de la mécanisation des tâches et du développement des moyens de transport motorisés, en lien avec les transitions décrites plus haut. La différence des paramètres anthropométriques entre les deux milieux urbain et rural peut être expliquée par la différence d’alimentation et du mode de vie lié

essentiellement à l’activité physique.

Telles sont les principales hypothèses qui pourraient expliquer cette différence puisque aucune étude n’a été faite jusqu’à ce jour pour décrire le mode alimentaire des marocains en se basant essentiellement sur l’apport alimentaire individuel ni d’ailleurs pour décrire le profil de l’activité physique et ses déterminants.

Tableau 8 - Les statuts anthropométriques de la population marocaine selon deux études nationales : L’étude sur les revenus et consommation des ménages, 1984/85 et l’étude

nationale sur le niveau de vie, 1998/99. D’après S. Benjellon PHN 2002.

b-2 Le diabète

Au fur et à mesure que l’épidémie de l’obésité se propage, le diabète de type II devient un problème fréquent et inquiétant. Au Maroc, selon la seule étude (100) réalisée en 2000 par le

41

Ministère de la Santé auprès de la population adulte marocaine, la prévalence du diabète est de 6,6 %. Dans certaines régions du Maroc, cette prévalence atteint 13,5% (101-103). Cette prévalence atteint 18% chez les sujets âgés entre 50 et 60 ans.

b-3 L’hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires

Selon les statistiques 2006 (96), 15,7% des décès ont pour cause les maladies cardiovasulaires dont l’hypertension artérielle (HTA) qui occupe la première place parmi les maladies

chroniques au Maroc. Selon L’enquête nationale du Ministère de la Santé en 2000 (100), la prévalence de l’HTA était de 33,6%. La recrudescence des maladies telle l’infarctus du

myocarde est due principalement aux changements négatifs du mode de vie notamment la sédentarisation, l’urbanisation et le tabagisme.

b-4 Les cancers

Le cancer constitue un autre problème de santé publique au Maroc. Selon le dernier rapport sur les indicateurs de santé élaboré par le Ministère de Santé au Maroc (96), les cancers représentent 8,2% des causes de décès occupant ainsi le troisième rang des causes de décès après les maladies de l’appareil circulatoire et celles dont l’origine survenant au cours de la

période périnatale. En termes de morbidité, les cancers ont connu une progression notable. L’incidence des cancers serait de 30500 nouveaux cas d’après les données du Registre de la région de Casablanca (RCRC) (104) et de 27600 nouveaux cas d’après les données de

Globocan 2008 (105). L’incidence standardisée du cancer est plus élevée chez les femmes

(100,1/100 000) que chez les hommes (99,6/100 000) (105).

Comme pour les pays nord africains, les cinq premiers cancers les plus fréquents au Maroc sont les cancers du sein, poumon, le col utérin, le cancer colorectal et les lymphomes non hodgkiniens. Par ailleurs, l’incidence d’autres cancers, notamment colorectaux, de la vessie, de l’ovaire ainsi que les hémopathies malignes, reste inférieure à celle observée dans les pays

développés alors que l’incidence du cancer du nasopharynx, comme dans les autres pays du

Maghreb, est nettement plus élevée. La répartition des différentes localisations selon le sexe est représentée dans la figure 11. Bien que la surveillance du cancer reste très insuffisante et que les données sont rares, les chiffres avancés en terme d’incidence et de mortalité liés aux cancers sont très alarmants.

42

Figure 10 - Principales localisations cancéreuses au Maroc. Globocan 2008

Figure 11 - Principales localisations cancéreuses chez les hommes et les femmes. Globocan 2008

Men

Women

43

c- Les problèmes nutritionnels

Au Maroc, bien que la malnutrition ait sensiblement régressé, elle continue à poser un problème de santé publique. Deux grands types de pathologies peuvent être distingués : les malnutritions protéino-énergétiques et les carences nutritionnelles.

La malnutrition protéino--énergétique (MPE) est, à l'heure actuelle, le plus grave problème nutritionnel auquel se heurtent l'Afrique et d'autres régions en développement. Ses deux grandes formes cliniques sont le kwashiorkor et le marasme. Dans le premier cas, il s'agit surtout d'une carence protéique, et dans le second, d'une carence énergétique (calories).

Parmi les conséquences des carences protéino-énergétiques, on distingue le retard de croissance staturale et le retard de croissance pondérale. Le retard de croissance staturale est une des manifestations les plus répandues de la malnutrition chez le jeune enfant dans les pays en développement. L'indice taille/âge reflète la croissance linéaire et on parle de retard de croissance lorsque cet indice présente un déficit de plus de 2 écarts-types au-dessous de la valeur moyenne de référence au niveau international. La valeur moyenne de la taille pour un enfant de même sexe et âge dans la population étant définie par le National Center for Health Statistics des Etats-Unis d'Amérique. Ce retard révèle des problèmes de santé et de nutrition aux effets cumulatifs tout au long de la croissance du jeune enfant. Au-delà de la croissance physique, c'est l'ensemble du développement psychomoteur qui peut être retardé. De plus, il semble de plus en plus probable aujourd'hui qu'une telle manifestation de malnutrition chez le tout jeune enfant, comporte un risque accru de maladies chroniques telles que le diabète ou les maladies cardiovasculaires à un âge adulte précoce (106) la prévention ou la prise en charge précoce de la MPE est donc une préoccupation importante de santé publique.

Selon le rapport de l’UNICEF (107), le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans souffrant d’un retard de croissance (RC) modéré et grave était de 23,3% en 1997 et a baissé à 18,1% en 2003/2004; celui de l’insuffisance pondérale modérée et grave était de 9% et a augmenté a 10,2% en 2003/2004 (108). La disparité entre milieux reste manifeste puisque le retard de croissance touche 29,3% des enfants en milieu rural et 14,6% en milieu urbain en 1997, soit deux fois plus, au moment où les pourcentages de l’insuffisance pondérale varient entre

11,8% en milieu rural et 4,7% en urbain, soit près de 3 fois plus. (Tableau 9)

44

Tableau 9 - Prévalence du retard de croissance pondérale parmi les enfants de moins de 5 ans au Maroc ENPS –II 1992 PAPCHILD 1997 ENSPF 2003 - 04

Urbain Rural Ensemble Urbain Rural Ensemble Urbain Rural Ensemble

Retard de croissance (Taille/age)

13,1 27,7 22,6 14,6 29,3 23,3 12,9 9,2 18,1

Insuffisance pondérale (Poids/age)

3,3 12 9 4,7 11,8 8,9 6,5 14,1 10,2

A ces malnutritions protéinoénergétiques (MPE) s’ajoutent des problèmes de carences

spécifiques, les carences en micro-nutriments dont notamment la carence en vitamine A, en vitamine D, en fer et en iode. Les enquêtes réalisées ces dernières années sur les carences en micronutriments par le Ministère de la Santé, ont montré que :

a) Pour la carence en fer, la carence martiale est la carence nutritionnelle la plus répandue dans le monde. Elle représente un problème de santé publique majeur à l'échelle nationale. En effet, le fer est l'oligo-élément le plus important dans l'organisme, il remplit plusieurs fonctions vitales. Arbitrairement, il existe dans l'organisme sous trois classes : la forme métaboliquement active, essentielle au fonctionnement de la cellule qui représente 75% de la quantité totale du fer sous forme d'hémoglobine, myoglobine, cytochromes et flavoprotéines. La forme de transport du fer, la transférrine représente moins de 1% du fer total de l'organisme et la forme de réserve la férritine et l'hémosidérine (109). L'anémie nutritionnelle, se définit comme toute condition dans laquelle, l'érythropoïèse est incapable d'assurer un taux normal d'hémoglobine, par déficit ou non disponibilité d'un ou plusieurs nutriments nécessaire à sa réalisation. Inversement, la disponibilité de ce nutriment permet de corriger l'anémie (110, 111). D’après l’enquête nationale du Ministère de la Santé, 37,2% des femmes enceintes, 31,5% des enfants âgés de 6 mois à 5 ans, 32,6% des femmes en âge de procréer et 18% des hommes sont anémiques (112).

b) La prévalence de la carence en vitamine A, chez les enfants âgés de 6 à 71 mois, est de 40,9% (taux de rétinol inférieur ou égal à 200 μg/l) dont 3,1% ont une carence sévère (taux de

rétinol ≤ 100 μg/l (113-116).

c) La prévalence de la carence en iode chez les enfants de 6 à 12 ans est de 63% dont 22% présentent un goitre (117). Par ailleurs, 78,9 % des enfants portant un goitre vivent dans des régions où la prévalence est supérieure à 30 % (118, 119). Ceci signifie l'existence de zones à haute prévalence où le degré de gravité des conséquences de la carence en Iode peut être classé comme " sévère " (crétinisme, handicaps mentaux et moteurs). Une étude réalisée conjointement par le ministère de la santé et l'UNICEF (119), montre que le taux de crétinisme au Maroc est de 0,616 %, alors que le taux des légers handicaps mentaux et

45

moteurs est de 1,84%. Ce résultat situe le Maroc parmi les pays où la gravité des troubles dus à la carence en iode est modérée.

d) La prévalence des enfants de moins de 2 ans présentent un rachitisme radiologique est de 2,5% (120) La prévalence du rachitisme (déficit en vitamine D) a beaucoup diminué grâce à la politique de lutte menée depuis plusieurs années. Le nombre de cas de rachitisme dépisté est de plus en plus bas (121).

Au niveau national, pour palier à ces problèmes de malnutrition, le Ministère de la Santé a développé un programme national de lutte multisectorielle et intégrée contre les troubles dus aux carences en micronutriments impliquant l’enrichissement et la fortification des denrées de

base de large consommation, la supplémentation en micronutriments des populations vulnérables, l’éducation nutritionnelle et le renforcement des programmes de santé afférents à

la nutrition. Ce programme a pour but de réduire l’anémie ferriprive d’un tiers par rapport à

son niveau de 2000 et d’éliminer les carences en iode et en vitamines A et D d’ici 2015. La

stratégie du gouvernement inclut l’enrichissement de la farine en fer et vitamines B, de l’huile

en vitamines A et D3, et du sel en iode (122).

2-3-3 Transition nutritionnelle au Maroc

La transition démographique et la transition épidémiologique qu’a connu le Maroc se sont

accompagnées d’une modification des modes de vie, au premier plan desquels les modes alimentaires et l’activité physique. Cette transition alimentaire était marquée par le passage

d’une alimentation traditionnelle, à base de céréales et de légumineuses, à une alimentation

qui comprend davantage de produits d’origine animale, et tend à devenir excessive par rapport

aux besoins énergétiques d’une vie sédentaire. Cette transition nutritionnelle a entraîné

progressivement, une diminution de la malnutrition des jeunes enfants, et une plus grande fréquence de surpoids et d’obésité chez les adultes, surtout en milieu urbanisé, faisant ainsi le

lit d’un certain nombre de maladies chroniques.

Pour bien illustrer cette notion de transition nutritionnelle au Maroc, il est intéressant d’examiner successivement d’abord les caractéristiques du régime traditionnel marocain

considéré comme régime méditerranéen et puis les changements actuels des habitudes alimentaires caractérisés par l’évolution des dépenses et de la consommation alimentaire au

cours de ces dernières décennies.

Le régime alimentaire marocain est un régime appartenant à la gamme des régimes méditerranéens. De nombreuses recherches ont étudié le régime méditerranéen et son effet protecteur contre certaines maladies cardiovasculaires, l’obésité, les cancers et bien d’autres

pathologies (123, 124). L’ensemble de ces études s’est intéressé spécifiquement au régime

nord méditerranéen et très peu d’entre elles avaient abordé le régime sud méditerranéen qui

reste peu ou pas du tout exploré.

Le régime alimentaire marocain est un régime assez particulier. Il est caractérisé par la multitude de ses plats et des produits à base de leurs préparations, le mode de cuisson et de

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conservation. Les légumes et les lipides restent les matières incontournables pour la préparation des repas, en particulier sous forme de tagines, les céréales accompagnant obligatoirement la consommation de ces tagines. Les produits alimentaires d’origine animale

font aussi partie de ce régime. Ils sont consommés à l’état frais mais cuits à haute température

ou sous forme conservée. Les principaux types de viandes conservées sont les suivants : Qaddid (viande conservée par assèchement et salaison avec plus ou moins des épices tel le poivre et le safran), Lkhliaâ (viande préalablement asséchée avec des épices et sel et cuite dans beaucoup de graisses animales), Qerdas (ce sont des abats : morceaux de poumons, foie, peau gastrique et intestins asséchés avec salaison), Mrouzia (viande longuement cuite avec du raisin (le temps de conservation de ce type de viande peut s’allonger jusqu’à un mois)). Ces viandes sont généralement conservées lors de la grande fête (fête du sacrifice) et sont consommées dans les mois qui suivent. Il s’agit de méthodes de conservation adoptée par les

groupes de population de moyen et bas niveau socio économique.

Ce régime est caractérisé aussi par la fréquence des fritures en particulier des légumes (pomme de terre, poivron, aubergines, courgettes …) avec l’utilisation pour la préparation des

lipides représentées essentiellement par les huiles dont la composition est rarement mentionnée sur les produits commercialisés, sauf s’il s’agit d’huiles spécifiques par exemple

les huiles d’olive, argan, soja, tournesol, mais. Les fritures à base d’huiles modifient la

composition des aliments en acides gras, augmentent la densité énergétique, et réduit la teneur en eau (125). Les fritures améliorent la saveur des aliments en les rendant croquant et aromatisants (125, 126). Cependant, la consommation des fritures augmente le risque de l’obésité par l’augmentation de la consommation de lipides (127) et de la densité énergétique (128). De plus, elles apportent des acides gras dont certains peuvent être néfastes pour la santé, exemple : les acides gras saturés de l’huile de palme.

Les graisses ajoutées font aussi partie du régime alimentaire traditionnel et sont consommées sous forme de « smen » et de graisses animales. Le « smen » est le résultat de la fermentation du beurre auquel se surajoute le sel. Il contient de l’acide butyrique et des quantités

importantes en Nitrites/Nitrates, et est considéré comme un puissant réactivateur in vitro du virus d’Epstein Barr (129). Les graisses animales surtout du mouton sont fréquemment consommées soit mélangées aux viandes traditionnellement conservées (khliâa, Qaddid, …),

soit asséchées seules ou cuites dans les tagines.

Les habitudes alimentaires des marocains ont subi un certain nombre de changements liés à l’urbanisation, l’accélération du rythme de vie, etc,… Ces changements étaient marqués par la

consommation de plus en plus fréquente des fast food et des produits industrialisés. Les deux principaux indicateurs de ces changements tels qu’ils étaient jusqu’au là décrits sont les dépenses des ménages et la consommation alimentaires.

La part des dépenses sur l’alimentation a progressivement diminuée de 70% en 1959 à 43%

en 1998 (130). L’analyse de ces dépenses par type d’aliment montre que les dépenses pour

l’alimentation d’origine animale ont augmenté surtout en milieu urbain, un peu moins en milieu rural. En ce qui concerne les céréales, la tendance inverse a été observée entre les milieux urbain et rural. Ceci reflète les changements d’habitudes alimentaires des ménages au

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Maroc dont la consommation des céréales n’a pas automatiquement diminué avec l’augmentation de la consommation des produits d’origine animale. Les données des études sur la consommation alimentaire au Maroc en 1970/71 et en 1984/85 (22) montrent que la consommation des céréales et des produits sucrés semble résister au changement. En effet leur consommation reste élevée dans les deux milieux. Ceci peut être expliqué par le rôle joué par ces deux groupes d’aliments dans les habitudes alimentaires au Maroc. Le sucre est utilisé dans le thé, la boisson la plus consommée et durant toute la journée au Maroc. Les céréales utilisées pour la préparation des pains qui accompagnent tous les repas comportant notamment des tagines ou du Couscous. Ce dernier est généralement consommé en milieu urbain une fois par semaine (le plus souvent le vendredi) et consommé avec une plus grande fréquence en milieu rural. Le mode de cuisson des tagines a considérablement changé ces derniers temps passant d’une cuisson à température douce et dans des récipients à base de terre à une cuisson dans des cocottes minutes et à haute température.

La consommation des produits alimentaires d’origine animale (spécialement la viande, le

poulet et les poissons) et végétale (légumes) a augmenté. La viande et les légumes, séparément ou ensemble, sont à la base de la préparation des tagines et induisent la consommation accrue des céréales. De plus, ces plats sont préparés par des huiles, le produit standard pour la cuisson des tagines. La sauce est mangée avec du pain.

Un changement important qui a touché le régime alimentaire marocain est aussi le succès rencontré par les fast-foods de plus en nombreux à s’installer en milieu urbain et qui sont

particulièrement fréquentés par une clientèle jeune.

La population marocaine tend, donc non seulement à consommer plus de produits alimentaires et des légumes avec l’amélioration du statut socio économique mais en plus

continue à consommer davantage des céréales et des produits gras entraînant ainsi une consommation plus élevée des calories. (Figure 12)

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Figure 12 - Moyenne de consommation par capita (Kg/personne/an) des différents groupes alimentaires au cours des périodes 1968/1970, 1990/1992, 2000/2003. (FAO, Division des statistiques) Source : Extrait de Zeghichi-Hamria, World Rev Nutr Diet 2000.

La plus part des données nutritionnelles présentées dans ce chapitre sont obtenues à partir des enquêtes nationales sur la consommation et des dépenses sur les ménages (22). Les résultats de ces études sont généralement insuffisants et souvent publiés sous forme de rapports qui ne sont pas toujours facilement accessibles. Les méthodologies utilisées dans ces enquêtes sont souvent différentes et rendent plus difficile la comparaison des résultats. De plus, il n’y a pas

de données empiriques qui reflètent réellement la consommation nutritionnelle individuelle des marocains et donc de mieux visualiser le phénomène de transition nutritionnelle et les causes de cette transition ne sont pas encore bien élucidées, d’où l’intérêt de cette thèse.

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2-3-4 Hypothèses de recherche

La transition rapide en matière de nutrition et de modes de vie que connaît le Maroc depuis quelques années, l'urbanisation intense, l'ajustement structurel, la privatisation et l'intégration progressive dans l'économie mondiale ont modifié les comportements alimentaires et engendré des problèmes nutritionnels nouveaux qu'il convient d'analyser et de surveiller.

Les changements ayant touché les habitudes alimentaires marocaines ont eu un impact direct sur les caractéristiques anthropométriques des marocains qui ont beaucoup évolué. Ainsi, l’évolution de la proportion du surpoids et de l’obésité parmi les hommes et femmes durant 20

ans selon deux études (1984/85 et 1998/99) (22, 93) montre que ces deux indicateurs augmentent dans toutes les catégories. Cette augmentation a été plus marquée chez les femmes et dans le milieu urbain par rapport aux hommes et au milieu rural.

L’émergence des maladies chroniques (diabète, HTA, maladies cardiovasculaires et certains

types de cancers) est aussi une conséquence directe de cette double transition épidémiologique et nutritionnelle.

Au Maroc, il est clair que le nombre de nouveaux cas de cancer ainsi que d’autres maladies

chroniques augmente chaque année. Ces problèmes émergents, coexistent avec des malnutritions de type carentiel (retard de croissance, anémie), se traduisant par une situation de double charge, y compris au niveau familial.

Il s'avère aussi que les facteurs de risques des maladies chroniques et les comportements de la population marocaine progressent rapidement suite à des changements techniques et sociétaux profonds. Cette progression serait aussi liée à la transition nutritionnelle qui présente des spécificités locales jusque là peu documentées.

En effet, les habitudes alimentaires marocaines sont caractérisées par leur aspect traditionnel mais aussi par des changements profonds vers un mode de vie occidental. En ce qui concerne l’alimentation traditionnelle, elle présente quelques problèmes liés en particulier à sa richesse en graisses animales et aux conditions de conservation. De plus en plus, on constate une occidentalisation des modes alimentaires qui s’accompagne de la consommation de plus en

plus fréquente de tabac, d’alcool, de « malbouffe » tout ceci dans un contexte de mode de vie sédentaire et stressant.

La prise de conscience de la nécessité d’un changement approprié des comportements et du

mode de vie pour réduire une grande proportion de la mortalité et de la morbidité liées aux Maladies chroniques ne peut être fructueuse que si un état des lieux précis sur la distribution de leurs facteurs de risque au sein de la population marocaine est fait et que l’effet de certains

facteurs alimentaires qui pourraient soit favoriser l’apparition de ces nouvelles pathologies

soit, au contraire, contribuer à leur prévention est profondément étudié.

Les questions qui se posent alors sont :

· Quelles sont les spécificités de la transition nutritionnelle au Maroc ?

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· Est-ce que les marocains suivent toujours leur régime traditionnel dit « méditerranéen » ?

· Quels sont les principaux profils alimentaires caractérisant cette transition alimentaire ?

· Quels sont les facteurs sociodémographiques et économiques associés à l’obésité et au surpoids, un des marqueurs de la transition nutritionnelle en cours ?

· Quels sont les déterminants sociodémographiques et économiques des autres facteurs de risques directement liés à la transition nutritionnelle, tels l’activité physique, … ?

· Quelle est la nature du lien qui pourrait exister entre la transition nutritionnelle avec ses spécificités locales et l’émergence des maladies chroniques au Maroc ?

Telles sont quelques-unes des questions qui émergent depuis quelque temps. Pour répondre à quelques unes de ces questions, cette recherche se propose donc de décrire la transition nutritionnelle et ses déterminants dans la population marocaine en faisant l’hypothèse que :

- La prévalence de l’obésité et du surpoids varient selon les catégories sociéconomiques et les profils de comportement alimentaire au Maroc.

- la population marocaine s’écarte de plus en plus de la diète traditionnelle supposée être « méditerranéenne »

- il existe plusieurs profils de comportement alimentaire au sein de la population marocaine correspondant à des caractéristiques sociodémographiques différentes.

Il serait alors envisageable dans un second temps de considérer les conséquences de l’évolution des habitudes alimentaires sur l’état de santé de la population marocaine mais ce

n’est pas le propos de cette thèse qui a mis l’accent sur l’aspect comportemental de ces

habitudes alimentaires en vue d’une investigation en profondeur des facteurs qui les influencent.

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3- Objectifs de l’étude

3-1 Objectif principal

L’objectif principal de l’étude est de décrire le statut nutritionnel en termes de surpoids/obésité et le comportement alimentaire de la population adulte marocaine et d’en rechercher les facteurs associés.

3-2 Objectifs secondaires

· Décrire la prévalence de l’obésité et du surpoids et leur association avec les facteurs socioéconomiques

· Décrire le comportement alimentaire chez la population adulte marocaine

· Identifier les profils alimentaires soit par méthodes à priori (DM) ou à postériori

· Analyser les associations entre les caractéristiques sociodémographiques et le comportement alimentaire

· Analyser les associations entre le statut nutritionnel (Obésité/surpoids) et le comportement alimentaire.

Pour répondre à ces objectifs, une étude nationale en population générale a été menée et a permis de décrire le surpoids/obésité au Maroc et d’identifier les profils de consommation alimentaire chez des adultes marocains apparemment en bonne santé que nous avons associés aux différents facteurs socio démographiques.

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4- Méthodes

4-1 Aspects organisationnels

Les travaux présentés dans cette thèse ont utilisé les données de l'enquête sur les facteurs de risque comportementaux et nutritionnels des cancers au Maroc réalisée par le Laboratoire d’Epidémiologie, Recherche Clinique et Santé Communautaire de la Faculté de Médecine de

Fès. Cette étude s’inscrivait dans le cadre de l’élaboration de la stratégie nationale de la lutte contre le cancer au Maroc. La description de la répartition des différents facteurs de risque au sein de la population marocaine était un préalable indispensable à cette stratégie. L'assistance technique et les coûts locaux de l’enquête ont été assurés par l’Association Lalla Salma de

Lutte contre le Cancer (ALSC).

Au cours de cette enquête, j’ai contribué à :

- la rédaction du protocole qui a été validé par le comité scientifique de l’ALSC,

- l’élaboration du plan d’échantillonnage dont la base de sondage nous a été fournie par le Haut Commissariat au Plan mise à jour lors du recensement de l’Habitat et de la Population

2004 (95).

- la formation des enquêteurs et la réalisation de l’enquête pilote.

- la coordination de la réalisation du projet dans les différents centres de l’étude au niveau national.

- l’analyse statistique des données utilisées dans cette thèse

- la rédaction du rapport final, en plus des articles scientifiques qui en ont été tirés et qui sont présentés dans la partie « résultats ».

La centralisation des dossiers a été faite au niveau du Laboratoire d’Epidémiologie ou j’ai pu

suivre au quotidien la saisie des données avec, au fur et à mesure, leur validation et leur codage. A l’issue de cette étape, j’ai analysé les données et rédigé le rapport qu’on avait

envoyé aux instances concernées.

4-2 Type d’enquête

Il s’agit d’une étude transversale, descriptive et analytique réalisée en Mai 2008 auprès d’un

échantillon représentatif d’adultes marocains âgés de 18 ans et plus, réalisée par des

enquêteurs formés pour l’administration d’un questionnaire et les mesures physiques.

4-3 Population cible

La population cible est représentée par les personnes âgées de 18 ans et plus, des 2 sexes vivant en milieu urbain ou rural. Les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes

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enceintes, les personnes malades alitées et les personnes atteintes de maladies mentales étaient considérées comme inéligibles.

4-4 Échantillonnage

4-4-1 Base de sondage

Il s’agit d’un échantillonnage en grappes stratifié à deux degrés visant à tirer au sort un

échantillon représentatif de la population marocaine âgée de 18 ans et plus.

La base de sondage utilisée est celle élaborée par la direction de la statistique et mise à jour en 2006. L’unité statistique de cette base est la commune. La méthodologie poursuivie dans cette enquête est similaire à celle utilisée par le ministère de la santé pour l’enquête sur les

facteurs de risque des maladies cardiovasculaires réalisée en 2000 (131).

4-4-2 Taille de l’échantillon

La taille de l’échantillon était calculée à partir de la formule suivante (pour les populations très larges):

2)()1(p

ZkN a

´P-´P´=

Avec :

- Za est la valeur de Z correspondant à a (risque de première espèce) pour une situation bilatérale ;

- a choisi en fonction du degré de confiance (1-a) désiré ; ici 95% ;

- P , la proportion attendue de sujets présentant un facteur comportemental parmi ceux étudiés dans la population marocaine ;

- p, l’écart d’imprécision que l’on accepte de chaque côté de l’estimation pour rendre le

résultat ;

- k : effet de grappes

Pour une proportion recherchée d’un comportement donné où P =15%, un risque d’erreur

a=0,05 (5%), un écart d’imprécision p=2 % et un effet de grappe k=2, l’effectif minimal (N) à

inclure dans l’étude a été estimé à 2448 individus. Ce chiffre était arrondi à 3000 sujets pour constituer 150 grappes de 20 personnes.

4-4-3 Procédure pratique de l’échantillonnage

Le Maroc est divisé en 16 régions administratives qui sont elles mêmes découpées en 70 provinces ou préfectures. Chaque province est divisée en municipalités, arrondissements,

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cercles et communes. Ainsi, on compte 76 municipalités, 249 communes urbaines et 1 298 communes rurales.

L’échantillon de 3000 personnes a été réparti en 150 grappes de 20 personnes, la grappe étant

le quartier en urbain et la localité en rural. Les grappes étaient réparties de façon proportionnelle au nombre de ménages par région et par milieu. Un nombre de communes a été tiré au sort, égal au nombre de grappes par région et par milieu, proportionnellement à la taille des communes. Dans chaque commune, un quartier/localité a été tiré au sort et dans chaque quartier/localité 20 foyers étaient sélectionnés de façon aléatoire.

Dans chaque foyer sélectionné, une seule personne était tirée au sort parmi la liste de personnes éligibles et qui sont sensées être présentes au foyer au cours de la journée de l’enquête. Dans chaque grappe, un total de 10 hommes et 10 femmes ont été inclus dans

l’échantillon en recrutant alternativement un homme puis une femme par foyer.

Le détail des nombres de communes et des ménages qui ont été tirés au sort est donné dans les tableaux ci-dessous. (Tableau 10 et 11)

Tableau 10 - Allocation des grappes en termes de commune selon le milieu de résidence et la région

Régions Urbain Rural Total

Sahara* 3 1 4 Souss-Massa-Draa 7 8 15 Ghab-Chrarda-Béni-Hssen 4 4 8 Chaouia-Ouardigha 4 4 8 Marrakech-Tensift-Al Haouz 7 8 15 Oriental 6 3 9 Grand-Casablanca 19 2 21 Rabat-Salé-Zemmour-Zaër 11 2 13 Doukkala-Abda 4 6 10 Tadla-Azilal 3 4 7 Meknès-Tafilalet 7 4 11 Fès-Boulemane 6 2 8 Taza-Al Hoceima-Taounate 2 6 8 Tanger-Tétouan 8 5 13 Total Maroc 91 59 150

* correspond aux trois régions : Oued Eddahab-Lagouira, Laâyoune-Boujdour-Sakia-Lhamra, Guelmim-Es-Smara.

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Tableau 11 - Allocation de la taille de l’échantillon en terme de ménages selon le milieu de résidence et la région

Régions Urbain Rural Total

Sahara* 60 20 80 Souss-Massa-Draa 140 160 300 Ghab-Chrarda-Béni-Hssen 80 80 160 Chaouia-Ouardigha 80 80 160 Marrakech-Tensift-Al Haouz 140 160 300 Oriental 120 60 180 Grand-Casablanca 380 40 420 Rabat-Salé-Zemmour-Zaër 220 40 260 Doukkala-Abda 80 120 200 Tadla-Azilal 60 80 140 Meknès-Tafilalet 140 80 220 Fès-Boulemane 120 40 160 Taza-Al Hoceima-Taounate 40 120 160 Tanger-Tétouan 160 100 260 Total Maroc 1820 1180 3000

* correspond aux trois régions : Oued Eddahab-Lagouira, Laâyoune-Boujdour-Sakia-Lhamra, Guelmim-Es-Smara.

4-5 Le recueil des données

Le recueil des données a été réalisé par des enquêteurs du ministère de la Santé qui sont habitués à mener ce type d’enquêtes et qui ont été formés dans le cadre de cette étude afin de standardiser la collecte des données et les mesures anthropométriques. Afin de pallier à certains problèmes d’ordre culturels liés essentiellement à la possibilité du refus de l’interview et des mesures anthropométriques soit par le chef du ménage ou par la personne interrogée si l’enquêteur était de sexe différent, des couples d’enquêteurs (Homme / femme) ont été constitués. Ainsi, 15 couples d’enquêteurs étaient nécessaires à la réalisation de cette étude. Chaque couple d’enquêteurs contactait le même ménage en même temps. La personne tirée au sort était interrogée par l’enquêteur du même sexe. Les enquêteurs ont été supervisés par les membres de l’équipe de planification de l’enquête constituée d’épidémiologistes, et

avaient la responsabilité des questionnaires et des mesures physiques.

Le questionnaire utilisé lors de cette enquête a été inspiré de l’instrument STEPS élaboré par l’OMS selon l’approche STEPwise pour la surveillance des maladies chroniques (132). Ce questionnaire (voir annexe 1) est constitué des items suivants :

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· Les informations démographiques (âge, sexe, milieu de résidence, statut matrimonial),

· Les informations socio-économiques (niveau d’étude, profession, revenu mensuel du

ménage, nombre de personnes vivant sous le même toit, nombre d’enfants de la

personne interrogée, ..),

· Les antécédents personnels et familiaux de cancer,

· La consommation de tabac et d’alcool,

· L’activité physique,

· L’exposition au soleil,

· Un questionnaire nutritionnel englobant tous les aliments dont le lien avec la survenue du cancer est évoqué par la littérature,

· Comportement vis-à-vis de la santé,

· Connaissances des facteurs de risque,

· Les mesures physiques (poids, taille, tour de la taille, tour de hanches) : La taille debout (m) était mesurée avec une précision au mm près à l’aide d’une toise. Le poids

(kg) était mesuré à l’aide d’un pèse-personne. Les différents pèse-personnes électroniques, étaient préalablement tarés et les hauteurs au sol des toises standardisées. Des consignes particulières ont été données aux enquêteurs concernant la pesée des sujets en sous-vêtements ainsi que le respect d’une bonne position pour la mesure de la taille (pieds joints, jambes tendues, talons au mur et regard fixant l’horizon).

4-6 Les variables à l’étude

Les variables à l’étude ont été classées en trois groupes : variables dépendantes ou d’intérêt

principal et les variables indépendantes. Les variables dépendantes sont l’obésité et les facteurs nutritionnels. Les variables indépendantes sont des facteurs socio économiques tels le sexe, l’âge, le lieu de résidence (urbain ou rural), la profession, le revenu mensuel du ménage, le niveau d’éducation et le mode de vie (consommation de tabac et d’alcool).

4-6-1 Les variables d’intérêt principal

4-6-1-1 Corpulence

Dans cette étude, l’obésité et le surpoids ont été mesurés par l’IMC et définis en suivant les recommandations de l’OMS tel qu’explicité plus haut.

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4-6-1-2 Facteurs nutritionnels (Fréquentiel de consommation alimentaire)

Le fréquentiel alimentaire utilisé dans la présente étude évaluait la fréquence hebdomadaire de consommation des aliments et boissons les plus habituellement consommés au Maroc. Ce questionnaire était composé de deux parties.

La première partie concernait les consommations habituelles des principaux composés alimentaires au Maroc : groupes d’items alimentaires, boissons, graisses et huiles (Tableau

12). Huit classes de fréquences de consommation étaient rapportées pour chaque item allant de moins d’une fois par semaine jusqu’à 7 fois par semaine.

Pour les boissons, les mêmes fréquences étaient aussi rapportées avec en plus la précision de la nature du repas concerné (le déjeuné, les repas du midi et soir et en dehors des repas).

Pour les graisses, 5 types ont été ciblés : l’huile d’olive, huile d’Argan, autres huiles

végétales, le beurre et la mayonnaise. Seuls leur type et la raison de leur utilisation, soit pour la cuisson ou pour l’assaisonnement, étaient rapportés sans détailler la fréquence de leurs

consommations.

La deuxième partie du questionnaire contenait des questions d’ordre général qui ont permis de

décrire, selon des estimations rapportées par les personnes interrogées, leurs attitudes et comportements alimentaires. Ces questions concernaient essentiellement l’ajout dans

l’alimentation de matières grasses et de sel, le degré de température du repas pris et sa régularité. Une modalité de réponse parmi les trois choix proposés (très élevé/moyennement élevé/pas du tout) pouvait être rapportée à chacune de ces questions par la personne interrogée.

Le fichier de données contenait 26 variables alimentaires parmi lesquelles ont été retenues 22 variables à 8 classes pour l’analyse multidimensionnelle. Le lait était regroupé avec les produits laitiers. D’autres items ont été exclus des analyses : il s’agit des items d’ordre général

dont le détail par rapport à la consommation habituelle était rapporté par les autres items alimentaires comme pour l’item « viande rouge ».

Les questions générales et les questions sur la consommation de graisses n’ont pas été

exploitées dans les analyses multidimensionnelles car elles ne pouvaient pas donner lieu à une transformation en données quantitatives, mais elles ont été utilisées dans les analyses descriptives ultérieures.

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Tableau 12 - Items alimentaires du fréquentiel alimentaire utilisé dans l’enquête nationale sur

les facteurs de risque comportementaux et nutritionnels du cancer au Maroc, 2008 <1 1 2 3 4 5 6 7 Groupes alimentaires Pain, des biscottes, ou des céréales Riz, des pâtes, des pommes de terre, semoule Produits laitiers (lait, yaourt, fromages, …)? Fruits Légumes Légumes secs (haricots secs, lentilles, etc.) Viande rouge (veau, agneau, chameau, chèvres…) Viande rouge très bien cuite Viande rouge grillée ou rôtie Viande en conserve (Khaliâ, Qaddid, ) Charcuterie Volaille Œufs Poisson ou d’autres produits de la pêche Boissons Lait Café Thé vert Thé noir Jus de fruits Soda Huiles et graisses

Utilisation pour cuisson des repas de midi ou soir

Huile d’olive Oui Non Huile d’Argan Oui Non Autres huiles végétales Oui Non Mayonnaise Oui Non Beurre Oui Non

Utilisation pour l’assaisonnement

Huile d’olive Oui Non Huile d’Argan Oui Non Autres huiles végétales Oui Non Mayonnaise Oui Non Beurre Oui Non

4-6-2 Variables explicatives

4-6-2-1 Âge, sexe, origine, statut matrimonial

L’origine et le sexe étaient des variables de stratification ayant servi pour la constitution de

l’échantillon de l’étude. Elles ont été de ce fait utilisées dans tous les travaux ayant découlé de cette étude.

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4-6-2-2 Niveau d’éducation

Les informations sur le niveau d’éducation des individus ont été recueillies par questionnaire. Le sujet interrogé précise son niveau d’étude parmi les cinq modalités de réponse : analphabète, niveau primaire, secondaire, supérieur, éducation informelle et l’école coranique

avec en plus la précision des nombres d’années d’études si le sujet a suivi ses études dans

l’école coranique ou dans le cadre de l’éducation informelle. La durée de ces deux dernières

formations peut varier du niveau primaire jusqu’à au delà du niveau universitaire.

Pour les besoins de l’analyse, nous avons distingué trois niveaux d’éducation en fonction du nombre d’années d’étude : ‘0’ pour aucune scolarité ou analphabète, ‘1-6 années d’études’

pour l’école primaire et ‘≥ années d’études 6’ pour le niveau secondaire ou universitaire.

4-6-2-3 Niveau socio économique

Le niveau socioéconomique a été mesuré indirectement à travers des questions sur la profession, le revenu mensuel du ménage, le nombre de personnes vivant sous le même toit, le nombre d’enfants de la personne interrogée et le type d’habitat

En ce qui concerne la profession, les sujets interrogés devaient préciser s’ils sont actifs, retraités, chômeurs, femmes au foyer ou étudiants. S’ils sont actifs ou retraités, la nature de la principale activité professionnelle exercée au cours de la vie doit être rapportée.

Pour le revenu mensuel du ménage, cinq catégories ont été définies : < 2000 dirham marocain (MAD), 2000 à 4999 MAD, 5000 à 9999, ≥ 10000 MAD et un choix « Ne sait pas » pour les personnes qui ignorent le revenu mensuel de leur ménage. 1Euro étant l’équivalent de 11,22 MAD et le salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) en vigueur au Maroc étant de 2110 MAD/mois en 2009.

Les questions sur le type d’habitat concernaient : les habitats luxueux ou villas, appartements moderne haut standing, habitat nouvelle médina, habitat ancienne médina, habitat précaire ou bidonvilles et habitat de type rural. Cette classification est la même que celle utilisée par le Ministère de la Santé dans l’enquête sur la population et la santé familiale 2003 (133). En effet, le type d’habitat, ce critère a été toujours retenu comme critère de stratification dans les

enquêtes précédentes, il est très corrolé avec les niveaux de vie des ménages qui y résident. En se basant sur ce critère, les définitions de chacune des sous-strates retenues sont les suivantes :

i/ Habitat luxueux : C'est une zone où des logements luxueux avec grands jardins sont nombreux et, où il n'y a pas d'activité industrielle avoisinante. Peu de commerçants sont installés dans ces quartiers résidentiels, les loyers sont très élevés. Ces zones sont généralement habitées par les ménages à niveau de vie très élevé.

ii/ Habitat moderne : C'est une zone où l'urbanisation est soignée et moderne. Elle est généralement habitée par des personnes à revenus assez élevés. Cette strate regroupe les zones où sont localisées les petites villas et qui sont caractérisées par l'absence d'activité industrielle

60

et par l'existence d'un nombre réduit de commerçants ainsi que les zones où existent des immeubles généralement bien entretenus. Ces dernières zones sont caractérisées par une prépondérance des activités tertiaires.

iii/ Nouvelle-médina : Ce sont les quartiers nouvellement construits (généralement loin du centre de la ville). Ils regroupent également les cités substituées souvent à d'anciens bidonvilles. Cette zone se distingue des strates précédemment citées par l'existence d'une multitude d'activités: épiciers, marchands de légumes, drogueries, réparateurs de radiateurs, tôliers, mécaniciens, menuisiers, magasins, matériaux de construction, etc.

iv/ Ancienne-médina : C'est la partie de la ville où les différents aspects de la vie traditionnelle dominent (habitudes de consommation et type d'habillement y sont de type marocain) et où l'urbanisation est ancienne. Elle se caractérise par l'existence d'une multitude d'activités à caractère artisanal.

v/ Habitat précaire et clandestin : C'est une zone où les conditions sanitaires d'habitation font défaut: absence d'eau, d'électricité, d'égout. Les constructions sont très sommaires et les rues sont souvent très étroites.

4-6-2-4 Consommation du tabac

Un questionnaire sur le comportement tabagique a été utilisé et comprenait des questions sur le statut tabagique de la personne interrogée (non fumeur, ex-fumeur, fumeur occasionnel ou fumeur quotidien), l’âge du début du tabagisme si la personne est fumeuse ou ex-fumeuse, type et quantité de tabac consommé soit sous sa forme fumée ou non et des questions sur le tabagisme passif et les lieux d’exposition.

Seul le statut tabagique était exploité dans le cadre de cette thèse.

4-6-2-5 Consommation de boissons alcoolisées

Les données sur la consommation de boissons alcoolisées ont été obtenues par questionnaire. Les questions utilisées ont été tirées de l’instrument STEPS de l’OMS pour la surveillance des maladies chroniques (132) et adaptées au contexte de l’étude. Ces questions cernent les

habitudes de consommation (fréquence, quantité), le type de boisson (vin, bière, liqueurs…).

Ces questions ont permis de distinguer les non consommateurs, les ex-consommateurs (consommation avant les douze derniers mois précédant l’enquête) et les consommateurs

actuels durant les douze derniers mois précédant l’enquête avec pour ces derniers des questions sur la fréquence de consommation quotidienne, hebdomadaire ou mensuelle.

4-6-2-6 Activité physique

La mesure de l'activité physique est un pré-requis pour le suivi de santé de la population et pour évaluer l'efficacité des interventions. L'International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) est utilisé comme outil standardisé d'autoévaluation pour la mesure de l'activité physique habituelle des populations de différents pays et des contextes socioculturels. Deux formes de l'IPAQ ont été développées: une courte et une version longue. La forme courte (SF)

61

utilisée dans le cadre de cette étude, est composé de 8 items pour estimer le temps passé à marcher, le temps passé à effectuer des activités physiques modérée à vigoureuse dans les domaines du travail, de transport, de domestiques et de jardinage (jardinage), loisirs et aux activités connexes ainsi que le temps d'inactivité (temps passé en position assise). Quelques modifications ont été apportées à cette version afin d'accroître l’acceptabilité et la

compréhension de l'instrument auprès de la population marocaine. Les items de ce questionnaire concernaient les activités d’intensité modérée à vigoureuse réalisées au cours du

travail ou des moments de loisirs dans une semaine habituelle. Les données sur les moyens de transport à pied ou par bicyclette ont été aussi rapportées. Pour chaque item, le nombre de jour / semaine et le nombre de minutes par jour ont été précisés.

Des exemples de chaque type d’activité physique ont été précisés dans ce questionnaire. Ainsi les exemples pour l’activité physique de forte intensité étaient les suivants :

· Au cours du travail : soulever des charges lourdes, travailler sur un chantier, effectuer du travail de maçonnerie, … pendant au moins 10 minutes d’affilée.

· Au cours du sport ou loisirs : ce sont les activités qui nécessitent une augmentation importante de la respiration ou du rythme cardiaque comme courir ou jouer au football, … pendant au moins dix minutes d'affilée.

Pour l’activité physique d’intensité modérée, les exemples étaient les suivants :

· Au cours du travail : une marche rapide ou soulever une charge légère, .. durant au moins 10 minutes d’affilée.

· Au cours du sport ou loisirs : ce sont des activités qui nécessitent une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque comme la marche rapide, faire du vélo, nager, jouer au volley, … pendant au moins dix minutes d'affilée

4-7 Enquête pilote

Une enquête pilote, a été conduite sur un échantillon réduit de sujets (N=20). Son objectif était de finaliser le questionnaire et la logistique des différentes opérations de l’étude. Les

données étaient collectées auprès des sujets interrogés. Ces derniers étaient sollicités pour répondre au questionnaire de l’enquête, dégager les items qui posent un problème de compréhension ou d’enchaînement logique des questions et donner des alternatives en cas de

soucis. A l’issue de cette enquête, des rectifications de certains items du questionnaire ont été rapportées avant le démarrage de l’enquête proprement dite.

62

4-8 Analyse statistique

4-8-1Analyse globale

La première étape de l’analyse a consisté en une description des différentes variables de

l’étude dans l’ensemble de l’échantillon et puis dans chacune des strates. Les résultats ont été

présentés sous forme de moyennes ± écart-types ou des pourcentages.

Au cours de la deuxième étape, des comparaisons des moyennes et de pourcentages entre les différents groupes ont été réalisées en utilisant les tests paramétriques classiques (test de Chi2 et test de Student). Un seuil de signification p<0.05 a été retenu.

Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel SPSS V.17.

4-8-2 Méthode de calcul du score d’adéquation au régime méditerranéen, profil de consommation alimentaire a priori

Le score d »adhésion à la DM (MeDi) a été calculé en suivant une adaptation des scores précédemment décrits par Trichopoulou et al (52, 57) pour prendre en considération les données disponibles. Dans la présente étude, le calcul du score d’adhérence méditerranéenne

était basé sur le nombre de journées de consommation hebdomadaire pour chaque item à l’exception des fruits pour lesquels le nombre de portions consommées de façon hebdomadaire était calculé par multiplication du nombre de jours de consommation par semaine par le nombre de portions consommées à chaque jour. Concernant les viandes rouges, plusieurs détails ont été rapportés. La fréquence de consommation des viandes cuites à haute température, des viandes grillées ou rôties, des viandes traditionnellement conservées (Khliaa, Qaddid) et de la charcuterie ont été utilisés pour calculer le seuil du « groupe viande » dans le score de la DM. Pour les céréales, la fréquence de consommation a été calculée par la somme des items Pain/biscottes/céréales et Riz/pâtes/pommes de terre/semoule.

La valeur de 0 ou 1 a été attribué à chacun des huit composants suivants : Pain/biscottes/céréales/riz/pâtes/pommes de terre/semoule, légumes, légumes secs, fruits, produits laitiers, viandes, poisson, matières grasses en utilisant la médiane spécifique au sexe comme seuil. Pour les items alimentaires supposés être bénéfiques pour la santé (Pain/biscottes/céréales/riz/pâtes/pommes de terre/semoule, légumes, fruits, légumes secs, poisson), la valeur de 0 a été attribuée aux personnes dont la consommation était inférieure à la médiane des sujets de l’échantillon du même sexe et la valeur de 1 si cette consommation était supérieure à la médiane. Pour les items alimentaires supposés être délétères pour la santé (viande et produits laitiers), la valeur de 1 était attribuée aux personnes dont la consommation était inférieure à la médiane et 0 si cette consommation en était supérieure. Pour les matières grasses, comme nous n’avons pas pu utiliser le ratio acide gras mono insaturés (AGM) /acides gras saturés (52, 57), nous avons utilisé une approche pour le calcul du score MeDi. En effet, nous avons considéré la consommation d’huile d’olive comme la principale source alimentaire d’AGM au Maroc en l’absence de la consommation de la viande porcine pour des raisons religieuses. Ainsi, la valeur 1 a été attribuée aux personnes consommant de l’huile

63

d’olive soit pour la cuisson ou pour l’assaisonnement et 0 si non. La consommation modérée

d’alcool est considérée comme une composante de la DM traditionnelle (52). Etant donné que la consommation d’alcool est illicite dans le contexte marocain pour des raisons religieuses, et

donc sa consommation est non habituelle ou sous estimée comme le montre le résultat de la présente étude, ce composant alimentaire n’a pas été considéré dans le calcul du score de la DM. Ainsi, le total du score de la DM était égal à la somme des scores binaires associés et allait de 0 (adhérence minimale à la DM) à 8 (adhérence maximale à la DM). (Tableau 13)

Ce score MeDi a été par la suite dichotomisé en deux groupes: un score de la DM de 0 à 4 représentait une faible adhérence à la DM et de 5 à 8 représentait une forte adhérence. Dans cette étude sur l’adhérence à la DM, les individus avec au moins une donnée manquante dans au moins une des composantes du score de la DM ont été exclus de l’étude (N=682, 23.5 % de l’échantillon). Cette étude a été basée sur 2214 sujets avec des données nutritionnelles complètes.

64

Tableau 13 - Définition des composantes du score de régime méditerranéen à partir des groupes d’aliments issus du fréquentiel alimentaire Groupes alimentaires issus

du FFQ Points attribués en cas de

consommation supérieure à

la médiane

Points attribués en cas de

consommation inférieure à

la médiane

Composantes bénéfiques Pain, des biscottes, ou des céréales

1 0 Riz, des pâtes, des pommes de terre, semoule Fruits 1 0 Légumes 1 0 Légumes secs (haricots secs, lentilles, etc.)

1 0

Poisson ou d’autres produits

de la pêche 1 0

Huile d’olive 1 0 Composantes délétères Viande rouge (veau, agneau, chameau, chèvres…)

0 1 Viande rouge très bien cuite Viande rouge grillée ou rôtie Viande en conserve (Khaliâ, Qaddid, ) Charcuterie Produits laitiers 0 1

4-8-3 Méthode d’analyse en composantes principales pour la caractérisation des profils de consommation alimentaire à posteriori

Principe

L’Analyse en Composantes Principales (ACP) permet d'analyser des tableaux de données numériques quantitatives pour en réduire la dimensionnalité et en représenter graphiquement les interrelations. Les composantes principales sont de nouvelles variables, indépendantes, combinaisons linéaires des variables initiales. Chaque sujet obtient un score pour chaque composante. Il importe de signaler que cette méthode s'applique à des variables continues ou, par extension, à des variables par intervalle. Souvent, les réponses à un questionnaire sur des échelles de type Likert (par exemple avec des options "pas du tout" à "tout à fait" avec réponses intermédiaires) peuvent être considérées comme telles. Cette méthode a généralement deux fonctions distinctes.

La première fonction consiste à regrouper des variables. Si l’on dispose d'un grand nombre de

variables mesurant un même construit unidimensionnel, ou supposé tel ou plusieurs dimensions d’un même construit, on peut utiliser cette analyse afin de regrouper les variables qui semblent mesurer « la même chose » et de pouvoir ainsi calculer un score synthétique (comme leur moyenne) ce qui s’avérera beaucoup plus économique que de mener des

65

analyses individuelles sur chaque item isolé. Cette méthode permet également de prendre en compte les interrelations entre ces items et d’obtenir de nouvelles variables qui elles, sont

indépendantes entre elles.

La deuxième fonction consiste à mettre en évidence les dimensions organisant les relations entre des variables. Dans certains cas, l’objectif n’est pas de synthétiser des variables mais

d’explorer la façon dont celles-ci s’organisent. Pour parvenir à de telles interprétations, on se fondera sur la façon dont les items se « structurent » sur ces deux axes.

La procédure d’extraction des composantes

L’analyse se fonde sur un tableau de corrélations entre toutes les variables et ce, en

considérant la variance de chaque variable comme égale à 1 de telle sorte que la variance totale à expliquer est égale au nombre total de variables. Sans rentrer dans le détail, le principe d’extraction des composantes principales consiste initialement à choisir les

composantes de façon séquentielle en fonction de la variance qu’elle explique. La première

« composante » sera celle qui explique la variance la plus importante. Le pouvoir explicatif de chaque composante est exprimé par sa « valeur propre » (ou eigenvalue) qui correspond à la part de variance représentée par cette variance.

L’interprétation des composantes

Dès lors que les composantes constituent des « nouvelles » variables synthétiques, on peut examiner la relation entre les variables originales et les composantes. Plus cette relation est forte, plus la variable est « expliquée » par le facteur. Cette relation, qui peut s’exprimer par

un chiffre variant de -1 à +1 s’appelle le poids (factor loading) de la variable sur le facteur. On considère souvent qu’une variable n’est associée à un facteur que si sa saturation dépasse 0,20 en valeur absolue, même si c’est un seuil arbitraire. Pour interpréter un facteur, on recherche effectivement les items qui ont les poids les plus élevés en valeur absolue. Lorsque l’on peut

« opposer » des items par le signe (l’un a une forte saturation positive et l’autre une forte

saturation négative) cela facilite l’interprétation car on peut plus facilement déterminer la dimension qui organise le facteur.

Nombre de facteurs à retenir

Le nombre de facteurs à retenir dépend essentiellement de la variance totale expliquée et des valeurs propres initiales. Si un seul facteur explique à lui seul une grande partie de la variance totale (par exemple plus de 40%) alors que le suivant n’en n’explique comparativement que

très peu, on peut considérer qu’une solution unifactorielle est acceptable. Dans le cas

contraire, afin de savoir combien de facteurs il est opportun d’inclure, on cherche

généralement à examiner le diagramme de valeurs propres « scree plot ». Ce graphique présente les « eigenvalues » (« valeurs propres ») de chaque facteur en ordonnée et le numéro du facteur en abscisse. Les valeurs propres associées à chaque facteur successif diminuent. Une façon de sélectionner le nombre de facteurs consiste à s’arrêter là ou la « pente » devient plus abrupte indiquant une baisse radicale du pouvoir explicatif du facteur. Une autre solution

66

consiste à fixer à priori un pourcentage de la variance qui doit être représenté par les composantes (par exemple 75%) et de retenir les composantes jusqu’à concurrence de ce total

de variance expliquée.

Analyser les scores factoriels

Comme il est possible de situer la position d’un sujet sur une droite de régression, il est

également possible de situer sa position sur un facteur. Effectivement, un sujet qui a obtenu des scores élevés sur les items saturés positivement (ou des scores faibles aux items saturés négativement) sera caractérisé par un score factoriel élevé sur ce facteur. On peut ainsi calculer le score factoriel de chaque sujet sur un facteur qui varie généralement entre -1 et 1 (bien qu’il puisse excéder ces limites). C’est là une façon particulièrement simple de créer des scores « synthétiques » regroupant des variables.

Ces scores permettent par la suite d’estimer leurs associations avec des variables

explicatives par des méthodes d’analyses multivariées en particulier par des régressions linéaires multiples.

4-9 Aspects éthiques

Avant le recrutement dans l’étude, les procédures et objectifs de l’étude ont été expliqués à

chaque individu tiré au sort, et ce n’est qu’après son consentement éclairé que les procédures

de l’étude lui ont été appliquées.

Toute information recueillie sur les individus a été tenue confidentielle et anonyme. Les données de l’étude ont été stockées dans un emplacement sûr, aucune information sur

l’identité des individus n’a été collectée.

Les autorités ont été préalablement informées par les délégations du Ministère de la Santé sur la réalisation de l’étude, ses objectifs et ses modalités.

67

5- Résultats

5-1 Résultats généraux

5-1-1 Description de l’échantillon de l’enquête

L’enquête s’est déroulée dans l’ensemble du territoire marocain entre le 09/05/2008 et 03/06/2008. Au total, 150 communes (59 rurales et 91 urbaines) ont été incluses dans cette étude.

Un total de 3000 sujets devait être recruté dans cette étude, mais 104 (3,47%) individus ont refusé d’y participer ou était absents le jour de l’enquête dont 63,5% étaient de sexe masculin et 83,6% étaient d’origine urbaine. (Tableau 14)

Malgré cette différence du taux de refus ou absents statistiquement significative (p<0,01) entre le milieu urbain et rural et entre les hommes et femmes, la répartition de la population de l’étude en fonction de l’origine et du sexe était comparable aux résultats du RGHP 2004.

Tableau 14 - Taux de participation à d’étude en fonction du milieu et du sexe, échantillon d’adultes. Maroc 2008

Urbain Rural Echantillon total

Total H F Total H F Total H F

Participants 1688 830 858 1208 602 606 2896 1434 1462 Refus ou absents 87 54 33 17 12 5 104 66 38 Total 1775 884 891 1225 614 611 3000 1500 1500 Taux de participation (%) 95,1 93,9 96,3 98,6 98,0 99,2 96,5 95,6 97,5

5-1-2 Données sociodémographiques

5-1-2-1 Origine et sexe

Au total, 2896 sujets ont répondu au questionnaire, parmi eux 50,5% étaient de sexe féminin, soit un sexe ratio H/F de 0,98. Parmi ces sujets, 58,3% appartenaient au milieu urbain et 41,7% au milieu rural. Les femmes représentaient 50,8% et 50,2% respectivement dans les milieux urbain et rural.

Le pourcentage des personnes de sexe féminin était comparable à celui rapporté par le dernier RGHP 2004 qui était de 50,7% alors que le taux d’urbanisation en était légèrement différent se situait à 55,1% en 2004.

5-1-2-2 Age

La moyenne d’âge était de 41,57±15,3 ans avec une étendue allant de 18 à 99 ans. La

répartition des sujets par tranches d’âge de 10 ans est présentée dans le tableau 19. Les

personnes âgées de 20 à 59 ans représentaient 81,4%. En raison des données manquantes, la

68

taille de l’échantillon décrit dans les tableaux qui suivent est inférieure à 2896 sujets. (Tableau 15)

Tableau 15 - Répartition de l’échantillon en fonction des tranches d’âge, Maroc, 2008

Tranches d’âge

Urbain Rural Population totale

Total H F Total H F Total % H F

< 20 73 27 46 40 17 23 113 3,9 44 69

20 - 29 344 159 185 276 115 161 620 21,5 274 346

30 - 39 416 178 238 249 112 137 665 23,0 290 375

40 - 49 384 176 208 242 102 140 626 21,7 278 348

50 - 59 242 145 97 198 120 78 440 15,2 265 175

60 - 69 144 86 58 115 69 46 259 9,0 155 104

>= 70 79 56 23 87 67 20 166 5,7 123 43

Total 1682 827 855 1207 602 605 2889 100,0 1429 1460

Par rapport au recensement de 2004, et si on considère que la population âgée de 20 ans et plus pour laquelle nous disposons du détail concernant les mêmes tranches d’âge, les proportions de la population en âge d’activité entre 20 et 59 ans et celle du troisième âge de 60 ans et plus étaient comparables 86,2% et 14 % respectivement versus 85% et 15,3% dans notre échantillon.

5-1-2-3 Niveau d’éducation

En ce qui concerne le niveau d’éducation (Tableau 16), 43,4% de la population étudiée étaient des analphabètes, 20,4% avaient un niveau d’étude primaire, 19,8% le niveau secondaire,

7,6% le niveau supérieur, 3% avaient suivi une éducation informelle et 5,8% ont suivi leur formation à l’école coranique. Parmi ces derniers, la moyenne de la durée d’étude à l’école

coranique était de 6,02±5,65 ans.

Dans la population étudiée, l’analphabétisme était plus important en milieu rural qu’en milieu

urbain (63,5% contre 29%) et particulièrement chez les femmes : 80% contre 47% en rural et 40% contre 18% en urbain.

69

Tableau 16 - Répartition de l’échantillon en fonction du niveau d’étude, Maroc, 2008.

Niveau d’étude

Urbain Rural Population totale

Total H F Total H F Total H F

Analphabète 485 145 340 765 282 483 1250 427 823

% 29,0 17,7 39,8 63,5 47,0 79,8 43,4 30,1 56,4

Primaire 399 214 185 189 125 64 588 339 249

% 23,8 26,2 21,6 15,7 20,8 10,6 20,4 23,9 17,1

Secondaire 470 266 204 99 76 23 569 342 227

% 28,1 32,5 23,9 8,2 12,7 3,8 19,8 24,1 15,5

Supérieur 204 131 73 15 12 3 219 143 76

% 12,2 16,0 8,5 1,2 2,0 0,5 7,6 10,1 5,2

Informelle 53 6 47 32 4 28 85 10 75

% 3,2 0,7 5,5 2,7 0,7 4,6 3,0 0,7 5,1

E. coranique 62 56 6 105 101 4 167 157 10

% 3,7 6,8 0,7 8,7 16,8 0,7 5,8 11,1 0,7

Total 1673 818 855 1205 600 605 2878 1418 1460

La distribution de notre échantillon selon le niveau d’éducation est en concordance avec les

données du RGHP 2004 où le taux d’analphabétisme était de 43,0% avec aussi des différences entre les hommes et femmes (30,8% versus 54,7% respectivement) et entre le milieu urbain et rural (29,4% versus 60,5% respectivement).

5-1-2-4 Profession

En ce qui concerne la profession, 43,6% de la population étudiée était active et 6% étaient des retraités. Les chômeurs représentaient 7,4%, quatre femmes sur dix étaient des femmes au foyer et les étudiants représentaient 4,1% des sujets de l’étude. (Tableau 17)

Tableau 17 - Répartition de l’échantillon en fonction de la profession, Maroc, 2008.

Urbain

Rural

Population totale

Total H F Total H F Total % H F

Actif 711 568 143 539 485 54 1250 43,6 1053 197

Retraité 138 125 13 35 35 173 6,0 160 13

Chômeur 129 85 44 83 71 12 212 7,4 156 56

Femme au foyer 596 -- 595 518 518 1114 38,9 -- 1113

Etudiant 103 50 53 14 7 7 117 4,1 57 60

Total 1677 829 848 1189 598 591 2866 100,0 1427 1439

La proportion de la population active dans notre échantillon était différente de celle du RGHP 2004 où une proportion de 35,9% était notée.

70

5-1-2-5 Revenu mensuel du ménage

La répartition du revenu mensuel des participants à l’étude était comme suit : 52,5% avaient un revenu du ménage inférieur à 2 000 MAD par mois, 25,7% entre 2 000 et 4 999 MAD, 5,7% entre 5 000 et 9 999 MAD et seulement 3,2% avaient un revenu qui dépasse 10 000 MAD par mois. (Tableau 18)

Tableau 18 - Répartition de l’échantillon en fonction du revenu mensuel du ménage en MAD. Maroc, 2008.

Urbain Rural Population totale

Total % H F Total % H F Total % H F

< 2000 747 45,9 45 9 709 62,0 422 287 1456 52,5 819 637

2 000 à 4 999 519 31,9 266 253 195 17,0 123 72 714 25,7 389 325

5 000 à 9 999 142 8,7 74 68 17 1,5 14 3 159 5,7 88 71

≥ 10 000 69 4,2 39 30 20 1,7 16 4 89 3,2 55 34

Ne sait pas 152 9,3 34 118 203 17,7 13 190 355 12,8 47 308

Total 1629 100,0 810 819 1144 100,0 588 556 2773 100,0 1398 1375

5-1-2-6 Statut matrimonial

La répartition des personnes interrogées selon le statut matrimonial était comme suit : 23,2% étaient célibataires, 69,2% mariés, 2,2% divorcés et 5,5% veufs (Tableau 19). Les proportions des célibataires et des divorcés sont plus élevées en milieu urbain qu’en milieu rural.

Tableau 19 - Répartition de l’échantillon en fonction du statut matrimonial, Maroc, 2008.

Statut matrimonial

Urbain Rural Population totale

Total % H F Total % H F Total % H F

Célibataire 433 25,9 243 190 234 19,5 125 109 667 23,2 368 299

Marié (e) 1101 65,8 566 535 885 73,8 462 423 1986 69,2 1028 958

Divorcé (e) 48 2,9 9 39 14 1,2 5 9 62 2,2 14 48

Veuf (ve) 91 5,4 8 83 66 5,5 5 61 157 5,5 13 144

Total 1673 100,0 826 847 1199 100,0 597 602 2872 100,0 1423 1449

Les résultats concernant les divorcés et veufs étaient comparables à ceux du recensement 2004 où les proportions étaient de 2,0% et 5,6% respectivement, alors qu’ils étaient différents

pour les célibataires et mariés (39,7% et 52,7% respectivement).

71

5-1-2-7 Nombre de personnes dans le ménage

La moyenne du nombre de personnes vivant sous le même toit était de 6,06±2,99 ; [0 – 38]. En milieu rural, cette moyenne était de 6,52±3,46 alors qu’en milieu urbain, elle était de

5,73±2,55.

En ce qui concerne la moyenne des nombres d’enfants des personnes interrogées, elle était de 3,62±2,55 ; [0 – 20]. Elle était de 4,27±2,77 en milieu rural versus 3,15±2,26 en milieu urbain.

5-1-2-8 Type d’habitat

En ce qui concerne le type d’habitat, 3,4% résidaient dans des habitats luxueux, 12,3% dans

des appartements modernes, 14,7% dans la nouvelle médina, 19,2% dans l’ancienne médina,

9% dans des habitats précaires ou des bidonvilles et 41,5% avaient des logements de type rural.

5-1-3 Consommation d’alcool

Parmi les sujets interrogés, seuls 3,4% disaient avoir consommé une boisson alcoolisée comme de la bière, du vin, de la liqueur les douze derniers mois précédant l’enquête. Parmi

eux, 99% étaient des hommes. (Tableau 20)

Tableau 20 - Répartition de l’échantillon en fonction de la consommation des boissons alcoolisées selon le sexe et le milieu, Maroc, 2008. Urbain

Rural

Population totale

Total H F Total H F Total H F

N 1626 800 826 1203 602 601 2829 1402 1427

Oui dans les douze derniers mois

4,4 9,0 0,0 2,0 4,0 0,0 3,4 6,8 0,0

Avant les douze derniers mois

4,9 9,8 0,1 4,1 8,1 0,0 4,5 9,1 0,1

Non 90,7 81,2 99,9 93,9 87,9 100,0 92,1 84,1 99,9

Parmi ces hommes, 38,4% avaient consommé une boisson alcoolisée avec une fréquence allant de 1 à 4 jours par semaine, 4% de 5 à 6 jours par semaine, 6,1% buvaient quotidiennement, 16,2% buvaient 1 à 3 fois par mois et 35,4% buvaient moins d’une fois par

mois. Une consommation fréquente était plus observée en milieu urbain par rapport au milieu rural. (Tableau 21)

72

Tableau 21 - Répartition (%) de l’échantillon en fonction de la fréquence de la consommation d’au moins une boisson alcoolisée durant les douze derniers mois selon le sexe et le milieu, Maroc, 2008. Urbain

Rural

Population totale

Total H F Total H F Total H F

N 71 71 00 24 24 00 95 95 00

<1 fois/mois 25,4 25,4 0,0 58,3 58,3 0,0 33,7 33,7 0,0

1 – 3 jours/mois 16,9 16,9 0,0 16,7 16,7 0,0 16,8 16,8 0,0

1-4 jours/semaine 45,1 45,1 0,0 20,8 20,8 0,0 38,9 38,9 0,0

5-6 jours/semaine 5,6 5,6 0,0 0,0 0,0 0,0 4,2 4,2 0,0

Quotidiennement 7,0 7,0 0,0 4,2 4,2 0,0 6,3 6,3 0,0

5-1-4 Consommation de tabac

Dans la population étudiée, la prévalence globale du tabagisme était de 15,8% dont 14,2% étaient des fumeurs quotidiens et 1,6% des fumeurs occasionnels. Les ex-fumeurs représentaient 9,1%.

Chez les hommes, la prévalence des fumeurs était de 30% dont 27,1% étaient des fumeurs quotidiens et 2,9% des fumeurs occasionnels. Les ex-fumeurs représentaient 17,1%.

Chez les femmes, la prévalence du tabagisme était de 0,7%. Parmi elles, 0,5% étaient des fumeuses quotidiennes et 0,2% des fumeuses occasionnelles. La proportion des ex-fumeuses était de 0,5%.

Le tableau 22 présente la prévalence du tabagisme en fonction du milieu de résidence et du sexe.

73

Tableau 22 - Prévalence du tabagisme dans la population étudiée en fonction du milieu et du sexe, Maroc, 2008.

Urbain

Rural

Population totale

Total H F Total H F Total H F

N 1619 831 788 1162 602 560 2781 1433 1348

Fumeurs quotidiens

%

14,8 28,4 0,6

13,4 25,4 0,4

14,2 27,1 0,5

IC95% [13,1-16,5]

[25,3- 31,5]

[0,06- 1,1]

[11,4- 15,4]

[21,9- 28,9]

[0,1- 0,9]

[12,9- 15,5]

[24,8- 29,4]

[0,1- 0,9]

Fumeurs occasionnels

% 1,7 2,9 0,4 1,6 3,0 0,0 1,6 2,9 0,2

IC95% [1,1- 2,3]

[1,8- 4,0]

[0,04- 0,8]

[0,9- 2,3]

[1,6- 4,4]

- [1,1- 2,1]

[2,0- 3,8]

[0,04- 0,4]

Ex fumeurs % 9,0 17,0 0,6 9,1 17,3 0,4 9,1 17,1 0,5

IC95% [7,6- 10,4]

[14,4- 19,6]

[0,06- 1,1]

[7,4- 10,8]

[14,3- 20,3]

[0,1- 0,9]

[8,0- 10,2]

[15,2- 19,0]

[0,1- 0,9]

Non fumeurs % 74,5 51,7 98,4 76,0 54,3 99,3 75,1 52,8 98,7

IC95% [72,4- 76,6]

[48,3- 55,1]

[97,5- 99,3]

[73,5- 78,5]

[50,3- 58,3]

[98,6- 99,9]

[73,5- 76,7]

[50,2- 55,4]

[98,1- 99,3]

Selon les tranches d’âge, la prévalence du tabagisme la plus importante était de 18,8% et elle

a concerné la tranche d’âge de 30 à 39 ans. En milieu urbain cette prévalence était de 19,3%

et elle a concerné les deux tranches d’âge 30 à 39 ans et 40 à 49 ans. En milieu rural, cette

prévalence était de 18,3% et elle a concerné la tranche d’âge 20 à 29 ans. (Tableau 23)

Tableau 23 - Prévalence du tabagisme dans l’échantillon en fonction des tranches d’âge selon

le milieu et le sexe. Tranches d’âge (en

année)

Urbain

Rural

Population totale

Total H F Total H F Total H F

18-19 (%) 4,3 11,1 0,0 5,4 11,8 0,0 4,7 11,4 0,0 N 70 27 43 37 17 20 107 44 63 20-29 (%) 15,2 31,4 0,0 18,3 40,0 1,4 16,6 35,0 0,6 N 328 159 169 262 115 147 590 274 316 30-39 (%) 19,3 40,4 1,4 17,8 37,5 0,0 18,8 39,3 0,9 N 388 178 210 236 112 124 624 290 334 40-49 (%) 19,3 38,6 1,6 15,7 36,3 0,0 17,9 37,8 0,9 N 368 176 192 235 102 133 603 278 325 50-59 (%) 17,5 28,3 1,1 14,1 22,5 0,0 16,0 25,7 0,6 N 240 145 95 192 120 72 432 265 167 60-69 (%) 13,4 20,9 1,8 11,7 18,8 0,0 12,6 20,0 1,0 N 142 86 56 111 69 42 253 155 98 >=70 (%) 7,7 10,7 0,0 4,6 6,0 0,0 6,1 8,1 0,0 N 78 56 22 87 67 20 165 123 42

74

5-1-5 Activité physique

a- Activité physique de forte intensité

Parmi les sujets interrogés, 23,7% avaient un travail qui impliquait une activité physique de forte intensité pendant au moins 10 minutes d’affilée. Cette proportion était plus importante en milieu rural par rapport au milieu urbain (34,8% versus 15,7%). (Tableau 24)

Tableau 24 - Fréquence de la pratique des activités physiques de forte intensité dans le cadre du travail, nombre de jours/ semaine et durée habituelle selon l’origine et le sexe, Maroc, 2008.

Milieu de résidence

Sexe N % Nombre moyen de

jour/semaine Durée moyenne habituelle

(en min) N M(ET) N M(ET)

Urbain Total 1686 15,7 263 4,75(2,18) 261 236,26(178,41)

H 831 22,5 186 5,10(1,85) 185 279,54(178,99) F 855 9,1 77 3,91(2,64) 76 130,92(126,03)

Rural Total 1208 34,8 419 5,25(2,18) 420 206,74(194,25)

H 601 35,1 211 4,98(2,04) 211 286,71(214,21) F 607 34,4 208 5,52(2,29) 209 126(129,02)

Population totale

Total 2894 23,7 682 5,06(2,19) 681 218,05(188,75) H 1432 27,8 397 5,03(1,95) 396 283,36(198,32) F 1462 19,6 285 5,09(2,49) 285 127,32(128,03)

M= Moyenne, ET=Ecart-Type

Parmi les sujets ayant une activité physique (AP) de forte intensité, 63,5% avaient une AP élevée, c'est-à-dire, la pratiquent durant plus de 30 min à chaque fois et pendant la plupart des jours de la semaine (≥5 jours par semaine). Cette fréquence était plus importante en milieu

rural par rapport au milieu urbain. Pour l’AP moyenne (durée < 30min pendant 3 jours ou

plus/semaine ou durée ≥30 min mais pendant moins de 5 jours par semaine), cette proportion

était de 33,7%, elle était plus importante en milieu urbain (37,5%) par rapport au milieu rural (31,3%). L’AP faible (durée < 30min pendant moins de 3 jours par semaine) était rapportée par 2,8% de la population concernée ; 2,1% en milieu rural et 3,8% en milieu urbain). (Tableau 25)

Tableau 25 - Répartition (%) de la population de l’étude ayant une activité physique (AP) de forte intensité en fonction de la durée et la fréquence de cette activité selon l’origine et le

sexe, Maroc, 2008.

Urbain

Rural

Population totale

Total H F Total H F Total H F

N 261 185 76 419 211 208 680 396 284 AP élevée 58,6 67,6 36,8 66,6 64,9 68,3 63,5 66,2 59,9

AP moyenne 37,5 29,7 56,6 31,3 32,7 29,8 33,7 31,3 37,0 AP faible 3,8 2,7 6,6 2,1 2,4 1,9 2,8 2,5 3,2

75

b- Activité physique d’intensité modérée

Parmi les sujets interrogés, 50,5% avaient un travail qui impliquait une activité physique d’intensité modérée comme une marche rapide ou soulever une charge légère durant au moins

10 minutes d’affilée. Cette proportion était plus importante en milieu rural par rapport au

milieu urbain (60,4% versus 43,5%). (Tableau 26)

Tableau 26 - Fréquence de la pratique des activités physiques d’intensité modérée dans le

cadre du travail selon l’origine et le sexe, Maroc, 2008. Milieu de résidence

Nombre moyen de

jour/semaine Durée moyenne habituelle

(en min) Sexe N % N M(ET) N M(ET)

Urbain Total 1684 43,5 730 5,06(2,13) 726 166,40(164,07)

H 831 43,7 361 5,22(1,82) 358 221,23(194,48) F 853 43,3 369 4,91(2,38) 368 113,05(102,95)

Rural Total 1209 60,4 729 5,64(1,99) 726 146,73(139,02)

H 602 52,3 315 5,26(2,00) 314 193,92(157,57) F 607 68,4 414 5,92(1,93) 412 110,76(110,39)

Population totale

Total 2893 50,5 1459 5,35(2,08) 1452 156,56(152,32) H 1433 47,3 676 5,24(1,90) 672 208,47(178,58) F 1460 53,7 783 5,45(2,21) 780 111,84(106,88)

M= Moyenne, ET=Ecart-Type

Parmi les sujets ayant une activité physique (AP) d’intensité modérée, 60,9% avaient une AP

élevée, c'est-à-dire, la pratiquent durant plus de 30 min à chaque fois et pendant la plus part des jours de la semaine (≥5 jours par semaine). Cette fréquence était plus importante en

milieu rural par rapport au milieu urbain (63,8% et 58,1% respectivement). Pour l’AP

moyenne (durée < 30min pendant 3 jours ou plus/semaine ou durée ≥30 min mais pendant

moins de 5 jours par semaine), cette proportion était de 34,7%, elle était plus importante en milieu urbain (37,1%) par rapport au milieu rural (32,4%). L’AP faible (durée < 30min

pendant moins de 3 jours par semaine) était rapportée par 4,3% de la population concernée ; 3,8% en milieu rural et 4,8% en milieu urbain). (Tableau 27)

Tableau 27 - Répartition (%) de l’activité physique (AP) d’intensité modérée en fonction de

la durée et la fréquence de cette activité selon l’origine et le sexe, Maroc, 2008.

Urbain

Rural

Population totale

Total H F Total H F Total H F

N 730 361 369 465 211 254 1459 676 783 AP élevée 58,1 67,0 49,3 63,8 67,0 61,4 60,9 67,0 55,7

AP moyenne 37,1 30,5 43,6 32,4 30,2 34,1 34,7 30,3 38,6 AP faible 4,8 2,5 7,0 3,8 2,9 4,6 4,3 2,7 5,7

76

c- Trajets d’au moins 10 min à pied ou à vélo

Au total, 83,9% de la population étudiée effectuaient des trajets d’au moins 10 min à pied ou à vélo. Cette proportion était similaire en milieu urbain et en milieu rural ; 83,6% et 84,2% respectivement. (Tableau 28)

Tableau 28 - Fréquence de la pratique des trajets d’au moins 10 min à pied ou à vélo selon

l’origine et le sexe, Maroc, 2008.

Milieu de résidence

Sexe N % Nombre moyen de

jour/semaine Durée moyenne habituelle

(en min) M(ET) N M(ET) N

Urbain Total 1687 83,6 5,47(2,07) 1405 81,37(115,88) 1400

H 831 86,2 6,25(1,49) 712 98,27(153,53) 708 F 856 81,2 4,67(2,26) 693 64,08(49,79) 692

Rural Total 1208 84,2 6,00(1,83) 1003 93,45(89,34) 1013

H 601 89,2 6,21(1,58) 531 104,40(107,37) 533 F 607 79,2 5,75(2,05) 472 81,29(61,45) 480

Population totale

Total 2895 83,9 5,69(1,99) 2408 86,44(105,70) 2413 H 1432 87,4 6,23(1,53) 1243 100,90(135,63) 1241 F 1463 80,4 5,11(2,24) 1165 71,13(55,49) 1172

M= Moyenne, ET=Ecart-Type

77

5-2 Relation entre obésité et caractéristiques sociodémographiques au Maroc (Article 1)

5-2-1 Introduction

L’obésité et le surpoids constituent un problème majeur de santé publique et leurs prévalences

augmentent à des taux alarmants à travers le monde (134). L’obésité est un facteur de risque majeur pour le développement d’un certain nombre de maladies chroniques y compris le cancer (135, 136). Plusieurs facteurs environnementaux tels le mode de vie et la malnutrition (137, 138), l’âge (139), les facteurs socioéconomiques (140) et le manque d’activité physique (141) jouent un rôle important dans la survenue de l’obésité (142). Le changement du profil alimentaire et de celui de l’activité physique dans les sociétés en pleine transition sont à l’origine de l’épidémie de l’obésité (17, 18).

Bien que plusieurs études (143, 144) aient montré que le statut socio économique élevé, comme indicateur du mode de vie est inversement lié à l’obésité et au surpoids dans les pays

développés et y est positivement associés dans les pays en voie de développement, cette liaison reste peu explorée dans plusieurs pays.

Dans les pays Nord-Africains, l’obésité en particulier féminine est perçue comme symbole de beauté, de fertilité et de prospérité chez les femmes (145). La plupart de ces pays sont en pleine transition démographique (146) et développement économique ayant des implications directes sur le style de vie, l’alimentation et l’état de santé des populations en particulier

l’obésité. La Tunisie est un exemple de ce profil de changement et la prévalence de l’obésité

dans ce pays est à peu près similaire à celle des pays européens en particulier chez les femmes avec un niveau socioéconomique élevé (147). Les déterminants de l’obésité dans les pays

Nord Africains restent mal connus et peu d’études ont fait le point sur son importance chez les femmes (145).

Depuis une cinquantaine d’années, la population Marocaine est entrée dans une phase de transition épidémiologique (148). Un changement important a aussi été documenté dans les habitudes alimentaires marocaines et leur style de vie comme indicateur d’une transition

nutritionnelle. Plusieurs études (131, 149-151) se sont intéressées à la prévalence de l’obésité

soit en population générale ou dans des groups spécifiques mais aucune d’entre elles, à notre connaissance, n’a étudié l’association entre l’obésité ou le surpoids et les déterminants socioéconomiques.

78

5-2-2 Article 1

79

5-2-3 Discussion

La présente étude a permis d’étudier la relation entre l’obésité/surpoids et les facteurs sociodémographiques dans un échantillon représentatif de la population adulte marocaine âgée de 18 ans et plus. La prévalence de l’obésité et du surpoids y était de 13,5% et 29,9% respectivement. Elle était plus élevée chez les femmes et en milieu urbain comparativement aux hommes et au milieu rural. Les données de la littérature montrent que cette prévalence avait augmenté entre les années 1984 et 1998 allant de 1,6% à 4,3% chez les hommes et de 6,4% à 16,0% chez les femmes de 20 ans et plus (19). Nos chiffres de prévalence sont beaucoup plus élevés. Cette différence de prévalence selon le sexe retrouvée dans cette étude a été aussi rapportée par des études précédentes au Maroc (131) et dans d’autres pays (152, 153).

Une association significative était notée entre l’âge et l’obésité chez les femmes, comme dans

d’autres études (154). Ceci peut être expliqué en partie par la parité et la ménopause (155). La diminution de la prévalence de l’obésité chez les jeunes femmes par rapport aux femmes plus âgées, peut aussi refléter le changement de la perception de l’« obésité » qui était traditionnellement considérée comme signe de beauté et de prospérité chez les femmes (149, 150) à un symbole de sous développement surtout chez les femmes jeunes à niveau d’étude

plus élevé qui s’acharnent plus à avoir des comportements à moindre risque pour l’obésité,

comme conséquence de leur exposition à une culture occidentalisée.

L’obésité était inversement liée au niveau d’éducation chez les femmes, et ce même après ajustement sur les facteurs de confusion. Ceci est en accord avec les résultats d’autres études

plus récentes (156). Ce résultat pourrait s’expliquer par l’acquisition par les femmes à niveau d’étude élevé d’un mode de vie plus occidental auquel elles sont exposées par le biais de leurs

études et sont de ce fait davantage influencées par des stéréotypes occidentaux de minceur.

Plusieurs études (157, 158) soulignent l’importance du lien entre l’obésité et le niveau

socioéconomique. Notre étude a montré qu’il y a un lien significativement positif entre le

revenu mensuel du ménage et l’obésité en particulier chez les hommes dans les analyses univariées, mais qui disparaît en analyse multivariée. Chez les femmes, l’obésité était plus

fréquente chez celles habitant des habitats luxurieux ou modernes. Les gens d’un niveau

socioéconomique élevé sont plus susceptibles d’adopter un style de vie occidental caractérisé

par la consommation des fast food ou des repas dans les restaurants. Ils passent plus de temps dans des activités ne demandant généralement pas d’effort physique (travail au bureau,

regarder la télévision, …)

L’activité physique n’était pas significativement liée à l’obésité/surpoids en analyse multivariée. Ceci peut être dû au manque de précision de la mesure de l’activité physique qui

était présenté dans ce travail sous forme de variable dichotomique (> ou >= à 30 min d’activité physique par jour) sans tenir compte de l’intensité de cette activité physique, ni de

sa nature et sans ajustement sur les dépenses énergétiques qui pourraient être engendrées par cette activité physique.

80

Comme dans d’autres études (159, 160) les sujets mariés, divorcés ou veufs, les femmes au foyer et les retraités avaient un risque plus élevé d’obésité ou surpoids aussi bien chez les

hommes que chez les femmes. Ces catégories de sujets sont, en effet, plus âgés que les autres. De plus, les femmes de ces catégories sont le plus souvent des multipares et/ou ménopausées. Tout ceci pourrait expliquer la fréquence élevée de l’obésité chez ces personnes.

Cette étude, malgré ses limites liées en particulier à son schéma transversal et aux éventuels biais de mémorisation avec sur ou sous estimation de certains indicateurs, elle présente l’avantage d’avoir été réalisée sur un échantillon représentatif de la population marocaine. Elle a reproduit des résultats similaires à ceux d’études précédentes. Cette étude a permis, en plus, de mieux comprendre la relation entre les facteurs sociodémographiques et l’obésité et

surpoids dans la population marocaine. Il s’avère donc que l’obésité et le surpoids sont très fréquents au Maroc et qu’il y a des disparités socioéconomiques dans l’émergence de cette

pathologie au Maroc. Mais devant l’augmentation rapide de la prévalence de cette pathologie, on se demande s’il y a d’autres facteurs, autres que sociodémographiques, qui pourraient expliquer ce phénomène dans un pays en pleine phase de transition démographique et épidémiologique qu’est le Maroc.

Le rôle des facteurs environnementaux dans le développement de l'obésité, en particulier ceux expliquant l'augmentation rapide de sa prévalence ces dernières décennies, n’est plus à démontrer. La modification des habitudes alimentaires en est l’un des principaux déterminants.

Il est donc légitime de se demander si les marocains adhèrent toujours à leur régime traditionnel supposé être méditerranéen. Le cas échéant, on se demande quels sont les principaux profils alimentaires caractérisant ce changement et quelle est la nature du lien qui pourrait exister entre cette transition nutritionnelle et l’émergence de l’obésité au Maroc.

Cette question sur les habitudes alimentaires des marocains est d’autant plus importante que

l’alimentation est un facteur sur lequel les possibilités d’intervention existent tant à niveau

individuel qu’en termes de santé publique et de prévention.

81

5-3 Description des profils alimentaires au Maroc

5-3-1 Adhérence de la population marocaine au régime méditerranéen (Article 2)

5-3-1-1 Introduction

La DM est le profil alimentaire habituellement consommé par les populations habitant au bord de la mer méditerranée. Plusieurs études considèrent que le régime méditerranéen est un modèle pour un mode d’alimentation sain du fait de sa contribution à un état de santé

favorable, à une réduction des maladies chroniques et à une meilleure qualité de vie (123, 161-165).

Les composantes communes de ce que l’on appelle traditionnellement une DM sont: une consommation élevée d’aliments d’origine végétale (fruits, légumes, pain, céréales, légumineuses, noix, …); l’huile d’olive comme la principale source de matières grasses ajoutées, une consommation modérée d’alcool, modérée à faible de produits laitiers, de fromage, yoghourt, poisson, volaille et œufs et une faible consommation des viandes rouges à

l’état frais comme à l’état conservé (161, 166) (Figue 13).

Il n’existe pas un seul modèle du régime méditerranéen. En effet, les pratiques alimentaires des pays de la méditerranée varient considérablement et même dans le même pays entraînant ainsi une différence significative dans les habitudes alimentaires (167). De plus, plusieurs études montrent que les régimes méditerranéens ont beaucoup changé et qu’il y’a une

occidentalisation de plus en plus importante des habitudes alimentaires dans la région méditerranéenne (168-170).

Au Maroc, pays bordé au nord par la mer méditerranée, le régime alimentaire est supposé être méditerranéen. Cependant, à notre connaissance, aucune étude n’a jamais décrit ce régime

auparavant. L’émergence des maladies non transmissibles en particulier de l’obésité au Maroc

soulève la question sur la nature du régime suivi par les marocains. Le processus de transition nutritionnelle dans lequel est entré le Maroc précédemment décrit (19), n’a pas pu répondre

clairement à cette question car il a été décrit selon des indicateurs indirects de consommation alimentaire globale et n’a pas été basé sur l’apport alimentaire individuel. De plus, les déterminants de ces changements ne sont pas encore bien élucidés et les groupes à risque n’ont pas été identifiés. D’où l’intérêt de ce travail dont l’objectif était d’avoir une information précise non seulement sur l’adhérence de la population marocaine à la DM mais aussi sur les facteurs démographiques et socioéconomiques qui y sont reliés.

82

Figure 13. La pyramide du régime méditerranéen traditionnel

83

5-3-1-2 Article 2

84

5-3-1-3 Discussion

Cette étude a permis de décrire l’adhérence à la DM d’un échantillon de la population adulte marocaine et son association avec les caractéristiques socioéconomiques. Les résultats de cette étude montrent que la DM est loin d’être le régime commun à tous les marocains et que les déterminants de l’adhérence à la DM sont différents de ceux observés dans les autres pays méditerranéens.

Contrairement à d’autres études précédentes (171-173), aucune association significative n’a

été retrouvée entre l’âge et l’adhérence à la DM. Dans les pays méditerranéens, en particulier ceux qui passent par une transition nutritionnelle, les sujets jeunes sont plus à risque d’adopter un mode alimentaire occidental. Ceci n’a pas été retrouvé dans notre étude ce qui pourrait s’expliquer par le fait que le Maroc est dans les stades de début de la transition nutritionnelle. Une autre explication pourrait être que du fait que les repas au Maroc sont encore pris dans des plats collectifs, souvent préparés selon un modèle traditionnel (souvent des tagines, couscous, …) par les sujets les plus âgés, surtout les mamans; les habitudes alimentaires des jeunes marocains se trouvent alors influencées par ceux des sujets plus âgées qui maintiendraient leur régime traditionnel. Une dernière explication pourrait être que cette étude a été menée sur des sujets adultes âgés de 18 ans et plus et n’a pas inclus les enfants et les

adolescents qui sont normalement les plus influencés par le mode alimentaire occidental.

Les hommes étaient moins adhérents au régime méditerranéen par rapport aux femmes. L’une

des explications pourrait être que les hommes étaient le plus souvent actifs ou étudiants par rapport aux femmes qui étaient le plus souvent des femmes au foyer. Les hommes passent, de ce fait, la plus part de leur temps hors domicile et donc plus susceptibles de consommer une alimentation occidentale tels les Hamburgers et autres fast foods.

Les personnes mariées semblent être les plus adhérentes au régime méditerranéen. Ceci pourrait s’expliquer en partie par le fait que les personnes mariées respectent les habitudes

familiales plus que d’autres et mangent le plus souvent à la maison suivant les obligations des règles sociales et partagent, de ce fait, avec leurs familles des repas souvent préparés selon un mode traditionnel.

Comme d’autres études (174, 175), nous n’avons pas trouvé de différence significative de

l’adhérence à la DM selon le revenu mensuel du ménage, ni selon le niveau d’étude.

Cependant, une forte association a été retrouvée avec le type d’habitat. Nos résultats

supposent que la DM est de plus en plus abandonnée par les habitants aussi bien du milieu urbain que rural, en particulier parmi les personnes résidant dans des habitats luxurieux et modernes. Dans la vieille médina qui contient toujours de vieilles maisons traditionnelles, les sujets gardent toujours leurs habitudes alimentaires traditionnelles qui sont maintenues grâce à la disponibilité des aliments végétaux et à leur prix abordable par cette population qui est majoritairement à bas niveau socioéconomique. Le changement des habitudes alimentaires des personnes résidant des habitats luxurieux peut être lié à un meilleur accès à une alimentation riche et très énergétique avec un choix très varié. Ainsi, les riches se permettent

85

de consommer plus de repas aux restaurants ou des fast-foods avec des portions de plus en plus larges. Pour les personnes vivant dans des habitats précaires dont la plupart vivant en milieu rural (81,1%), et donc dans des zones enclavées éloignées des marchés de légumes avec une faible disponibilité des produits alimentaires en plus des longues années de sécheresse qu’a connue le Maroc qui ne leur a pas permis la cultures des aliments végétaux, tous ces facteurs peuvent être une explication des changements des habitudes alimentaires de cette catégorie de la population.

La principale limite de cette étude est liée au fréquentiel alimentaire utilisé et aux réponses des sujets interrogés. La consommation des aliments n’a pas été mesurée avec la précision requise et les sujets pourraient sous estimer ou surestimer leur consommation de certains aliments selon qu’ils soient considérées bénéfiques ou délétères pour la santé ou selon qu’ils

soient des indicateurs de richesse ou de pauvreté comme par exemple la viande et les légumineuses. De plus, comme les quantités d’aliments consommés n’étaient pas demandées et notées, nous n’avons pas pu ajuster sur l’apport énergétique. L’autre limite de cette étude est liée à son schéma transversal qui n’a pas permis d’identifier les individus qui ont remplacé

leurs habitudes alimentaires traditionnelles par des habitudes occidentalisées ni le sens de l’association entre l’adhérence à la DM et les sujets obèses qui sont les moins adhérents.

Cette étude a, par ailleurs, plusieurs points forts. Elle a été menée sur un échantillon important de la population marocaine. Les participants répondaient à un questionnaire détaillé et étaient particulièrement motivés par des enquêteurs entraînés et sensibilisés pour ne pas laisser des questions sans réponse. Les résultats de cette étude donnent pour la première fois, une description de l’adhérence à la DM de la population marocaine en prenant en considération la

variation saisonnière de la consommation alimentaire puisque le questionnaire concernait les consommations alimentaires habituelles dans une semaine habituelle. Cette information peut être très intéressante en particulier quand d’autres données comparables ne sont pas

disponibles surtout en matière de la formulation des recommandations alimentaires et des initiatives de santé publiques impliquant des politiques nutritionnelles et leurs implémentations.

En conclusion, cette étude a permis de démontrer que, contrairement à ce qu’on pourrait

penser, la DM n’est pas le régime commun à toute la population marocaine. L’adhérence à la

DM est un comportement alimentaire qui est en train d’être abandonné indépendamment de l’âge et du niveau d’éducation dans le milieu urbain comme dans le milieu rural, chez les

hommes et les personnes d’un niveau socioéconomique élevé. Les stratégies d’intervention

pour arrêter ce changement d’habitudes alimentaires et maintenir le régime méditerranéen traditionnel considéré comme la DM d’origine au Maroc, doivent cibler les groups les plus à risque et qui ont été identifiés dans le cadre de cette étude. Par ailleurs, il est indispensable de compléter cette approche des profils de comportement alimentaire au Maroc par une approche a posteriori, permettant de décrire les profils de comportement réellement observés dans cet échantillon comme nous l’avons fait dans l’article 3.

86

5-3-2 Profils alimentaires et leurs déterminants au Maroc (Article 3)

5-3-2-1 Introduction

La transition nutritionnelle est caractérisée par le changement d’une diète traditionnelle de meilleure qualité nutritionnelle à une diète industrialisée incluant plus d’alimentation

conservée, plus d’alimentation d’origine animale, plus de sucre et de gras et souvent plus

d’alcool (18). Les données de la littérature montrent que les groupes de populations à travers le monde remplacent leurs habitudes alimentaires traditionnelles par une alimentation de plus en plus occidentalisé (176).

Comme plusieurs PVD, le Maroc est entré dans une phase de transition épidémiologique (148) caractérisée par la régression de la part des maladies transmissibles et l'accroissement de celle des maladies non transmissibles. Cette augmentation est en grande partie liée à une évolution marquée des modes de vie, notamment via des changements dans les modes de consommation alimentaire. Cette transition épidémiologique soulève des questions fondamentales, notamment sur son lien avec la transition alimentaire et nutritionnelle et sur ses principales causes.

Les données de la littérature utilisées pour la description de la transition nutritionnelle au Maroc ont été obtenues à partir des études sur les dépenses et les consommations des ménages conduites entre 1970 et 1998 (19, 145, 177). Les résultats de ces études sont souvent publiés sous forme de rapports qui ne sont pas toujours facilement accessibles. De plus les méthodes utilisées dans ces études sont souvent différentes rendant ainsi leur comparaison difficile. Les données sur l’apport alimentaire individuel ne sont pas disponibles ce qui constitue une lacune pour supporter cette notion de transition nutritionnelle au Maroc. Les causes de cette transition nutritionnelle sont aussi peu connues.

Cette étude avait comme objectif de décrire les habitudes alimentaires des marocains en se basant sur l’apport alimentaire individuel selon le niveau socioéconomique et le mode de vie.

87

5-3-2-2 Article 3

88

5-3-2-3 Résultats complémentaires sur les profils alimentaires

L’analyse en composante principale a permis d’identifier quatre profils alimentaires expliquant 39% de la variance totale. En plus des deux premiers profils qualifiés de profil alimentaire marocain occidentalisé et profil alimentaire marocain traditionnel et qui ont été largement décrits dans l’article 3, les troisième et quatrième profils ont une composition différente.

Le troisième profil était caractérisé par une consommation élevée de charcuterie (0,52), poulet (0,46), viande grillée (0,32), thé vert (0,28) et de soda (0,30). Alors que la consommation des fruits, produits laitiers, café et thé noir était négativement associée à ce profil (-0,28, -0,27, -0,29, -0,31 respectivement). Ce profil est caractérisé par une alimentation riche en viande rouge, poulet avec peu de fruits, légumes et céréales.

En ce qui concerne le quatrième profil, les principaux groupes alimentaires représentés étaient: pain/céréales (0,40), semoule/pomme de Terre/riz (0,34), légumes (0,27), légumineuses (0,28), poulet (0,43), œufs (0,47), café (0,22) et thé vert (0,26). Les viandes rouges grillées ou rôties (-0,42) et le jus de fruits (-0,24) étaient les moins représentés. Ce profil alimentaire était riche en glucides, surtout complexes, avec du poulet et les œufs

comme principale source de protéine animale.

En analyse univariée (Table 34), une association négative a été notée entre l’âge et le score du

troisième facteur (β = -0,007, r2 = 0,01, p<0,001). Le score moyen du troisième facteur était significativement plus élevé en milieu urbain, chez les hommes, chez les sujets célibataires ou divorcés ou veufs et chez les sujets actifs ou chômeurs ou étudiants et avec un revenu mensuel ne dépassant pas 2000 MAD. Ce score était aussi significativement élevé chez les fumeurs. Par ailleurs, aucune association n’a été notée entre le score moyen du troisième profil et le niveau d’étude ni avec le nombre de personnes dans le ménage. Ce score était également plus élevé chez les sujets d’IMC < 25 Kg/m2.

Le score du quatrième profil était aussi négativement associé à l’âge (β = -0,006, r2 = 0,009, p<0,001) et positivement associé au nombre de personnes dans le ménage (β = 0,03, r

2 = 0,008, p<0,001). A l’inverse du troisième profil, ce score était positivement associé au milieu

rural, au sexe féminin, au niveau d’étude faible (moins de 7 années d’étude), au revenu

mensuel inférieur à 5000 MAD. Ce score était aussi positivement associé à la profession (femme au foyer). Par ailleurs aucune association n’a été notée entre le score du quatrième

facteur et le statut marital ni avec l’IMC. Le score du 4ème facteur était plus élevé chez les fumeurs et ex-fumeurs.

En ce qui concerne les matières grasses ajoutées, le score du troisième facteur était négativement associé aux huiles d’olive et d’Argan et positivement associé aux autres huiles végétales alors que le score du quatrième facteur était négativement associé à l’huile d’Argan

et positivement associé aux autres huiles végétales (olive exclue) et au beurre.

89

Tableau 29 - Scores des troisième et quatrième composantes en fonction des caractéristiques sociodémographiques et des consommations de corps gras dans l’échantillon d’adultes

marocains, 2008. Score du 3ème facteur Score du 4ème facteur N m SD P* m SD P* Origine 0,009 0,0001 Urbain 1682 0,04 1,11 -0,06 1,06 Rural 1206 -0,06 0,81 0,08 0,91 Genre 0,0001 0,0001 Masculin 1428 0,07 1,05 -0,02 1,02 Féminin 1460 -0,07 0,94 0,10 0,97 Statut marital 0,007 0,65 Célibataire/ Divorcé/veuf 883 0,07 1,08 -0,01 1,03 Marié 1982 -0,03 0,96 0,004 0,98 Niveau d’éducation 0,92 0,0001 0 1248 0,004 0,89 0,09 1,00 1-6 791 -0,03 0,95 0,02 0,89 7-12 596 -0,004 1,10 -0,04 0,99 ≥13 235 0,004 1,35 -0,45 1,22 Occupation 0,0001 0,0001 Actif 1247 0,05 1,03 -0,11 1,01 Retraité 173 -0,22 1,14 -0,13 1,13 Chômeur 210 0,21 1,01 -0,11 0,90 Femme au foyer 1112 -0,09 0,92 0,18 0,96 étudiant 116 0,22 1,10 -0,14 0,96 Revenu mensuel du

ménage (MAD) 0,02 0,0001

<2000 1453 0,04 0,89 0,09 0,91 2000 – 4999 710 -0,04 1,10 0,08 0,91 5000 – 9999 159 -0,23 1,22 -0,43 1,17 ≥ 10000 89 -0,05 1,42 -1,16 1,62 Ne sait pas 355 0,01 0,99 0,05 1,00 Tabagisme 0,0001 0,049 Fumeur 439 0,22 1,16 -0,11 1,20 Ex-fumeur 252 0,03 0,94 -0,09 0,89 Non fumeur 2083 -0,04 0,97 0,01 0,96 IMC (Kg/m

2) 0,002 0,40

< 25 1632 0,05 1,00 0,01 0,96 25 – 30 853 -0,03 0,99 0,01 1,05 ≥30 388 -0,14 1,04 -0,06 1,02 Matière grasse ajoutée Huile d’olive 0,0001 0,17 Non 644 0,17 0,97 -0,05 1,05 Oui 2244 -0,05 1,00 0,01 0,98 Huile d’Argan 0,045 0,0001 Non 2808 0,006 1,00 0,02 0,97 Oui 80 -0,22 1,05 -0,57 1,62 Huile végétale 0,0001 0,006 Non 410 -0,28 1,02 -0,12 1,00 Oui 2478 0,05 0,99 0,02 1,00 Beurre 0,08 0,0001 Non 1622 -0,03 -0,06 0,97 Oui 1266 0,04 0,08 1,03

90

Le tableau 35 présente les coefficients de régression β et leurs écarts-types correspondants pour l'association entre les facteurs socio-démographiques et de mode de vie avec les scores des troisième et quatrième facteurs ajustés sur les facteurs sociodémographiques dans l’échantillon de 2585 sujets qui n’avaient aucune donnée manquante pour toutes les covariables.

Le troisième facteur (R2 total = 0,038) était positivement associé au sexe masculin et au statut tabagique (fumeur). Par ailleurs, il était négativement associé à l’âge et au milieu rural. Bien que l’association entre ce troisième facteur et le revenu mensuel du ménage d’une part et la

profession d’autre part ait disparu en analyse multivariée, ce score était positivement associé aux chômeurs et négativement associé aux personnes ayant un revenu mensuel du ménage entre 2000 et 10000 MAD.

Le quatrième facteur (R2 total = 0,095) était négativement associé à l’âge et au revenu mensuel >= 2000 MAD. Par ailleurs, ce facteur était positivement associé au statut de retraité ou femme au foyer et au nombre de personnes dans le ménage.

91

Tableau 30 - Coefficients (β) dérivés de régression linéaire multiple pour les scores des troisième et quatrième facteurs dans l’échantillon d’adultes marocains, 2008. (N=2585) 3ème facteur 4ème facteur N β SE P β SE P Age 2585 -0,007 0,002 <0,001 -0,007 0,002 <0,001 Origine 0,001 0,18 Urbain 1519 Référence Référence Rural 1066 -0,14 0,04 0,06 0,04 Genre 0,09 0,14 Féminin 1358 Référence Référence Masculin 1227 0,13 0,05 0,10 0,07 Statut marital 0,74 Marié 1803 Référence Célibataire/ Divorcé/veuf 782 -0,02 0,05 Niveau d’éducation NS 0 1092 Référence 1-6 720 -0,04 0,05 0,42 7-12 552 -0,06 0,06 0,35 ≥13 221 -0,14 0,09 0,11 Occupation NS <0,01 Actif 1192 Référence Référence Retraité 170 -0,14 0,09 0,12 0,20 0,08 0,02 Chômeur 177 0,20 0,08 0,01 0,02 0,08 0,84 Femme au foyer 946 0,02 0,07 0,75 0,37 0,07 <0,001 étudiant 100 0,12 0,11 0,27 0,03 0,11 0,80 Revenu mensuel du

ménage (MAD)

NS <0,001

< 2000 1345 Référence Référence 2 000 à 4999 649 -0,10 0,05 0,03 0,01 0,05 0,80 5000 à 9999 157 -0,30 0,08 0,001 -0,37 0,09 <0,001 ≥10 000 89 -0,10 0,11 0,36 -1,09 0,11 <0,001 Ne sait pas 345 0,02 0,06 0,70 -0,18 0,06 0,003 Nombre de Personnes

habitant sous le même toit

2585 0,03 0,006 <0,001

IMC (Kg/m2) NS <25 1918 Référence 25 – 29,99 249 0,01 0,05 0,77 ≥30 418 -0,06 0,06 0,34 Tabagisme 0,05 NS Non fumeur 1918 Référence Référence Ex-fumeur 249 0,11 0,07 0,13 0,05 0,07 0,45 Fumeur 418 0,21 0,06 0,001 -0,004 0,06 0,94

92

5-3-2-4 Discussion

La présente étude a permis de décrire l’apport alimentaire dans un échantillon d’adultes pris

dans tous le territoire marocain. Nous avons pu mettre en évidence quatre principaux composants dont le premier facteur que nous avions appelé profil alimentaire marocain occidentalisé (PAMO) ainsi que le troisième facteur pourraient représenter la transition nutritionnelle, actuellement en cours au Maroc et le deuxième profil alimentaire que nous avons appelé profil alimentaire marocain traditionnel (PAMT) avec le quatrième sont plus proches des habitudes alimentaires marocaines traditionnelles.

Les moyennes de consommation alimentaire et les premier et troisième profils alimentaires observés dans cette population confirment cette notion de transition nutritionnelle avec certaines spécificités marocaines. Par exemple, une consommation élevée de céréales, végétales et de fruits sont typiques de l’alimentation traditionnelle marocaine (178). Cependant, certaines caractéristiques telles une consommation élevée de produits animaux (viande rouge, viandes conservées et produits laitiers) et soda sont des aspects typiques d’un

profil alimentaire occidental (16, 18) et aussi de la transition nutritionnelle par laquelle passent certains PVD (179-181).

Les deux types de matières grasses (huile d’olive et le beurre) étaient associés au premier facteur (PAMO). Ceci est aussi en faveur de l’hypothèse que le Maroc est en pleine phase de transition nutritionnelle avec la consommation élevée aussi bien de l’huile d’olive comme

composante principale de la DM que du beurre qui caractérise les régimes occidentaux.

L’âge était inversement lié au PAMO et au troisième facteur dans notre étude comme dans d’autres études (182-184). Les sujets jeunes au Maroc, comme dans d’autres pays

méditerranéens, semblent plus à risque d’adoption d’un mode alimentaire occidental. De la même manière, les sujets célibataires, divorcés ou veufs, tendent à choisir un mode occidentalisé par rapport aux personnes mariées qui maintiendraient plutôt leur régime traditionnel. Ceci pourrait être expliqué par le fait que les sujets mariés prennent leurs repas le plus souvent et de manière régulière au sein de la famille et partagent donc des repas qui sont encore préparés selon un mode traditionnel.

Des études précédentes (185-190) ont rapporté que les femmes suivent un régime alimentaire sain beaucoup plus fréquemment que les hommes. Le même résultat a été retrouvé dans la présente étude où les femmes avaient un score des deuxième et quatrième facteurs significativement élevé. Ainsi les femmes marocaines gardent plus souvent leurs habitudes alimentaires traditionnelles contrairement aux hommes qui adoptent plutôt une alimentation d’origine animale surtout en zone urbaine, qui assez occidentalisée comme le montre les résultats des premier et troisième profils.

Comme rapporté dans des études ultérieures (191-194), le type d’alimentation est directement influencé par la profession, le niveau d’éducation et le revenu du ménage. Les résultats de

cette étude fournissent un argument montrant un éloignement progressif d’un profil

93

alimentaire traditionnel avec l’introduction de nouveaux aliments à la place de l’alimentation

originale, en particulier parmi les sujets riches et de haut niveau d’étude. En effet, le régime traditionnel marocain, est basé essentiellement sur la préparation des repas à domicile et ne nécessitent pas donc des composants qui coûtent parfois excessivement cher. Les sujets de bas niveau socioéconomique préparent leur repas à la maison plus souvent que les sujets d’un

niveau socioéconomique élevé qui se permettent des repas industrialisés tous prêts comme ce qui été reportés dans les études précédentes (195-197).

Certains styles de vie sont associés au PAMO et au troisième profil. Les fumeurs actuels ou les ex fumeurs suivent un profil alimentaire traditionnel beaucoup moins fréquemment que les non fumeurs. Ces sujets sont probablement des personnes à haut risque de mauvaises attitudes comportementales pour la santé et donc de maintenir ou d’adopter des habitudes alimentaires

plutôt en faveur d’un meilleur état de santé.

Le PAMO était significativement lié à un IMC plus élevé. L’obésité ou surpoids peuvent être

jugés comme conséquence d’un profil alimentaire occidentalisé plutôt qu’une cause.

Cependant, le schéma d’étude qui était transversal n’a pas permis de trancher quant à la nature causale de cette relation. En contrepartie, ni le PAMT ni le quatrième profil, n’avaient montré de telle association an analyse ajustée.

Certaines limites de cette étude méritent d’être soulignées. La première est liée à l’utilisation

d’une version courte du fréquentiel alimentaire. Cependant, cette version a été testée dans une

enquête pilote auprès d’une vingtaine de sujets et était acceptable et compréhensible. Mais elle n’a pas été validée par rapport à une autre méthode alimentaire ou par rapport à des biomarqueurs. D’autre part, cette étude avait pour objectif d’explorer la consommation alimentaire au Maroc dans le but d’avoir un premier état des lieux permettant de pallier aux manques de connaissances dans ce pays.

Le manque de quantification de l’apport alimentaire individuel est aussi une autre limite

souvent remise en question dans les études utilisant la méthode des fréquentiels alimentaires. Cependant notre fréquentiel alimentaire est un outil rapide qui a démontré sa capacité d’évaluer la consommation alimentaire de la population marocaine en analysant les données

nutritionnelles par ACP. Ceci a permis d’établir les liens entre les différents profils alimentaires et l’état de santé des populations même sans ajuster sur l’apport énergétique et la

taille des portions consommées, ce qui est une des limites de l’étude. L’utilisation de plusieurs

interviews, d’un fréquentiel semi-quantitatif ou d’autres mesures de l’apport alimentaire tel le

rappel de 24h n’était pas faisable dans le cadre de cette étude, alors qu’elle aurait pu donner plus de détails sur les variations de l’apport alimentaire individuel. Une autre limite de cette étude est le caractère transversal du schéma d’étude ce qui n’a pas permis d’identifier les personnes ayant changé leurs habitudes alimentaires d’un mode traditionnel à un mode

occidental. Ce schéma d’étude n’a pas permis non plus de déterminer si les facteurs de risque

mis en évidence comme l’obésité/surpoids étaient une cause ou une conséquence de ces profils alimentaires.

94

Cette étude présente, néanmoins, quelques points forts. Il s’agit d’abord d’une large étude

nationale ayant inclus des sujets âgés de 18 à 99 ans. A notre connaissance, c’est la première

étude qui a décrit le profil alimentaire de la population adulte marocaine en se basant sur l’apport alimentaire individuel.

En conclusion, nous avons décrit l’apport alimentaire et les principaux profils alimentaires de la population adulte marocaine. Nous avons identifié deux profils plutôt occidentalisés et deux autres plutôt traditionnels. Ce travail est un préambule qui ouvrira d’autres voies de recherches pour une meilleure exploration du lien entre le régime alimentaire au Maroc et son influence sur l’état de santé de la population marocaine. Ces résultats peuvent aussi être utilisés pour la formulation des interventions nutritionnelles ciblant les groupes de populations à plus haut risque de changement des habitudes alimentaires vers un mode occidental.

95

6- Discussion générale et perspectives

6-1 Principaux résultats

Le principal objectif de cette thèse était de décrire le statut nutritionnel en termes de surpoids/obésité et le comportement alimentaire de la population adulte marocaine et de rechercher les facteurs sociodémographiques et style de vie associés. Ce travail a permis donc de combler, du moins en partie, la grande lacune en données nutritionnelles au Maroc. Les données recueillies et les résultats obtenus ont permis de mieux apprécier la transition nutritionnelle et ses liens avec le risque de maladies chroniques en prenant comme exemple l’obésité/surpoids.

Les principales conclusions que nous tirons de ce travail sont :

1. L’obésité et le surpoids sont très fréquents dans la population adulte Marocaine avec une augmentation rapide de leur prévalence au vue des résultats d’études précédentes ce qui représenterait un sérieux problème de santé publique et augmenterait davantage le risque des maladies chroniques dans cette population si des mesures préventives ne sont pas prises.

2. Il y a des disparités socioéconomiques et aussi par rapport au sexe dans l’émergence de

cette pathologie au Maroc. Ce sont les sujets à revenu mensuel du ménage élevé qui sont les plus touchés chez les hommes. Chez les femmes, ce sont surtout les personnes résidant des habitats modernes mais aussi traditionnels qui sont les plus à risque d’obésité

ou surpoids alors que celles d’un niveau d’étude élevé en étaient, au contraire, à moindre

risque. Les personnes mariées et âgées sont aussi à risque de cette pathologie et ce quelque soit le sexe.

3. Le régime méditerranéen, tel que défini dans la littérature, n’est pas le mode alimentaire

communément suivi par la population marocaine. Cela suppose un éloignement d’une

partie de cette population de son régime traditionnel supposé jusqu’à maintenant être

méditerranéen au profit d’un autre régime occidental.

4. Le régime méditerranéen peut ne pas correspondre aux habitudes de l’ensemble du bassin

méditerranéen. Dans ce cadre là, on suppose que le régime traditionnel marocain n’est pas forcément identique au régime méditerranéen décrit à partir de l’alimentation

crétoise. Il existe, certes, des points communs tels que la consommation des fruits, légumes et céréales, mais aussi des variantes telles les types d’huile utilisés, la consommation d’alcool, le mode de cuisson et de conservation… Ceci expliquerait probablement l’éloignement d’une partie de la population marocaine du régime

méditerranéen prédéfini.

5. Face à cette diversité « des régimes méditerranéens », l’utilisation du score MeDi pourrait être critiquable puisqu’il a été établi à partir d’un seul type de régime méditerranéen et

n’a pas pris en compte les autres types, et donc on peut se poser la question sur le choix

96

des variables alimentaires entrant dans le calcul de ce score mais aussi des cut-off définissant les niveaux de consommation des variables entrant dans la composition du score.

6. L’existence au sein de la même population de plusieurs profils représentant les deux

modèles traditionnel et occidentalisé, est un autre argument que le Maroc est dans les premières phases de la transition nutritionnelle.

7. Les profils alimentaires plutôt occidentalisés qui ont été identifiés dans le cadre de cette thèse, touchent aussi bien le milieu urbain que rural et sont caractérisés par l’introduction

de plus en plus importante de viande et de produits laitiers. Une des particularités des profils occidentalisés est la conservation de nombreux éléments du régime traditionnel comme la consommation de légumes et céréales.

8. Les répercussions de ces changements des habitudes alimentaires sur les facteurs de risque des maladies chroniques ont été perçues à travers la fréquence de l’obésité et

surpoids. Cette pathologie était liée au profil alimentaire occidentalisé et pas à celui traditionnel.

97

6-2 Limites de l’étude

Bien que ce travail ait de multiples avantages, il présente plusieurs limites dont certaines ont déjà été soulevées dans les travaux publiés ou soumis.

La principale limite de cette étude est son caractère transversal qui ne permettait pas d’établir

les liens de causalité entre les facteurs socioéconomiques et nutritionnels et le risque de maladies chroniques, en particulier l’obésité qui a été étudiée dans le cadre de cette thèse.

La deuxième limite se rapportait au fréquentiel alimentaire utilisé et à la technique de collecte de données alimentaires :

En ce qui concerne la technique de collecte des données, le fréquentiel alimentaire utilisé concernait des questions sur les comportements alimentaires habituelles des personnes interrogées. Ceci fait référence à la mémoire des gens qui risquent de sous estimer et/ou surestimer leurs comportements alimentaires.

De plus, le questionnaire a été administré en face à face. Ceci pourrait influencer les réponses des gens interrogés qui pourraient soit :

- surestimer leur consommation des aliments supposés bénéfiques pour la santé comme les fruits et légumes et sous estimer les aliments supposés délétères pour la santé comme la viande et les produits laitiers.

- ou au contraire surestimer certains aliments qui sont censés être consommés surtout par des personnes à haut niveau socioéconomique comme la viande et les produits laitiers et sous estimer la consommation des aliments qui sont censés être consommés surtout par des personnes à bas niveau socioéconomique comme les légumineuses, indépendamment de leurs effets par rapport à la santé

L’administration en face à face du questionnaire a, par ailleurs, l’avantage de minimiser le

nombre des données manquantes puisque les enquêteurs s’acharnaient à poser toutes les questions à toutes les personnes quel que soit leur âge, sexe, niveau d’étude, … et motivaient les sujets interrogés à y répondre.

Une autre limite du fréquentiel alimentaire utilisé est le manque de la précision requise dans la collecte des données nutritionnelles. En effet, certains aliments étaient regroupés en un seul item ; c’est l’exemple de l’item céréales et l’item pommes de terre. L’effet propre de chacun

des aliments et sa considération dans le calcul du score ou dans la description des profils a posteriori n’ont pas pu être faits. D’autre part, certains items alimentaires intéressants dans la détermination de la santé des populations ont été omis du questionnaire comme par exemple les noix. Enfin, les quantités d’aliments consommés n’étaient pas disponibles, l’ajustement sur l’apport énergétique n’a pu être possible, ce qui permettrait d’expliquer certains résultats.

98

La dernière limite du fréquentiel alimentaire utilisé est la non prise en compte des variations saisonnières pour l’évaluation des apports alimentaires, comme c’est recommandé (198). Nous avons estimé que les questions posés sur les aliments, concernent la consommation dans une semaine habituelle. Ceci peut limiter, sans entièrement l’annuler, cette variation

saisonnière.

Les techniques d’analyses utilisées dans le cadre de cette thèse présentent, elles aussi certaines limites. En ce qui concerne l’analyse factorielle, sa principale limite est liée aux multiples décisions subjectives requises à chaque étape du processus analytique. La première décision concerne le nombre de variables à introduire dans l’analyse et il est souvent très difficile de justifier que l’ensemble des variables choisies regroupe les variables d’intérêt et sont pertinentes. L’introduction de certaines variables non pertinentes ou au contraire l’omission d’autres plus pertinentes pourraient conduire à l’identification de facteurs erronés.

L’étape du choix du nombre de facteurs à retenir est aussi une étape cruciale. Bien que certaines recommandations aient été formulées à ce sujet, on décide souvent de conserver la solution qui fournit l’interprétation la plus simple qui peut être influencée par des connaissances préexistantes sur les relations entre l’alimentation et le risque de maladie.

La dernière limite des études réalisées dans le cadre de cette thèse est la non prise en compte de l’activité physique, bien que les données sur cet item étaient disponibles. Le travail d’exploitation et d’analyse de ces données sont en cours de réalisation.

6-3 Points forts de l’étude

Bien que cette étude ait certaines limites, elle présente plusieurs points forts.

D’abord, elle a été réalisée sur un échantillon représentatif de la population marocaine. Ceci a été vérifié à travers la comparaison de certaines données sociodémographiques qui étaient similaires à celles du RGHP 2004. De plus, elle a été menée sur un échantillon important de la population marocaine ce qui a permis de mieux explorer les données nutritionnelles et d’utiliser les méthodes d’analyses factorielles qui généralement nécessitent un grand nombre de sujets. Elle a été aussi menée sur des adultes marocains avec une grande hétérogénéité de l’âge de 18 à 99 ans ce qui a permis d’avoir une bonne représentativité des habitudes

alimentaires à travers les différentes générations.

L’administration du questionnaire par des enquêteurs entraînés, quoi qu’il aurait

probablement influencé certaines réponses dans un sens ou dans un autre, il a permis d’avoir

le minimum de données manquantes et donc d’éviter que la puissance statistique de l’étude ne diminue.

Les résultats de cette étude ont permis pour la première fois :

- de mieux comprendre la relation entre les facteurs sociodémographiques et l’obésité et

surpoids dans la population marocaine.

99

- de décrire l’adhérence à la DM de la population marocaine et les profils alimentaires de la population adulte marocaine en se basant sur l’apport alimentaire individuel.

- d’objectiver, en se basant sur les données nutritionnelles individuelles, le phénomène

de la transition nutritionnelle précédemment décrit.

- et enfin d’avoir des données nutritionnelles qui pourraient combler la grande lacune

dans ce domaine. Ceci peut être très intéressant surtout en matière de la formulation des recommandations alimentaires et des initiatives de santé publiques impliquant des politiques nutritionnelles et leurs implémentations.

6-4 Perspectives de recherche

Au regard de nos résultats, certains aspects évoqués méritent d’être examinés en profondeur, alors que d’autres peuvent être explorés dans des recherches ultérieures. A ce propos, nous suggérons trois principales pistes de recherche qui permettraient de pallier aux limites de la présente étude et de répondre à certaines questions en particulier celle en rapport avec le lien de causalité entre les maladies chroniques au Maroc et les facteurs nutritionnelles.

6-4-1 Meilleure exploitation des données de l’activité physique

La première piste de recherche propose une meilleure exploration de l’activité physique en se basant sur les données disponibles. Ce travail vise :

· dans un premier temps à décrire le profil de l’activité physique au sein de la population

marocaine

· à mieux préciser les écarts entre, d'une part, les recommandations relatives à la pratique de l'activité physique et, d'autre part, les déterminants de ce comportement auprès de la population adulte marocaine.

· et enfin à étudier le lien entre l’activité physique et l’obésité ou surpoids d’une part et

avec les facteurs nutritionnels d’autre part.

Une partie de ce travail a été déjà faite et la rédaction des résultats est en cours.

6-4-2 Le développement et la validation d’un questionnaire de fréquentiel alimentaire

La deuxième piste de recherche propose le développement et la validation d’un questionnaire de fréquentiel alimentaire adapté au contexte marocain et palliant aux différentes lacunes présentes dans le fréquentiel alimentaire utilisé dans cette étude. Le questionnaire requis est déjà conçu et l’enquête de validation statistique pour la vérification de ses propriétés

psychométriques a été déjà menée.

Ce questionnaire a été conçu à partir de la version adaptée de GA2LEN FFQ (199) qui elle-même était conçue pour identifier les aliments les plus communément consommés à travers

100

l’Europe et comprend 250 items classés en 33 groupes. Les différentes étapes d’adaptation transculturelle du GA2LEN Food Frequency Questionnaire (FFQ) au contexte marocain auxquelles j’ai participées, sont les suivantes :

La production de la première version marocaine du FFQ (version 1) après traduction de la langue anglaise à la langue arabe marocaine la version anglaise du GA2LEN. Cette première traduction en langue dialectale a été effectuée par deux personnes bilingues et a été revue par l’équipe de recherche constituée par des épidémiologistes et des investigateurs médicaux.

Cette version a été testée par la suite auprès de 5 patients hospitalisés au CHU Hassan II de Fès. Tout doute ou difficultés de réponses aux questions ont été investiguées et après cette deuxième évaluation, une seconde version arabe (version 2) a été produite. Pour mieux identifier l’alimentation la plus communément consommée par la population marocaine, nous avons visité certains supermarchés locaux et avons identifié les marques des produits alimentaires les plus communs ainsi que l’alimentation habituelle. Des exemples de

l’alimentation locale et des méthodes de cuisson ont été ajoutés. D’autres questions ont été

modifiées ou simplifiées (eg. la consommation d’alcool et du porc) pour mieux refléter les

habitudes alimentaires locales et maintenir la comparabilité internationale du FFQ.

La contre traduction vers la langue anglaise a été réalisée par un autre traducteur ayant de bonnes connaissances de la langue anglaise et n’ayant pas été familiarisé avec le FFQ auparavant. L’équivalence conceptuelle était approuvée entre la version arabe finale et la version anglaise originale.

J’ai participé aussi à l’enquête de validation de ce fréquentiel alimentaire par la rédaction du protocole, la formation des enquêteurs et la coordination de l’enquête sur le terrain.

Dans cette enquête de validation, 120 sujets travaillant au niveau du CHU Hassan II de Fès, Maroc, étaient invités à y participer. Toutes les personnes adultes ayant conservé un régime régulier au cours des 12 derniers mois précédents la date de l’étude et n’étant pas sous traitement affectant l’appétit, étaient considérées comme éligibles à l’étude.

Les participants à la présente étude qui travaillaient au niveau du CHU Hassan II de Fès, étaient invités à remplir la version marocaine du FFQ en deux temps à 15 jours d’intervalle en

moyenne. Ils étaient informés de l’objectif et du schéma de l’étude et remplissaient eux-mêmes le FFQ à l’exception des analphabètes pour lesquels le questionnaire était administré

par un interviewer qui lisait les questions et rapportait la réponse choisie par l’interviewé pour

chaque item. Les questions du FFQ concernait les 12 derniers mois précédant l’enquête mais

excluait le mois de Ramadan au cours du quel les personnes arrêtaient de manger et de boire depuis la levée jusqu’au coucher de soleil et changent de ce fait leurs habitudes alimentaires.

L’analyse des données et la rédaction des résultats est aussi en cours.

101

6-4-3 Exploration des conséquences de l’évolution des habitudes alimentaires sur l’état de santé de la population marocaine

Il est aussi important de considérer les conséquences de l’évolution des habitudes alimentaires

sur l’état de santé de la population marocaine. Comme nous l’avions vu dans le chapitre sur la

transition épidémiologique au Maroc, il y a une émergence de plus en plus marquée des maladies chroniques dans ce pays avec en tête de liste les maladies cardiovasculaires, les tumeurs et les maladies endocriniennes (96). La relation de ces pathologies avec l’alimentation n’est plus à démontrer.

Parmi ces pathologies, le cancer est un problème de santé mondial qui, d’ici 2010, devrait

devenir la principale cause de mortalité, devant la cardiopathie ischémique. Au Maroc, les cancers les plus fréquents sont les cancers du sein, du poumon et le cancer colorectal. Ces cancers sont tous étroitement liés au mode de vie en particulier l’alimentation. Pour pouvoir établir ce lien dans le contexte du Maroc, nous proposons de réaliser une étude observationnelle de type cas témoin en prenant comme exemple le cancer colorectal et en utilisant le questionnaire alimentaire quantitatif adapté au contexte marocain brièvement décrit plus haut. Le protocole de l’étude proposée a été déjà rédigé et validé et sa réalisation est actuellement en cours.

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Annexes