L'urgence hypertensive

HTA Mali / Santé SudVincent LAFAY / CHU Nord / MARSEILLE

L’urgence hypertensive

Vincent LAFAYSce Cardiologie / Hôpital Nord

Sce Médecine du Sport / Hôpital SalvatorMARSEILLE


Définition

Chiffres tensionnels élevés+

Signes cliniques de retentissement sévère sur les fonction vitales

• Pas de niveau tensionnel précisé• Définition uniquement clinique


C’est une urgence

• Diagnostique • Thérapeutique

• Mais ce n’est pas le cas si pas de signes de souffrance viscérale.

• Néanmoins, attention si:– Chiffres TA très élevés (> 220/130)– Notion d’ascension brusque de la TA


Diagnostic

• Prise TA confirmée après quelques minutes de repos au calme (si état du patient le permet)

• Prise TA bilatérale +++ (Dissection Ao)• Recherche de signes de souffrance viscérale:

– Cardio-vasculaire: dyspnée, douleur, IVD, pouls…– Neurologique: flou visuel, confusion, convulsions,

syndrome méningé…– Rénale: douleur, oligo-anurie, hématurie…


Les 6 situations les + fréquentes

Oedème aigu du poumonDissection aortiqueEncéphalopathie hypertensiveHémorragie méningéeInsuffisance rénale aiguëEclampsie


Interrogatoire• Fondamental pour comprendre+++

– Ancienneté HTA– TRT en cours (réellement pris?)– Modification récente du TRT– Excès récent de sel– Régime en cours– Grossesse en cours +++

La cause la plus fréquente: interruption TRT (Centraux, ß-bloquant)


Examen

• Clinique– Complet à la recherche souffrance viscérale– Rechercher déshydratation

• Paraclinique– Bandelette urinaire => hématurie, protéinurie…– Fond d’œil => œdème papillaire – Si disponible: ECG, bilan sanguin, thorax, écho


Prise en charge (1)

• Urgence thérapeutique vitale• Contexte calme et rassurant• Penser TRT étiologique• Traiter la douleur et le stress• Attention Oxygène (vasoconstricteur)• Eviter diurétiques (sauf surcharge volémique)• Surveiller diurèse• Ne pas faire lever (=> hypoTA)


Prise en charge (2)

• Traitement progressif et contrôlé– Personne âgée– HTA chronique– AVC

• Pas d’Adalate sublingual• Molécules doivent être rapides et maniables• Hospitalisation nécessaire

Objectif: Baisse de 25% en 1 heure, puis maintien

autour de 160/100mmHg pour les 6 h suivantes


HTA et débit cérébral


Les molécules disponibles

MoléculeDélaiMin

DuréeH

PosologieChar - Ent

Contre indications Effets secondaires

UrapidilEupressyl®

2-3 3-42mg/min

10-30mg/hAllergie, RAo Céphalées,

vertiges, bradyc

NicardipineLoxen®

1-5 11mg/min2-6mg/h

Angor, IDM Céphalées, flushes, tachy

Der NitrésLenitral®

2-5 10min0,5-2mg

2-15mg/hHypovolémie,

IDM VDCéphalées,

vomiss, tachy

Clonidine IMCatapressan®

10-30 4-8 1/2 - 1A /4h OAP, BAV Somnolence,

effet rebond


Œdème Aigu du Poumon• Insuffisance cardiaque gauche aiguë• Dyspnée brutale, intense, mousse rosée….• Marée montante des crépitants, sibilants• Oxygène• Diurétiques de l’anse

– Furosémide 40 - 120 mg IV• Nitrés

– Sublingual possible / Lénitral IV• Eupressyl, Loxen si nécessaire• Eviter Catapressan, Aldomet


La dissection aortique

• Douleur intense, caractéristique– Thoracique, progression dorsale et descendante

• Asymétrie des pouls• TNT résistante (ECG : svt « normal »)• Traiter la douleur en priorité +++++++

– Morphiniques• Puis traiter la tension => TAS ≤ 120 mmHg

– ß-Bloquant + Loxen / Nitrés / Trandate


L’encéphalopathie hypertensive

• Céphalée fonto-occipitale => généralisée• Agitation, nausées, vomissements => coma• ± signes de focalisation, raideur méningée• FO stade II ou IV…. Ou normal !• Loxen / Eupressyl / Trandate / Nitrés• Attention Catapressan => somnolence


L’hémorragie méningée

• Céphalée intense, brutale• Troubles de la conscience => convulsions• Nausées, vomissements• Raideur méningée• Objectif TA => 150/100mmHg• Nimodipine / Eupressyl / Loxen


L’insuffisance rénale aiguë

• Oedèmes importants

• Oligo-anurie

• Anémie (hémolytique), Protéinurie, Hématurie

• Diurétiques de l’anse / Loxen / Eupressyl


L’éclampsie

• Pré-éclampsie– Repos en décubitus latéral gauche– Catapressan / ß-bloquant (pas de diurétiques)

• Eclampsie– Valium– Loxen / Eupressyl / Trandate– Césarienne / extraction…


La poussée tensionnelle réactionnelle• Elle n’est pas la cause de la souffrance viscérale

• Le TRT est surtout étiologique

• Douleur (CP de la dissection aortique)

• Toute pathologie ischémique => poussée HTA Infarctus, AVC, ischémie membre, rein…

• Mais Attention !!

• Chute trop brutale TA => aggravation ischémie !


Cas particuliers• Infarctus du myocarde

– TRT de la douleur (morphine)– ß-bloquants (IEC) / Nitrés

• Phéochromocytome– Trandate / Loxen (CI: Catapressan, ß-bloquant)

• AVC: HTA svt conséquence et non cause– Agir prudemment, objectif: 160/100mmHg


La poussée tensionnelle simple• C’est la plus fréquente !!!!!• Céphalées, acouphènes, phosphènes, vertiges…• Pas de souffrance viscérale sévère (examiner++)• TRT simple, per os, prudent et progressif• Adalate, Loxen, Catapressan… per os• Surveillance• Rechercher cause déséquilibre TA • Adapter le TRT (sevrage Clonidine ß-bloquant)• Pas d’Adalate sublingual (cf courbe débit cérébral)


HyperTension Artériellechez l’insuffisant rénal




Pourquoi traiter ?

• Prévenir les complications cardio-vasculaires– Elles ne dépendent pas uniquement de l’HTA

– Mais risques communs: HVG, anémie, artériolosclérose

• Ralentir la progression de l’insuffisance rénale– Effet prouvé par le TRT anti HTA

Objectif < 140/90 voire 130/80 mmHg


Particularités thérapeutiques (1)

• Mesures hygiéno-diététiques : idem• TRT médicamenteux: mono, puis polyTRT• Les diurétiques:

– Les Thiazidiques: inefficaces si créat > 200µmol/l

– Utiliser diurétiques de l’anse à doses suffisantes– Pas d’épargueurs de potassium

• Les ß-bloquants: Oui surtout si coronaropathie



• Les IEC: – Diminuent pression intraglomérulaire => protéinurie– Posologie doit être adaptée– Commencer progressivement– Dosage iono et créat avant et à 10 et 30 jours.– Elévation transitoire < 20% de la créatininémie– Association synergique avec diurétique de l’anse (K+)



• Les Anti Angiotensine II: – Très prometteurs, mais coût…– Précautions idem IEC

• Anticalciques: – Les Dihydropyridines élèvent la pression intraglomér– Mais peuvent être associées aux IEC ou ß-bloquants– Diltiazem, Vérépamil ? Attention au risque de surdosage

• Autres anti HTA: attention aux posologies .


Troubles du rythme dans l’HyperTension Artérielle




Hypertrophie Ventriculaire Gauche


HVG en fonction TA


Troubles du rythme ventriculaires

• Liés à l’Hypertrophie Ventriculaire Gauche• Favorisés par les TRT (hypoK+, Mg++)• Attention aux diurétiques seuls (même Thiaz)

• Si malaises, syncopes… => ionogramme– Régime riche en potassium– Ajouter épargneur de potassium– ± ß-bloquant. Anti-calcique, IEC ?


Mais le plus fréquent

• La fibrillation auriculaire– Contrôle de la fréquence ?– Contrôle du rythme ?– Résultats controversés… => peu de différences– Faire au plus simple:

• Antiaggrégant plaquettaire sauf si cœur patho ou > 65 ans• Ralentir la fréquence en traitant HTA:

– ß-bloquant– Diltiazem / Vérapamil

Documents

L'urgence hypertensive