L’urticaire chroniqueidiopathique

ParDr Mélanie NguyenAllergologue

CISSSMontérégie-Centre

29novembre 2017

Conflits d’intérêt

• Conférencière• MeadJohnson(octobre2017)• Mylan Canada(octobre2017)• Novartis(juin 2017,novembre2017)• Merck(2015-2016)• Nutricia (2015)

• Consultante• PFIZER(septembre2017)• Aralez Pharmaceutical(avril 2017)

• Expertscientifique• Sanofi(2015-2016)

Objectifs

• - Décrire lesprincipales caractéristiques del'urticaire chroniqueidiopathique,ses symptômes etsonévolution

• - Résumer lesoptionsthérapeutiques pourl'urticaire chroniqueidiopathique enfonction deslignes directrices actuelles

• - Reconnaître lerôle desantihistaminiques dans letraitement del'urticaire

• - Reconnaître quand référer unpatientvers unallergologue

Plandelaprésentation

• Définition etclassification• Impactdelamaladie• Recommendations detraitement• Référenceversunspécialiste• Cascliniques

Urticaire- définition

• L’urticaire secaractérise parl’apparition habituellement rapide deplaquesérythémateuses boursouflées habituellement prurigineuses

• Nousparlonsd’urticairechroniquelorsquel’éruptionestprésentepresquetouslesjoursdepuisplusde6semaines

• Cesréactionssontsecondairesàl’activationdemastocytesquientraînentunedégranulation etrelâched’histamineetd’autresmédiateurspro-inflammatoires

Angioedème - définition

• Ellepeut êtreaccompagnéeounond’angioedème• 33à67 %présententdel’urticaireet unangio-œdème• 29à65 %présententdel’urticaire seulement• 1à13%présententunangio-œdèmeseulement

• L’angioedème estuneenfluredutissusouscutané• Sensationdedouleurplutôtqueprurit• Duréead72hengénéral

Urticaire/angioedème

Épidémiologie

• Prévalencede0.5-1%delapopulationgénérale• Affecte2foisplusdefemmesqued’hommes• Apparaîtleplussouventpourlapremièrefoisentre20et40ans

9

AINS:anti-inflammatoirenon stéroïdienCAPS:syndromepériodiqueassociéàlacryopyrine.D'aprèsSUSSMAN,G.,etautres.Allergy Asthma ClinImmunol,2015,11:7.

Aiguë(<6sem.) Chronique(≥6sem.)

Causesfréquentes :§ Infectionvirale(causepossible

dans>80 %descaschezlesenfants et50 %descaschezlesadultes)

§ Réactionàunmédicament(allergiqueounonspécifique, p. ex.AINS)

§ Réaction allergique (aliments,piqûresd’insectes, contact avecunallergène)

Causesfréquentes :§ PASl’allergie!§ Idiopathique(>95%)§ Induction§ Diagnosticsrares(p.ex.syndrome

périodique associéàlacryopyrine(CAPS),vasculariteurticarienne,troubleauto-immun, infectionparasitaire,affectionmastocytaire)

Classification

Zuberbier T,etal.Allergy.2014;69:868-887.

Algorithme diagnostic

Adapté de ZuberbierTetcoll.Allergy2014;69:868–87.

AntécédentsTestsdediagnostic

Traitement

Épisodesdefièvrerécurrents etinexpliqués?Douleurs articulaires/ostalgie?Malaise?

Traitement paruninhibiteur del’ECA?Traitement paruninhibiteur delarénine?

+ +--

AngiœdèmePlaquesd’urticaire

Maladieauto-inflammatoire?

Duréemoyennedesplaquesd’urticaire

> 24 heures?OANHouOANA?

Rémissionaprèsinterruptiondutraitement?

+ - + - - + - +

+ - - +

- +

Signesdevasculiteàlabiopsie?

Lessymptômessont-ilsinduits?

Testdeprovocation

Maladieauto-inflammatoirehéréditaire ou

acquise

Vasculariteurticarienne

Urticairechroniqueidiopathique

Urticairechronique induite

OANH I-IIIOANA

Angiœdème induitparuninhibiteurde

l’ECA

Interleukine-1 Histamine et autres médiateurs libérés par les mastocytes Bradykinine

Lesrépercussionsdel’urticairechronique

- Perturbationdusommeil- Manqued’énergie,troubledeconcentration- Absentéisme(écoleoutravail)- Dépression- Anxiété- Isolation

Lesrépercussionsdel’urticairechronique

0

2

4

6

8

10

12

14

DLQi :Dermatology Quality ofLifeIndex1.LEWIS,V.,etA.Y.FINLAY. JInvestDermatol Proc, 2004,9:169-180.

Scor

e de

l'ind

ice

derm

atol

ogiq

uede

la

qual

itéde

vie

(DLQ

)i

14

L’UCIpeutêtretenace

1.MAURER,M.,etautres.Allergy,2011,66:317-330.2.D'aprèsBELTRANI,V.S.ClinRevAllergyImmunol, 2002,23:147-169.3.TOUBI,E.,etautres.Allergy, 2004,59:869-873.4.KOZEL,M.,etautres.JAmAcadDermatol, 2001,45:387-391.

50 %descasd’UCIserésorbenten6mois1,2

En5à10ansdans20 %descas

En25ansdans<2 %descas

Facteursderisqueassociésàl’allongementdeladurée1,3,4 :

• Symptômesgraves• Angio-œdème• Urticaireinduite

Aprèsunerésorptionspontanéedel’UCI,plusde50 %despatientsprésententaumoinsunerécidive

En3ansdans20 %descas

15

Algorithmedetraitementselonleslignesdirectricesinternationales,EAACI/GA2LEN/EDF/WAO

D’autrespossibilitésdetraitementssontprésentéesdansleslignesdirectricesduregroupementEAACI/GA2LEN/EDF/WAO, maisellesnesontpasinclusesdansl’algorithme destraitementsrecommandés, carlesdonnéesquilesappuientsontinsuffisantes.LacyclosporineAetlemontélukast n’ontpasreçul'approbationdeSantéCanadapourl'indicationdiscutée.*L’ordredeprésentationdestraitementsdetroisième intentionnereflèteaucunepréférence.§NonhomologuéZUBERBIER,T.,etautres.Allergy,2014;69:868-887.

Premièreintention

Antihistaminique H1 dedeuxièmegénération

DeuxièmeintentionAugmentation jusqu’auquadrupledeladosed’antihistaminique H1 dedeuxième

génération§

Troisièmeintention

Appointautraitementdedeuxièmeintention* :omalizumab,cyclosporine A§,montélukast§

Poussées :traitementdecourtedurée(maximum10jours)parcorticostéroïdeàactiongénérale

Silessymptômespersistentaprès2semaines

Silessymptômespersistentaprès1à4semainessupplémentaires

16

Algorithmedetraitementselonleslignesdirectricescanadiennes

1.Dosehabituelle :doserecommandée2.Doubler ladoseinitialerecommandée chezl’enfantenl’absencederéponse.

Lacyclosporine An’apasreçu l'approbation deSantéCanadapourl'indication discutée.

silessymptômespersistentaprès2semaines

Premièreintention

Antihistaminiquededeuxièmegénérationsanseffetsnuisiblesnisédatifs

Deuxième intention

Augmentationdelaposologie, jusqu’auquadrupledeladosehabituelle1,2,del’antihistaminiquededeuxièmegénérationsanseffetsnuisiblesnisédatifs

Troisième intention

Appointautraitementdedeuxièmeintention :omalizumab,cyclosporine Asongeràdirigerlepatientversunallergologue/dermatologue;

Poussées :corticostéroïdeoral

silessymptômespersistentaprès4semainessupplémentaires

Tenterl’ajoutdemontélukast pendant3à4semaines

SUSSMAN,G.,etautres.Asthma Allergy ClinImmunol, 2015;11:7.

Anti-histaminiques

TerfenadineStaubBovetFenbenzamine

Chlorpheniramine AstemizoleCetirizine

199719371944

Nobel Prize

1942 1983 1994

Desloratadine

Fexofenadine

2001

2nd Generation

2016(CDN)2004(EU)

Rupatadine

Bilastine

2016 (CDN)2010 (EU)

Adapté de Kuna et al., Adv Dermatol Allergol 2016; 33(6): 397-410.

1985

Loratadine

1998

Hydroxyzine

19591953

Diphenhydramine

1973

• Effets cholinergiques• Effets sédatifs importants• Effets sur l’attention,laconcentration,lamémoire,etc.• Sommeil paradoxal

Simons & Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50

Nouveauxanti-histaminiques

• Blexten (Bilastine)• Anti-histaminiques de2e génération• Sousordonnance• Indicationdansletraitementdelarhiniteallergiquechezlespatientsde12ansetplusetdel’urticairechronique idiopathique chezles18ansetplus

• Moinsdesomnolence• Doserecommandée:20mgPOdie• Pasd’interactionaveclecytochromeP450• Pasd’ajustementdedoseencasd’insuffisance hépatiqueourénale

Nouveauxanti-histaminiques

• Rupall (Rupatadine)• Anti-histaminique de2e génération• Sousordonnance• Indicationdansletraitementdelarhiniteallergique etdel’urticairechronique idiopathique chezlesadultesetlesenfantsde2ansetplus

• Dosesrecommandées• 12ansetplus:10mgPOdie• Enfantsenbasde12ans(suspensionorale1mg /ml)

• 10-25kg:2.5ml(2.5mg)• Plusde25kg:5ml(5mg)

• InteractionaveclecytochromeP450• EffetPAF

Omalizumab

• Nouveautraitementdansl’UCI(indicationdepuis2014)• Anticorpsmonoclonal• Posologie150ou300mgSCq4semaines

Trimères

IgE

Omalizumab

22

uas• L’UAS*estunoutilvalidéconçupourl’évaluationquotidiennedesplaquesd’urticaireetdesdémangeaisons1,2

*Conformément auxrecommandations deslignesdirectrices 2013deEAACI/GA2LEN/EDF/WAO

1.Zuberbier Tetcoll.Allergy2009;64:1417–26;2.MlynekAetcoll.Allergy2008;63:777–80.

Score Plaquesd’urticaire(papules) Score Scoredegravitédesdémangeaisons(ISS)

0 Aucune 0 Aucune

1 Légère(< 20 plaques/24 h) 1 Légère(présentes,maissupportables etneconstituantpasunegêne)

2 Modérée(de20à50 plaques/24 h) 2 Modérée(gênantes,maisnecompromettentpaslesactivitésquotidiennes oulesommeil)

3 Grave(> 50 plaques/24 houplaquesétenduesserejoignant)

3 Grave(gravesdémangeaisons, suffisammentgênantespourcompromettrelesactivitésquotidiennes oulesommeil)

ScoreUASquotidien(suruneéchelleallantde0à6)=sommeduscoredunombrequotidiendeplaquesd’urticaireetduscoreISS

23

uas7

1.StullD,etcoll.EAACI2014;2.Zuberbier Tetcoll.Allergy2014;69:868–87.

42

36

30

24

18

12

6

0

UCIgrave1 :Démangeaisonsintenses et> 50 plaquessurunepériodede24 houplaques étenduesserejoignant2

UCImodérée1 :démangeaisons gênantesetjusqu’à 50 plaquessurunepériodede24 h2

UCIlégère1 :démangeaisons légèresetmoins de20 plaques surunepériodede24 h2

UCIbienmaîtrisée1 :démangeaisons légèresetabsencedeplaques oumoins de20 plaques surunepériodede24 h2

Absencededémangeaisons etdeplaques surunepériodede7 jours1

16–27

28–42

7–15

1–6

0

UAS7

efficacité

Traitement

–21

–18

–15

–12

–9

–6

–3

2823201714119631 2 4 5 7 8 10 13 15 16 18 19 21 22 24 25 270

–24

0

12 26Semaine

Administrationd’omalizumabouduplacebo

Varia

tionmoy

enne

duscoreU

AS7pa

rrapp

ortaudé

part

Omalizumab,300 mg**Omalizumab,150 mg**Omalizumab,75 mgPlacebo

*

1MaurerMetal.NEnglJMed2013;368:924-35.2Novartis/Genentech. Q4882gCSR−Donnéesinternes, 2013.

11,3

19

12

26 26,8

40*42,7*

51,9*

65,8*

52,4*

0

10

20

30

40

50

60

70

AsteriaI AsteriaII Glacial

Patie

ntsayan

tobten

uun

score

UAS7≤6(%

)

PBO75mg150mg300mg

*p<0,05

Effets thérapeutiques statistiquement significatifs associés aux doses de 150 mg et 300 mg

ASTERIAI1 ASTERIAII2 GLACIAL3

1.SainiS,etcoll.JInvestDermatol2014Dec.11(souspresse).2.MaurerMetcoll.NEnglJMed2013;368(10):924–353.KaplanA,etcoll.JAllergyClinImmunol.2013;132(1):101-9

Profil d’inocuité

• Leseffets secondaires rapportés sont rarement graves• AssociationavecOmalizumab incertaine dans plusieurs cas• Réactions allergiques possibles,mais infréquentes

• Anaphylaxie surtout rapportée aveccas d’asthme• Observation2hles3premierstraitements

• Pasd’évidence d’augmentation taux decancers

Cascliniques

Casclinique#1– Patientei.G.

• Mai2015– PatienteI.G.enseignantede39ans• Atcd RCAsaisonnière• HMA:x3moislésionsurticariennes quaisi die

• Vupardermatologue dxurticaire• Tx Réactine 10mgdiepuis20mg– maissomnolence• Pasdefacteursprécipitantsidentifiés• Bilansanguin faitparMDfam (FSC,biochimie,TSHnormaux)

Priseencharge- Patientei.G.

• Traitement• Aerius 5mPOBID• Zantac150mgPOBID

• Suivi2semainesplustard• Épisoded’angioedème auniveauduvisagependant lanuit• Traitementparprednisone PO• Atoujoursdel’urticaire• Angioedème héréditaire?Peuprobable• Tx:sevrageprednisone, ajoutSingulair 10mgHS• ConsidérerOMALIZUMAB

Suivi- Patientei.G.

• SUIVI4semainesplustard• Encoreurticairegénéralisée• Somnolente desanti-histaminiques ++• DemandefaitepourOmalizumab 300mgq4semaines

• Après3e injection• Aucuneplaqued’urticairemalgréarrêtdesanti-histaminiques

• Suivi1an(août2016)• Pasderécidived’urticaire• Sx vaguesprisedepoids, dyspnée• Diminution Xolair 150mgq4sem

• Février2017• ArrêtduXolair – pasderécidivedepuis

Casclinique#2– Patientes.n.

• Avril2015- FemmeS.N.de28ansesthéticienne• Atcd RCAsaisonnière,allchat,1épisoded’urticaireaigue• Atcd familiauxdeRCA• HMA:x10ansépisodesd’angioedème desyeux

• TraitementavecBénadryl etcorticoPO• 1épisodeparmois• Aucunsx pendantgrossesserécente,maisdepuisaccouchementÉpisodes1foispar2semaines

Autresquestions- Patientes.n.

Autresquestions- Patientes.n.

• RDSnégative• Pasdefacteursprécipitants• Réponseauxanti-histaminiques• PasdeprisedeRx saufMicronor• Examenphysique• Testscutanés?

• Labo?FSCnormale,VSnormale• Biochimienormale• TSHnormale• Anti-thyroidiens négatif• C3,C4normaux• C1inhibiteuresterase normal• C1qnormal

Priseencharge- Patientes.n.

Priseencharge- Patientes.n.

• Traitement:• Réactine 20mgPOBID• Zantac150mgPOBID

• SUIVI8sem plustard• Encoreépisodesq2sem• Patientedécouragée• Traitement:AjoutSingulair 10mgHS

• DemandeOMALIZUMAB

Suivi- Patientes.n.

• Omalizumab 300mgq4semainesdébutérapidement• Excellenteréponse• Aucunerécidived’angioedème suiteaudébutdutraitement• Suivijuin2016grossesse16semaines

• Omalizumab baissé150mgq4semaines

• Suivijuin2017• 3-4épisodesd’angioedème• Fillede7moisenbonne santé• Patientesouhaitereprendre traitementàdose300mgq4sem

Messagesà retenir

• L’urticaire chronique idiopathique est une maladie incapacitante quiaffecte énormément laqualité devied’unindividu

• Lesanti-histaminiques de2egénération sont lapremièreligne detraitement,etce jusqu’à 4fois ladose

• L’omalizumab est untraitement approuvé parSantéCanada,quis’avère efficace etsécuritaire etquidevrait être envisagé devant unpatientréfractaire autraitement anti-histaminique