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Lymphome cérébral malin primitif Récidives sans prise de contraste à l’IRM N. Martin-Duverneuil, M. Sierra Del Rio, K. Mokhtari,D. Leclercq, S. Navarro, R. Guillevin, C. Soussain, K. Hoang-Xuan, J. Chiras Hôpital de la Salpêtrière - Paris

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Lymphome cérébral malin primitif Récidives sans prise de contraste à l’IRM

N. Martin-Duverneuil, M. Sierra Del Rio, K. Mokhtari,D. Leclercq,S. Navarro, R. Guillevin, C. Soussain, K. Hoang-Xuan, J. Chiras

Hôpital de la Salpêtrière - Paris

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IntroductionIntroduction

Le Le lymphome cérébral malin primitif (LCMP) comprend:lymphome cérébral malin primitif (LCMP) comprend:

-- Le lymphome diffus à grandes cellules BLe lymphome diffus à grandes cellules B

-- les autres types histologiques plus raresles autres types histologiques plus rares* L. de * L. de BurkittBurkitt* L à cellules B de bas grade* L à cellules B de bas grade L. à cellules B de bas grade L. à cellules B de bas grade* L. à cellules T* L. à cellules T* L. * L. anaplasiqueanaplasique à grandes cellulesà grandes cellules* L. à cellules T * L. à cellules T extraganglionnaireextraganglionnaire « « naturalnatural killer »killer »* La granulomatose * La granulomatose lymphomatoïdelymphomatoïde

-- Les autres formes Les autres formes anatomoanatomo--cliniques, également très rarescliniques, également très rares* L. * L. endovasculaireendovasculaire* Lymphomatose cérébrale* Lymphomatose cérébrale* * NeurolymphomatoseNeurolymphomatose

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IntroductionIntroduction

Le lymphome diffus cérébral à grandes cellules B Le lymphome diffus cérébral à grandes cellules B est le plus est le plus fréquentfréquent des LCP, des LCP, mais reste raremais reste rare::

•• 1% de l’ensemble des lymphomes1% de l’ensemble des lymphomes•• < 0,5% de l’ensemble des lymphomes non hodgkiniens< 0,5% de l’ensemble des lymphomes non hodgkiniens•• 33--5% des tumeurs cérébrales5% des tumeurs cérébrales

Lé i i iti lLé i i iti lLésion initiale Lésion initiale

•• Prédilection 6ème Prédilection 6ème –– 7ème décennies 7ème décennies –– H=FH=F•• 87 % des cas : sus87 % des cas : sus--tentoriel à prédominance paraventriculairetentoriel à prédominance paraventriculaire

Substance blanche périventriculaire et sousSubstance blanche périventriculaire et sous--corticalecorticaleNoyaux grisNoyaux grisCorps calleuxCorps calleux

•• 13 % des cas : fosse postérieure13 % des cas : fosse postérieure•• Exceptionnel: intraventriculaire Exceptionnel: intraventriculaire –– plexus choroïdesplexus choroïdes

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IntroductionIntroduction

CliniqueClinique

•• Déficits neurologiques focaux Déficits neurologiques focaux –– 5050––80% des cas80% des cas•• Troubles neuropsychiatriques Troubles neuropsychiatriques –– 2020--30%30%•• HIC HIC -- 1010––30%30%•• Crises convulsives Crises convulsives -- 55––20 %20 %•• Troubles de la vue (uvéite ou lymphome du vitré) Troubles de la vue (uvéite ou lymphome du vitré) –– 55––20 % des cas20 % des cas

•• 50% des lymphomes post50% des lymphomes post--transplantations surviennent dans l’année suivant la transplantations surviennent dans l’année suivant la t l t tit l t titransplantationtransplantation

Imagerie Imagerie –– IRM IRM -- souvent très évocatricesouvent très évocatrice

•• CONVENTIONNELLECONVENTIONNELLE•• MULTIMODALEMULTIMODALE

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•Iso –Hyposignal T2/FLAIR

•Œdème modéré

Intense prise de contraste homogène

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TE long:• Pic de choline élevé• Cho/NAA élevé

TE court:Résonance de lipides

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• Absence d’hyperperfusion• Retour de la courbe au-dessus

de la ligne de base

Courbe verte pathologique

Courbe mauve:contrôle normal

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Traitement de la lésion initialeTraitement de la lésion initiale::

•• Chimiothérapie et radiothérapieChimiothérapie et radiothérapie•• Adaptation des doses de radiothérapie : limitation de la neurotoxicité et Adaptation des doses de radiothérapie : limitation de la neurotoxicité et

préservation des fonctions cognitivespréservation des fonctions cognitives•• Chimiothérapie seule si patient de plus de 60 ansChimiothérapie seule si patient de plus de 60 ans

Résultats Résultats

é èé è•• Rémission complète: 80 % des casRémission complète: 80 % des cas•• Récidives intracérébrales fréquentesRécidives intracérébrales fréquentes (50(50––60% des cas), 60% des cas),

dans les 2 ans,dans les 2 ans,Pouvant toucher n’importe quel siège intracérébral y compris à Pouvant toucher n’importe quel siège intracérébral y compris à distance de la lésion initialedistance de la lésion initialeavec avec prise de contraste intense habituelle prise de contraste intense habituelle Fréquence des lésions multiplesFréquence des lésions multiplesDissémination leptoméningée dans 10Dissémination leptoméningée dans 10--20% des cas20% des cas

•• D’autres sites de récidivesD’autres sites de récidives sont sont possiblespossibles::

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Rechutes des LCMP

Systemique: 5-10%

Oeil: 10-20% LCR: 10-20%

Systemique: 5-10%

SNC:90%

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Rechutes des LCMP

Systemique: 5-10%

Rechute SNCSans prise de contraste?

Oeil: 10-20% LCR: 10-20%

Systemique: 5-10%

SNC:90%

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Matériel et MéthodesMatériel et Méthodes

Étude rétrospectiveÉtude rétrospective•• Sur la base de données de la SalpêtrièreSur la base de données de la Salpêtrière•• Données de l’ imagerie de rechute disponibles dans 322 Données de l’ imagerie de rechute disponibles dans 322

patients traités pour un LCMP (patients traités pour un LCMP (entre 1996 et 2009entre 1996 et 2009))•• 4 patients avec rechute sans prise de contraste4 patients avec rechute sans prise de contraste

Critères d’inclusionCritères d’inclusion•• Patients >18 ansPatients >18 ans•• Histologie initiale prouvée Histologie initiale prouvée •• Tous les patients étaient VIH Tous les patients étaient VIH --•• Rémission sous chimiothérapie (Rémission sous chimiothérapie (Méthotrexate IV HD)Méthotrexate IV HD)

•• Absence de Radiothérapie antérieureAbsence de Radiothérapie antérieure

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Cas 1: - H 68 ans- Hémiparésie droite progressive + ataxie

IRM initialeIRM initiale:

• Lésion bulbaire rehaussée par le contraste +++

• Lésion de la substance blanche sans prise de contraste

BiopsieBiopsie : Lymphome diffus diffus

à grandes cellules Bà grandes cellules B

Methotrexate+ Ara C

Rémission complète

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Cas 1: 18 mois plus tard :fatigue et baisse de la vision Ophtalmo: uvéite

IRM à 18 moisIRM à 18 mois:

• Lésions en hypersignal T2• multiples, sus- et sous-tentorielles• Sans effet de masse• et SANS prise de contraste +++

• protubérantielle + cérébelleuse• protubérantielle + cérébelleuse

• + substance blanche

Chimiothérapie : Témozolomide

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Cas 1:

EEVOLUTIONVOLUTION

•• + 2 mois plus tard : ataxie, fatigue

•IRM : •↑ Lésions substance blanche périventriculaire• Minime prise de contraste lésions infra-tentorielles

Chimiothérapie Rémission complète

• 4 mois + tard : Nouvelle aggravation neurologique

• IRM:•↑ Lésions substance blanche périventriculaire• SANS prise de contraste

Chimiothérapie

Décès 4 ans après Dg initial

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Cas 2:

IRM initialeIRM initiale:

• Lésions bitemporales en hypersignal FLAIR, • rehaussées par le contraste +++

Suspicion d’encéphalite herpétiqueTt par Acyclovir sans amélioration

- F 60 ans- Histoire clinique évolutive

- Initialement: Céphalées, troubles de la vision et vertiges- Examen ophtalmo normal- + 1 mois : Confusion, aphasie et crises convulsives généralisées

BiopsieBiopsie : Lymphome diffus diffus

à grandes cellules Bà grandes cellules B

Protocole EORTC(Methotrexate, Procarbazine,

CCNU, methylprednisolone)

Rémission complète

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Cas 2: 20 mois plus tard :Fatigue, hémiparésie G, céphalées et confusion

IRMIRM :

• Lésions en hypersignal T2/• Discret hypersignal T1 spontané• Périventriculaires• Effet de masse modéré

SANS i d t t• SANS prise de contraste

Chimiothérapie : CarboP + VP 16

Diagnostic de récidiveDiagnostic de récidive:Dissémination méningée (PL)

Décès 2 ans après Dg initial

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Cas 3:

IRM initialeIRM initiale:

• Lésions en hypersignal T2 de la substance blanche,

• rehaussées par le contraste +++

- F 75 ans- Histoire clinique évolutive

- Initialement:- Baisse de la vision œil G après intervention pour cataracte avec marche instable

- + 8 mois :Troubles de la vision œil D, diplopie, hémiparésie D

VitrectomieVitrectomie : Lymphome diffus diffus

à grandes cellules Bà grandes cellules B

Protocole EORTC(Methotrexate, Procarbazine,

CCNU, methylprednisolone)

Rémission complète

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3,5 ans plus tard :Hémiparésie G, ataxie et dysarthrie

Cas 3:

IRM IRM :

• Lésions en hypersignal T2 à droite

• Tronc cérébral, thalamus et substance blanche•Absence d’effet de massemasse

• SANS prise de contraste(en dehors d’une minime prise de

contraste pédonculaire D –flèche-)

Protocole EORTC

Amélioration transitoire

Décès 4 ans et 8 m. après Dg initial

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Cas 4: - F 68 ans- Dysarthrie brutale, crise partielle sensitive G et céphalées

IRM initialeIRM initiale:

• Lésion frontale droite en hypersignal T2/FLAIR

• rehaussée par le contraste +++

BiopsieBiopsie : Lymphome diffus diffus

à grandes cellules Bà grandes cellules B

Protocole EORTC(Methotrexate, Procarbazine,

CCNU, methylprednisolone)

Rémission complète

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Rémission complète

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10 mois plus tard : Inclusion dans un protocole de suivi IRM multimodale

- 2 ans > Dg initial: Patiente ASYMPTOMATIQUE

Cas 4:

IRM multimodaleIRM multimodale:

• 2 zones en hypersignal FLAIR

• sans prise de contrastesans prise de contraste

• Restriction isolée de diffusion de la lésion corticale

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10 mois plus tard : inclusion dans un protocole de suivi IRM multimodale

- 2 ans > Dg initial: Patiente ASYMPTOMATIQUE

Cas 4:

IRM multimodaleIRM multimodale:

SRM peu altérée

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Cas 4: 1 mois plus tard: Patiente toujours ASYMPTOMATIQUE

- Développement d’unefine prise de contraste piale

- ↑ de la zone de restriction de - ↑ de la zone de restriction de diffusion

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Cas 4: 1 mois plus tard: Apparition d’une fatigue avec céphalées et baisse de l’acuité visuelle

IRM multimodaleIRM multimodale:

• Très nette extension corticale des hypersignaux FLAIR

•Importante restriction de DIFFUSION

•Perfusion: interprétation difficile: lésions corticales

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IRM multimodaleIRM multimodale:

• Très nette extension cortico-sous-corticale des prises de contraste

•SRM : •↑ modérée Cho/NAA•↑ Résonance de lipides

libresb es

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Décès 2,5 ans après Dg initial

Poursuite de l’aggravation lésionnelle IRM et clinique

AutopsieAutopsie: Confirme la récidive

HE: Coulée de cellules lymphomateuses le long des vaisseaux de petit calibre corticauxsans massif tumoral parenchymateux associé

Immunomarquage anti CD34:Coulées tumorales centrées parun vaisseau de petit calibre

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Décès 2,5 ans après Dg initial

Poursuite de l’aggravation lésionnelle IRM et clinique

AutopsieAutopsie: Confirme la récidive

Immunomarquage anti CD20:Coulées tumorales (flèches fines) associées à des manchons périvasculaires d’aspect classique (flèche)

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Discussion:Discussion:Récidives de LCMP sans prise de contrasteRécidives de LCMP sans prise de contraste

Mode de récidive très rareMode de récidive très rare::

•• 6 cas décrits dans la littérature6 cas décrits dans la littérature•• 4 cas/322 dans notre série4 cas/322 dans notre série•• Fréquence cependant probablement sousFréquence cependant probablement sous--évaluéeévaluée

Diagnostic souvent difficileDiagnostic souvent difficile•• Tableau clinique variableTableau clinique variableqq

Troubles cognitifs, asthénie, HIC, déficits moteurs…Troubles cognitifs, asthénie, HIC, déficits moteurs…Contexte de neurotoxicité possible liée à la chimiothérapie (aucun Contexte de neurotoxicité possible liée à la chimiothérapie (aucun de nos cas n’avait subi de radiothérapie associée)de nos cas n’avait subi de radiothérapie associée)

•• Imagerie Imagerie Absence totale de prise de contraste possible (2 cas/4 et cas de la Absence totale de prise de contraste possible (2 cas/4 et cas de la littérature)littérature)Ou Prise de contraste minimale (cas nOu Prise de contraste minimale (cas n°°3) qui n’exclut pas la 3) qui n’exclut pas la récidiverécidiveOu diagnostic radiologique précoce de récidive (cas nOu diagnostic radiologique précoce de récidive (cas n°°4) précédant 4) précédant l’apparition des prises de contraste et l’apparition des symptômes l’apparition des prises de contraste et l’apparition des symptômes neurologiquesneurologiques

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Discussion:Discussion:Récidives de LCMP sans prise de contrasteRécidives de LCMP sans prise de contraste

Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel devant une leucoencéphalopathie uni/ ou multifocale devant une leucoencéphalopathie uni/ ou multifocale sans prise de contraste:sans prise de contraste:

•• Toxicité iatrogène (méthotrexate…)Toxicité iatrogène (méthotrexate…)•• Leucoencéphalopathie multifocale progressive (patients immunodéprimés)Leucoencéphalopathie multifocale progressive (patients immunodéprimés)•• Pathologies dégénératives , sclérose en plaques (associations possibles Pathologies dégénératives , sclérose en plaques (associations possibles

connues)connues)connues) ….connues) ….•• Encéphalites infectieuses/virales (herpétiques, maladie de Lyme…)Encéphalites infectieuses/virales (herpétiques, maladie de Lyme…)•• Maladie de BinswangerMaladie de Binswanger•• Pathologies métaboliques ou autoPathologies métaboliques ou auto--immunes …immunes …

Mécanismes pathogéniques possibles:Mécanismes pathogéniques possibles:•• Infiltrat lymphocytaire associé à des lésions de leucoencéphalopathie Infiltrat lymphocytaire associé à des lésions de leucoencéphalopathie

transformation ultérieure en cellules B malignestransformation ultérieure en cellules B malignes•• Infiltration massive par les cellules lymphomateuses de l’espace Infiltration massive par les cellules lymphomateuses de l’espace

périvasculaire sans rupture de la BHE (cas npérivasculaire sans rupture de la BHE (cas n°°4)4)

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ConclusionConclusion

Les récidives de LCMP sans prises de contraste sont une Les récidives de LCMP sans prises de contraste sont une présentation présentation rare et méconnuerare et méconnue

Diagnostic précoce difficileDiagnostic précoce difficile (en particulier avec les (en particulier avec les leucoencéphalopathies iatrogènes)leucoencéphalopathies iatrogènes)p p g )p p g )

Intérêt de l’IRM multimodaleIntérêt de l’IRM multimodale (diffusion+++) (diffusion+++) devant des lésions devant des lésions qui récidivent volontiers à distance de la lésion initialequi récidivent volontiers à distance de la lésion initiale

Pronostic sévère (Pronostic sévère (Chimiothérapie de sauvetage: peu efficace)Chimiothérapie de sauvetage: peu efficace)

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