M.A. Salaun – Mémoire DU éthique 2014

  • View
    215

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of M.A. Salaun – Mémoire DU éthique 2014

  • Diplme Universitaire

    Ethique des sciences de la vie : Soins, Sant, Socit

    Rflexion thique autour du refus de soins ou de traitements chez une personne vulnrable ;

    propos dune situation clinique

    Anne universitaire : 2013-2014

    Soutenance du mmoire le : 10 Octobre 2014 Caen

    Par : Marie-Anne Salan, Docteur en mdecine

    Directeur de mmoire : Gilles Raoul-Cormeil,

    Matre de confrences la facult de droit de Caen, Habilit diriger les recherches

  • 2

    AVERTISSEMENT

    La Facult n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises dans ce mmoire ; ces opinions doivent tre considres comme propres leur auteur.

    Abrviations utilises :

    AAH Allocation Adulte Handicap

    CCNE Comit Consultatif National dEthique

    CSP Code de la Sant Publique

    HCSP Haut Conseil de la Sant Publique

    LHSS Lits Halte Soins Sant

    OMS Organisation Mondiale de la Sant

    PASS Permanence dAccs aux Soins de Sant

    PRAPS Plan Rgional dAccs la Prvention et la Sant

    SDF Sans Domicile Fixe

  • 3

    Sommaire : Pages

    Prambule

    Contexte professionnel 5

    1-Introduction 6

    2-Prsentation de la situation et analyse 6

    A- Cas clinique

    B- Analyse et cheminement de laccompagnement

    3-Problmatiques du consentement aux soins et aux traitements 10

    4-Discussion

    A- Approche en droit du refus de soins 11

    a- Le respect de l'autonomie dans la bienfaisance et la non malfaisance

    b- La notion de consentement, de la perspective historique du consentement aux soins la codcision

    B- Approche thique philosophique et sociale du refus de soins 18

    a- La vulnrabilit, la notion et le sens du terme face aux soins

    b- Limportance de l'acceptation et du non-jugement dans le soin

    C- Approche mdicale du refus de soins 21

    a- Comprendre le sens du refus de soins ou de traitements

    b- La prise en charge globale, mdico-psycho-sociale , face au refus de soin

    c- La particularit des personnes dpendantes lalcool et le consentement aux soins

    5-Perspectives 29

    - Le partage de la rflexion, la pluridisciplinarit, dmarche institutionnaliser ?

    - Faire cas davantage des personnes souffrant de dpendance lalcool en situation dexclusion

    - Travailler ensemble pour faire voluer la loi et les pratiques mdicales de la vulnrabilit

    6- Conclusion 34

    Bibliographie 35

  • 4

    Prambule :

    On peut parler propos de l'thique ou sur lthique, mais il est impossible d'enseigner l'thique 1. Si Platon disait : la vertu ne peut pas s'enseigner . Aristote allait plus loin et affirmait que c'est par l'accomplissement des actions justes que l'on devient juste, sans se retrancher derrire la discussion .

    En thique il s'agirait donc de l'agir juste et lorsque l'on agit on sengage, au risque de se tromper peut tre. Nous dirons que l'agir, au sujet des soins, c'est aussi affronter des craintes, en matrisant au mieux les donnes et les comptences qui nous incombent, ce sont des choix assumer en responsabilit et savoir en rpondre.

    C'est du sens de la responsabilit individuelle qu'il sera question dans la relation l'autre, mais aussi de la responsabilit collective engage humainement.

    Parfois, la responsabilit est de respecter le choix de la personne en dpit de nos propres convictions ou des influences, l'entendre et adapter au mieux pour un bien, adapter le conseil et les actes, l'attitude et le sens de nos soins.

    Nos connaissances engranges et nos expriences, les donnes du savoir et des faits mais aussi les points de vue de la justice et de la loi, de la rflexion philosophique et du contexte psycho social face l'autre dans son environnement, ses capacits tre et faire, ses souhaits, ses craintes. Ceci, face nous , avec notre propre vcu, nos conceptions, nos propres craintes, nos devoirs nos aptitudes ou nos inaptitudes tre et faire, notre vulnrabilit, nos faiblesses, notre besoin de remise en question.

    Nous abordons la rflexion thique et la relation l'autre comme un lment volutif dans le temps et dans l'espace.

    C'est au cas par cas qu'il nous faudra considrer les apprentissages et l'accompagnement de nos avances dans le but de l'idal le plus humaniste possible.

    Paralllement l'intrt port pour l'enseignement du progrs des sciences et de la pense, du dveloppement socio conomique et du cadre des lois proposes pour l'organisation de nos socits, il est chacun d'entre nous de considrer sa propre condition humaine comme s'il tait un autre soigner ou accompagner, pour agir au mieux en consquence. En rfrence aux rflexions dEmmanuel Levinas dans la responsabilit pour autrui2.

    Cest aussi, en tant que mdecin, nous de proposer la rflexion et de faire respecter lidentit de lautre, malade, vulnrable. Ceci sans cder toujours aux codes et aux modes de rflexions protocolaires du systme de sant encore souvent inadapts aux personnes en situation dexclusion. Celles-ci au plus profond de leurs craintes ntant plus toujours mme de dsirer ou de vouloir, donc de consentir aux soins. Il nous faudra surtout convaincre et accompagner vers le soin, rtablir des liens, installer la confiance3.

    1 S. Rameix, Fondements philosophiques de lthique mdicale, Ellipse, 1996, p. 11. 2 E. Levinas, Ethique et infini, Dialogues avec Philippe Nemo : Lespace intrieur 26, Fayard, France Culture, mission du 5 mai 1982. 3 J.-P. Pierron, Vulnrabilit, Pour une philosophie du soin , Puf, coll. La nature humaine, 2010.

  • 5

    Contexte professionnel

    La structure dans laquelle nous exerons est une Permanence dAccs aux Soins de Sant (PASS4).

    Issue de la loi contre les exclusions de 19985, cette structure est en place depuis lanne 2000 et fonctionne actuellement en quipe pluridisciplinaire avec : un accueil, des infirmiers, une assistante sociale, un cadre de sant et un mdecin coordinateur. Cest galement un lieu et une quipe qui participent la formation de professionnels.

    Des liens institutionnels, des partenariats intra et extra hospitaliers sanitaires (somatiques et psychiques), mdicosociaux et sociaux se sont tablis progressivement jusqu' ce jour. La pluridisciplinarit sest dveloppe ncessairement aux vues des publics rencontrs et de la complexit de certaines situations. Ces missions sont des missions dtat, de sant publique et dintrt gnral, rattaches aux plans rgionaux d'accs la prvention et aux soins.

    Laccs ce service est ouvert en journe, en semaine. Sur la base de permanences avec ou sans rendez-vous, complmentaires du systme daccueil de soins de droit commun. Lquipe pluridisciplinaire est mobile et peut se dplacer la rencontre des personnes ou des partenaires sanitaires et sociaux. Lorganisation est souple, la structure est situe en dehors du btiment hospitalier auquel elle se rattache institutionnellement. Laccs directement sur la rue est une interface ville hpital.

    Il y a plusieurs PASS par dpartement. Elles ne fonctionnement pas toutes sur le mme modle mais rpondent un cahier des charges bien spcifique vers lequel elles doivent tendre en accord avec une enveloppe budgtaire accorde par les ARS, gres par les administratifs de rattachement. Les PASS sont toujours en lien avec un service hospitalier d'urgences permanent.

    Les personnes accueillies sont les publics avec une problmatique de sant et prsentant des problmes daccs aux soins en raison de nombreux facteurs : isolement, mconnaissance de leurs droits, manque de moyens, incapacit faire ou dire, problme de communication, dsinsertion transitoire ou installe. Le systme organis de loffre de soins ou daccompagnement de droit commun ne correspondant pas toujours la situation de ces personnes dmunies.

    Ces personnes sont adresses ou rencontres au dpart par lquipe sanitaire et sociale de la PASS, puis accompagnes lorsquelles en acceptent le principe. Les professionnels de terrain ayant pu reprer des critres de prcarit, de vulnrabilit avec une problmatique de sant pour ces personnes se mettent en lien et communiquent. Laccueil, lcoute, lvaluation puis, laccompagnement sadapteront aux situations et aux particularits de chacun. Le but tant terme la rinsertion dans le droit commun, lorsque cest possible.

    Au-del des engagements thiques et des responsabilits des professionnels et des institutions qui rpondent aux objectifs des PASS, le contexte social, conomique, juridique et politique conditionnent galement leur organisation.

    Un pilotage mdico-administratif, une supervision et une rgulation des pratiques sont adjoints au fonctionnement du service de la PASS o nous exerons.

    Ce service est complmentaire du systme de soins de droit commun et ne se substitue pas

    4 Circulaire de la Direction Gnrale de l'Offre de Soins : DGOS/R4/2013/246, relative l'organisation et au fonctionnement des permanences d'accs aux soins de sant (PASS), 18 Juin 2013. 5 Loi n 98-657 d'orientation de lutte contre les exclusions du 29 Juillet1998, JORF du 31 Juillet 1998.

  • 6

    lorganisation de laccueil durgences mdicales ou sociales.

    Toute rfrence des patients ou des institutions est anonyme, en rfrence aux rgles de publication et de confi