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Mai 2010 ERSM - Mission d’Appui Pharmacie Docteur Patrick REGGIO Assurance maladie Établissements de santé

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Assurance maladieÉtablissements de santé

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I - Environnement régional

II - Assurance Maladie

III - Service médical

V - Médicaments en établissements de santé

IV - Pharmaciens conseils

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• DRASS(Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales)

I.R.P.

I - Environnement régional

État

(Inspection Régionale de la Pharmacie)

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• CRAM

I - Environnement régional

Assurance Maladie

• DRSM

(Caisse Régionale d’Assurance Maladie)

(Direction Régionale du Service Médical)

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• A R H

I - Environnement régional

(Agence Régionale de l’Hospitalisation)

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• URCAM

I - Environnement régional

Assurance Maladie

(Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie)

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Domaine hospitalier

CRAMCRAMSMSM

ARH

DRASS - DDASSDRASS - DDASS

URCAM

Domaine ambulatoire

CPAMCPAM

SMSM RSIRSI

MSAMSA

I - Environnement régional

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• Missions régionales de santé

I - Environnement régional

• Agence régionale de santé ??

AVENIR ??

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Les différents régimes

II - Assurance maladie

« Non Non » = Régime des Travailleurs non salariés des professions non agricoles« Régimes spéciaux » = SNCF - RATP - MARINS ...

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Nationale CNAMTS Caisse nationale

d’assurance maladie des travailleurs salariés

Régionale CARSAT Caisse régionale d’assurance maladie

(16)

Locale CPAM Caisse primaire d’assurance maladie

(101)

II - Assurance maladie

Les organismes de gestion (régime général)

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C.N.A.M.T.S.

Directeur Frédéric

Van Roekeghem

CARSATDirecteur

J ean- L.Thierry

(Région PACAC)

C.P.A.M.Directeur .

(B.d.R.)

Établissement public

Financement et gestion équilibrée assurance maladie accidents travail et maladies professionnelles

Négociation des conventions avec professionnels de santé

Gestion du réseau

Gestion des retraites

Actions sanitaires et sociales

Actions de prévention

Service social

Tarification des Risques d accidents du travail et maladies professionnelles

Optimisation de l ’offre soins dans le secteur hospitalier

Affiliation et immatriculation des assurés

Service prestations

Actions de prévention

Lien hiérarchique

II - Assurance maladie

Branche Maladie

Mars 2010

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CNAMTS (National)

F. VAN ROEKEGHEM

Service Médical DRSM (Régional)

Directeur régional du service médical

Dr V. SCIORTINO (PACA Corse)

ELSM (Local)

Échelon local du service médical dirigé par un Médecin conseil chef de service

Dr J. RONIN (B.d.R)

Lien hiérarchique

Lien hiérarchique

III - Service médicalOrganisation du service médical du régime

général

Mai 2009

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2 680 praticiens conseils

2 185 médecins conseils 342 chirurgiens dentistes conseils 153 pharmaciens conseils

7 745 agents administratifs

III - Service médical

Ses effectifs

Organisation du service médical du régime général

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Effectif en praticiens conseils

dans la région PACAC

187 médecins conseils 28 chirurgiens dentistes conseils 13 pharmaciens conseils

dans le seul département des Bouches du Rhône

65 médecins conseils 10 chirurgiens dentistes conseils 3 pharmaciens conseils

III - Service médicalLes praticiens conseils du service médical

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III - Service médical

5 pôles

Contrôle des prestations et relation avec les assurés

Relation avec les professionnels de santé

Optimisation du système de soins

Contrôle contentieux

Prévention et promotion de la santé

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CNAMTS

DRSM

ELSM Médecins conseilsChefs de service

Directeurs régionaux du service médical

Pharmaciens conseilschargés de missions

au plan régional

Pharmaciens conseils

des échelons locaux

Pharmaciens conseils au plan national

Médicaments Biologie LPP

IV - Les pharmaciens conseils Répartition

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GAPJean-Pierre Rolland

NICE Sylvie Perez Magali Bohor-Petit

TOULONMichèle AvarguesJean-Marc DelanoyPascaline Duvert

MARSEILLE Isabelle Groc Marie-Christine ImbertBruno Stalla

AVIGNON Françoise Stalla-Doisy

BASTIA Chantal Berthoz

AJACCIOJean-Louis Despras

DIGNE

IV - Les pharmaciens conseilsRépartition des pharmaciens conseils de la région PACAC

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Officine Laboratoire

d’analyses médicales

Pharmaciens conseils

Inspectionde la

PharmacieHôpital

Origine des pharmaciens conseils

IV - Les pharmaciens conseils

Industrie

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Concours national

Stage probatoire (6 mois)

Théorique

Pratique

Titularisation

Inscrit à la Section D du Conseil de l ’Ordre des pharmaciens

Fonction régie par un statut particulier

Annuel

Classant

IV - Les pharmaciens conseilsRecrutement du pharmacien conseil

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SPECIFICITE

Médicament Biologie LPP

IV - Les pharmaciens conseilsLe champ d’activité du pharmacien conseil

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IV - Les pharmaciens conseils

Contrôle des prestations et relation avec les assurés

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IV - Les pharmaciens conseils

Relation avec les professionnels de santé

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IV - Les pharmaciens conseils

Contrôle Contentieux

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IV - Les pharmaciens conseils

Optimisation du système de soins

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IV - Les pharmaciens conseils

Contrôle des prestations et relation avec les professionnels de santé

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Médicaments en établissements de santé

et

Assurance maladie

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V - Les médicaments en établissements de santé

Ville Établissements de santé

Médicaments

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Les établissements publics

Les établissements privés

Les structures medico sociales

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Données chiffrées sur hospit.- Année 2009 -

Régime général – Métropole Tous risques

En millions d’euros

Données brutes

Année 2009

Taux de croissance annuelle

2009 / 2008 (%)

Soins de ville 58.2 2,3

Soins de ville hors produits de santé 36.7 2,9

dont honoraires médicaux et dentaires 16.1 1,2dont auxiliaires médicaux 6.2 5,2dont IJ 8.2 4,4

Produits de santé (médicaments + LPP) 21.5 1,3dont médicaments 17.9 1,3

Établissements sanitaires publics 47.4 4,3Établissements sanitaires privés 9.8 3,2Établissements médico-sociaux 13.0 11,2TOTAL DES DEPENSES 128.5 3,9

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Pharmacies à usage intérieur (PUI)

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• Médicaments agréés aux collectivités

• Médicaments ayant une ATU

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Prise en charge

Mai 2009

Prise en charge des médicaments dans le cadre de la T2A :

- Loi 2003

- Campagne budgétaire 2004

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Champ d’application

MCO :

Hospitalisation avec ou sans hébergement, dialyse, HAD

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Prise en charge des médicaments dans le cadre de la T2A

• Principe général d’inclusion - GHS, GHT, forfaits dialyse…..

Prise en charge

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« L’Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d’AMM, dispensées aux

patients hospitalisés, dans les établissements de santé …, qui peuvent être prises en

charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d’Assurance Maladie, en

sus des prestations d’hospitalisation… »

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Prise en charge des médicaments dans le cadre de la T2A

• Prise en charge en sus - Médicaments onéreux

www.ameli.fr

directeurs établissements de santé

codage

médicaments

médicaments délivrés uniquement en établissements de santé

Prise en charge

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• ATIH

• AFSSAPS

Autres sites

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- Prise en charge sur la base d’un tarif de responsabilité fixé par le CEPS

- Possibilité de négociation de l’établissement 50/50

- Codage à l’UCD

Prise en charge

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Dispositions applicables aux établissements privés

Mai 2008

- bordereau S 3404

- transmission par les établissements de la facture et de l’ordonnance

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• « Bénéficient d'un remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage

• des médicaments et des produits et prestations établi conjointement par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et l'assurance maladie dans des conditions définies par décret »

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- Inciter au Bon Usage du Médicament

- Remboursement intégral des médicaments facturables en sus si contrat de bon usage

- Durée de 3 à 5 ans

- Fixation du taux de remboursement entre 70 et 100 %

Contrat de Bon Usage des Médicaments (CBUM) et Produits et Prestations

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DISPOSITIF FINANCIER

Fixation du taux de remboursement :

en cas de non contractualisation,

en cas de signature du contrat :

- rapport d’étape,

- inexécution des engagements en cours d’année,

- Non-conformité pour les spécialités et produits et prestations des limites de prise en charge

Contrat de Bon Usage des Médicaments (CBUM) et Produits et Prestations

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• Psychiatrie

• SSR

Activités non soumises à la T2A

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- LA RETROCESSION

- LES MEDICAMENTS à PRESCRIPTIONS RESTREINTES

Rétrocession

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• Inscrits sur une liste

• Agrées Aux Collectivités

Cas particuliers

Rétrocession

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- Médicaments inscrits sur la liste

- Établissements (phie) autorisés

- Liste www.ameli.fr

Rétrocession

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Franchises médicales

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Nous nous tenons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire

adresses internet :

[email protected]

[email protected]

Mai 2008