MAISON DE LA CHIMIE – 24 JUIN 2010 Faire, défaire, refaire

MAISON DE LA CHIMIE – 24 JUIN 2010

L E 24 JUIN DERNIER, la Maison de la chimiea vu les études de cas et les présenta-

tions cliniques se succéder autour d’un ob -jectif unique : donner aux omnipraticiensles outils pour mieux gérer les traitementset retraitements dentaires. Comment dé -faire un traitement devenu inadapté ? Quefaut-il défaire et comment s’y prendre ?Quand faut-il défaire ?On estime qu’un tiers de nos actes quoti-diens porte sur des interventions ancien -nes. Mais, face à l’évolution des organesdentaires, au vieillissement des matériauxou à une nouvelle demande du patient,l’omnipraticien doit s’adapter. Cinq confé-renciers expérimentés ont donc donné,devant un parterre de près de 500 chirur-giens-dentistes, la mé thodologie et les re -commandations pour intervenir sur des

Toutes les informations, tous les comptes rendus in extensosont consultables surwww.sop.asso.fr

Faire, défaire, refaire :quelle méthodologie ?

réalisations anciennes et pour mettre enœuvre des soins qui laissent la place à laréalisation d’une in tervention future dansles meilleures conditions.Du diagnostic auxprothèses amovibles partielles en passantpar la repose de facettes céramiques ouencore les actes orthodontiques, cette Jour-née aura exploré un vaste champ del’odontologie et aura permis, à n’en pasdouter, d’aider les omnipraticiens à faire lesbons choix, qu’il s’agisse d’une interven-tion ou d’une réintervention. n

Le compte rendu de la Journée « Faire,défaire, refaire », pages suivantes, coor-donnée par Sandrine Dahan, a été réali -sé grâce au concours de Giulia Ferrara, Olivier Vinuesa, Ludovic Dessaint et Alice-Laure Weiss.

FORMATIONS SOP

�

Les rendez-vous de la formation continue odontologiqueFaire, défaire, refaire – 24 juin 2010

JSOP / n° 9 / novembre 2010 19

PSAP

0710

- ag

ence

plug

- cr

édits

photo

s : co

rbis,

BSIP

JSOP_9_pp 18-35_Layout 1 11/10/10 17:30 Page19

Jean-Raphaël Nefussi


L ES CRITÈRES DE DÉCISION THÉRAPEUTIQUE dupraticien sont à la fois confrontés à la

demande des patients et au « matérielthérapeutique » mis à sa disposition. Lechirurgien-dentiste doit à la fois mesurerla priorité du pa tient, et les contraintestechniques qui lui sont imposées.Durant ces dernières années, nous avonspu observer une évolution de la demandedes patients, tant au niveau esthétiqueque fonctionnel. C’est l’image du patientpar rapport aux autres et à lui-même quiest engagée lors du traitement dentaire.Le développement des techniques cos-métiques et implantaires notammentpermet de répondre à cette demande.

Préoccupations esthétiques et respect biologiqueMais doit-on s’aligner systématiquementsur la demande des patients ? L’esthéti -que passe-t-elle avant le respect biologi -que ? Le praticien doit répondre avanttout à la demande initiale du patient touten sensibilisant celui-ci à sa santé buc -co-dentaire.Aussi, à défaut d’en faire un acte médical,il faut repositionner le traitement esthé-tique dans un contexte médical. En effet,on remarque que l’amélioration esthé-tique favorise l’implication du patientautant dans son hygiène bucco-dentaireque dans son suivi. Le choix thérapeu-tique sera déterminé grâce à l’ensembledes connaissances mises à la dispositiondu praticien.Cependant, on observe parfois que lesréflexes thérapeutiques biomécani ques,

Entre demande du patient et contraintes techniques

comme la répartition des forces occlu-sales sur un maximum d’unités dentai -res, ne sont pas toujours adaptés à cha -que cas. En effet, il est à noter quel’absence de calage postérieur ne se tra-duit pas systémati que ment par l’appari-tion de mobilités dentaires antérieuresdue à une surcharge occlusale. Lespatients s’inscrivent dans des profilsosseux très différents qui ne sont pasconnus à l’heure actuelle, et qui ne per-mettent pas d’adap ter les traitements.

S’autoriser la possibilitéd’une réintervention ultérieureselon l’évolution de la dentIl en va de même pour les dents sans an -tagonistes pour lesquelles on ne peutprévoir l’évolution : stabilisation, égres-sion avec ou sans l’os alvéolaire.Le traitement d’une incisive ayant subi untraumatisme laisse le praticien dans uneincertitude similaire quant à l’évolutionde cette dent : la dent restera-t-elle vi -tale ? Pendant combien de temps ? Queltraitement peut être pratiqué face à cetteincertitude ?Il faudra répondre à la demande du pa -tient tout en s’autorisant la possibilitéd’une réintervention ultérieure en fonc-tion de l’évolution. Un suivi régulier s’im-pose ainsi qu’une information claire dupatient quant au retraitement éventuel.Il est nécessaire d’intégrer le patient autraitement afin qu’il ne considère pas lesoin ultérieur comme une défaillance,mais comme une suite logique du trai-tement initial. n

demande ou motivation du patient

faire, défaire, refaire

Faire, Défaire, Refaire(acte décisionnel)

SavoirFaire, Défaire, Refaire

(acte technique)

Savoir CLASSER la demande qui nous est faite…pour ne pas se tromper sur la réponse que nous devons apporter

Confort esthétiqueMalfaçon et/ou vieillissement des structures

100

0Confort fonctionnel

100

0Douleur

Pathologie

100

0Psychologique

100

0

Acte décisionnel

DemandeConnaissance Economique

Faire, Défaire, Refaire

faire, défaire, refaire

Economique

Acte décisionnel

Faire, Défaire, Refaire



Jean-StéphaneSimon


DE NOUVEAUX OUTILS sont à la dispositiondes praticiens pour la réalisation de

traitements orthodontiques destinés àl’adulte.Le développement de nouveaux systè mesde collage permet aujourd’hui de travail-ler sans difficulté sur différents substrats,comme la céramique, la résine ou encorel’or (grâce à des procédures de laboratoirede type Rocatec®) et permet d’assurer lestraitements à l’aide d’appareils linguaux.Des minivis orthodontiques sont utiliséespour traiter les égressions provoquées parl’absence d’antagonistes. La mise enplace de quatre minivis associées à unsystème de chaînette élastique en hamacassurera l’ingression voulue en quelquesmois avec un encombrement minimal.L’espace ainsi créé assurera la réalisationdu traitement prothétique et/ou implan-taire qui assurera la stabilisation de lasituation.

Le type d’occlusion et l’âge du patient : deux critères de décisionLe traitement des agénésies des incisi veslatérales fait également appel à l’ortho-

dontie, soit pour ouvrir les espaces afind’y placer un implant, soit pour les fermer.La décision dépend de différents critèrestels que le type d’occlusion ou encorel’âge du patient. En effet, il est préférablede fermer les espaces chez un patientjeune présentant une bonne occlusionpour lui épargner d’avoir à gérer des im -plants toute sa vie durant.Ce type de situation peut être facilementétudié à l’aide de maquettes. Elles préfi-gureront le résultat en amont du traite-ment envisagé.

Des compromis d’occlusionpour les cas complexesDe la même façon, ces maquettes facili-teront l’étude des cas complexes pour les-quels des compromis d’occlusion devrontêtre trouvés. Ces compromis seront liés àl’âge des patients, aux dents absentes ouaux soins prothétiques en place.L’intégration dans les plans de traitementde l’orthodontie, même a minima, permetde créer des espaces nécessaires à la réa-lisation prothétique et peut apporter uneréponse à la demande du patient et auxbesoins du praticien. n

Traitements orthodontiques : minivis, maquettes et nouveaux outils


Dans ce cas clinique, faut-il réaliserle traitement orthodontique ?

Parfois, il convient de refaire sans trop défaire…

Ou ne pas toujours défaire pour refaire…

RIS


Marcel Begin


L E CHAMP D’APPLICATION DES IMPLANTS s’étantétendu, la conception des prothèses

amovibles partielles a fortement diminué.Cependant, à la demande des patients (parchoix ou pour répondre à des impératifsfinanciers) et à la demande des praticiens(en fonction de la situation clinique), celles-ci sont encore réalisées en nombre et doi-vent répondre à un degré d’exigence deplus en plus élevé. Les patients s’interro-gent fréquemment sur la pérennité de cesprothè ses amovibles, et se pose alors laquestion de la réintervention en prothèseamovible.

Quand doit-on réintervenir en prothèse amoviblepartielle ?• Lorsqu’il existe une évolution des surfa -

ces d’appui muqueux (dualité tissulaire)qui nous conduit à la réfection de base ;

• Quand il se produit une altération dessurfaces d’appui dentaire : dents piliersou non qui doivent être extraites ou soi-gnées suite à des pathologies infectieu -ses, carieuses, adjonction de dents et/oude crochets ;

• À la suite d’une altération des compo-sants prothétiques : désolidarisation desdifférentes parties d’un système d’atta-chement, usure des dents prothétiquesou fracture d’un élément du châssis ;

• Et, enfin, pour améliorer la rétention etla sustentation, notamment par la miseen place d’implants.

Évolution des surfaces d’appuiUne réfection de base doit être envisa-gée lorsqu’il existe un défaut d’adapta-tion de l’intrados des selles prothétiques. Cette réfection ne peut être réalisée qu’àdeux conditions :• Que le châssis métallique soit toujours

bien adapté aux surfaces dentaires (si -

Prothèses amovibles : quand et comment réintervenir ?

non il faudra envisager de refaire complè -tement la prothèse) ;

• Que le montage des dents prothétiquessoit satisfaisant, sinon il faudra revoirl’occlusion en général.

Avant de réaliser la réfection de base, ilfaudra également tenir compte du pro-nostic des dents restantes et éventuelle-ment se séparer des dents à pronosticcompromis, les adjoindre sur la prothèseou bien envisager de refaire la totalité dela prothèse.

Étapes de la réfection de base• Validation de la qualité de l’adaptation

du châssis ;• Validation de la qualité de l’occlusion ;• Vérification de l’adaptation des selles

prothétiques ;• Mise en évidence des défauts d’adapta-

tion à l’aide d’un matériau fluide commele GC Fit Checker® ;

• Après avoir vérifié la présence de surex-tensions ou de sous-extensions, remar-ginage des bords à l’aide de pâte de Kerr®et mise de dépouille de l’intrados desselles pour éviter la fracture lors de ladésinsertion de l’empreinte secondaireau laboratoire ;

• Réadaptation des selles par l’empreinte(polyéther ou polysulfure) en occlusionavec manipulation de la musculature ;

• Empreinte de situation par une surem-preinte à l’alginate (indispensable au pro-thésiste pour avoir toutes les informationsnotamment concernant la jonction pro-thèse amovible-dent ou couronne bor-dant l’endentement) et empreinte anta-goniste. Lors de la mise en place de laprothèse après réfection, toutes les véri-fications d’usage doivent être réaliséescomme lors de la première réalisation, etnotamment l’équilibration occlusale.

Une maintenance prothétique régu-

Modèle antagoniste.


…

Réadaptation des selles par l’empreinte au polysulfure en occlusion.



lière et assidue est indispensable pour pré-venir les risques de déséquilibre des appuis(si appuis dentaires exclusivement, effetcantilever au niveau des dents supports)et pour assurer la pérennité de la prothèseamovible.

Altération des appuis dentairesDes problèmes carieux ou infectieux tou-chant des dents piliers ou non peuventconduire à des soins conservateurs ou pro-thétiques, voire à l’extraction de ces derniè -res. Il faut alors réintervenir sur la prothèseamovible partielle (adjonctions…) pours’adapter à la nouvelle situation. La concep-tion initialement pensée doit être préser-vée : la réalisation d’éléments prothétiquesnouveaux, comme un inlay-core et une cou-ronne fraisée, doit s’intégrer de ma nièreglobale comme si ces nouveaux élémentsétaient parties intégrantes du plan de trai-tement initial (empreinte globale de la pré-paration avec le châssis en place).

Altération des éléments prothétiques de la prothèseamovibleAvant d’envisager une réintervention auniveau des éléments prothétiques, il fau-dra s’affranchir d’un problème d’adapta-tion du châssis sur les appuis dentaires oudes selles prothétiques sur la muqueuse.Ces problèmes d’adaptation sont souventla cause de fracture d’un élément prothé-tique, et il faudra alors envisager de refairecomplètement la prothèse amovible.Afin de respecter le schéma occlusal initialqui pourrait être perturbé par une usure pré- maturée des dents, il est de rigueur d’uti-liser exclusivement des dents en porcelaine(sauf au niveau des attachements extraco -ronaires, les dents en résine permettant deconserver la rétention). Les éléments pro-thétiques le plus souvent soumis à une al -tération sont les attachements. Pour assu-

rer une bonne pérennité à ces éléments,deux idées maîtresses doivent prévaloir :• Un espace prothétique suffisant ;• Une partie femelle des attachements

incluse dans la résine, jamais de brasureau châssis.

Amélioration de la rétentionet de la sustentation par la mise en place d’implantsParmi les doléances du patient en pro-thèse amovible partielle, l’enfoncementde la prothèse est la plus récurrente. Ceproblème de stabilité est lié à la dualitétissulaire. La situation clinique peut êtreaméliorée par la mise en place d’implantsafin de proposer une stabilité plus impor-tante et satisfaisante.Après la pose des implants :• Une semaine sans port de prothèse ;• Espacement au niveau de l’intrados des

selles prothétiques en regard des piliersde cicatrisation, puis résine à prise retardpour assurer une bonne stabilisation ;

• Réfection de base pendant la cicatrisa-tion (généralement à 1 mois). Les piliersde cicatrisation permettent d’assurer lasustentation, et les crochets la rétention.Il n’existe en aucun cas une sollicitationhorizontale des piliers ;

• Mise en place des éléments prothétiquesà 5 mois.

Dans une situation d’édentement complet ou bilatéral postérieur mandi-bulaire, le patient cherche un contactantérieur qui lui semble plus stable grâceà la proprioception desmodontale. Cemouvement entraîne une bascule res-ponsable de la perte de rétention et decrêtes flottantes à la mandibule. Il s’en-suit une bascule au maxillaire (si lepatient est appareillé) avec perte du jointvélo-palatin. Aussi, la mise en place d’im-plants permet-elle d’éviter ce syndromeassocié. n

Altération des dents piliers : avulsion de 35 et couronne sur 33.

Adjonction de 34 et 35, couronne sur 33.

Amélioration de la rétention et de la sustentation par la mise en place d’un implant.

La prothèse modifiée.

…

Marcel Begin



Stephen Koubi

Une approche multidisciplinairedu projet prothétique


L’ODONTOLOGIE RECONSTRUCTRICE est consti-tuée de nos jours à la fois par l’odon-

tologie conservatrice et par la prothèseen tant que deux spécialités intriquées etnon plus comme deux niveaux différents.Les objectifs communs dans la recherched’une harmonie esthétique et d’une sta-bilité fonctionnelle sont la préservationdes structures et la conservation maxi-male des tissus minéralisés, ainsi que lagestion des risques prothétiques.

Des spécialités complémentairesLa démarche pour réaliser le projet pro-thétique, l’analyse des modèles et de l’oc-clusion est multidisciplinaire. Toutes lesdisciplines sont en effet concernées pouréliminer les pathologies actives et sta-biliser les unités dentaires avant de pro-céder à la réalisation de la prothèse, puisd’assurer la maintenance, qui joue unrôle fondamental dans la pérennité desrestaurations.En endodontie, l’objectif du traitement estla désinfection, la mise en forme et l’obtu -ration de l’espace canalaire. Si l’étanchéitéapicale ou coronaire n’est pas maintenue,il est nécessaire de reprendre le traitementpar voie orthograde ou par voie rétrogradelorsque l’accès est rendu difficile par uneprothèse bien adaptée et/ou esthétique-ment satisfaisante. Il est ensuite impor-tant de réaliser la reconstitution corono-radiculaire rapidement.Grâce à l’orthodontie, il est possible d’har-moniser les arcades dentaires tant sur leplan esthétique que fonctionnel et d’amé-liorer à la fois l’axe et la position des piliers.Dans la phase préprothétique, l’occluso-

dontie permet de gérer les douleurs et lesproblèmes fonctionnels des patients pré-sentant des pathologies articulaires, afinde préserver les structures anatomiques.En implantologie, il est possible de créerdes piliers pour combler les édentementset de segmenter par là même les restau-rations compliquées. La situation des im -plants est déterminée par le projet théra-peutique lui-même.La parodontie est fondamentale pour lamaintenance et pour la préservation destissus parodontaux. Il est souhaitable dedisposer de limites supragingivales, d’évi-ter les traumas occlusaux et de respecterles délais de cicatrisation.

Les trois objectifs de la dentisterie restauratriceLes objectifs de la dentisterie restauratricesont :• l’étanchéité de la restauration ;• la préservation tissulaire, favorisée par

les techniques de collage ;• la biomimétique, c’est-à-dire le rempla-

cement de l’émail et de la dentine par unmatériau qui se comporte de la mêmemanière d’un point de vue mécanique etesthétique.

Trois situations cliniques typiques d’uneactivité quotidienne en omnipratique sontla substitution dentinaire, la reconstitu-tion corono-radiculaire à base de tenonsfibrés et la réhabilitation par facettes.En fonction des critères mentionnés préa-lablement, il se présente souvent au pra-ticien la nécessité de faire, défaire, refairece que lui ou quelqu’un d’autre a réalisé.Le substitut dentinaire se réalise entrois éta pes successives :

Prothèse devenue inadaptée.

Prothèse refaite après la mise en place.

Chirurgie parodontale : élongation coronaire.


…



• la procédure de collage, qui permet l’étan-chéité de la restauration ;

• le remplissage des deux tiers profondsde la cavité ;

• la reconstitution de la face occlusale etde l’anatomie avec des techniques direc -tes ou indirectes.

Après la pose du champ opératoire, le net-toyage de la cavité, la réalisation de bordsnets et le matriçage, les procédures adhé-sives sont réalisées préférablement à l’aidedes adhésifs de quatrième génération, soiten trois temps (M & R3).

Un nouveau matériau pour les substituts dentinairesLa problématique du remplissage d’unecavité profonde est liée à la contractiondes matériaux à base de résine.Pour réaliser rapidement cette étape nousavons à disposition deux grandes famillesde matériaux :• les résines composites chémopolyméri-

sables ou duales en raison de leur faibledegré de rétraction ;

• les ciments verres ionomères modifiéspar adjonction de résine.

Les premières sont indiquées quand unbord d’émail périphérique est présentdans la partie la plus profonde de la cavitéen proximal. Dans le cas contraire, le risqued’une percolation bactérienne est assezimportant et les ciments verres ionomèressont alors préférables.En perspective, un nouveau matériau pour -ra être envisagé pour la réalisation du subs-titut dentinaire : la biodentine. C’est un ma -tériau largement compatible avec la dentineet l’émail, même à proximité de la cham-bre pulpaire. La limite est liée au temps deprise qui est très long.Pour reproduire l’anatomie occlusale avecune technique directe, le composite-up,analogue du wax-up conçu en laboratoire,

est réalisé par l’apposition d’incrémentsde résine composite.Quand la perte de substance est supérieureau tiers de la largeur vestibulo-linguale dela dent, il est préférable d’utiliser une tech-nique indirecte pour reconstituer la faceocclusale à l’aide d’un onlay ou d’un inlay.

Reconstitution corono-radiculaireLa reconstitution corono-radiculaire à ba -se de tenons fibrés est réalisée après la po -se de la digue et le nettoyage des parois ca -nalaires pour les préparer à l’adhésion. Letenon ne doit pas être inséré en force, maisdoit flotter à l’intérieur du canal. L’injec-tion du composite dual doit être effectuéeen même temps dans la partie canalaireet coronaire, pour réduire ainsi les inter-faces et permettre une meilleure homo-généité. Le pilier peut ensuite être préparétraditionnellement pour être restauré parune couronne. Il est possible d’effectuer ladépose des tenons fibrés à l’aide des foretsLargo après préforage ou avec des insertsultrasonores diamantés.

Réhabilitation par facettesLa réhabilitation par facettes est réaliséesur la base d’un projet esthétique, aprèsétu de des modèles et des photos initiales.Afin de ne pas surpréparer les dents, il estconseillé d’effectuer un wax-up et une cléen silicone, dans laquelle la résine est injec-tée avant de l’insérer en bouche. Après ladésinsertion, le patient peut visualiser di -rectement le résultat que donneront les fa -cettes et le praticien peut préparer les dentsà travers la résine pour calculer précisémentles épaisseurs nécessaires, en gagnant ain -si du tissu dentaire. Il n’est pas nécessairede préparer les faces palatines, pour ne pasaltérer la fonction ; une réduction du bordlibre est normalement suffisante. n

Indication de facettes.

Le résultat n’est pas satisfaisant.

Dépose des facettes.

Facettes refaites.

…

Stephen Koubi


C-43

4-77

-V0-

10

09:50 09:50




LA PROTHÈSE A POUR BUT DE RÉHABILITER laforme, la fonction et l’esthétique de

dents délabrées. La pérennité de la prothèsene peut être assurée que lorsque celle-ci estcorrectement réalisée et adaptée. Maisdans un environnement tel que le milieubuccal, il est nécessaire de prévoir le rem-placement futur de la prothèse. Il est sou-vent nécessaire de réintervenir pour des rai-sons d’ordre endodontique, esthétique,parodontal, occlusal, prothétique, restau-rateur et médical. Le traitement prothé-tique est constitué de quatre phases.

La phase diagnostiqueAprès questionnaire médical, elle consisteà identifier, lister et classer les pathologiesexistantes, tant à l’échelle dentaire, paro-dontale, intra et interarcade qu’articulaire.

Elle aboutit à la rédaction d’un plan de trai-tement.

La phase préprothétiqueElle consiste à « assainir le terrain ». Ilconviendra de procéder aux soins carieux,endodontiques, et aux reconstitutions demoignons si nécessaire ; lors de cette phase,on procédera si nécessaire au démontagedes prothèses existantes. La dépose pré-sente des risques. Ils devront être évaluéspar le praticien grâce à une analyse détail-lée de la si tuation : interrogatoire, examenclinique et radiologique. Après avoir évaluéle rapport bénéfice/risque, la dépose deséléments prothétiques pourra être intégréedans le plan de traitement global.Deux possibilités s’offrent au praticien : ladépose destructi ve, ou la dépose non des-

tructive (afin de ré cupérer la prothèsecomme élément provisoire ou définitif). Enfonction des différen tes situations cli-niques, il existe une multitude de méthodesqui pourront être utilisées seu les ou demanière combinée. Le choix du pro tocoledépendra de la nature du pilier (dent pul-pée, dent dépulpée, implant), des maté-riaux de restauration et d’assemblage, etdu type de restauration. Gilles Labordes’aide d’un tournevis, mais il existe des ins-truments dé diés (wamkeys®, appareilspneumatiques…).

La phase prothétiqueet la maintenanceUne fois le remplacement de la prothèse ef -fectué, un protocole de maintenance rigou-reux doit être défini. n

Anticiper le remplacement de la prothèseGilles

Laborde


Documents

MAISON DE LA CHIMIE – 24 JUIN 2010 Faire, défaire, refaire