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La maladie coeliaque
Caroline Walker R5
Département médecine interne22 janvier 2009
La maladie coeliaque est:
a) Une allergie
b) Une infection
c) Un syndrome lymphoprolifératif
d) Une maladie des glandes endocrines
e) Une maladie auto-immune
Vrai ou faux?
La maladie coeliaque n’a aucune origine génétique?
Vrai ou faux?
La dépression est une des manifestations possibles de la maladie?
Qu’est-ce que le gluten?
a) Une céréale
b) Un glucide
c) Une protéine
d) Une substance artificielle
e) Aucune de ses réponses
Parmi les aliments suivants, lequel ne contient pas de
gluten?
a) Sauce soya
b) Galettes de riz
c) Barre de chocolat
d) Sauce à poutine
Qu’est-ce que la maladie coeliaque?
• Maladie auto-immune unique!• Facteur précipitant connu!
• Chronique• Prédisposition génétique• Tous âges• Atteinte multiorganique• 0.5-1% population• Sous diagnostiquée
• 50% atypiques ou silencieux
Retour en arrière…
• Sprue coeliaque = enthéropathie au gluten = sprue non tropicale
• Rare ? 1/3000 USA
• Green : durée maladie au diagnostic
avant 1993 = 9ans après = 4ans
Qu’est-ce que le gluten?
• Mélange de protéines combiné avec de l’amidon dans l’endosperme de la plupart des céréales
• 80% des protéines contenues dans le blé• Composé de gliadine, glutéine, acides gras et
sucres• À quoi ça sert?
– responsable de l'élasticité de la pâte malaxée ainsi que de la masticabilité des produits à base de céréales cuits au four
Ce qui en contient?
SABOT
S pour seigle
A pour avoine
B pour blé
O pour orge
T pour triticale (hybride de blé et de seigle)
Ce qui n’en contient pas…
Maïs
Riz complet
Millet
Sarrasin
Quinoa
Le gluten et nous…
• Peu digéré a/n GI supérieur
• Gliadine : partie alcoolo-soluble
résistant aux protéases
contient les composants toxiques
• Passage des peptides à travers la barrière épithéliale
• Réponse immunitaire• Infiltration de la lamina propria
• Atrophie villosités
Transglutaminases
Enzymes intestinales qui désaminent les peptides de la gliadine
Facteurs de risque
• Génétique• Allèles HLA-DQ2 (90-95%) ou HLA-DQ8 (5-10%)
• 10 à 20% atteints dans la famille 1er degré
• Environnementaux • Introduction gluten à < 4 mois NN
• Protecteur : sevrage allaitement concomitant
• Favorise perméabilité: infections GI (ex.rotavirus)
Manifestations
• 2-3 X plus de femmes• Descendance européenne• Pic détection : 20-30ans• Variable • Classique : diarrhée, dlr/inconfort abdominal
• < 50% cas
• Silencieuse : déficience fer, ostéoporose, incidentalome OGD
« The tip of the Iceberg »
• Constipation• Perte de poids• Flatulences• Stéatorrhée• Déficience nutritionnelle• Fractures• Petite taille
• Macroamylasémie• Élévation TFH• Thrombocytose, thrombocytopénie,
leucopénie, TPP, hyposplénisme
• Pertes fœtales récurrentes/infertilité
• Défaut émail des dents• Ataxie, neuropathie
périphérique, convulsions• Aphtes• Dermatite herpétiforme• Alopécie aerata
• Diagnostic SCI• Surpoids • Hospitalisations multiples• Ballonnements• Fatigue chronique• Syndromes psychiatriques
Maladies associées
• Syndrome de Down, Turner• Auto-immunes
• Diabète type 1 (3-8%)• Thyroïdite• Autes : psoriasis, HAI, Sjögren, PAR, LED
• Déficience IgA• AdénoK oesophage et ORL• Néo hépatique• Mélanôme
Diagnostic
Biopsie duodénale positive
+
Réponse à la diète sans gluten
Et les anticorps dans tout ça?
Indications– Ballonnement ou dlr abdo inexpliquée
– Diarrhée
– SCI
– Malabsorption
– Famille 1er degré atteinte
– Maladies auto-immunes
– Maladies associées
Les anticorps
• Plus sensibles : IgA
• Déficience fréquente (1/40 vs 1/400)
Les anticorps• Ac antigliadines
» Peu sensibles et spécifiques
• Ac tissu conjonctif • Ac antiréticuline
» Rarement faits• Ac antiendomysial
» Standard diagnostic» Sensibilité 85-98%, spécificité ~ 100%» Se lient au tissu conjonctif entourant les cellules
musculaires lisses» Transglutaminase tissulaire = auto-antigène ciblé pour
développement des Ac antiendomysial» Diminuent avec diète» immunofluorescence
• Ac antitransglutaminases
Ac antitransglutaminases
• Sensibilité 90-98%, spécificité 95-97%
• Corrélation avec degré dommages muqueux• ↓ sensibilité si peu d’atteinte
• Diminution avec traitement
• ELISA + disponible et - coûteux
• Recommandé comme test dépistage simple
Ac antitransglutaminases
Si titre normal ou absent
et haute suspicion maladie coeliaque =
Déficience IgA à r/o
• Si déficience IgA faire test IgG antitransglutaminases
Rôle des HLA-DQ2 et HLA-DQ8
• Tous les patients atteints
• 30-40% population générale
• Utile pour r/o chez pts sous diète ou si diagnostic non clair
• VPN très élevée
Biopsie
• Standard pour le diagnostic avec « challenge au gluten »
• Devrait toujours être faite si suspicion clinique élevée
• Au moins 4 à 6 spécimens• Large spectre pathologique• « Patchy »• Histologie caractéristique mais non spécifique
Substitutions pour 1 tasse de farine de blé
5/8 tasse fécule de patates 7/8 tasse farine de riz blanc ou brun 1 tasse farine de maïs 1 tasse sémoule de maïs fin 3/4 tasse sémoule de maïs brut (coarse) 5/8 tasse plus 1/3 tasse farine de riz blanc ou brun plus fécule
de farine de patates1 tasse plus 1/4 tasse farine de soya plus fécule de farine de
patates3/4 tasse plus 1/4 tasse farine de riz plus fécule de maïs7/8 tasse farine de fêves
Traitement
• Diète sans gluten• Éviter lactose au début• Réponse au traitement : ~ 70%• Amélioration clinique : jrs à mois• Amélioration histologique : mois à années
– Svt incomplète
• Suppléments vitaminiques• Acide folique, B12, fer, calcium, etc.
• Dépistage ostéoporose
En développement…
• Enzymes recombinantes qui digèrent les fractions toxiques de la gliadine
• Blocage de la réponse immunitaire
Si diète non efficace…
• Adhérence?• Persistance des Ac antitransglutaminases
• Reconsidérer dx différentiel
• Typage HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 • VPN presque 100%
Complications
• Quand les suspecter?
• Récurrence de diarrhée• Nouveaux sxs (dlr abdo, perte poids, fièvre)
• Taux de décès 2x population générale
Adénocarcinome du grêle
• ↑ plrs x risque
• Jéjunum
• Capsule endoscopique?
Lymphome cellules T
• ↑ 3-4 x risque LNH• LNH agressif• Prolifération clonale des lymphocytes intra-épithéliaux• Soixantaine• Stade avancé au dx• Rechute des sxs • Anorexie, perte poids, diarrhée, dlr, fièvre• Jéjunum, iléon, extra-intestinal• Pronostic : < 20% à 30 mois
Sprue réfractaire
• ~ 5% • Type 1 : phénotype de lymphocytes intra-épithélial normal
CD3+, CD8+• Aussi chez non adhérents
• Type 2 : expansion clonale d’une population aberrante CD3+, CD8-
• Pronostic <50% à 5ans !
• Traitements : cortico, immunosuppresseurs (mais favorisent progression vers lymphome), greffe de moëlle autologue
Conclusion
• Plus fréquent que vous pensez!
• Suspecter! Pour diagnostiquer!
• Disponibilité de tests sérologiques sensibles et spécifiques devrait mener à un dépistage et ainsi un diagnostic plus étendu
• But : prévenir complications
Bibliographie
• L’association canadienne de la maladie coeliaque: www.celiac.ca
• Green, Peter H.R. and Cellier, Christophe. Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731-43.
• Harrison, Melanie S. and al. Celiac disease: More common than you think. Cleveland Clin Journ Med 2007;74(3):209-215.
• Halfdanarson, Thorvardur R. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood. 2007; 109(2): 412–421.