Maladie inflammatoire du Grêle

Jacques Cosnes & Maïté Lewin

Hôpital Saint-Antoine, Paris

- le modèle de la récidive post-opératoire

- l’évolution des MC asymptomatiques lors du

diagnostic

- sténoses et fistules

- localisation des lésions

M de Crohn : Evolution anatomique

MICI: histoire naturelle

Lésions initiales (J8) de la récidive de Crohn

D’Haens et al. Gastroenterology 1998

Œdème, gonflement

des villosités

Infiltrat inflammatoire

Biopsies iléales en amont

de l’anastomose avant (A)

et après (B) réinstillation

de l’effluent de la stomie

L. Beaugerie

L. Beaugerie

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36

survival without symptoms

survival without recurrentanastomotic inflammation

MICI: histoire naturelle

% o

f p

atie

nts

(n

= 4

2)

months after operation

Natural course of CD after ileal resection

Olaison et al Gut 1992

l’évolution des formes diagnostiquées

« par hasard » (ou asymptomatiques)

reproduit le modèle de la récidive post-

opératoire.

Esch et al. DDW 2013

M de Crohn : Evolution anatomique

Convergences 2013 MICI: histoire naturelle 8

Courbes de maintien en rémission clinique

Groupe aSF - 72% : symptomatiques - Délai médian : 46 mois

Groupe opérés - 70% : symptomatiques - Délai médian : 37 mois

Courbes de maintien en rémission clinique chez les patients du groupe aSF (rouge) et opérés (vert)

L’évolution clinique des MC asymptomatiques au diagnostic

reproduit celle des MC opérées

Convergences 2013 MICI: histoire naturelle 9

Uncomplicated acute Crohn’s disease

MICI: histoire naturelle L. Beaugerie

l’inflammation intestinale entraîne des lésions

tissulaires suivies de l’apparition d’une fibrose

SNFCP

Ulcerations and tissue damage are caused by chronic inflammation. This is followed by bowel wall fibrosis, leading to pseudopolyps (blue arrow)

or strictures reducing the colon lumen (white arrows).

Rieder F et al. Gut 2007

MICI: histoire naturelle

Progression of digestive disease damage

(Lémann Index) and inflammatory activity

Pariente B et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-22

Pre-clinical Clinical

Infla

mm

ato

ry A

ctiv

ity

(CD

AI, C

DE

IS, C

RP

)

Surgery

Stricture

Stricture

Fistula/abscess

Disease

onset

Diagnosis Early

disease

Dig

esti

ve D

am

ag

e

13

Stricturing complication (stricture + prestenotic dilatation)

Tirkes & Duerinckx Abdom Imaging 2005

nov 2011 SNFCP 14

M de Crohn

Sténose inflammatoire

Photo : Dr M Svrcek, Paris St-A

nov 2011 SNFCP 15

M de Crohn

Sténose fibreuse

Photo : Dr M Svrcek, Paris St-A

Wiarda et al. AJR 2006

Penetrating complication (fistula)

La sténose favorise le développement d’une fistule

• 42 pièces opératoires consécutives de MC

• Les facteurs mécaniques (augmentation de pression en

amont, zone de faiblesse anatomique) contribuent à la

formation des fistules

Sténoses n= 38 90%

Fistules n= 27 64%

- au niveau de la sténose n=11 41%

- partie proximale de la sténose n=15 56%

- sans sténose associée n=1 4%

- zone de faiblesse anatomique n=14 52%

SNFCP Oberhuber G et al. Virchow 2000

0

20

40

60

80

100

0 60 120 180 240

%

months

Cum

ula

tive p

robabili

ty %

penetrating

inflammatory stricturing

Patients at risk : 2002 552 229 95 37

Occurrence of complications during CD course

Cosnes et al IBD 2002

Localisation et complications

sont reliées

Louis E et al Gut 2001

Evolution of disease location in CD

MICI: histoire naturelle

0 100 200 300 400

months

Survival without intestinal penetrating complication

Survival without any intestinal complication

Colonic location (L2)

penetrating

stricturing

inflammatory

(excluding perianal disease)

Hôpital St-Antoine 1974-2007 n=3893

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 100 200 300 400

months

Ileal location (L1)

penetrating

stricturing

inflammatory

0

20

40

60

80

100

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240

NCCDS 1965

Copenhagen 1985

StAntoine 1995

N England 2003

IBSEN study

%

m

Pro

ba

bili

ty to

be

op

era

ted

on

(%

)

months after diagnosis

CD : cumulative risk of intestinal resection

- au cours de l’évolution apparaissent sténoses et fistules de

moins en moins accessibles au Tt médical

- elles finissent par conduire à la chirurgie d’exérèse

- il en résulte une destruction intestinale progressive

- facteur de perte de fonction et de handicap

M de Crohn du grêle : Evolution anatomique

24

Study methods: assessment of damage

x Extent Severity

Study methods: assessment of damage

Organ Segment

Upper digestive

tract

Esophagus

Stomach

Duodenum

Small bowel n segments of 20 cm

(up to 20)

Colon and

rectum

Cecum

Ascending colon

Transverse colon

Descending colon

Sigmoid colon

Rectum

Anus Anus

Extent of damage

Investigator SB damage score

Pre

dic

ted

Lém

an

n S

B d

am

ag

e s

co

re

R² = 0.933

Correlation between predicted Lémann and

investigator small bowel damage scores

30 20 10 0 -10

0

10

20

30

-10

Correlation between predicted Lémann and

investigator global damage scores

Investigator global damage score

Pre

dic

ted

Lém

an

n g

lob

al

dam

ag

e s

co

re

6 4 2 0 -2

0

20

40

60

8

80

-20

R² = 0.859

Background

• The Lémann Index measures the

digestive damage at a given time

in one individual

• This index has never been used in

clinical practice, and there are no

data on its changes over time

Aims of the study

• describe the evolution of the LI in an inception cohort of

patients

• search for predictors of digestive damage

Patients and methods

• 221 CD patients:

– selected retrospectively from a prospective referral center cohort

– 2 to 3 morphological evaluations (f-up 2-10 yr) required for inclusion

• CT and MRI enterographies + pelvic MRI re-read by a gastroenterologist

and a radiologist

+ endoscopy reports calculation of the Lémann Index

• Cut-off value of LI to define substantial digestive damage :

= 75th percentile of the pre-operative values of LI

• search for factors associated with progression of the LI and with LI>2 at

last evaluation

Results: Lemann Index over time

in 95 patients with 3 points

The index increased

significantly (p<0.001) at each

stage compared to its initial or

previous value

1) in 221 patients the Index increased from 2.3 (IQR 1.2-3.9)

to 3.9 (1.0-10.7) over 73 mo. (51-96)

2)

immunomodulators anti-TNF

No. 139 96 77 204 51 57

Lém

ann Index

Results: effect of treatment

Results: factors associated with damage

• The index increased in 126 patients (57%), remained stable in 23

(10%), and decreased in 72 (33%)

Factors associated with progression of Lémann Index:

– Intestinal resection +++ (n=89)

– Time (risk ratio per month 1.019 (1.003-1.036)

– Percentage of time with clinically active disease (risk ratio per

1% 1.029 (1.020-1.059)

• 138 patients (63%) had an Index >2 at last evaluation

Predictors of digestive damage LI>2 :

– Higher LI at first evaluation (p<0.0001)

– Higher small bowel damage score at first evaluation

(p<0.0001)

• NS: sex, age, CD location, diagnostic delay, smoking, CRP

• Digestive damage measured with the Lémann Index increased over

time in more than half CD patients

• Intestinal resection was the main contributor to the LI increase

Other factors

• associated with progression of the index were : time, % of time elapsed

with clinically active disease,

• associated with late substantial damage: importance of damage at first

evaluation

Conclusion :

Sustained clinical remission should be an important therapeutic

target in CD management to prevent digestive damage assessed by

Lémann Index

L’Index de Lémann en imagerie

x Extension Sévérité

• Score de destruction tissulaire

• Score global = des scores des 4 organes

Score par organe = score des segments atteints

nombre de segment par organe

L’extension aux organes

• Œsophage-estomac-duodénum: FOGD car

difficulté d’évaluer en scanner et en IRM les

atteintes hautes

• Grêle: TDM abdominale ou Entéro-IRM

• Colon: TDM abdominale ou Entéro-IRM et prise

en compte des données de la coloscopie

• Anus: IRM pelvienne

La sévérité de l’atteinte

Lésions Grade Définition

Sténosante (s) 1 Épaississement pariétal < 3 mm sans dilatation en amont

2 Épaississement pariétal > 3 mm sans dilatation en amont

3 Sténose avec dilatation en amont

Pénétrante (p) 1 - (Non applicable) / pour l’anus = simple fistule

2 Ulcération profonde / pour l’anus= fistules multiples

3 Abcès, fistule / pour l’anus = abcès en fer à cheval,

extension haute supra-levatorienne

NB: Le grade 0 correspond à un organe normal

S1

• S1p0 (s1p2 et s1p3: très rare)

S1: Épaississement pariétal < 3 mm sans dilatation en amont, pas de lésion

pénétrante

s2p0

S2: Épaississement pariétal > 3 mm sans dilatation en amont, pas de

lésion pénétrante

s2p2

S2: Épaississement

pariétal > 3 mm sans

dilatation en amont

P2: ulcération profonde

s2p3

S2: Épaississement pariétal > 3 mm sans dilatation en amont avec fistule inter-

anse grêle

s3p0

Sténose avec dilatation en amont, pas de lésion pénétrante

s3p2

Sténose avec dilatation en amont et ulcération profonde

s3p3

Sténose avec dilatation en amont

et fistule grelo-sigmoïdienne

Anus: pas de s mais p 1,2,3

P1 P2

P1: simple fistule P2: fistules multiples

P3

P3: abcès en fer à cheval

Femme de 20 ans en 2010, Crohn iléal et recto-colique, quiesente sous Imurel

2010: grêle segment # 1 s2p2 /

Aggravation du score: p3 Index = 1

2014: grêle segment #1: s2p3 / Index=1,6

Homme de 22 ans en 2007, Crohn iléal sous Imurel©

2007: grêle segment #1 s3p3 et # 2:s3p2 / index=3,9 2014: grêle s0p0 / index = 15,8

Aggravation du score en raison de la résection iléo-caecale et grêle

Homme de 30 ans en 2008, Crohn iléal avec atteinte colique en endoscopie

2008: grêle segment # 1: s2p2 et atteinte colique

à la coloscopie / index=3,9

2012: grêle s1p0 / index =0,3

(coloscopie normale en 2012)

Amélioration du score en raison d’une rémission sous Imurel©

Femme de 33 ans en 2008, Crohn iléo-colique sous Entocort©

2008: atteinte iléal segment # 1 dernière anse: s2p2

segment # 2 iléon distale: s3p2

+ atteinte colon gauche : s3p3

Index = 8,5

Mise en place d’un traitement par Remicade (monothérapie) en 2008

Entéro-IRM de contrôle en 2013

2013: grêle segment # 1 et # 2 : S1p0

coloscopie normale: s0p0

Index = 1,7

Homme de 63 ans en 2009, Crohn du grêle étendu stable sous Pentasa

2009: grêle segment #1 #2: s2p0

segment #3: s2p2

/ index= 2,3

2013: grêle segment #1#2: s2p0

segment #3: s2p2

/ index=2,3

Homme de 26 ans en 2010, Crohn iléo-périnéale

ATCD en 2004 de 2 résections du grêle, en 2007 d’une résection iléo-caecale, en

2009 d’un abcès périnéal opéré. Traitement : Remicade©

2010: grêle segment #1 s2p0

anus p3

+ ATCD chirurgicaux = Index 25,3

Intensification traitement médical Imurel et Remicade et mise en place de sétons.

En septembre 2011: colostomie iléale gauche et résection de 20 cm d’iléon

Nouvelle évaluation en 2014 d’une maladie de Crohn réfractaire sévère

2014: grêle segment #1 s3p2

anus p2

+ ATCD chirurgicaux = Index 26

Reproductibilité

Variation inter-observateur

• Oesophage-estomac-duodénum: ICC= 0,25 (95%CI : 0,09-0,42)

• Grêle: ICC=0,54 (95% CI: 0,39-0,67)

• Colon-rectum: ICC=0,57 (95% CI: 0,43-0,70)

• Anus: ICC= 0,72 (95% CI: 0,55-0,85)

• Index de Lémann: ICC=0,60 (95% CI: 0,47-0,72)

Pariente et al, Gastroenterology 2015

Difficultés d’interprétation

• p2: ulcération profonde parfois classé p0

• p3: fistule borgne classé p2

• s1: grêle parfois difficile à différencier de S0

• s3: définition d’une dilatation (qualitative)

• récidive post-opératoire (pas de connaissance des

ATCD chirurgicaux)

• non prise en compte des données endoscopiques

pour le colon: coloscopie > IRM pour p

Conclusion

• Score de Lémann: score de synthèse

prenant un compte des données cliniques,

endocopiques et d’ imagerie en coupe

pour évaluer la destruction du tissu digestif

de la maladie de Crohn quelque soit sa

topographie à un moment donné

• Ce n’est pas un score d’inflammation en

imagerie comme les scores MaRia,

MICD...

QCMs

QCM 1 : L’objectif du score de Lémann est

de mesurer :

a. La destruction

b. L’inflammation

c. L’inflammation et la destruction

QCM 2 : Femme de 25 ans en 2009,

Crohn iléo-colo-anale, sous Imurel et Rémicade

Evaluation du grêle par le score de Lémann, quelle est la proposition vraie ?

a. 2008: s2p3

b. 2011:s2p2

c. 2011:s3p2

d. 2013:s3p0

e. 2013:s2p3

2013 2008 2011