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9° Congrès Francophone d’Allergologie Vendredi 18 Avril 2014
Dr Dorothée Fagedet Groupe « Insectes Piqueurs » de la SFA
1
MALADIES AUTO-IMMUNES ET DESENSIBILISATION AUX HYMENOPTERES
Les MAI sont-elles des contre-indications à l’ITSC?
Pas de conflits d’intérêt
2
Pourquoi cette question?
3
Contre-indication théorique?
Pourquoi cette question?
4
Contre-indication théorique?
Ref 146 : « Immunotherapy» 1983, non indexée Pubmed Ref 95 : Levinson, 1978 : pas de contre-indication…
Malling, 1993
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Recommandations sur rhinite allergique et asthme
Bousquet, 2008
Quelques cas cliniques
6
D’apparition de MAI lors de l’immunothérapie SC… au pollen Polyarthrite rhumatoïde et IT au venin d’abeille – Ghoreschi,
2012 Maladie sérique et IT au venin – Umetsu, 1985 ; De Bandt, 1997 Linneberg, 2012
7
23 cas Pas toujours d’imputabilité formelle (7/23), trigger? Surtout des vascularites ou des maladies sériques (14/23) Un seul cas au venin Rôle des adjuvants?
Pourquoi cette question?
8
Cas d’aggravation de MAI lors de l’immunothérapie Crohn, une seule poussée – Walker, 2008
Mais aussi d’apparition de MAI lors de piqûres… Sclérose en plaque - L’Epée, 1971 Myasthenie - Brumlik, 1976 Polyradiculonévrite aiguë - Ridolo, 2005 Pemphigus vulgaire - Gül, 2006
• Juste des cas cliniques…
D’où la question…
9
Les maladies auto-immunes sont-elles des contre-indications à l’ITSC? L’ITSC risque-t-elle d’induire/d’aggraver une MAI?
Mais également : Quelle efficacité de l’ITSC? Quelle tolérance de l’ITSC?
Balance bénéfice/risque
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Bénéfice plus important si le risque de base est élevé - Cucherat, 2008 Pas le même bénéfice si arrêt cardio-circulatoire ou
urticaire
MAI Risque peu fréquent Imputabilité pas toujours démontrée
ITSC au venin d’hyménoptère Prévient le décès par choc anaphylactique Efficacité ≈ 85%
Les maladies auto-immunes…
11
Maladie auto-immune ou MaladieS auto-immuneS Vascularites Connectivites MAI spécifiques d’organes MICI Granulomatoses …
Rares mais prévalence groupée de 5 à 10% => Physiopathologie différente , groupe de maladies hétérogène => Niveaux de gravité différents (Thyroïdite vs DID vs LES…)
…et leurs traitements
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Egalement hétérogènes AINS (inhibent les prostaglandines donc l’inflammation) Corticoïdes (action sur LT surtout) DMARDS : AZA, ciclo, MTX, leflunomide, HCQ… Biothérapies : Ac anti-CD20, Anti-TNF …
=> Tous avec un rôle sur le système immunitaire Immunosuppression/immunomodulation
Pas généralisable Difficilement évaluable
Physiopathologie des MAI
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Maladies auto-immunes : Rupture de la tolérance au soi Diminution des signaux de tolérance au soi Augmentation de la réponse immune à un pathogène (Effet bystander, mimétisme
moléculaire, super-antigène…)
Interaction entre immunogénétique, environnement, … Paradigme TH1/TH2?
Développement des MAI Soyer 2013 Chez des patients prédisposés Dans des conditions environnementales particulières
Marrack, 2001 ; Davidson, 2001 ; Recher, 2006 ; …
Paradigme TH1/TH2
14
PR : Médiateurs TH1 dans le pannus synovial – Panayi, 2001 Sclérodermie : Médiateurs TH2 dans le sang - Sakkas, 2004 Syndrome de Sjögren, Lupus : Double orientation TH1/TH2! -
Yu, 2012
=> Polarisation TH1/TH2, fragment de la physiopathologie des maladies autoimmunes!
Interactions, costimulations, ruptures d’équilibre Mise en jeu de nombreuses cellules immunitaires et facteurs
humoraux
15 Physiopathologie du lupus Meyer, 2007
Physiopathologie de l’ITSC
16
Induction d’une tolérance périphérique spécifique de l’allergène incriminé
Nombreuses revues : Akkoc, 2011 ; Ozdemir, 2011 ; Jutel, 2011 ; Akdis, 2011 ; Fujita, 2012 ; Bochner, 2013 ; Soyer, 2013
Physiopathologie de l’ITSC
17 Jutel, 2011
Interactions ITSC/MAI
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Allergie, comme MAI = réponse immunitaire excessive ou inadaptée Vers le non-soi non-pathogène ou vers le soi
L’immunothérapie Induit une tolérance immunitaire… donc s’éloigne du
mécanisme des MAI Régule la RI Induction de MAI????
ITSC, traitement des MAI?
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Utilisation de vaccins antigéniques rééquilibrant la balance entre cellules effectrices et régulatrices dans les maladies autoimmunes comme allergiques – Wraith, 2009
Induction de LT reg spécifiques de l’antigène pathogène : immunosuppression spécifique d’antigène – Sabatos-Peyton, 2010
En pratique clinique, dans la littérature
20
Utilisation thérapeutique du venin d’abeille Dans l’arthrite – Nah, 2007 ; Lorenzetti, 1972 ; Steigerwaldt,
1966
Dans la SEP – Mirshafiey, 2007 Dans les douleurs post-AVC – Cho, 2013 …
En pratique clinique, dans la littérature
21
Immunothérapie et MAI Levinson, JACI 1978 : no increased autoimmune disease Cas cliniques d’ITSC sans aggravation de la MAI PR, LES/PR, Psoriasis, SEP - Koschel, 2008 Désensibilisation à la Pyridostigmine chez un patient
traité pour myasthénie - Aung, 2013 Linneberg, JACI 2012
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Objectif : effets à long-terme de l’ITSC? En particulier / dysimmunité Association ITSC et MAI?
Approche pharmaco-épidémiologique Registre national danois Du 1er janvier 1997 au 31 Décembre 2006, individus de plus de 18ans
résidant au Danemark Comparaison des patients nouvellement traités par ITSC vs ttt anti-
allergique conventionnel : anti H1, CTC inhalés (groupe contrôle) Différents extraits allergéniques dont venins Exclusion si MAI ou patho cardiovasculaire prévalente Comparaison entre personnes du même âge
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Résultats: 18841 patients dans le groupe ITSC vs 428 484 dans le groupe contrôle
Moins de maladies auto-immunes dans la population désensibilisée 206 (1.1%) vs 6071(1.4%) MAI, HR 0,84 (0,72-0,98) en faveur du
groupe ITSC après appariement âge/revenus/profession Pas de prise en compte des vascularites!!
Reco
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Conclusions, perspectives
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MAI, contrindication dans l’AMM de l’ITSC… Pas d’argument épidémio/immuno ne le justifiant OUI pour ITSC quand MAI…
quand pathologie équilibrée (bon sens) Selon la gravité de la MAI et son ttt : balance bénéfice/risque Après information du patient
Allergie aux venins d’hyménoptères : 32 décès par an en France
Et dans l’autre sens? Efficacité et tolérance de l’ITSC quand MAI/ttt IS
Perspective
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Dans l’idéal : étude prospective. Collection de cas Implémentation possible car pas d’interdit d’ITS dans les
MAI Groupe « Insectes Piqueurs » de la SFA
Mais persistera le problème de l’hétérogénéité des pathologies et des traitements (chaque patient est unique…)
29
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Merci!
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JP Jacquier, JL Bourrain, J Birnbaum, B Girodet, L Bouillet, F Bérard
L’ensemble du groupe Insectes Piqueurs de la SFA, C Neukirch
Et à vous!