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MANAGEMENT DE
L’INSUFFISANT RENAL
• Régine CROIX BARRE (MER) – Florence GOUDIER (IDE)
• Service de Radiologie et Cardiologie InterventionnellesSession paramédicale
12/12/1014
1
Déclaration de conflit d’intérêt
Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer concernant cette présentation
2
Rappel et définitions
« Néphropathies induites aux PDC »
• Apparition de dysfonction importante après une injection de PDC
de 44 µmol/l de la créatinémie (2-3 j post)
de 25 % créat.
( en l’absence d’autres étiologies)
4
• PDC (10 à 12)
• Critères: osmolalité et concentration iode/ml
• PDC hypo ou iso osmolaire +++(meilleure tolérance)
• Concentration (mgI/ml)
Xénétix 350 (35 g/100ml)
Visipaque 270 (27 g/100ml) • Les produits hyper osmolaires ne sont plus utilisés
5
ELIMINATION RENALE(perturbation transitoire de la fonction rénale)
• Fonction rénale: 2 indices importants
Créatinine (µmol/l , mg/l)
Son taux informe sur la fonction rénale et masse musculaire du patient.
Clairance ( ml/mn)
Capacité du rein à débarrasser le sang d’une substance donnée.
6
Valeurs de références
FR normale(perturbation transitoire de la fonction rénale)
Clairance > 60 ml/mn
IR modérée 60 > Clairance > 30
IR sévère 30 > Clairance > 15
IR terminale Clairance < 15
7
2 formules possibles (clairance)
COCKROFT ET GAULT (1976)MDRD (2000)
(Modification of the Diet in Renal Disease)
• Inclus le sexe , le poids, l’âge, sujet std.
• Unité: ml/mn
• Ajuster un TTT (calcul ½ vie médicament)
• Mais: inexacte pour
Sujet âgé
Sujet obèse
(Sous estimation FR)
• Inclus la notion de race (blanche/noire)
• Unité : ml/mn
• Age, sexe
++ sujet âgé
++ sujet obèse
8
1-FDR liés au patient
Age (>70 ans)Insuffisance rénale pré existante: Créat >105 µmol/l (♂) >80 µmol/l (♀) Clairance < 60 ml/mn
Diabète ++, HTAPrise de médicaments néphrotoxiques
(AINS,IEC,metformine, chimio …)
Insuffisance cardiaque : FE <50%Déshydratation Myélome
14
2 -FRD liés à la procédure
Quantité de contraste administrée (absence de seuil ) quoique….
Délai entre 2 procédures (2 - 3 j)
Voie d’administration: artérielle (+ risquée)
ou veineuse (-)
Type de contraste utilisé (osmolalité, concentration….)
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Avant l’examen Cs Anest
Questionnaire=dépistage
Bilan sang (FR)
Si DNID =arrêt anti diabétiques oraux
Metformine® (Stagid®, Glucophage®, Glucinan®,
Glucovance®, avandamet®..) le jour même et pdt 48 h
Hydratation (salée et bicarbonatée) pour tous les patients sans FDR.
16
Hydratation (Fonction cardiaque normale)
• PER OS =1,5 l d’eau
(riche en Na et bicarbonate)
24 h avant et après injection PDCI
Ou: Parentérale
100 ml/h pdt 12 h
(NaCl 0,9 % ou Bicar 1,4 %)
avant et après injection PDCI
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Patients à fonction cardiaque altérée
• FE <50 % connue:
Pathologie fréquente chez le diabétique
Remplissage décompense le travail cardiaque (OAP)
Perf de Ringer Lactate:
1000ml dans les 12 h avant
1000 ml dans les 12 h suivantes
Introduction de diurétiques pendant et après l’examen
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Patients en dialyse
• Pas de contre indication majeure à l’injection de PDC
• Épuration se fera en dialyse
mais:
• Si restriction hydrique (garde veine possible).
• Si diurèse conservée : choix contraste +/- dilution pour examens périphériques.
• Attention voie d’abord (fémorale /radiale)
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Gestion examens périphériques
Choix du PDC (iso osmolaire)
Dilution PDC si possible injecteur :
2/3 contraste +1/3 NaCl (60 <Clairance >30)
1/2 contraste +1/2 NaCl (Clairance < 30)
Acquisition rotationnelle (TSA)
TTT de l’image radiologique: compenser (contraste /noircissement) pour interprétation++
20
• Certains examens : choix de dilution
(Pas de fusion d’images)
TAVI (sujet âgé)
Endoprothèse(AAA).
1 seule injection de contraste pur vaut mieux que plusieurs diluées22
Alternative à l’iode
Examens veineux (phléboMS, cavo)
Remplacé par CO2 élimination par respiration.
Inverse noir/blanc
23
Gestion examen cardiaque
• 2 possibilités :
1. Injection manuelle (rampe)
2. Injecteur automatique
24
Injection manuelle
• Coro sans VG (écho++)
• Remplacement seringue 5ml luer .
• Acquisition rotationnelle
4 acq (2 CG, 2 CD) x 5ml
= 20 ml
Injections suppl.(5ml)
Moins de 40 ml final
25
Injecteur automatique
• Régulation précise de la distribution de produit de contraste par injection.
• Programmation
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Notion de Seuil
• Clairance (ml/mn) x 3,7 = dose max estimée
• Rapide calcul mental (approximativement x4)
• Ex:
Clairance à 25 ml/mn:
25 x 4 = 100 ml max
27
« une étude de Laskey (2010) démontre que chez les patients subissant une APTC :
Equation qui peut être utilisée pour calculer une dose seuil maximum théorique .
Bien que validée pour les patients subissant une APTC, ces données peuvent être extrapolées pour une utilisation chez les patients subissant une procédure interventionnelle.
28
Cas concret: mr L , 68 ans DNID
2009 Aptc IVA clairance à 53
2010-2011 Aptc IVA-CX-CDAutre établissement
Clairance ?
2013 Coro sans VG Clairance 29
Mai 2014 Coro sans VG (urg ) Clairance 22
29
J=0 en urgence
• Acq.rotationnelle
• Pas VG(50ml PDC)• Hydratation ++• Arrêt metformine
le jour même
• Voie fémorale D (Préservation artèresradiales)
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J=3
Augmentation créat.Hydratation maintenue
Hospit. pdt 10 j:
364 300 297
Sortie à 307
Entrée : créat à 322 / Sortie à 307
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Protocole et littératureFiches de recommandations CIRTACI SFR www.sfrnet.org
« Prévention de l’insuffisance rénale induite par les PDC I. »
« PDCI et Diabète »
Protocole connu dans l’établissement (étages, services)
www.leblogmedical.fr( calcul clairance) petit logiciel
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En résumé
1-Management médical:
• Recherche facteurs de risques
• Bilan sanguins
• Prép./hydratation
• Suivi post procédure
• 2- management paramédical:
• Garder à l’esprit les recommandations
• Vérifications dossier patient +TTT
• Diluer ou adapter PDC
• Tracer
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conclusions
• Explorations ≠ contre-indiquée si justifiées
(même en cas de risque élevé) TTT intervent.
• Facteurs de Risque et quantité PDC
• Néphropathies Induites PDC rares en l’absence de FDR
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