UN

GD

OM

ARS STRÄVA

N M

OT ATT LYC

KA

S OC

H N

Å FRA

MG

ÅN

G I LIVET – SKO

LAN

SOM

HÄ

LSOFRÄ

MJA

ND

E AREN

A

Halm

stad 2017

Akademin för Hälsa och VälfärdDoktorsavhandling | Halmstad University Dissertations no. 31

D O K T O R S A V H A N D L I N G

Ungdomars strävan mot att lyckas och nå framgång i livet – skolan som hälsofrämjande arena

Marie Wilhsson

978-91-87045-64-6 (print)Halmstad University Dissertations, 2017

Akademin för Hälsa och Välfärd

MA

RIE WILH

SSON

Marie Wilhsson

Marie Wilhsson är legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar samt specialistutbildning inom psykiatrisk vård. Doktorsavhandlingen är skriven inom ämnet hälsa och livsstil inriktning omvårdnad. Avhandlingens fokus är att öka kunskapen om perspektiv på ungdomars hälsa som utgångspunkt för att utveckla hälsofrämjande insatser i skolan. Sammanfattningsvis visar avhandlingen att perspektiv på ungdomars hälsa bör för-stås på olika nivåer i samhället och inkludera perspektiv på kön. Vidare bör faktorer som är av betydelse för ungdomars hälsa diskuteras utifrån ett salutogent perspektiv och olika dimensioner av ungdomars känsla av sammanhang. Det finns hinder för det hälsofrämjande arbetet i skolan på såväl strukturell som organisatorisk nivå och dessa hinder bör synliggöras för skolpersonal och skolledning för att möjliggöra insatser som stödjer flickor och pojkar mot en livsstil som främjar deras lärande och hälsa.

Ungdomars strävan mot att lyckas och nå framgång i livet– skolan som hälsofrämjande arena

Marie Wilhsson

D O K T O R S A V H A N D L I N G | Halmstad University Dissertations no. 31

Ungdomars strävan mot att lyckas och nå framgång i livet– skolan som hälsofrämjande arena © Marie WilhssonHalmstad University Dissertations no. 31 ISBN 978-91-87045-64-6 (print)ISBN 978-91-87045-65-3 (pdf)Publisher: Halmstad University Press, 2017 | www.hh.se/hup

”Lyssna på ungdomarna som är en viktig resurs i skolan. De är en länk mellan vuxen-världen och ungdomsvärl-den”.

Citat från en av

intressenterna

ABSTRACT

Aim: The overall aim of the dissertation was to gain greater knowledge about perspectives on adolescent´s health as a basis for developing actions to promote health in schools. Methods: Study I had a quantitative, descrip-tive cross-sectional design, in which the data was collected from 948 ado-lescent (11-15 years old) and analyzed with multivariate logistic regression. Study II had a qualitative, investigative design, in which the data was col-lected from 117 adolescent (14-17 years old) and analyzed with Grounded Theory methodology. Study III had a qualitative, descriptive design, in which the data was collected from 42 adolescent (14-16 years old) and ana-lyzed with qualitative content analysis. Study IV had a qualitative, descrip-tive design, in which the data was collected from 27 stakeholders and ana-lyzed with qualitative content analysis. Results: The adolescent aspire to make out and be successful both in the present and the future. This aspira-tion is experienced by the adolescent as a struggle about time, a struggle that they cope with by using various strategies to balance schoolwork and lei-sure. The girls’ aspiration is to achieve success in school in order to be in-dependent in the future. Success, for the boys, entails being successful in one of their leisure activities such as sport, which demonstrates their physi-cal strength. Success is of importance for the boys in the present, while on the other hand the girls view their success in a longer time perspective. The focus in health promotion should be aimed at supporting the adolescent´s sense of coherence, at strengthening their optimism early in their teenage years as well as making more visible the organizational and contextual structures and norms that affect the health and lifestyles of girls and boys. Conclusions: In summary, the dissertation shows that perspectives on ado-lescent’s health should be understood at different levels in society and in-clude a gender perspective. Furthermore, factors that are important for ado-lescent’s lifestyle should be discussed from a salutogenic perspective and the health promotion performed in schools should develop actions that have contextual and gender-specific points of departure in order to enhance the health and lifestyles of girls and boys. Key words: Adolescent, optimism, school-related stress, health promotion, sense of coherence.

SAMMANFATTNING

Syfte: Avhandlingens övergripande syfte var att öka kunskapen om perspek-tiv på ungdomars hälsa som utgångspunkt för att utveckla hälsofrämjande insatser i skolan. Metod: Studie I hade en kvantitativ beskrivande tvärsnittsdesign. Data-materialet inhämtades från 948 ungdomar (11-15 år) som analyserades med multivariat logistik regressionsanalys. Studie II hade en kvalitativ utfors-kande design. Datamaterialet inhämtades från 117 ungdomar (14-17 år) och analyserades med grundad teori. Studie III hade en kvalitativ beskrivande design. Datamatmaterialet inhämtades från 42 ungdomar (14-15 år) och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Studie IV hade en kvalitativ beskrivande design. Datamaterialet inhämtades från 27 intressenter och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Ungdomarna strävar mot att lyckas och att bli framgångsrika i nuet och i framtiden. En strävan som för ungdomarna upplevs som en kamp om sin tid, en kamp som de hanterar genom att använda sig av olika strate-gier för att balansera skolarbete och fritid. Flickors strävan handlar om att nå framgång i skolan för att bli självständig i framtiden. För pojkarna inne-bär framgång att bli framgångsrika inom någon av sina fritidsaktiviteter så som sport, som visar deras fysiska styrka. Framgång i nuet är av betydelse för pojkarna till skillnad från flickorna som ser på sin framgång i ett längre perspektiv. Det hälsofrämjande arbetet bör inrikta sig på att stödja ungdo-mars känsla av sammanhang och stärka optimism redan tidigt i tonåren samt synliggöra organisatoriska och kontextuella strukturer och normer som på-verkar flickors och pojkars hälsa och livsstil. Konklusion: Sammanfattningsvis visar avhandlingen att perspektiv på ung-domars hälsa bör förstås på olika nivåer i samhället och också inkluderar perspektiv på kön. Vidare bör faktorer som är av betydelse för ungdomars livsstil diskuteras utifrån ett salutogent perspektiv och det hälsofrämjande arbetet i skolan bör utveckla insatser med kontextuella och könsspecifika utgångspunkter för att främja flickors och pojkars hälsa och livsstil. Nyckelord: Ungdomar, optimism, skolrelaterad stress, hälsofrämjande ar-bete, känsla av sammanhang.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

ABSTRACT ........................................................................................................ iii 

SAMMANFATTNING .......................................................................................... v 

INNEHÅLLSFÖRTECKNING ........................................................................... vii 

ORGINALARTIKLAR ......................................................................................... ix 

INLEDNING ..................................................................................................... 11 

BAKGRUND ..................................................................................................... 13 Ungdomars utveckling och transition ................................................................... 13 Ungdomars hälsa ...................................................................................................... 14 Perspektiv på hälsa .................................................................................................. 16 Skolan som hälsofrämjande arena ....................................................................... 19 Ungdomars vardag utifrån ekologisk systemteori ............................................. 20 

MOTIV FÖR STUDIEN ................................................................................... 22 

SYFTE............................................................................................................... 24 

METOD ............................................................................................................. 25 Design ......................................................................................................................... 25 Avhandlingens kontext ............................................................................................ 27 Studie I ....................................................................................................................... 27 

Design .................................................................................................................... 27 Urval och deltagare ............................................................................................. 27 Datainsamling ...................................................................................................... 28 Analys .................................................................................................................... 30 

Studie II ...................................................................................................................... 30 Design .................................................................................................................... 30 Urval och deltagare ............................................................................................. 31 Datainsamling ...................................................................................................... 31 Analys .................................................................................................................... 34 

Studie III .................................................................................................................... 36 Design .................................................................................................................... 36 

Urval och deltagare ............................................................................................. 36 Datainsamling ...................................................................................................... 37 Analys .................................................................................................................... 37 

Studie IV ..................................................................................................................... 39 Design .................................................................................................................... 39 Urval och deltagare ............................................................................................. 39 Datainsamling ...................................................................................................... 40 Analys .................................................................................................................... 41 

Etiska överväganden ................................................................................................ 42 

RESULTAT ....................................................................................................... 45 Delstudie I .................................................................................................................. 46 Delstudie II ................................................................................................................ 46 Delstudie III ............................................................................................................... 47 Delstudie IV ............................................................................................................... 49 

DISKUSSION .................................................................................................. 50 Metoddiskussion ........................................................................................................ 50 

Kvantitativ metod ................................................................................................ 50 Kvalitativ metod .................................................................................................. 52 

Resultatdiskussion .................................................................................................... 55 Ungdomars strävan mot att lyckas och att nå framgång ........................... 56 Skolan som hälsofrämjande arena .................................................................. 60 

IMPLIKATION OCH FORTSATT FORSKNING ............................................ 63 

TACK ................................................................................................................ 64 

REFERENSER .................................................................................................. 66 

BILAGA 1 ........................................................................................................ 79 

ORGINALARTIKLAR

Avhandlingen består av följande delstudier som refereras till i texten genom dess romerska numrering. Artiklarna publiceras med tillstånd av respektive tidskrift.

I. Häggström Westberg, K., Wilhsson, M., Svedberg, P., Nygren, J M., Morgan, A. & Nyholm, M. (2017). Exploring the role of opti-mism as a protective factor for adolescent quality of life. Submitted.

II. Wilhsson, M., Svedberg, P., Carlsson I-M., Högdin, S. & Nygren J

M. (2016). Handling demands of success among girls and boys in Primary school: A conceptual model. Journal of School Nursing. 1-10. DOI: 10.1177/1059840516654743

III. Wilhsson, M., Svedberg, P., Högdin, S. & Nygren J M.(2016).

Strategies of adolescent girls and boys for coping with school-related stress. Journal of School Nursing. 1-9. DOI: 10.1177/1059840516676875

IV. Wilhsson, M., Svedberg, P. & Nygren J M. (2017). A stakeholder

perspective on adolescents´ needs for support to cope with school- related stress. Submitted

10

11

INLEDNING

Avhandlingen är skriven inom forskarutbildningen i hälsa och livsstil med inriktning mot omvårdnad vid Högskolan i Halmstad. Mitt intresse för ung-domars hälsa och livsstil har funnits med sedan många år tillbaka då jag arbetade inom barn och ungdomspsykiatrin och senare inom elevhälsan som skolsköterska. Ungdomarna som jag mötte i mitt dagliga arbete upplevde många någon form av psykisk ohälsa som påverkade deras vardag negativt. Internationell och nationell forskning visar en negativ trend när det gäller ungdomars hälsa med framförallt psykosomatiska symtom (Antonson m.fl., 2014, Bor m.fl., 2014, Bremberg m.fl., 2006, Currie m.fl., 2009, Folkhälo-somyndigheten, 2014, Hagquist, 2009, Landstedt och Gådin, 2012, Nygren m.fl., 2014, Petersen m.fl., 2010, Thorsen m.fl., 2016, Wiklund m.fl., 2012, Östberg m.fl., 2015).

Ungdomar tillbringar en stor del av sin vardag i skolan och enligt skolla-gen har skolan ett samhälleligt ansvar för barn och ungdomars lärande, ut-veckling och hälsa (SFS 2010:800). Skolrelaterad stress har en negativ in-verkan på ungdomars skolprestation och begränsar därmed deras förmåga till lärande (Bor m.fl., 2014, Inchley m.fl., 2016, Thorsen m.fl., 2016). Inom skolan arbetar olika professioner med varierande uppdrag kopplade till ung-domars hälsa och lärande och därmed är skolan en betydelsefull arena för det hälsofrämjande arbetet (Marmot och Grip, 2006, Sansolios och Mikkelsen, 2011). Under mitt arbete inom elevhälsan reflekterade jag över att många av flickorna och pojkarna upplevdes intresserade av sin hälsa och hade motivation för en sund livsstil. Mitt intresse för perspektiv på ungdo-mars hälsa och hur den kan främjas har legat till grund för denna avhand-ling. För mig har ungdomars perspektiv varit av stor betydelse samt att ung-domars upplevelser har betydelse för forskningen (Söderbäck m.fl., 2011) och för att skapa kunskap om perspektiv på ungdomars hälsa är därför sam-verkan mellan forskare och deltagare viktig (Morton m.fl., 2017, Patton m.fl., 2007). Nationella kunskapsunderlag visar att det finns behov av fort-

12

satt forskning kring hälsofrämjande insatser som stärker ungdomars hälsa (Petersen m.fl., 2010, SBU, 2010). Flertalet av de interventioner som an-vänds har begränsat internationellt vetenskapligt stöd och saknar helt veten-skapligt nationellt stöd (SBU, 2010). Förhoppningen med denna avhandling är att utifrån perspektiv på ungdomars hälsa bidra med ökad kunskap till elevhälsan, övrig skolpersonal och beslutsfattare inom skolans organisation. Kunskap som kan ligga till grund för hälsofrämjande insatser i skolan.

Studierna är utförda i svenskt kontext och för att öka tillgängligheten till de resultat som framkommit har jag valt att skriva kappan på svenska. De vetenskapliga artiklarna är dock på engelska för att nå läsare utanför de nordiska länderna.

13

BAKGRUND

Ungdomars utveckling och transition Definitionen av ungdom är enligt World Health Organization (WHO, 2014) perioden mellan åren 10 och 19 och kan delas in i tidig ungdom, mellan 10-14 år och sen ungdom, mellan 15-19 år. Ungdomars övergång mellan olika perioder till vuxenlivet benämns i litteraturen som transition och innebär ett utvidgande av individens medvetenhet (Meleis, 2010). I avhandlingen kommer deltagarna i åldern 11-16 år att benämnas som ungdomar och ordet transition kommer användas för att beskriva övergångar mellan olika peri-oder under ungdomsåren. Ungdomar i åldrarna 13-16 befinner sig i the tran-sitional age, och denna omfattar ungdomstiden mellan tidiga och sena tonå-ren. Denna benämning används internationellt och beskriver den tid då ung-domar befinner sig i en transition mellan ungdom och vuxen (Berg Kelly, 2014). En transition utgörs av tiden mellan två fasta punkter och präglas av osäkerhet och instabilitet (Meleis, 2011). Detta kan förstås som en period där ungdomar befinner sig i en jojo-transition, vilket innebär en pendling mellan en önskan att vara självständig och identifiera sig som vuxen och en känsla av att vara beroende av vuxna (Sawyer m.fl., 2012, Walther, 2006). Denna pendling kan förstärkas och öka om individen utsätts för yttre eller inre stress (Sawyer m.fl., 2012, Walther, 2006).

Ungdomarna i studie (I-III) är födda mellan åren 1995 och 2000 och till-hör den så kallade I-generationen som har växt upp med en teknisk utveckl-ing med ökad användning av mobiltelefoner, datorer och sociala medier (Rosen, 2010). Ungdomarnas vardag formas dessutom av de politiska beslut och samhälleliga normer som råder under deras uppväxt (Bronfenbrenner, 1986). Ungdomstiden är en period då individens förmåga till kognitivt och abstrakt tänkande utvecklas och är en period av identitetsutveckling med växande frågeställningar om sitt eget varande här och nu och inför framti-den (Berg Kelly, 2014, Sawyer m.fl., 2012). Ungdomar utvecklar och skap-

14

ar sin identitet genom relationer med andra och i relation till de attityder och värderingar som finns i samhället (Burr, 2003). Skapandet av en identitet som flicka respektive pojke kan förstås utifrån det biologiska könet men också som något som är socialt konstruerat genom normer, roller och relat-ioner med och emellan grupper av flickor och pojkar (Connell, 2002, Harding, 1986). The creations of femininity and masculinity are moreover attached to norms and perceptions about what it is to be an ideal girl or boy, or an ideal woman or man, in a certain context (Butler, 2006; Connell, 2002).

Med utgångspunkten att kön är en social konstruktion är flicka och pojke inte något vi är utan något vi ”gör” genom performativa handlingar så som att härma eller upprepa exempelvis valet av frisyr och kläder, vårt sätt att tala och genom vår kroppshållning samt genom val av intressen (Butler, 2006, Harding, 1986). För flickor och pojkar kan yttre attribut som kläder, frisyr och ställningstagande vara olika sätt att manifestera sin livsstil och stärka sin identiteten (Hallberg, 2010). Ungdomar utsätts inte endast för sociala utmaningar utan genomgår parallellt en fysisk, känslomässig och kognitiv utveckling från att vara barn till ungdom och till att slutligen träda in i vuxenvärlden (Frisén, 2007, Sawyer m.fl., 2012).

Ungdomars hälsa Ungdomar som upplever fysisk och emotionell hälsa har bättre förutsätt-ningar att hantera utmaningar i vardagen och att genomgå en transition till vuxenlivet (Petersen m.fl., 2010). Den fysiska hälsan bland ungdomar är generellt god till skillnad från den psykiska ohälsan som ökar (Löfstedt, 2014, Gustafsson m. fl., 2010, Hagquist, 2015, Inchley m.fl., 2016). Nat-ionell forskning visar att ungdomars psykosomatiska besvär har fördubblats i åldern 13-15 år sedan 2009 och bland 15- åriga flickor är psykisk ohälsa nästan dubbelt så vanligt i jämförelse med pojkar i samma ålder (Gustafsson m.fl., 2010, Löfstedt, 2014). Den subjektiva upplevelsen av psykisk ohälsa tar sig uttryck i psykosomatiska besvär som oro, sömnsvårigheter, ned-stämdhet och huvudvärk samt magsmärtor i åldern 11–15 år (Bor m.fl., 2014, Bremberg m.fl., 2006, Currie m.fl., 2009, Landstedt och Gådin, 2012, Löfstedt m.fl., 2014, Nygren m.fl., 2014, Petersen m.fl., 2010, Thorsen m.fl., 2016, Wiklund m.fl., 2012, Östberg m.fl., 2015). Den negativa utvecklingen på ungdomars hälsa är ett komplext problem som kan ha samband med att ungdomar upplever skolrelaterad stress, famil-jedemografiska förändringar, en ökad individualisering i samhället och hög ungdomsarbetslöshet (Bremberg m.fl., 2006, Hjern m.fl., 2008, Lindblad

15

och Lindgren, 2009). Ungdomar som växer upp med endast en vårdnadsha-vare rapporterar i högre grad psykosomatiska besvär och stress än de som växer upp med växelvis boende eller med två vårdnadshavare (Bergström m.fl., 2013, Fransson m.fl., 2017). Oavsett familjestruktur har en god relat-ion till någon eller båda av sina vårdnadshavare en gynnsam inverkan på ungdomars hälsa (Hagquist, 2016). Socialt stöd från familjen är också en gynnsam faktor för ungdomars prestation i skolan vilket i sin tur främjar deras hälsa (Wang och Sheikh‐Khalil, 2014). Om ungdomar upplever krav och förväntningar på att prestera från vårdnadshavare, lärare, jämnåriga och från sig själva kan det påverka hälsan negativt (Bor m.fl., 2014, Inchleyet al., 2016, Moksnes m.fl., 2014, Moksnes m.fl., 2010, Roy m.fl., 2015). Flickor som uppvisar psykosomatiska symtom upplever ofta en stress och oro över att inte prestera tillräckligt för att uppnå höga betyg (Låftman och Modin, 2012, Plenty och Heubeck, 2013, Plenty m.fl., 2014). Den skolrela-terade stressen kan leda till utmattning och psykisk ohälsa samt i förläng-ningen psykisk sjukdom som ung vuxen (Roy m.fl., 2015, Salmela-Aro och Tynkkynen, 2012). Psykosomatiska symtom på skolrelaterad stress hos flickor kan förklaras av att de i större utsträckning än pojkar uppvisar inter-naliserade/emotionella symtom som till exempel ångest och depression (Hagquist, 2009). Skolan kan ses som en arena där ungdomar använder sig av (performa-tiva) handlingar utifrån vad som förväntas av dem. De reproducerar därmed samhällets syn och förväntningar på flickors och pojkars prestation och beteende (Butler, 2006, Connell, 2008). Enligt Connell (2002) är kön sam-mankopplat till sociala strukturer, normer och värderingar om kvinnligt och manligt i en specifik kontext och produceras eller reproduceras i en på-gående process för att skapa respektive kön. För pojkar är skolframgång ofta förknippad med feminitetet vilket gör att pojkar har en tendens att ta avstånd från det feminint kodade skolarbetet även om det ges möjligheter för pojkar att kombinera skolframgång och maskulinitet (Connell, 2008, Phoenix, 2004). Pojkar förväntas utifrån existerande normer intressera sig mindre för sin skolprestation och detta normaliseras och premieras socialt (SOU 2014:6). De pojkar som har ett intresse för sina betyg försöker ibland att maskera detta genom att framstå som att de inte behöver anstränga sig på samma sätt som flickor (SOU 2014:6). För flickorna kan skolframgång och höga betyg handla om att leva upp till föreställningar om feminitet, som innebär att vara duktig att ta ansvar för sitt skolarbete (Connell, 2002). En-ligt skollagen (SFS 2010:800) ska skolan motverka traditionella könsmöns-ter med könsspecifika krav och förväntningar som kan påverka ungdomars lärande, utveckling och hälsa. Skolan kan ses som en normproducent där

16

uppfattningar om kön skapas, förändras och utmanas vilket anses vara en viktig uppgift att arbeta med inom skolan (SOU 2014:6).

Perspektiv på hälsa Den ursprungliga definitionen av hälsa enligt World Health Organization (1948) är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefin-nande och inte bara frånvaro av sjukdom eller handikapp. WHO (1986) utvecklade definitionen till att beskriva hälsa som:”a resource for everyday life, not the objective of living; it is a positive concept, emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities" (Ottawa Charter For Health Promotion, 1986).

Denna definition har en mer holistisk och salutogen syn på individens hälsa, och hälsofrämjande insatser kan inriktas mot att stärka individens personliga, sociala och fysiologiska resurser för att uppnå hälsa i vardagen. Individens hälsa har också samband med individens livsstil och livsvillkor (Marmot, 2009, Marmot och Grip, 2006). Hälsa kan för ungdomar ses som något komplext som handlar om subjektivitet och variationer mellan indivi-der som inte har några absoluta kriterier (Michaelson m.fl., 2016). Livsstil kan beskrivas som ett relativt stabilt mönster av beteenden, vanor och attity-der som ungdomar antar för att känna tillhörighet i gruppen (Aarø m.fl., 1986). Individens identitet skapas inte endast genom relationer med andra utan också i relation till det omgivande samhället och de attityder och värde-ringar som finns i samhället (Burr, 2003).

Antonovsky (1991) beskriver hälsa som ett kontinuum från absolut ohälsa, till absolut hälsa, som är i ständig rörelse och som förändras över tid. Salutogenes utgår från vad som främjar och vidmakthåller hälsa till skillnad från dess motpol patogenes, det vill säga vad som orsakar ohälsa (Antonovsky m.fl., 1991). Hälsa i föreliggande avhandling utgår från det salutogena perspektivet där ungdomarnas livsstil och livsvillkor har bety-delse för att bevara och uppnå hälsa. Hälsa kan ses som en holistisk process som ständigt pågår och är komplex och subjektiv och varierar beroende på situation och kontext (Dahlberg och Segesten, 2010). Detta är i linje med hur ungdomar ser på hälsa. De beskriver hälsa som något subjektivt och något som inte är konstant eller absolut utan något större med flera dimens-ioner (Michaelson m.fl., 2016). Hälsa kan beskrivas som att vara i balans och harmoni, en jämvikt som tar sig uttryck i känslor, attityder och indivi-dens handlande (Dahlberg och Segesten, 2010).

17

Begreppet hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL) berör individens fysiska, psykiska, emotionella och sociala funktioner, vilket innebär en multidimens-ionell upplevelse av hälsa och hur hälsa påverkas av sjukdom, skada eller behandling (Davis m.fl., 2006). Livskvalitet handlar om en subjektiv di-mension av att kunna upprätthålla den positiva cykeln av att känna sig glad, att ha nära relationer med familj och vänner, att ha en meningsfull vardag samt att uppnå mål i livet (Berglund m.fl., 2006, Helseth och Misvær, 2010). Den objektiva dimensionen av livskvalitet utgår och upprätthålls av yttre faktorer som till exempel nära relationer, boende, arbete och studier och påverkas därmed av det samanhang som individen lever i (Ventegodt m.fl., 2003). I föreliggande avhandling utgår ungdomars livskvalitet från en subjektiv dimension med aspekter som samhörighet, gemenskap och me-ningsfullhet samt optimism och förväntningar om att uppnå mål i livet. Ungdomar som har en optimistisk inställning till vardagen och inför framti-den har bättre förutsättningar för hälsa (Patton m.fl., 2011). Optimism främ-jar ungdomars syns på sig själva och sin hälsa genom att det ger möjlighet till att uppleva hälsa trotts ohälsa (Michaelson m.fl., 2016).

Ungdomars förmåga att hantera stress är utifrån ett salutogent perspektiv relaterad till i vilken mån de upplever en känsla av sammanhang (Sence of Coherence, SOC) vilket omfattar tre olika komponenter: begriplighet, han-terbarhet och meningsfullhet. Känslan av sammanhang uttrycker i vilken utsträckning individen har en varaktig men dynamisk känsla av begriplighet och att inre och yttre stimuli är strukturerade, förutsägbara och begripliga. Hanterbarhet handlar om känslan av att på egen hand eller med stöd från omgivningen klara av krav och händelser samt kunna påverka sin situation (Antonovsky m.fl., 1991). Individer som upplever tillvaron begriplig och hanterbar men saknar meningsfullhet har svårigheter att hitta motivation och värde i att ta sig an en situation och därför anses meningsfullhet som den mest betydelsefulla komponenten för en individs livskvalitet (Antonovsky m.fl., 1991, Eriksson, 2015). Livskvalitet kan kopplas till optimism det vill säga att ha en positiv inställning till sin egen förmåga och till framtiden samt till att uppnå mål i livet (Berglund m.fl., 2006, Helseth och Misvær, 2010). Känslan av sammanhang förändras över tid och genom att stödja ungdomar i deras transition från att vara barn till att bli vuxna kan deras känsla av sammanhang i tillvaron stärkas (Eriksson, 2015). Känsla av sam-manhang har betydelse för ungdomars hälsa och deras förmåga att hantera stress (García‐Moya m.fl., 2013, Lindstrom och Eriksson, 2006, Moksnes m.fl., 2010). Flickor som upplever en lägre känsla av sammanhang har en lägre emotionell hälsa (Moksnes m.fl., 2014). Upplevelsen av sin emotion-ella hälsa har betydelse för tilltron till sin egen förmåga och pojkar uppvisar en högre tilltro till sin egen förmåga än flickor (Moksnes m.fl., 2012).

18

Genom att inta ett salutogent perspektiv på hälsa kan ungdomars känsla av sammanhang främjas (Eriksson och Lindström, 2006, García‐Moya m.fl., 2013, Moksnes m.fl., 2012). Detta stämmer väl överens med Dahlberg och Segersten (2010) och Wiklund et al. (2012) som beskriver att hälsa uppnås då individen upplever en helhet och mening med rytm och balans samt en känsla av hanterbarhet. Ungdomars hälsa påverkas positivt om de upplever vardagen som hanterbar (Modin m.fl., 2011). När livssituationen upplevs som begriplig skapar den trygghet och kontroll i tillvaron. Detta avgörs av i vilken utsträckning en individ kan bedöma och möta verkligheten genom att förklara och strukturera händelsen. En individ med hög begriplighet förvän-tar sig också att framtida stimuli kommer att vara förutsägbara eller kunna förklaras.

Utifrån salutogenes är generella motståndsresurser (GMR) mot stress av betydelse för ungdomars förmåga att göra vardagliga stressorer begripliga och att utveckla en känsla av sammanhang (Antonovsky m.fl., 1991). Käns-lan av sammanhang har betydelse för ungdomars hälsa och deras förmåga att hantera stress (García‐Moya m.fl., 2013, Moksnes m.fl., 2014, Moksnes m.fl., 2012). Generella motståndsresurser stödjer ungdomars förmåga att skapa en balans mellan över och understimulering och dessa resurser finns hos individen själv, inom familjen och i samhället (Antonovsky m.fl., 1991). Stress som tar sig uttryck i fysisk och emotionell obalans, uppstår när individens egna resurser inte är tillräckliga för att hantera krav och förvänt-ningar (Lazarus och Folkman, 1984). Genom att stärka ungdomars generella motståndsresurser mot stress stärks den egna förmågan att känna sig enga-gerad i sin vardag, att ha kontakt med sina inre känslor och att ha ett socialt stöd från familj och andra viktiga personer i sin närhet (Antonovsky m.fl., 1991, Eriksson, 2015).

För att hantera den obalans som uppstår vid exempelvis stress använder sig individen av copingstrategier. Coping definieras som en ständig förän-derlig kognitiv och beteendemässig insats för att hantera yttre och inre krav och förväntningar med syftet att reglera känslan av stress och att hantera eller förändra en stressfylld situation (Lazarus och Folkman, 1984). Coping och dess strategier kan ses som ett psykologiskt försvar för att hantera och reglera stress. För att reglera känslor använder individen en emotionsfokuse-rad bearbetning och för att förändra situationen en problemfokuserad bear-betning (Lazarus och Folkman, 1984). Emotionell bearbetning innebär att individen kognitivt försöker förändra sin inställning till problemet genom att söka socialt eller emotionellt stöd, genom distansering eller genom att fly eller undvika problemet. Problemfokuserad bearbetning riktas mot att han-tera eller förändra det som skapar stress och en bedömning av individens egna resurser att påverka situationen (Lazarus och Folkman, 1984). Ung-

19

domar använder sig i högre grad av emotionell bearbetning genom att söka socialt stöd hos familj och vänner eller att undvika eller ignorera problemet (Persike och Seiffge-Krenke, 2012, Zimmer-Gembeck och Skinner, 2011). En tredje form av coping är meningsfull bearbetning då individen reglerar positiva känslor i syfte att se situationen som en utmaning och att utmaning-en har en positiv mening samt att se sin egen del i det problem som uppstått (Folkman, 2010).

Skolan som hälsofrämjande arena Ungdomar tillbringar en stor del av sin vardag i skolan och skolan utgör därför en viktig arena för hälsofrämjande arbete riktat mot ungdomar. Det hälsofrämjande arbetet är ett centralt område för skolsköterskans profession som ska utgå utifrån ett salutogent perspektiv med målet att stärka och be-vara ungdomars egna resurser samt att motivera till en livsstil som främjar hälsan (Riksföreningen för Skolsköterskor och Svensk Sjuksköterske-förening, 2016). Samverkan mellan olika aktörer i samhället är en viktig del av det hälsofrämjande arbetet (Gustafsson m.fl., 2010). För att möjliggöra samverkan mellan olika professioner infördes elevhälsan på grundskolan upp till gymnasieskolan och elevhälsans arbete omfattar medicinska, psyko-logiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser och har tillgång till resurser som skolläkare, skolsköterska, psykolog, kurator och specialpeda-gogisk kompetens (SFS 2010:800). Elevhälsans uppgift är att arbeta hälso-främjande och definieras av Socialstyrelsen som: ”Hälsofrämjande arbete fokuserar på en självskattad bedömning av fysiskt, psykiskt och socialt väl-befinnande. Avsikten är att stärka människors möjlighet till delaktighet och tilltro till sin egen förmåga… Hälsofrämjande arbete kännetecknas av ett salutogent perspektiv och innebär att förbättra individens egenupplevda hälsa, med hjälp av kunskap om de processer som leder till hälsa.” (Socialstyrelsen, 2016 s 28).

Socialstyrelsens definition innebär att ungdomar ses som aktörer i sitt liv med eget handlingsutrymme och möjlighet att påverka sin situation. Ung-domars delaktighet och möjlighet till aktörskap kan möjliggöras i olika kon-texter såsom vardagliga aktiviteter i hemmet, i skolan och i samhället som skapar engagemang hos ungdomar (Coster m.fl., 2012, Söderbäck, 2014). Detta stämmer väl överens med FN:s konvention om barnets rättigheter (Förenta Nationer, 1989) i vilken det fastsälls att alla barn har rätt att ut-trycka sina åsikter och få dem beaktade i samtliga frågor som berör dem själva, och också att barn har rätt till att utvecklas och att samhället som barnet lever i ska göra allt för att gynna barnets utveckling. För att skapa

20

möjligheter för ungdomar att bli delaktiga i sin egen hälsoprocess behöver det hälsofrämjande arbetet ske på både individ-, grupp- och samhällsnivå (World Health Organization, 1986). Enligt skollagen har elevhälsan i upp-drag att bidra till att skapa miljöer som främjar elevernas lärande, utveckling och hälsa (SFS 2010:800). Lagen tillhandhåller också riktlinjer för hur det hälsofrämjande arbetet skall ske på grupp och individnivå.

Ungdomars vardag utifrån ekologisk systemteori Utgångspunkten i denna avhandling är att det finnas ett samband mellan ungdomars hälsa och de miljöer de utvecklas och lever i. Ekologisk system-teori utgår från att individen är i ständig utveckling och skapar sin verklig-het genom interaktion med andra individer och system (Bronfenbrenner, 1986). Ekologisk systemteori kan liknas vid en ryska docka, en babusjka, som innehåller flera dockor som ryms i varandra och där varje docka repre-senterar en systemnivå. Den minsta dockan längst in representerar individen och dess interaktion med sin omedelbara närmiljö och denna nivå benämns som ett mikrosystem. Mikrosystemet är det minsta relationssystemet och utgörs av olika mönster av sociala roller, relationer samt aktiviteter där all interaktion sker mellan olika individer i systemet. Dessa interaktioner utspe-lar sig inom familjen eller i skolan med vänner och personal. För både flick-or och pojkar har en god relation med familjen betydelse för deras prestation (Rothon m.fl., 2012). Flickor söker framförallt socialt stöd inom familjen (Roy m.fl., 2015). För pojkar är deras vänner betydelsefulla för deras välbe-finnande och förmåga att prestera (Dufur m.fl., 2013, Morgan och Haglund, 2009, Rothon m.fl., 2012). Ungdomar ingår i olika sammanhang under sin transition då de går från barn till att bli vuxen och det innebär att de ingår i flera olika mikrosystem som förändras över tid beroende på mognad och utveckling. Känslan av sammanhang utvecklas under transitonen och for-mas samt stärks av omgivande nätverk (Eriksson, 2015). Ungdomarnas optimism stärks genom socialt stöd från sin omgivning och har betydelse för deras förmåga att hantera stressfyllda situationer (Conversano m.fl., 2010). De olika mikrosystemen och deras nätverk samspelar med varandra i ett mesosystem. Detta nätverk är av betydelse för ungdomars förmåga att vara medaktörer i sin hälsoprocess och stärker deras förmåga att interagera med olika nätverk som främjar deras hälsa (Morgan och Aleman-Diaz, 2016). Skapandet av kön kan anses ske i mikrosystemet och i de olika sammanhang som de interagerar med inom mesosystemet genom sociala strukturer, nor-mer, värderingar i specifik kontext och produceras eller reproduceras i en pågående processe (Connell, 2002). Ungdomarnas mesosystem utvidgas och

21

förändras med åldern då fler närmiljöer integreras i deras vardag. Könsspe-cifika förväntningar återupprepas i exosystemet genom att flickor förväntas prestera i skolan medan pojkar förväntas vara fysiskt starka och sportiga (Bor m.fl., 2014, Butler, 2006, Roy m.fl., 2015).

Skolan har i uppdrag att motverka traditionella könsspecifika förvänt-ningar samt främja ungdomars utveckling, lärande och hälsa (SFS 2010:800). Skolan ingår i exosystemet och styrs utifrån makrosystem. Mak-rosystem består av politiska beslut och lagar och förordningar som styr samhället och är mer abstrakt och övergripande men påverkar de lägre nivå-erna. Ekologisk systemteori synliggör perspektiv på ungdomars hälsa inom och mellan olika system som kan vara av betydelse för ungdomars hälsa och livsstil.

22

MOTIV FÖR STUDIEN

Ungdomars hälsa nationellt och internationellt visar en negativ trend med psykosomatiska symtom i form av nedstämdhet, oro och sömnsvårigheter samt värk i huvud och rygg och magont (Antonson m.fl., 2014, Bor m.fl., 2014, Bremberg m.fl., 2006, Hagquist, 2009, Inchleyet al., 2016, Landstedt och Gådin, 2012, Löfstedt m.fl., 2014, Nygren m.fl., 2014, Petersen m.fl., 2010, Thorsen m.fl., 2016, Östberg m.fl., 2015). Ungdomar tillbringar större delen av sin vardag i skolan och skolan och är därför en viktig arena för det hälsofrämjande arbetet och har i uppdrag att främja ungdomars lärande, hälsa och utveckling (SFS 2010:800). Tidigare forskning visar att ungdo-mars upplevelse av skolrelaterad stress tar sig uttryck i psykosomatiska besvär, som har en negativ inverkan på ungdomars förmåga att prestera i skolan (Bor m.fl., 2014, Inchleyet al., 2016, Plenty m.fl., 2014, Thorsen m.fl., 2016, Östberg m.fl., 2015). Psykosomatiska besvär hos framför allt flickor i tonåren kan leda till utmattning med en ökad risk att som vuxen utveckla depression och ångest (Gore m.fl., 2011, Patel m.fl., 2007, Roy m.fl., 2015, Walburg, 2014). Skolans uppdrag att främja ungdomars lärande och hälsa bör prioriteras inom elevhälsan samt övrig skolverksamhet. Detta baserat på faktum att ungdomars hälsa påverkar hur de presterar i skolan och omvänt, att skolprestation har betydelse för ungdomars hälsa.

Det finns behov av fortsatt forskning som ligger till grund för det hälso-främjande arbetet och utformningen av insatser som främjar ungdomars hälsa. Flertalet av de hälsofrämjande insatser som används idag inom skolan har ett begränsat vetenskapligt stöd internationellt och saknar helt veten-skapligt stöd nationellt (SBU, 2010, Petersen m.fl., 2010). Tidigare forsk-ning och kunskap om ungdomars hälsa är framtagen i kartläggande syfte och har huvudsakligen inhämtats genom registerstudier och enkätstudier (Löfstedt et al., 2014, Hagquist, 2015, Inchley et al., 2016, Petersen m.fl., 2010, Thorsen m.fl., 2016, World Health Organization, 2014, Östberg m.fl., 2015).

23

Utifrån tidigare forskning och kunskapsunderlag är syftet med denna av-handling att bidra med ökad kunskap om perspektiv på ungdomars hälsa som utgångspunkt förutveckling av hälsofrämjande insatser i skolan. Av-handlingen kan bidra med vetenskapligt grundad kunskap utifrån ett sa-lutogent perspektiv på ungdomars hälsa som utgår ifrån ungdomars och intressenters upplevelser och uppfattningar om fenomenet. Kunskap som kan komma elevhälsan och övrig skolverksamhet till nytta vid utformning av det hälsofrämjande arbetet med fokus på ungdomars hälsa och livsstil.

24

SYFTE

Avhandlingens övergripande syftet var att öka kunskapen om perspektiv på ungdomars hälsa som utgångspunkt för att utveckla hälsofrämjande insatser i skolan.

Syfte med respektive studie var att

I. Undersöka samband mellan optimism och pessimism och ungdo-mars hälsorelaterade livskvalitet.

II. Utforska hur ungdomar upplever och hanterar krav i vardagen. III. Beskriva hur flickor och pojkar uppfattar och hanterar skolrelaterad

stress. IV. Beskriva intressenters uppfattning om insatser som stödjer ungdo-

mar att hantera skolrelaterad stress.

25

METOD

Design Avhandlingen utgår från det ontologiska antagande att ungdomars hälsa inte kan ses som en isolerad enhet, utan behöver förstås utifrån den vardag och verklighet som omger ungdomar och som de lever i (Bronfenbrenner, 1986). Ungdomar är i ständig utveckling och skapar sin verklighet genom interakt-ion med andra människor i sin omgivning (Berger och Luckmann, 1991, Burr, 2003). Tillvaron kan antas som ett socialt samspel med andra och tillsammans med andra får vi möjlighet att förstå en annan människa och bli medveten om oss själva (Heidegger, 1992). Utifrån detta ontologiska anta-gande är verkligheten föränderlig och konstrueras genom interaktion mellan individer och grupper i samhället. Den epistemologiska utgångspunkten i avhandlingen har varit att undersöka ungdomars perspektiv och intressenters uppfattningar för att generera en ökad kunskap och förståelse om ungdo-mars hälsa och hur den kan främjas. Den generella expertkunskapen kan endast bli användbar om mötet sker i individens livsvärld som de dagligen lever i och som är deras konkreta verklighet (Dahlberg m.fl., 2008).

Datainsamlingen till de fyra studierna har genomförts i skolmiljö och i hemmet vilket möjliggjort för mig som forskare att få tillgångar till delta-garnas livsvärld. Deltagarnas perspektiv ger värdefull kunskap och ett ini-frånperspektiv via livsvärlden erhålls. Kunskap som kan vara komplex och kontextbunden och det är därför viktigt att inta en öppenhet för fenomenet, som gör det möjligt att beskriva världen som den upplevs av individen (Dahlberg m.fl., 2008). Detta innebär att jag som forskare har en genuin vilja att se, höra och förstå deltagarna. Det handlar om att ha respekt och en ödmjukhet inför fenomenet vilket kräver följsamhet och flexibilitet. Hinder för denna öppenhet kan vara min egen förförståelse av fenomenet i form av

26

tidigare kunskap, erfarenhet och värderingar. För att hantera sin egen förför-ståelse är det viktigt att inta en reflekterande hållning och problematisera förförståelsen utifrån hur den kan påverka forskningsprocessen (Dahlberg m.fl., 2008). Med antagandet att ungdomar skapar sin verklighet och gerden en innebörd i interaktion med andra människor har konstruktivistiskgrundad teori (Charmaz, 2006) använts i studie II.. I studie III och IV har enkvalitativ innehållsanalys (Graneheim och Lundman, 2004) använts för attgenerera en fördjupad kunskap om olika fenomen utifrån ungdomars ochintressenters perspektiv (Patton, 2002). Studie I och dess antagande var attstudera samband mellan optimism och hälsorelaterad livskvalitet vid en visstidpunkt och har utgått från hypoteser som testas gentemot insamlad data(Kazdin, 2010). Därmed valdes en kombination av beskrivande och utfors-kande design med både kvantitativ (I) och kvalitativ (II-IV) ansats (tabell 1).

Tabell 1: Översikt över design, deltagare, datainsamling och dataanalys i respektive delstudie

27

Avhandlingens kontext Datainsamlingen genomfördes i en medelstor stad i södra Sverige under 2011-2014. Då datainsamlingen påbörjades 2011 var antalet invånare i den aktuella kommunen 92 000 invånare och har sedan ökat till 95 500 invånare 2014 då datainsamlingen avslutades. Vid tillfället för datainsamlingen fanns 36 kommunala och 4 privata skolor i kommunen med cirka 9000 ungdomar i grundskolan där antalet pojkar var cirka sex procent fler än flickor. Kom-munen består av både stats- och landsbygdsområden där socioekonomiska förutsättningar skiljer sig mellan olika områden, familjer och individer. Dessa sociodemografiska skillnader liknar de som återfinns i andra städer i Sverige med likvärdigt antal invånare. Urvalet och rekrytering av barn och ungdomar gjordes enligt strategiskt urval i samråd med verksamhetschefer, rektorer och administratörer på skolorna (studie I-III) samt genom snöbolls-urval vid rekrytering av intressenter (studie IV).

Studie I

Design Studien är en tvärsnittsstudie med en beskrivande kvantitativ design med en deduktiv ansats. Tvärsnittsstudie är användbar för att studera ett fenomen vid en viss tidpunkt och för att jämföra grupper (Kazdin, 2010, Polit och Beck, 2013). Deduktiv ansats valdes för att testa hypotesen om att det fanns ett samband mellan ungdomars optimism och pessimism och deras hälsore-laterade livskvalitet (HRQOL) samt hypotesen om ålder, kön, vårdnadsha-vares civilstånd och vårdnadshavares ursprung påverkar sambandet.

Urval och deltagare Strategiskt urval inleddes med att identifiera olika kommunala skolor i en medelstor stad i södra Sverige. Inklusionskriterier för skolorna var att de skulle ha minst 100 elever och bedriva verksamhet i organisationsformen åk

28

6-9. Skolorna skulle vara lokaliserade i områden med olika socioekono-miska förutsättningar och etnicitet. Sju olika skolor valdes ut i olika delar av staden. Totalt tillfrågades 25 klasser från årskurs 6 och 25 klasser från års-kurs 9 med totalt 1112 elever vid de olika skolorna. En av klasserna i den äldre åldersgruppen avböjde att delta.

Datainsamling Rektor vid respektive skola gav sitt medgivande till deltagande i studien. Innan datainsamlingen påbörjades delades skriftlig information ut till delta-gare och vårdnadshavare om syftet med studien, dess genomförande, att deltagandet var frivilligt samt att vårdnadshavare kunde avböja deltagande genom att skriva under ”jag vill inte att mitt barn deltar i denna undersök-ning” och ge till varje klassföreståndare. Samtycke från deltagarna lämnades genom att deltagarna valde att fylla i enkäten och de som inte gav sitt sam-tycke kunde lämna in ett blankt frågeformulär utan att behöva ange något skäl till varför. Innan datainsamlingen påbörjades gavs varje klass en munt-lig information om studiens syfte, hur den skulle genomföras samt om frivil-ligheten i att delta. Enkäten delades ut av två forskare och det bidrog till att det fanns möjlighet för barnen att ställa frågor under tiden som de fyllde i frågeformuläret. Den ifyllda eller icke ifyllda enkäten lades i ett igenklistrat svarskuvert som samlades in av forskarna med undantag för två skolor där lärare distribuerade och samlade in frågeformulären. Inga namn eller födel-sedatum samlades in och datamaterialet hanterades anonymt, endast fors-karna hade tillgång till vilken klass eleverna tillhörde. Frågeformuläret be-svarades av 948 deltagare varav 467 från elever i årskurs 6 och 481 från elever i årskurs 9 vilket motsvarar en svarsfrekvens på 87 % respektive 84 %. Datainsamlingen genomfördes med två validerade instrument som fanns i en samlad enkät (Bilaga 1).

Instrumenten som användes var: Manchester Minneapolis Quality of Life instrument (MMQL) som mäter hälsorelaterad livskvalitet och en reviderad version av Generalized Expectancy for Success Scale (GESS) som mäter optimism och pessimism. Instrumentet MMQL finns i två olika versioner, en version för barn i åldrarna 8-12 år och en version för ungdomar i åldrarna 13-20 år. Båda versioner har tidigare visat goda psykometriska egenskaper och är översatta och validerade i en svensk kontext (Bhatia m.fl., 2004, Einberg m.fl., 2013). Instrumentet för den yngre åldersgruppen innehåller 32 frågor inom 4 olika områden som mäter: fysiska symtom, fysisk funkt-ion, psykisk funktion och framtidsutsikter. Instrumentet för den äldre ål-dersgruppen består av 45 frågor som mäter 6 olika områden: fysiska sym-tom, fysisk funktion, psykisk funktion, kroppsuppfattning, social funktion,

29

intima relationer och framtidsutsikter. Frågorna i båda versionerna besvaras på en 4 eller 5 gradig svarsskala där 1 indikerade en lägre skattning och 4 eller 5 den högsta tänkbara skattningen.

Instrumentet GESS är validerat (Fischer och Leitenberg, 1986) och inne-håller 26 frågor där 14 av frågorna handlar om optimism och 12 frågor handlar om pessimism. I denna studie har den utvecklade åldersanpassade versionen (Fischer och Leitenberg, 1986) av ursprungsinstrumentet (Fibel och Hale, 1978) använts, där svarsalternativen har förändrats från en likert skala (fyra nivåer) till dikotoma svarsalternativ (sant eller falskt). Deltagar-na ombads även att besvara ett antal sociodemografiska frågor (tabell 2).

Tabell 2: Sociodemografisk data

30

Analys Resultatet presenterades med medelvärde (standard avvikelse) eller antal (%). En standardavvikelsen (Odds ratio, OR) med 95% konfidensintervall samt ett p-värde under 0,05 ansågs vara statistisk signifikant. SPSS version 20.0 (IBM, New York, USA) har använts för analyserna. Multivariat logist-isk regressions analys användes för att beräkna skillnader i proportionerna i låg HRQOL (beroende variabel) och fyra olika nivåer av optimism (obero-ende variabel) och tre olika nivåer av pessimism (oberoende variabel). Kön, ålder och familjestatus användes som kontrollvariabler.

Studie II

Design Studien har en utforskande och kvalitativ design med en induktiv ansats. Den kvalitativa designen fokuserar på individens egen erfarenhet och san-ning om det fenomen som undersöks och den induktiva ansatsen innebär att den berättande texten analyseras förutsättningslöst (Polit och Beck, 2013). Den kvalitativa design som använts är en konstruktivistisk grundad teori (Charmaz, 2006) med syfte att beskriva en process eller relation som stude-ras med utgångspunkt i social konstruktivism (Charmaz, 2006). Grundad teori utvecklar förståelse för ett fenomen vars data är grundad i verkligheten (Charmaz, 2006, Polit och Beck, 2013). Forskaren beskrivs i denna metod som en del av den värld som studeras och en del av det data som samlas in (Charmaz, 2006). Tillsammans med deltagarna skapar forskaren en kon-struktion av verkligheten genom sin förförståelse och interaktion.

Syftet med grundad teori är inte att söka den absoluta sanningen utan handlar om att tolka och skapa förståelse för hur individer tänker och hand-lar i specifika situationer (Charmaz, 2006). Resultatet presenteras som en berättelse för att skapa en förståelse för sociala processer och situationer (Hallberg, 2006). Datainsamlingen har gjorts med fokusgruppsintervjuer och workshops med syfte att ta del av ungdomarnas upplevelser av sin var-dag.

31

Urval och deltagare Studiens inklusionskriterier var ungdomar 14-17 år som gick på högstadiet och på gymnasiet i en medelstor stad i södra Sverige. Skolorna var lokali-serade i områden med olika socioekonomiska förutsättningar och med en variation i etnicitet. Verksamhetschefen gav sitt godkännande till de olika skolornas deltagande i studien och urvalet av deltagarna gjordes av en skol-administratör i samråd med ansvarig rektor vid respektive skola. Strategiskt urval av deltagare i fokusgruppsintervjuerna gjordes utifrån att de skulle representera gruppen ungdomar 14-15 år med en variation av kön och etni-citet. Totalt deltog 20 flickor och 22 pojkar (n=42) vid fem olika högstadier vid tvåtillfällen vid respektive skola och grupp. Strategiskt urval av delta-gare till workshops gjordes genom att ungdomar på olika gymnasium lokali-serade i områden med olika socioekonomiska förutsättningar och med en variation i etnicitet fick anmäla sitt intresse till en skoladministratör vid respektive skola om att delta i workshops. De som anmält sitt intresse till-frågades sedan att delta vilket resulterade i 75 ungdomar med en jämn för-delning mellan kön, etnicitet och socioekonomisk bakgrund. Totalt deltog således 42 samt 75 (n=117) ungdomar i datainsamlingen.

Datainsamling Innan datainsamlingen påbörjades delade en skoladministratör vid respek-tive skola ut skriftlig information och samtyckeblankett till ungdomarna samt deras vårdnadshavare. Informationen delades ut i två olika versioner, en som var anpassad för ungdomarna och en version till vårdnadshavarna. Informationen innehöll en beskrivning av syftet med forskningen och dess genomförande samt information om att deltagandet var frivilligt och att de hade rätt att avbryta sin medverkan i studien när de ville utan att behöva ange några skäl till varför. Skriftligt samtycke inhämtades från vårdnadsha-vare om ungdomen var under 15 år och för de ungdomar som var 15 år eller äldre lämnade de själva skriftligt samtycke i samband med datainsamlingen vid fokusgruppsintervjuerna.

Första delen av datainsamlingen genomfördes genom fokusgruppsinter-vjuer med ungdomarna vid två olika tillfällen vid respektive högstadium under skoltid och varade mellan 45-60 minuter per tillfälle och spelades in elektroniskt/digitalt. Deltagarna vid fyra av högstadieskolorna delades upp i åtta olika grupper utifrån kön. Fokusgrupper bör delas in utifrån ålder, kön och erfarenhet och att intervjuerna bör ske i deltagarens naturliga och trygga miljö för att skapa goda förutsättningar för en diskussion (Heary och

32

Hennessy, 2002, Krueger och Casey, 2014). Antalet deltagare i en fokus-grupp bör vara minst 5 och högst 10 deltagare för att samtliga deltagarna skall kunna ges utrymme i diskussionen (Krueger och Casey, 2014). På en av högstadieskolorna genomfördes fokusgruppsintervjun med en mixad grupp av flickor och pojkar på grund av att antalet deltagare var för få. Fo-kusgrupperna bestod av mellan 5 till 8 deltagare vid varje tillfälle. Vid första intervjun med respektive fokusgrupp ombads deltagarna att fundera över och samtala utifrån frågan -Berätta om din vardag och hur du hanterar den? Deltagarna delgav varandra vad som pågick i deras vardag både under skoltid och på fritiden. Deltagarna bekräftade varandra med liknande upple-velser och diskuterade på vilket sätt de hanterade olika situationer som de ställdes inför i vardagen. Interaktionen mellan medlemmarna i en fokus-grupp underlättas av om deltagarna har likande erfarenheter och skapar tan-kemässig stimulans som för diskussionen vidare (Heary och Hennessy, 2002, Krueger och Casey, 2014). Moderatorn för fokusgrupperna skall en-ligt Kreuger och Casey (2014) inte delta i diskussionerna utan endast ställa följd- eller fördjupande frågor som driver diskussionen framåt. Som mode-rator upplevde jag vid några tillfällen att deltagarna sökte bekräftelse hos mig som vuxen att den diskussion som de förde var ”rätt”. Detta hanterades genom att det ställdes fördjupande frågor som fokuserade på någons upple-velse vilket kunde föra diskussionen vidare och flytta fokus från mig som moderator. Deltagarna ombads använda sig av post-it lappar och färgpennor för att med egna ord eller teckningar beskriva hur de hanterade de krav som de upplevde i sin vardag och som de tidigare hade beskrivit. Post-it lapparna sattes sedan slumpmässigt upp på ett större pappersark som låg på bordet och därefter sattes upp på väggen. Varje deltagare fick berätta och fördjupa beskrivningen av det de skrivit och/eller tecknat för de övriga i gruppen som också fick utrymme att kommentera eller bekräfta det som berättades. Efter det fick deltagarna tillsammans inom gruppen föra samman de olika lappar som illustrerade olika strategier utifrån dess likheter och innehåll. Deltagar-na diskuterade sedan de olika strategiernas fördelar och nackdelar och till-sammans med moderator namngavs varje kluster. Slutligen gjordes en sammanfattning av det som diskuterats och deltagarna gavs tillfälle att redi-gera eller lägga till om det var något de ansåg inte stämde eller hade mis-sats.

Inför andra fokusgruppsintervjun ombads deltagarna att ta foto med sina mobiler på ting eller handlingar som fick dem att ”må bra” och som de an-vände som strategi för att hantera de krav de beskrev under första fokus-gruppsträffen. Fotografierna laddades sedan upp på en privat chattsida som endast var tillgänglig för deltagarna själva och för forskargruppen. Vid den andra fokusgruppsträffen fick deltagarna berätta för varandra om sina ”må

33

bra fotografier” och diskutera valet av strategier som symboliserades i deras fotografier samt de fotografier som symboliserade ting eller händelser som de upplevde kravfyllda. Fokusgruppsintervjun avslutades med en samman-fattning av moderatorn av det som diskuterats och deltagarna gavs tillfälle att redigera eller lägga till om det var något de ansåg inte vara rätt eller hade missats. Deltagarna ombads också avslutningsvis att berätta om sina upple-velser av att delta i studien och förväntningar på vad deras medverkan kan bidra med i utformningen av hälsofrämjande insatser i skolan. Det var en och samma moderator som genomförde intervjuerna med de olika grupper-na och fältanteckningar togs av en forskarassistent.

Den andra delen av datainsamlingen genomfördes med workshops med ungdomar från olika gymnasieskolor under en skolkonferens som anordna-des av högskolan och kommunen i den aktuella staden. Deltagarna delades in i fem olika workshops som varade i mellan 30- 45 minuter i en centralt belägen lokal i staden. Lokalen är öppen för ungdomar från grund- och gymnasieskolorna i kommunen att besöka på fritiden. Ungdomarna i varje grupp fick var och en välja en eller flera bilder som symboliserade deras vardag och hur de hanterade krav i vardagen samt vad som får dem att ”må bra”. Bilderna som fanns att välja på låg utsprida på ett större bord och före-ställde ting eller händelser som kunde vara aktuella för ungdomarna utifrån vad som framkommit vid fokusgruppsintervjuerna i första delen av datain-samlingen. Bilderna symboliserade till exempel olika sportaktiviteter, djur, naturbilder, individer som uttrycker olika känslor, miljöer av olika slag. För de ungdomar som inte hittade en bild som passade in fanns möjligheten att teckna en egen bild. Bilderna sattes sedan upp på en vägg och grupperdes utifrån likheter och olikheter. Därefter fick deltagarna berätta om sina bilder och vad de symboliserade i deras vardag och hur de hanterade krav samt vad som fick dem att ”må bra”. Deltagarna förde en diskussion kring de olika bilderna och vad de symboliserade för var och en av dem. Efter varje workshops gjordes en sammanfattning av det som diskuterats och deltagar-na gavs tillfälle att lägga till om de var något de ansåg hade missats under samtalet. Dessa workshops genomfördes tillsammans med en forskarkollega och dokumenterades genom att samla in valda foton samt sammanfattande anteckningar efter varje workshops. Inga personuppgifter eller demografiska data på individnivå samlades in vid fokusgruppsintervjuerna eller works-hops.

34

Analys Enligt Charmaz (2006) kan olika typer att datakällor användas inom Grun-dad teori utifrån avsikten och avser att generera en modell eller teori och metoden lämpar sig att använda när processer och samspel mellan individer skall studeras. Datamaterial från fokusgruppsintervjuerna och workshop har använts i analysen. Analysprocessen genomfördes stegvis och samtidigt som data samlades in genom fokusgruppsintervjuer, foto och workshops. Minnesanteckningar (memos) fördes kontinuerligt under datainsamling och analysprocess, och beskrev bland annat tankar och känslor som kom upp hos mig som intervjuare under eller efter intervjuerna. Minnesanteckningar-na var till stöd vid analysen för att förstå de underliggande processer som visade sig i materialet och de kategorier som framkom.

Efter den tredje fokusgruppsintervjun påbörjades den första transkribe-ringen och analysen och därefter fortsatte analysen kontinuerligt efter varje fokusgruppsintervju och workshop. Datainsamling, analys och kodning pågår enligt metoden parallellt vilket leder till att kategorier blir allt abstrak-tare och förfinade och en teori som förklarar en process kan växer fram efterhand (Charmaz, 2006). Det teoretiska urvalet styrde behovet av att få ett fylligare material genom att föra in ny data som var relevant för att svara på frågan ”varför?” (Glaser och Strauss, 2009). För att skapa en variation i datamaterialet samlades data in via foto och genom workshops vilket gav en variation av både datamaterialet och datakällor. Genom att hela tiden ställa ny data mot varandra och jämföra likheter och skillnader dem emellan bil-das ”kärnan” i grundad teori (Charmaz, 2006). När ny data inte tillför ytter-ligare information till kategorierna har en teoretisk mättnad uppstått (Glaser och Strauss, 2009). Datamaterialet lästes igenom ett flertal gånger efter varje transkribering för att bekanta sig med innehållet och för att därefter påbörja analysprocessen. Analysen började med initial kodning där texten kodades mening för mening och för att hålla sig textnära bestod koderna av deltagarnas egna ord (Charmaz, 2006). Koder med liknande innerbörd för-des samman och bildade en kategori med gemensam innerbörd och be-nämndes i progressiv form av verben striving, struggling och separating (tabell 3). Fokuserad kodning inleddes när de olika koderna grupperats och därefter fördes samman till kategorier (Charmaz, 2006).

Några av kategorierna presenterades för ungdomarna under anlysproces-sen för att stämma av att ungdomarna var bekanta med dess innehåll. Verk-ligheten är mångfacetterad och konstrueras genom interaktion med andra och tolkas därmed utifrån hur individer tänker och handlar i olika situationer (Charmaz, 2006). Kategorierna jämfördes, utvecklades och abstraherades under datainsamlingen och analysprocessen varefter ny data adderades allt

35

eftersom. Grundad teori är en empirisk metod där data måste tala för sig själv (Glaser och Strauss, 2009). Vid den efterföljande teoretiska kodningen var syftet att se relationer mellan kategorierna och till kärnkategorin. Relat-ioner mellan kärnkategorin och kategorierna skapade sedan en berättelse (Charmaz, 2006) om ungdomarnas upplevelse av sin vardag och som besk-rivs i en modell (del av figur 2). Datainsamling och analys fortgick tills en teoretisk mättnad nådes vilket innebar att ny data inte tillförde någon ny information (Charmaz, 2006). Kärnkategorin framträde relativt tidigt i ana-lysprocessen men modifierades och utvecklades under datainsamling och analys.

En tvärvetenskaplig grupp med forskarkollegor som representerade om-vårdnad, medicin och socialt arbete har deltagit under datainsamling och analysprocess. En av forskarkollegorna har gedigen kunskap och erfarenhet av att arbeta med grundad teori och genomförde därför analysprocessen med mig. Övriga forskarkollegor har deltagit i kontinuerliga samtal kring katego-risering och resultat. Tabell 3: Exempel på analysprocessen för kategorin Kämpa med tiden som illusterar initial och fokuse-rad kodning i grundad teori enligt Charmaz (2006). 

36

Studie III

Design Studien är en sekundäranalys med en beskrivande och kvalitativ design med en induktiv ansats. Det tidigare insamlade datamaterialet från fokusgrupps-intervjuerna i studie II analyserades utifrån en ny frågeställning och ett nytt syfte. Vid en sekundäranalys använder forskaren sig av hela eller delar av sitt datamaterial som samlats in utifrån ett tidigare syfte och som nu ställs inför ett nytt syfte (Gladstone m.fl., 2007, Polit och Beck, 2013, Åkerström m.fl., 2004). Under analysen av datamaterialet i studie II framkom data som med nya ytterligare frågeställningar ansågs användbara för att genera för-djupad kunskap om fenomenet hur pojkar och flickor hanterar skolrelaterad stress. När datamaterialet är innehållsrikt och tål att ställas inför en ny frå-geställning och syfte kan det ses som en analytisk utvidgning av datamateri-alet (Thome, 1998). Analysen av datamaterialet gjordes utifrån en induktiv kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) och som tog fasta på det manifesta innehållet i datamaterialet. Texten i datamaterialet och dess betydelse arbetas successivt fram under analysprocessen och med stöd av innehållsanalys kan texter bearbetas på ett systematiskt sätt så att trovärdiga slutsatser kan dras (Krippendorff, 2012). Enligt Krippendorff (2012) har en text flera olika meningar då den kan läsas ur flera olika per-spektiv beroende på vilken utgångspunkt och erfarenhet forskaren har.

Urval och deltagare Studiens inklusionskriterier var ungdomar 14-16 år i en medelstor stad i södra Sverige. Skolorna var lokaliserade i områden med olika socioekono-miska förutsättningar och med en variation i etnicitet. Verksamhetschefen gav sitt godkännande till de fem olika skolornas deltagande i studien och urvalet av deltagarna gjordes av en skoladministratör i samråd med ansvarig rektor vid respektive skola. Urvalet av deltagare i fokusgruppsintervjuerna gjordes utifrån att de skulle representera gruppen ungdomar 14-15 år med en variation av kön och etnicitet. Totalt deltog 20 flickor och 22 pojkar (n=42) vid två fokusgruppsintervjustillfällen.

37

Datainsamling För studie III användes datamaterialetet från de fokusgruppsintervjuerna som genomfördes i studie II. Datainsamlingens genomförande beskrivs här nedan, men för en utförligare beskrivning se studie II.

Innan datainsamlingen påbörjades delade en skoladministratör vid re-spektive skola ut skriftlig information samt samtyckeblankett till ungdomar-na och deras vårdnadshavare. Informationen delades ut i två olika versioner, en som var anpassad till deltagarna utifrån ålder och mognad samt en vers-ion till vårdnadshavarna. Informationen innehöll en beskrivning av syftet med forskningen och dess genomförande samt information om att deltagan-det var frivilligt och att de hade rätt att avbryta sin medverkan i studien när de ville utan att behöva ge några skäl till varför. Skriftligt samtycke inhäm-tades från vårdnadshavare om ungdomen var under 15 år och för ungdomar som var 15 år eller äldre lämnade själva skriftligt samtycke vid datain-samlingen vid fokusgruppsintervjuerna.

Datainsamlingen genomfördes med fokusgruppsintervjuer med ungdo-marna vid två olika tillfällen på respektive skola under skoltid och varade mellan 45-60 minuter per tillfälle och spelades in elektroniskt. Deltagarna vid fyra av skolorna delades upp i åtta olika grupper utifrån kön. På den femte skolan kunde endast en mixad grupp med både flickor och pojkar skapas, på grund av att antalet deltagare var för få. I det insamlade materi-alet framkom data kring skillnader mellan flickor och pojkar gällande hur de använder sig av strategier för att hantera skolrelaterad stress.

Den nya frågeställningen som ställdes till materialet i sekundäranalysen var - Hur uppfattar och hanterar flickor och pojkar skol-relaterad stress? Syftet var att skapa en fördjupad kunskap om de strategier som ungdomar använder sig av för att hantera skolrelaterad stress på fritiden. Fritiden som ungdomarna i studie II beskriver som den delen av livet som de kan kontrol-lera till skillnad mot den delen som de tillbringar i skolan.

Analys Det transkriberade materialet från fokusgruppsintervjuer lästes igenom i sin helhet för att som forskare bli bekant med materialet utifrån det nya syftet och den nya frågeställningen. Därefter togs meningsbärande enheter ut ur texten som svarade mot frågeställningen. De meningsbärande enheterna identifierades, kondenserades och abstraherades till olika koder. De olika koder som framkom ur materialet sorterades in i olika grupper utifrån lik-heter och olikheter som bildade kategorier (Graneheim och Lundman, 2004). Kategorierna som framkom var strategier som ungdomarna använde

38

sig av för att hantera skolrelaterad stress. För att undersöka om dessa strate-gier skulle skilja sig åt mellan flickor och pojkar gjordes analysen om, och denna gång uppdelat utifrån kön. De kategorier som framkom i andra ana-lysen visade att flickor och pojkar använde sig av liknande strategier men att de beskrev strategiernas innebörd på olika sätt beroende på kön (tabell 4). Under analysprocessen fördes diskussioner inom en tvärvetenskaplig fors-kargrupp med kompetens inom omvårdnad, medicin och socialt arbete för att öka den kritiska reflektionen och objektiviteten kring datamaterialet. Analysprocessen har genomförts med en forskakollega med kunskap inom socialt arbete och genusteori. Resultaten validerades av övriga kollegor i forskargruppen. Citat från datamaterialet användes i resultatet för att öka trovärdigheten i analysprocessen (Graneheim och Lundman, 2004) och för att illustrera ungdomarnas egna utsagor av sina upplevelser. Tabell 4: Exempel på analysprocessen i kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004).

39

Studie IV

Design Studien har en beskrivande och kvalitativ design med en induktiv ansats. Med stöd av en kvalitativ innehållsanalys har data bearbetas på ett systema-tiskt sätt för att trovärdiga slutsatser ska kunna dras (Krippendorff, 2012). Den kvalitativa designen utgår från individens egen erfarenhet och sanning om det fenomen som undersöks och induktiv ansats innebär att den berät-tande texten analyseras förutsättningslöst (Krippendorff, 2012, Polit och Beck, 2013). Datainsamlingen har gjorts genom intervjuer med intressenter för att undersöka deras uppfattningar om fenomenet.

Urval och deltagare Studiens inklusionskriterier var att deltagarna var verksamma och hade sin arbetsplats förlagd vid en grundskola eller var vårdnadshavare till en ung-dom som hade sin skolgång på någon av kommunens grundskolor. Skolorna skulle drivas inom kommunal regi och vara lokaliserade i områden med olika socioekonomiska förutsättningar och etnicitet i vald kommun. Verk-samhetschefen gav sitt godkännande till skolpersonalens deltagande i stu-dien och urvalet av deltagarna gjordes enligt snöbollsurval.

Snöbollsurval lämpar sig vid kvalitativa studier med intervjuer som me-tod att samla in data samt kan användas när populationen man söker kan vara svåra att nå (Polit och Beck, 2013). Tillsammans med verksamhetsche-fen identifierades rektorer som tillfrågades att delta som i sin tur identifie-rade andra professioner som hen ansåg som betydelsefulla intressenter uti-från studiens syfte (figur 1). När skolvärdarna/coach intervjuades identifie-rad de vårdnadshavare som viktiga intressenter som kunde ge perspektiv och representation från intressenter utanför skolan. Två vårdnadshavare identifierades med hjälp av personlig kontakt inom forskargruppen och dessa i sin tur identifierade resterande två.

Urvalet av intressenter fortsatte fram till dess att en teoretisk mättnad nå-des vilket innebär att inga ytterligare intressenter pekades ut som kunde tillföra ny information till datamaterialet. Totalt inkluderades; en verksam-hetschef, fyra rektorer, fyra skolsköterskor, fyra kuratorer, tre specialpeda-goger, två yrkesvägledare, tre lärare, två skolvärdar/coach och fyra vård-nadshavare (n=27).

40

Figur 1: Urval enligt snöbollsurval.

Datainsamling Datainsamlingen genomfördes genom semistrukturerade intervjuer vilket innebär att samtliga deltagare fick samma frågor vilka hade öppna svarsmöj-ligheter vilket gav deltagarna möjlighet att fritt berätta om sina uppfattning-ar. Före datainsamlingen skickades information via mail om syftet med studien, dess genomförande, att deltagandet var frivilligt och om rätten att avbryta sin medverkan i studien när de ville utan att behöva ge några skäl till varför. Muntligt samtycke inhämtades vid intervjutillfället. Intervjuer med verksamhetschef, rektorer och skolpersonal genomfördes på respektive arbetsplats under arbetstid. Intervjuerna spelades in elektroniskt och varade mellan 30-45 minuter. Enligt önskemål från samtliga vårdnadshavare som deltog genomfördes intervjuerna via telefon efter arbetstid och varade mel-lan 20-25 minuter. Telefonintervju kan användas vid kortare intervjuer med specifik och inte allt för personlig frågeställning (Polit och Beck, 2013) viket ansågs relevant för dessa intervjuer. Även dessa intervjuer spelades in elektroniskt.

Samtliga intervjuer inledes med en öppen frågeställning - Hur anser du att skolan kan stödja ungdomar att hantera skolrelaterad stress? Därefter ställdes följfrågan – Vilka möjligheter och hinder anser du kan finnas för stödjande insatser i skolan? Ytterligare följdfrågor användes som: kan du berätta mer? kan du ge exempel? För att informanterna skall känna trygghet i intervjusituationen är det viktigt med ett tillåtande och öppet klimat (Kvale, 2008). Målsättningen var att intervjutillfället skulle utveckals till en

41

dialog mellan intervjuare och informant vilket uppnåddes genom att infor-manterna generöst och öppet delgav sina uppfattningar. Intervjuerna genom-fördes av mig själv som forskare samt av en kollega i forskargruppen. Sammanfattande anteckningar gjordes i anslutning till intervjun som del-gavs deltagaren för att bekräfta att intervjuaren uppfattat informanten kor-rekt (Kvale, 2008). Inga känsliga personuppgifter eller demografiska data samlades in vid intervjuerna. Uppgifter som namn och profession dokumen-terades i datamaterialet som behandlats konfidentiellt.

Analys En induktiv innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) tog fasta på det manifesta innehållet i datamaterialet från intervjuerna. Intervju-erna transkriberades och materialet i sin helhet lästes igenom ett flertal gånger för att som forskare bli bekant med materialet. Därefter togs me-ningsbärande enheter ut ur texten som svarade mot studiens syfte. De me-ningsbärande enheterna identifierades i varje intervju och kondenserades och abstraherades till koder. Koderna i sin tur sorterades in i olika grupper utifrån likheter och olikheter som bildade kategorier (tabell 5) (Graneheim och Lundman, 2004).

Under analysprocessena har diskussioner först inom en tvärvetenskaplig forskargrupp som representerar omvårdnad, medicin och socialt arbete. Diskussionerna i forskargruppen har varit värdefull för att upprätthålla ett kritisk reflekterande och objektivt förhållningssätt under analysen. Citat från datamaterialet användes i resultatet för att öka trovärdigheten av analyspro-cessen (Graneheim och Lundman, 2004).

42

Tabell 5: Exempel på analysprocessen i kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim

och Lundman (2004).

Etiska överväganden En god forskningsetik innebär en etisk medvetenhet hos forskaren inför forskningsuppgiften som handlar om att värna om informantens människo-värde, självbestämmande och integritet (Kalman och Lövgren, 2012). Den etiska medvenheten har varit central i avhandlingen och har tagits hänsyn till i de olika studierna. Enligt lag om etikprövning av forskning som avser människor skall en etikprövning göras vid någon av landets etikprövnings-nämnder om den innehåller känsliga personuppgifter (SFS 2003:460). Stu-

43

dierna i I-IV innehåller frågor om perspektiv på ungdomars hälsa och har prövats och godkänts vid Lunds regionala etikprövningsnämnd (Dnr 2013/55; Dnr 2017/20).

De fyra delstudierna i avhandlingen har genomfört i enlighet med etiska riktlinjer om individens autonomi, om att göra gott, om att inte skada och om rättvisa (Buchanan, 2006). Autonomiprincipen respekterades genom att samtliga deltagare gavs skriftlig information om studiernas syfte, datain-samlingsmetod, eventuella fördelar och nackdelar med att delta, frivillighet att delta och rätten att avbryta sin medverkan i studien när de önskade utan att behöva ange några skäl till varför samt information om hur materialet behandlas och förvaras. Informationen som skickades till ungdomarna var anpassad efter deras ålder och mognad (Hill, 2005). För de informanter som var under 15 år i studie II och III inhämtades samtycke från både vårdnads-havare och deltagaren själv (SFS 2003:460). Samtycke till att delta i studie I innebar att deltagare fyllde i enkäten som delades ut och samlades in under skoltid. De som inte samtyckte till att delta lämnade in en blank enkät. Skriftligt samtycke inhämtades i studie II och III vid första datainsamlings-tillfället. Muntligt samtycke inhämtades i studie IV vid datainsamlingstill-fället. I anslutning till datainsamlingen i studierna I-IV gavs samtliga delta-gare muntlig information om frivilligheten att delta och rätten att avbryta sin medverkan samt möjlighet att ställa frågor om studiens design. Studie I-III har beaktat FN:s barnkonvention om att barn och ungdomar ska ges rätten till att fritt uttrycka sina åsikter. Principen om att göra gott har beaktats ge-nom att deltagarnas upplevelser och erfarenheter bidragit till värdefull kun-skap från ungdomarnas perspektiv samt från intressenternas perspektiv. Datainsamlingen med ungdomarna genomfördes på respektive skola och i en fritidslokal under skoltid. För deltagarna innebar det att deras vardags-miljö bidrog med att skapa trygghet i situationen (Heary och Hennessy, 2002, Krueger och Casey, 2014). Deltagare som känner sig trygga i inter-vjusituationer har en bättre beredskap att kunna uttrycka sin vilja, om de vill delta i forskning eller om de vill avstå (Hill, 2005). Principen att inte skada har beaktats genom att citaten i resultaten har fiktiva namn (studie II-III) eller benämnts med profession (studie IV) i syfte att inte kunna härledas till någon specifik informant.

De frågor som ställdes i studie I-III krävde att deltagarna reflekterade över sin vardag och sin hälsa vilket skulle kunna aktualisera problem och behov av att ge uttryck för dessa. Moderator vid fokusgruppsintervjuerna och workshops har mångårig erfarenhet av barn och ungdomar inom hälso- och sjukvården vilket innebar att det fanns en beredskap för att kunna stödja enskilda ungdomar i anslutning till och efter datainsamlingen. Informanter-na och vårdnadshavare i studie I-III fick via informationsbrev kontaktupp-

44

gifter till forskarna om frågor eller behov av stöd skulle uppkomma före eller efter datainsamlingen. Frågor eller behov av stöd under eller efter data-insamlingen kom inte moderator till känna vilket antogs som om behovet inte uppstått. Rättviseprincipen har beaktats genom att informanterna be-handlats likvärdigt och att samtliga deltagare fått utrymme att uttrycka sig och därmed fått sin röst hörd.

Datamaterialet från fokusgruppsintervjuer i studie II användes för att göra en sekundäranalys i studie III. Detta innebar att etiska ställningstagan-den och frågeställningen om informanterna lämnat samtycke till den sekun-dära frågeställningen uppkom. Svårigheterna med att kunna inhämta ett nytt samtycke från informanterna fanns eftersom de avslutat sin skolgång inom grundskola och gymnasium. Det åligger forskaren att ta ställning till om tidigare samtycke även kan omfatta tänkt sekundäranalys (Heaton, 2008). Bedömningen bör enligt Thorne (1998) baseras på om den nya frågeställ-ningen tangerar det ursprungliga syftet (Thome, 1998). Diskussioner fördes inom forskargruppen och efter noga överväganden ansågs det samtycke som lämnat vid datainsamlingen av studie II även omfatta frågeställningen i stu-die III.

Forskaretik är forskarens förmåga att utföra själva hantverket i forsk-ningen, hur resultatet tolkats, används och förmedlas till andra forskare inom området (Kalman och Lövgren, 2012). Under forskningsprocessen har diskussioner förts inom nationella och internationella tvärvetenskapliga forskargrupper i olika sammanhang. Dessa diskussioner har bidragit till att som forskare inta en objektiv och kritiskt reflekterande förhållning till da-tamaterialet och att min förförståelse ibland kunnat påverka antaganden om ungdomars vardag.

45

RESULTAT

Resultaten från avhandlingens fyra olika delstudier (I-IV) presenteras vart och ett för sig genom att de huvudsakliga fynden från respektive studie lyfts fram. För att ta del av resultaten i sin helhet hänvisas till respektive artikel. Resultaten från delstudierna illustreras med stöd av en modell (figur 2) i syfte att beskriva resultaten från de olika delstudierna på perspektiv ungdo-mars hälsa.

Figur 2: Resultat från delstudierna (I-IV)

46

Delstudie I Resultatet visar att det finns ett samband mellan optimism och hälsorelate-rad livskvalitet (HRQOL) i båda åldersgrupperna (11-13 år och 14-16 år). Ungdomarna i båda åldersgrupperna hade en hög grad av självskattad opt-imism, vilket hade ett positivt samband med ungdomarnas upplevda HRQOL. Detta innebar att en hög grad av optimism visade sig vara skyd-dande för att skatta en låg HRQOL. Detta samband förändrades inte vid justering av kontrollvariabler som kön, vårdnadshavares civilstånd och vårdnadshavarnas ursprung. Ungdomar i den yngre åldersgruppen med hög självskattad pessimism visade en ökad risk för låg självskattad HRQOL. Graden av självskattad pessimism ökar med åldern och är negativt för den upplevda HRQOL, framförallt bland den äldre åldersgruppen och även efter justering av kontrollvariabler. Resultatet visar att ungdomars grad av själv-skattad optimism avtar med åldern likväl som graden av att självskattad pessimism ökar med åldern och har ett negativt samband med graden av självskattad HRQOL.

Delstudie II Kärnkategorin i analysen beskriver ungdomarnas upplevelse av att vilja lyckas i livet här och nu och deras strävan mot att bli framgångsrika i livet, följd av kategorierna ”en kamp om tiden” och ”separera livet i olika värl-dar”. Ungdomarna beskrev att deras strävan mot framgång drivs av för-väntningar från lärare, vårdnadshavare, jämnåriga vänner och inte minst från dem själva. För att leva upp till förväntningarna om att lyckas och bli framgångsrik var det viktigt att erhålla höga betyg vilket de upplevde gav dem goda förutsättningar för att skaffa sig en högre utbildning och ett stimu-lerande och välbetalt arbete i framtiden. Strävan efter att bli antagen till en högre utbildning var central för flickorna när de pratade om framgång och om att lyckas, medan pojkarna däremot kunde se en alternativ väg till fram-gång genom att lyckas inom någon idrott eller som artist. För ungdomarna var det viktigt att bli omtyckta och bekräftade av sina vänner. Flickorna upplevde att bekräftelse var något som de fick från sina vänner om de har de rätta märkeskläderna eller en frisyr som ansågs rätt, till skillnad från pojkar-na som upplevde sig bli bekräftade när de visade sig duktiga genom att pre-stera inom sport och fysisk styrka. Bekräftelse från sina vänner ansåg ung-domarna att de fick genom olika sociala medier och för dem var det också ett bevis på att de var omtyckta och populära. Ungdomarnas strävan mot att lyckas och att bli framgångsrika skapade en kamp om tiden.

47

Ungdomarna beskrev hur de kämpar med att fördela sin tillvaro mellan tid i skolan och den tid de har till skolarbete och fritidsaktiviteter. Situationen som ungdomarna beskrev skapar känslor av att inte ha kontroll över sin vardag och detta tog sig uttryck i upplevelsen av stressrelaterade symtom som huvudvärk, magont och sömnsvårigheter hos ungdomarna. Ungdomar-nas vardag bestod i hög grad av krav på prestation och en upplevelse av att inte kunna balansera sin tid mellan skola och fritid.

För att hantera sin vardag beskrev de hur de valde att separera eller dela upp vardagen i två separata delar. De olika delarna bestod av en del som de själva hade kontroll över och ägde, medan den andra delen var kopplad till skolan och skolarbete så som läxläsning. Denna senare del upplevde de inte att de hade kontroll över och inte kunde påverka. Ungdomarna beskrev den första delen som sin ”frizon” och detta var också den del de har hade kon-troll över och som de relaterade till som tid utanför skolan. Frizonen var viktig för ungdomarna för att skapa en balans i vardagen mellan krav och återhämtning. Centralt för detta var att frizonen var något som endast de själva hade tillträde till och kontroll över. Hemmet beskrev ungdomarna som en plats för återhämtning, där de kunde vara sig själva tillsammans med familjen eller umgås med vänner via sociala medier eller genom att spela datorspel.

Delstudie III Flickorna och pojkarna beskrev hur de använde sig av olika strategier för att hantera skolrelaterad stress. Dessa strategier använde de sig framförallt av på fritiden, det vill säga den del av tillvaron som de själva ansåg att sig ha kontroll över. De strategier som ungdomarna valde att använda sig av var: ”att prioritera inför framtiden eller i nuet”, ”finna sin egen sfär för av-slappning” och ”återhämtning med familjen och sina vänner”. Flickorna och pojkarna beskrev det som att de använde sig av likvärdiga strategier men det framkom tydliga skillnader i hur de beskrev de olika strategierna samt hur de fysiskt och emotionellt valde att använda dem.

För att hantera skolrelaterad stress beskrev både flickorna och pojkarna hur de tvingades att göra olika prioriteringar kring sin fritid för att hinna med sitt skolarbete. Flickorna beskrev att de tvingades att prioritera bort sina fritidsaktiviterer för att få tid för sitt skolarbete. Pojkarna däremot be-skrev att de i första hand valde att prioritera sina fritidsintressen framför skolarbetet, som fick vänta tills de kommit hem från sina fritidsaktiviteter.

48

Skillnaden i hur flickorna och pojkarna valde att prioritera kan förklaras av att flickorna beskrev att de hade ett större fokus på framtiden och valde att satsa på skolan för att skapa de möjligheter som de önskade i form av ut-bildning och en position på arbetsmarknaden. Till skillnad från flickorna beskrev pojkarna att de levde här och nu och hade en mer avslappnad attityd gentemot betyg och framtiden. För pojkarna var det viktigt och inte svårt att prioritera sina aktiviteter, men flickorna upplevde att de ofta fick dåligt samvete om de vid något tillfälle valde att prioritera sina fritidsaktiviteter före skolarbetet.

Ungdomarna beskrev hur de använde sitt eget fysiska rum som sin egen privata sfär där de kunde slappna av och stänga ute krav från skolan. För både flickorna och pojkarna hade den egna sfären en viktig betydelse för att hantera och skapa distans till skolan för att kunna hantera skolrelaterad stress. Flickorna beskrev hur de valde att fysiskt stänga sin dörr som en markering att detta var deras egen fysiska privata sfär som gav dem tid och utrymme för återhämtning. Flickorna ägnade gärna tiden åt att läsa en bok, rita eller använda sociala medier. För pojkarna var det inte lika viktigt att fysiskt stänga sin dörr utan de valde att emotionellt stänga ute tankarna på skolan som ett sätt att freda sig. För pojkarna var kontakt med kompisar via Skype och spel online ett sätt att hämta kraft och återhämta sig. Flickorna hade däremot svårigheter med att inte tänka på sitt skolarbete även om de fysiskt försökte att stänga ute tankarna, vilket gjorde att de hade svårt att slappna av i sin egen sfär till skillnad från pojkarna som hade lättare att släppa tankarna på skolan. Pojkarnas strategi var att inte låta tankarna på skolarbetet komma åt dem när de befann sig i sin privata sfär, detta som ett sätt att freda sig men också för att kunna slappna av. Flickorna hade däre-mot svårigheter med att inte tänka på eller ägna sig åt skolarbete utan att det skapade dåligt samvete hos dem, vilket gjorde att de hade svårt att slappna av i sin egen sfär.

Det fysiska mötet med familj och vänner beskrev både flickorna och poj-karna som en viktig källa för att hämta energi och hantera stress. Flickorna beskrev familjen och hemmet som en plats där de kunde slappna av i nuet och vara sig själva utan krav på att prestera. Pojkarna beskrev hur de hittade energi tillsammans med familjen eller sina vänner genom att de gjorde olika aktiviteter tillsammans i eller utanför hemmet. Detsamma gäller när pojkar-na umgicks med sina vänner och hur de då föredrog att göra någon form av fysisk aktivitet tillsammans. Flickorna beskrev sina vänner som en källa till olika sociala aktiviteter, som fick dem att slappna av utan krav på prestation.

49

Delstudie IV Intressenterna uppfattade att det fanns både möjligheter och hinder i arbetet med att stödja ungdomar som upplevde skolrelaterad stress. Stödjande insat-ser och åtgärder som framkom var: ”att synliggöra och förändra organisa-toriska och kontextuella strukturer”, ”att utveckla dialogen mellan skolan och hemmet”, ”att stödja ungdomars egen förmåga att planera och synlig-göra hur de disponerar sin tid” samt ”stärka ungdomars tro på den egna förmågan”. För intressenterna var det viktigt att synliggöra och förändra organisatoriska och kontextuella strukturer som ansågs hindra möjligheterna för det hälsofrämjande arbetet. Framförallt framkom det att frågan om vem som hade ansvar för att insatser genomfördes var otydlig. Denna otydlighet avspeglade sig i en bristande motivation, en ovilja till förändring och avsak-nad av samsyn bland skolpersonalen. Bristande resurser i form av pengar och personal var något som intressenterna uppfattade som ett hinder för att kunna skapa både kort- och långsiktiga hälsofrämjande insatser i skolan. En utmaning, men också en möjlighet, som beskrevs var att anpassa skolan och dess arbetssätt utifrån de resurser som fanns och hitta alternativa sätt att möta ungdomars behov av stöd för att hantera skolrelaterad stress.

Behovet av en fungerande dialog mellan skolan och hemmet var något som både skolpersonal och vårdnadshavare bekräftade som en förutsättning för att kunna stödja ungdomarna i deras skolarbete. Intressenterna saknade en fungerande dialog med ömsesidig information om ungdomarnas vardag och vilka förväntningar och krav som ungdomarna ställdes inför i skolan och utanför skolan på sin fritid. Vårdnadshavarna uttryckte frustration över att de inte kände sig delaktiga i ungdomarnas skolgång och att de saknade information om vad som händer i skolan och vad som förväntades av deras barn. De ansåg att det krävdes en fungerande dialog för att de skulle kunna vara ett stöd i skolarbetet och dess planering. Skolpersonalen ansåg att det krävdes ett större engagemang från föräldrarna för att skapa en dialog mel-lan skolan och hemmet i syfte att stödja ungdomarna i deras skolarbete.

För intressenterna var det tydligt att ungdomarna hade svårt att få en överblick över sin tid och att de saknade en medvetenhet om vad de fyllde sin tid med. Intressenterna ansåg att ungdomarna behövde stöd i att reflek-tera över sin tid för att undvika ytterligare stress som skapades av deras oförmåga att skapa struktur i och planera sitt skolarbete i förhållande till sin fritid. För intressenterna var det också tydligt att ungdomarna ofta sviktade i tron på sig själva och sin egen förmåga att prestera. För att främja ungdo-mars självkänsla ansåg intressenterna att det var viktigt att bekräfta ungdo-marna genom att ta sig tid för samtal och att mötas, vilket skulle stärka och lyfta deras egna resurser.

50

DISKUSSION

Metoddiskussion Inom vetenskaplig forskning är det centralt att bedöma kvaliten och tillför-litlighet i de studier som genomförs (Polit och Beck, 2013). Olika metodo-logiska ansatser har skilda sätt att bedöma kvalitet och eftersom avhandling-ens fyra delstudier har en kombination av kvantitativ och kvalitativ metod kommer dessa studier att diskuteras separat utifrån kvalitetskriterier tillhö-rande kvantitativ metod och kvalitetskriterier tillhörande kvalitativ metod. Avhandlingens styrka kan anses vara att den består av en kvantitativ tvär-snittsstudie som bidrar med kunskap om samband mellan optimism och HRQOL samt av tre kvalitativa studier för att utforska och fördjupa kun-skapen om perspektiv på ungdomars hälsa.

Kvantitativ metod Inom den kvantitativa traditionen bedöms en studies kvalitet utifrån kvali-tetskriterierna validitet, som undersöker om instrumenten lyckas mäta det fenomen som var tänkt att mäta, och reliabilitet, som bedömer metodens tillförlitlighet (Kazdin, 2010, Polit och Beck, 2013). Studie I är en tvär-snittsstudie, vilket ger möjligheten att undersöka samband mellan olika grupper vid ett specifikt tillfälle (Kazdin, 2010, Polit och Beck, 2013). Svagheten med en tvärsnittstudie är att den inte kan uttala sig om eller mäta eventuell kausalitet men det var inte syftet med studie I, utan syftet var att få

51

en beskrivning av ett fenomen och dess inbördes förhållande vid en viss tidpunkt (Kazdin, 2010, Polit och Beck, 2013).

Instrumentet MMQL som mäter självskattad hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL) har översattas och validerats både internationellt och i svenskt kontext vilket visat på goda psykometriska egenskaper (Bhatia m.fl., 2004, Einberg m.fl., 2013). Både det externa (14%) och det interna bortfallet (17%) i studien anses vara lågt. Det interna bortfallet inkluderade frågefor-mulär som var ofullständigt ifyllda vilket kan ha betydelse för den interna validiteten (Kazdin, 2010). Bortfallet kan eventuellet förklaras av att MMQL har utarbetats för självskattning av hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL) hos barn och ungdomar som överlevt cancer. Vissa av frågorna kan vara svåra för friska ungdomar att förstå och reflektera över då de kanske inte har liknande erfarenheter. Samtidigt har instrumentet tidigare visat goda psykometriska egenskaper med friska ungdomar som målgrupp (Einberg m.fl., 2013). Ytterligare forskning behövs för att studera instru-mentets andvändning på andra grupper och sammanhang.

GESS är ett internationellt validerat självskattningsinstrument som un-dersöker ungdomars optimism och pessimism (Fibel och Hale, 1978, Fischer och Leitenberg, 1986). En styrka för valet av GESS var de korta, enkelt formulerade frågorna, vilket är viktigt när barn och ungdomar inklu-deras i en enkätstudie (Streiner m.fl., 2014). GESS är översatt till svenska av forskare inom omvårdnad och medicinsk vetenskap inför datainsamling-en år 2011 med en forward-backward metod (Brislin, 1970, Cha m.fl., 2007). GESS har inte psykometriskt testats i en svensk kontext, vilket kan anses som en svaghet beträffande studiens validitet och reliabilitet. I studie I gjordes därför en beräkning av instrumentets interna samstämmighet (Cronbach´s alpha), vilket visade en god till acceptabel intern samstämmig-het för båda subskalorna optimism (0.70 – 0.82) och pessimism (0.64 – 0.69) (Cronbach och Meehl, 1955). De något sämre värdena i pessimism kan förklaras av att antal frågor om pessimism var färre än frågorna om optimism (Tavakol och Dennick, 2011). Några av frågorna kopplade till optimism och pessimism (GESS) samt frågorna om framtidsutsikter (MMQL) kan anses mäta liknande dimensioner. För att undersöka eventuell samvariation gjordes i studie I Spearmans korrelation som visade att variab-lerna inte samvarierade och detta stärkte den interna validiteten.

En viktig aspekt för att kunna bedöma den externa validiteten är studiens urval, det vill säga att urvalet är representativt för den aktuella populationen för att kunna generaliseras till den målgrupp som studien har fångat (Kazdin, 2010, Polit och Beck, 2013). Deltagarna i studie I representerade olika sociodemografiska områden i olika delar av staden, vilket betyder att resultatet inte kan generaliseras till ungdomar som har sin skolgång på

52

landsbyggden. Styrkan i studien anses ändå vara att den genomfördes som en totalundersökning i 49 av de 50 klasser som tillfrågades. Vi hade ingen kännedom om de ungdomar som valde att inte fylla i instrumenten. Det fanns ingen möjlighet att genomföra en bortfallsanalys, eftersom informan-terna var anonyma och därmed inte identifierbara för forskarna. Ett resultat av detta kan vara att studien saknar perspektiv från de ungdomar som hade skolfrånvaro på grund av skolk eller psykisk ohälsa och att dessa därmed inte finns representerade i resultatet. Detta kan påverka studiens generali-serbarhet.

Reliabilitet är ett uttryck för metodens tillförlitlighet (Kazdin, 2010). Re-liabiliteten stärktes av att det var flera olika forskare som distribuerade en-käten i de olika klasserna och vid olika tidpunkter (Polit och Beck, 2013). Forskares närvaro vid datainsamlingen kan både ses som en styrka och en svaghet i form av eventuell upplevelse av påtryckningsfaktor det vill säga att ungdomarna kan ha upplevt att de förväntades fylla i enkäten samt att besvara frågorna ”rätt” för att ge en positiv bild av sig själva. Detta fenomen benämns som ”Social desirability bias” då deltagaren har en tendens att svara utifrån rådande sociala värderingar och normer (Polit och Beck, 2013). Som forskare bör man vara medveten om att ungdomar skapar sin verklighet genom interaktion med andra individer i sin omgivning (Berger och Luckmann, 1991, Charmaz, 2006). För att minimera att ungdomarna skulle påverkas av förväntningar på deltagandet gav forskarna vid datain-samlingen information om frivilligheten i deltagande samt anonymitet och att all data behandlas konfidentiellt samt att det inte finns några rätta eller felaktiga svar (Polit och Beck, 2013).

Kvalitativ metod För att bedöma tillförlitligheten i kvalitativ metod används olika kvalitets-kriterier beroende på analysmetod. I studie II tillämpades kvalitetskriterier-na trovärdighet, resonans, originalitet och användbarhet (Charmaz, 2006) och i studie III och IV tillämpades kvalitetskriterierna trovärdighet, pålitlig-het, verifiering och överförbarhet (Graneheim och Lundman, 2004, Lincoln och Guba, 1985).

Studie II Forskarens förförståelse tillsammans med deltagarnas upplevelser konstrue-rar den verklighet där fenomenet existerar (Charmaz, 2006). Som forskare har jag strävat efter att inta en reflekterande ståndpunkt och låta min förför-

53

ståelse vara till stöd för att förstå fenomenet i dess kontext. Detta har under-lättats av att forskare från omvårdnad, medicinsk vetenskap samt socialt arbete varit delaktiga i anlysprocessen vilket styrker studiens trovärdighet. Datainsamlingen och analysprocessen är noga beskrivna och citat har an-vänts i resultatet för att öka studiens trovärdighet. För att förstå fenomenet genomfördes fokusgruppsintervjuer där deltagare med gemensamma erfa-renheter förde en diskussion kring fenomenet (Polit och Beck, 2013). Inter-aktion mellan medlemmarna i en fokusgrupp skapar tankemässig stimulans och för diskussionen vidare (Heary och Hennessy, 2002, Krueger och Casey, 2014). Fokusgruppsintervjuerna visade på ungdomarnas förmåga att interagera med varandra i diskussionen, vilket stämmer väl överens med grundad teori där samspel mellan individer gör att sociala fenomen kan studeras (Charmaz, 2006).

Resonans uppnås om frågeställningen är relevant och viktig för infor-manterna, vilket gör det möjligt för dem att uttala sig om sina subjektiva upplevelser. Som moderator försökte jag vara medveten om att deltagarna kan falla in i redan existerande roller som existerar utanför gruppen (Wi-beck, 2010). Det fanns deltagare som tog större plats i diskussionerna och fick övriga deltagare att tystna eller dra sig undan. Som moderator skapade jag utrymme för samtliga deltagares upplevelser genom att ställa riktade frågor och följfrågor till de som jag upplevde inte deltog lika aktivt som övriga. Följdfrågor som ”Hur ser du på”…?” Hur väl stämmer detta in på hur du upplever”…? i syfte att också fördjupa diskussionen. Resonans stäl-ler även frågan om kategorierna lyckas beskriva variationerna av fenomenet och beskriva ungdomarnas upplevelse. Det teoretiska urvalet svarade mot behovet att föra in ytterligare data för framväxten av nya kategorier tills en mättnad nådes (Charmaz, 2006). Kategorierna prövades i nästkommande fokusgruppsintervju för att jämföra, granska och bekräfta de tolkningar av resultatet som gjordes i forskargruppen, vilket ökar studiens resonans (Charmaz, 2006). Originalitet i studien har bidragit med ökad kunskap om ungdomars upplevelse av sin vardag och dess huvudsakliga utmaning, att stäva mot att lyckas och bli framgångsrika. Användbarhet i studien uppnå-des genom en ökad förståelse av fenomenet som har illustrerats som en be-rättelse (del av figur 2). En berättelse som kan beskriva och förklara hur ungdomar upplever och hanterar sin vardag och vad som är deras huvud-problematik i vardagen. Denna berättelse visar på att fenomenet har utfors-kats utifrån frågorna ”vad”, ”hur” samt ”varför” och ökar resultatets an-vändbarhet (Charmaz, 2006). Berättelsen bygger på ungdomar som repre-senterar en variation i kön och skolor från olika sociodemografiska områ-den. Resultatets relevans och användbarhet bör ses utifrån liknande kontext och sammanhang (Charmaz, 2006).

54

Studie III och IV Datamaterialet från fokusgruppsintervjuerna i studie II genererade ett rikt material som sträcker sig utanför ställt syfte och kunde komma ytterligare forskning till godo (Long-Sutehall m.fl., 2011). Därmed ställdes datamateri-alet inför ett nytt syfte och nya frågeställningar (studie III). Nya frågeställ-ningar kan ställas till ett tidigare insamlat datamaterial om det tangerar det ursprungliga syftet (Heaton, 2008). Datamaterialet gav en ökad kunskap om närliggande fenomen på en manifest nivå genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats (Graneheim och Lundman, 2004).

Målet med kvalitativ ansats är ökad kunskap om det fenomen som stude-ras. För att uppnå detta är det viktigt att datamaterialet är baserat på en vari-ation av deltagare, vilket stärker studiens trovärdighet (Graneheim och Lundman, 2004, Lincoln och Guba, 1985). Detta har tagits hänsyn till vid urvalet av deltagare i studie III och IV, som representerar en variation i kön och sociodemografiska förutsättningar samt en variation i olika professioner inom skolan. Urvalet och rekryteringen av informanterna gjordes av en skoladministratör vid respektive skola i syfte att uppnå variation. En svaghet i detta urvalsförfarande var att ungdomar som har en högre skolfrånvaro på grund av sociala, emotionella eller psykologiska faktorer inte finns repre-senterade i datamaterialet. Om ungdomar hade rekryterats via elevhälsan kunde kanske det tillfört ytterligare perspektiv på fenomenet.

Datamaterial till studie IV samlades in genom individuella intervjuer med olika professioner i skolan samt vårdnadshavare. Deltagarna rekrytera-des via snöbollsurval inom skolans verksamhet inklusive vårdnadshavare. Snöbollsurval kan anses begränsa datainsamlingen till det nätverk som del-tagarna tillhörde och deltagarna kan uppleva att de förväntas vara tillmötes-gående (Polit och Beck, 2013). Datamaterialet som samlades in via intervju-erna visade sig innehålla en variation av likheter och skillnader som genere-rade ett rikt material. Deltagarna representerade olika skolor från olika so-ciodemografiska områden. Forskningsintervjun är en aktiv process där intervjuare och intervjuperson producerar kunskap tillsammans förutsatt att informanten känner sig trygg och har tillit till intervjuaren (Kvale, 2008, Kvale och Brinkmann, 2014). Öppna frågor användes för att få tillgång till intressenternas uppfattningar och för att möjliggöra för deltagarna att berätta fritt med egna ord (Polit och Beck, 2013). Frågorna som ställdes till intres-senterna (IV) var enligt en intervjuguide och samma frågeställning användes i sekundäranalysen (III) för att öka datamaterialets pålitlighet (Graneheim och Lundman, 2004).

55

Tillförlitligheten i en studie bedöms genom hur väl kategorierna omfattar det insamlade datamaterialet, vilket påverkas av om relevanta data exklude-ras eller om irrelevanta data inkluderas (Graneheim och Lundman, 2004). Textmaterialet som genererades i studie III och IV innehöll kortare mening-ar som gjorde att de meningsbärande enheterna kunde identifierades utan att riskera att enheten kunde innehålla flera betydelser. Resultatens trovärdighet och pålitlighet (studie III och IV) stärktes av att analysprocessen har varit transparent och har beskrivits tydligt samt att citat har använt för att belysa respektive kategori (Graneheim och Lundman, 2004, Lincoln och Guba, 1985). Den tvärvetenskapliga gruppen som deltog i analysprocessen bestod av forskare inom omvårdnad, medicinsk vetenskap samt socialt arbete vilket ökade studiernas verifiering. Verifiering handlar om att som forskare ställa sig objektiv och neutral till datamaterialet (Lincoln och Guba, 1985). För-förståelse av ett fenomen har betydelse för verifiering, vilket jag som fors-kare har försökt att förhålla mig till under datainsamlingen och analyspro-cessen. Återkommande diskussioner inom forskargruppen under analyspro-cessen har varit till stöd för att medvetandegöra och reflektera över min egen förförståelse av fenomenet. Objektiviteten stärktes genom de diskuss-ioner inom forskargruppen som fördes under analysprocessen vilket också stärkte studiens tillförlitlighet (Graneheim och Lundman, 2004, Lincoln och Guba, 1985). Överförbarhet av studie III och IV till andra grupper och sammanhang kan bedömas utifrån att beskriva sammanhang samt att besk-riva deltagarna som ingick i studien (Graneheim och Lundman, 2004, Lincoln och Guba, 1985). För att underlätta för läsaren att ta ställning till studiens överförbarhet har information om informanterna och datainsamling samt analysprocess beskrivits (Graneheim och Lundman, 2004, Lincoln och Guba, 1985). Resultatet kan anses vara nationellt och internationellt över-förbart på andra kontext och sammanhang där skolsystemet liknar det svenska.

Resultatdiskussion Avhandlingens övergripande syfte var att erhålla ökad kunskap om perspek-tiv på ungdomars hälsa som utgångspunkt för att utveckla hälsofrämjande insatser i skolan. Denna kunskap har genererats utifrån ungdomars och in-tressenters perspektiv på ungas hälsa. Ungdomars perspektiv på hälsa bör vara en utgångspunkt för det hälsofrämjande arbetet och dess utformning

56

samt stödja ungas tilltro till den egna förmågan att uppnå hälsa (Socialstyrelsen, 2016). Den första och inledande studien i avhandlingsar-betet visar att det detta finns ett samband mellan optimism och HRQOL, vilket kan tolkas som att optimism kan ha en skyddande effekt på ungdo-mars hälsa (Patton m.fl., 2011). Hälsofrämjande insatser som främjar optim-ism har också visat sig gynna progressionen från ohälsa till hälsa (Ironson och Hayward, 2008). Det innebär att optimism har en betydande roll i ung-domars hälsoprocess och bör beaktas och främjas på både individ- och sam-hällsnivå. Betraktat utifrån ekologisk systemteori skapar ungdomar sin hälsa genom interaktion med andra individer och i växelverkan mellan de olika system som de själva eller deras närstående ingår i (Bronfenbrenner, 1986). I studie II och III i föreliggande avhandlingsarbete speglar sig hälsa i en helhetsbild av flickor och pojkars vardag. Det handlar om att hitta yttre och inre balans och en jämvikt i relation till andra och till övriga livet (Dahlberg och Segesten, 2010). I studie III använder sig flickorna och pojkarna sig av olika strategier för att anpassa sin livsstil i strävan efter att balansera sin vardag och hälsa. För ungdomar har känslan av sammanhang en skyddande effekt på förmågan att hantera krav i vardagen (Moksnes m.fl., 2014). Stu-die IV visar att intressenterna utgår från ett salutogent perspektiv på ung-domars hälsa, om vilka insatser som kan stödja och stärka ungdomarnas resurser. Resultaten kommer i detta avslutande avsnitt att diskuteras utifrån ett salutogent perspektiv på ungdomars hälsa och livsstil i förhållande till flickors och pojkars strävan mot lycka och framgång samt skolan som hälsofrämjande arena.

Ungdomars strävan mot att lyckas och att nå framgång Ungdomar tillbringar större delen av sin vardag i skolan, vilket innebär att skolan utgör en viktig arena för att synliggöra perspektiv på ungdomars hälsa. Skolan har ett samhälleligt ansvar för ungdomars lärande, utveckling och hälsa (SFS 2010:800). Skolan utgör ett sammanhang som ungdomarna i studie II upplever att de inte har möjlighet att påverka eller kontrollera och som påverkar deras hälsa och livsstil. Ungdomarnas situation ger sig uttryck i stressrelaterade symtom och kan vara en del av deras svårigheter att pla-nera och strukturera sin vardag (studie II). Denna oförmåga upplevs av ung-domarna som stressande och som i sin tur har en negativ inverkan på läran-det (Inchley et al.,2016, Thorsen m.fl., 2016). Lärande sker i interaktion med andra människor i olika sammanhang (Eriksson, 2015) och för ungdo-mar kan lärande kopplas till skolan där de interagerar med både skolperso-nal och skolkamrater. Ungdomarna i studie II och III talar inte explicit om lärande utan beskriver implicit förutsättningar för lärande och hälsa så som

57

att uppleva sin tillvaro som hanterbar. Lärande och hälsa påverkas av käns-lan av sammanhang (Quennerstedt m.fl., 2014) vilket behöver synliggöras i skolan för att utforma strategier där ett salutogent perspektiv tas i beaktande.

Hanterbarhet för ungdomarna handlar om att inte ha förmåga att planera och strukturera sin vardag, det vill säga hur de ska disponera tid för skola och fritid. Enligt intressenterna i studie IV kan detta handla om att ungdo-marna har en oförmåga att reflektera över sin tid vilket kan förklaras av deras pressade situation. En vardag som ungdomarna upplever fylld med krav på att vara omtyckt och bli bekräftat av sin omgivning genom att lyck-as i skolan samt inom sport (studie II). Detta leder till att ungdomarna upp-lever att de tvingas prioritera antingen skolarbete eller fritidsaktiviteter i sin kamp om att balansera sin tid (studie II, III, IV). Känslor av att tvingas ba-lansera sin vardag kan upplevas som en påfrestning när man inte har för-mågan att göra det (Lazarus och Folkman, 1984) och för ungdomarna hand-lar vardagen om att hitta en balans mellan skola och fritid (studie II och III). Känslan av att vardagen ter sig hanterbar har visat sig ha en positiv inverkan på den egna tilltron till att kunna hantera krav och händelser och att påverka sin vardag (Antonovsky m.fl., 1991). Hanterbarhet kan kopplas till att an-vända sig av problemfokuserad bearbetning för att förändra situation vilket ungdomarna i studie II och III försöker göra genom att balansera sin vardag. När vardagen ter sig hanterbar och en känsla av sammanhang uppnås har det en positiv påverkan på ungdomars stress och därmed deras hälsa (Braun-Lewensohn m.fl., 2017, Eriksson, 2015, Modin m.fl., 2011). Hälsa kan upp-nås då individen upplever en helhet och mening med rytm och balans (Dahlberg och Segesten, 2010, Wiklund Gustin m.fl., 2012) och kan ses som en punkt mellan ungdomars resurser och de utmaningar som de utsätts för.

För att hantera denna obalans kan optimism ha betydelse för hälsa och välbefinnande (Dodge m.fl., 2012). De ungdomar som har en optimistisk inställning till vardagen och inför framtiden i studie I skattar en högre hälso-relaterad livskvalitet. Optimism har betydelse för att upprätta nära relation-er, uppnå mål i livet och finna meningsfullhet i vardagen (Hanssen m.fl., 2015, Helseth och Misvær, 2010). Känsla av sammanhang har en positiv betydelse för ungdomars livskvalitet (Braun-Lewensohn m.fl., 2017) och meningsfullhet och optimism har en positiv inverkan på ungdomars förmåga att hantera skolrelaterade stress (Nes och Segerstrom, 2006). Flickorna i studie III beskriver förväntningar på att prestera i skolan och pojkarna att skolan inkräktade på deras fritid. Detta skapar känslor av stress hos både flickorna och pojkarna. Skolrelaterad stress har visat sig ha en negativ in-verkan på ungdomars skolprestation och hälsa (Bor m.fl., 2014, Inchleyet al., 2016, Thorsen m.fl., 2016).

58

Intressenternas uppfattningar i studie IV om att ungdomar har svårigheter med att skapa struktur i vardagen vilket skapar stress hos ungdomarna och känslan att vardagen inte alltid ter sig begriplig. Antonovsky (1991) beskri-ver att begriplighet är viktigt för att uppleva inre och yttre stimuli som sammanhängande och inte som kaotiskt och utan struktur (Antonovsky m.fl., 1991). För ungdomarna i studie II ter sig vardagen tidvis inte begrip-lig, vilket har ett samband med att de inte förstår sin situation och inte upp-lever den som hanterbar. Ungdomarna skapar begriplighet i vardagen ge-nom att dela upp tillvaron i två olika delar, fritid som är den del av livet de har kontroll över och skolan som är den andra delen av livet som de inte upplever att de kan påverka (studie II). Uppdelningen kan kopplas till att ungdomarna upplever sin tillvaro som kaotisk vilket gör att de använder sig av emotionsfokuserad bearbetning. En strategi som ungdomar kan använda sig av vid stress som är skapat av att de inte anser att de kan påverka situat-ionen (Arsenio och Loria, 2014). Känsla av meningsfullhet har betydelse för ungdomars förmåga att hantera olika situationer i vardagen. Hanteringen av vardagen görs med stöd av generella motståndsresurser, resurser i form av coping strategier, självkänsla, socialt stöd och en sund livsstil (Antonovsky m.fl., 1991). Ungdomars generall motståndresurser främjar förmågan att finna en balans vid stress vilket kan ses i studie II och III. Intressenternas uppfattning i studie IV visar att det finns behov av att stärka ungdomarnas generella motståndsresurser till exempel tilltron till sin egen förmåga. Gene-rella motståndsresurser finns inte endast hos individen utan även hos ung-domar som grupp, inom familjen, i skolan och i samhället i stort det vill säga strukturer som kan främja ungdomars förmåga att utveckla en stark känsla av sammanhang (Antonovsky m.fl., 1991).

För att stödja ungdomar i deras hälsoprocess kan ekologisk systemteori tillämpas (Bronfenbrenner, 1986) där övriga system som familjen, vänner och skolan ses som viktiga resurser med egenskaper som kan främja hälsa. Vidare bör skolan och dess betydelse för ungdomars hälsa och livsstil disku-teras utifrån det faktum att skolan styrs av lagar och förordningar men också av normer och förväntningar på flickor och pojkar (Connell, 2002). Vuxna förväntar sig generellt att flickor ska ta ett större ansvar för sitt skolarbete än pojkarna (Bor m.fl., 2014, Roy m.fl., 2015, SOU 2010:99). Könsmönstren avseende förväntningar mellan flickor och pojkar upprättshålls av vuxna i ungdomarnas omgivning och av skolpersonal (SOU 2010:99). Flickornas och pojkarnas syn på sitt skolarbete och dess betydelse för framtiden skiljer sig åt vilket framkom i studie II och III. Skillnader som ger sig uttryck i olika könsspecifika strategier som kan betraktas som socialt konstruerade eftersom ungdomarna försöker leva upp till vuxnas könskodade förvänt-ningar (Connell, 2002). I studie II och III framkom det att det var viktigt för

59

flickorna att nå höga betyg för en framtida utbildning i syfte att bli själv-ständiga, vilket kan förstås som en strategi för flickorna att sträva bort från mer traditionellt bundna könsroller (Connell, 2002, Harding, 1986). Samtidigt som det finns könskodade förväntningar om att flickor ska vara duktiga och ta ansvar för sitt skolarbete. Skolframgång och höga betyg för-knippas numera ofta med en feminitet som flickor förväntas leva upp till och som pojkar förväntas ta avstånd ifrån (Connell, 2002). Pojkarna i studie II och III prioritetar oftare sina fritidsaktiviteter framför skolarbetet och dessa aktiviteter är ofta inriktade på fysisk prestation. Skolprestationer kopplas ofta till feminitet och det kan vara en förklaring till att pojkar istäl-let väljer att manifestera sin maskulinitet genom fysik styrka, att vara spor-tiga och idrottsutövande (Connell, 2008, Phoenix, 2004). Pojkarnas priorite-ring av aktiviteter framför sitt skolarbete kan också kopplas till att de oftare använder distraktion eller en undvikande strategi för att hantera kravfyllda situationer (Angst m.fl., 2002, Brown m.fl., 2011, Plenty m.fl., 2014) till skillnad från flickor som oftare söker socialt stöd för att hantera kravfyllda situationer (Brown m.fl., 2011, Roy m.fl., 2015).

Det framgår i skollagen (SFS 2010:800) att skolan har ett samhälleligt ansvar för att motverka traditionella könsmönster med könsspecifika krav och förväntningar. Detta betyder att skolan inte ska bidra till att vidmakt-hålla samhällets syn och förväntningar på flickor och pojkar (Connell, 2002). Här handlar det dels om att motverka traditionella könsmönster där flickor inte förväntas göra karriär, men även att motverka könskodade för-väntningar som innebär att det ställs allt för höga krav på flickor att prestera i skolarbetet. Detta drabbar flickors hälsa negativt och forskning visar att flickor i större utsträckning än pojkar har psykosomatiska besvär som är kopplade till skolprestation (Cavallo m.fl., 2015, Inchley et al., 2016, Låftman och Modin, 2012, Plenty och Heubeck, 2013, Plenty m.fl., 2014, Thorsen m.fl., 2016). Studie II visar att framförallt flickornas hälsa påverkas negativt av oron över att inte prestera tillräckligt för att uppnå höga betyg samt att de ofta tvingas prioritera skolan framför sina de fritidsaktiviteter som de tidigare deltagit i (studie III). Den prioritering som flickorna gör handlar om att de har ett långsiktigt perspektiv på hur de ska nå sina mål i livet, till skillnad från pojkarna som ofta prioriterar sina fysiska aktiviteter i första hand och sedan skolarbetet (studie III). Detta kan ses utifrån föreställ-ningen att pojkar har en mer avslappnad attityd gentemot krav och förvänt-ningar och en förmåga att leva i nuet (Banks och Smyth, 2015). Pojkarna beskriver fysik aktivitet som en källa till energi som behövs för att klara av skolarbetet (studie III). Deras kropp är en källa till energi som förkroppsli-gas genom fysisk träning (Randell m.fl., 2016). Pojkar deltar i större ut-sträckning än flickor i olika sportaktiviteter (McMahon m.fl., 2017) som

60

kan ha en positiv inverkan för både flickor och pojkars hälsa (Biddle och Asare, 2011, McMahon m.fl., 2017). Generellt sett bör flickor stödjas i att prioritera fysisk aktivitet utan fokus på framtiden och pojkar uppmuntras att ta sig an skolarbetet utifrån ett mer långsiktigt perspektiv. Flickors och poj-kars olika upplevelse av sin vardag och strategier att hantera kravfyllda situationer i vardagen kan förstås utifrån att kön är socialt konstruerat och performativt.

Ytterligare perspektiv kan vara utifrån biologsikt perspektiv att flickors och pojkars hjärna (pannloben) mognar olika snabbt. Den biologiska ut-vecklingen av flickors hjärna börjar tidigare jämfört med pojkarna (Moreno och Trainor, 2013, Patton m.fl., 2016) vilket har betydelse för bland annat exekutiva funktioner som förmågan att planera, ta beslut och fokusera, käns-loreglering och impulsivitet samt förmågan till multitasking (Sawyer m.fl., 2012). Flickor har därför bättre förmåga att ta in mer avancerad kunskap och att arbeta målinriktat eftersom deras koncentrations- och språkförmåga utvecklas snabbare (SOU 2010:99). Skolans uppdrag är att främja både flickors och pojkars lärande och hälsa (SFS 2010:800) och skolan kan ses som en viktig arena för att utveckla insatser med kontext- och könsspecifika utgångspunkter i syfte att skapa förutsättningar för att främja flickors och pojkars hälsa och livsstil och som skapar goda förutsättningar för lärande.

Skolan som hälsofrämjande arena Det hälsofrämjande arbetet kännetecknas av att man intar ett salutogent perspektiv som utgår från ungdomars egen upplevda hälsa och utifrån denna kunskap stödjer ungdomar i de processer som leder till hälsa (Socialstyrelsen, 2016). Ett salutogent perspektiv utgår från förstärknings-perspektiv där faktorer som bevarar, främjar och stärker ungdomars hälsa också synliggöras på olika nivåer i samhället (Marmot och Grip, 2006). Ungdomars självskattade hälsa och deras upplevelse av vad som påverkar hälsan (studie I, II och III) är ett sätt att synliggöra ungdomars egna resurser likväl vilka resurser som bör främjas (IV). Hälsa handlar om att känna till patogena bestämningsfaktorer för ungdomars hälsa men också salutogena bestämningsfaktorer (Eriksson, 2015). Att utsättas för stress under en längre tid kan leda till utmattning och depression och flickor anses vara extra ut-satta (Salmela-Aro och Tynkkynen, 2012, Walburg, 2014). Ungdomars och framförallt flickornas upplevelse av skolrelaterad stress tar sig uttryck i psykosomatiska besvär (studie II och III) vilket bör beaktas i förhållande till

61

att förskrivning av antidepressiva läkemedel fördubblats bland ungdomar upp till 17 år under de senaste 10 åren (Socialstyrelsen, 2017).

Ungdomarnas upplevelser och intressenternas uppfattningar är att för-väntningar på att prestera skapar stress hos ungdomarna (studie II, III och IV). Ungdomarnas skolrelaterade stress och oförmåga att kunna balansera sin vardag påverkar dem negativt. Detta blir synligt i hur de upplever sin vardag och vilka strategier de använde sig av för att hantera stress. Sådana strategier avspeglas i deras livsstil och handlar om att avskärma sig från skolan och det de upplever som kravfyllt och tvingas prioritera (studie II och III). Det hälsofrämjande arbetet bör stödja ungdomar så att de upplever jämvikt mellan inre balans och i relation till sin omgivning och hjälpa dem att hitta strategier för att balansera vila och aktivitet. Både flickorna och pojkarna väljer att separera skolan från övriga livet och beskriver dessa delar som två olika världar, en värld som de inte kan kontrollera och en värld som de upplever som sin egen och som de kan kontrollera (studie II). Ungdomarna använder sig av denna strategi för att hantera känslan av att inte kunna påverka sin skolsituation och för att skolan inte ska få tillgång till den del andra delen som består av deras egen sfär (studie II). För att hjälpa ungdomarna att känna sig delaktiga i sin vardag och i den egna hälsoproces-sen bör förutsättningar för en god livsstil främjas på individ-, grupp- och samhällsnivå (SFS 2010:800, World Health Organization, 1986).

Intressenter uppfattar att det finns organisatoriska och kontextuella struk-turer som hindrar det hälsofrämjande arbetet och som därför bör synliggöras och diskuteras på olika nivåer inom skolans organisation (studie IV). Dessa hinder består i första hand av brist på resurser i form av personal, tid och tillåtande diskussioner inom arbetsgruppen (studie IV). Sådana diskussioner vilar på respekt för var och ens professionskunskap, vilket är en förutsätt-ning för att se teamets olika kompetensområden som en tillgång (studie IV). Samarbete mellan de olika professionerna i skolan och tilldelning av resur-ser som stöds av organisationen är viktigt för att motivera skolpersonalen att engagera sig i det hälsofrämjande arbetet och liknande insatser utöver öv-riga arbetsuppgifter (Moos, 2011, Sansolios och Mikkelsen, 2011). Hinder som kan förklaras av att skolpersonal och skolledning har olika utgångs-punkter behöver lyftas till diskussion för att kunna anta utmaningen att främja ungdomars hälsa och lärande.

Skolan och dess organisation kan ses som en del i exosystemet vars upp-drag är att främja ungdomars utveckling, lärande och hälsa. Detta påverkas i sin tur av makrosystemet som består av politiska beslut, lagar och förord-ningar som styr skolan (Bronfenbrenner, 1986, SFS 2010:800). Hinder som uppfattas av intressenterna i studie IV är samarbetssvårigheter mellan de olika professionerna och bristande resurser, vilket inte alltid synliggörs i

62

skolans organisation, och dessa hindrar det hälsofrämjande arbetet i skolan. Dagens skola står inför ett paradigmskifte när det gäller att möta behovet av stödjande insatser som motiverar ungdomar till en livsstil som har en positiv inverkan på både hälsa och lärande (Jourdan m.fl., 2010, Jourdan m.fl., 2011). Godkända betyg i grundskolan har betydelse för ungdomars hälsa senare i livet eftersom betyg skapar förutsättningar för att inte hamna i utan-förskap och ohälsa (Björkenstam m.fl., 2011, Folkhälosmyndigheten, 2014). För att stödja ungdomars hälsa och lärande är en fungerande dialog mellan skolan och hemmet viktig enligt intressenterna i studie IV det vill säga en dialog mellan de olika nätverken i mesosystemet. Ungdomar som upplever att de har en god relation till och stöd från sina vårdnadshavare i skolarbetet har större tilltro till sin egen förmåga att prestera och det ger en positiv in-verkan på stress och självskattad hälsa (Nygren m.fl., 2014, Randell m.fl., 2016). Resultatet från studie II och III visar att familjen och tid tillsammans med den är en viktig källa till återhämtning. Denna tid med familjen ger också möjlighet och tillfälle att kommunicera med övriga familjemedlem-mar (Tinnfält m.fl., 2015). En god relation till vårdnadshavare och en posi-tiv inställning till livet har en främjande inverkan på ungdomars optimism och hälsa (Bamford och Lagattuta, 2012, Hagquist, 2015, Orejudo m.fl., 2012). I det hälsofrämjande arbetet är det viktigt att se ungdomarna i sitt sammanhang och att se familjens betydelse för ungdomars hälsa samt att göra vårdnadshavare delaktiga i ungdomarnas skolvardag (studie IV).

63

IMPLIKATION OCH FORTSATT FORSKNING

Sammanfattningsvis visar avhandlingen att perspektiv på ungdomars hälsa bör förstås på olika nivåer i samhället och detta inkluderar perspektiv på kön. Vidare bör faktorer som är av betydelse för ungdomars livsstil diskute-ras utifrån ett salutogent perspektiv det vill säga att främja flickors och poj-kars olika dimensioner avseende en känsla av sammanhang. Man bör inom ramen för det hälsofrämjande arbetet i skolan anta utmaningen att utveckla insatser med kontext- och könsspecifika utgångspunkter för att främja flick-ors och pojkars hälsa och livsstil. Vidare bör såväl strukturella som organi-satoriska hinder för det hälsofrämjande arbetet synliggöras för skolpersonal och skolledning. För att öka kunskapen om ungdomars hälsa finns ytterli-gare perspektiv att ta del av för att synliggöra de normer och värderingar i samhället som kan påverka flickors och pojkars hälsa och livsstil. Här avses perspektiv från ungdomar som inte inkluderades i avhandlingen och som inte prioriterar skolan eller inte har en trygg familjesituation där den ”egna sfären” är en självklarhet eller en plats för återhämtning. Ungdomars hälsa påverkas av de olika miljöer de befinner sig i och för ungdomar är skolan, hemmet och olika sociala sammanhang som de delar med jämnåriga, mil-jöer som också påverkas av samhället och dess utveckling. Den fortsatta forskningen bör ta sig an komplexiteten av ungdomars hälsa utifrån ett tvär-vetenskapligt perspektiv i syfte att skapa goda livsmiljöer som främjar ung-domars utveckling, lärande och hälsa. För att skapa förutsättningar för goda livsmiljöer för ungdomar i ett föränderligt samhälle är det av betydelse att inta ett intersektionellt perspektiv som kan bidra med kunskap om hur kön, klass, etnicitet, funktionsförmåga och sexualitet kan sättas i relation till och påverka flickors och pojkars hälsa och livsstil.

64

TACK

Min tid som doktorand går nu mot sitt slut, en tid som varit berikande och utvecklande men också fylld av varierande utmaningar att ta sig an. Under min doktorandtid har jag fått förmånen att möta och lära känna många spän-nande människor som på olika sätt kommit att bidra till mitt avhandlingsar-bete. Jag vill tacka institutionen för hälsa och välfärd vid högskolan i Halm-stad som gav mig möjligheten att genomföra mina doktorandstudier samt Halmstad kommun, Region Halland och Ljungberska stiftelsen som finansi-erat delar av min forskning. Ett stort tack till alla ungdomar och intressenter för att ni delat med er av era upplevelser och erfarenheter och som därmed möjliggjorde denna avhandling. Ett särskilt tack till dig Sofia, för att du på ett strålande sätt samordnade och deltog i datainsamlingen och inte minst för dina kloka synpunkter och för dina glada skratt.

Ett innerligt och varmt tack till tre betydelsefulla personer som tålmodigt har väglett mig på min resa från novis till doktor. Stort tack vill jag rikta till min huvudhandledare Jens Nygren samt till mina två bihandledare Petra Svedberg och Sara Högdin. Innerligt tack för ert engagemang och för att ni delat med er av er breda och samlade kunskap och för våra intressanta tvär-vetenskapliga diskussioner. Ni har bidragit med kloka och värdefulla syn-punkter som fört avhandlingsarbetet framåt. Tack för ert stöd när privatliv och avhandlingsarbete utmanats av olika livshändelser. Tack Caroline, för din grafiska kunskap som varit värdefull och bidragit till att figurer och modeller tagit form.

Tack till Ann Langius Eklöf, Katja Gillander Gådin, Staffan Karlsson och Jessica Arvidsson för era konstruktiva och kloka synpunkter vid mittseminariet samt slutseminariet.

Jag vill tacka doktorandkollegor vid forskarutbildningen i hälsa och livs-stil för trevliga och utvecklande diskussioner. Jag önskar er alla lycka till med ert fortsatta avhandlingsarbete. Ett extra varmt tack vill jag rikta till mina doktorandkollegor Britt-Marie, Marjut, Carina, Katrin och Mikael för den gemenskap som ni bidragit med och som varit värdefullt när avhand-lingsarbetet känts motigt och frustrerande. Jag vill också rikta ett tack till mina fantastiska kollegor vid Institutionen för hälsa och välfärd som har

65

peppat och stöttat mig under mitt avhandlingsarbete. Ett särskilt tack till Carina som bidragit med trevliga upptåg och samtal.

Ett stort tack till min vän Maria som uppmuntrat mig till att doktorera och för ditt värdefulla stöd under min doktorandtid. Tack, Helena, för att du aldrig tvivlade på min förmåga att lyckas med mitt avhandlingsarbete och för att du är den bästa vän man någonsin kan tänka sig. Tack Anna för att du alltid lyssnar och för dina kloka råd och för att du är min vän. Ett särskilt tack till min vän Eva-Lena för våra givande samtal kring livet som dokto-rand men också om livet i övrigt.

Slutligen vill jag tacka mina fantastiskta döttrar Pauline och Isabelle för att ni aldrig ifrågasätt mitt beslut att doktorera, trotts att det ibland varit på bekostnad av vår tid tillsammans. Tack för att jag får vara er mamma! Jag vill tacka min mamma Elisabeth som lyssnat tålmodigt och motiverat mig till att slutföra mitt avhandlingsarbete. Till sist vill jag skicka ett varmt tack till min mormor Maj som fick mig till att ta beslutet, att våga anta utma-ningen att uppnå doktorsgrad. Båstad maj 2017 Marie Wilhsson

66

REFERENSER

Aarø, L.E., Wold, B., Kannas, L. & Rimpelä, M. 1986. Health behaviour in schoolchildren A WHO cross-national survey A presentation of philosophy, methods and selected results of the first survey. Health Promotion International 1(1) 17-33. Angst, J. et al. 2002. Gender differences in depression. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 252(5) 201-209. Antonovsky, A., Cederblad, M., Elfstadius, M. & Lundh, L.-G. 1991. Hälsans mysterium. SAtockholm: Natur och kultur. Antonson, C., Thorsén, F., Sundquist, K. & Sundquist, J. 2014. Stress-Related Symptoms in Swedish Adolescents: A Study in Two Upper Secondary Schools. Journal of Educational and Developmental Psychology 4(2) 65. Arsenio, W.F. & Loria, S. 2014. Coping with Negative Emotions: Connections with Adolescents’ Academic Performance and Stress. The Journal of Genetic Psychology 175(1) 76-90. Bamford, C. & Lagattuta, K.H. 2012. Looking on the bright side: Children’s knowledge about the benefits of positive versus negative thinking. Child Development 83(2) 667-682. Banks, J. & Smyth, E. 2015. ‘Your whole life depends on it’: academic stress and high-stakes testing in Ireland. Journal of youth studies 18(5) 598-616. Berg Kelly, K. 2014. Ungdomars hälsa. Lund: Studentlitteratur.

67

Berger, P.L. & Luckmann, T. 1991. The social construction of reality: A treatise in the sociology of knowledge. Penguin Books Ltd. Berglund, A.-L., Claesson, D. & Kröldrup, R. 2006. Quality of life: young people's interpretation of the concept. Nordic Journal of Nursing Research 26(3) 4-8. Bergström, M. et al. 2013. Living in two homes-a Swedish national survey of wellbeing in 12 and 15 year olds with joint physical custody. BMC Public Health 13(1) 868. Bhatia, S. et al. 2004. The Minneapolis-Manchester quality of life instrument: reliability and validity of the youth form. The Journal of pediatrics 145(1) 39-46. Biddle, S.J.H. & Asare, M. 2011. Physical activity and mental health in children and adolescents: a review of reviews. British Journal of Sports Medicine 45(11) 886. Björkenstam, C. et al. 2011. School grades, parental education and suicide -a national register-based cohort study. Journal of Epidemiology and Community Health 65(11) 993-998. Bor, W., Dean, A.J., Najman, J. & Hayatbakhsh, R. 2014. Are child and adolescent mental health problems increasing in the 21st century? A systematic review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 48(7) 606-616. Braun-Lewensohn, O., Idan, O., Lindström, B. & Margalit, M. 2017. Salutogenesis: Sense of Coherence in Adolescence. The Handbook of Salutogenesis. Springer. pp. 123-136. Bremberg, S., Hæggman, U. & Lager, A. 2006. Ungdomar, stress och psykisk ohälsa–analyser och förslag till åtgärder. Stockholm: Socialdepartementet. Brislin, R.W. 1970. Back-translation for cross-cultural research. Journal of Cross-Cultural Psychology 1(3) 185-216. Bronfenbrenner, U. 1986. Ecology of the family as a context for human development: Research perspectives. Developmental Psychology 22(6) 723.

68

Brown, S.L., Nobiling, B.D., Teufel, J. & Birch, D.A. 2011. Are kids too busy? Early adolescents' perceptions of discretionary activities, overscheduling, and stress. Journal of School Health 81(9) 574-580. Buchanan, D.R. 2006. Perspective: A new ethic for health promotion: Reflections on a philosophy of health education for the 21st century. Health Education and Behavior 33(3) 290-304. Burr, V. 2003. Social constructionism (ed.). London: Routledge Oxford. Butler, J. 2006. Gender trouble. London: Routledge. Cavallo, F. et al. 2015. Trends in self-rated health in European and North-American adolescents from 2002 to 2010 in 32 countries. The European Journal of Public Health 25(suppl 2) 13-15. Cha, E.S., Kim, K.H. & Erlen, J.A. 2007. Translation of scales in cross‐cultural research: issues and techniques. Journal of Advanced Nursing 58(4) 386-395. Charmaz, K. 2006. Charmaz, Kathy 2006. Constructing grounded theory: a practical guide through qualitative analysis. London: SAGE Connell, R. 2008. Maskuliniteter 2. Uppl. Göteborg: Daidalos. Connell, R.W. 2002. Gender. Cambridge: Polity. Conversano, C. et al. 2010. Optimism and its impact on mental and physical well-being. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 6(1). Coster, W. et al. 2012. Development of the participation and environment measure for children and youth: conceptual basis. Disability and Rehabilitation 34(3) 238-246. Cronbach, L.J. & Meehl, P.E. 1955. Construct validity in psychological tests. Psychological Bulletin 52(4) 281. Currie, C. et al. 2009. Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2010 (2009): 271. Dahlberg, K., Dahlberg, H. & Nyström, M. 2008. Reflective Lifeworld Research. Lund: Studentlitteratur.

69

Dahlberg, K. & Segesten, K. 2010. Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur och kultur. Davis, E. et al. 2006. Paediatric quality of life instruments: a review of the impact of the conceptual framework on outcomes. Developmental Medicine and Child Neurology 48(4) 311-318. Dodge, R., Daly, A.P., Huyton, J. & Sanders, L.D. 2012. The challenge of defining wellbeing. International Journal of Wellbeing 2(3). Dufur, M.J., Parcel, T.L. & Troutman, K.P. 2013. Does capital at home matter more than capital at school? Social capital effects on academic achievement. Research in Social Stratification and Mobility 31 1-21. Einberg, E.-L. et al. 2013. Psychometric evaluation of a Swedish version of Minneapolis-Manchester quality of life-youth form and adolescent form. Health and quality of life outcomes 11(1) 79. Eriksson, M. 2015. Salutogenes: om hälsans ursprung. Från forskning till praktisk tillämpning. Stockholm: Liber. Eriksson, M. & Lindström, B. 2006. Antonovsky’s sense of coherence scale and the relation with health: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health 60(5) 376-381. Fibel, B. & Hale, W.D. 1978. The Generalized Expectancy for Success Scale: A new measure. Journal of Consulting and Clinical Psychology 46(5) 924. Fischer, M. & Leitenberg, H. 1986. Optimism and pessimism in elementary school-aged children. Child Development 241-248. Folkhälosmyndigheten 2014. Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14: grundrapport. Solna: Folkhälosmyndigheten. Folkman, S. 2010. Stress, coping, and hope. Psycho‐Oncology 19(9) 901-908. Fransson, E. et al. 2017. The Living Conditions of Children with Shared Residence–the Swedish Example. Child Indicators Research 1-23. Frisén, A. 2007. Measuring health‐related quality of life in adolescence. Acta Paediatrica 96(7) 963-968.

70

Förenta Nationer (FN) 1989. Mänskliga rättigheter- Konvention om barns rättigheter. Utrikesdepartementet Stockholm. García‐Moya, I., Rivera, F. & Moreno, C. 2013. School context and health in adolescence: The role of sense of coherence. Scandinavian Journal of Psychology 54(3) 243-249. Gladstone, B.M., Volpe, T. & Boydell, K.M. 2007. Issues encountered in a qualitative secondary analysis of help-seeking in the prodrome to psychosis. The journal of behavioral health services & research 34(4) 431-442. Glaser, B.G. & Strauss, A.L. 2009. The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research. New Brunswick : Aldine Transaction Gore, F.M. et al. 2011. Global burden of disease in young people aged 10–24 years: a systematic analysis. The Lancet 377(9783) 2093-2102. Graneheim, U.H. & Lundman, B. 2004. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24(2) 105-112. Gustafsson, J.-E. et al. 2010. School, learning and mental health: A systematic review: Kungliga Vetenskapsakademien. Stockholm. Hagquist, C. 2009. Psychosomatic health problems among adolescents in Sweden—are the time trends gender related? The european journal of public health 19(3) 331-336. Hagquist, C. 2015. Skolelevers psykiska hälsa. NVC Nordens Välfärdcenter/Nordic Centre for Welfare and Social Issues. Hagquist, C. 2016. Family residency and psychosomatic problems among adolescents in Sweden: The impact of child-parent relations. Scandinavian journal of public health, 44(1), 36-46. Hallberg, L.R. 2006. The “core category” of grounded theory: Making constant comparisons. International journal of qualitative studies on health and well-being 1(3) 141-148. Hallberg, L.R. 2010. Hälsa och livsstil: forskning och praktiska tillämpningar. Lund: Studentlitteratur.

71

Hanssen, M. et al. 2015. Optimism, motivational coping and well-being: Evidence supporting the importance of flexible goal adjustment. Journal of Happiness Studies 16(6) 1525-1537. Harding, S.G. 1986. The science question in feminism. Cornell University Press. Heary, C.M. & Hennessy, E. 2002. The use of focus group interviews in pediatric health care research. Journal of Pediatric Psychology 27(1) 47-57. Heaton, J. 2008. Secondary analysis of qualitative data: An overview. Historical Social Research/Historische Sozialforschung 33-45. Heidegger, M. 1992. The concept of time. Oxford: Blackwell. Helseth, S. & Misvær, N. 2010. Adolescents’ perceptions of quality of life: what it is and what matters. Journal of Clinical Nursing 19(9‐10) 1454-1461. Hill, M. 2005. Ethical considerations in researching children’s experiences. Researching children’s experience 61-86. Hjern, A., Alfven, G. & Östberg, V. 2008. School stressors, psychological complaints and psychosomatic pain. Acta Paediatrica 97(1) 112-117. Hoferichter, F. & Raufelder, D. 2015. Examining the role of social relationships in the association between neuroticism and test anxiety–results from a study with German secondary school students. Educational Psychology 35(7) 851-868. Inchley, J. et al. 2016. Health Policy for Children and Adolescents No. 7. Growing up unequal: gender and socioeconomic differences in young people’s health and well-being. Health Behaviour in School-aged Children Study: International Report from the 2013/2014 Survey. Geneva: World Health Organization Regional Office for Europe. Ironson, G.H. & Hayward, H.S. 2008. Do positive psychosocial factors predict disease progression in HIV-1? A review of the evidence. Psychosomatic Medicine 70(5) 546. Jourdan, D. et al. 2010. Factors influencing the contribution of staff to health education in schools. Health Education Research 25(4) 519-530.

72

Jourdan, D., Stirling, J., Mcnamara, P.M. & Pommier, J. 2011. The influence of professional factors in determining primary school teachers’ commitment to health promotion. Health Promotion International 26(3) 302-310. Kalman, H. & Lövgren, V. 2012. Etiska dilemman : forskningsdeltagande, samtycke och utsatthet. Malmö: Gleerups. Kazdin, A.E. 2010. Research design in clinical psychology. Harlow: Pearson new international edition. Krippendorff, K. 2012. Content analysis: An introduction to its methodology. Thousand Oaks: Sage. Krueger, R.A. & Casey, M.A. 2014. Focus groups: A practical guide for applied research. Thousand Oaks: Sage. Kvale, S. 2008. Doing interviews. London: Sage. Kvale, S. & Brinkmann, S. 2014. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Landstedt, E. & Gådin, K.G. 2012. Seventeen and stressed–Do gender and class matter? Health Sociology Review 21(1) 82-98. Lazarus, R.S. & Folkman, S. 1984. Stress, appraisal, and coping New York: Springer. Lincoln, Y.S. & Guba, E.G. 1985. Naturalistic inquiry. Beverley Hills: Sage. Lindblad, F. & Lindgren, C. 2009. Välfärdslandets gåta: varför mår barnen inte lika bra som de har det? Stockholm: Carlsson Bokförlag. Lindstrom, B. & Eriksson, M. 2006. Antonovsky's sense of coherence scale and the relation with health: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health(5) 376-381. Long-Sutehall, T., Sque, M. & Addington-Hall, J. 2011. Secondary analysis of qualitative data: a valuable method for exploring sensitive issues with an elusive population? Journal of Research in Nursing 16(4) 335-344.

73

Låftman, S.B. & Modin, B. 2012. School‐performance indicators and subjective health complaints: are there gender differences? Sociology of Health and Illness 34(4) 608-625. Löfstedt, P. 2014. Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14. Grundrapport. Folkhälsomyndigheten Stockholm. Marmot, M. 2009. Social determinants and adolescent health. International Journal of Public Health 54 125-127. Marmot, M. & Grip, G. 2006. Statussyndromet: hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur och kultur. McMahon, E.M. et al. 2017. Physical activity in European adolescents and associations with anxiety, depression and well-being. European Child and Adolescent Psychiatry 26(1) 111-122. Meleis, A.I. 2010. Transitions theory: Middle range and situation specific theories in nursing research and practice. New York: Springer publishing company. Meleis, A.I. 2011. Theoretical nursing: Development and progress. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Michaelson, V. et al. 2016. A mixed methods study of Canadian adolescents’ perceptions of health. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 11. Modin, B., Östberg, V., Toivanen, S. & Sundell, K. 2011. Psychosocial working conditions, school sense of coherence and subjective health complaints. A multilevel analysis of ninth grade pupils in the Stockholm area. Journal of Adolescence 34(1) 129-139. Moksnes, U.K., Espnes, G.A. & Haugan, G. 2014. Stress, sense of coherence and emotional symptoms in adolescents. Psychology & Health 29(1) 32-49. Moksnes, U.K., Espnes, G.A. & Lillefjell, M. 2012. Sense of coherence and emotional health in adolescents. Journal of Adolescence 35(2) 433-441. Moksnes, U.K., Moljord, I.E., Espnes, G.A. & Byrne, D.G. 2010. The association between stress and emotional states in adolescents: The role of gender and self-esteem. Personality and Individual Differences 49(5) 430-435.

74

Moos, L. 2011. Educating Danish school leaders to meet new expectations? School Leadership & Management 31(2) 155-164. Moreno, M. & Trainor, M.E. 2013. Adolescence extended: implications of new brain research on medicine and policy. Acta Paediatrica 102(3) 226-232. Morgan, A. & Aleman-Diaz, A.Y. 2016. Measuring what matters for young people's health and well-being: an asset approach. Learning for Well-being Magazine no. 1 , 2 . Morgan, A. & Haglund, B.J. 2009. Social capital does matter for adolescent health: evidence from the English HBSC study. Health Promotion International 24(4): pp.363–372.. Morton, K.L. et al. 2017. Engaging stakeholders and target groups in prioritising a public health intervention: The Creating Active School Environments (CASE) online Delphi study. BMJ Open. Nes, L.S. & Segerstrom, S.C. 2006. Dispositional optimism and coping: A meta-analytic review. Personality and Social Psychology Review 10(3) 235-251. Nygren, K., Bergström, E., Janlert, U. & Nygren, L. 2014. Adolescent self-reported health in relation to school factors: a multilevel analysis. The Journal of School Nursing 30(2) 114-122. Orejudo, S., Puyuelo, M., Fernández-Turrado, T. & Ramos, T. 2012. Optimism in adolescence: A cross-sectional study of the influence of family and peer group variables on junior high school students. Personality and Individual Differences 52(7) 812-817. Patel, V., Flisher, A.J., Hetrick, S. & McGorry, P. 2007. Mental health of young people: a global public-health challenge. The Lancet 369(9569) 1302-1313. Patton, G. et al. 2007. Promoting social inclusion in schools: a group-randomised trial of effects on student health risk behaviour and wellbeing. Youth Studies Australia 26(1) 61-62. Patton, M.Q. 2002. Two decades of developments in qualitative inquiry a personal, experiential perspective. Qualitative social work 1(3) 261-283.

75

Patton, G.C. et al. 2011. A prospective study of the effects of optimism on adolescent health risks. Pediatrics 2010-0748. Patton, G.C. et al. 2016. Our future: a Lancet commission on adolescent health and wellbeing. The Lancet 387(10036) 2423-2478. Persike, M. & Seiffge-Krenke, I. 2012. Competence in coping with stress in adolescents from three regions of the world. Journal of Youth and Adolescence 41(7) 863-879. Petersen, S. et al. 2010. Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige: En systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändringar över tid: Kungl. Vetenskapsakademien. Phoenix, A. 2004. Neoliberalism and masculinity: Racialization and the contradictions of schooling for 11-to 14-year-olds. Youth & Society 36(2) 227-246. Plenty, S. & Heubeck, B.G. 2013. A multidimensional analysis of changes in mathematics motivation and engagement during high school. Educational Psychology 33(1) 14-30. Plenty, S. et al. 2014. Psychosocial working conditions: An analysis of emotional symptoms and conduct problems amongst adolescent students. Journal of Adolescence 37(4) 407-417. Polit, D.F. & Beck, C.T. 2013. Essentials of nursing research : appraising evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Quennerstedt, M., Öhman, M., Fitzpatrick, K. & Tinning, R. 2014. Salutogenic approaches to health and the body. Health education: Critical perspectives 190-203. Randell, E., Jerdén, L., Öhman, A. & Flacking, R. 2016. What is Health and What is Important for its Achievement? A Qualitative Study on Adolescent Boys’ Perceptions and Experiences of Health. The Open Nursing Journal 10 26. Riksföreningen för Skolsköterskor och Svensk Sjuksköterske-förening 2016. Kompetensbeskrivning för skolsköterska inom elvhälsans medicinska insatser, EMI.

76

Rosen, L.D. 2010. Rewired: Understanding the iGeneration and the Way they Learn. New York: Palgrave Rothon, C., Goodwin, L. & Stansfeld, S. 2012. Family social support, community “social capital” and adolescents’ mental health and educational outcomes: a longitudinal study in England. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 47(5) 697-709. Roy, K., Kamath, V.G. & Kamath, A. 2015. Determinants of adolescent stress: A narrative review. European Journal of Psychology and Educational Studies 2(2) 48. Salmela-Aro, K. & Tynkkynen, L. 2012. Gendered pathways in school burnout among adolescents. Journal of Adolescence 35(4) 929-939. Sansolios, S. & Mikkelsen, B.E. 2011. Views of parents, teachers and children on health promotion in kindergarten–first results from formative focus groups and observations. International Journal of Pediatric Obesity 6(S2) 28-32. Sawyer, S.M. et al. 2012. Adolescence: a foundation for future health. The Lancet 379(9826) 1630-1640. SBU 2010 Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-rapport nr 202 SFS 2003:460 Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Riksdagen Stockholm. SFS 2010:800 Skollagen Stockholm Utbildningsdepartementet. Socialstyrelsen 2016. Vägledning för elevhälsan (tredje upplagan). Falun: Edita Brobergs. Socialstyrelsen 2017. Statistik om läkemedel 2016. Stockholm Sveriges officiella statestik. Hämtat den 2017-05-02 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20533/2017-3-33.pdf SOU 2010:99 Flickor, pojkar, individer – om betydelsen av jämställdhet för kunskap och utveckling i skolan. Slutbetänkande för Delegationen för jäm-ställdhet i skolan. Stockholm: Fritze.

77

SOU 2014:6 Män och jämställdhet : Betänkande av Utredningen om män och jämställdhet. Stockholm: Fritze. Streiner, D.L., Norman, G.R. & Cairney, J. 2014. Health measurement scales: a practical guide to their development and use. Oxford: Oxford University Press. Söderbäck, M. 2014. Kommunikation med barn och unga i vården. Stockholm: Liber. Söderbäck, M., Coyne, I. & Harder, M. 2011. The importance of including both a child perspective and the child’s perspective within health care settings to provide truly child-centred care. Journal of Child Health Care 15(2) 99-106. Tavakol, M. & Dennick, R. 2011. Making sense of Cronbach's alpha. International journal of medical education 2 53. Thome, S. 1998. Ethical and representational issues in qualitative secondary analysis. Qualitative Health Research 8(4) 547-555. Thorsen, F., Antonson, C., Sundquist, J. & Sundquist, K. 2016. Perceived Stress and Psychiatric Symptoms in Swedish Upper Secondary School Students. Journal of Educational and Developmental Psychology 6(2) 183. Tinnfält, A., Jensen, J. & Eriksson, C. 2015. What characterises a good family? Giving voice to adolescents. International Journal of Adolescence and Youth 20(4) 429-441. Walburg, V. 2014. Burnout among high school students: A literature review. Children and Youth Services Review 42 28-33. Walther, A. 2006. Regimes of youth transitions: Choice, flexibility and security in young people’s experiences across different European contexts. Young 14(2) 119-139. Wang, M.T. & Sheikh‐Khalil, S. 2014. Does parental involvement matter for student achievement and mental health in high school? Child Development 85(2) 610-625. Ventegodt, S., Merrick, J. & Andersen, N.J. 2003. Quality of life theory I. The IQOL theory: an integrative theory of the global quality of life concept. The Scientific World Journal 3 1030-1040.

78

Wibeck, V. 2010. Fokusgrupper: om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur. Wiklund Gustin, L., Lindwall, L., Wiklund, G. & Lindvall, L. 2012. Omvårdnadsteori i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur. Wiklund, M. et al. 2012. Subjective health complaints in older adolescents are related to perceived stress, anxiety and gender–a cross-sectional school study in Northern Sweden. BMC Public Health 12(1) 993. World Health Organization (WHO) 1948. Definition of health. Geneva World Health Organization World Health Organization (WHO) 1986. Ottawa charter for health promotion. Geneva World Health Organization World Health Organization (WHO) 2014. Health for the World’s Adolescents: A Second Chance in the Second Decade. Geneva World Health Organization Zimmer-Gembeck, M.J. & Skinner, E.A. 2011. Review: The development of coping across childhood and adolescence: An integrative review and critique of research. International Journal of Behavioral Development 35(1) 1-17. Åkerström, M., Jacobsson, K. & Wästerfors, D. 2004. Reanalysis of previously collected material. Qualitative research practice: Concise paperback edition 314-327. Östberg, V. et al. 2015. The complexity of stress in mid-adolescent girls and boys. Child Indicators Research 8(2) 403-423.

79

BILAGA 1

80

Centrum för forskning om välfärd, hälsa och idrott Högskolan i Halmstad

Enkät om hälsa och livskvalitet Instruktioner När du fyller i formuläret är det du själv som bedömer dina egna egenskaper. Du kan alltså varken svara rätt eller fel på frågorna utan det viktigaste är att du lämnar de svar som du för tillfället känner bäst beskriver hur du känner eller tycker. Var också noga med att svara på alla frågorna. Formulären ifylls helt anonymt, vilket innebär att ingen av den information som lämnas kan kopplas till dig som enskild person. Det är helt frivilligt att delta och vill du inte fylla i formuläret behöver du inte säga varför. Enkäten tar ca 30 minuter att fylla i. Börja med att fylla i dagens datum och namnet på den skola du går på. Dagens datum: Din skola: Tack på förhand! Jens Nygren Doktor i medicinsk vetenskap Högskolan i Halmstad

E-post jens.nygren@hh.se

Petra Svedberg Leg. Sjuksköterska Doktor Vårdvetenskap Högskolan i Halmstad

E-post petra.svedberg@hh.se

Här kommer några frågor om hur du ser på din hälsa och ditt liv

Mycket Mycket Hur pass väl stämmer dessa påståenden in på dig? sant Sant Falskt falskt

Jag är lika bra som mina vänner i idrott.

Jag har mycket energi.

Jag har mycket energi för att springa eller sporta.

Det är många saker som jag inte kan göra på grund av hur jag mår.

Det är många saker som jag inte kan göra på grund av problem med mina armar eller ben.

Jag tittar hellre på än deltar i lekar och sport.

För det Hela Hur ofta känner du dig? Aldrig Sällan Ibland mesta tiden

Ledsen

Arg

Ensam

Rädd

Orolig för att dö

Orolig för hur du mår

Orolig för saker i största allmänhet

Inte lika bra som de flesta andra

Mycket Mycket Gäller Hur sant eller falskt är följande påståenden? sant Sant Falskt falskt inte mig

Mina föräldrar behandlar mig på samma sätt som de behandlar mina syskon.

Mina föräldrar brukar ha tålamod med mig.

Sida 2 (4)

För Hela

Aldrig Ibland det mesta tiden

Hur ofta känner du dig annorlunda än dina vänner?

För Hela Hur ofta känner du på detta sätt? Aldrig Ibland det mesta tiden

Har du ont eller obehag i magen?

Har du huvudvärk?

Värker det i dina armar och ben?

Har du obehag i bröstet under fysisk aktivitet?

Får du så ont att du vaknar på natten?

Har du problem med din hörsel?

Har du problem när du pratar (t.ex. stamning)?

Har du svårt att se tydligt (även med glasögon)?

Har du svårt att somna?

Hur mycket tycker du att påståendena Mycket Mycket stämmer in på dig? sant Sant Falskt falskt

Jag ser fram emot framtiden.

Jag är nöjd med hur saker är.

Jag är nöjd med hur jag mår.

Jag är nöjd med mitt liv.

Jag är en frisk person.

Jag förväntar mig att leva ett långt liv. Jag förväntar mig att bli gammal.

Sida 3 (4)

Avslutningsvis, om du vill får du gärna beskriva hur du upplevde frågorna i denna undersökning. Har du andra kommentarer eller synpunkter går det också bra att lämna dem här.

Tack för din medverkan!

HÖGSKOLAN I HALMSTAD Tel 035-16 71 00 Besöksadress Kristian IV:s väg 3 BOX 823 Fax 035-18 61 92 registrator@hh.se 301 18 HALMSTAD www.hh.se Org. nr 202100-3203

Sida 4 (4)

Centrum för forskning om välfärd, hälsa och idrott Högskolan i Halmstad

Enkät om hälsa och livskvalitet Instruktioner När du fyller i formuläret är det du själv som bedömer dina egna egenskaper. Du kan alltså varken svara rätt eller fel på frågorna utan det viktigaste är att du lämnar de svar som du för tillfället känner bäst beskriver hur du känner eller tycker. Var också noga med att svara på alla frågorna. Formulären ifylls helt anonymt, vilket innebär att ingen av den information som lämnas kan kopplas till dig som enskild person. Det är helt frivilligt att delta och vill du inte fylla i formuläret behöver du inte säga varför. Enkäten tar ca 30 minuter att fylla i. Börja med att fylla i dagens datum och namnet på den skola du går på. Dagens datum: Din skola: Tack på förhand! Jens Nygren Doktor i medicinsk vetenskap Högskolan i Halmstad

E-post jens.nygren@hh.se

Petra Svedberg Leg. Sjuksköterska Doktor Vårdvetenskap Högskolan i Halmstad

E-post petra.svedberg@hh.se

Här kommer några frågor om hur du ser på din hälsa och ditt liv

Hur pass väl stämmer dessa Mycket Delvis Varken sant Delvis Mycket påståenden in på dig? sant sant eller falskt falskt falskt

1. Jag har mycket energi

2. Jag behöver tid för att vila under dagen

3. Jag har mycket energi för att springa eller idrotta

4. Det är många saker som jag inte kan göra på grund av min hälsa

5. Det är många saker som jag inte kan göra på grund av problem med mina armar eller ben

6. Jag tittar hellre på än deltar i lekar och sport

För det Hela Hur ofta känner du dig? Aldrig Sällan Ibland mesta tiden

7. Ledsen

8. Arg

9. Trött under dagen

10. Ensam

11. Rädd

12. Ängslig eller nervös

13. Stark och frisk

14. Orolig för att dö

15. Orolig för din hälsa

16. Orolig för saker i allmänhet

17. Inte lika bra som de flesta andra (underlägsen dem)

Sida 2 (5)

Mycket Ganska Ganska Mycket nöjd nöjd missnöjd missnöjd

18. Hur nöjd är du med din vikt?

19. Hur nöjd är du med hur du ser ut?

20. Hur upplever du din kropps utveckling just nu?

Mycket Ganska Varken sant Inte särskilt Inte alls sant sant eller falskt sant sant

21. Jag gillar min kropp som den är

Hur pass väl stämmer dessa påståenden på hur du känner Instämmer Varken Instämmer Instämmer kring din fysiska utveckling? helt Instämmer eller inte inte alls

22. När andra ser på mig tror de att jag är sent utvecklad

23. Jag är obekväm med hur min kropp håller på att utvecklas

Mycket Ganska Varken sant Inte särskilt Inte alls sant sant eller falskt sant sant

24. Jag tycker att det är svårt att få vänner

25. Jag känner mig utanför i grupper med personer i min egen ålder

26. Andra personer gillar att vara med mig

27. Jag har mycket gemensamt med mina vänner

28. Jag kommer bra överens med andra i min egen ålder

29. Jag har många nära vänner

30. Jag har liknande intressen som andra personer i min egen ålder

31. Att vara tillsammans med andra ger mig en bra känsla

Sida 3 (5)

För det Hela Aldrig Sällan Ibland mesta tiden

32. Har du svårt att koncentrera dig i skolan?

33. Har du svårt att koncentrera dig vid andra tillfällen (t.ex. spel, datorspel eller läsning)?

34. Hur ofta är det svårt för dig att göra läxor eller plugga?

35. Hur ofta du behöver mer hjälp med skolarbetet än andra i din klass?

Ganska Ange hur mycket svårigheter du har. Inga Lite Vissa mycket En hel del

36. Hur svårt har du att komma ihåg saker i skolan eller på jobbet?

37. Hur svårt har du att koncentrera dig på skolan eller jobbet?

38. Hur svårt har du med att läsa och skriva?

39. Hur svårt har du med matematik och att räkna?

40. Hur svårt har du med ditt skolarbete jämfört med andra i din klass?

Mycket Ganska Varken sant Inte särskilt Inte alls sant sant eller falskt sant sant

41. Jag tycker det är lätt att ha en fysiskt nära relation

42. Jag känner mig självsäker när jag är med personer av motsatt kön

Hur pass väl stämmer påståendena Instämmer Varken Instämmer Instämmer överens med din syn på livet? helt Instämmer eller inte inte alls

43. Jag är nöjd med hur saker är

44. Jag är nöjd med livet i allmänhet

45. I allmänhet är jag nöjd med min nuvarande livssituation

Sida 4 (5)

Avslutningsvis, om du vill får du gärna beskriva hur du upplevde frågorna i denna undersökning. Har du andra kommentarer eller synpunkter går det också bra att lämna dem här.

Tack för din medverkan!

HÖGSKOLAN I HALMSTAD Tel 035-16 71 00 Besöksadress Kristian IV:s väg 3 BOX 823 Fax 035-18 61 92 registrator@hh.se 301 18 HALMSTAD www.hh.se Org. nr 202100-3203

Sida 5 (5)

Här kommer några frågor om dina förväntningar på framtiden.

I framtiden kommer jag …. Sant Falskt uppleva att människor inte förstår vad jag säger …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

inte respekteras av andra …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

inte bli vad jag ville bli …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

inte kunna hantera akuta situationer …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

inte kunna förbättra situationer jag ogillar …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

inte få bra betyg i skolan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

kunna leva upp till mitt ansvar …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

upptäcka att det finns mer gott i livet än det finns ont …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

hantera oväntade problem framgångsrikt …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

belönas när jag lyckas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

lyckas i de saker jag gör …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

märka att mitt liv inte blir mycket bättre …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

bli lyssnad till när jag pratar …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

märka att mina planer inte fungerar …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

uppleva att saker inte blir som jag vill oavsett hur mycket jag än försöker …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

bete mig bra oavsett vilken situation jag är i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

lyckas med det mesta jag försöker mig på …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

vara framgångsrik …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

lyckas mycket väl i mitt privata liv …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

uppleva många misslyckanden i mitt liv …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

göra ett gott intryck på människor jag möter för första gången …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

uppnå de mål jag har idag …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ha svårt med att komma överens med mina lärare …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ha problem med att samarbeta med andra …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

kunna fatta rätt beslut …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

uppmärksammas av andra för att jag gör ett bra jobb