BBééatrice Rouxatrice RouxInterne A. R.Interne A. R.

Marqueurs Cardiaques Marqueurs Cardiaques en Chirurgie Cardiaque en Chirurgie Cardiaque

des Congdes Cong éénitauxnitaux

05 Mars 201505 Mars 2015

Dr BDr B ééatrice Rouxatrice Roux --MorlonMorlonAnesthAnesth éésiesie --RRééanimation en Chirurgie Cardiaque des animation en Chirurgie Cardiaque des

CongCong éénitaux nitaux –– Dr P. Dr P. MauriatMauriatSAR 2 Pr OuattaraSAR 2 Pr Ouattara

Hôpital HautHôpital Haut --LLéévêquevêque

IntroductionIntroduction�� NNéécrose crose

myocardiquemyocardiqueTroponineTroponine IcIc/Tc/Tc

�� Stress hStress héémodynamique / modynamique / Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque BNP / BNP / NTproNTpro--BNPBNP

�� TroponinesTroponines�� IcIc�� TcTc

�� BNPBNP�� NT proNT pro--BNPBNP�� BNPBNP

�� Utilisations cliniquesUtilisations cliniques�� Surveillance arrêt ischSurveillance arrêt ischéémie mie �� Surveillance sevrage Surveillance sevrage inotropesinotropes�� Surveillance sevrage dialyse, diurSurveillance sevrage dialyse, diuréétiquestiques�� ExtubationExtubation�� Pronostic GUCH cPronostic GUCH cœœur droit?ur droit?

PlanPlan

CritCritèères pour un marqueur res pour un marqueur dd’’ischischéémie myocardiquemie myocardique

�� DDéétecte une ischtecte une ischéémie myocardique qumie myocardique qu’’une une nnéécrose soit ou non prcrose soit ou non préésentesente

�� Pas dPas d’é’élléévation au cours dvation au cours d’’ischischéémie mie dd’’autres organesautres organes

�� Augmentation rapide lors dAugmentation rapide lors d’’une ischune ischéémie et mie et une dune déécroissance rapide en post ischcroissance rapide en post ischéémiemie

�� Fiable et durFiable et duréée dosage < 60 mne dosage < 60 mn

National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for the Use of CardiacMarkers in Coronary Artery Diseases

Alan H.B. Wu1,a, Fred S. Apple2, W. Brian Gibler3, Robert L. Jesse4, Myron M. Warshaw5 and Roland Valdes, Jr.6

Clinical Chemistry 45: 1104-1121, 1999

3 marqueurs de nécrose myocardique mais:- Myoglobine: trop rapide, IRn

- CPK-MB: pic trop lent

TroponineTroponine ((TrpTrp))

�� 3 sous unit3 sous unitéés:s:�� TrpTrp II�� TrpTrp TT�� TrpTrp CC

�� TrpTrp I responsable de l'inhibition de la liaison entre I responsable de l'inhibition de la liaison entre la myosine et l'actine, a pour effet d'amorcer la la myosine et l'actine, a pour effet d'amorcer la ddéécontraction musculairecontraction musculaire

�� TrpTrp T impliquT impliquéé dans la liaison dans la liaison àà la la tropomyosinetropomyosine�� TrpTrp C lie le Ca2+ puis se dC lie le Ca2+ puis se dééplace et cesse place et cesse

d'empêcher la liaison entre lad'empêcher la liaison entre la myosinemyosine et l'actineet l'actine�� DemiDemi--vie 120 minutesvie 120 minutes

�� ProtProtééine ine myofibrillairemyofibrillaire

�� IsoformesIsoformes du muscle squelettique et du muscle du muscle squelettique et du muscle cardiaquecardiaque

�� TroponineTroponine Tc diffTc diffèère de 6 re de 6 àà 11 11 aaaa par par rapport rapport àà ll’’isoformeisoforme squelettique squelettique troponinetroponineTsTs

�� TroponineTroponine C: forte similitude entre les C: forte similitude entre les formes cardiaque et squelettique, rendant formes cardiaque et squelettique, rendant impossible l'obtention dimpossible l'obtention d‘‘anticorps anticorps monoclonauxmonoclonaux et excluant tout intet excluant tout intéérêt rêt clinique.clinique.

�� Il existe une fraction libre de Il existe une fraction libre de troponinetroponine IcIc/Tc /Tc dans les cellules myocardiques (5 dans les cellules myocardiques (5 àà 6%)6%)

�� TroponineTroponine IcIc, 210 , 210 aaaa, comporte 31 , comporte 31 aaaasupplsuppléémentaire en position N terminale par mentaire en position N terminale par rapport rapport àà la la TroponineTroponine IsIs::

�� 40% de diff40% de difféérences entre les deux rences entre les deux isoformesisoformes

CinCinéétique tique TroponineTroponine

�� TropoTropo IcIc la plus utilisla plus utiliséée car il existe de e car il existe de nombreuses trousses de dosage et surtout nombreuses trousses de dosage et surtout carcar……

�� Marqueur le plus spMarqueur le plus spéécifique (spcifique (spéécificitcificitéé 90%)90%)�� Augmente dAugmente déés la 4is la 4ièème heure, pic 14ime heure, pic 14ièème et me et

20i20ièème heureme heure�� Normalisation de la concentration 5 Normalisation de la concentration 5 àà 8 jours8 jours�� ÉÉlléévation de la vation de la troponinetroponine sur deux prsur deux prééllèèvements vements àà 6 6

heures dheures d’’intervalleintervalle�� Non hNon héémofiltrmofiltrééee

�� TropoTropo Tc valeur Tc valeur éélléévvééee en dehors de tout en dehors de tout infarctus chez les insuffisants rinfarctus chez les insuffisants réénauxnaux

�� TroponinesTroponines chez IRC, quel intchez IRC, quel intéérêt? importantes diffrêt? importantes difféérences biochimiques et rences biochimiques et analytiques pour la analytiques pour la TnTTnT T et la T et la TnTTnT I chez ces patients, cinI chez ces patients, cinéétique difftique difféérente rente et ret rééponses trponses trèès variables en fonction des anticorps utiliss variables en fonction des anticorps utilisééss

�� SS’’effectue sur plasma ou seffectue sur plasma ou séérumrum�� Techniques immunologiques Techniques immunologiques «« sandwichsandwich »» ((AcAc murins: peu murins: peu

dd’’interfinterféérence avec rence avec hyperbilirubinhyperbilirubinéémiemie))�� TroponineTroponine IcIc (n(néécessite 50cessite 50µµ de plasma soit environ 200de plasma soit environ 200µµl l

de sang), 20 mde sang), 20 mééthodes diffthodes difféérentesrentes�� TroponineTroponine Tc, 1 mTc, 1 mééthodethode

Dosage des Dosage des TroponinesTroponines

MLP/Streptavidine

Troponine de l'échantillon 2,5 minutes

ET5,0 minutes

2 Ac monoclonaux de souris, biotinylés

(Hytest)

Ac polyclonal de chèvre marqué à

l'ester d'acridiniumHQY-AE Dosage en 18 minutes

Coût 17€ environ

ElEléévation de la vation de la troponinetroponine en en dehors de toute ischdehors de toute ischéémiemie

�� AmyloseAmylose cardiaquecardiaque�� Trauma cardiaque / chirurgie cardiaqueTrauma cardiaque / chirurgie cardiaque�� ChimiothChimiothéérapie rapie cardiotoxiquecardiotoxique�� Insuffisance rInsuffisance réénale terminale (nale terminale (TroponineTroponine T )T )�� HTAHTA�� HypothyroHypothyroïïdismedisme�� Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire�� SepsisSepsis�� Venin de scorpionVenin de scorpion……..

BMJ. 2004 May 1;328(7447):1028-9.

Raised cardiac troponins. Ammann P, et al

Peptides Peptides NatriurNatriuréétiquestiques

�� Atrial Atrial NatriureticNatriuretic Peptide ANPPeptide ANP�� BrainBrain NatriureticNatriuretic Peptide BNPPeptide BNP

Peptides Peptides natriurnatriuréétiquestiques

1981 De Bold et 1981 De Bold et collcoll : injection d: injection d’’un broyat de tissus un broyat de tissus auriculaire auriculaire àà des rats induits: des rats induits:

�� pression artpression artéériellerielle�� natriurnatriurèèsese �� diurdiurèèsese

1988 1988 SudohSudoh et et collcoll : mise en : mise en éévidence dvidence d’’un nouveau peptideun nouveau peptidenatriurnatriuréétiquetique provenant de cerveau porcinprovenant de cerveau porcin

1990 1990 SudohSudoh et et collcoll : peptide : peptide natriurnatriuréétiquetique de type C est de type C est éégalement mis en galement mis en éévidence dans du cerveau porcinvidence dans du cerveau porcin

CFGXXXDRIXXXGLGC

Peptide Atrial Peptide Atrial NatriurNatriuréétiquetiqueANPANP

�� 28aa28aa

�� GGèène: ne: NPPA 1p36.2 NPPA 1p36.2 3 exons3 exons

�� SynthSynthèèse: oreillettes > ventricules > reinse: oreillettes > ventricules > rein

�� Souris K.O. HTA Souris K.O. HTA Hypertrophie myocardiqueHypertrophie myocardique

BrainBrain NatriureticNatriuretic Peptide Peptide BNP BNP

Peptide de 32 Peptide de 32 aaaa

Gene: NPPB 1q36.2 8kb en amont du Gene: NPPB 1q36.2 8kb en amont du ggèène NPPA, 2 exonsne NPPA, 2 exons

SynthSynthèèse: ventriculairesse: ventriculairesoreillettes oreillettes

Souris K.O.: fibrose myocardiqueSouris K.O.: fibrose myocardique

26aa

Cardiomyocyte

Prépro-BNP

proBNP

Peptide signal

Corine

BNPNT proBNP

�� RRéécepteurs des peptides cepteurs des peptides natriuretiquesnatriuretiques

Géne Peptide Chromosome Distribution tissulaire Souris K.O.

NPR1/A 1061aa 1q21-q22

Endothélium vascualire

ReinsGlandes

surrénales

HTAHTAP

Hypertrophie Cardiaque

NPR2/B 1047aa 9p21-p12 Cerveau Fibrose myocardique

NPR3/C 540aa 5p14-p13

ReinsGlandes

endocrinesEndothélium

vasculairePoumons

�1/2 vie ANP�DiurèseTurn-over

osseux

Mode dMode d’’action des peptides action des peptides natriurnatriuréétiquestiques

PeptidesPeptides

natriurnatriuréétiquestiques

Embolie pulmonaire

HTA Altération Myocarde

Dilatation VG

Vasodilatation périphérique

activité du SRAAla diurèsela natriurèsela filtration glomérulairela résorption sodée

Elévation de la pression et de l’étirement des cellules musculaires ventriculaires

Dilatation VD

Hypoxie?

��Rein:Rein: �� natriurnatriurèèsese�� diurdiurèèsese�� action raction rééninenine

��CCœœur: ur: �� vasodilatation des coronairesvasodilatation des coronairesAntifibroseAntifibrose

��Vaisseaux:Vaisseaux: vasodilatationvasodilatation�� permpermééabilitabilitééanti prolifanti proliféérationration�� EndothelineEndotheline--11

��Glandes surrGlandes surréénales: nales: �� de la sde la séécrcréétion de ltion de l’’aldostaldostééronerone

Rénine Angiotensine Aldostérone

Physiologie du maintien du Physiologie du maintien du volume plasmatique:volume plasmatique:

Volume plasmatique

ANP/BNP

Excrétion d ’H2O et Na+

Filtration glomérulaire

Résistance vasc periph

Vasopressine

Osmolarité plasmatique

-

+

+

+

-

-

-

+

BNP 1/2 vie > ANP 1/2 vie

22 minutes 4 à 10 minutes

Intérêt du dosage duBNP (ou NT-proBNP=>quelques heures)

Dosage NTDosage NT--proBNPproBNP et BNPet BNP

�� Tube stable pendant 24h Tube stable pendant 24h àà temptempéérature ambianterature ambiante�� 0.5 0.5 àà 1 ml de sang 1 ml de sang �� DemiDemi--vie 20 min, dosage vie 20 min, dosage àà partir de la 2ipartir de la 2ièème heure (NTme heure (NT--proBNPproBNP

cincinéétique plus lente, dosage tique plus lente, dosage àà la 10ila 10ièème heure)me heure)�� Classiquement, seuils :Classiquement, seuils :

�� dysfonction diastolique entre 400 et 500, dysfonction diastolique entre 400 et 500, �� systolique entre 500 et 1000 systolique entre 500 et 1000 �� mixte aumixte au--deldelàà de 1000de 1000

�� Influence de lInfluence de l’’insuffisance rinsuffisance réénale: non prouvnale: non prouvéée mais mole mais moléécule capturcule capturéée e par des rpar des réécepteurs spcepteurs spéécifiques et clivage enzymatique par des cifiques et clivage enzymatique par des endopeptidasesendopeptidases neutres. Le neutres. Le proBNPproBNP arrive dans l'appareil de Golgi dans arrive dans l'appareil de Golgi dans lequel il sera clivlequel il sera clivéé en deux molen deux moléécules : le segment Ccules : le segment C--terminal ou BNP (32 terminal ou BNP (32 acides aminacides aminéés) et le fragment Ns) et le fragment N--terminal ou NTterminal ou NT--proBNPproBNP (76 acides (76 acides aminaminéés)s)

En thEn thééorie: secrorie: secrééttéés en quantits en quantitéés s ééquimolaires mais taille =>BNP moins quimolaires mais taille =>BNP moins perturbperturbéé par lpar l’’insuffisance rinsuffisance réénalenale

Conversion g/mol NTConversion g/mol NT--proBNPproBNP et et BNPBNP

�� NTNT--proBNPproBNP�� picomoles/lpicomoles/l x 8,457 = x 8,457 = ng/lng/l

�� BNPBNP�� picomoles/lpicomoles/l x 3,464 = x 3,464 = ng/lng/l

BNP NT-proBNP

Taille 32aa

3472 daltons

76aa

Actif + -

Concentration normale

7.4 pg/mL 36.6 pg/mL

1/2 vie 22 mn 120 mn

Changement hémodynamique

-sensible ANP -sensible BNP

Temps réaction 2 heures 12 heures

Cut-off 100 pg/mL 125 pg/mL (<75 ans)450 pg/mL (>75 ans)

Insuf rénale - �La concentration

Nécessité de doser la créatinine sanguine

ValeursValeurs de de rrééfféérencerence du NTdu NT--proBNPproBNP en en ppéédiatriediatrie

�� 690 690 enfantsenfants du du nnnnéé àà 18 18 ansans�� Pas de Pas de diffdifféérencerence entre entre gargarççonsons et et fillefille saufsauf > > pubertpubertéé fillefille

PediatrPediatr CardiolCardiol (2009) 30:3(2009) 30:3––8. 8. NirNir et al.et al.

Applications en Applications en cardiocardio--ppéédiatriediatrie

Does Does troponintroponin--I measurement predict low cardiac I measurement predict low cardiac output syndrome following cardiac surgery in output syndrome following cardiac surgery in

children?children?

�� 99 99 enfantsenfants�� DiffDifféérentsrents types de types de chirurgiechirurgie avec CECavec CEC�� MesuresMesures de de TnITnI prprééoperatoireoperatoire, et , et àà 0, 4, 8, 12, 24 et 36 0, 4, 8, 12, 24 et 36

heuresheures apraprèès admission en s admission en rrééaa�� RESULTATS: RESULTATS: caractcaractééristiquesristiques des patients des patients (median et 25th(median et 25th--75th 75th

percentile) percentile) �� Age 23.9 (4.6Age 23.9 (4.6-- 65.9) 65.9) moismois; ; �� DurDurééee CEC: 135 (98CEC: 135 (98--178) min.; 178) min.; clampageclampage aortiqueaortique: 65 (28: 65 (28--85) 85)

minutesminutes�� ValeurValeur preoperatoirepreoperatoire de de TnITnI : 0.02 (0.01: 0.02 (0.01--0.03) 0.03) ng/mLng/mL; 4h ; 4h TnITnI: :

10.6 (3.010.6 (3.0--23.4) 23.4) ng/mLng/mL; highest 24 h ; highest 24 h TnITnI: 11.7 (3.9: 11.7 (3.9--29.5) 29.5) ng/mLng/mL�� DurDurééee dd’’administrationadministration des des inotropesinotropes: 43.9 (18.7: 43.9 (18.7--92.9) 92.9) heuresheures�� DDéélailai dd’’extubationextubation 42.4 (19.842.4 (19.8--137.5) 137.5) heuresheures; sortie de ; sortie de rrééaa 91.8 91.8

(45.7(45.7--169.7) 169.7) heuresheures

CritCrit Care Care ResuscResusc.. 2009 Jun;11(2):1162009 Jun;11(2):116--21. 21. FroeseFroese et al.et al.

Does Does troponintroponin--I measurement predict low cardiac I measurement predict low cardiac output syndrome following cardiac surgery in output syndrome following cardiac surgery in

children?children?

�� 23 patients 23 patients ontont ddééveloppveloppéé un LCOS (n=99)un LCOS (n=99)�� 4h 4h TnITnI > 13 > 13 ng/mLng/mL preditpredit un LCOSun LCOS

�� sensibilitsensibilitéé 0.78 (95% CI, 0.560.78 (95% CI, 0.56--0.93)0.93)�� specificitspecificitéé 0.72 (95% CI, 0.610.72 (95% CI, 0.61--0.82) 0.82) �� ROC 0.75 (95% CI, 0.63ROC 0.75 (95% CI, 0.63--0.88)0.88)�� TnITnI estest la la seuleseule variable variable predicitvepredicitve du LCOS en du LCOS en analyseanalyse multivarimultivariéééé

avec regression avec regression logistiquelogistique avec un odd ratio de 1.45 (95% CI, avec un odd ratio de 1.45 (95% CI, 1.051.05--2.01) pour le 2.01) pour le developpementdeveloppement dd’’un LCOS un LCOS

�� TnITnI corrcorrééllééee significativementsignificativement avec un avec un ddéélailai plus long de plus long de perfusion perfusion dd’’inotropesinotropes, , uneune dose max, le dose max, le ddéélailai dd’’extubationextubation, , la la durdurééee de de ssééjourjour en reanimation en reanimation

�� CONCLUSIONS: La CONCLUSIONS: La mesuremesure prpréécocecoce des des tauxtaux de de TnITnI peutpeutorienterorienter versvers les les enfantsenfants àà risquerisque de de ddééveloppervelopper un LCOSun LCOS

CritCrit Care Care ResuscResusc.. 2009 Jun;11(2):1162009 Jun;11(2):116--21. 21. FroeseFroese et al.et al.

Cardiac Cardiac TroponinTroponin T Levels for Risk Stratification inT Levels for Risk Stratification inPediatric Open Heart SurgeryPediatric Open Heart Surgery

�� 1026 patients1026 patients�� RRéétrospectiftrospectif�� TroponineTroponine T J1>5.9 T J1>5.9 µµg/L g/L prpréédictifdictif

mortalitmortalitéé àà J30 OR=10.7 IC95% J30 OR=10.7 IC95% [5.1[5.1--22.1]22.1]

�� Lactates Lactates àà ll’’admissionadmission en en rrééaa > > 5.2mmol/L 5.2mmol/L prpréédictifdictif mortalitmortalitéé àà J30 J30 OR=22.2 IC95% [9.7OR=22.2 IC95% [9.7--57.8]57.8]

Ann Ann ThoracThorac SurgSurg 2006;82:16432006;82:1643––9. 9. LeenaLeena et al.et al.

Risk stratification in neonates and infants submitted to Risk stratification in neonates and infants submitted to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: A cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: A

multimarkermultimarker approach combining inflammatory mediators, approach combining inflammatory mediators, NN--terminal proterminal pro--BB--type type natriureticnatriuretic peptide and peptide and troponintroponin II

�� 29 29 enfantsenfants avec LCOSavec LCOS�� 17 sans17 sans

Prognostic Value of Plasma NPrognostic Value of Plasma N--Terminal ProTerminal Pro--Brain Brain NatriureticNatriuretic Peptide in Children with Congenital Peptide in Children with Congenital

Heart Defects Heart Defects and Openand Open--heartheart SurgerySurgery

�� 40 40 enfantsenfants�� Augmentation du NTAugmentation du NT--proBNPproBNP prpréé--opopéératoireratoire non non corrcorrééllééee àà type de type de

communication communication nini àà âgeâge�� Variables Variables indindéépendantespendantes corrcorrééllééeses àà la la durdurééee du du tttttt par par inotropesinotropes::

�� TauxTaux de NT de NT proBNPproBNP prpréé--opop�� CyanoseCyanose�� DurDurééee de CECde CEC�� Lactates postLactates post--opop

Brain Brain natriureticnatriuretic peptide is removed by peptide is removed by continuous continuous venoveno--venous venous hemofiltrationhemofiltration in in

pediatric patientspediatric patients�� 10 10 enfantsenfants�� 4 4 joursjours àà 2 2 ansans�� CVVH CVVH sursur ECMO ECMO ouou non non

BrainBrain

�� 16 16 enfantsenfants FallotFallot rrééparparééss�� ÂgeÂge>5ans, >5ans, mméédianediane 14,2 14,2 ansans�� Etude de la Etude de la rrééserveserve de de contractilitcontractilitéé VD VD soussous dobutaminedobutamine

(technique du catheter de conductance)(technique du catheter de conductance)

BrainBrain

�� 25 25 enfantsenfants�� MoyenneMoyenne 14,4 14,4 ansans

+/+/-- 4,4 4,4 ansans

�� CorrCorréélationlation entre entre fuitefuite pulmonairepulmonaireet BNP r=0,6 et BNP r=0,6 p<0,0001p<0,0001

BrainBrain

�� 59 59 enfantsenfants opopéérrééss dd’’un un FontanFontan (VU). Consultation de (VU). Consultation de surveillance surveillance annuelleannuelle

�� MMéédianediane 8,4 8,4 ansans (2,1(2,1--25)25)

�� CorrCorréélationlation entre NTentre NT--proBNPproBNPet et insuffisanceinsuffisance cardiaquecardiaque

<

BrainBrain

�� 53 53 enfantsenfants transplanttransplantééss cardiaquecardiaque�� BNP de base pour BNP de base pour chaquechaque patient patient

éétablitabli sursur les 2 les 2 ansans postpost--op op ouou sursurla 1la 1°° annannééee de de mesuremesure du BNPdu BNP

�� Augmentation majeure Augmentation majeure ououBNP>250: surveillance accrue, reBNP>250: surveillance accrue, re--listerlister??

N=9

N=35

BNP over time for subjectswithout cardia death

Brain Brain NatriureticNatriuretic Peptide Peptide Levels Before and After Levels Before and After

Ventricular Ventricular SeptalSeptal Defect Defect RepairRepair

�� 18 18 enfantsenfants�� 2 2 moismois àà 15,6 15,6 ansans

Impact of cardiac surgery Impact of cardiac surgery on plasma levels of Bon plasma levels of B--type type

natriureticnatriuretic peptide in peptide in children with congenital children with congenital

heart diseaseheart disease

�� 65 65 enfantsenfants�� 4 4 joursjours àà 17 17 ansans�� BNP postBNP post--op op corrcorréélléé àà

BrainBrain

�� 102 102 enfantsenfants�� ProspectifProspectif�� NouveauNouveau--nnééss = = prpréémama et <4 et <4

semainessemaines�� Non nouveauNon nouveau--nnééss >4 >4 semainessemaines�� RESULTATS:RESULTATS:

BrainBrain

�� Ne Ne ss’’intintééresseresse ququ’’auxaux situations situations ooùù pas de decision pas de decision ththéérapeutiquerapeutique sursur cliniqueclinique et ETT en CARDIOLOGIEet ETT en CARDIOLOGIE

�� CIA: CIA: QpQp/Qs /Qs corrcorréélele àà BNP. Etudes BNP. Etudes discordantesdiscordantescependantcependant…… (variations (variations liliééeses àà ll’’âgeâge..)..)

�� CA CA persistantpersistant chez chez prpréémama: : chirurgiechirurgie sisi àà�� J2 de vie J2 de vie seuilseuil BNP 550 BNP 550 ng/lng/l, J3 , J3 seuilseuil 1110 1110 ng/lng/l

�� T4F et IP: T4F et IP: changementchangement de valve de valve pulmpulm avec avec seuilsseuils BNPBNP�� 400 chez 3400 chez 3--14 14 ansans�� 200200--300 entre 15 et 18 300 entre 15 et 18 ansans

�� RejetRejet greffegreffe: : utilitutilitéé àà distance de la distance de la greffegreffe (>1 an)(>1 an)

LLLLLLLL interactioninteractioninteractioninteractioninteractioninteractioninteractioninteraction coeurcoeurcoeurcoeurcoeurcoeurcoeurcoeur poumonpoumonpoumonpoumonpoumonpoumonpoumonpoumon

Oswin GrollmussOswin Grollmuss

Impact de Impact de ll‘‘extubationextubation sursur les les fonctionsfonctions respiratoiresrespiratoires, , mméétaboliquestaboliques et et cardiaquescardiaques ((éétudetude chezchez NNs NNs avecavec

opopéérationration de de switchswitch pour TGV)pour TGV)

ParamParamParamParamParamParamParamParamèèèèèèèètrestrestrestrestrestrestrestres Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant extubationextubationextubationextubationextubationextubationextubationextubation

AprAprAprAprAprAprAprAprèèèèèèèèssssssssextubationextubationextubationextubationextubationextubationextubationextubation

P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘

pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ (n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘

5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 ±± 0,70,70,70,70,70,70,70,7 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 ±± 0,90,90,90,90,90,90,90,9 nsnsnsnsnsnsnsns

pHpHpHpHpHpHpHpH(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘

7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘

7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘

0,020,020,020,020,020,020,020,02

BE (BE (BE (BE (BE (BE (BE (BE (mval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/l‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘

+ 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 ((((((((-------- 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘

--0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 --((((((((-------- 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘

0,010,010,010,010,010,010,010,01

DiurDiurDiurDiurDiurDiurDiurDiurèèèèèèèèsesesesesesesese (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘(n = 29‘

13 13 13 13 13 13 13 13 (11 (11 (11 (11 (11 (11 (11 (11 20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘

16 16 16 16 16 16 16 16 (10 (10 (10 (10 (10 (10 (10 (10 20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘

nsnsnsnsnsnsnsns

BNP (BNP (BNP (BNP (BNP (BNP (BNP (BNP (pg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/ml‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 22‘(n = 22‘(n = 22‘(n = 22‘(n = 22‘(n = 22‘(n = 22‘(n = 22‘

505 505 505 505 505 505 505 505 (333 (333 (333 (333 (333 (333 (333 (333 1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘

1175 1175 1175 1175 1175 1175 1175 1175 (613 (613 (613 (613 (613 (613 (613 (613 2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘

0,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,001

Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, DDDDDDDDééééééééguillyguillyguillyguillyguillyguillyguillyguilly, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008

ParamParamParamParamParamParamParamParamèèèèèèèètrestrestrestrestrestrestrestres Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant extubationextubationextubationextubationextubationextubationextubationextubation

AprAprAprAprAprAprAprAprèèèèèèèèssssssssextubationextubationextubationextubationextubationextubationextubationextubation + + + + + + + +

VNIVNIVNIVNIVNIVNIVNIVNI

P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘

pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘ (n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘

5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 ±± 0,70,70,70,70,70,70,70,7 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 ±± 0,90,90,90,90,90,90,90,9 nsnsnsnsnsnsnsns

pHpHpHpHpHpHpHpH(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘

7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 ±± 0,070,070,070,070,070,070,070,07 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 ±± 0,050,050,050,050,050,050,050,05 nsnsnsnsnsnsnsns

BE (BE (BE (BE (BE (BE (BE (BE (mval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/l‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘

+ 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘

-------- 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 ((((((((-------- 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘

nsnsnsnsnsnsnsns

DiurDiurDiurDiurDiurDiurDiurDiurèèèèèèèèsesesesesesesese (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘

13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 ±± 6,56,56,56,56,56,56,56,5 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 ±± 6,26,26,26,26,26,26,26,2 0,050,050,050,050,050,050,050,05

BNP (BNP (BNP (BNP (BNP (BNP (BNP (BNP (pg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/ml‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘(n = 13‘

1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355 ±± 838838838838838838838838 1523 1523 1523 1523 1523 1523 1523 1523 ±± 736736736736736736736736 nsnsnsnsnsnsnsns

SousSous VNI: VNI: ParamParamèètrestres mméétaboliquestaboliques stablesstables ((pHpH, BE), , BE), respirationrespiration non non altaltéérrééee (pCO2), (pCO2), DiurDiurèèsese amamééliorliorééee

(p = 0,05), BNP ((p = 0,05), BNP (chargecharge cardiaquecardiaque) ) sanssans augmentationaugmentation

Un Un exempleexemple: : FallotFallot extrêmeextrême, ASP en , ASP en urgenceurgence ààJ21 de vieJ21 de vie

�� 22

-5000

0

5000

10000

15000

20000

7:45 17:03 5:20 6:12 11:44 5:02 17:08 4:38 5:01 5:41 5:18 4:57 4:45 10:23 5:20 4:57 5:04 5:11

30/12 30/12 31/12 1/1 1/1 2/1 2/1 3/1 4/1 5/1 6/1 7/1 8/1 9/1 10/1 11/1 12/1 13/1

BNP (pg/mL)

BES x10 (mL)

Négativation BES

Adrénaline 0,08 µg/kg/min Corotrope 0,5

Sortie bloc

Extu

batio

n+VN

I

Intr

o lo

pril

Stop

adr

énal

ine

Déb

ut g

avag

e

MerciMerci