Fiche d’inscription

A la Masterclass d’Aunkaï

avec Akuzawa senseï à Marseille

du 26 au 27 octobre 2013

Nom _______________________ Adresse _____________________ Prénom _____________________ ____________________________ Date de naissance _____________ ____________________________ Téléphone ___________________ ____________________________ Émail _______________________ ____________________________

1 jour □ 70€

Stage complet (samedi + dimanche matin) en pré-réservation □ 85€

Paiement par chèque à l'ordre de « CDAM ».

Merci de joindre un certificat médical de moins de 6 mois autorisant la pratique des arts martiaux.

Signature

Cette fiche est à retourner avec votre paiement à l'adresse suivante :

CDAM

253, rue du 11 novembre 1918 Lotissement Les Thuyas

01330 VILLARS-LES-DOMBES Renseignements auprès de Christophe au 06 32 79 70 74