Mastoïdite aiguë

Plan

I. définition / généralités.ii. rappel anatoMique.iii. anatoMie pathologique iV. etiopathogénie :

a. épidéMiologie ;épidéMiologie ;B. Bactériologie ;Bactériologie ;

V. étude clinique : tdd Mastoïdite aigue de l’enfant.Mastoïdite aigue de l’enfant.

a. Motif de consultation.Motif de consultation.

B. signes physiques. signes physiques.

c. exaMens exaMens coMpléMentaires. coMpléMentaires.

Vi. forMes cliniques : a. forMes anatoMiques. B. forMes selon l’age. c. forMes selon le terrain.

Vii. diagnostic : a. diagnostic positif. B. diagnostic différentiel.

Viii. éVolution/coMplications a. sous traiteMent Médical. B. en l’aBsence de traiteMent.

ix. traiteMent ; a. Buts. B. Moyens. c. coMplications.

x. conclusion

i. définition / généralités atteinte infectieuse des cavités mastoïdiennes avec destruction de l’os mastoïdien réalisant une ostéite.

Elle peut être aiguë extériorisée (abcès sous-périosté ou simple périostite) ou masquée (latente).

Fréquence diminuée grâce à l’antibiothérapie.

De bon pronostic sous antibiothérapie adaptée (Mastoïdéctomie si échec ou complication)

ii. rappel anatoMique a. Développement anatomique de la

mastoïde:Partie postérieure de la première fente branchiale.A la naissance, une seule cellule : l’antre mastoïdien

(aditus ad antrum ).Pneumatisée par résorption ostéoblastique et

différentiation en tissu lâche.Mastoïde définitive 05 ans

B. Anatomie chirurgicale de la mastoïde :Apophyse mastoïdienne, rétro auriculaire, dont l’anatomie est arbitraire mais qui est justifiée par son histologie.Siége d’insertions musculaires (temporal, SCM, digastrique…) trépanation suivant le triangle de Schwartz ( Bord postérieur CAE, Linéa temporalis, ligne oblique).

Les groupes cellulaires mastoïdiens Le groupe antérieur pré-sinusien : Une couche superficielle : cellules péri-antrales (cellule de Lenoir) et les cellules sous-antrales.Une couche profonde ; Antre et cellules sous-antrales Le groupe de la pointe (fuse dans SCM) Le groupe postérieur :Le groupe péri-sinusien : en avant du coude du sinus latéral (Les cellules de Trautmann. et Les cellules intersinuso-antrales)Le groupe rétro-sinusien.

iii. anatoMie pathologique inflammation du mucopérioste de OM ( lésions réversibles sous traitement ).

Se propage au périoste par les veinules : périostite.

l’accumulation dans l’antre des secrétions produit une déminéralisation et cassure de la matrice osseuse.

Les cloisons intercellulaires disparaissent, réalisant de larges cavités (exsudat purulent,granulations mucopériostées). Extension (corticale) puis fistulisation.

Macroscopiquement : *image classique (ostéite en sucre mouillé)

*ostéose condensante.

Microscopiquement: *granulome (aigue), nécrose (subaigue)

IV. EtIopathogénIE A. Épidémiologie :

Complication la plus fréquente et la plus précoce des OMA. Age: 04-14 ans, pics variables ( 02 mois et adulte décrite). Sexe : Léger prédominance masculine. Saison (automne, hiver). Facteurs favorisants : OMA non ou mal traitée (paracentèse tardive) Anatomiques : étroitesse des communications ( Aditus ) Virulence du germe. Trompe auditive plus courte et plus rectiligne. Mauvaise condition hygiénique.

La voie externe post-traumatique et hématogène sont possibles mais exceptionnelle.

B. Bactériologie :Les germes retrouvés sont : Haemophilus influenzae. Streptococcus pneumoniae : le plus retrouvé. Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes. Pseudomonas aeruginosa. ainsi que des anaérobies.

Les prélèvements sont monomicrobiens ou polymicrobiens. Ils sont souvent stériles ( Antibiothérapie préalable insuffisante).

Existence de souches de pneumocoque résistantes (recrudescence des mastoïdites extériorisées dans les années à venir).Le pouvoir ostéolytique de ces germes explique l’inefficacité des voies orales d’antibiotiques à mauvaise pénétration osseuse.

V. étudE clInIquE

tdd : mastoïdite aigue de l’enfant extériorisée dans la région rétro-auriculaire :

A. Motif de consultation :Motif de consultation :

Douleur rétroauriculaire (irradiant à la mastoïde et l’hémicrâne correspondant ) augmentant la nuit ( insomnie).

signes généraux : fièvre (38 °C) et altération de l’état général.

L’otorrhée abondante et persistante après 15 jours d’évolution d’une OMA, fait suspecter une mastoïdite.

Ces symptômes sont précédées par une OMA, mais peuvent être inaugurales.

Absence de céphalée, de signe méningé et d’altération de la conscience.

B. Signes physiques :Signes physiques :

Inspection : * Tuméfaction et rougeur ( mastoïdienne ).

* Décollement du pavillon ( en bas et en avant ).

* Signes de « Jacque » (effacement du sillon).

* CAE comblé de sécrétion.

Palpation : * Mastoïde douloureuse et chaude.

* Empattement de la région mastoïdienne.

Otoscopie : * Tympan pratiquement toujours anormal..

* Aspect en « pie de vache » 10 % des cas.

* Saillie de muqueuse ( polype ).

* Angle de raccordement effacé avec chute de la paroi postéro-supérieure CAE (caractéristique).

Acoumétrie :* ST.

C. Examen complémentaires:Biologie non spécifique : * Hyperleucocytose (PNN).

* Anémie ferriprive.

* Prélèvement + antibiogramme.

Imagerie : * incidence de schüller : comparative et peux contributive ( en retard par rapport à la clinique). Elle peut montrer des images d’ostéites ou le plus souvent un flou mastoïdien.

* TDM : +++ est l’examen de choix, permet de voir l’état des cellules mastoïdiennes et surtout de déceler les complications avec une grande fiabilité et de prévoir un éventuel geste neurochirurgical.

* Audimétrie : Le plus souvent ST avec déficit de 50-60 db.

VI. Formes cliniques :A. Formes anatomiques :

Extériorisation rétroauriculaire :Extériorisation rétroauriculaire : la plus fréquente.

Extériorisation temporo-zygomatique :Extériorisation temporo-zygomatique : risque élevé d’ankylose.

Extériorisation postérieure : rare, extériorisation vers la peau ou vers les muscles au niveau du bord postérieur de la mastoïde.

Extériorisation apicale ou cervicale : par effraction de la corticale sur la face interne (Benzold) ou externe (psseudo-Benzold) avec diffusion de pus (muscles et axe jugulo-carotidien).

Extériorisation profonde : exceptionnelles ; Mastoïdite jugulo-digastrique de Mouret : évolution

grave (symptomatologie pharyngienne et diagnostic par la TDM ).

Pétrosite ou ostéite de l’apex pétreux : (céphalées, névralgie du V et paralysie VI)

B. Formes selon l’age :Adulte : identique mais moins fréquente.Sujet âgé : forme insidieuse, tympan infiltré avec amaigrissement, insomnie et ST importante.NRS : otoantrite avec extériorisation fréquente et AEG.

C. Formes selon le germe : Mastoïdite tuberculeuse :insidieuse avec échec au traitement antibiotique, otorrhée séreuse (1an), absence de fièvre, CAE obturé avec perforation centrale (paralysie faciale fréquente). Le diagnostic est basé sur les cultures. Anaérobies : sévère, isolement difficile du germe et antibiothérapie prolongée.

D. Mastoïdites subaiguës ou latentes : diagnostic évoqué devant otite traînante, SG (fébricule), tympan épaissi et l’examen clé est la scintigraphie (Tc 99, Ga 67, In 111).

E. Mastoïdite masquée : trompeuse à tympan normal, l’imagerie redresse le diagnostic (complications fréquentes).

F. Mastoïdite secondaire à une autre affection du rocher :

Poussées de réchauffement d’une otite chronique.

Histiocytose et rhabdomyosarcome.

VII. DIagnostIc

A. Positif : clinique . Signes fonctionnels dans les suites d’une OMA.

Signes physiques et aspects caractéristique à l’otoscopie.

Radiologue (schuller) mais surtout TDM.

B. Différentiel :

Otite externe : pression du tragus avec œdème du CAE.

ADP rétroauriculaire : pavillon décollé et accentuation du sillon.

Otite traînante : diagnostic différentiel très difficile à faire.

Otite moyenne chronique en période de réchauffement.

IIX. EVolutIon \ complIcatIons A. sous traitement médical : Précoce (avant 15 jours) :

bonne évolution.

B. En l’absence de traitement : ou traitement tardif :

Paralysie faciale : Brutale, infectieuse locale ou secondaire à une méningite. Favorable après mastoïdéctomie (décompression rare).

Labyrinthite : inflammatoire (non infectieuse) avec vertige, hypoacousie et acouphène. Chez l’enfant signes neurovégétatifs. Pronostic labyrinthique bon mais auditif incertain.

Complications méningocérébrales : Empyème extradural: de petite taille. Méningite purulente : syndrome méningé et infectieux (PL) Encéphalite présuppurative . Abcès du cerveau : souvent latent, découverte TDM fortuite.

Thrombophlébite du sinus latéral : asymptomatique.

IX. traItEmEnt A. Buts :

Détersion du foyer infectieux..Eviter les complications.Assécher l’oreille.

B. Moyens : Traitement médicale :

Symptomatique : antalgique et antipyrétique. Antibiothérapie : bi ou trithérapie. Orientée (prélèvements) et

dirigée contre staphylocoque et pneumocoque : Céfotaxime (Claforan) ou Céftriaxone (Rocéphine)

200 mg/Kg/03 inj /IVL 50 à 100 mg/Kg/IVL

+

Fosfomycine (Fosfocine) 100 à 150 mg/Kg

Présomption BGN : Aminoside à 7,5 mg/j Anaérobies : métronidazol (flagyl). Durée du traitement : 05 jours en IV, durée totale 12 jours

au minimum (05 semaines si anaérobies). Mastoïdite tuberculeuse non compliquée : 06 mois.

Traitement chirurgical : Paracentèse. Mastoïdéctomie sous AG. NRS : incision sus et rétroauriculaire.

C. Indications :Mastoïdite aigue :

traitement médical (avant 15 ). Mastoïdéctomie: * après 15 jours ou persistance des symptômes. * Mastoïdite extériorisée.

Thrombophlébite du sinus latéral : Avec HIC : Pl itératives + chirurgie + anticoagulants. Avec thrombose : sinus dénudé et incisé.

Complications endocrâniennes : geste neurochirurgical + geste otologique.

Mastoïdite tuberculeuse: non compliquée ( traitement médical) compliquée (Mastoïdéctomie)

ConclusionConclusion

L’infection de la mastoïde réalise une L’infection de la mastoïde réalise une

affection à expression clinique affection à expression clinique

caractéristique qui permet de faire le caractéristique qui permet de faire le

diagnostic précoce et la mise en route diagnostic précoce et la mise en route d’un d’un

traitement médical afin d’éviter une traitement médical afin d’éviter une

évolution défavorable et les évolution défavorable et les complications complications

redoutables et dont le traitement redoutables et dont le traitement

chirurgical est inévitable. chirurgical est inévitable.