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Vendredi 11 Décembre 2009
Faculté de Médecine Clermont-Ferrand
Journée Universitaire2ème
Médecine Généralede
d’Auvergne
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www.jumga.fr Editorial par le Dr Catherine Laporte..................................................................................................... 3 Améliorer sa pratique par la recherche par le Pr Philippe Vorilhon ........................................................ 5 Un pari ? par le Pr Gilles Clément.......................................................................................................... 6 Organisation............................................................................................................................................. 7 Programme ............................................................................................................................................. 8 Abstracts ................................................................................................................................................ 9 SUJET AGE : ATTENTION FRAGILE par le Dr Séverine Cussac..................................................... 10 Nutrition-dénutrition : du concept à l’assiette par le Dr Gilles Tanguy ............................................. 11 Sommeil du sujet âgé : des hypnotiques dans la tisane ? par le Dr Jérôme Bohatier ..................... 12 Le médecin généraliste : de la pratique à la formation des internes !! ............................................... Dr Anne BOTTET et Dr Marie-Dolores MATHONNAT ........................................................................... 13 Dépistage de l’artériopathie des membres inférieurs en MG :............................................................. Etude RASPI : Recherche de l’Artériopathie Silencieuse chez des Patients Issoiriens .................... Dr Estelle Wertz-Charbonnier ................................................................................................................ 14 2 flash d’actualités : dépistage VIH, actualité du calendrier vaccinal par le Dr Jean-Marc Roye ... 15 Mieux surveiller le cancer rectocolique en Médecine Générale par le Pr Denis Pezet.................... 16 CMU : un facteur de risque du diabète de type II ? par le Dr Cyril Barnichon ................................... 17 Médecin généraliste du Puy-de-Dôme : mieux vaut prévenir ! par le Dr Marie Blanquet................. 18 Généraliste ou gynéco ? Comment les patientes choisissent-elles pour leur suivi ? ....................... par le Dr Chloé Chantre ......................................................................................................................... 19 La Pédiatrie d’Auvergne surfe sur le net. Par le Dr Jean-Benoit Dauphin ......................................... 20 Bronchiolite : Quoi de neuf dans la prise en charge ? ......................................................................... par Dr Marie-Claude Roche, Pierre Chaput, Pr Labbé........................................................................... 21 Le sevrage tabagique en MG, impact d’une formation par le Dr Florian Doualle ............................. 22 Repérer l’adolescent en difficulté en médecine générale par le Dr Fabienne Lapalus.................... 23 A quel patient dépressif faut-il proposer un traitement antidépresseur ? .......................................... par le Dr Georges Brousse .................................................................................................................... 25 Remerciements : .................................................................................................................................. 26
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Editorial
Pour sa 1ère édition en 2008, la JUMGA a connu un franc succès puisque près de 250 internes, médecins généralistes et enseignants sont venus assister aux présentations. Convivialité, curiosité scientifique, interdisciplinarité étaient au rendez-vous. Les participants ont accueilli cette journée avec beaucoup d’enthousiasme. C’est pourquoi nous renouvelons l’évènement, avec la volonté qu’il devienne le rendez-vous annuel incontournable de la Médecine Générale en Auvergne ! Nous avons profité des remarques recueillies lors des évaluations pour améliorer ce rendez-vous. Ainsi, le temps et l’espace ont été repensés cette année. La JUMGA 2009 se déroulera sur une journée entière : le programme sera moins dense, puisque étalé dans le temps, et les moments de pause allongés. D’autre part, la faculté de médecine met à disposition de la JUMGA l’Auditorium Gaston Meyniel, la cafétéria et une partie du hall afin d’accueillir dans les meilleures conditions nos congressistes mais également les partenaires qui auront un stand pour la journée. Nous comptons sur votre présence à la JUMGA 2009 !!! Pour le bureau de la JUMGA
Catherine Laporte Chargée de mission communication
Chef de clinique en médecine générale [email protected]
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Améliorer sa pratique par la recherche Les internes de médecine générale ont cette année une place prépondérante dans les communications de la JUMGA. Sont ainsi mis en valeur leurs travaux de recherche en médecine générale. Les généralistes auvergnats vont être sollicités dans les mois à venir par nos deux chefs de clinique, Hélène Vaillant Roussel et Catherine Laporte pour être investigateurs de terrain dans deux projets de recherche conséquents, soutenus par l’assurance-maladie et le GRSP (groupe régional de santé publique). Il s’agit de deux essais contrôlés et randomisés dans des domaines novateurs : l’éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques et le dépistage et la prise en charge de l’adolescent consommateur de cannabis en médecine générale. Les grandes études sur lesquelles nous fondons notre pratique sont généralement menées auprès de patients hospitalisés. Avec le développement de la spécialité se met progressivement en place une recherche en médecine générale sur des patients qui sont ceux que nous rencontrons tous les jours. Elle va contribuer à enrichir et améliorer nos connaissances et pratiques. A côté de son activité de soins, le médecin généraliste sera appelé à participer à des travaux de recherche. Bien sûr il faudra trouver un équilibre dans nos agendas surchargés. Le temps passé à la recherche doit être rétribué à la même hauteur. Il s’agit d’un enjeu fondamental de l’évolution de notre profession. Nous comptons beaucoup sur votre engagement à nos côtés.
Dr Philippe Vorilhon Professeur associé
Commission recherche et thèses Médecin généraliste à Lempdes sur Allagnon
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Un pari ? Chers consoeurs, chers confères, chers amis, Cette seconde édition de la JUMGA était un pari osé. Vous avez fait le succès de la première édition, et nous avons osé doubler la mise, agrandir le format, pour offrir plus ! Nous avons choisi de garder le vendredi pour réunir les internes en formation et leurs aînés installés dans la vie professionnelle. Nous avons misé sur l’envie et, comme l’a mis en exergue une société savante de Médecine générale (*), sur « le plaisir de comprendre » qui nous anime tous. Nous avons cru dans un besoin de partage entre générations et entre spécialités car « tout est dans les livres, mais on ne dialogue pas avec un livre » comme l’affiche une association locale de Formation Médicale Continue (**). C’est donc pour donner du temps au dialogue que nous avons décidé de répartir les tables rondes sur toute une journée. Enfin, nous avons parié sur les bienfaits d’une vaccination précoce et massive pour limiter l’impact de la pandémie grippale … Pourquoi un tel pari ? Pour le plaisir ! Pour le plaisir de nous retrouver autour d’une spécialité irremplaçable qu’est la Médecine générale et de voir éclore les travaux qu’elle inspire aux internes porteurs de son avenir ! Pour le plaisir de voir toute une équipe se construire, s’agrandir et gagner pour la discipline ses lettres de noblesse universitaire en publiant ses résultats. Des résultats issus du quotidien de chacun d’entre nous, du terrain où vivent nos patients avec leurs maladies. Des résultats qui doivent être, d’abord, au service de nos malades. Car ne nous trompons pas, si nous jetons nos forces dans cette filière universitaire de Médecine générale, ce n’est pas pour quelques places d’honneur mais bien pour que le métier de Médecin généraliste donne encore envie aux jeunes par l’image de qualité qu’il saura véhiculer dans la société ! Et pour gagner ce pari nous avions besoins de vous tous, merci de votre présence !
Pr. Gilles CLEMENT Professeur associé
Médecin généraliste à Clermont-Ferrand Coordonnateur du DES de MG
Directeur du Département de MG [email protected]
(*) La Société Française de Médecine Générale (SFMG) et sa Diffusion des Recommandations Francophones en Consultations de Médecine générale (DReFC). (**) L’ASFORMED Puy de Dôme.
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Organisation
Organisateur : Département de Médecine Générale de la Faculté de Clermont-Ferrand, Université Clermont 1.
Objectifs de la journée : Conforter la spécialité Médecine Générale en tant que discipline universitaire Promouvoir la formation médicale initiale et continue, et la recherche en Médecine Générale Valoriser des travaux de recherche d’internes en Médecine Générale Travailler dans l’interdisciplinarité avec nos confrères d’autres spécialités Favoriser la rencontre MG installés, MG remplaçants et internes. Développer les relations MG installés - DMG
Comité d'organisation : Pr Patrice Deteix, Doyen de la faculté Pr Gilles Clément, PA Médecine générale, Directeur du Département de Médecine Générale Dr Anne Bottet, Maître de conférences Associée Dr Jean-Benoît Dauphin, Médecin urgentiste Dr Fabienne Lapalus, Chargée d’enseignement Dr Catherine Laporte, Médecin remplaçant Dr Jacques Malaval, Généraliste enseignant Dr Jean-Marc Roye, Maître de Conférences Associé Dr Gilles Tanguy, Chargé d’enseignement Dr Maurice Teissonnière, Chargé d’enseignement Dr Guillaume Valy, Médecin remplaçant Maxime Besset, Médecin remplaçant Damien Darbelet, Médecin remplaçant
Comité scientifique : Pr Claude Dubray, PUPH Pharmacologie clinique, Directeur du Centre d’Investigation Clinique Pr Marc Ruivard, PUPH Médecine Interne Pr Philippe Vorilhon, PA Médecine générale Dr Benoit Cambon, Chargé d’enseignement Dr Hélène Vaillant-Roussel, Chef de clinique de Médecine Générale
Partenaires : CHU de Clermont-Ferrand CRGE- Auvergne : Collège Régional des Généralistes Enseignants d’auvergne SARHA : Syndicat Autonome Représentatif des internes en Médecine Générale des Hôpitaux d’Auvergne RAIVA : pour le Remplacement et l’Aide à l’Installation dans les Volcans d’Auvergne CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins du Puy-de-Dôme Industrie pharmaceutique Conseil Général de l’Allier Agence Régionale de Développement des Territoires d’Auvergne
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Programme
9h00 - 9h30 : Accueil des participants au sein du parc des exposants
9h30 - 10h00 : Ouverture de la journée Le Doyen, Pr Patrice Deteix Le Directeur du DMG, Pr Gilles Clément, pour le comité organisateur La Chef de clinique, Dr Hélène Vaillant-Roussel, pour le comité scientifique
10h00 - 11h00 : Session « Le sujet âgé » Dr Séverine Cussac « La personne âgée à domicile : attention fragile ?» Dr Gilles Tanguy « Nutrition-dénutrition : du concept à l’assiette » Dr Jérôme Bohatier « Sommeil du sujet âgé : des hypnotiques dans la tisane ? »
11h00 - 11h15 : Département de Médecine Générale
Dr Anne Bottet, Dr Marie-Dolorès Mathonnat « Le médecin généraliste : de la pratique à la formation des internes !! »
11h30 - 12h30 : Session « Les Pathologies courantes »
Dr Estelle Wertz « Dépistage de l’artériopathie des membres inférieurs en MG : Etude RASPI »
Dr Jean-Marc Roye « 2 flash d’actualités : dépistage VIH, actualité du calendrier vaccinal » Pr Denis Pezet «Mieux surveiller le cancer rectocolique en Médecine Générale »
12h30 – 14h00 : Déjeuner au sein du parc des exposants
14h00 - 15h15 : Session « Jeunes Chercheurs » Pr Pierre Louis Druais, président CNGE : « enjeux de la recherche en MG » Dr Cyril Barnichon : « CMU : un facteur de risque du diabète de type II ? » Dr Marie Blanquet : « Médecin généraliste du Puy-de-Dôme : mieux vaut prévenir ! » Dr Chloé Chantre : « Généraliste ou gynéco ? Comment les patientes choisissent-elles
pour leur suivi ? »
15h15 – 15h45 : Pédiatrie pratique Dr Jean-Benoit Dauphin Présentation du site internet « Pédiatrie en Auvergne », Dr Marie-Claude Roche, Pierre Chaput, Pr Labbé « Bronchiolite : Quoi de neuf dans la prise
en charge ? »,
15h45 – 16h15 : Pause au sein du parc des exposants
16h15 – 17h15 : Session « Santé Mentale» Dr Florian Doualle « Le sevrage tabagique en MG, impact d’une formation »
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Dr Fabienne Lapalus « Repérer l’adolescent en difficulté en MG » Dr Georges Brousse « A quel patient dépressif faut-il proposer un antidépresseur ?»
17h15 – 17h30 : Prix de la meilleure présentation DMG - CRGE
Abstracts
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SUJET AGE : ATTENTION FRAGILE Dr Séverine CUSSAC Contexte L’augmentation de la durée de vie des patients pose au médecin traitant le problème des risques de dépendance et d’institutionnalisation. But de l’étude Dépister la fragilité chez ceux réputés autonomes à domicile. Méthode Notre étude a porté sur 74 patients de plus de 80 ans considérés autonomes à domicile, issus de 3 patientèles urbaines de médecine générale. Cette population a été soumise à une évaluation gérontologique dans son lieu de vie. L’avis subjectif des praticiens sur leur état avait été recueilli au préalable, ils classaient leurs patients en deux groupes : sujets «stables » ou « fragiles ». A six mois, les dossiers des patients ont été repris, informatiquement seulement, pour noter les évènements survenus pendant cette période (hospitalisation, changement de traitement …) et avoir une notion d’évolution. Une analyse rétrospective a tenté de repérer chez les sujets ayant évolué les marqueurs initiaux les plus pertinents de fragilité. Résultats 76% des patients ont une station unipodale impossible, le test IADL-4 retrouve 18% des patients ayant un score ≥ 3 (52% sont dépendants pour les moyens de transport), 6 patients ont les 3 tests cognitifs pratiqués perturbés. A 6 mois, il n’ y a pas de différence significative en terme d’évolution entre les 2 groupes classés subjectivement par les praticiens en « fragile » et « stable ». L’analyse rétrospective des données patients, à partir de l’analyse des dossiers à 6 mois, nous a permis de faire ressortir 5 critères de fragilité : la vie seul, le recours à des aides extérieures, l’équilibre instable, la dépendance pour les transports et l’âge de plus de 85 ans. De plus, l’étude des patients chuteurs montre une tendance à la dénutrition. Conclusions Ce travail confirme l’intérêt d’une évaluation mais il souligne également les difficultés à la réaliser en pratique courante. L’étude rétrospective nous a permis de retenir 5 critères de fragilité rapide à rechercher: la vie seul, le recours à des aides extérieures, l’équilibre instable, la dépendance pour les transports et l’âge de plus de 85 ans. L’évaluation secondaire de l’état nutritionnel des patients présentant au moins 3 des 5 critères vient affiner l’examen.
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«Nutrition-dénutrition : du concept à l’assiette » Dr Gilles Tanguy Chargé d’enseignement Médecin généraliste au Montel de Gelat Gilles Tanguy [[email protected]] La dénutrition protéino énergétique est fréquente et sous estimée chez la personne âgé de plus de 70 ans. Elle est multifactorielle. Les situations à risques sont nombreuses en lien ou non avec l’âge. Ainsi les maladies chroniques, les états inflammatoires, l’alcoolisme, les troubles démentiels, la polymédication, les régimes restrictifs, le mauvais état bucco dentaire, les difficultés sociales et psychologiques, doivent mettre le praticien en alerte quant au risque de dénutrition. Le diagnostic repose sur la surveillance de la courbe de poids, la mesure éventuelle de l’indice de masse corporelle et le dosage de l’albuminémie couplé à celui de la CRP. Sa prise en charge, nécessairement globale, nécessite un diagnostic de situation tenant compte de l’environnement social matériel et psychologique du patient âgé. A domicile, l’utilisation d’une alimentation enrichie et suffisamment diversifiée, associée si besoin aux compléments nutritionnels oraux permet de prendre en charge la plupart des dénutritions de moyenne gravitée.
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Sommeil du sujet âgé : des hypnotiques dans la tisane ? Dr Jérôme Bohatier [email protected]
Pour vivre heureux, vivons couché ? Rien n’est moins sûr, encore faut-il dormir !
Depuis de nombreuses années, le sommeil est au cœur des préoccupations de nos patients, et ils ne cessent de nous en faire part. « Docteur, je n’arrive plus à dormir. Aidez-moi à retrouver mon sommeil d’avant »… Autant de demandes qui viennent ponctuer les consultations de bon nombre de médecins, quel que soit leur mode ou leur lieu d’exercice.
Bien sûr, notre sommeil se modifie avec l’âge. Il reste cependant un état dynamique avec
plusieurs cycles composés chacun de plusieurs stades. Avec l’âge, la durée journalière de sommeil ne va que très légèrement diminuer. Par contre, le temps d’endormissement (ou de ré endormissement après réveil) va s’allonger. De plus le nombre de « micro-réveils » va augmenter avec pour conséquence une diminution de ce que l’on appelle l’efficacité du sommeil (à savoir le rapport entre le temps passé au lit et le temps endormi).
Plusieurs pathologies peuvent également intervenir sur la qualité du sommeil avec notamment
le syndrome d’apnées du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, … sans oublier toutes les pathologies somatiques « classiques » dont la fréquence augmente avec l’âge (la présence de douleurs, la nycturie, l’insuffisance cardiaque, la BPCO, le diabète, …).
La prise en charge de ces troubles du sommeil nécessite avant tout une analyse fine des
symptômes décrits par le patient. La recherche d’une étiologie identifiable doit être faite (dépression, douleurs, …) et une information sur le vieillissement et l’hygiène du sommeil doit être dispensée. Ce n’est qu’ensuite que peut intervenir une éventuelle prise en charge médicamenteuse spécifique qu’il conviendra cependant de moduler au plus juste de l’efficacité attendue et obtenue.
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Le médecin généraliste : de la pratique à la formation des internes !! Dr Anne BOTTET Médecin généraliste enseignante Installée à Romagnat Maître de conférences Associée de médecine générale Département de médecine générale Faculté de Clermont-Ferrand [email protected] Dr Marie-Dolores MATHONNAT Médecin généraliste enseignante Installée à Gannat Chargée d’enseignement au Département de médecine Générale Faculté de Clermont-Ferrand Secrétaire et référente formation du CRGE auvergne Collège Régional des Généralistes Enseignants Contexte La formation hospitalo-universitaire constitue la majeure partie des apprentissages des médecins. Chaque spécialité décline après l’internat son cursus spécifique. La médecine générale souhaite optimiser l’enseignement de troisième cycle pour une professionnalisation de qualité. La formation doit être réalisée sur le terrain. Encore en 2009, les internes ont seulement 6 mois de stage en MG durant leur cursus de trois ans, au mieux 1 an en cas de second choix en stage autonome de médecine générale. Discussion Il est indispensable d’offrir aux internes de médecine générale les capacités d’accueil en lieu d’exercice authentique, chez suffisamment de médecins généralistes, agréés et formés. La maîtrise de stage en est le mode : c’est une pédagogie d’apprentissage, moment d’échanges, avec observation des savoirs professionnels du médecin, compréhension, appropriation et mise en situation de l’interne. Accueillir un jeune médecin en formation, c’est lui transmettre la discipline, lui permettre d’aborder le patient dans son contexte, aborder la médecine générale dans toutes ses dimensions. Les médecins généralistes restent isolés, parfois débordés par la demande de soins. La démographie médicale, les confrères en retraite, l’isolement sont des éléments à prendre en compte dans la formation initiale. Pourtant la maîtrise de stage reste encore mal connue. L’accueil d’un interne au cabinet peut effrayer et sembler difficile. Mais la motivation d’un jeune médecin, l’apport de nouveautés, la remise en question sont autant d’éléments positifs. Conclusion La maîtrise de stage, c’est le remède contre l’épuisement. C’est une valorisation auprès de nos patients, parfois surpris, mais souvent fiers que leur médecin souhaite former les jeunes. Former un interne offre un nouveau regard sur nos pratiques. Mais c’est aussi la transmission de l’expérience cumulée, forgée par notre exercice et notre FMC. Essayer la maîtrise de stage, c’est l’adopter !
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Dépistage de l’artériopathie des membres inférieurs en MG : Etude RASPI : Recherche de l’Artériopathie Silencieuse chez des Patients Issoiriens Dr Estelle Wertz-Charbonnier Medecin généraliste remplaçant [email protected] Introduction Le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) par l’index de pression systolique (IPS) permet une amélioration du repérage des patients à niveau de risque cardiovasculaire élevé. L’objectif principal de l’étude RASPI était de quantifier la prévalence de l’AOMI asymptomatique chez des consultants en médecine générale. Ses objectifs secondaires étaient d’étudier les caractéristiques des patients atteints, et de mesurer la valeur diagnostique de l’examen clinique vasculaire anormal. Methode Il s’agissait d’une étude descriptive transversale. Les patients étaient asymptomatiques, en prévention primaire et devaient présenter au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire dont l’âge. L’AOMI était définie par un IPS < 0,9. Resultats Parmi les 143 patients recrutés, 84 patients ont eu un IPS mesuré. Parmi eux, 22,6 % [13,7 ;31,5] ont eu un IPS < 0,9. Leur caractéristique principale était d’être tabagique et de sexe masculin. La sensibilité et la spécificité de l’examen clinique vasculaire anormal étaient respectivement de 66,7 % et 52,8 %. Conclusion Près de 20 % des patients à risque en prévention primaire étaient concernés par l’AOMI asymptomatique. La plupart d’entre eux n’était pas perçu comme étant à risque cardiovasculaire élevé. Il reste à évaluer par des études d’intervention le rapport bénéfice/risque de différentes stratégies préventives. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES : Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al. JAMA. 2008;300:197-208.
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2 flash d’actualités : dépistage VIH, actualité du calendrier vaccinal Dr ROYE Jean-Marc Médecin Généraliste à Chamalières Maitre de Conférences Associé des Universités de Médecine Générale Enseignant Clinicien Ambulatoire [email protected] VIH : Proposer un dépistage à tous On estime à 40000 le nombre de patients porteurs du VIH non dépistés. Il y a environ 7000 nouveaux cas par an. La découverte tardive de l’infection retarde la prise en charge des patients. Cela a pour conséquence de favoriser la transmission du VIH mais aussi de compromettre la restauration immune des patients infectés. Il faut augmenter l’offre de dépistage aux patients potentiellement infectés. Il faut raccourcir le délai entre contamination et diagnostic. La HAS recommande de proposer cette année un test à tous les patients de 15 à 70 ans même en l’absence d’exposition ou de caractéristique particulière. La HAS recommande de proposer un dépistage régulier à tous les patients appartenant à des groupes à risques (HSH, multi partenariat...) Ces recommandations sont tout particulièrement adressées aux médecins généralistes dans le cadre de leurs missions de soins de santé primaire. Actualités sur les vaccinations à l’automne 2009 Le calendrier vaccinal est périodiquement modifié, adapté. Voici quelques nouveautés ou priorités à mettre en pratique.
• Pneumocoque chez l’enfant : schéma simplifié à 2 – 4 – 12 mois. • Hépatite B : Il faut proposer la vaccination à tous les patients à risque élevé et à tous les nourrissons. Il faut rattraper les « oublis » chez l’enfant, l’adolescent, l’adulte jeune. Entre 11 et 15 ans révolus, on peut proposer un schéma vaccinal simplifié avec deux
injections à 0 et 6 mois. • VHA : extension des indications en 2009. • BCG : il ne faut pas baisser la garde chez les enfants présentant des risques de tuberculose. • Méningocoque C recommandé par le HCSP non encore remboursé. • Rotavirus non recommandé. • Coqueluche : penser au rappel chez les adolescents et les adultes au contact des nourrissons • HPV : pour toutes les filles à 14 ans • Rougeole : veillez à améliorer encore la couverture vaccinale et à ne pas oublier la deuxième
injection. • Grippe (H1N1) v : vacciner et faire vacciner !
Nos remerciements au Pr Jean BEYTOUT et au Dr Christine JACOMET pour leur collaboration.
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Mieux surveiller le cancer rectocolique en Médecine Générale Pr PEZET Denis Service de Chirurgie Hôtel Dieu CHU Clermont Ferrand [email protected] Dr ROYE JM Médecin Généraliste
Le cancer colorectal est un réel problème de santé publique. Il représente en France le premier cancer si l’on considère les 2 sexes, 40 000 nouveaux cas et 16 000 morts par an. Sa prévalence est de 200 000 cas. Aucune méthode de prévention primaire n’a été validée. L’amélioration des résultats ne peut venir que du dépistage de masse, des progrès thérapeutiques et de la surveillance. Un malade sur deux traités avec une intention curative présente une récidive métastatique ou locorégionale. La fréquence et la précocité de la récidive sont corrélées au stade initial du cancer colorectal. Les récidives surviennent majoritairement dans les 3 ans qui suivent le traitement du cancer mais le risque de récidive persiste significativement jusqu'à 10 ans. Le bénéfice de la surveillance est lié aux possibilités curatrices des récidives ainsi la survie à 5 ans après résection de métastases hépatiques est de 30% et la médiane de survie des formes non opérables traitées par chimiothérapie est de 30 mois. La précocité du diagnostic de la récidive améliore le pronostic.
Doivent être surveillés tous les malades chez qui le traitement de la récidive, qu’il soit chirurgical ou médical (chimio, radiothérapie) est envisageable. La surveillance des malades entrant dans un contexte génétique dépasse le sujet de cet exposé, il en est de même des malades opérés de métastases.
Aucune littérature solide, n’est disponible pour proposer un schéma non contestable. Le consensus établi en 1998 n’a pas été réactualisé parallèlement aux progrès techniques.
Le bénéfice de la coordination de la surveillance par le médecin généraliste est évidente. La surveillance intéresse les lésions colorectales métachrones par coloscopie dans les 6 mois
qui suivent la chirurgie (si incomplète avant) puis tous les 3 ou 5 ans selon l’existence de polypes. L’importance d’une préparation parfaite et d’un examen complet de tout le colon doit être soulignée. Dans le cas contraire une coloscopie doit être reproposée à un an.
La surveillance des métastases et récidive locale comporte une consultation par le médecin généraliste tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans. L’analyse porte sur les symptômes digestifs comparativement à la période postopératoire, l’examen clinique (sans TR systématique), les constantes et le poids. Les explorations radiologiques doivent comporter soit l’échographie abdominale tous les 3 mois et un cliché thoracique tous les 6 mois pendant 3 ans puis division par 2 de cette fréquence pendant 2 ans puis une exploration annuelle. L’autre possibilité étant de réaliser en alternance une échographie et une tomodensitométrie thoracoabdominale tous les 6 mois avec un décalage de 3 mois pendant 3 ans puis division par 2 de cette fréquence pendant 2 ans puis une exploration annuelle par TDM. Le dosage de l’ACE, qui est réalisé parallèlement aux examens radiologiques, est recommandé par la plus part des sociétés savantes. En France, il reste optionnel alors que son évaluation permet très probablement des diagnostics de récidives infracliniques. Dans les années qui viennent vont sortir les résultats de 2 essais français de surveillance utilisant le TEP Scanner. Un essai de la Fédération Française de Cancérologie Digestive portant sur 2000 malades va débuter en France pour tester des stratégies de surveillance radiologiques espacées vs intensives et le dosage de l’ACE. En Auvergne le médecin généraliste gardera, dans cet essai, la responsabilité de l’examen clinique. .
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CMU : un facteur de risque du diabète de type II ? Dr Cyril Barnichon Médecin généraliste remplaçant [email protected] Introduction En 2007, en France, le diabète de type 2 concernait 2,5 millions d’individus et il existait 4,5 millions de patients CMU. Un équilibre glycémique optimum et un suivi adapté permet de limiter la survenue des complications. L’objectif de cette étude est de comparer la prise en charge du diabète chez les patients en situation de précarité définie par la CMU avec le reste de la population. Méthode Etude cas témoins (patients CMU et non CMU) d’une année, de l’équilibre glycémique de deux populations à travers les données de laboratoires privés (nombre et valeurs des HbA1c) et de leur suivi thérapeutique à travers les données de l’assurance maladie d’Auvergne. Résultats Concernant l’équilibre glycémique, 154 patients ont été inclus. Le nombre de dosage annuel d’HbA1c était similaire. La valeur moyenne du dosage d’HbA1c était statistiquement supérieure chez les patients CMU (p < 10-2). Concernant le suivi, 1254 patients ont été inclus. Au cours d’une année, étaient comparables : le nombre de dosages d’HbA1c, la réalisation d’un bilan lipidique, d’une créatininémie et d’une consultation cardiologique. Il existait une différence en terme de recherche de microalbuminurie (p < 10-3), de surveillance ophtalmologique (p < 10-2), de consultations endocrinologiques (p < 10-2) et en médecine générale (p < 10-3). Discussion Le fait de bénéficier de la CMU est un facteur aggravant en termes d’équilibre glycémique et de suivi. Dans l’ensemble de la population, les recommandations de suivi sont loin d’être appliquées de façon satisfaisante. Note :
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Médecin généraliste du Puy-de-Dôme : mieux vaut prévenir ! Dr Marie Blanquet Médecin généraliste remplaçante [email protected] Introduction La prévention est une des missions principales des médecins généralistes. Objectif Mesurer et analyser la prévention réalisée par les médecins généralistes du Puy-de-Dôme. Méthode Les médecins généralistes ont été tirés au sort et un rendez-vous était fixé. Le médecin remplissait un premier questionnaire sur ses caractéristiques socioprofessionnelles et sélectionnait les 15 derniers consultants. L’enquêtrice remplissait un second questionnaire évaluant 20 actes de prévention répartis en sept catégories : vaccinations et sérologies, facteurs de risque cardiovasculaires, données anthropométriques, dépistage des cancers, addictions, troubles cognitifs et risque de chute. Un acte de prévention était valide lorsqu’il était fait et noté dans le dossier médical. Les caractéristiques socioprofessionnelles des médecins étaient les variables explicatives qui, par analyses inférentielle (chi²) et multivariée (régression logistique), ont permis d’identifier les déterminants de la « non réalisation » de la prévention. Résultats Un échantillon représentatif de 179 médecins et 2453 dossiers-patients ont été inclus. Les actes de prévention réalisés, pour lesquels l’analyse multivariée était valide, étaient : diphtérie-tétanos-poliomyélite 44,84%, coqueluche 28,95%, grippe 52,66%, poids 78,23%, taille 45,33%, indice de masse corporelle 25,63%, dépistage du cancer du sein 62,48%, du cancer du col de l’utérus 23,54%, consommation d’alcool 11,22% et de tabac 48,70%. L’analyse inférentielle a montré que le facteur explicatif majeur de la « non-réalisation » de la prévention était l’absence d’informatisation des dossiers médicaux. L’analyse multivariée a confirmé l’impact de cette variable explicative et révélé que les logiciels n’étaient pas performants quant à la notification systématique des données de prévention. Conclusion Les vaccins, le dépistage du cancer du col de l’utérus et l’évaluation de la consommation d’alcool sont insuffisamment réalisés. La « non-réalisation » de la prévention est liée à une informatisation des dossiers absente et à une inadéquation des logiciels.
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Généraliste ou gynéco ? Comment les patientes choisissent-elles pour leur suivi ? Dr Chloé Chantre Médecin généraliste, Brives-Charensac chloechantre@freefr Contexte En France, le suivi gynécologique est essentiellement effectué par le médecin généraliste ou le gynécologue. Même si l’accès libre au gynécologue est encore garanti, du fait de la démographie médicale, les médecins traitants sont de plus en plus sollicités par les patientes pour ce suivi. Le but de cette étude était d’évaluer ce qui détermine le choix du praticien, par les femmes, pour leur suivi gynécologique tout au long de leur vie. Méthode Etude qualitative par entretiens semi-directifs auprès de patientes du bassin du Puy-en-Velay en Haute-Loire. Ces entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone numérique, retranscrits et analysés de façon thématique. Résultats Le choix des patientes dépendait de critères objectifs et subjectifs.
� Les critères objectifs évoqués par les patientes étaient la disponibilité des médecins généralistes, la compétence de l’intervenant notamment du spécialiste et l’organisation du parcours de soin avec l’accès direct au gynécologue.
� Les critères subjectifs qui émergent des entretiens étaient la confiance dans le soignant et la qualité de la relation entre la patiente et son médecin, la gêne de l’examen gynécologique, le sexe de l’intervenant et la difficulté de changer de professionnel. Conclusion Le choix du praticien pour le suivi gynécologique dépend fortement de l’expérience personnelle de la patiente, son premier contact, ses origines géographiques, ses problèmes de santé. Compte tenu de la démographie médicale, les généralistes devront s’impliquer davantage dans le suivi gynécologique des femmes. Pour cela, il semble important de proposer une formation de qualité aux médecins généralistes en gynécologie obstétrique et d’informer les patientes sur leur rôle possible dans ce domaine.
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La Pédiatrie d’Auvergne surfe sur le net. Dr Jean-Benoit Dauphin [email protected] Médecin urgentiste pôle de pédiatrie du Pr Labbé, CHU de Clermont-Ferrand Les services de pédiatrie de la région Auvergne mettent depuis maintenant un an un site pratique au service de l’ensemble des médecins. L’objectif est de permettre une meilleure coordination entre les différents services de pédiatrie et les médecins libéraux. Ce site propose :
� Des protocoles médicaux et chirurgicaux. Ces protocoles « ultra pratiques » sont validés par un comité scientifique régional. Ils permettent d’unifier nos pratiques médicales sur le plan régional. (Exemples : pyélonéphrites, purpura rhumatoïde, bronchiolite, brûlures, morsure de tique…)
� Des fiches conseils pour les parents : (conseil si votre enfant a de la fièvre, suivi d’un purpura rhumatoïde, mon enfant fait une gastro-entérite….)
� Des abaques et des scores : (courbes de croissance, abaque pression artérielle en fonction du sexe et de la taille, abaque débit d’expiration de pointe…)
� Des liens avec les consensus nationaux, et les recommandations des sociétés savantes.
� Une page du Pôle régional de référence et d’accueil des victimes de violences sexuelles et de maltraitances : Informations pratiques, et guide juridique de l’enfant victime d’agression C’est un site sécurisé réservé aux médecins. Pour y accéder, rendez-vous sur « google site » E-mail : [email protected] Mot de passe : auvergne
Ce site est en perpétuelle amélioration, il attend vos propositions. Bonne navigation. Pour le comité scientifique. JB DAUPHIN
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Bronchiolite : Quoi de neuf dans la prise en charge ? Dr Marie-Claude Roche, Pierre Chaput, Pr Labbé La bronchiolite est une affection virale qui touche le nourrisson. La médiatisation hivernale répétitive met « la pression sur les parents et les soignants ». Le nourrisson est un être vulnérable et son entourage très attentif consulte dès les premiers symptômes. La connaissance parfaite de la bronchiolite par les médecins et les kinésithérapeutes doit permettre de dédramatiser la situation. L’éducation parentale est essentielle : j’ai appris, j’ai compris, j’ai agi. L’équipe soignante du nourrisson (médecin, parents et/ou kinésithérapeute) doit être coordonnée par le médecin. La RÉÉVALUATION de l’état physique du nourrisson est le maître mot dans la bronchiolite. Le traitement de la bronchiolite non compliquée est simple : Il se fait à domicile
Il doit être compris par les parents et appliqué à la lettre. Le besoin de la kinésithérapie doit être réfléchi et son rôle parfaitement déterminé. L’A.F.R. est une méthode efficace et opérateur dépendante, d’où la nécessité d’un réseau paramédical de qualité.
La peur d’une complication incite à mettre en route des traitements parfois lourds, non adaptés et dangereux pour le nourrisson. L’éducation parentale bien évaluée, la réévaluation médicale à 24 et 48h sont les deux points essentiels de la prise en charge. Le médecin généraliste est plus éducateur que prescripteur.
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Le sevrage tabagique en MG, impact d’une formation Dr Florian Doualle Médecin généraliste, Souvigny fdoualle@aolcom Introduction En France, les médecins généralistes sont les premiers à pouvoir aider les patients pour le sevrage tabagique, mais ils se heurtent à de multiples difficultés. Afin de les aider, des formations leur sont proposées. Objectif Analyser le suivi du sevrage tabagique, de son initiation jusqu’au 6ème mois, et de comparer les pratiques des médecins formés et non formés pour analyser les bénéfices des formations et les lacunes persistantes. Résultats Le taux de succès de sevrage à 6 mois n’était pas statistiquement différent entre les 2 groupes (47% pour les médecins formés et 41% pour les non formés). La difficulté de recrutement des médecins non formés, l’hétérogénéité des formations et la difficulté d’inclusion des patients peuvent expliquer ce résultat. Les médecins formés avaient une meilleure évaluation initiale des patients, connaissaient mieux les traitements et leurs effets indésirables. Leurs consultations de suivi ont été plus fréquentes et sur de plus longues périodes. Discussion Il persiste des lacunes : la durée de suivi reste insuffisante et la composante psychologique pas assez prise en compte lors de la phase de préparation (entretien motivationnel), d’évaluation initiale ou du suivi (TCC). Développer l’aspect psychologique dans les formations et intégrer les patients dans un protocole de suivi plus structuré pourraient améliorer les chances de sevrage.
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Repérer l’adolescent en difficulté en médecine générale Dr Fabienne Lapalus Médecin généraliste à Saint Amand-Tallende [email protected] L’adolescence est une période de forte transformation psychique, physique et relationnelle, durant laquelle les adolescents vont construire leur identité. Pour la plupart d’entre eux, cette période de transition se passe sans gros problèmes et la majorité des adolescents que nous voyons en consultation va plutôt bien. Mais 30 à 40 % se plaignent de désagréments, souvent transitoires et 15% vont mal de façon durable et répétée, cumulant les difficultés. Le médecin généraliste a une place importante auprès de ces jeunes : les enquêtes montrant que 85 % ont consulté un médecin généraliste au moins une fois par an. Mais les jeunes consultent sous le prétexte d'une maladie ponctuelle, d'un traumatisme accidentel, d'une demande de certificat ou d'une vaccination. Il est rare que ces consultations donnent lieu à une consultation plus globale, la réponse du médecin étant, le plus souvent, une simple réponse ponctuelle à ces demandes. Or, les données montrent aussi qu'il y a un lien entre la gravité des problèmes psychosociaux rencontrés par les jeunes et la fréquence de leurs consultations pour des motifs apparemment banals. Et alors que 15 % des jeunes disent souffrir de troubles psychologiques, ces motifs ne représentent que 1 à 2 % des motifs de consultation auprès du médecin généraliste ou de l'infirmière scolaire. 40 % des jeunes qui ont fait une tentative de suicide ont consulté un médecin dans la semaine qui précédait mais ils n'ont pas parlé, alors, de leur souffrance morale. Le groupe ADOC (autour de P.BINDER, en Charente Maritime) a mis au point un test permettant de dépister les adolescents à risque suicidaire en médecine générale : c’est le test TSTS et le CAFARD. En cas de réponses positives à 2 questions du test, il parait légitime de demander s’il existe des idées suicidaires. En dépistant mieux, nous pourrons mieux prendre en charge nos adolescents en danger. Consultation de l’adolescent Dépistage d’un éventuel mal être et de conduites à risque
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Test TSTS Traumatologie As-tu déjà eu des blessures ou un accident, même très anodin, cette année ? Sommeil As-tu des difficultés à t’endormir le soir ? Tabac As-tu déjà fumé, même si tu as arrêté ? Stress Es-tu stressé (ou tendu) par le travail scolaire, ou par la vie de famille, ou par les deux ? Ces questions peuvent être abordées en tant que telles à un moment donné ou, mieux, distillées au cours de la consultation pour atténuer l’éventuel caractère d’interrogatoire intrusif.
CAFARD : A chaque réponse positive obtenue au TSTS, il est proposé une question complémentaire introduisant un niveau de gravité à partir de 5 mots clés 1. Sommeil => Cauchemars Fais tu souvent des cauchemars ? 2. Traumatologie => Agression As-tu été victime d’une agression physique ? 3. Tabac => Fumeur quotidien Fumes tu tous les jours du tabac ? 4. Stress scolaire => Absentéisme
Es-tu souvent absent ou en retard à l’école ? 5. Stress familial => Ressenti Désagréable
Dirais-tu que ta vie de famille est désagréable ? Deux réponses positives à 2 questions différentes pour le TSTS concernent la moitié des adolescents ayant eu des idées suicidaires et rend légitime la demande du médecin à propos du mal être actuel ou passé. Trois réponses positives au CAFARD concernent la moitié des adolescents ayant fait une tentative de suicide. HAS, Propositions portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 7 à 18 ans, destinées aux MG, pédiatres et médecins scolaires, septembre 2005
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A quel patient dépressif faut-il proposer un traitement antidépresseur ? Dr Georges Brousse Service Accueil Urgences Urgences Psychiatriques CHU Clermont Ferrand [email protected] La dépression est une affection courante et son incidence serait en augmentation. Une insuffisance de traitement de la dépression est associée à une augmentation du recours aux services de soins, une augmentation de l’incapacité et un absentéisme professionnel accru. Le lien entre dépression et suicide est également clairement établi. De nombreux experts recommandent d’intensifier le dépistage de cette pathologie et de son traitement. En effet, la dépression reste encore insuffisamment reconnue malgré des critères diagnostiques clairement établis et des recommandations thérapeutiques bien codifiées en France et à travers le monde. On estime qu’environ deux patients déprimés sur cinq n’ont pas envisagé le recours au système de soin durant leur maladie. Pour relever ce défi il est nécessaire qu’un certain nombre de zones d’ombre et d’ambiguïtés concernant la maladie dépressive et ses traitements soit levées. Les zones d’ombre portent sur la reconnaissance du trouble dépressif et sa distinction par rapport au cortège des souffrances psychiques normales qui jalonnent l’expérience humaine. Un certain nombre de questions subsistent également sur l’introduction des traitements antidépresseurs chez les patients jeunes. Les ambiguïtés portent sur le mésusage des psychotropes en France qui interrogent notre prescription des benzodiazépines et non pas des antidépresseurs. L’épisode dépressif est défini par la présence d’un nombre minimum de symptômes (critères de sévérité) durant les 15 derniers jours (critère de durée) (CIM 10, DSMIV). Selon la sévérité des symptômes l’épisode dépressif sera qualifié de « léger », « modéré » ou « sévère ». L’utilisation d’outils spécifiques (échelles) pourrait permettre d’approcher précisément de façon qualitative et quantitative cette maladie. En 2002 l’ANAES a émis des recommandations en ce qui concerne l’introduction d’un traitement antidépresseur chez les patients déprimés. Les épisodes dépressifs sévères et modérés nécessitent l’introduction d’un traitement antidépresseur (IRS, IRSNA) associé le plus souvent à une psychothérapie. Les épisodes légers ne requièrent pas de traitement antidépresseur mais doivent bénéficier d’une psychothérapie. En ce qui concerne les sujets jeunes, les recommandations actuelles préconisent la prudence mais n’excluent pas les prescriptions en particulier en présence de critères de gravité de la maladie et donc en milieu hospitalier.
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Remerciements : Le comité d’organisation tient à remercier :
La Faculté de Médecine et particulièrement Mme Chantal Paput, responsable de la scolarité, Mme Alice Pastural responsable administrative, les secrétaires du DMG, et les responsables des services techniques.
Le CHU de Clermont-Ferrand et particulièrement Mme Dominique Marchesseau et Mr Benjamin HERAUT, du service communication.
L’Université d’Auvergne. Le CRGE Auvergne et son président le Dr Benoit Cambon Le Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins du Puy de Dôme et son président le Dr
André Raynal Le SARHA-IMG, son président Francis Guittard et Jonathan Duchenne (ancien président ) RAIVA et son président Guillaume Valy. L’Agence Régionale de Développement des Territoires d'Auvergne Le Conseil Général de l’Allier Le CROUS Egalement pour leur soutien financier :
Laboratoires : Astra-Zeneca, Bioprojet, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-sankyo, DJO, GSK, Guiguoz, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis France, Sanofi-Pasteur MSD, Therval-Servier, Wyeth vaccins, Et leurs délégués.
SMB
A tous les participants, médecins et internes qui ont assuré le succès de cette deuxième journée universitaire.
