MDS APHAL 01042014v déf

Médicaments dérivés du sang (MDS)

et analogues recombinants

Missions du Pharmacien hospitalier

Association des Pharmaciens Hospitaliersd’Alsace et de LorraineNancy - 1er avril 2014

D. Hettler - Pharmacien CHU Reims

Coordonnateur Omedit Champagne Ardenne

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Des produits particuliers …

� Matière première� sang humain, ressource rare

� traitement en France de plus d’un million de patients (500 000 pour les MDS) chaque année grâce à la mobilisation de 1,7 millions de donneurs

� Filière du sang en France � construite à partir des années 1990

� en réponse à plusieurs crises sanitaires (sang contaminé)

� trois principes fondateurs

• sécurité du donneur au receveur

• autosuffisance en France (produits sanguins labiles)

• éthique du don (principe de non-commercialisation du corps humain)

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Cadre législatif et réglementaire

� 2 catégories de produits sanguins :• produits sanguins labiles

• régime juridique spécifique

• produits sanguins stables

• relèvent de la définition du médicament

Surnageantplasma

Produits sanguins stables= M.D.S

Culotéléments figurés

Produits sanguins labiles- Concentrés de Globules Rouges - Concentrés plaquettaires

- Plasma

Centrifugation du sang

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Fabrication des MDS

� Matière première = plasma� "pools" de plasma = 1 lot� 2000 à 5000 litres� 8 000 à 10 000 dons

� fractions intermédiaires elles-mêmes mélangées� 1 lot de produit fini = 20 000 à 40 000 dons

� Objectifs des procédés de fabrication� Isolement de dérivés plasmatiques de très haute

pureté• Fractionnement : séparation des protéines du plasma

(cryoprécipitation, fractionnement éthanolique)

• Purification : chromatographies, filtrations, ultrafiltration

� Innocuité virale maximale

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Fabrication : Sécurisation maximale

� Pourquoi ?� Risque de transmission d’agents infectieux

• virus, (ATNC) ou prions

• risque maîtrisé (VIH, VHC, VHB, HTLV, virus du Nil, coronavirus)

• risque plus difficile à maîtriser (parvovirus B19)

• risque émergent (nv-MCJ, HHV8, virus de l’hépatite G)

� Comment ?• sélection des donneurs, quarantaine et contrôles virologiques

avant fractionnement, déleucocytation

• au moins 2 étapes de sécurisation virale (réglementaire)

• Inactivation virale

• traitement Solvant/Détergent (SD)

• Pasteurisation

• traitement pH4/ pepsine

• chauffage à sec

• Elimination virale

• nanofiltration

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Médicaments dérivés du sang

� Cinq catégories � L’albumine

� Les immunoglobulines

� Les facteurs de coagulation

� Les antiprotéases

� Les colles biologiques

Rendement de fabricationSeulement 100 et 200 UI de facteur VIII par litre de plasma !

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Composition schématique du plasma humain

Burnouf T. Hématologie 2008 ; 14 (1) : 36-47

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Produits (1)

� Fractions coagulantes� Facteurs extraits du plasma

• Facteur VIII anti-hémophilique A

• Facteur IX anti-hémophilique B

• Facteur Willebrand

• Fibrinogène

• Complexe prothrombique (Facteurs II,VII,X,IX)

• Facteur XI

• Facteur XIII

• Complexe prothrombique activé (FEIBA)

� Facteurs produits par génie génétique• Facteur VII (activé)

• Facteur VIII

• Facteur IX

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Produits (2)

� Immunoglobulines humaines� Immunoglobulines intraveineuses

polyvalentes

� Immunoglobulines sous-cutanées polyvalentes

� Immunoglobulines intraveineuses spécifiques : anti-D, anti-HBs, anti-varicelle, anti-CMV

� Immunoglobulines intramusculaires spécifiques : anti-HBs, anti-tétaniques, anti-rabiques

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Produits (3)

� Albumine� Albumine humaine à 4 % iso-oncotique

� Albumine humaine à 20 %

� Colle biologique à base de fibrinogène

� Autres facteurs dérivés du sang� Antithrombine III humaine

� Inhibiteur de la C1 estérase humaine

� Protéine C humaine

� Alpha 1-antitrypsine humaine

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Analogues recombinants

� Génie génétique� facteur VIII ou IX produit par

des cellules contenant un fragment d’ADN humain

� 3e génération : ne contenant plus aucune trace de dérivés sanguins (humain ou animal)

� Réglementairement non soumis à l'obligation de traçabilité

� En pratique également tracés dans la plupart des établissements de santé (souci de pharmacovigilance)

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Produits anti hémophiliques et Willebrand

� Facteurs extraits du plasma

• Facteur VIII anti-hémophilique A

• FACTANE / OCTANATE

• Facteur IX anti-hémophilique B

• BETAFACT / MONONINE / OCTAFIX

• Complexe prothrombique activé

• FEIBA

• Facteur Willebrand

• WILFACTIN

• WILSTART ( + VIII)

� Facteurs produits par génie génétique = recombinants

• Facteur VII (activé)

• NOVOSEVEN

• Facteur VIII

• ADVATE, HELIXATE, KOGENATE, REFACTO

• Facteur IX

• BENEFIX

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� Loi n°93-5 du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament� Suite à la crise dite du « sang contaminé »,

� Définit et réglemente toutes les étapes allant du don desang à la fabrication des dérivés sanguins

� Distinction entre� produits sanguins labiles (PSL) sous contrôle direct de

l’hémovigilance

� produits sanguins stables

• Médicaments dérivés du sang (MDS)

• Monopole pharmaceutique : pharmacien responsable de leur approvisionnement, de leur stockage et de leur dispensation

• Pharmacovigilance

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� Décret n°95-566 du 6 mai 1995 relatif à la pharmacovigilance exercée sur les médicaments dérivés du sang humain et modifiant le code de la santé publique

� Correspondant de pharmacovigilance MDS = pharmacien

� TRACABILITE : Fabrication, distribution, administration

� Objectifs :� Isoler les dons à partir desquels ont été fabriqué un lot donné de

MDS (traçabilité ascendante)

� Identifier les lots de MDS fabriqués à partir d’un don donné, encore en stock ou administrés à des patients (traçabilité descendante)

� Arrêté du 24 décembre 1997 relatif aux conditions d’utilisation des traitements automatisés des informations dans la pharmacovigilance exercée sur les médicaments dérivés du sang

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� Circulaire DGS/SQ4/98/231 du 9 avril 1998 relative àl’information des malades en matière de risques liés aux produits sanguins labiles et aux médicaments dérivés du sang, et sur les différentes mesures de rappels effectuées sur ces produits sanguins

->Pharmacovigilance descendante

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Traçabilité = maillon de la chaîne de sécurité

� circuit d'information � descendant (du donneur au receveur)

� ascendant (du receveur au donneur)

� lien entre donneur et receveur � archivage de l'information

� manuellement ou informatiquement

� pendant quarante ans

� acteurs� laboratoires pharmaceutiques

� pharmaciens, médecins et

infirmières

� patients

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Traçabilité� Etiquettes de traçabilité (art R5121-184 du CSP)

� 3 étiquettes détachables• 1 sur conditionnement extérieur / 2 sur le conditionnement primaire

� Délivrance à l’hôpital (art R5121-187 du CSP)� bordereau de délivrance et d’administration

• nom du prescripteur et service

• nom, prénoms et date de naissance du patient

• informations figurant sur l’étiquette détachable du conditionnement extérieur / étiquette

• date de délivrance

• quantités délivrées

� copie du bordereau conservée par la PUI jusqu’au retour de l’original

� Rétrocession (art R5121-189 du CSP)� « Lorsque la PUI délivre directement un MDS à un patient, les mentions

habituellement portées sur le bordereau de délivrance et d’administration sont transcrites sur un registre spécial coté et paraphé par le maire ou le commissaire de police, ou enregistrées par tout système approuvé par le ministre chargé de la santé ».

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Traçabilité� Administration (art R5121-188 et 193 du CSP)

� A l’hôpital, la personne qui administre le MDS au patient :

• Complète le bordereau de délivrance et d’administration• nom, prénoms et date de naissance du patient

• date d’administration, dose administrée

• Mentionne la dose administrée et la date d’administration sur l’ordonnance conservée dans le dossier médical

• Appose les 2 étiquettes détachables du conditionnement primaire sur l’ordonnance, sur le bordereau

• Retourne immédiatement le bordereau complété à la PUI.

• S’il n’est pas utilisé, le médicament est retourné à la PUI accompagné du bordereau

� En ville, la personne qui administre le MDS au patient

• Appose une étiquette détachable du conditionnement primaire de l’unité administrée sur l’original de l’ordonnance conservépar le patient

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Traçabilité en pratique

� fiche dispensation administration

� suivi informatique : indispensable !

Poster Traçabilité LFB http://mdp.lfb.fr/brochures_en_ligne.html

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� obligation légale de traçabilité� pour tous !

� investissement quotidien de l’équipe pharmaceutique

� quelques chiffres CHU Reims

20133993 dispensations1998-2013 : + 63 %

17 840 produits tracés1998-2013 : + 65 %

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Exemple du

CHU de Reims

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Retrait de lot :Pharmacovigilance descendante

� particularité française

� instauration en 1994 des retraits de MDS liés à la maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique (MCJsp) = principe de précaution

� identification en mars 1994 de deux donneurs atteints de la MCJsp)

� sur avis de l’AFS, retrait des lots de MDS concernés par l'Afssaps

� entre 1994 et 1995 : absence de risque de transmission de la MCJsp par les MDS (experts Afssaps, EMEA, FDA)

� maintien des retraits par mesure de prudence

� France (produits du LFB) = seul pays au monde àmaintenir ce système de rappels� Proposition mission Veran de mettre fin au retrait de lots pour cause

de détection de maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique

(La filière du sang en France Rapport Olivier Veran Juillet 2013)

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Retrait de lot – conduite à tenir

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� vMCJ : risque théorique

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� Risque théorique� cas de la transmission de la variante de la MCJ et de la MCJ

sporadique par les MDS

� Rappel des lots par mesure de précaution� Patients ayant reçu ces lots ne sont pas informés

� sauf • patients hémophiles lorsque l’information concerne des fractions

coagulantes impactées par un donneur ayant développé une v-MCJ

• patients détenant des MDS à leur domicile

« Pour les patients receveurs de ces produits mais n'ayant plus de stock àdisposition, cette information doit tenir compte de la situation particulière de chaque patient et de sa demande »

� En pratique : pharmacie informe le médecin prescripteur qui étudiera l'opportunité de cette information !

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Signalement des EI : pharmacovigilance ascendante

Patient

IDE Médecin

Pharmacien

Correspondant de pharmacovigilance

Centre RégionalPharmacovigilanceEffet

indésirable

Immédiatement

Le jour même

Particularités : signalement de tous les effets graves ou non et immédiatement – numéros de lot obligatoires

même s'il n’a pas directement prescrit, dispensé ou administré le médicament en cause

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MDS produits particuliers : Achats

� Marché concurrentiel international� à la différence des produits sanguins labiles

(monopole de l'Etablissement français du sang)

� Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) fractionne le plasma acheté à l’EFS

� EFS et LFB : très interdépendants• Fragilisation de la filière par la diminution des

commandes de plasma par le LFB

• Exemple : immunoglobulines polyvalentes - part de marché en France du LFB : 69 % en 2006/ 56 % en 2011

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MDS produits particuliers : Achats

� marché international grands groupes multinationaux : � CSL Behring, Baxter, Octapharma

� maintien de l’autonomie nationale afin d’éviter tout phénomène de rupture ?

� importance de la pluralité de l’offre de produits� profil de tolérance

� produits de très petits volumes pour des maladies très rares

� massification des achats � UNIHA – 44 établissements adhérents pour les MDS

� risque de réallocation par les concurrents des flux vers des marchés plus rémunérateurs

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Rôle du pharmacien MDS : achats

� Achats quels critères � critère économique

� origine éthique du plasma ?

� AMM

� Mise en concurrence ?� Exemples :

• Immunoglobulines IV

• Immunoglobulines SC, facteurs VIII BHK

• Difficultés de généralisation : Implique pour les patients suivis depuis longtemps avec une spécialité des modifications dans la préparation de leur auto administration

� En concertation avec prescripteurs et soignants +++

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Rôle du pharmacien MDS : achats

� Définition des critères de choix

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Pharmacien MDS et maîtrise médicalisée des dépenses

� MDS : médicaments onéreux� Financement au cours d’une hospitalisation

Tarification à l’activité T2A� Se substitut à la Dotation Globale de Financement depuis

01.01.2004

� Ne s’applique pour l’instant qu’à l’hospitalisation de court séjour

� L’activité détermine les ressources

� Approche médicalisée de l’activité

� Facteurs de coagulation, Immunoglobulines

� Molécules onéreuses

� Paiement en sus des prestations d’hospitalisation

� Remboursement de l’établissement subordonné au contrat bon usage des médicaments, produits et prestations de santémentionné à l’art.L162-22-7 CSS

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Liste en sus - Médicaments Dépenses en Champagne Ardenne

L01 : ANTINEOPLASIQUES

57 % en 2012

60 % en 2011

65 % en 2010

Médicaments :

25 ES concernés par les dépenses

(16,6 M€ - 2 047 €)

2012 : 7 ES = 85 % des dépenses

2012 : 3 classes ATC= 86 % des

dépenses

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Liste en sus - Médicaments Dépenses en Champagne Ardenne

Médicaments 2005-2012 2011-2012 : antinéoplasiques - 8,8%

Immunosuppresseurs + 16,2%

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Contrat Bon Usage (CBU)

� Signé entre Direction de l’établissement de santé, l’ARS et l’Assurance Maladie� Processus d'amélioration de la qualité des

soins

� Sécurisation du circuit du Médicament• informatisation des prescriptions

� Respect des référentiels de bon usage• Référentiels nationaux

• Autorisation de mise sur le marché (AMM) et situations « temporairement acceptables »

• Situations non acceptables, pour lesquelles le rapport bénéfice-risque est jugé défavorable en l'état actuel des données scientifiques

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Contrat Bon Usage (CBU) et AMM

� AMM (autorisation de mise sur le marché)

� européenne ou nationale

� regroupe un ensemble de données administratives pour encadrer l’utilisation du médicament

� dénomination, composition

� indication thérapeutique, posologie

� effets indésirables, modalités de prescription, précautions d’emploi, etc.

� ne fixe ni le prix, ni le taux de remboursement

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https://omedit.sante-lorraine.fr

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Contrat Bon Usage (CBU)

� Médicament peut être utilisé « hors AMM »� pour des indications qui ne figurent pas dans l’AMM

� sous réserve de justifications scientifiques

� Sanction de l’établissement de santé si non respect des engagements� baisse du remboursement pour l’établissement de santé

� jusqu’à -30 % des dépenses totales

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Exemple : dépenses CHU Reims

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Exemple : dépenses CHU Reims� Immunoglobulines polyvalentes

� Importance respect du bon usage - Suivi des indications

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Arrêté du 18 novembre 2013 fixant le contrat type de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale

� Engagements spécifiques aux produits de la liste en sus

� utilisation des produits conforme aux dispositions de l’article D. 162-10-1 du code de la sécurité sociale, dès la date de signature du contrat (AMM, RTU, LPP, justification)

� suivi semestriel de la répartition des prescriptions en fonction des situations mentionnées du 1° au 3 ° de l’art. D. 162-10-1 du code de la sécurité sociale, accompagnées systématiquement de leur argumentaire lorsque le prescripteur ne se conforme pas aux dispositions du 1°et 2°

� suivi présenté à la commission ou à la conférence définie àl’article R. 6111-10 du code de la santé publique

� suivi adressé à l’observatoire mentionné à l’article D. 162-16 du code de la sécurité sociale ainsi qu’au directeur de l’Agence régionale de santé.

COMEDIMS

OMEDIT

ARS

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Situation hors référentiel MDS CHU Reims1er sem

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� Produits remboursés en sus des GHS

� Deux formes de suivi• Via les contrats de bon usage (CBU), outils de

régulation qualitative, établis par l'ARS et l'assurance maladie.

• Via les taux prévisionnels d'évolution des dépenses d'assurance maladie pour les médicaments et les dispositifs médicaux dans les établissements de santé.

� Sources d’information• Données PMSI

• Données Assurance Maladie

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� Distinguer

Augmentation des dépenses ≠ Mésusage

� Définir

Critères pour déterminer que l’évolution des

dépenses est justifiée

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MDS et éducation thérapeutique� ETP = appellation récente mais apprentissage de

l’autotransfusion et auto-injection depuis plus de 30 ans pour les hémophiles

� Education technique -> ETP (selon HAS)

� « processus continu, qui fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient »

� Objectifs :

� aider les patients et / ou leurs familles ou aidants à "gérer au mieux leur vie avec une affection chronique"

� donner au patient un certain nombre de pré requis « médicaux »sur sa maladie et son traitement

� Programme d’ETP doit être personnalisé en fonction des besoins et des attentes des patients et de leur entourage (aidants)

� Le but de l’ETP n’est pas de faire de chaque patient un expert mais de rendre chaque patient autonome

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MDS et éducation thérapeutique� Objectifs

� savoir prendre les bonnes décisions

� pour éviter et traiter les accidents hémorragiques

� Place du pharmacien

� Pas de cours magistral sur les produits ! Le médicament ne fait pas tout !

� Règles de bon usage

• doivent répondre à des questionnements

• doivent susciter des questionnements

� Multidisciplinarité essentielle : médecin, infirmier, kinésithérapeuthe, psychologue, secrétaire

• questions différentes du patient selon l’interlocuteur

https://services.ordre.pharmacien.fr

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MDS et éducation thérapeutique

� En pratique

• Participation à des séances multidisciplinaires

• Mais aussi échanges, même brefs, au moment de la rétrocession de médicaments

• Importance de la collaboration continue entre tous les acteurs de la prise en charge

� Elaboration de supports, d’outils de formation en collaboration avec professionnels de santé et patients

• Fiches pratiques d’information pour les infirmiers, les patients

• Livret à destination des patients

Centre de Compétence Multisite Grand Est

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MDS et éducation thérapeutique� Evaluation des connaissances du patient

� Questionnaire proposé par APHP (I. Lopez Cochin, I. Vincent Bicêtre) auprès des patients ayant un déficit en facteurs de la coagulation sur leur traitement médicamenteux

� 4 thèmes abordés

� Evaluation de la connaissance des patients sur

• la maladie

• le médicament

� Evaluation de leur satisfaction sur

• l’auto traitement

• l’accès au traitement

� Questionnaire élaboré et validé en multidisciplinaire (pharmacie et centre des hémophiles)

� Patients ayant un déficit de la coagulation (hémophilie, maladie de Willebrand, déficit en fibrinogène)

� Fin de l’enquête prévue décembre 2013 mais participation encore possible !

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MDS et éducation thérapeutique

� Questionnaire auprès des patients ayant un défivit en facteurs de la coagulation sur leur traitement médicamenteux

� Enquête proposée systématiquement aux 20 premiers patients ou à leurs proches lors de la dispensation en rétrocession à la pharmacie

� Questions posées à l’oral, réponses recueillies par écrit

� Recueil des données par des pharmaciens

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MDS et portage des médicaments rétrocédés

� Brochure

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MDS et portage des médicaments rétrocédés

� Externalisation des patients

� IgIV, IgSC, facteurs de coagulation

� « sous-traitance » de la prise en charge par des prestataires de santé à domicile (PSAD)

� à l’initiative des laboratoires fabricants (exemple : BayerLab, Icare)

� Mode dérogatoire de dispensation

� pharmaciens hospitaliers sollicités pour accepter la mise en place du portage des médicaments au domicile des patients par les PSAD

� Absence de référentiel opposable et de bonnes pratiques

� Conduite à tenir en cas de retrait de lot ?

� Sécurisation du transport ?

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MDS et portage des médicaments rétrocédés� Elaboration d’une charte relative au portage des

médicaments, opposable aux prestataires de santé à domicile : expérience des Hospices Civils de Lyon

� Après un état des lieux des pratiques� entretiens conduits auprès des PSAD � items portant sur

• la société (structure, personnels, périmètre, système d’assurance qualité…),

• l’organisation de la dispensation (prescription médicale, dossier patient, mandat du patient,…)

• l’organisation du portage au sein de leur structure modalités et délais de livraison, traçabilités sanitaire et logistique, chaîne du froid, gestion des déchets d’activitéde soins / DASRI,…).

Elaboration d’une charte relative au portage des médicaments, opposable aux prestataires de santé à domicileCHAMOUARD V. et al – SFPC Grenoble Février 2014

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MDS et portage des médicaments rétrocédés� Résultats de l’audit : hétérogénéité

� des structures (nationales versus locales)� des systèmes d’assurance qualité

• absence quasi-systématique de mandat écrit du patient,• non-conformité des supports de prescription• livraison différée avec stockage intermédiaire non autorisé• traçabilité de la chaîne du froid non validée• traçabilité des opérations logistiques (enlèvement, livraison à

domicile) non exhaustive

� Charte rédigée en cours de validation� engagement en terme de responsabilité (absence de réglementation

opposable)� obligation de présentation du mandat du patient lors de la délivrance

du médicament • garantie du libre choix du PSAD par le patient

� seule la livraison peut-être sous-traitée par le pharmacien à un coursier

� la dispensation ne peut-être sous traitée à un tiers non professionnel de santé

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MDS et portage des médicaments rétrocédés� Charte précise les engagements des utilisateurs

� prestataire de transport et pharmacien

� adhésion = pré-requis à la mise en œuvre du portage

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DASRI Déchets d’activités de soins à risques infectieux

� Distribution gratuite des boîtes à aiguilles (BAA)

� obligation légale pour les pharmaciens

� depuis la publication du décret du 22 octobre 2010

� Officines et PUI doivent s’approvisionner en BAA directement sur le site de Dastri.fr

� Patients en auto-traitement

� pathologies définies par l’arrêté du 23 août 2011

• Déficits immunitaires traités par immunoglobulines par voie sous-cutanée

• Hémophilie sévère A et B

• Article R. 1335-8-3 du CSP : « Les officines de pharmacie et les PUI remettent gratuitement aux patients dont l’autotraitement comporte l’usage de matériels ou matériaux piquants ou coupants un collecteur de déchets d’un volume correspondant à celui des produits délivrés.

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DASRI Déchets d’activités de soins à risques infectieux

� Rôle essentiel du pharmacien pour l’explication et le conseil

� Fonctionnement des boîtes jaunes, procédure de verrouillage

� Objets que l’on peut y introduire

� Délai de trois mois, après la fermeture de la BAA, pour la rapporter au point de collecte

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Pharmacien et CRTH

� Communication +++� Réunions de dossiers (CHU Reims toutes les 2 à 3

semaines)

• Meilleure connaissance des besoins des patients

• Anticipation des commandes de facteurs de coagulation

• Validation des protocoles de prise en charge

• Etc……..

� Réseau informatique partagé Pharmacie / CRTH

• Partage de documents

• Fiches patients

• Copie des ordonnances de rétrocession

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Pharmacien CRTH et rôle régional

� Identifier ses correspondants• Contacts pharmaciens

• Rétrocessions : lieux de dispensation

• Cartographie des patients

� Identification des stocks courants• Aide à la gestion des demandes urgentes :

« dépannages »

• Reprise de produits avant péremptioon

� Bilans de consommation

� Formations en lien avec CRTH

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Pharmacien CRTH Bilans de consommation

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CRTH Reims – Chiffres 2013

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� Pharmacien = acteur clé d’un réseau de soins régional « formel » ou « informel »� Transmission des protocoles de soins

� Anticipation des commandes de FAH pour les rétrocessions

� Anticipation des commandes de FAH pour les chirurgies programmées

Courrier du 26 mars

2014

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Mutualiser – Communiquer !

� Groupe PERMEDES� Plateforme d'Echange et de Recherche sur les Médicaments

Dérivés du Sang SFPC (Société Française de Pharmacie Clinique)

� Objectif• créer et animer un réseau d'information

• développer des outils de formation et d'évaluation

• de réaliser des travaux scientifiques en recherche appliquée et fondamentale

• Exemple : Module d'auto évaluation sur site UNSPF = Université Numérique des Sciences Pharmaceutiques Francophones

� http://unt-ori2.crihan.fr/unspf/2011_Rouen_Varin_DerivesSang/co/Eval_conn_medic_web.html

APHAL Nancy - 01/04/2014 - 78

APHAL Nancy - 01/04/2014 - 79

En conclusion

Missions du pharmacien « MDS »« multi fonctions »

dépendent…de l’historique des moyens de la PUIdes relations avec les équipes soignantes de la motivation

Les leviersBon usagePharmacie cliniqueEducation thérapeutique

Travail en équipe essentiel !

Documents

MDS APHAL 01042014v déf