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MEDICAMENTS DU SYSTEME MEDICAMENTS DU SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-
CORTICO-SURRENALIENCORTICO-SURRENALIEN
Thomas DANTIN
Pharmacie Hôpital l’Archet
CHU DE NICE
2ème année IFSI – Module endocrinologie
27 octobre 2009
PLANPLAN
A. Rappels physiologiques
B. Physiopathologie
C. Hormones hypophysaires
D. Hormones glucocorticoïdes
E. Hormones minéralocorticoïdes
F. Anticortisoliques
G. Adénomes hypophysaires
A- RAPPELS PHYSIOLOGIQUESA- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
HYPOTHALAMUS
CRF
(Corticotrophine Releasing Factor)
HYPOPHYSE
ACTH (Adrénocorticotrophin Hormon)
MEDULLO-SURRENALES
RETROACTION INHIBITRICE
CORTICO-SURRENALES
- Glucocorticoïdes (cortisol, cortisone)
- Minéralocorticoïdes (aldostérone)
- Androgènes surrénaliens
Agressions: exercice physique, froid, traumatisme, douleur, chirurgie, émotions..
- Catécholamines
- Adrénaline et Nadr
Glandes surrénales
constituées de 2 zones différentes
Action hyperglycémiante
Catabolisme protéique
Redistribution des graisses
Action anti-inflammatoire et anti-allergique
Action immunodépressive
A- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Glucocorticoïdes
Minéralocorticoïdes Action sur le néphron :
Rétention de Na et d’eau + fuite urinaire de K
Rôle dans l’équilibre acido-basique
H. CORTICO-SURRENALES
B- PHYSIOPATHOLOGIE
1.Insuffisance surrénalienne I : maladie d’Addison : lente
Destruction progressive des 2 surrénales
MAI avec auto-ac dirigés contre la glande surrénale +++
Tuberculose (rare en France) ou tumeur
augmentation ACTH
2.Insuffisance surrénalienne II Secondaire à une insuffisance hypophysaire (tumeur, aplasie,
nécrose), à une corticothérapie prolongée
Panhypopituitarisme
Déficit isolé ACTH
INSUFFISANCES SURRENALIENNES
Crise aiguë : urgence médicale
HYPERFONCTIONNEMENT SURRENALIENS
Hypercortisolisme
Hypersécrétion par les glandes surrénales de cortisone+++
Maladie de Cushing: adénome HP= hyperplasie bilatérale des surrénales secondaire à une hypersécrétion anarchique d’ACTH
Syndrome de Cushing:
- Tumeurs primitives corticosurrénaliennes: unilatérale
- Tumeurs extra-HP (synd. Cushing paranéoplasique): sécrétion d’ACTH like par tissu cancéreux
B- PHYSIOPATHOLOGIE
Hyperminéralocorticisme
Hyperaldostéronisme I, maladie de Conn:
adénome sur une des deux surrénales,
tumeur sécrétrice
Hyperaldostéronisme II:
hyperfonctionnement du SRA = hypersécrétion de rénine hypersécrétion d’aldostérone
Hypokaliémies
B- PHYSIOPATHOLOGIE
HYPERFONCTIONNEMENT SURRENALIENS
C- HORMONES HPC- HORMONES HPTétracosactide : SYNACTHENE®
peptide analogue synthétique d’un fragment d’ACTH
stimulation sécrétion hormones corticosurrénaliennes
Présentation:
IMMEDIAT ampoule à 0,25 mg (IM/IV)
RETARD ampoule à 1 mg (IM)
Indication: exploration dynamique de la corticosurrénale
ADMINISTRATION SOUS CONTRÔLE MEDICALADMINISTRATION SOUS CONTRÔLE MEDICAL
RISQUE DE CHOC ANAPHYLACTIQUERISQUE DE CHOC ANAPHYLACTIQUE
Conservation au
réfrigérateur
C- HORMONES HPC- HORMONES HP
EN ENDOCRINOLOGIE:
exploration dynamique de la corticosurrénale
Si Synacthène 0,25 mg/ml: test basé sur la mesure de la [] plasmatique du cortisol ou de celle de la 17-hydroxyprogestérone en cas de suspicion de bloc enzymatique à 30 et 60 minutes
Si insuffisance surrénalienne: cortisolémie de base basse, sans réponse à la stimulation et en cas de bloc enzymatique en 21-bêta-hydroxylase la 17-hydroxyprogesterone est normale ou haute à l’état basal et très élevée 1 h après l’injection
Si Synacthène retard: Mesure cortisolémie jusqu’à 5 à 8 H après l’injection.
C- HORMONES HPC- HORMONES HP
MODALITE D’ADMINISTRATION:
• SYNACTHENE RETARD:
Voie IM stricte, Ne pas injecter chez le NN (présence d’alcool benzylique)
• SYNACTHENE IMMEDIAT:
IM ou IV dans G5% ou NaCl 0,9%
C- HORMONES HPC- HORMONES HP
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI:
- Si R° grave:
mesures d’urgence, soit 0,1 à 0,5 mg d’adrénaline en IV + corticostéroides à hautes doses IV
- Si indic Neurologie:
TTT de quelques semaines à plusieurs mois,pas de TTT si infection, suplémentation potassique si TTT à forte dose car risque ++ d’hypokaliémie
C- HORMONES HPC- HORMONES HP
INTÉRACTIONS:
-Antiarythmique donnant des torsades de pointes (allongement de l’espace QT)
- Digitaliques: HypoK => ECG (surveillance)
- Inducteurs enzymatiques (Anticonvulsivants, Rifampicine…)
D- GLUCOCORTICOÏDESD- GLUCOCORTICOÏDES
Hydrocortisone ou cortisol
HYDROCORTISONE ROUSSEL®: comp. séc. à 10 mg
Présentation
Voie orale
HYDROCORTISONE IV®
Poudre et solvant pour sol. inj. à 100, 500 mg et 1g
IM/IV/perf. IV lente
Voie injectable
Hormonothérapie substitutive au cours de l’insuffisance surrénale (action physiologique)
Action comme les hormones endogènes
Action glucocorticoïde prédominante, avec une plus faible action minéralocorticoïde
D- GLUCOCORTICOÏDES
Mécanisme d’action
Indication
Per os: Voie parentérale:
Trtt substitution au cours de l’insuffisance surrénalienne d’origine Hypophysaire:
Insuff surrénale primitive: maladie d’Addison, surrénalectomie bilatérale
Hyperplasie congénitale des surrénales +/- syndrome de perte de sels
Insuffisance surrénalienne aiguë
Insuffisance surrénalienne transitoire du nouveau né
Hyperplasie congénitale des surrénales avec syndrome de perte de sels
Réaction allergiques et inflammatoires sévères
D- GLUCOCORTICOÏDES
Période de stress, chaleur importante: augmentée la poso +prise de sels si necessaire
Possibilité écraser cp. +
mélange alimentation
Matin, midi et 16H
D- GLUCOCORTICOÏDES
Posologie
Hydrocortisone cp 10 mg
Dose usuelle: 20 à 60 mg/jour
En 3 prises
Dose du matin + forte
Durée d’action = 8h
Per os:
D- GLUCOCORTICOÏDES
Per Os:Intéractions et précautions d’emploi- Présence de lactose et donc CI en cas de galactosémie
congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et de galactose, ou de déficit en lactase
- Risque accrue de tendinopathie (surveillance ++ avec FQuinolone et chez patient dialysés avec hyper parathyroidisme secondaire ou ayant subi une transplantation rénale)
- Déconseillé de vacciner avec vaccin vivant atténué
- Surveillance +++ avec Médicaments hypokaliémants (diurétiques HypoK, les laxatifs stimulants, les glucocorticoides, l’ampho B)
- Glycémie peut etre avec les glucocorticoides (surveillance glycémique)
- Topiques intestinaux (anti-acides et charbons): prise à distance (2H)
50 à 200 mg à renouveler en fonction des données cliniques et biologiques (5mg/kg Enfants et NN)
D- GLUCOCORTICOÏDES
Période de stress, chaleur importante: augmentée la poso
Voie parentérale
Mode d’administration
Dissoudre le lyophilisat dans solvant Isotonie
IV directe ou ajout dans : - solution glucosée- solution NaCl- sang (en 2h)
Durée écoulement 4h max
Hydrocortisone
Surdosage : signes d’hypercorticisme
Troubles hydro-électrolytiques: Na, K
Troubles endocriniens métaboliques: prise de poids, gonflement du visage, diminution de la tolérance au glucose
Troubles cutanés: atrophie cutanée, retard de cicatrisation, ecchymose, acné
Troubles neuropsychiques: surexcitation avec euphorie et troubles du sommeil
D- GLUCOCORTICOÏDES
Effets indésirables
Aucun à dose physiologique substitutiveattention à
l’arrêt traitement
Ne pas interrompre le traitement substitutif (à vie)
Régime normosodé indispensable
Stress, chaleur : augmenter la posologie
Intervention chirurgicale voie parentérale + posoaugmentée
D- GLUCOCORTICOÏDES
Précautions d’emploi
Contre indications
CI habituelles de la corticothérapie générale ne s’appliquent pas aux doses substitutives recommandées
Inducteurs enzymatiques :
accélération de la dégradation des glucocorticoides
surveillance clinique et biologique
augmentation posologie glucocorticoïdes
D- GLUCOCORTICOÏDES
Interactions médicamenteuses
E- MINERALOCORTICOÏDES
Hormones de synthèse
a) Désoxycortone acétate
SYNCORTYL®: sol. inj. IM 10mg/ml
b) Fludrocortisone
FLUDROCORTISONE PCH®: cp. séc. à 10 et 50µg,
Dérivé fluoré du cortisol
Dosages pédiatriques laboratoire de fabrication
Présentation
Hormonothérapie substitutive au cours de l’insuffisance surrénale (action physiologique)
Effet minéralocorticoïde : réabsorption Na+ et excrétion K+
Traitement substitutif global de la fonction surrénalienne (+ cortisone ou hydrocortisone)
E- MINERALOCORTICOÏDES
Mécanisme d’action
Désoxycortone SYNCORTYL®:
Substitution minéralocorticoides de l’insuffisance surrénalienne aiguë
Fludrocortisone
- Trtt substitution au cours de l’insuffisance surrénalienne primitive ou d’origine HP
- Hyperplasie congénitale des surrénales + syndrome de perte de sels
E- MINERALOCORTICOÏDES
Indications
Désoxycortone SYNCORTYL®: amp. 10 mg
½ à 1 ampoule IM 1 à 2 fois/jour
5 à 10 mg/m² chez enfant et NN
lors d’une décompensation aiguë avec fuite sodée
A renouveler selon l’évolution
Fludrocortisone
50 à 200 µg/j en 1 ou 2 prises
à ajuster en Fction TA, équilibre hydroélectrique
E- MINERALOCORTICOÏDES
Posologie
Délai d’action =
2h
Durée d’action =
24h
Syncortyl® :
conseillé d’utiliser une seringue en verre
Surdosage:
hypokaliémie avec rétention hydrosodée
puis hypertension artérielle
E- MINERALOCORTICOÏDES
Effets indésirables
Aucun à dose physiologique substitutiveMais Risque allergique car présence huile d’arachide
Mode d’administration
Désoxycortone SYNCORTYL®:
Surveillance lors du trtt afin de dépister une rétention anormale d’eau (hypertension, œdème) et hypokaliémie
Ajuster l’apport salé alimentaire
Présence éthanol, alcool benzylique (surveillance NN)
Fludrocortisone
Trtt prolongé: bilan électrolytique (Na, K)
Glycémie, PA
Restriction sodée, supplémentaire K possible
E- MINERALOCORTICOÏDES
Surveillance
F- ANTICORTISOLIQUESF- ANTICORTISOLIQUES
Métyrapone METOPIRONE® : caps. à 250 mg
Réservé aux hôpitaux
Présentation
Conserver à l’abri de la
lumière
Mécanisme d’action
Inhibition de la synthèse des stéroïdes corticosurrénaliens
suppression du mécanisme d’inhibition par rétrocontrôle du cortisol sur l’HP augmentation d’ACTH
F- ANTICORTISOLIQUES
Indication
Test à la métyrapone : exploration de la sécrétion d’ACTH pour diag. étiologique
Traitement des hypercorticismes
Maladie de Cushing
Adénomes surrénaliens
Posologie
A adapter individuellement pour normaliser valeur cortisol
Poso variant de 250 mg à 6 g/j
Syndrome de Cushing :
Sédation
Rash cutané
Endocrinien: insuffisance surrénalienne transitoire
Accidents neurologiques: somnolence, vertiges, ataxie
Troubles gastro-intestinaux : nausées vomissements, douleurs abdominales
F- ANTICORTISOLIQUES
Effets indésirables
Contre indications
Grossesse et allaitement
Insuffisance corticosurrénalienne manifeste
Surveillance
Syndrome de Cushing: détermination régulière du taux de cortisol urinaire libre et adaptation poso
F- ANTICORTISOLIQUES
Interactions
Anticonvulsivants
Psychotropes
Certains trtt hormonaux : oestroprogestatifs, antithyroïdiens
peuvent modifier résultat du test
Test à la métyrapone :
G- Adénome Hypophysaire
• LES PLUS FRÉQUENTS: par ordre de fréquenceÀ prolactine, les adénomes non fonctionnels à GH(growth hormone), à ACTH, à TSH
• CLINIQUES: Compression de l’antéhypophyse et atrophie des cellules sécrétantes (insuffisance antéhypophysaire). Hyperprolactinémie, céphalées. Compression des voies opto-chiasmatiques (chute de l’acuité visuelle et le plus souvent hémianopsie hétéronyme bitemporale). Compression des nerfs crâniens oculomoteurs (III, IV, VI) et du trijumeau (V1 et V2) dans le sinus caverneux. Tardivement compression du 3ième ventricule, hydrocéphalie et hypertension intra-crânienne. Acromégalie
G- Adénome Hypophysaire
• TRAITEMENTS:médicaments - chirurgie – radiothérapie
Les analogues de la Somatostatine (SOMATULINE® et SANDOSTATINE® sont utilisés essentiellement dans les
cas d’acromégalie ou d’adénome à TSH)
Les Agonistes dopaminergiques (PARLODEL®, BROMO-KIN® sont surtout utilisés dans le traitement des adénomes à prolactine.