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Université Mohammed V - Rabat Faculté de Médecine et de Pharmacie Laboratoire de Pharmacologie et Toxicologie Pr.Y. CHERRAH Médicaments et allaitement maternel Pr. S. SERRAGUI

Médicaments Et Allaitement

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Médicaments Et Allaitement

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Page 1: Médicaments Et Allaitement

Université Mohammed V - Rabat

Faculté de Médecine et de Pharmacie

Laboratoire de Pharmacologie et Toxicologie

Pr.Y. CHERRAH

Médicaments

et allaitement maternel

Pr. S. SERRAGUI

Page 2: Médicaments Et Allaitement

Objectifs du cours

Prise de médicaments au cours de la période du post-partum

Problème de diffusion des médicaments dans le lait maternel

une cause fréquente d’arrêt anticipé de l’allaitement

Rôles du pharmacien d’officine?

Page 3: Médicaments Et Allaitement

Plan du cours

1-Introduction

2-Données pharmacocinétiques

3-Prescription des médicaments chez la femme allaitante

4-Exemples de médicaments agissant sur la sécrétion du lait

5-Médicaments et allaitement : Les contre-indications étayées

6-Médicaments et allaitement : Les contre-indications temporaires

7-Quelques médicaments de choix chez la mère allaitant

8-Rôle du pharmacien

Page 4: Médicaments Et Allaitement

Introduction

►L’allaitement au sein connaît un regain d’intérêt en raison de ses

avantages nutritifs et psychologiques

► Du 23 au 28 février 2015, le Maroc célèbre la semaine nationale de

la promotion de l’allaitement maternel sous le thème :

« L'allaitement maternel, parlons-en »

Page 5: Médicaments Et Allaitement

Introduction

► Au cours de cette période de post-partum, certaines pathologies conduisent à l’utilisation de médicaments :

●pathologies inhérentes aux suites de couche (infection urinaire, phlébite, douleurs diverses, hémorroïdes...) ,

●pathologies chroniques antérieures à la grossesse

Problème du passage du Méd dans le lait avec possibilités d’effets chez le nourrisson

► Peut – on estimer la quantité :

● qui passe dans le lait?

● Qui arrive dans la circulation générale du nourrisson?

► Quel le risque?

Page 6: Médicaments Et Allaitement

Introduction

La survenue d’effets indésirables chez un nourrisson allaité suite à

l’ingestion, par sa mère, d’un médicament est rare peu d’études

épidémiologiques sont disponibles sur le sujet.

MAIS

1-L’étude de la diffusion des médicaments dans le lait ne constitue pas

un préalable exigé avant l’obtention de l’autorisation de mise sur le

marché.

2-Pour des raisons éthiques, les études pharmacocinétiques et

cliniques sur l’excrétion des médicaments dans le lait manquent

Page 7: Médicaments Et Allaitement

Introduction

En pratique, trois situations :

1-Traitement maternel au long cours indispensable à la mère, déjà pris

pendant la grossesse : allaitement possible ?

2-Mère jusque-là non traitée : peut-elle prendre un médicament?

3-Nouveau-né au sein présentant des symptômes inexpliqués : rôle

des médicaments pris par la mère?

Page 8: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiques

En général, les concentrations de médicament retrouvées dans le lait

maternel sont extrêmement faibles :

► Mécanismes de passage des médicaments dans le lait

maternel

► Facteurs influençant le passage des médicaments dans le

lait maternel

► Devenir du médicament chez le nourrisson

Page 9: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiques

En général, les concentrations de médicament retrouvées dans le lait

maternel sont extrêmement faibles :

► Mécanismes de passage des médicaments dans le lait

maternel

► Facteurs influençant le passage des médicaments dans le

lait maternel

► Devenir du médicament chez le nourrisson

Page 10: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiques

Mécanismes de passage des médicaments

dans le lait maternel (1)

Le passage d’un médicament dans le lait maternel :

Compartiment plasmatique

Paroi capillaire

Membrane basale

Paroi des cellules alvéolaires sécrétoires

Alvéoles de stockage sécrétoire

Méd

libre

non

ionisé

Page 11: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiques

Mécanismes de passage des médicaments

dans le lait maternel (2)

► Passage dans le lait maternel : essentiellement par diffusion

passive.

►Passage bidirectionnel avec équilibre entre les deux compartiments :

la concentration de médicament dans le lait évolue dans le même sens

qu’au niveau plasmatique.

► Des substances comme l’iode et l’iode radioactif passent dans le lait

par un mécanisme de transport actif et y sont retrouvées en grande

quantité

Page 12: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiques

En général, les concentrations de médicament retrouvées dans le lait

maternel sont extrêmement faibles :

► Mécanismes de passage des médicaments dans le lait

maternel

► Facteurs influençant le passage des médicaments dans le

lait maternel

► Devenir du médicament chez l’enfant

Page 13: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiquesFacteurs influençant le passage

des médicaments dans le lait maternel (1)

► Les facteurs déterminant la concentration plasmatique maternelle du médicament sont :

● la biodisponibilité du médicament ;

● le volume de distribution du médicament ;

● la dose ;

● la durée du traitement.

► Les facteurs déterminant le passage d’une substance dans le lait sont :

1- Propriétés physico-chimiques du médicament :

● le degré d’ionisation du médicament : pKa de la molécule et du pH du milieu;

● la liposolubilité du médicament;

Page 14: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiques

Facteurs influençant le passage

des médicaments dans le lait maternel (2)

2-la liaison aux protéines plasmatiques : seule la fraction libre du

médicament peut passer dans le lait : Médicaments fortement liés aux

protéines ont un faible passage lacté :

● Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

● Antivitamines K (AVK)

3- le poids moléculaire (PM) du médicament, les molécules ayant un :

● PM < 200 daltons : diffusion directe par les espaces

intercellulaires (éthanol),

● PM est compris entre 800 et 1 000 daltons passent plus

difficilement dans le lait,

● PM est très élevé (insuline, interféron, immuno globulines,

héparine) ne passent quasiment pas dans le lait

Page 15: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiques

Facteurs influençant le passage

des médicaments dans le lait maternel (3)

4- la demi-vie du médicament : plus elle est longue, plus la substance

risque de passer dans le lait ;

5-l’existence de métabolites actifs à longue demi-vie (norfluoxétine,

métabolite actif de la fluoxétine)

Page 16: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiquesRapport L/P (1)

► Le rapport L/P des concentrations du médicament dans le lait et

dans le sérum maternel est une information précieuse, mais rarement

disponible :

● Un rapport L/P élevé (>1) indique que le médicament se

concentre dans le lait et que la prudence est de mise : Ex : l’acébutolol

et son métabolite actif se concentrent dans le lait et ont des effets

indésirables chez le nouveau-né

● Un rapport L/P faible (<1), traduisant un passage limité du

médicament dans le lait, n’est pas nécessairement la garantie de

l’absence de risque Ex : phénobarbital

.

Page 17: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiquesRapport L/P (2)

► On admet qu’il n’y a pas de risque pour le nourrisson, si la dose

calculée est inférieure à 1 % de la dose maternelle, et qu’un risque est

possible dès qu’elle est supérieure à 10 %

► Cela doit être pondéré en fonction du profil de toxicité du

médicament et de sa marge thérapeutique

► Le calcul du rapport L/P doit prendre en compte :

● le type d’allaitement (mixte ou exclusif)

● le volume quotidien de lait ingéré par le nourrisson

(classiquement 150 mL/kg par jour).

Page 18: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiques

En général, les concentrations de médicament retrouvées dans le lait

maternel sont extrêmement faibles :

► Mécanismes de passage des médicaments dans le lait

maternel

► Facteurs influençant le passage des médicaments dans le

lait maternel

► Devenir du médicament chez le nourisson

Page 19: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiquesDevenir du médicament chez le nourrisson (1)

► Une fois dans le lait, le médicament se retrouve dans le tube digestif

où il est absorbé.

► La concentration du produit atteignant le plasma chez le nourrisson

dépend :

● de la concentration du médicament dans le lait ;

● du volume de lait ingéré ;

● de la biodisponibilité orale du médicament chez le

nourrisson, dépendante de la surface du tube digestif et du pH ;

● des capacités d’élimination du médicament qui dépendent

de l’âge gestationnel au moment de l’accouchement, des capacités

métaboliques hépatiques et rénales, et des pathologies intercurrentes

du nourrisson

Page 20: Médicaments Et Allaitement

Données pharmacocinétiquesDevenir du médicament chez le nourrisson (2)

► L’évaluation doit prendre en considération :

● l’âge du nourrisson,

● son poids,

● son état clinique au moment de la demande,

● une éventuelle prédisposition génétique familiale (déficit en

G6PD)

● la notion de prématurité : les modifications de l’absorption

digestive et l’accumulation de substances actives du fait de l’immaturité

hépatique et rénale majorent le risque d’effets indésirables.

Page 21: Médicaments Et Allaitement

Prescription des médicaments

chez la femme allaitante (1)

1-Réduire le nombre de médicaments

● Proscrire les médicaments non indispensables ou n’apportant pas de bénéfice démontré (n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité)

● Ne prescrire que les médicaments nécessaires en évitant les spécialités contenant une association de principes actifs.

● Mettre en garde contre l’automédication.

2-Tenir compte d’une éventuelle susceptibilité du nouveau-né au médicament:

● Prématurité : les données publiées concernent le nouveau-né à terme.

● Déficit en vitamines (K…), anomalies génétiques (déficit en G6PD…)…

● Interaction avec des médicaments pris par le nourrisson lui même

Page 22: Médicaments Et Allaitement

Prescription des médicaments

chez la femme allaitante (2)

3.Choisir l’alternative la moins risquée

● Médicaments passant moins dans le lait

● Substance non transformée en métabolite actif

● Voies d’administration pour lesquelles le passage systémique est

généralement moindre : locale ou inhalée…attention aux produits à

usage local sur le sein qui sont ingérés en priorité par le nouveau-né

● Pour un médicament à prise unique quotidienne, prendre le

médicament après la tétée du soir et éviter la tétée de la nuit.

Page 23: Médicaments Et Allaitement

Prescription des médicaments

chez la femme allaitante (3)

3.Choisir l’alternative la moins risquée (suite)

● Pour un médicament à demi-vie très courte, on peut recommander de prendre le médicament juste après la tétée, afin que les concentrations dans le lait soient les plus basses possibles lors de la tétée suivante.

● se méfier si L/P>1

4.Pour un médicament « à risque :

● Le bénéfice du traitement ou de l’allaitement doit largement dépasser le risque.

● Sinon : - arrêt de l’allaitement (il est quelquefois possible d’interrompre l’allaitement provisoirement et d’entretenir la lactation à l’aide d’un tire-lait)

● ou différer le traitement si possible.

Page 24: Médicaments Et Allaitement

Exemples de médicaments

agissant sur la sécrétion du lait

1-Médicaments inhibant la lactation

● Agonistes dopaminergiques ● Anti-estrogènes

● Danazol ● Dérivés de l’ergot de seigle

● Dopamine et dérivés ● Estrogènes

● Acide valproïque

2-Médicaments augmentant la sécrétion du lait

● Anti-émétiques ● Anti-H2

● Bêtabloquants ● Buspirone

● Méthyldopa ● Neuroleptiques

● Théophylline

Page 25: Médicaments Et Allaitement

Médicaments et allaitement

Les contre-indications étayées

Médicaments Risque observé ou potentiel

Anticancéreux Risque cytotoxique,

cyclophosphamide, immunosuppression, Neutropénie

méthotrexate

Bromures somnolence, hypotonie, éruption cutanée

Lithium Lithiémie voisine des taux maternels

Phenylbutazone aplasie médullaire

Phenindione Syndrome hémorragique

Page 26: Médicaments Et Allaitement

Médicaments et allaitement

Les contre-indications temporaires

► Elles concernent certains traitements ponctuels :

● Les isotopes radioactifs utilisés en thérapeutique pendant la

période de radioactivité dans le lait humain :

- de 15 à 72 h pour le technétium 99,

-2 semaines pour le gallium 67.

● Lors de l’administration de produits radiopharmaceutiques

dans un but diagnostic, on recommande l’utilisation du

radiopharmaceutique compatible avec l’examen ayant la plus courte

durée d’élimination dans le lait.

► L’allaitement maternel sera interrompu pendant la durée

d’élimination (en général 2 jours) tout en prélevant le lait pour maintenir

les mécanismes de sa production

Page 27: Médicaments Et Allaitement

Quelques médicaments de choix

chez la mère allaitant

Classe Pharmacologique Médicaments

Antalgiques /AINS Paracetamol - Ibuprofène

Endocrinologie Insuline - Levothyroxine

Anti-infectieux Amoxicilline

Amoxicilline+acide clavulanique

Corticoïdes Prednisone - Prednisolone

Page 28: Médicaments Et Allaitement

Conclusion (1)

● Ne pas sous traiter la mère sous prétexte d’allaitement.

● En cas de pathologie psychiatrique risque d’aggravation dans le post-partum

● Ne pas faire d ’arrêt brutal de traitement avant l’accouchement et dans le post-partum

● Cadrer les traitements

Page 29: Médicaments Et Allaitement

Conclusion (2)

● Consultation prénatale d ’allaitement

● Etude au cas par cas

● Bonne circulation entre tous les intervenants

● Renseignements auprès du prescripteur si maladie chronique

● Données pharmacologiques

● Information des parents: éviter les réponses en oui/non

● Suivre ++ la bibliographie

Page 30: Médicaments Et Allaitement

Rôle du pharmacien

1-Mieux conseiller les mères

2- doit disposer d’informations sur l’utilisation des grandes classes

médicamenteuses durant cette période particulière

3-Mettre en garde contre l’automédication

4-Interaction avec des médicaments pris par le nourrisson lui-même

5-Informer la mère de renforcer la surveillance du bébé en vue de

détecter un : éventuel effet indésirable : ictère, diarrhée, refus

d’alimentation, somnolence, hypotonie et mettre en garde la femme qui

allaite contre l’automédication, les existants (café, tabac) et l’alcool