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Posters / Transfusion Clinique et Biologique 19 (2012) 280–310 305 P-80 Service mobile d’urgence et de réanimation et pratiques transfusionnelles N. Gazin a,, C. Boulat b , C. Jbeili a , J. Vaux a , C. Chollet-Xemard a , J. Marty a a Samu 94 smur Henri-Mondor, CHU Henri-Mondor, AP–HP, Créteil, France b Établissement fran¸ cais du sang, Île-de-France, site Henri-Mondor, Créteil, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Gazin) Introduction.– Le but de notre étude est d’établir un état des lieux de nos pratiques transfusionnelles de produits sanguins labiles (PSL) en situations préhospita- lières. Matériel et méthodes.– Nous avons mené une étude rétrospective observation- nelle du 1er janvier au 31 juillet 2011 incluant tous les patients ayant bénéficié d’une transfusion de PSL en transport primaire (T1) ou secondaire (T2). Nous avons relevé leur fréquence, les pathologies prises en charge et les informations consignées dans le dossier médical du smur. Les données sont présentées en effectif. Résultats.– Parmi les 3312 T1 et 932 T2 que nous avons effectué durant la période d’étude, nous avons relevé cinq T1 et 21 T2 répondant aux critères d’inclusions. Les PSL ont été prescrits par le régulateur du samu, puis trans- mis à l’équipe du smur par l’intermédiaire d’un aide soignant du service pour la totalité des T1 et pour un T2. La transfusion de PSL a été prescrite et débutée dans le service de départ du patient pour les 20 autres cas de T2. Les hémorragies digestives ont été la seule pathologie nécessitant une transfusion lors des T1. Les principales pathologies rencontrées lors des T2 ont été les hémorragies de la délivrance (n = 7), hémorragies digestives (n = 6), hémoptysies (n = 2), transferts postopératoires (n = 2). Les numéros des PSL transfusés ont été retrouvés pour 19 patients, la copie du bordereau de délivrance et de trac ¸abilité sept fois, les ordonnances de prescription des PSL trois fois. Dans six dossiers, nous n’avons trouvé aucune trace d’un élément du dossier transfusionnel. Discussion.– La transfusion en extrahospitalier par notre smur est peu fréquente et nous en sommes rarement prescripteurs. L’analyse des dossiers médicaux et transfusionnels révèle des carences dans la conservation des informations. La mise en place et l’actualisation régulière d’une procédure spécifique de pres- cription de PSL et de transfusion en situation pré hospitalière ainsi qu’une sensibilisation du personnel parait indispensable. http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2012.08.111 P-81 Phénotype érythrocytaire rare : stratégie transfusionnelle, à propos de 3 cas à la maternité de l’hôpital Beaujon à Clichy (92) S. Idri a,, P. Amate b , D. Badoiu c , B. Bougeois c , L. Marcellin d , T. Peyrard e , G. Woimant f , P. Bierling g a EFS Île-de-France, site Beaujon, Clichy, France b Service de maternité, hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, France c Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, France d Service de maternité Port-Royal, hôpital Cochin, AP–HP, Paris, France e Institut national de transfusion sanguine, Paris, France f EFS Île-de-France, site Saint-Vincent-de-Paul, Paris, France g Directeur EFS Île-de-France, Ivry, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Idri) Un phénotype érythrocytaire dépourvu d’un antigène de fréquence élevée est défini rare lorsque sa prévalence dans la population générale est inférieure ou égale à 4/1000. Ce sujet peut s’immuniser lors d’une transfusion ou d’une gros- sesse. La responsabilité de cet anticorps « anti-public » a été démontrée dans les accidents immunohémolytiques transfusionnels et dans la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN). Nous rapportons la prise en charge en 2010/2012 de trois patientes de phénotype rare, à la maternité de l’hôpital Beaujon : Mme B. S, 26 ans, 18 SA, de groupe LU : 1,-2 et porteuse d’un anti-LU2 ; Mme Y. A, 28 ans, 28 SA, de groupe FY :-1,-2 MNS :-3,-4,-5 et porteuse d’un anti- MNS5 + anti-LE1 + anti-privé et Mme N. G, 29 ans, 32 SA, de groupe FY :-1,- 2 MNS :-3,-4,-5 et porteuse d’un anti-MNS5. Des réunions multidisciplinaires entre les services de maternité, d’anesthésie réanimation, le Centre national de référence pour les groupes sanguins et l’établissement franc ¸ais du Sang ont permis d’adopter une stratégie transfusionnelle prenant en compte le risque transfusionnel, obstétrical, la survenue toujours possible d’une hémorragie du post-partum et le degré d’incompatibilité fœtomaternelle. Une optimisa- tion du taux d’hémoglobine a été obtenue par apport de fer intraveineux et d’érythropoïétine. Un programme d’autotransfusion s’est déroulé avec une bonne tolérance clinique, au troisième trimestre de la grossesse, sous étroite sur- veillance fœtomaternelle et deux unités ont été conservées en phase liquide. Un bilan immunohématologique néonatal a été effectué. Aucune MHNN majeure n’a été observée ni d’hémorragie de la délivrance. La transfusion autologue garde cependant toute son importance dans ces situations car elle permet une disponibilité immédiate de concentrés de globules rouges en cas d’urgence trans- fusionnelle, les unités de sang compatibles rares congelés prenant le relais pour assurer la sécurité transfusionnelle d’une hémorragie maîtrisée du post-partum. http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2012.08.112 P-82 Impasse transfusionnelle chez une patiente présentant une thrombopénie induite par l’héparine I. Salimbeni a,, C. Descamps a , A. Kihal b a Centre hospitalier de Cannes, Cannes, France b EFS Alpes-Méditerranée site de Cannes, Cannes, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Salimbeni) Patiente âgée de 65 ans a été adressée en néphrologie pour insuffisance rénale ter- minale. Le 5 mars 2012, elle rec ¸oit subi une première épuration extrarénale avec du Lovenox ® comme anticoagulant du circuit de dialyse. Le 20 mars, appa- rition d’ecchymoses diffuses associées à une thrombopénie : un bilan montre un anticorps anti-PF4 supérieur à 20 U/mL. Un traitement par corticothérapie est instauré le 28 mars et le relais de l’héparine de bas poids moléculaire par Orgaran ® . Le 29 mars, la patiente a rec ¸u par erreur une injection de Lovenox ® . À partir du 30 mars, une thrombopénie profonde apparaît ; chute de la patiente avec apparition d’hématomes sous-cutanés extensifs justifiant les transfusions plaquettaires itératives. Inefficacité transfusionnelle, même avec un fractionne- ment des transfusions : thrombopénie profonde persistante. Le 7 avril, traitement Tegeline ® et poursuite de la corticothérapie : persistance de la thrombopénie. La décision d’arrêt des transfusions plaquettaires avec surveillance du risque hémorragique est prise le 16 avril (stabilisation des hématomes cutanés). L’EFS a proposé une recherche d’anticorps anti-HLA de classe 1 qui s’avère négative. Le myélogramme montre une dysmyélopoïèse modérée et une absence réac- tion médullaire à cette thrombopénie. Le taux de plaquettes est resté inférieur à 10 G/L jusqu’au 26 avril, le taux de 100 G/L est atteint le 26 mai. Le problème posé est celui de la conduite à tenir en cas d’hémorragie dans le cadre d’une TIH, lorsque les thérapeutiques adjuvantes sont inefficaces. http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2012.08.113 P-83 Mélanges de concentrés plaquettaires ou concentrés de plaquettes d’aphérèse : évolution des pratiques régionales depuis 2008 S. Le Monnier a,, S. Bruhl b , P. Chamouni c , A. Damais d , I. Hervé e , P. Lenain f , I. Maréchal c , P. Savary g , P. Rasonglès e , J. Doucet g , E. Rémy g a CHI Elbeuf-Louviers, Saint-Aubin-Lès-Elbeuf, France b CHI Eure-Seine, Évreux, France c CHU de Rouen, Rouen, France d GHH, Le Havre, France e EFS Normandie, Bois-Guillaume, France f CRLCC Becquerel, Rouen, France g Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (Omédit) de Haute-Normandie, Rouen, France Auteur correspondant.

Mélanges de concentrés plaquettaires ou concentrés de plaquettes d’aphérèse : évolution des pratiques régionales depuis 2008

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Page 1: Mélanges de concentrés plaquettaires ou concentrés de plaquettes d’aphérèse : évolution des pratiques régionales depuis 2008

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Posters / Transfusion Clinique

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Samu 94 smur Henri-Mondor, CHU Henri-Mondor, AP–HP, Créteil, FranceÉtablissement francais du sang, Île-de-France, site Henri-Mondor, Créteil,ranceAuteur correspondant.dresse e-mail : [email protected] (N. Gazin)

ntroduction.– Le but de notre étude est d’établir un état des lieux de nos pratiquesransfusionnelles de produits sanguins labiles (PSL) en situations préhospita-ières.

atériel et méthodes.– Nous avons mené une étude rétrospective observation-elle du 1er janvier au 31 juillet 2011 incluant tous les patients ayant bénéficié’une transfusion de PSL en transport primaire (T1) ou secondaire (T2). Nousvons relevé leur fréquence, les pathologies prises en charge et les informationsonsignées dans le dossier médical du smur. Les données sont présentées enffectif.ésultats.– Parmi les 3312 T1 et 932 T2 que nous avons effectué durant laériode d’étude, nous avons relevé cinq T1 et 21 T2 répondant aux critères’inclusions. Les PSL ont été prescrits par le régulateur du samu, puis trans-is à l’équipe du smur par l’intermédiaire d’un aide soignant du service pour

a totalité des T1 et pour un T2. La transfusion de PSL a été prescrite et débutéeans le service de départ du patient pour les 20 autres cas de T2. Les hémorragiesigestives ont été la seule pathologie nécessitant une transfusion lors des T1.es principales pathologies rencontrées lors des T2 ont été les hémorragies de laélivrance (n = 7), hémorragies digestives (n = 6), hémoptysies (n = 2), transfertsostopératoires (n = 2). Les numéros des PSL transfusés ont été retrouvés pour9 patients, la copie du bordereau de délivrance et de tracabilité sept fois, lesrdonnances de prescription des PSL trois fois. Dans six dossiers, nous n’avonsrouvé aucune trace d’un élément du dossier transfusionnel.iscussion.– La transfusion en extrahospitalier par notre smur est peu fréquente

t nous en sommes rarement prescripteurs. L’analyse des dossiers médicaux etransfusionnels révèle des carences dans la conservation des informations. La

ise en place et l’actualisation régulière d’une procédure spécifique de pres-ription de PSL et de transfusion en situation pré hospitalière ainsi qu’uneensibilisation du personnel parait indispensable.

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hénotype érythrocytaire rare : stratégie transfusionnelle,propos de 3 cas à la maternité de l’hôpital Beaujon àlichy (92)

. Idri a,∗, P. Amate b, D. Badoiu c, B. Bougeois c, L. Marcellin d,

. Peyrard e, G. Woimant f, P. Bierling g

EFS Île-de-France, site Beaujon, Clichy, FranceService de maternité, hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, FranceService d’anesthésie-réanimation, hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, FranceService de maternité Port-Royal, hôpital Cochin, AP–HP, Paris, FranceInstitut national de transfusion sanguine, Paris, FranceEFS Île-de-France, site Saint-Vincent-de-Paul, Paris, FranceDirecteur EFS Île-de-France, Ivry, FranceAuteur correspondant.dresse e-mail : [email protected] (S. Idri)

n phénotype érythrocytaire dépourvu d’un antigène de fréquence élevée estéfini rare lorsque sa prévalence dans la population générale est inférieure ougale à 4/1000. Ce sujet peut s’immuniser lors d’une transfusion ou d’une gros-esse. La responsabilité de cet anticorps « anti-public » a été démontrée dans lesccidents immunohémolytiques transfusionnels et dans la maladie hémolytiqueu nouveau-né (MHNN). Nous rapportons la prise en charge en 2010/2012 de

rois patientes de phénotype rare, à la maternité de l’hôpital Beaujon : Mme. S, 26 ans, 18 SA, de groupe LU : 1,-2 et porteuse d’un anti-LU2 ; Mme. A, 28 ans, 28 SA, de groupe FY :-1,-2 MNS :-3,-4,-5 et porteuse d’un anti-

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NS5 + anti-LE1 + anti-privé et Mme N. G, 29 ans, 32 SA, de groupe FY :-1,-MNS :-3,-4,-5 et porteuse d’un anti-MNS5. Des réunions multidisciplinairesntre les services de maternité, d’anesthésie réanimation, le Centre national deéférence pour les groupes sanguins et l’établissement francais du Sang ontermis d’adopter une stratégie transfusionnelle prenant en compte le risqueransfusionnel, obstétrical, la survenue toujours possible d’une hémorragieu post-partum et le degré d’incompatibilité fœtomaternelle. Une optimisa-ion du taux d’hémoglobine a été obtenue par apport de fer intraveineux et’érythropoïétine. Un programme d’autotransfusion s’est déroulé avec uneonne tolérance clinique, au troisième trimestre de la grossesse, sous étroite sur-eillance fœtomaternelle et deux unités ont été conservées en phase liquide. Unilan immunohématologique néonatal a été effectué. Aucune MHNN majeure’a été observée ni d’hémorragie de la délivrance. La transfusion autologuearde cependant toute son importance dans ces situations car elle permet uneisponibilité immédiate de concentrés de globules rouges en cas d’urgence trans-usionnelle, les unités de sang compatibles rares congelés prenant le relais pourssurer la sécurité transfusionnelle d’une hémorragie maîtrisée du post-partum.

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mpasse transfusionnelle chez une patiente présentant unehrombopénie induite par l’héparine. Salimbeni a,∗, C. Descamps a, A. Kihal b

Centre hospitalier de Cannes, Cannes, FranceEFS Alpes-Méditerranée site de Cannes, Cannes, FranceAuteur correspondant.dresse e-mail : [email protected] (I. Salimbeni)

atiente âgée de 65 ans a été adressée en néphrologie pour insuffisance rénale ter-inale. Le 5 mars 2012, elle recoit subi une première épuration extrarénale avec

u Lovenox® comme anticoagulant du circuit de dialyse. Le 20 mars, appa-ition d’ecchymoses diffuses associées à une thrombopénie : un bilan montren anticorps anti-PF4 supérieur à 20 U/mL. Un traitement par corticothérapiest instauré le 28 mars et le relais de l’héparine de bas poids moléculaire parrgaran®. Le 29 mars, la patiente a recu par erreur une injection de Lovenox®.partir du 30 mars, une thrombopénie profonde apparaît ; chute de la patiente

vec apparition d’hématomes sous-cutanés extensifs justifiant les transfusionslaquettaires itératives. Inefficacité transfusionnelle, même avec un fractionne-ent des transfusions : thrombopénie profonde persistante. Le 7 avril, traitementegeline® et poursuite de la corticothérapie : persistance de la thrombopénie.a décision d’arrêt des transfusions plaquettaires avec surveillance du risqueémorragique est prise le 16 avril (stabilisation des hématomes cutanés). L’EFSproposé une recherche d’anticorps anti-HLA de classe 1 qui s’avère négative.e myélogramme montre une dysmyélopoïèse modérée et une absence réac-

ion médullaire à cette thrombopénie. Le taux de plaquettes est resté inférieur à0 G/L jusqu’au 26 avril, le taux de 100 G/L est atteint le 26 mai. Le problèmeosé est celui de la conduite à tenir en cas d’hémorragie dans le cadre d’uneIH, lorsque les thérapeutiques adjuvantes sont inefficaces.

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élanges de concentrés plaquettaires ou concentrés delaquettes d’aphérèse : évolution des pratiques régionalesepuis 2008. Le Monnier a,∗, S. Bruhl b, P. Chamouni c, A. Damais d, I. Hervé e,. Lenain f, I. Maréchal c, P. Savary g, P. Rasonglès e, J. Doucet g, E. Rémy g

CHI Elbeuf-Louviers, Saint-Aubin-Lès-Elbeuf, FranceCHI Eure-Seine, Évreux, FranceCHU de Rouen, Rouen, FranceGHH, Le Havre, FranceEFS Normandie, Bois-Guillaume, FranceCRLCC Becquerel, Rouen, France

Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations

hérapeutiques (Omédit) de Haute-Normandie, Rouen, FranceAuteur correspondant.

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06 Posters / Transfusion Clinique

dresse e-mail : [email protected] (S. Le Monnier)

bjectifs.– Le groupe dérivés sanguins de l’Omédit de Haute-Normandie, enien avec l’EFS Normandie, a réalisé une étude prospective des prescriptionse concentrés plaquettaires (CP) afin d’évaluer l’impact des actions régionalesises en place, suite à une première étude effectuée en 2008, sur le taux de pres-

ription de mélanges de concentrés plaquettaires (MCP) comparé aux concentréslaquettaires d’aphérèse (CPA).atériel et méthodes.– Entre le 20 et le 26 septembre 2010, 154 CP ont été

élivrés et transfusés dans 11 établissements de santé (ES), dont un CHU etn centre de lutte contre le cancer. Des informations ont été récupérées pour35 CP, transfusés à 77 patients. L’âge moyen des patients était de 53 ans poures CPA [1–89] et de 65 ans pour les MCP [17–91]. Sept patients (9 %) étaientous antiagrégants plaquettaires.ésultats.– Les CP étaient répartis en 49 MCP (31,8 %) et 105 CPA (68,2 %).our 105 CPA prescrits, la délivrance de MCP aurait été acceptée dans 52 cas49,5 % des prescriptions de CPA). Ainsi, la délivrance des MCP aurait pu’élever à 101 MCP (65,6 %). La médiane du taux de plaquettes avant trans-usion était de 21,5 G/L pour les CPA et de 23 pour les MCP. Le rendementransfusionnel plaquettaire a été calculé pour 93 CP et pour 42, il était inférieur20 % (25 patients).iscussion et conclusion.– Comparativement à 2008, cette enquête, réalisée dixois après la diffusion large de la brochure « prescrire des concentrés plaquet-

aires en 2010 », objective l’augmentation de la prescription et de l’utilisationes MCP, notamment en hématologie. Le refus a posteriori des prescripteurse recourir aux MCP a également diminué de 59 %. L’évolution des pratiquesrofessionnelles peut être mise en relation avec les actions de formation entre-rises par les correspondants d’hémovigilance des ES concernés en collaborationvec l’EFS. Ces résultats sont encourageants, cependant seule une informationégulière des prescripteurs permettra de pérenniser la prescription des MCP,’efficacité thérapeutique comparable aux CPA et plutôt mieux tolérés.

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rofil de prise en charge transfusionnelle dans le service deéanimation chirurgicale du CHU JRA d’AntananarivoMadagascar). Randriamandrato ∗, T.A. Rajaonera , A.O. Rakoto Alson

CHU JRA, Antananarivo, MadagascarAuteur correspondant.dresse e-mail : [email protected] (T. Randriamandrato)

ots clés : Transfusion sanguine, Anémie, Réanimation, Madagascarntroduction.– La prise en charge transfusionnelle d’un patient en cas d’anémiest une attitude raisonnée au cas par cas en tenant compte de la tolérance cli-ique de l’anémie, de la disponibilité des produits sanguins mais aussi des risques’accidents transfusionnels. L’objectif de cette étude est d’évaluer la consom-ation des produits sanguins labiles ainsi que les indications transfusionnelles

ans un service de réanimation chirurgicale.éthodologie.– C’est une étude prospective sur trois mois incluant tous les

atients ayant recu une transfusion des produits sanguins labiles.ésultats.– Cent patients ont été répertoriés pendant cette période, en moyenne3 patients par mois. L’âge moyen était de 38 ans (18 mois–83 ans). Trente-neufour cent de ces patients ont bénéficié de la transfusion en période postopéra-oire, 21 % des hémorragies digestives et les pathologies hématologiques tellesue l’hémophilie et la drépanocytose représentaient 7 % chacune. La consomma-ion moyenne de transfusion était de 2,2 poches pour les culots érythrocytaires,,5 poches pour le plasma frais congelé, 1,3 poche pour le sang total et 3pochesour le sang frais total. Trente-neuf pour cent des patients avaient une preuveiologique par l’hémogramme avant l’indication transfusionnelle avec un taux’hémoglobine inférieur à 7g·dL–1 et 61 % des transfusions étaient orientées para clinique et l’abondance du saignement. Deux cas d’accidents ont été notés, àype d’urticaire et de frisson.

onclusion.– La transfusion des produits sanguins labiles nécessite une indica-

ion bien précise en réanimation en tenant compte de leur disponibilité et desisques d’accidents potentiels. La difficulté d’accessibilité à des preuves héma-

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ologique 19 (2012) 280–310

ologiques ne nous permet pas de bien poser cette indication. Pourtant, ellese doivent pas retarder la prise en charge des patients mais servent aussi pourvaluer l’efficacité transfusionnelle.

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2012.08.115

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tude comparative de l’efficacité transfusionnellelaquettaire biologique entre les concentrés de plaquettes’aphérèse conservés en plasma, les concentrés delaquettes d’aphérèse et les mélanges de concentrés delaquettes conservés en solution de conservation SSP+

. Vasse ∗, S. Gaucheron , J.-P. Lebaudy , R. Tardivel , G. SémanaEFS Bretagne, Rennes, FranceAuteur correspondant.dresse e-mail : [email protected] (J. Vasse)

bjectif.– Depuis plusieurs années, dans le service de distribution des Produitsanguins Labiles (PSL) du site de Rennes à l’EFS-Bretagne, nous surveillons

’efficacité transfusionnelle biologique des transfusions de plaquettes chez lesalades du CHU de Rennes. Les malades recoivent indifféremment des concen-

rés de plaquettes d’aphérèse (CPA) et des mélanges de concentrés de plaquettesMCP). L’objectif de cette étude est d’apprécier l’efficacité biologique des dif-érents concentrés de plaquettes en solution de conservation par rapport auoncentré de plaquettes d’aphérèse, conservé en plasma, qui était le concentrée plaquettes de référence.atériel et méthodes.– Nous avons étudié le rendement transfusionnel plaquet-

aire (RTP) de 3940 transfusions, 923 CPA Plasma, 453 CPA SSP+, 2564 MCPSP+ et le corrected count increment (CCI) de 2930 transfusions, 786 CPAlasma, 250 CPA SSP+, 1894 MCP SSP+, entre le 08/02/2010 et le 13/05/2012.our les calculs, nous avons utilisé une numération plaquettaire avant la trans-usion et une numération plaquettaire d’une à 24 heures après la transfusion,es poids inférieurs à 20 kg ont été exclus et les rendements transfusionnelsnférieurs à 0 % et supérieurs à 100 %.ésultats.– Les RTP sont de 29,42 % pour les CPA Plasma, de 28,10 % pour lesPA SSP+ et 28,60 % pour les MCP SSP+. Les CCI sont de 10,23 pour les CPAlasma, de 10,01 pour les CPA SSP+ et de 10,32 pour les MCP SSP+. Le teste Fisher-Snedecor nous montre l’homogénéité des variances et nous permet’utiliser le test de Student pour comparer les moyennes.onclusion.– Les RTP et les CCI sont statistiquement identiques, quel que soit

e produit utilisé. Seuls des spécificités cliniques (poids) ou biologiques (immu-isation) doivent guider le prescripteur pour le choix du type de concentré delaquettes.

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2012.08.116

hème 16 : transport des produits sanguins labiles

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ransport des produits sanguins labiles de l’EFS au dépôte délivrance : évaluation du transporteur et analyse deson-conformités sur une année. Lesimple

CH de Cholet, Cholet cedex, France

ntroduction.– Le dépôt de délivrance du CH de Cholet fait appel à un prestatairexterne pour le transport des PSL à partir de l’EFS de Nantes. Le transporteurété évalué sur plusieurs points : la conformité des délais et le respect des

onnes pratiques. Par ailleurs, l’ensemble des non-conformités à réception deommande a été recensé sur une année puis analysé.éthodes.– Mesures des délais de transports : au regard des délais exigés dans

’appel d’offre pour les différents niveaux d’urgence.espect des bonnes pratiques : à l’occasion d’une navette, conformité des critèresentionnés dans les bonnes pratiques de transport.