IFSI RENE AUFFRAY VANNIER Laura

MEMOIRE DE FIN D’ETUDE : DIPLOME D’ETAT INFIRMIER

La prise en charge de la douleur en ambulatoire

UE 5.6 S6 : Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et

professionnelles

Date de la restitution : 28 mai 2018

Référent de suivi de mémoire : Mr Loic JAIN

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 2

Note aux lecteurs

Il s’agit d’un travail personnel et qui ne peut faire l’objet d’une publication en tout ou partie

sans l’accord de son auteur.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 3

Remerciements :

Je tiens à remercier certaines personnes sans qui ce travail n’aurait jamais vu le jour :

- Mon directeur de mémoire pour m’avoir aidée et conseillée tout au long de cette

année.

- Les professionnels que j’ai rencontré qui m’ont accordé leurs temps pour m’aider dans

la réalisation de mon travail de fin d’études.

- Mes amis et collègues de promotion avec qui j’ai pu partager mes doutes, mes craintes

et mes connaissances.

- Ma famille pour m’avoir soutenue durant toute la rédaction de ce travail et qui a su

avoir un avis critique bénéfique pour cet écrit.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 4

Table des matières

INTRODUCTION 5

1. DESCRIPTION ET QUESTIONEMENTS 6

1.1 DESCRIPTION DE LA SITUATION D’APPEL 6 1.2 ANALYSE DE LA SITUATION 8 1.3 QUESTION DE DEPART 13

2. METHODLOGIE EXPLORATOIRE 13

2.1 CHOIX DE LA POPULATION 13 2.2 CHOIX DE L’OUTIL 13 2.3 PRESENTATION DE L’ECHANTILLON 14 2.4 LES MOTIVATIONS DES PROFESSIONNELS 15 2.5 BIAIS ET LIMITES 15

3 PROBLEMATISATION 16

3.1 LE CANCER 16 3.1.2 DEFINITION 16 3.1.3 L’EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS 17 3.1.4 LA MALADIE CHRONIQUE 17 3.2 LA DOULEUR 18 3.2.1 DEFINITION DE LA DOULEUR 18 3.2.2 PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR 19 3.2.3 CADRE LEGISLATIF 23 3.2.4 ÉVALUATION DE LA DOULEUR 24 3.2.5 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR 25 3.3 LA PRISE EN CHARGE INFIRMIERE 27 3.3.1 GENERALITES 27 3.3.2 LA COMPETENCE INFIRMIERE 27 3.3.3 LA RELATION SOIGNANT-SOIGNE 28 3.3.4 LA COMMUNICATION 30 3.4 LES SOINS INFIRMIERS EN HOPITAL DE JOUR 31 3.4.1 CARACTERISATION DES SOINS INFIRMIERS 31 3.4.2 PRINCIPE DE L’EXERCICE EN AMBULATOIRE 32

4 SYNTHESE ET DISCUSSSION 33

5 CONCLUSION 35

6 BIBLIOGRAPHIE 36

7 ANNEXES 40

ANNEXE I - GUIDE D’ENQUETE 40 ANNEXE II - RETRANSCRIPTION DES ENTRETIENS 41 ANNEXE III - GRILLE D’’EVALUATION DOULEUR DN4 63 ANNEXE IV - ARTICLE 5 : ROLE PROPRE INFIRMIER 64 ANNEXE V – GRILLE EVALUATION DE LA DOULEUR : EVA – EN 66

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 5

INTRODUCTION

Ces trois années de formation en soins infirmiers ont été particulièrement riches en

découvertes, apprentissages, émotions et nouvelles acquisitions. Elles m’ont permis de

développer des compétences nécessaires à la pratique du métier et également de me positionner

en tant que future professionnelle. Tous mes stages m’ont amenés à développer une capacité

d’adaptation et à liés mes apports théoriques et pratiques.

La douleur prête tout d’abord à une approche théorique qui est évaluée continuellement

par les professionnels infirmiers. Cette évaluation de la douleur est une approche

pluridimensionnelle. Son appréciation est faite par chaque professionnel selon diverses

échelles.

Lors de tous mes stages, la douleur était omniprésente et notamment lors d’un stage en

oncologie. Ce constat à amener à me questionner et ainsi à en faire mon sujet de travail de fin

d’études.

Le cheminement de ma réflexion s’est construite à partir d’une situation de stage que

j’ai vécue et qui m’a interrogée. Ces questionnements ont permis d’aboutir à son analyse et au

développement des concepts comme la douleur, le cancer, la relation soignant-soigné. Enfin,

suite aux entretiens, cela m’a permis d’aboutir à une analyse et pour finir une question de

recherche.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 6

1. DESCRIPTION ET QUESTIONEMENTS 1.1 Description de la situation d’appel Nous sommes en octobre 2016 dans un service d’oncologie médicale et digestive. C’est

un service de médecine ambulatoire où les patients arrivent pour une cure de chimiothérapie

sur une journée. Je prends en charge un patient atteint d’un cancer colorectal.

Lors de sa dernière venue, le patient a reçu la pose de la chambre implantable1.

Cependant, avant la mise en place de la chimiothérapie, nous devons poser une aiguille de

Huber sur la CCI du patient. L’infirmière et moi accueillons ensemble le patient pour l’entretien

d’accueil. Nous lui expliquons le déroulement de son hospitalisation, puis ses différentes étapes.

Dès son arrivée dans le service, nous lui posons les adjuvants. Une fois passés, nous lançons la

chimiothérapie.

Nous lui demandons s’il a des interrogations, puis le questionnons sur sa vie personnelle et

professionnelle. Le patient est un homme âgé de 52 ans, marié et père de deux enfants. Mr D

est un homme qui ne s’exprime pas beaucoup sur ses sentiments et ses ressentis. Il nous dit être

employé dans une grande entreprise bancaire. Nous ressentons de la tristesse dans sa voix. En

effet, il bégaye, sa voix tremble. L’infirmière le rassure avec bienveillance et empathie. Elle se

montre attentionnée et à son écoute. Nous lui expliquons que l’on reviendra rapidement pour

lui poser les adjuvants. Nous retournons alors dans le poste de soin pour préparer ces derniers

et le matériel pour piquer sur le PAC. Nous procédons à la préparation du matériel dans un

environnement stérile.

On constate que le patient est particulièrement anxieux et douloureux. Nous le rassurons

et essayons de le détendre, puis le piquons et enfin nous posons les adjuvants. Pour le rassurer,

l’infirmière utilise la méthode de la réassurance au niveau verbal avec une voix douce et calme

accompagnée de mots simples. Puis au niveau non-verbal, l’infirmière se montre disponible,

met sa main sur son épaule et reste à l’écoute du patient.

En milieu d’après-midi, nous lui posons la première poche de chimiothérapie, puis sa femme

arrive. On voit que Mr D est content de sa venue, mais il montre toujours une forme d’anxiété

pour le déroulement de la poche de chimiothérapie, même s’il l’a déjà vécu.

1 Chambre implantable : CCI : cathéter à chambre implantable.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 7

Une heure après, le patient nous appelle pour nous signaler qu’il ne se sent pas bien. Il nous dit

avoir mal. Je lui demande de situer sa douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 0

à 10, sachant que 10 est la douleur la plus insupportable. Il me signale se situer à 8. Je retourne

le voir quelque instant plus tard, et constate le stress : il est en sueur, le visage crispé, pâle et

d’un coup il se met à vomir. Je lui donne un haricot, le rassure et le calme puis retourne voir

l’infirmière dans le poste de soin.

Avec l’accord du médecin, nous décidons alors, de stopper la chimiothérapie pour le moment.

Nous retournons dans la chambre pour lui expliquer, ainsi qu’à sa femme. Étant donné qu’il n’a

pas supporté le traitement, celui-ci est arrêté temporairement et sera repris ultérieurement.

Enfin, nous retournons dans le poste de soin où me sentant démunie, je demande à l’infirmière

comment faire pour aider ce patient face à sa douleur.

Je souhaitais l’aider, mais je n’ai pas su trouver les mots réconfortants. Je me demande alors

quelles sont les techniques que l’infirmière utilise afin de rassurer ce patient face à sa maladie

chronique et qui revient donc régulièrement dans le service. Nous le retrouvons seul, encore

inquiet de la suite de la cure. Je prends le temps de le rassurer et de lui parler calmement. Je lui

explique que les cures précédentes se sont bien déroulées, et que son état allait s’améliorer

puisque la chimiothérapie était retirée.

Face à cette situation, je me suis interrogée sur la prise en charge de la douleur d’un patient

atteint d’une maladie chronique. Comment rassurer le patient et lui transmettre les informations

nécessaires afin de le rassurer ? Comment prendre en charge un patient douloureux et anxieux

atteint d’un cancer en hôpital de jour ? Comment faire face à la douleur du patient et à son

anxiété chronique ? Quelle est la prise en charge à avoir avec un patient ayant une

chimiothérapie ambulatoire ?

Ce questionnement me vient principalement des difficultés rencontrées lors de la prise en

charge de la douleur chez ce patient. Je l’ai vécu comme un moment délicat de ma formation et

m’a amené à beaucoup réfléchir.

Ma question d’appel est « Quelle est la prise en charge à avoir avec un patient douloureux et

anxieux atteint d’un cancer dans un service ambulatoire ? »

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 8

1.2 Analyse de la situation Nous constatons que la prise en charge d’un patient douloureux et anxieux peut être

complexe. Nous pouvons nous interroger sur la manière de le prendre en charge en fonction de

sa situation pour un traitement de son cancer en hôpital de jour, quelle sera la meilleure prise

en charge ?

Dans un premier temps, il nous semble pertinent de renforcer nos connaissances sur le

cancer, l’Organisation Mondiale de la Santé le définit. Que représente-t-il ? On peut voir dans

l’article de la Société Canadienne du Cancer2, dans la vie courante, ce dernier est considéré

comme une épreuve qui peut aboutir à la mort. Il correspond à la peur et la crainte d’avoir mal.

Il est également considéré comme un obstacle à la vie et comme un long combat contre la

maladie. Celui-ci met en scène la peur de mourir et de ne pas réussir à guérir. Le cancer est

aussi synonyme d’hospitalisation et de mode de vie différent. Il renvoie à l’idée de ne pas avoir

« une vie comme les autres » comme on peut le voir dans l’article de l’Institut National du

Cancer3. De même, dans l’introduction du chapitre 5 du livre d’Alexandre MANOUKIAN4, la

santé « peut faire peur, c’est l’inconnu, une punition ».

De plus, comme le dit l’Institut National du Cancer5, l’image de soi est perturbée. Le cancer

apporte la crainte du regard d’autrui, une perturbation de l’image de soi. Il suscite des questions

organisationnelles auprès du tissu social et des relations extérieures. Il peut engendrer des

conséquences économiques. La maladie peut occasionner de même une dépression et d’autres

troubles et pathologies psychiques.

Dans la prise en charge du cancer, l’annonce de celui-ci est une étape importante.

L’annonce du cancer fait peur avec la crainte des effets secondaires et indésirables comme les

vomissements, l’alopécie, l’asthénie… Qui seront subis de manières différentes selon chaque

personne. Cette étape se fait en premier lieu par le médecin oncologue puis confirmée par une

infirmière afin de reformuler au patient les propos du médecin dans le but de le rassurer6. C’est

une étape primordiale pour la suite de prise en charge de la maladie. En effet, le dispositif

d’annonce se déroule en plusieurs étapes. Tout d’abord, on réalise une réunion de concertation

2 SOCIETE CANADIENNE DU CANCER, Signes que la mort est proche, [en ligne] 3INSTITUT NATIONAL DU CANCER, J’ai un cancer mais je travaille, [en ligne] 4 MANOUKIAN, A. « La relation soignant-soigné », p42 5 INSTITUT NATIONAL DU CANCER, Estime de soi, [en ligne] 6INSTITUT NATIONAL DU CANCER, dispositif d’annonce, [en ligne]

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 9

pluridisciplinaire pour insérer le patient dans un PPS7 suite à la décision thérapeutique. A la

suite de la RCP8, il y a un temps d’accompagnement avec le soignant où celui-ci reformule et

oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels. Un psychologue pourra être présent

et aider le patient qui se sent impuissant face à une maladie chronique angoissante. Le fait d’être

impuissant face à une maladie chronique comme celle-ci fait peur.

Mais le cancer entraîne aussi des douleurs. Quelles sont ces douleurs induites par le

cancer ? Et existe-t-il plusieurs types de douleurs ?

La douleur est le principal signe à prendre en charge pour tout malade. Selon l’Institut National

du Cancer, la douleur est une caractéristique qui est inconstant selon chaque personne. Chaque

individu réagit différemment à la douleur et n’a pas la même évaluation qu’une autre personne.

Ces différences sont basées par rapport à la culture, l’éducation et un ensemble d’autres

caractéristiques. Selon David LE BRETON, professeur d’anthropologie et de sociologie, il

définit la notion de douleur comme « n’est pas un fait physiologique, mais un fait d’existence.

Ce n’est pas le corps qui souffre mais l’individu en son entier. »9 De plus, dans notre situation,

nous pouvons remarquer que le patient souffre de sa douleur physiquement par des nausées et

vomissements.

Selon l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale10, les douleurs déclenchent

une sensation physique, une émotion, un comportement et une réaction mentale. Ces aspects

sont indissociables. Ils doivent être pris en compte afin de soulager la douleur. L’International

Association pour l’Étude de la Douleur (IASP)11 définit la douleur comme « une expérience

sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle en

termes de lésion ».

Il existe différents types de douleur et de plusieurs significations. Selon la Société Française

d’étude et de Traitement de la Douleur12, il existe trois types de douleurs : la douleur aiguë, la

douleur procédurale et la douleur chronique. La douleur aigue13 est la douleur de référence post

opératoire, post-traumatique. Elle est de courte durée. Elle est due à une cause précise connue

7 PPS : Programme Personnalisé de Soin 8 RCP : Réunion de concertation Pluridisciplinaire 9 LE BRETON D. Anthropologue et sociologue, 2010 10INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE, la douleur, [en ligne] 11 INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR STUDY OF PAIN, [en ligne] 12 SOCIETE FRANCAISE D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR, types de douleurs, [en ligne] 13 INSTITUT NATIONAL DU CANCER, douleur aigue, [En ligne]

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 10

ou non. La douleur chronique est la douleur aigue mais devient chronique lorsque celle-ci

s’installe et devient permanente. Celle-ci peut durer plus de trois mois. Cette douleur fluctue

sans cause explicite. La Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur définit la

douleur chronique. Elle est une démonstration de plusieurs manifestations comme

psychologique, il existe trois types de douleurs chroniques : la douleur par excès de nociception,

la douleur neuropathique, la douleur dysfonctionnelle. Enfin, la douleur procédurale est la «

douleur induite par les soins »14.

D’ailleurs, la douleur de notre patient est assez caractéristique de sa pathologie. En effet, le

cancer entraîne de nombreuses douleurs comme les douleurs psychologiques. On a pu voir que

le patient ressent des moments de tristesse, d’anxiété ce qui se caractérisent par des douleurs

psychiques. Mais cette douleur psychique est probablement liée à l’anxiété. En quoi l’anxiété

du patient joue sur sa douleur ?

FREUD15, définit l’anxiété comme « un état émotionnel désagréable ou une condition

de l’organisme humain qui inclut des composantes vécues physiologiques et

comportementales ». Selon SPIELBERGER, il y a plusieurs manifestations somatiques de

l’anxiété comme une tachycardie, des sueurs, un sentiment d’oppression, des nausées. En effet,

ici notre patient montre en grande partie des signes d’anxiété comme les sueurs, tremblements,

le visage pâle.

Le patient présente également des troubles anxieux réactionnels. Le développement de ces

troubles est propre à chaque personne et est différent selon chaque personne. D’après l’auteur

ces troubles anxieux « paraissent fortement déterminés par des facteurs événementiels et/ou

environnementaux ».

On peut supposer que les signes présenter par le patient sont dus à son anxiété de sa maladie

chronique. En effet, Monsieur D éprouve une souffrance physique comme psychique à chacun

de ses rendez-vous de chimiothérapie. De même, selon André LE GALL, auteur du livre

« L’anxiété et l’angoisse »16, il définit l’anxiété comme « un état diffus d’inquiétude, avec de

fréquents accès plus ou moins marqués qui correspondent à des focalisations de l’inquiétude

dans le temps et dans l’espace ».

14 SOCIETE FRANCAISE D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR, Douleur chronique [en

ligne] 15FREUD S. neurologue fondateur de la psychanalyse. 16 Le GALL, A. philosophe, 2001

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D’autre part, selon Françoise MOLIERE, cadre de santé formateur en IFSI, auteure du livre

Concepts en Sciences Infirmières17, l’anxiété est « une expression d’un apprentissage

dysfonctionnel » et « une manifestation ressentie et physique »18. En effet, l’anxiété est très

présente chez notre patient qui présente des signes de sueurs, des nausées. De plus, Antoine

BIOY19 définit ce concept d’anxiété sur plusieurs niveaux :

Le premier niveau correspond à une anxiété légère, c’est-à-dire montre que la personne ressent

un sentiment d’inquiétude. Le second niveau, la personne a une anxiété modérée et son

inquiétude prendra plus d’ampleur. Le troisième niveau correspond à l’anxiété grave et présente

par exemple une tachycardie, céphalées. Enfin, l’état de panique est le dernier état d’anxiété.

C’est lorsque le patient exagère et se trouve dans l’incapacité de comprendre la situation. Ici,

notre patient se situe au troisième niveau de l’anxiété comme celle-ci se concrétise par des

troubles du rythme cardiaque, tachycardie. Suite à l’anxiété, le soignant met en place une

relation de confiance, une relation soignant-soigné.

Mais en quoi la relation soignant-soigné influence la douleur et l’anxiété ? Selon

Françoise MOLIERE, la relation soignant-soignée se définit comme « une aide psychologique,

c’est aussi un engagement dans la voie de l’accompagnement ». Cette relation est à la fois une

relation d’aide et une méthode, un outil et un concept. D’après le CSP (Code de la Santé

Publique)20 l’article R-4311-2 item n°5 « De participer à la prévention, à l’évaluation et au

soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes… ». De même,

dans l’article R-4311-5, item n°41 « Aide et soutien psychologique ».

La relation soignant-soigné est l’un des éléments de réponse aux besoins des patients. Dans son

ouvrage, « La relation soignant-soigné », Alexandre MANOUKIAN dit « une relation c’est

une rencontre entre deux personnes au moins, deux caractères, deux psychologies particulières

et deux histoires ».

En effet, il existe différents types de relations comme les relations sociales, professionnelles,

singulières. Mais également des relations qui se situent dans un contexte par exemple, les

relations imposées et les relations dans l’éducation.

17 FORMARIER, Monique et JOVIC Ljiljana, 2009 18 MOLIERE Françoise, 2012, p.70 19 BIOY Antoine, 2013, p.54 20 Legifrance.gouv.fr

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 12

Ainsi dans chaque relation soignant-soignée interviennent des facteurs psychologiques, sociaux

et physiques.

De même, Alexandre MANOUKIAN, écrit que dans la relation soignant-soigné, « c’est son

contexte qui permet à chacun de déduire un sens ». En effet, les facteurs d’une relation sont

nombreux et se rajoutent à la culture, l’histoire, les partenaires, leurs désirs, leurs psychologies

mais également la communication verbale et non verbale. Selon Gilbert GASPARUTTO, dans

son livre « L’infirmière et la communication », il définit la communication comme « ensemble

des moyens et des techniques à mettre en œuvre pour contrôler autant que possible ces

distorsions et altérations successives. Elle a pour finalité ultime de permettre la transmission

de messages de tous ordres dans leur intégralité et de leur conserver au maximum leur

intégralité ».

Dans cette situation, on peut voir que la relation soignant-soigné est basée sur la confiance entre

les deux personnes et ici, c’est un des principaux critères pour prendre en charge l’anxiété et de

la douleur du patient.

De même, les facteurs psychologiques entrent en compte dans cette relation par le fait d’avoir

une pathologie chronique. Ainsi, on peut dire que cette relation soignant-soigné est une relation

professionnelle. Cette relation est primordiale afin d’aider le patient dans sa guérison et dans la

prise en charge de sa pathologie.

Prendre soin est capital dans la prise en charge d’un patient quel qu’il soit. Il est

nécessaire de le prendre en compte dans la prise en charge globale de sa douleur et de son

anxiété. Celui-ci peut s’apparenter à un accompagnement de la part du soignant pour aider le

patient.

Prendre soin se définit selon le père FOULQUIER et Saint Jean comme « une relation

interpersonnelle c’est-à-dire de sujet à sujet en tant que sujets, de personne à personne en tant

que telles. ». Assurément, prendre soin est un concept qui est tiré à la fois du terme care et de

prendre. Prendre soin signifie donc s’occuper du soin d’une personne. On peut voir le prendre

soin également avec l’auteur et infirmière Virginia HENDERSON et les 14 besoins.

Ainsi, dans cette situation, on prend soin de ce patient en se montrant à l’écoute, être attentif à

ses attentes et à ses besoins. Prendre soin du patient se déroule tout au long de sa maladie. C’est

une vraie prise en charge que l’infirmière doit réaliser et mettre en place. De même, Walter

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 13

HESBEEN évoque le prendre soin comme nécessaire dans la prise en charge dans son livre

Prendre soin à l’hôpital.

1.3 Question de départ Au vu du terme de mon analyse, je souhaite démarrer mon travail de recherche sur le thème

de la douleur, ma question de départ est : En quoi la douleur d’un patient cancéreux

influence-t-elle la prise en charge infirmière en ambulatoire?

2. METHODLOGIE EXPLORATOIRE

2.1 Choix de la population Avant de réaliser mes entretiens, je demanderai l’autorisation à la direction des soins de

l’hôpital.

J’interrogerais des infirmiers(e)s diplômé(e)s formé de la nouvelle réforme ainsi que de

l’ancienne afin d’obtenir leurs visions et leurs prises en charge Ce seront des professionnels

exerçant en hôpital de jour dans les hôpitaux de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris. Je

souhaite également réaliser des entretiens dans les centres de lutte contre le cancer en France à

Paris. Je concrétiserais ces entretiens lors de mon stage du semestre 6 afin d’optimiser mon

temps de travail.

L’échantillon de mon questionnaire porte essentiellement sur la prise en charge de la douleur

des patients en hôpitaux de jour en oncologie. Les questions sont réparties en différents thèmes

comme la douleur, la relation soignant-soigné, la prise en charge ambulatoire.

2.2 Choix de l’outil

Pour mener à bien mes enquêtes je compte élaborer des entretiens semi-directif qui seront basés

sur des entretiens individuels. Ainsi les questions ouvertes porteront sur les thèmes du cancer,

de la douleur, de la relation soignant-soignée et du prendre soin. J’utiliserais une grille

d’entretien afin de mener à bien mes entretiens. J’utiliserais si besoin des questions de relance

afin de clarifier et préciser certaines idées. Le questionnaire sera anonyme et sera utilisé dans

le cadre scolaire du travail du mémoire de fin d’étude.

L’entretien semi directif est une technique de recueil d’informations qualitatives permettant de

rassembler des faits et opinions des personnes interrogées sur un sujet donné. Il permet de

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 14

recueillir des informations de différents types : des faits et des vérifications de faits, des

opinions et des points de vue, des analyses, des propositions, des réactions aux premières

hypothèses et conclusions des évaluateurs. C’est une technique qui peut être utilisée à tout stade

du processus d’évaluation : pour établir une théorie sur le programme évalué, identifier les

problèmes, besoins et améliorations nécessaires.

Lors de ces entretiens, j’utiliserais une grille d’entretien afin de les orienter. Dans le cadre de

mon enquête, j’interrogerai au minimum quatre professionnels. Ces entretiens me permettront

d’avoir des réponses à mes questionnements et d’avoir une vision plus détaillée sur la prise en

charge de la douleur chez un patient atteint d’un cancer.

2.3 Présentation de l’échantillon

Pour les entretiens avec les infirmières un, deux et trois, je me suis permise de contacter

la cadre du service afin de lui demander son accord et convenir un rendez-vous avec les

professionnels. Avant chaque entretien, j’informai l’infirmière du caractère anonyme de mon

enquête et de ma démarche qui rentre dans mon travail de fin d’études. Les entretiens se sont

déroulés au sein du service. Les entretiens avec les infirmières un et deux et trois ont été réalisés

dans un bureau calme, où nous étions seules, ce qui a facilité le dialogue.

Enfin pour les infirmières quatre et cinq je les ai contacté suite aux infirmières que j’avais déjà

rencontrés précédemment. Mon échantillon de professionnels de santé est composé de cinq

infirmières, âgées de 32, 34, 35, 39 et 50 ans.

L’âge moyen des professionnels interrogés est de 38 ans. Chaque professionnels a pratiqué dans

divers services avant d’exercer en hôpital de jour oncologie. Leurs services d’origine ont un

lien avec les soins techniques et relationnels comme l’oncologie. Les infirmières sont diplômées

d’une manière générale depuis environ 10 ans. La date du diplôme n’était pas un critère de

sélection, j’ai interrogé les professionnels qui étaient disponibles lorsque je me suis rendue dans

le service hospitalier.

De plus, afin de respecter les règles d’éthiques et d’anonymats, j’ai modifié les prénoms des

infirmières que j’ai interrogé. Ainsi, l’infirmière n°1 s’appellera Clara, la seconde Marion, la

troisième Stéphanie, la quatrième Delphine et enfin la dernière Justine.

Puis, à chaque entretien réalisé, j’ai enregistré et retranscrit les entretiens, avec l’accord des

infirmières.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 15

Enfin, pour analyser les entretiens, j’ai effectué un tableau comparatif rassemblant les idées

principales vu lors d’entretiens.

2.4 Les motivations des professionnels Les professionnels interrogés ont choisi d’exercer leur métier dans ce service pour

diverses raisons. Tout d’abord, pour leur attrait pour l’oncologie et la prise en charge

ambulatoire. Également, elles citent leurs intérêts pour ce domaine au vu de la réputation du

centre hospitalier. Par ailleurs, elles m’ont dit, porté de l’intérêt pour ce domaine car la prise en

charge de la douleur est plus développer que dans d’autres centres de prise en charge des

cancers.

Enfin, elles évoquent leurs attrait pour ce service du à la diversité de la prise en charge, sur la

diversité des connaissances à avoir, et enfin sur la diversité des patients et des pathologies du

service.

Présentation de l’échantillon :

Service Profession Age Année du

diplôme

Ancienneté

dans le

service

Parcours

professionnel

Hôpital de jour

oncologie adulte

Infirmière

Clara

39 ans 2008 5 ans 2 types de service :

samu social et hôpital

de jour oncologie

Hôpital de jour

oncologie adulte

Infirmière

Marion

34 ans 2007 2 ans Plusieurs services

mais dans le même

hôpital.

Équipe mobile

douleur

Infirmière

Stéphanie

50 ans 1992 25 ans Toujours la même

structure depuis le DE.

Parcours diversifié

Hôpital de jour

oncologie adulte

Infirmière

Delphine

32 ans 2008 4 ans Plusieurs services

différents.

Hôpital de jour

oncologie adulte

Infirmière

Justine

35 ans 2006 6 ans Parcours très varié

2.5 Biais et limites J’émets des hypothèses sur les limites de mes entretiens qui ont pu être biaisés.

Les limites que j’ai pu rencontrer lors des entretiens ont été le fait d’avoir été dérangé à plusieurs

reprises ce qui a potentiellement impacté le discours et les pensées des infirmières.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 16

De même, l’entretien semi-directif est un outil que je n’avais jamais utilisé. En effet, cela a été

complexe pour moi de relancer les professionnels lors des trois premiers entretiens. Cela a

occasionné un manque d’informations que je n’avais pas évoqué dans la partie théorique. A la

fin de chaque entretien, j’ai demandé aux infirmières si elles souhaitaient ajouter des

informations supplémentaires à propos du sujet. Aucune infirmière n’a ajouté d’information

complémentaire à mon questionnaire.

3 PROBLEMATISATION

3.1 Le cancer

3.1.2 Définition

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé21, le cancer se définit comme :

« Un terme général appliqué à un grand groupe de maladies qui peuvent toucher n’importe

quelle partie de l’organisme. L’une de ses caractéristiques est la prolifération rapide de

cellules anormales qui peuvent essaimer dans d’autres organes, formant ce qu’on appelle des

métastases ».

Selon l’interne en médecine oncologique, FONTENAILLES Maxime, le cancer est « (…) une

maladie grave, qui, en absence de traitement, conduit au décès. » 22 Aucun professionnel

interrogé ne m’a évoqué le cancer comme lié à la mort.

Les dix objectifs du plan cancer 2014-2019 sont axés sur différents thèmes comme :

« favoriser des diagnostics plus précoces,(…) assurer des prises en charges globales et

personnalisées, réduire les risques de séquelles et de seconde cancer, diminuer l’aspect du

cancer sur la vie personnelle,(…) donner à chacun les moyens de réduire son risque de cancer,

prévenir les cancers liés au travail ou à l’environnement, (…) faire vivre la démocratie

sanitaire, appuyer les politiques publiques sur des données robustes et partagées, optimiser les

organisations pour une plus grande efficience, adapter les modes de financement aux défis de

la cancérologie. »

21OMS, Les cancers, [En ligne]

22 FONTANILLES, Maxime. Traitements médicaux des cancers.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 17

Tous ces objectifs permettent d’assurer une meilleure prise en charge préventive et curative des

patients.

En effet, l’infirmière Marion définit le cancer ainsi « (…) douleurs mixtes, nociceptives (…)

douleurs physiques dues aux métastases, (…) douleurs tumorales, (…) nociceptives et

neuropathiques ». L’avis des professionnels interrogés sur le cancer, correspond de très près à

la définition donnée par l’Organisation Mondiale de la Santé. Ces professionnels travaillent

quotidiennement avec les patients atteints de cancer. La typologie des cancers est très variables

en hôpital de jour.

3.1.3 L’épidémiologie des cancers

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé23, le cancer prévalent est celui du poumon,

faisant plus d’1,8 million de décès en 2015. Puis vient, le cancer du foie, colorectal, estomac,

et pour terminer le cancer du sein. Celui-ci a fait en 2015, 11 900 décès.

Selon les professionnels interviewés, le cancer prévalent dans leur structure est celui du sein.

Seulement deux infirmières ont évoqué des cancers différents comme « poumons, prostate,

gynéco, choroïde ». En effet, tous les professionnels interviewés, ont dit travailler le plus

souvent avec des patientes atteintes du cancer du sein. Les infirmières travaillent avec de

nombreux patientes atteintes du cancer du sein car cet établissement de santé est réputé pour

soigner ce type de cancer. Ces prises en charge sont considérées comme une maladie chronique.

3.1.4 La maladie chronique

Grace aux prises en charge et traitements réguliers, le cancer peut être représenté

aujourd’hui comme une maladie chronique.

L’Organisation Mondiale de la Santé24, définit la maladie chronique comme « une affection

longue durée (de 6 mois ou plus) qui évoluent lentement ». Selon l’infirmière Stéphanie, le

cancer est une maladie chronique au vu de « (…) elles deviennent chronique (…) », mais elle

évoque également la maladie chronique comme la répétition de douleurs chroniques chez ses

patients « (…) des patients douloureux chroniques(…) ».

23 OMS, le Cancer. [en ligne] 24 OMS, site ComPaRe APHP, [en ligne]

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 18

Selon le Haut Conseil de la Santé Publique,25 la maladie chronique est « (…) est un état

pathologique de nature physique, psychologique et/ou cognitive appelé à durer avec un

retentissement majeur sur la vie quotidienne du patient ».

D’après l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris, il y a en France, 20 millions de patients qui

souffrent de maladies chroniques. Ce qui représente un tiers de la population française. Le

cancer fait partie des maladies chroniques.

De même, selon le médecin chef oncologue du département ambulatoire à l’institut Gustave

ROUSSY26, il définit le cancer comme une maladie chronique « le cancer maladie chronique,

c’est une réalité, (…) »

L’infirmière Justine, évoque également le fait que, le cancer est une maladie chronique en

raison de la « répétition » de la venue des patients en hôpital de jour. En effet, les patients

présents reviennent fréquemment, toutes les trois semaines, pour suivre leur traitement. De plus

leur maladie chronique engendrent de fortes douleurs.

3.2 La douleur

3.2.1 Définition de la douleur

La douleur en hôpital de jour, et plus particulièrement en hôpital de jour oncologie, est

très présente. L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé27, définit la douleur

comme :

« une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante

ou potentielle {…} Quel que soit son mécanisme initiateur, somatique, neurologique ou

psychologique, la douleur proprement dite est un phénomène complexe dont la perception fait

intervenir quatre composantes interactives : sensori-discriminative, affective et émotionnelle,

cognitive et enfin comportementale. L’ensemble de ces dimensions, est lui-même sous

l’influence de facteurs environnementaux, professionnels, familiaux, sociaux et culturels,

passés ou présents ». En effet, d’après l’infirmière Stéphanie, il y a des douleurs de type

neuropathiques présentes qui se rapprochent de la définition de l’Organisation Mondiale de la

Santé « (…) il y a toutes les neuropathies induites au niveau des mains (…) ».

25 HCSP, site ComPaRe APHP, [en ligne ] 26 DI PALMA Mario, Médecin oncologue. 27 PAILLARD Christine, Dictionnaire des concepts en soins infirmiers, vocabulaire professionnel de la relation

soignant-soigné, définition de la douleur p159, 3ième édition.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 19

D’après le sociologue et anthropologue, LE BRETON David, « La douleur tue la parole à sa

source. Enfermée dans l’obscurité de la chair, elle est réservée à la délibération secrète de

l’individu. Il n’y a plus que la douleur, mais aucune parole pour la dire ».

Dans son ouvrage, Histoire de la douleur, REY Roselyne évoque la douleur comme « (…) une

construction culturelle et sociale(…) »28.

L’infirmière Delphine cite « (…) Les douleurs sont différentes selon le type de cancer »

contrairement aux autres professionnels qui ne cite pas cela. Puis Marion définit la douleur

comme « (…) neuropathiques, (…) nociceptives, (…) mixtes (…) ».

Selon les professionnels de santé interrogés, chaque infirmière a un point de vue différent

concernant le type de douleur chez les patients présents. La douleur est très courante et peut se

caractériser de plusieurs manières en ambulatoire. Selon l’infirmière Clara, celle-ci nous

confirme que les patients sont douloureux en hôpital de jour. Effectivement un symptôme

d’anxiété se manifeste en début de journée. En effet l’anxiété se présente avant la pose de la

perfusion « (…) l’anxiété se présente avant la perfusion ». Cependant, chaque professionnel a

une vision différente de la douleur. Les infirmières Stéphanie et Delphine possèdent deux avis

qui divergent au niveau du type de douleur lié au cancer. L’infirmière Stéphanie évoque la

douleur comme non changeante selon le cancer alors que l’infirmière Delphine évoque le

contraire. Ainsi, on peut dire que la douleur possède multiples aspects.

3.2.2 Physiologie de la douleur

La douleur a plusieurs visages, d’autant plus en hôpital de jour vu que les patients sont

présents uniquement sur une courte durée. Monsieur KAYAT David, médecin oncologue,

exprime le fait que la douleur est variable « (…) n’est pas universelle, chacun réagit

différemment même si l’on considère qu’il y a des seuils communs »29

Pour les infirmières interrogées, les douleurs présentes chez les patients en hôpital de jour

oncologie sont des douleurs neuropathiques, nociceptives, psychiques et somatiques.

L’infirmière Justine mentionne que « les douleurs neuropathiques sont plus présentes que les

douleurs somatiques ». En effet, celle-ci distingue un grand nombre de douleurs neuropathiques

contrairement à l’infirmière Delphine qui fait apparaître des différentes douleurs comme une

« différence de douleurs selon le cancer, post chimio, douleurs asymptomatiques, douleurs

28 REY Roselyne, Histoire de la douleur, [en ligne] 29 KAYAT David, De larmes et de sang, p217.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 20

morales ». Seulement deux infirmières n’évoquent pas de douleurs morales. Les

professionnelles, Stéphanie et Delphine, évoquent des douleurs post chimiothérapies. Tous les

professionnels interrogés abordent des douleurs neuropathiques présentes.

3.2.2.1 Douleur neuropathique

D’après R. AUBRY et M-C. DAYDE, les douleurs neuropathiques sont définies comme

« consécutives à un dysfonctionnement ou à une lésion du système nerveux périphérique ou

central. Elles présentent un fond douloureux permanent associé à des douleurs fulgurantes et

répondent le plus souvent aux antidépresseurs (…) ». D’après l’International Association for

the Study of Pain30 la douleur neuropathique est « une douleur liée à une lésion ou une maladie

affectant le système somato-sensoriel ».

Pour l’infirmière Justine, les douleurs neuropathiques sont consécutives à quelque chose :

« douleurs neuropathiques séquellaires de la chirurgie, (…) liées à la compression médullaire

tumorale (…) ». Suite à ce que l’infirmière évoque, on peut observer que cela correspond de

près à ce que disent R. AUBRY et M-C DAYDE précédemment dans leur définition.

L’infirmière Stéphanie, possède une vision des douleurs neuropathiques qui correspond à la

définition de celle de l’International Association for the Study of Pain. Elle évoque les douleurs

neuropathiques engendrer par les soins provoquant des douleurs au niveau des extrémités :

« (…) les douleurs neuropathiques induites au niveau des mains et des pieds (…) ». Par

ailleurs, l’infirmière Clara, mentionne les douleurs neuropathiques comme pouvant

s’apparenter à des sensations de type arthrose. Alors que l’infirmière Clara évoque les douleurs

neuropathiques comme « arthrose ressenti ». En effet, en fonction de leurs parcours

professionnels et connaissances, les infirmiers possèdent une vision différente selon les types

de douleurs neuropathiques. Qu’en est-il pour les douleurs nociceptives ?

3.2.2.2 Douleur nociceptive

Selon M-C DAYDE et R. AUBRY, ils définissent les douleurs nociceptives comme :

« les douleurs par excès de stimulation des fibres nociceptives correspondent à des lésions

30 SFETD, définition de la douleur neuropathique

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 21

tissulaires sans lésion nerveuse (plaies, traumatismes, tumeurs, infections inflammatoires) et

répondent aux traitements antalgiques selon le schéma de l’OMS ».

De même, d’après la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur, la douleur par

excès de nociception se définit comme « (…) une douleur due à une stimulation persistante et

excessive des récepteurs périphériques de la douleur »31.

Suite aux entretiens, 100% des infirmières interrogées, évoquent les douleurs neuropathiques

chez les patients pris en charge en hôpital de jour. De plus, l’infirmière Marion fait apparaître

la notion que la douleur peut aussi être une douleur nociceptive « (…) ce sont des douleurs

mixtes donc à la fois nociceptives (…) ». La douleur nociceptive est très présente tout comme

la douleur psychique.

3.2.2.3 Douleur psychique

Le cancer a un impact sur le psychisme des patients. D’après le dictionnaire de la

psychiatrie des éditions du CILF, la douleur psychique est « Un sentiment pénible durable,

associant tristesse, souffrance mentale et pessimisme indépendamment des circonstances

extérieures ».

Suite aux entretiens, les infirmières ont des avis divergeants sur la perception de la douleur

psychique. En effet, l’infirmière Clara évoque la douleur psychique inexistante : « il y a une

appréhension mais pas de douleur somatique préventive » contrairement à Delphine qui insiste

sur des perceptions psychique puis somatique :« (….) symptômes d’angoisses(…) ». Ainsi on

voit une différence entre ces deux professionnels. Cette dernière peut s’expliquer par leurs

parcours différents. L’infirmière Clara évoque une appréhension mais pas de douleurs

psychique. Par ailleurs, Justine évoque les douleurs psychologiques comme « (…) douleurs

morales (…) ». En effet, la prise en charge psychologique est différente selon chaque

professionnel. Ils ont tous une vision divergeante. Cependant, l’infirmière Marion ne nous cite

aucun terme évoquant la douleur psychique. Le cancer peut, en conséquence provoquer des

douleurs chronique, tant physique que psychique.

3.2.2.4 Douleur chronique Le cancer est une pathologie chronique ainsi, il peut induire des douleurs chroniques.

La Haute Autorité de Santé32, définit la douleur chronique comme suit :

31 SFETD, définition de la douleur par excès de nociception [En ligne] 32 Haute Autorité de Santé, livre Dictionnaire des concepts en soins infirmiers, p160,

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 22

« La douleur chronique agit directement sur celui qui en souffre (d’emblée et/ou

secondairement), mais aussi sur son entourage familial et social, y compris de travail

(environnement et conditions) : tous ces éléments doivent être pris en compte au moment de la

prise en charge ».

L’infirmière Stéphanie, démontre également que les douleurs chroniques sont et doivent être

remarquer « (…) douleurs à repérer facilement après la chirurgie quand même rapidement

pour pas qu’elles deviennent chroniques (…) ».

Selon la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur33, la douleur chronique se

définit comme « (…) un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est

atteinte. Il y a douleur chronique (…) comme récurrence, (…) notamment si la douleur évolue

depuis plus de 3 mois, (…) détérioration significative et progressive du fait de la douleur(…) ».

Le cancer, peut également provoquer des douleurs induites par les soins.

3.2.2.5 Douleur induite par les soins Les soins peuvent provoquer des douleurs. Lorsque les soins induisent des douleurs, ce

sont principalement due à l’utilisation de matériel invasif. Selon MALAQUIN-PAVAN34, les

causes principales de douleurs induites par les soins sont :

• « une évaluation défaillante

• Une évaluation défaillante de la douleur

• Une organisation inadaptée des soins (pas d’anticipation, charge en soin élevé pour

un même patient, les soignants qui défilent les uns après les autres.)

• Une inadaptation des locaux, du matériel et de l’environnement.

• Une sous-utilisation des matériels à disposition

• Une approche trop rapide et inadaptée de la personne soignée ce qui renforce sa

crispation corporelle réactionnelle et qui augmente sa douleur

• Un décalage entre le temps accordé au patient par le soignant et le temps que le patient

aimerait qu’on lui consacre ».

Selon les infirmières interviewées, les soins provoquent des douleurs. Ces douleurs peuvent

survenir lors des gestes invasifs comme la prise de sang et pose de perfusion. L’infirmière Clara

33 SFETD, définition de la douleur chronique, [en ligne] 34 MALAQUIN-PAVAN, Evelyne. La douleur liée aux soins définition et aide au dépistage

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 23

nous explique « (…) les douleurs induites sont au moment de la perfusion (…) ». En effet, selon

les dire des infirmières interrogées, les douleurs se manifestent principalement avant le début

des soins.

3.2.3 Cadre législatif

Prendre en charge et soulager la douleur, est réglementé par le Code de la Santé

Publique. Ainsi selon l’article R4311-3 le rôle propre est :

« Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions

d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un

manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce

cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les

soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-

1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule

des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer,

avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers

relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du

dossier de soins infirmiers. »

L’article L6112-435 stipule également l’obligation de la prise en charge de la douleur dans tous

les établissements publics ou privés comme suit :

« Les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médico-sociaux mettent

en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent (…).

Les centres hospitaliers et universitaires assurent, à cet égard, la formation initiale et continue

des professionnels de santé et diffusent, en liaison avec les autres établissements de santé

publics ou privés, les connaissances acquises, y compris aux équipes soignantes, en vue de

permettre la réalisation de ces objectifs en ville comme dans les établissements (…). »

Également, l’article R4311-8, évoque les actions que les infirmiers peuvent mettre en place

« L’infirmier (…) est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le

cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré

dans le dossier de soins infirmiers ». Ainsi, selon les infirmières interviewées, toutes peuvent

nous citer qu’elles prennent en charge la douleur des patients et qu’elles l’évaluent. Mais par

quels moyen évaluent-elles la douleur ?

35 legifrance.gouv.fr

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 24

3.2.4 Évaluation de la douleur

L’évaluation de la douleur fait partie du rôle propre infirmier. Elle est réglementée selon

le Code de la santé publique, article L 710 3-1 d’après la loi du 4 février 1995 qui oblige à

prendre en charge la douleur. De même, elle fait partie du rôle propre infirmier au vu de la

réglementation dans le décret infirmier, article 2, 5° (voir annexe IV). Elle permet de mettre en

exergue la douleur existante afin qu’elle soit soulagée. Elle aide également le patient à se sentir

écouté. L’évaluation de la douleur est réalisée et doit l’être à plusieurs moments de la journée

afin d’obtenir une meilleure prise en charge de la douleur du patient. Celle-ci permet d’avoir

une meilleure adaptabilité des traitements antalgiques.

Selon DAYDE Marie Claude, infirmière et AUBRY Régis 36, chef de l’unité de soins palliatifs

au Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse, définissent l’évaluation de la douleur comme :

« Le principe de l’évaluation repose sur un travail d’équipe et l’utilisation d’outils validés leurs

sont communs et adaptés à chaque patient. (…). L’objectif de l’évaluation va fixer en partie

son contenue. Lorsque l’objectif est ciblé sur l’évaluation de l’efficacité d’un traitement, la

mesure régulière de l’intensité de la douleur sera primordiale ; en étant assortie du repérage

des effets secondaires(…) ».

L’évaluation de la douleur se réalise par des échelles multidimensionnelles comme des échelles

d’auto et d’hétéro évaluation. Il existe l’EVA (voir annexe V), échelle visuelle analogique, puis

l’EN (voir annexe V) échelle numérique et l’ENS (voir annexe V) l’échelle numérique simple,

permettant de mesuré sa douleur, son intensité et sa fréquence.

L’évaluation de la douleur en service se fait par le dialogue. Il existe une autre échelle

d’évaluation de la douleur, le DN4 (voir annexe III ) moins présent dans les services

d’hospitalisation.

Pour l’infirmière Stéphanie, l’évaluation de la douleur se réalise par l’utilisation de « (…) outils

d’hétéro évaluation comme l’échelle numérique, échelle verbale simple, DN4 (…) » Tandis que

pour l’infirmière Marion elle préfère utilisé un autre mode d’évaluation de questionnement :

« (…) interrogatoire, évaluation(…) ».

Ainsi, on s’aperçoit qu’au sein d’un même service, des infirmières utilisent des techniques

différentes pour évaluer les patients. Cette différence peut s’expliquer par le fait qu’elles n’ont

pas la même formation ni le même parcours professionnel. On remarque que les professionnels

bénéficiant de la formation douleur, peuvent être influencer pour mener à bien leur prise en

36 PAILLARD Christine, Dictionnaire en soins infirmiers, 3ième édition,

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 25

charge. Lors des entretiens, 4 infirmières sur 5 m’ont cité les techniques d’évaluation de la

douleur comme « le DN4, l’échelle numérique, échelle verbale simple ». Ces différences de

techniques d’évaluation influencent-elles la prise en charge de la douleur chez les patients ?

3.2.5 Prise en charge de la douleur

La prise en charge de la douleur fait partie des actions primordiales dans le rôle d’une

infirmière et encore plus en hôpital de jour oncologie. Elle fait partie du rôle propre de

l’infirmière. La prise en charge de la douleur peut être réalisée de différentes façons. La douleur

en hôpital de jour est très présente selon les dires des infirmières interviewées. En effet, il

existe différentes techniques pour soulager la douleur, de manière médicamenteuse et non

médicamenteuse. Selon leurs dires, elles évoquent toutes prendre en charge la douleur de

manière, à la fois médicamenteuse et non médicamenteuse.

3.2.5.1 Les techniques non médicamenteuses

De nos jours, il existe de nombreuses techniques afin de soulager la douleur. Ces

techniques non médicamenteuses se développent de plus en plus. De nombreux patients

plébiscitent ces techniques afin d’éviter la prise de médicaments en trop grande quantité.

L’Institut National du cancer, décrit ces techniques ainsi : « (…) contre la douleur et des

traitements du cancer, d’autres méthodes sont utilisés pour soulager la douleur : soutien

psychologique, relaxation, sophrologie, hypnose (…) »37.

En effet, 100% des professionnels infirmiers interrogés évoquent la prise en charge de la

douleur avec des techniques différentes non médicamenteuses comme « (…) des gants

réfrigérés, toucher massage, hypnose conversationnelle, approches psycho corporelle (…) ».

Selon GODIN Jean 38, l’hypnose est « un mode de fonctionnement psychologique dans lequel

un sujet, grâce à l’intervention d’une autre personne, parvient à faire abstraction de la réalité

environnante, tout en restant en relation avec l’accompagnateur ».

Pour l’infirmière Clara, elle évoque avec nous seulement l’utilisation de la technique de

réflexologie « (…) techniques de réflexologie(…) ». Alors que pour Marion la prise en charge

est plus médicamenteuse « (…) réorientation, antalgiques(…) ». Ainsi chaque infirmière est

différente dans sa méthode et vision de prise en charge.

37 Institut National du Cancer, article Soulager par des techniques non médicales [en ligne] 38 GODIN Jean, La nouvelle hypnose, Vocabulaire, principes et méthodes. Albin Michel. 1992

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 26

Selon PHANEUF Margot39, le toucher est également une technique qui « permet d’exprimer sa

compréhension envers la douleur du patient, de lui montrer que nous sommes près de lui, avec

lui ».

De même, selon CELESTIN LHOPITEAU Isabelle, elle définit le toucher massage comme une

approche préventive complémentaire aux techniques médicamenteuses : « (…) peuvent avoir

un triple effet de prévention de la douleur : par la mise en œuvre du gate control d’une part,

par l’effet distractif d’autre part et enfin par l’effet relaxant qu’ils peuvent provoquer ».40

Suite aux entretiens, 100% des infirmières interrogées font surgir l’utilisation du toucher

massage pour soulager la douleur des patients en hôpital de jour. De même, ces entretiens ont

permis d’observer un engouement de la part des professionnels vers l’utilisation de ces

techniques non médicamenteuses. Cependant, nous ne pouvons pas nous passer d’une prise en

charge médicamenteuse pour limiter la douleur.

3.2.5.1 Les techniques médicamenteuses La douleur, est très souvent, soulagée par les techniques médicamenteuses. C’est la

principale source pour l’apaiser et la prendre en charge de manière globale.

L’infirmière Justine évoque qu’à l’hôpital de jour on peut utiliser d’autres techniques afin de

soulager la douleur avec l’utilisation d’un gaz comme : « (…) du méopa (…) ». Tous les

professionnelles interrogées évoquent l’utilisation, entre autre, de plusieurs techniques

différentes allant de la prise oral à l’injection comme : « (…) traitements antalgiques

médicamenteux,(…) injections de vidaza, (…) patch EMLA (…) ». Les techniques

médicamenteuses sont toutes différentes. On peut retrouver les traitement per os, les injections

intra musculaire ou intraveineuses. La prise en charge médicamenteuse est très variée. Les

techniques pour soulager la douleur varient selon le patient, le médecin et l’infirmière qui

prennent celui-ci en charge.

39 PHANEUF Margot, prendre soin, [En ligne] 40 CELESTIN LHOPITEAU Isabelle, Soigner par les Pratiques Psycho-Corporelles pour une santé intégrative [en

ligne]

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 27

3.3 La prise en charge infirmière

3.3.1 Généralités

La prise en charge fait partie du rôle infirmier. Selon le dictionnaire des Soins Infirmiers41, en

voici la définition :

« (…) identifier, d’évaluer la gravité de la situation de soin d’un individu, dans le cadre du

diagnostic médical et infirmier. La prise en charge des patients est toujours globale et concerne

tous les aspects moteurs, socio-psychologiques et prend en compte son aspect économique,

environnemental. La prise en charge assure la continuité des soins et favorise l’auto soin ».

L’infirmière Marion, évoque la prise en charge infirmière nécessite un état d’esprit et certaines

qualités à avoir comme « (…) être débrouillard, empathie, bienveillant, autonome (..) ».

Également, d’après l’infirmière Clara, il est nécessaire de faire preuve de « (…) souplesse

d’esprit, réactif (…) ». La prise en charge infirmière, peut être à la fois seule, ou en

collaboration. Ainsi, Clara évoque la prise en charge des patients meilleures lorsqu’il y a une

prise en charge pluridisciplinaire. Elle explique la nécessité d’être à plusieurs comme :

« (..) diversité des professionnels très enrichissantes pour les patients, un autre apport pour

une bonne prise en charge pluridisciplinaire (…) ». L’infirmière Delphine exprime le même

ressenti pour la prise en charge pluridisciplinaire. Par ailleurs, l’infirmière Clara fait part du

manque de temps, qui ne favorise pas un bonne prise en charge des patients : « (…) tu es

parasité et donc c’est un obstacle à la bonne prise en charge ». Toutes ces qualités font partie

du rôle infirmier et de sa compétence.

3.3.2 La compétence infirmière

La compétence, et plus particulièrement la compétence infirmière se définit de diverses

manières. Tout d’abord la compétence de manière générale peut se définir selon le dictionnaire

Larousse comme une « Personne qualifiée » ou bien une « Capacité reconnue en telle ou telle

manière en raison de connaissances possédées et qui en donne le droit de juger ».42

Selon l’auteur WITTORSKI43, spécialiste de la professionnalisation, définit la compétence

comme « (…) la mobilisation de certains savoirs combinés dans l’action et de façon

spécifique ». Selon l’infirmière Clara, elle évoque le fait qu’il est nécessaire d’avoir des

41 PAILLARD Christine, Dictionnaire des soins infirmiers, 3ième édition, Noisy le grand. 42 LAROUSSE dictionnaire, Compétence. 43 WITTORSKI, dans le Dictionnaire des concepts en soins infirmiers, 3ième édition, Christine PAILLARD.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 28

connaissances combinées comme le précise la définition précédente de WITTORSKI : « (…)

bonne connaissance des protocoles et de nos pratiques (…) ».

On peut également faire référence à Virginia Henderson44. Celle-ci développe les compétences

infirmières selon la pyramide des 14 besoins. Ils se classent du plus vital au moins vital. En

effet, le premier besoin est respirer puis boire et manger, éliminer, se mouvoir et maintenir une

bonne posture. Le cinquième besoin, est dormir et se reposer, puis se vêtir et se dévêtir,

maintenir sa température, être propre et protéger ses téguments. Le neuvième besoin est éviter

les dangers, puis communiquer, agir selon ses croyances et ses valeurs, s’occuper en vue de se

réaliser, le besoin de se recréer et se divertir et enfin le dernier besoin est le besoin d’apprendre.

Ces besoins sont la représentation de la nécessité pour chaque individu de se réaliser dans la

vie. Ils montrent également, par classification, les exigences pour une personne malade ou en

bonne santé, à avoir afin de s’accomplir pleinement.

En effet, on peut voir que les compétences infirmières sont retrouvées dans les interviews

réalisés.

Selon l’infirmière Clara, elle cite que les compétences requises sont « (…) souplesse d’esprit,

bonne connaissance des protocoles, être réactif (…) ». Cependant, d’autres soignants pensent

qu’il vaut mieux travailler en autonomie afin d’avoir une meilleure prise en charge comme nous

le dit l’infirmière Stéphanie « (…) travailler en autonomie(…) ». A l’instar, l’infirmière

Delphine, insiste sur le fait que le travail en équipe et le recul de la maladie, sont des

compétences primordiales pour une bonne prise en charge. Ces compétences sont nécessaires

à une relation soignant-soigné de qualité.

3.3.3 La relation soignant-soigné

La relation soignant-soigné est une caractéristique fondamentale pour une bonne prise

en charge. Selon PHANEUF Margot 45, infirmière et professeure de sciences infirmières, définit

la relation soignant-soigné autour de la communication : « La communication est un processus

de création et de recréation d’information, d’échange, de partage et de mise en commun de

sentiments et d’émotions entre des personnes ». Selon PHANEUF, cette relation possède

différents aspects qu’elle développe dans sa définition :

44 HENDERSON Virginia, les 14 besoins en soins infirmiers, [En ligne]

45 PHANEUF Margot, Communication, entretien, relation d’aide et validation.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 29

« (…) consommatoire, de civilité, de confiance, éducative, d’aide. Toute relation en soins

infirmiers est dite consommatoire parce qu’elle est tournée vers le client et que l’observation,

les questions et les réponses concernent son état et ses besoins. La relation de civilité est une

relation de politesse et de bonnes manières, (…) la relation fonctionnelle, (..) c’est la relation

de tous les jours pour communiquer avec le client(…) ». Selon l’infirmière Stéphanie, la

diversité des professionnels très variés, est très enrichissant pour la relation soignant-soigné : «

(…) diversité des professionnels très enrichissant (…) »

Selon POLETTI Rosette 46, infirmière, définit la relation soignant-soigné comme « (…) la

personnalité d’une infirmière fait une différence substantielle au niveau de ce qu’un patient

peut apprendre durant l’expérience de sa maladie ».

De même, Alexandre MANOUKIAN47, écrit que dans la relation soignant-soigné « c’est son

contexte qui permet à chacun de déduire un sens ». Il évoque également « une relation c’est

une rencontre entre deux personnes au moins, deux caractères, deux psychologies particulières

et deux histoires ».

En effet, il existe différents types de relations comme les relations sociales, professionnelles,

singulières. Mais également des relations qui se situent dans un contexte par exemple, les

relations imposées et les relations dans l’éducation. Dans chaque relation soignant-soigné,

interviennent des facteurs psychologiques, sociaux et physiques. Parmi les professionnels

interrogés, on observe la présence de multiples facteurs pour améliorer la relation soignant-

soigné. En effet, comme le dit Delphine, elle insiste sur l’importance des relations humaines :

« (…) les compétences relationnelles ça c’est la base de tout ». Puis Justine évoque la relation

soignant-soigné comme la relation d’aide « (…) l’écoute active qui fait partie de la relation

d’aide (…) ». Elle explique de même la relation soignant-soigné comme nécessaire à la prise

en charge et la relation avec le patient, ainsi : « (…) la relation d’aide qui est un outil infirmier

qui permet de comprendre l’expérience et le vécu du patient ». On peut voir que chaque

professionnel a un avis différent de la relation soignant-soigné, que ce soit au niveau de la

définition mais également au niveau des outils de prise en charge. Enfin, la communication est

un outil majeur dans la relation soignant-soigné.

46 POLETTI Rosette, dans l’ouvrage Prendre soin et Formation infirmière, Favetta, & Feuillebois-Martinez, 2011

« Prendre soin et formation infirmière ». Recherche en soins infirmiers. 47 MANOUKIAN Alexandre, dans La relation soignant-soigné, 3ième édition, Edition Lamarre, 2012.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 30

3.3.4 La communication

La communication occupe une place importante dans la relation soignant-soigné encore

plus en hôpital de jour oncologie. En effet, les patients sont présents sur une courte durée pour

leur traitement de leur cancer. C’est pourquoi, MASLOW décrit la communication comme

«(…) un besoin (…) »48.

Il y a différents types de communication ; la communication verbale et non verbale.

La communication verbale est définie se définit selon WIKIN Yves, professeur des universités

en sciences de l’information et de la communication,49 comme « La communication est un

processus de transfert de pensées entre personnes par le relais du langage (…) ».

TERRAT Evelyne 50, directrice des soins en charge des instituts de formation en soin infirmiers

et aide-soignant, nous donne sa version de la communication non verbale comme :

« Le langage du corps traduit toutes les sensations et les sentiments que nous ressentons au

travers d’attitudes corporelles et faciales. Cette communication peut renforcer le langage

parlé, mais aussi le contredire. Il peut avoir une discordance entre ce que nous disons et ce

que nous exprimons de façon non verbale, car ce mode de communication est plus instinctif

(…). »

Selon BIOY Antoine51, psychologue, la communication non verbale se montre physiquement

par « (…) des gestes, (…) le langage du corps, (…) expression faciale, (…) contact des yeux

(fuyant, directif, menaçant), (…) la posture (…) ».

On peut observer que l’infirmière Marion dit diminuer l’anxiété du patient grâce à la

communication « (…) il peut parler d’autre chose (…) ». Cela permet à l’infirmière de mieux

appréhender son patient dans sa globalité, pendant la réalisation d’un soin, qui peut être

générateur d’anxiété.

48 MASLOW, dans l’ouvrage La relation soignant-soigné, 3ième édition, édition Lamarre, 2012. 49 Yves WINKIN, « COMMUNICATION », Encyclopædia Universalis [en ligne] 50 TERRAT Evelyne, dans Le dictionnaire des concepts en soins infirmiers, 3ième édition, Édition Lamarre,

Christine PAILLARD. 51 BIOY Antoine, Communication soignant-soigné : repères et pratiques, 2003.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 31

3.4 Les soins infirmiers en hôpital de jour

3.4.1 Caractérisation des soins infirmiers

De nos jours, les soins infirmiers sont nombreux et divers. Selon PEPLAU Hildegarde

52, les soins infirmiers s’apparentent à « (…) un démarche interpersonnelle et souvent

thérapeutique qui comprend des actions qui requièrent la participation de deux personnes ou

plus, personnes qui tirent parfois profit de telles interactions ». Il y a les soins infirmiers du

rôle propre, en collaboration et ceux du rôle prescrit. Le rôle propre se définit d’après l’article

R 4311-1 du Code de la Santé Publique comme « L'exercice de la profession d'infirmier ou

d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur

évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la

participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la

santé ». En effet, suite aux entretiens, les infirmières réalisent l’évaluation de la douleur chez

les patients, ce qui est considéré comme son rôle propre. Il est également définit selon l’article

R 4311-3 : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions

d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un

manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce

cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les

soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1

et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des

objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la

participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de

son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins

infirmiers. »

Le rôle prescrit se définit d’après l’article R4311-4 du Code de la Santé Publique, « L'infirmier

ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription

médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en

application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par

un médecin (..) ».

Il y a une très grande diversité des soins infirmiers en hôpital de jour. En effet, selon l’infirmière

Delphine, « (…) il est nécessaire d’avoir des connaissances sur les protocoles de

chimiothérapies, (…) des compétences techniques, (…) de la prévention (…) ». En effet, la

52 PEPLAU Hildegarde, Extrait de Relations interpersonnelles en soins infirmiers, 1952 [en ligne]

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 32

pluridisciplinarité des professionnels est nécessaire au vue de la diversité des soins infirmiers

et plus particulièrement en ambulatoire. Les infirmières ne réalisent pas que des soins

techniques mais également de nombreux soins relationnels comme la réflexologie comme

évoqué avec la majorité des infirmières.

3.4.2 Principe de l’exercice en ambulatoire

Selon la Haute Autorité de Santé, l’ambulatoire53 est définit comme « une chirurgie

programmée et réalisée dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité

d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance

postopératoire permettant sans risques majorée, la sortie du patient le jour même de sons

intervention. »

L’ambulatoire permet la prise en charge de patient pour leurs traitements comme on peut le voir

à hôpital de jour avec les professionnels interrogés.

D’après les professionnels interrogés, l’ambulatoire est une méthode de prise en charge

correcte, utile pour de nombreux de patients et leurs permettant d’avoir un qualité de vie

meilleure. De plus, l’infirmière Clara décrit l’hôpital de jour comme permettant de mieux

appréhender la prise ne charge des patients et leurs pathologies, ainsi : « (…) plus il vient plus

on le connait et donc sa prise en charge est meilleur (…) ». Elle évoque également l’abondance

des connaissances à avoir pour mieux prendre en charge les patients : «(…) diversités des

patients donc une meilleure connaissance (…) ».

Alors que, l’infirmière Marion, évoque la certaine nécessité d’avoir une posture professionnelle

de bienveillance comme « la disponibilité, (…) être à l’écoute, le pouvoir laisser parler ».

Toutes ces qualités infirmières font partie de la prise en charge en ambulatoire. Cependant,

Delphine souligne, que le manque de temps, peut être un frein à une prise en charge ambulatoire

de qualité « (…) en ambulatoire on n’a pas beaucoup de temps avec les patients (…) ».

53 HAS, Ambulatoire.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 33

4 SYNTHESE ET DISCUSSSION

Lors de la comparaison entre les apports théoriques et ceux rencontrés lors des entretiens,

on a pu observer de nombreuses divergences.

Dans notre situation d’appel, la prise en charge de la douleur chez ce patient n’a pas été

réussie par manque d’utilisation de techniques non médicamenteuses pour le soulager. Ce

patient était douloureux et a été soulagé uniquement par des traitements antalgiques. Ma

question de départ portait principalement sur la prise en charge à mettre en œuvre en

ambulatoire afin de cibler les patients atteints de cancer. En effet, j’ai pu observer que la prise

en charge en ambulatoire est différente selon les professionnels, leurs parcours, formations.

Mais elle fluctue aussi selon la pathologie des patients.

La phase exploratoire m’a permis de recueillir les propos des professionnels, et leurs visions

sur leur prise en charge de la douleur.

En effet, les thèmes de la prise en charge, de la relation soignant-soigné, de la douleur, que j’ai

pu ainsi développer, sont présents dans toutes les situations de prises en charge envers les

patients.

J’ai pu observer des différences, notamment au niveau de l’évaluation de la douleur et

de la prise en charge pour soulager les patients. Chaque professionnel est différent dans

l’exercice de son métier. C’est ainsi qu’au fil de mes recherches j’ai pu trouver des réponses à

mon questionnement de départ. Également, les traitements pour soulager la douleur sont pour

le moment très médicamenteux. En effet, certains professionnels tendent à choisir des options

non médicamenteuses mais pour le moment ce ne sont que très peu de professionnels. Aussi, il

arrive parfois que le patient ne soit pas réceptif. Il ne souhaite pas de prise en charge non

médicamenteuse pour lutter contre ses douleurs cancéreuses peut être par peur de tester de

nouveaux traitements.

Assurément, les connaissances théoriques et pratiques que m’ont apporté mes stages

pourront me servir continuellement dans mon exercice professionnel. Je souhaite également

réaliser des formations afin de me perfectionner perpétuellement. Une fois diplômée, je

souhaite développer ma prise en charge des patients vers l’utilisation de techniques non

médicamenteuses. Les techniques pourraient aller de l’utilisation de l’hypnose à la relaxation.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 34

Si je devais poursuivre mon travail, mon hypothèse de recherche serait la suivante :

« Par quels moyens, accroître, en hôpital de jour la formation des soignants sur la prise

en charge non médicamenteuse avec l’utilisation de l’hypnose pour soulager la

douleur ? »

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 35

5 CONCLUSION

En conclusion, ce travail de fin d’étude m’a permis d’apprivoiser la méthodologie de

recherche. Il m’a également permis de comprendre l’importance de nouer une relation soignant-

soigné, de confiance, afin de mieux prendre en charge la douleur. Nous avons pu également

déterminer les théories sur un thème qui nous plaisait, échanger avec des professionnels autour

de ce dernier.

Ce travail de recherche m’a paru très enrichissant à tout point de vue. Ce dernier m’a

également permis de comprendre l’importance de la prise en charge de la douleur.

J’ai pu voir, que la douleur est présente dans tous les services de soin. Celle-ci est au cœur des

préoccupations soignantes. Elle est omniprésente dans les soins et les connaissances acquises

au cours de ce travail de fin d’étude qui nous servira tout au long de notre carrière et pour tout

type de patient pris en charge. La douleur est un phénomène subjectif appartenant à chaque

personne. La posture soignante à la prise en charge de la douleur est inéluctable car l’infirmière

est le premier intervenant présent pour écouter et comprendre les besoins des patients.

Pour terminer, il faut privilégier la prise en charge de qualité dans la relation soignant-

soigné avec le développement de l’utilisation de techniques non médicamenteuses.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 36

6 BIBLIOGRAPHIE

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http://www.sfetd-douleur.org/la-douleur-chronique

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 40

7 ANNEXES

ANNEXE I - Guide d’enquête

Bonjour, je réalise mon mémoire de fin d’études sur la prise en charge infirmière de la douleur en

oncologie.

Est ce qu’on peut se tutoyer ? Est-ce que je peux enregistrer ?

I. Profil

a. Quel est votre parcours professionnel ? la date de votre diplôme, services, réalisés, votre

âge

b. Quelles sont, pour vous, les compétences requises pour travailler dans ce service et

prendre en charge des patients cancéreux ?

c. Comment se déroule la prise en charge d’un patient en hôpital de jour en oncologie ?

II. Cancer

a. Quel type de cancer est le plus prévalent ici ?

b. Quel est le type de douleur selon le type de cancer ?

c. Avez-vous reçu une formation complémentaire sur la prise en charge des cancers ?

d. La prise en charge est – t - elle différente selon le type de cancer ?

III. Douleur

a. La douleur est-elle très présente ?

b. Avez-vous eu une formation complémentaire ? apports ?

c. Quelles actions réalisez-vous pour le soulager ?

d. Comment évaluez - vous la douleur ? avec quels outils ?

IV. Prise en charge ambulatoire

a. Quelles sont les différences, entre la prise en charge ambulatoire et l’hospitalisation

selon vous ?

b. Pouvez-vous m’expliquez votre prise en charge du cancer ? avantages ? inconvénients ?

c. Qu’est ce qui favorise l’accompagnement du patient dans son parcours de soin

principalement ambulatoire ?

d. Quel temps disposez-vous avec les patients ?

V. Compétences ide

a. Quels sont les compétences pour prendre en charge la douleur d’un patient ?

Qu’est ce qui pourrait freiner cette relation et au contraire qu’est ce qui pourrait être aidant ?

Avez-vous quelque chose à rajouter ? Merci de votre écoute et de votre temps.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 41

ANNEXE II - Retranscription des entretiens

Entretien n°1 :

Mme C est infirmière depuis 2008. Elle a exercé dans de nombreux services avant d’arriver

dans ce service d’hôpital de jour oncologie. Ce service admet des adultes pour des cures de

chimiothérapie à la journée ou sur quelques heures.

L’entretien s’est déroulé dans une pièce étroite avec du personnel qui venait et allait pour

prendre des papiers. Il a duré 29 minutes.

Question 1 : Bonjour, alors peux-tu te présenter, quel est ton parcours

professionnel ?

C : alors je suis diplômée depuis dix ans, j’ai travaillé un an au samu social, euh à Paris j’ai eu

toute sorte de prise en charge, fin de vie mais pas de douleur particulièrement, puis j’ai été à

l’institut Gustave Roussy en hôpital de jour pendant 5 ans et je suis ici depuis 5 ans en hôpital

de jour aussi

Question 2 : D’accord, selon toi quelles sont les compétences requises pour

travailler dans ce service ?

C : en hôpital de jour particulièrement ?

Question de relance : oui pour prendre en charge un patient atteint d’un cancer

C : euh, je dirais spécialement en hôpital de jour en chimiothérapie il faut beaucoup de

souplesse parce qu’on passe tout le temps du coq à l’âne. C’est-à-dire que tu peux passer d’un

traitement court à un traitement long, d’un traitement du sein à un traitement chimio

hématologique long, une transfusion, on a une spécificité dans ce service c’est que l’on n’est

pas spécialisé, donc une infirmière peut faire une perfusion à un patient et l’autre mettre un

rinçage et une autre qui peut être amener à mettre une prémédication ou démarrer la chimio et

encore une autre qui peut dé perfuser le patient à la fin

Laura : D’accord

C : et donc il faut avoir une bonne connaissance des protocoles, en gros aller faire quelque

chose et ne pas faire une bêtise, une espèce de souplesse et de connaissance de nos pratiques

voilà en gros, il n’y a pas spécifiquement de rapidité mais comme tout service infirmier

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 42

aujourd’hui oui il faut avoir une souplesse d’esprit et être capable d’être réactif, ça bouge assez

beaucoup tout ça tout le temps et les patients qui nous interpelles tout le temps (rires)

Question 3 : Du coup, quel type de cancer est le plus prévalent ici ?

C : alors ici c’est 80% de sein. Après il y a poumons, prostate, gynéco et spécificité d’ici c’est

la prise en charge de la tumeur de l’œil. (Mélanome de la choroïde)

Question 4 : Quel est le type de douleur le plus prévalent ici ?

C : alors ici ce sont les neuropathies principalement due aux chimiothérapies, comme l’arthrose

ressenti, des desquamations aux mains et pieds puis il y a des douleurs des métastases osseuses

qui sont liés à la chimio et pas à la maladie mais ici on n’a pas beaucoup de patient atteint de

cancers du pancréas ce qui provoque les douleurs plus fortes. Il y a aussi des douleurs osseuses

Question 5 : Du coup il n’y a pas plus de douleurs psychiques que physique ?

C : non non les patients ont une part d’appréhension un peu de peur, il n’y a pas de douleur

somatique préventive mais il y a de gens qui peuvent avoir des nausées mais pas de syndrome

style grippal ça ne s’anticipe pas je ne vois pas les gens arrivé en ayant mal

Question 6 : As-tu réalisé une formation complémentaire sur la douleur ?

C : alors ici non mais là où j’étais avant à Gustave Roussy oui mais c’était très ciblé sur la

douleur à quantifier, les traitements mais pas trop sur les neuropathies

Question 7 : La douleur est très présente mais plus de manière physique suite aux

effets secondaires ou en effet de la maladie et du coup quelles sont les actions que tu

réalises dans le service afin de soulager les patients ?

C : alors sur certains effets on peut donner des conseils aux patients comme donner des

équipements réfrigérer, mettre des crèmes en prévention, du vernis, puis après on passe au

curatif avec on baisse la dose de chimiothérapie ou selon la chimio on peut se permettre de ne

pas passer la dernière poche et après on peut donner des antalgiques et les anti neuropathiques,

si non il y a au niveau infirmiers les thérapies complémentaires comme réflexologie, shiatsu…

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 43

Question 8 : Du coup ces techniques de réflexologies sont efficaces sur les patients ?

C : oui alors il y a des études qui ont prouvé leurs effets et aussi je peux le voir moi au niveau

des patients ils sont plus apaisés mais on utilise aussi l’hypnose ici, elle est très utile sur les

attaques de paniques, le stress, aidé un patient à se détendre avant

Question 9 : Du coup tu as pu faire une formation à l’hypnose ?

C : Oui il y a deux formations par an ce qui permet à tous les professionnels de pouvoir en

bénéficier donc on arrive à faire de la micro hypnose avec les patients comme pour les

perfusions

Question de relance : Comme avec la discussion du coup ?

C : oui voilà ça aide surtout s’ils ont oublié de mettre le patch emla, c’est un bon outil sur la

respiration pour aider à se détendre c’est un bon moyen

Question 10 : As-tu travailler en hospitalisation complète ?

C : non mais je vois ce que c’est avec les collègues, on partage nos expériences

Question 11 : sur la prise en charge infirmière quels sont les avantages et

inconvénients par rapport à l’hospitalisation pour les patients ?

C : alors c’est la diversité des professionnels qui est très enrichissant pour les patients c’est ce

qui différencie de l’hospi et donc à chaque fois qu’il revient ici en HDJ, il aura un autre

professionnel et donc un autre apport de connaissance ce qui est améliore la prise en charge

pluridisciplinaire comme pour voir ses besoins

Question de relance : d’accord et du coup les inconvénients ?

C : ça peut être de passer à côté de quelque chose ou ici c’est plutôt la rapidité, c’est un réel

obstacle comme pour certaines chimio où les patients restent qu’une heure

Question de relance : donc pas assez de temps avec les patients c’est ça ?

C : oui et non c’est surtout que lorsque le patient vient pour une chimio de courte durée et qu’il

voit l’ensemble des différents professionnels l’évaluation de ses besoins ne peut pas être la

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 44

meilleure comme on est interrompu par les autres patients où que l’on doit aller chercher des

papiers etc… et donc tu es parasité et donc c’est un obstacle à la bonne prise en charge

Question 12 : Qu’est ce qui favorise l’accompagnement du patient dans son

parcours de soin en ambulatoire ?

C : oh alors la hum la seule piste que j’ai à te donner c’est que lorsqu’un patient va venir souvent

on va avoir une certaine connaissance de ce patient et donc avoir une meilleure prise en charge

et donc un meilleur accompagnement. Alors que si le patient vient que 6 fois alors on ne le

connait pas assez alors que s’il vient 15 fois il a plus de chance de connaitre toute l’équipe. Et

puis si le service est calme on a le temps de prendre le temps avec le patient mais il y a aussi

des patients qui ne sont pas demandeurs et donc cette prise en charge dépend tellement du

patient, de son traitement, de son caractère

Question 13 : est-ce que les patients ici sont très anxieux ? la chimiothérapie est-

elle très anxiogène ?

C : oh oui ici après la consultation d’annonce avec l’infirmière, le patient est quand même très

anxieux et donc comme la pose de site est juste avant la consultation avec l’infirmière les

patients sont stressé et donc ils ont mal au pac et donc des infos passent à la trappent mais après

on les évalue sur ce qu’ils ont retenue et compris principalement et les aider à reformuler sils

n’ont pas bien compris et ou vu mes papiers nécessaires et donc qu’ils ont des ressources

Mais en fait l’anxiété sera présente avant la perfusion. Mise à part certains qui ont peur de la

perte des cheveux les ¾ ont peur de la pose de perfusion donc à partir de là nous on les rassure

avant ce moment en expliquant et montrant que les patients qui sortent à la fin de la journée

n’ont pas de douleur et ne sont plus anxieux, ça peut contribuer à les rassurer. Je leur dis aux

gens je comprends que tant que vous ne l’avez pas faites-vous pouvez être anxieux

Question 14 : oui et chaque personne réagit différemment ?

C : oui en plus certains appréhendent d’autres gèrent bien car ils ont bien compris ou vu dans

l’environnement que ça c’était bien passer et d’autre qui sont bien armés et d’autres moins bien

passer.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 45

Question 15 : du coup la réassurance est-elle utilisée ?

C : ah oui oui et ça fait partie de l’ETP ici et puis c’est faire comprendre au patient ses ressources

et qu’il peut les utiliser. C’est quel est la difficulté que vous avez et quels sont les ressources

adaptées, la première consultation sert à ça et après on réajuste

Les limites de cet entretien : nous étions dans un petit bureau où il y avait du passage donc

l’infirmière n’a pas eu forcément une concentration optimale ce qui a pu modifier ces pensées

et ou paroles de sa part.

Entretien n°2 :

L’infirmière M, est diplômée depuis 2007. Elle a toujours travaillé dans le même hôpital. Elle

a cependant exercé dans de nombreux services différents puis cela fait 2 ans qu’elle exerce dans

ce service hôpital de jour oncologie. L’entretien a duré 20 minutes.

Question 1 : Bonjour, peux-tu me présenter ton parcours professionnel ?

M : alors en tant qu’infirmière ça fait 11 ans que je suis diplômée et j’ai toujours travaillé ici.

J’ai d’abord commencer par l’hôpital de jour de chimio puis de l’hospitalisation avec

adolescents et jeunes adultes puis un truc transversale plaie et cicatrisation puis je suis revenue

à l’HDJ chimio

Question 2 : Quels sont pour toi les compétences requises pour travailler en hôpital

de jour ?

M : alors comme partout l’empathie, la bienveillance, après (moment de réflexion de blanc)

euh en hôpital de jour je pense qu’il faut être débrouillarde, assez autonome et puis voila

Question 3 : Comment se déroule la prise en charge en hôpital de jour ?

M : alors les patients arrivent à l’accueil, il y a les patients que l’on prend en charge en

chimiothérapie néo adjuvante et adjuvante, ce sont un type de population ils voient d’abord le

médecin puis sont redirigés vers les salles et il y a des patients qui sont métastatiques que l’on

voit souvent qui font des passages en hôpital de jour pour chimio et reviennent pour des

traitements oraux et entre temps ils ne voient pas forcément le médecin donc c’est à nous en

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 46

salle d’être assez disponible et à l’écoute pour savoir ce qu’il se passe justement pour le patient

parce que c’est souvent eux qui alerteront quand quelque chose ne va pas

Question 4 : D’accord, quel est le type de cancer le plus prévalent ici ?

M : sein

Question 5 : Et le type de douleur le plus prévalent ici ?

M : alors ce sont des douleurs mixtes donc à la fois nociceptives mais on n’a pas mal de douleurs

physiques dues aux métastases et ce sont des douleurs qui sont difficiles à endiguer. Elles sont

complexes et doivent être suivi de près

Question 6 : As-tu eu une formation complémentaire sur la douleur ?

M : moi non

Question 7 : Pour toi la prise en charge est différente selon chaque cancer ?

M : donc une douleur est différente selon ce que dit le patient et l’interrogatoire qui va tout

faire. Les douleurs tumorales sont très souvent mixtes à la fois nociceptives et neuropathiques

donc ça tu le retrouves dans tous les types de cancer, tout se joue sur l’interrogatoire après c’est

vrai que les localisations ne sont pas les mêmes

Question 8 : Quelles sont les actions que tu réalises pour soulager les douleurs des

patients ?

M : moi pour soulager je vais surtout, pour moi le plus important c’est l’interrogatoire c’est ce

que je te dis, savoir ce que le patient a déjà et nous ici en HDJ c’et plus de la réorientation

comme vers un médecin douleur, après nous on va faire ne fonction des prescriptions et si

besoin on fait appel à un médecin pour une réévaluation, après si le patient nous dit ce dont il a

besoin comme une réinstallation ou une poche de chaud (moment de blanc) tout ça c’est assez

classique

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 47

Question 9 : Du coup toi tu as exercé en hospitalisation, peux-tu me dire la

différence entre les deux au niveau de la prise en charge du patient ?

M : l’hospi tu as des patients plus longtemps donc l’évaluation est plus favorable et tu peux

faire venir l’équipe douleur et donner de meilleures actions pour lutter et soulager les douleurs

Question 10 : Qu’est ce qui favorise l’accompagnement du patient dans son

parcours de soin en ambulatoire ?

M : moi je pense que c’est nous, la posture, nous en tant qu’infirmière, la disponibilité que tu

as en tant qu’infirmière justement pouvoir être à l’écoute de tout ce qui se passe dans sa vie, de

pouvoir le laisser aussi et pouvoir te parler de ce qu’il se passe chez lui et nous souvent on se

rend compte qu’infirmière ici en service on en sait plus qu’un médecin en consultation après ce

qui favorise c’est de faire des liens, c’est ton boulot d’infirmière et de pouvoir voir le sens et de

faire appel à la transversalité et de toi pouvoir voir la compréhension de la prise d’un traitement

antalgique… c’est vraiment le cœur du boulot d’infirmière

Question 11 : Par rapport à l’anxiété, est ce qu’elle est très présente en hdJ ?

M : oui oui très, différente selon les stades de la maladie

Question de relance : et comment la soulager ?

M : laisser parler le patient, la reformulation, pouvoir poser les questions ouvertes pour qu’il

nous parle librement de tout de la fin

Question 12 : D’accord donc c’est beaucoup de réassurance c’est ça ?

M : hum on peut dire ça mais c’est beaucoup d’écoute active et c’est la base de tout ça peut

suffire au patient si c’est bien fait je pense qu’il faudrait même une formation au personnel et

puis nous on a mis en place des ateliers d’ETP où on travaille beaucoup ce savoir être et donc

aborder la maladie et qu’est-ce que la maladie cancéreuse pour les patients métastatiques et ils

sont très contents de ces ateliers parce que il y a toujours des incertitudes

Question 13 : Quels facteurs peuvent influencer l’anxiété du patient ?

M : quels facteurs ?

L : oui

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 48

M : tous, alors déjà comme je t’ai dit l’annonce de la maladie, la maladie cancéreuse en soi

c’est anxiogène, après je pense que c’est toute la prise en charge et si la confiance est présente

entre les différents professionnels et le patient alors ça ça va houer sur l’anxiété mais elle est

toujours présente car c’est l’incertitude de l’épée de Damoclès de qu’est-ce qu’il va sa passer

au prochain scanner…

Entretien 3 :

Entretien avec l’infirmière S, infirmière spécialisée dans la douleur

Elle a fait un DU douleur

Ça fait 25 ans qu’elle travaille ici et dix ans qu’elle a fait le DU

L’entretien s’est déroulé dans un bureau tranquille, on n’a pas été trop dérangé mise à part par

sa collègue. L’entretien a duré 26 minutes

Question 1 : Bonjour, pouvez-vous me décrire votre parcours professionnel ?

S : alors j’ai eu mon diplôme en 1992, après j’ai travaillé toujours dans cet hôpital donc ça fait

25 ans que j’y suis, euh j’ai surtout un parcours ne chirurgie, donc j’ai fait que de l’onco en

chirurgie et en 2006 j’ai passé mon DU douleur et donc j’ai intégré l’équipe douleur en 2010.

Voilà après j’ai une formation en éducation thérapeutique et une petite formation en hypnose

Question 2 : d’accord, alors pourquoi cet hôpital ?

S : alors pourquoi, bah j’avais fait deux stages ça m’avait vraiment plu et puis voilà la cancéro

et la prise en charge ici je trouvais que c’était bien, que les patients étaient bien pris en charge

et voilà je mettais dit j’y vais pour deux ans et puis ça fait 25 ans aha mais je m’y plait toujours

autant

Question 3 : d’accord, du coup avant de passer la formation douleur, tu as travaillé

dans tous services de chirurgie ?

S : non pas tous, j’ai fait l’ORL, la sénologie, et puis j’ai travaillé pas mal en hôpital de jour en

chirurgie donc c’est la réalisation de petits gestes de chirurgies avec ou sans anesthésie locale

ou pas.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 49

Question 4 : d’accord, donc un parcours très varié ?

S : oui aha très varié

Question 5 : selon toi, quels sont les compétences requises pour travailler en hôpital

de jour oncologie ?

S : travailler en autonome et en équipe, s’entrainer entre collègues est pour moi primordial,

mais on a toujours du manque de temps pour évaluer la douleur du patient. Après il faut être

très organisé, être à l’écoute de ce que dit le patient comme ici on a une très grosse population

qui a été opérer du sein et qui vont ensuite avoir leur chimio ou avant et donc les patientes

parlent des séquelles de la chirurgie et que ce sont plus des gènes que des douleurs et c’est

quand même des douleurs à repérer facilement après la chirurgie quand même rapidement pour

pas qu’elles deviennent chroniques et dans le cadre de la chimio plus particulièrement ben il y

a toutes les neuropathies induites au niveau des mains et des pieds et donc il y a des patients

chez qui on arrête la chimio car les neuropathies sont trop importantes et qu’on peut plus

continuer et qu’il faut changer de molécule, soit faire une pause pour pouvoir reprendre et

prévoir un traitement antalgique adapter à ces neuropathies

Question 6 : alors quel type de cancer est le plus prévalent ici ?

S : alors le cancer du sein après il y a d’autres cancers digestifs, ORL, de la pédiatrie mais ils

ne sont pas pris en charge mais pris en charge dans une unité à côté de l’hôpital de jour

oncologie ils ne passent pas par la partie adulte, il y a les mélanomes de la choroïde, c’est assez

varié

Question 7 : d’accord et du coup est ce qu’il y a une douleur qui est associé à un

cancer plus particulièrement ?

S : oui oui je donnais l’exemple du cancer du sein alors les douleurs liées à la tumeur en elle-

même il peut en avoir mais après quand la tumeur fond en général la douleur cesse à ce moment-

là, mais il y a plus douleurs séquelles suite aux traitements que ce soit chirurgicaux, de

chimiothérapie ou de radiothérapie

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 50

Question 8 : D’accord donc ce sont les effets secondaires des traitements ?

S : Oui tout à fait au cours des traitements et qui peuvent avoir des douleurs neuropathiques qui

peuvent durer deux voire trois ans après ça peut aller crescendo une fois que les traitements

sont arrêtés

Question 9 : Même si les traitements sont là on n’arrive pas à soulager la douleur ?

S : et ben les patients sont obligés de prendre des traitements antalgiques en plus pour gérer la

douleur

Question 10 : Quels sont les types de traitements du coup ?

S : Alors pour soulager les douleurs neuropathiques ce sont des traitements spécifiques et ça ne

répond pas aux traitements morphiniques donc c’est souvent des antidépresseurs et

antiépileptiques avec des effets secondaires importants lorsqu’on arrive à des doses

importantes. Donc la qualité de vie des patients est médiocre, moi j’ai vu des patients déjà dire

que je n’aurai jamais fait cette chimio si j’avais su les douleurs que je pouvais avoir après alors

que ce n’est pas tous les produits de chimio c’est principalement le taxol mais ce n’est peut-être

pas bien expliqué aux patients après il y a des séquelles qui peuvent rester comme suite à

l’hormonothérapie et qui vont être revu après en consultation et mis sous morphiniques la

plupart du temps

Question 11 : les patients restent longtemps sous morphiniques ?

S : hum ça dépend des patients, de leur cancer, pour une période de quelques mois à quelques

années

Question 12 : d’accord, donc tu as fait un DU douleur toi c’est combien de temps :

S : Une semaine par mois pendant 9 mois 1 an donc voila

Question 13 : la prise en charge de la douleur est-elle différente selon le cancer

pour toi ?

S : hum non je ne pense pas je dirais plus, elle est différente selon le patient et pas selon sa

pathologie et les conséquences de cette approche et des approches non médicamenteuse que

l’on apporter en plus des traitements médicamenteux

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 51

Question 14 : c’est-à-dire quelles approches non médicamenteuses ?

S : alors on utilise l’hypnose, l’hypnose conversationnelle, les approches psycho corporelles,

on propose beaucoup d’accompagnement et des consultations avec l’hypnose et hypnose

analgésique et ainsi leurs apprendre à gérer les pics douloureux, des techniques d’auto hypnose.

Elles sont proposées a des patients douloureux chroniques

Donc ici on fait des consultations de tête neurostimulation transcutanées ce sont des patchs à

poser sur le site douloureux ou qui entoure la zone douloureuse et qui sont reliés à un petit

appareil qui va délivrer un faible courant électrique et c’est le système du get control qui vont

brouiller les messages douloureux qui sont envoyer au cerveau donc cette méthode s’utilise à

domicile et nous on fait la consultation d’éducation. Donc c’est très apprécier par les patients

car ils sont autonomes dans la gestion de leurs douleurs.

Donc on préconise trois séances par jour puis après ils réalisent les séances avant une marche

rapide et longue et ou avant des efforts douloureux. Généralement on suit les patients pendant

un mois puis après ils sont autonomes. Ici on a aussi mais après ça c’est surtout dans la gestion

de l’accompagnement de la douleur dans les soins douloureux on a quelques personnes formées

au toucher massage surtout des aides-soignantes puis après il y a la réalité virtuelle qui vient

d’arriver il y a peu de temps et nous on leur montre des petits scénarios basés aussi sur l’hypnose

et les scénarios représentent des moments calmes et aident à bien respirer. On l’utilise aussi

avant le bloc opératoire lorsque les patients attendent devant les salles. Après au long cours les

patients ont des suivis kiné depuis des années souvent lorsqu’ils sont des méta os et des groupes

de paroles également.

Question 15 : quelles actions à mettre en place pour soulager la douleur ?

S : déjà tous les patients quand ils arrivent à l’hôpital de jour onco ils ont la prescription d’un

patch d’emla et après l’injection en elle-même n’est pas douloureuse donc après ça dépend

vraiment de chaque patient et de chaque infirmière, certaines utilisent un peu l’hypnose

Question 16 : quels outils tu utilises pour évaluer la douleur ?

S : alors principalement des outils d’hétéro évaluation comme l’échelle numérique qui permet

au patient de mieux énoncer sa douleur et la juger et après on peut aussi utiliser l’échelle verbale

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 52

simple avec le choix au patient des 4 phrases et après ceux qui ne comprennent pas bien ou les

personnes âgées on utilise des échelles comme le DN4

Après ici on a créé un programme d’éducation thérapeutique qui met en place des groupes

d’activités entre patients et professionnels ce qui permet de les aider dans la compréhension de

leur traitement et d’évaluer leurs douleurs quel que soit sa typologie

Question 17 : Alors quand est ce que se déroule ces ateliers ?

S : Alors ils sont dédiés aux patients douloureux chroniques donc ce sont des patients qui font

la démarche de nous contacter et ils sont vu par une consultation par un médecin ou une

infirmière et suite à cette consultation on met en place des ateliers pour leurs besoins comme

comprendre la douleur, gérer sa douleur, traitements, neurostimulation, des approche

multidimensionnels avec des kiné, médecins, psychomotriciens et ils ont une durée d’un à trois

mois avec une évaluation finale.

Question 18 : selon toi quelle est la différence, avantages inconvénients entre la

prise en charge ambulatoire et l’hospitalisation ?

S : alors les différences sont principalement au niveau de l’organisation et de la compréhension

du patient il doit être autonome et doit comprendre comment prendre son traitement et que faire

si besoin

Question 19 : qu’est ce qui favorise l’accompagnement du patient dans sa prise en

charge ?

S : la pluridisciplinarité de l’équipe, la prise en charge de la douleur est plus simple en

hospitalisation car elle permet de mettre en place des traitements et ainsi d’avoir une meilleure

évaluation au long terme sur deux trois jours que sur une journée en hôpital de jour.

Entretien 4 :

Cet entretien est avec une infirmière de l’hôpital de jour oncologie. Il a duré 28 minutes. Il s’est

déroulé dans un petit bureau qu’elle appelle la « bulle ». Nous n’avons pas été dérangés.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 53

Question 1 : Bonjour, alors peux-tu me décrire ton parcours professionnel s’il te

plait ?

D : alors je suis diplômée depuis dix ans, euh j’ai fait beaucoup d’onco mais aussi de l’intérim

où j’ai fait divers services

Question 2 : ça fait combien de temps que tu travailles ici du coup ?

D : ça fait 4 ans à l’hôpital de jour

Question 3 : quelles sont les compétences requises pour travailler dans ce service

selon toi ?

D : alors, hum je dirais qu’il faut vouloir travailler en équipe, d’avoir à cœur d’être proche des

patients et d’être soutenant, aidant, de les accompagner parce que souvent on est là du début à

la fin donc certains viendront que quelques mois et d’autres des années et des années parfois

jusqu’au bout donc ça demande de savoir prendre du recul mais aussi vouloir les accompagner,

donc ça permet de développer nos compétences relationnelles et d’accompagnement

thérapeutique après bien sur des compétences techniques mais aussi théoriques avec tous les

protocoles de chimiothérapie et leurs effets secondaires qui sont à connaitre afin de prévenir les

patients et le préparer à ce qui peut avoir la maison

Question de relance : c’est à dire éducation ?

D : on fait beaucoup d’éducation comme les patients repartent chez eux après on va leurs

apprendre à gérer leurs maladies leurs effets secondaires à la maison et la plupart du temps seul

mais les plus fragiles auront une infirmière à domicile ou une hospitalisation à domicile du coup

la plupart sont à la maison entre deux traitements donc le but c’est de les rendre autonome face

à leurs prises en charge et à leurs maladies

Question 5 : comment se déroule la prise en charge en hôpital de jour ?

D : Il arrive dans le service donc de chez lui parfois en taxi parfois par ses propres moyens, il

se présente à l’accueil de l’hôpital de jour et soit il voit un médecin avec une consultation ou

pas et on attend le « ok chimio » et après selon la place disponible on l’installe dans la salle de

traitement et selon l’infirmière disponible on commence la prémédication et on va voir avec lui

faire un recueil de donnée

Question 6 : quel est le type de cancer le plus prévalent ici ?

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 54

D : le cancer du sein, on a 60% environ de cancer du sein

Question 7 : quel est le type de douleurs selon le type de cancer ?

D : alors déjà il y a des douleurs différentes selon les types de cancer hum par exemple un

cancer du sein le plus souvent lorsqu’il est localisé il est asymptomatique et les patients l’ont

découverte en tâtant elle-même ou lors d’une mammographie de contrôle mais ce n’est pas

associé a une douleur et le plus souvent du coup ce sont des douleurs post opératoire ou des

douleurs post chimio euh notamment des douleurs neuropathiques voilà. Après ça dépend parce

que il y a des patients qui ont des métastases osseuses et donc des douleurs neuropathiques,

nociceptives, et il peut y avoir un peu de tout après sur les autres types de cancer on a d’autres

types de douleurs comme les douleurs qui comprennent certaines parties du corps

Question 8 : d’accord donc des douleurs somatiques c’est ça ?

D : oui voilà après évidemment il y a des douleurs psychosomatiques mais les douleurs morales

sont de toute façon présente chez chaque patient mais différente et se module selon leur façon

de gérer la maladie et leur état psychologique il y en a c’est plus une dépression ou symptôme

d’angoisse

Question 9 : qu’entends-tu par symptôme d’angoisse ?

D : ben quelque chose comme de l’anxiété et d’angoisse, il y a beaucoup de patients qui

verbalisent au début du traitement avec la part de l’inconnue et le diagnostic fait rapidement et

donc pas assez pris de recul face aux traitements et à l’annonce de la maladie et après sur le

long terme s’il se révèle vraiment angoisser et sur le long terme on fera un suivi par un

psychologue ou physiatrie

Après les symptômes d’angoisses ce sont par exemple lorsque le patient arrive à l’hôpital et

directement il a des nausées, vomissements c’est qu’il y a terrain d’anxiété prédisposant avant

même qu’on ait fait quoi que soit et donc pas forcément lié à la chimio.

Question 10 : est-ce que tu as reçu une formation complémentaire ?

D : euh oui j’ai fait trois jours de formation douleur par l’équipe douleur avec l’hôpital et moi

en plus j’ai fait un diplôme universitaire sur les soins palliatifs donc il y avait toute une partie

sur la prise en charge de la douleur.

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 55

Question 11 : la prise en charge de la douleur est-elle différente selon le cancer ?

D : hum euh c’est difficile de dire oui ou non mais j’aurai tendance à dire oui euh parce que un

cancer qui est plus symptomatique on va faire plus attention à ses symptômes qui sont très

présents au début de la maladie que par exemple un cancer ORL le motif même du diagnostic

ca été une douleur forte complique a diagnostiqué et donc après la première chose que les

médecins ont fait après c’était de prescrire des antalgiques alors que pour un cancer du sein on

ne prescrit forcement en premier lieu des antalgiques et le symptôme est moins prédominant

mais en soit c’est quelque chose que l’on devrait faire attention que ce soit post opératoire ou

pré opératoire et de fait il y a des spécialité ou l’on fait plus attention ou pas

Après il a aussi les traitements médicamenteux et non médicamenteux comme l’hypnose que

l’on utilise beaucoup pour la première perfusion chez chaque patient.

Question 12 : d’accord la douleur est-elle très présente chez les patients en hôpital

de jour ici ?

D : hum je dirais que oui très présente car elle est présente à plusieurs niveaux de la maladie et

donc à pleins de moments où l’on soigne les patients donc principalement les nausées comme

symptôme primordial après ils expriment une douleur ou les douleurs lors des inter cures et

puis après m’assurer qu’ils ont été soulager par les antalgiques qu’ils avaient chez eux et réaliser

les transmissions avec le médecin

Question 13 : comment tu évalues la douleur ?

D : alors avec l’échelle numérique parce que c’est plus facile mais globalement ils sont assez

habitués à l’utiliser après de manière plus épisodique je fais un questionnaire DN4 surtout pour

les douleurs neuropathiques s’ils n’ont pas encore rencontrés l’équipe douleur ça va les aider

dans la prise en charge pour diagnostiquer et les soulager

Question 14 : les patients ont quoi comme symptômes de douleurs neuropathiques

?

D : alors nous ils sont beaucoup suite au traitement du taxol comme le syndrome main pied

après certaines peuvent partir pour rester très longtemps et généralement ce sont des douleurs

très mal prise en charge mais il y aussi des douleurs neuropathique du type de compression sur

une zone à cause d’une tumeur ou de ganglion qui ont été retirés ce qui donne des lymphœdème

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 56

ou des douleurs de compressions osseuses ca on en a pas mal parce que les métastases osseuses

ce sont les principales complications des cancers

Question 15 : est ce qu’il y a une différence entre la prise en charge ambulatoire et

l’hdj ?

D : alors du point de vue de la douleur je pense que oui parce qu’en ambulatoire on n’a pas

beaucoup de temps avec les patients on est centrés sur le traitement et donc en hospitalisation

il y a plus de temps pour pouvoir réévaluer la douleur du patient a plusieurs reprises après

l’administration d’un antalgique et c’est plus simple pour initier un traitement et voir son

efficacité. Ici en hdj on a 15 minutes environ avec chaque patient des fois on découvre des

choses importantes comme le soutien, la diététique à voir mais après on prend chaque action à

réaliser une par une à la suite et ça dépend de l’urgence on va dire de ce qu’il y a à faire

Question 16 : qu’est ce qui favorise l’accompagnement du patient dans sa prise en

charge ambulatoire ?

D : euh je dirais le fait de connaitre les patients mais ce n’est pas toujours évident comme il y

a beaucoup de patients mais on les voit et à chaque fois qu’on les revoit on en apprend plus et

notre prise en charge est meilleure. Ce qui favorise aussi ce sont les transmissions entre

professionnels de santé et le dossier de soin

Entretien 5 :

L’entretien dure 20 minutes

L’infirmière à réaliser un DU douleur et un master sciences médicales exactes. L’entretien s’est

déroulé dans un petit bureau tranquille mais nous avons été dérangés une fois ou deux

cependant.

Question 1 : quel est ton parcours professionnel ?

J : alors je suis diplômé depuis novembre 2006 j’ai eu mon diplôme d’état après j’ai travaillé

pendant deux ans dans un service d’hospitalisation de médecine oncologique dans un hôpital

après j’ai fait de la psychiatrie pendant un ou deux ans, après j’ai fait un peu de chirurgie en

changeant de région, de la salle de réveil et après je suis revenu en hôpital de jour ici il y a

bientôt 6 ans. Entre temps également j’ai fait diverses formations comme l’éducation

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 57

thérapeutique, plaies et cicatrisation, j’ai eu un DU douleur en oncologie en 2015 et après j’ai

enchainé avec un master en sciences cliniques infirmières que je viens de terminer là en

septembre 2015 avec option maladie chronique et dépendance donc je suis infirmière spécialiste

clinique.

Question 2 : d’accord et du coup dans le service tu es référente de quelque chose

ou pas ?

J : non alors je l’ai été ici référente douleur mais après avec le master j’étais trop prise donc je

n’avais pas le temps d’assister aux réunions douleurs, j’avais créé un atelier d’éducation

thérapeutique pour la douleur sur comment s’exprimer et exprimer sa douleur en collaboration

avec l’équipe pluridisciplinaire référentes douleurs de l’hôpital et ça c’est arrêté pour diverses

raison mais du coup le statut existe toujours mais ce n’est plus moi qui l’anime donc du coup

ici je n’ai pas de poste infirmière spécialiste mais classique.

Question 3 : d’accord du coup pour toi quels sont les compétences nécessaires pour

travailler dans ce service ?

J : alors beaucoup d’expertise clinique car on ne dirait pas comme ça mais c’est un service qui

nécessite beaucoup d’expertise et d’analyse, très complexe et très technique avec des

pathologies très graves très lourdes, avec des traitements très lourds aussi avec beaucoup de

protocoles différents et variés qu’il faut bien connaitre donc une bonne connaissance théorique

sur les traitements et les protocoles et les maladies, aussi sur le parcours de soin du patient de

façon globale puisque ici on est en ambulatoire mais il y a un parcours tumoral avant d’arriver

ici voilà, bien connaitre les différents intervenants qui interviennent et auquel on peut recourir

que ce soit l’équipe douleur, diététicienne, socio-esthéticienne, assistante sociale, aussi faire

preuve de savoir être et de travail en équipe parce que c’est un service qui demande beaucoup

de confiance entre nous, c’est-à-dire que sur un patient on va être trois quatre infirmières et

donc on va se faire des transmissions orales et écrites, la bienveillance aussi, le respect aussi

hum des compétences relationnelles, ça c’est la base de tout

Question 4 : Comment se déroule la prise en charge d’un patient en HDJ ?

J : donc on va prendre le parcours de soin d’une patiente ayant un cancer du sein qui a eu un

traitement en premier qui est la chirurgie et donc qui vient à l’hôpital de jour pour de la

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 58

chimiothérapie avec des caractéristiques tumorales avec un risque de récidive donc elle va voir

les secrétaires et un médecin oncologue puis elle arrive dans le service et donc là on va la

recevoir, je vais regarder son dossier, s’il y a le « ok chimio » et vérifier les poches et les doses

et comment ça s’est déroulé la fois dernière fois et ça peut beaucoup changé entre deux cures

et avoir une vision plus large en demandant l’avis des autres infirmières ou en lisant les

transmissions et ensuite je vais aller me présenter et vérifier l’identité et demander comment ça

c’est passer pour elle l’inter cure, évaluer les effets secondaires qu’elle a eu, on va dire intense

ou une toxicité élevé et qui ont un impact sur sa qualité de vie nausées vomissements

constipation faire un premier bilan infirmière recherche clinique et un recueil de données et

ensuite de le dossier de soin et puis après comme ça pouvoir réajuster les conseils dans le temps,

souvent elles sont là pour 6 mois ne moyenne voire plus donc ça se répète dans le temps et pour

qu’elles puissent elle réajuster après

Question 5 : d’accord et qu’est-ce que tu entends par recherche clinique et dossier

de soin ?

J : ah un recueil de donnée c’est de récolté un maximum d’informations qui vont permettre de

comprendre la personne qui est-elle qui je vais aller voir et ce qu’elle vit et ressent comprendre

comment elle peut le vivre, les ressources et les freins qui peuvent avoir un impact négatif sur

sa vie et la capacité qu’elle a mobiliser ses compétences pour vire sa vie par exemple une dame

qui n’a pas fait sa prise de sang et qui ne comprends pas que la prise en sang est nécessaire, ça

c’est une compétence de sécurité donc c’est sûr que si on n’a pas de prise de sang on ne va pas

pouvoir faire la chimio et retravailler avec elle ses compétences et connaissances qu’elle a sur

sa maladie

Question 6 : quel est le cancer le plus prévalent ici ?

J : alors on a une centaine de patients par jour ici et on a principalement des patientes atteintes

de cancer du sein ça représente à peu près 70% des patients de notre file active

Question 7 : quel est le type de douleur le plus prévalent selon le type de cancer ?

J : alors les douleurs neuropathiques séquellaires de la chirurgie, ça peut être des douleurs

neuropathiques liées aux toxicités des chimiothérapie qui sont démyélisantes par exemple le

taxol et ça peut-être des douleurs sensitivo musculaires suite à des injections ISF qu’elles ont

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 59

certaines qui est un type de protocole pour surveiller la douleur par excès de nociception et de

douleurs musculaires et articulaires liés soit au IGSF soit à une chimiothérapie comme le taxol

en inter cure et ça peut être aussi des douleurs liés à des gestes invasifs répétés c’est-à-dire

ponction, prise de sang, pose d’aiguille de Huber ou de PAC, c’est souvent globalement ce type

de douleur que l’on rencontre le plus souvent et après évidemment c’est des douleurs

neuropathiques soit liées à la compression médullaire tumorale chez des patients à un stade

avancé ou souvent lié à la maladie elle-même comme des patients qui ont des cancers du

poumons avec des métastases osseuses des choses comme ca

Question 8 : d’accord il n’y a pas de douleurs somatiques

J : somatique c’est-à-dire

Question de relance : c’est a dire des nausées par exemple

J : si bien sûr des nausées des vomissements, des vomissements d’anticipation, des douleurs

épigastriques il y a beaucoup de douleurs somatiques après ça dépend beaucoup du protocole

de chimio

Question 9 : du coup en plus de ton DU douleur et du master est ce que tu as

d’autres formation ?

J : non

Question 10 : est-ce que tu trouves que tu réalises une meilleure prise en charge de

la douleur grâce à la formation ?

J : on va dire que ça m’a donné plusieurs outils que ce soit le DU ou le master ça me permet de

savoir comment évaluer au mieux dans ce contexte donné là ce que me dit la personne, ça peut

être une douleur morale par exemple, on n’en parle pas souvent mais il peut y avoir une tristesse

de l’humeur, une humeur dépressive, des troubles du sommeil, de l’anxiété, comme par

exemple un patient qui me dit qu’il a des picotements je lui demanderai à ce que l’on réalise un

test qui va permettre d’évaluer la probabilité d’avoir une douleur neuropathique associé à une

douleur par excès de nociception ou une lésion osseuse donc on va faire un DN4 par exemple

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Question 11 : d’accord qu’est-ce que le DN4

J : c’est un test de diagnostic pour les douleurs neuropathiques c’est pour évaluer la probabilité

du risque de douleurs ou composante neuropathique dans la douleur. Il comporte 4 items et se

réalise généralement avec le patient accompagné d’un soignant car il y comporte des termes

médicaux et s’il a plus de 4/10 il a une composante neuropathique donc on va réadapter et

réadresser a l’équipe douleur pour qu’il puisse être vu par une infirmière de l’équipe douleur et

donc d’avoir un bilan avec une infirmière référente comme ça il aura un traitement personnalité

et ajuster pour la personne comme du lyrica par exemple

Question 12 : comment tu évalues la douleur du coup ? avec le DN4 ?

J oui le DN4, l’échelle numérique, ça peut être euh bah sur sa vision subjective en leur posant

des questions ou sils ont des difficultés à verbaliser on peut leur poser des questions comme

comment ça se passe dans votre corps ou comment vous sentez vous dans votre corps, quand

est-ce que c’est plus difficile donc voilà il y a aussi la relation d’aide qui est un outil infirmier

qui permet de comprendre l’expérience et le vécu du patient

Question de relance : et du coup la réassurance aussi ?

J : oui ça va avec c’est un peu galvanisé la réassurance c’est surtout l’outil en lui-même c’est la

relation d’aide

Question 13 : quelles actions tu réalises pour soulager le patient ?

J : tout d’abord l’écoute active qui fait partie de la relation d’aide pour pouvoir lui faire

comprendre que je comprends ce qu’il vit même si je ne le vis pas afin qu’il se sente entendu

lui ça lui permet de verbaliser et de comprendre aussi ce qu’il se passe pour lui et pouvoir

échanger sur ce qu’il ressent il y aussi le toucher massage lors des accès douloureux ou des

soins douloureux comme une injection sous cutanée de vidaza qui brule lorsqu’on injecte et

donc pouvoir parler et aussi l’hypnose conversationnelle comment on aborde la personne et de

défocaliser du soins invasifs qui est douloureux au moment même on a peut-être besoin de se

faire aider par une collègue qui sera là en soutient pour décentrer le patient de ce qu’il se passe

dans son environnement mais aussi les médecins complémentaires il peut y avoir d’autre

techniques comme la visualisation relaxation pour amener le patient ailleurs, dans une bulle

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Question 15 : qu’est-ce que la visualisation relaxation ?

J : alors il y a une formation à faire, c’est un peu compliqué enfin long a expliqué mais c’est

une approche qui permet au patient de se mettre dans un état physique et mental où il se sent

bien et l’amener et l’accompagner avec des mots sur lui a quel moment il s’est senti bien comme

des vacances, la plage

L : d’accord

J : il y a aussi le méopa que l’on peut utiliser

Question de relance : vous l’utilisez beaucoup ici le méopa

J : c’est rare mais ça peut arriver surtout pour les ponctions comme lombaires, d’ascite

Question 16 : d’accord, du coup quelles sont les différences entre la prise en charge

ambulatoire et l’hospitalisation pour toi ?

J : c’est qu’en ambulatoire c’est que à un moment T que l’on intervient. Aujourd’hui c’est moi

dans trois semaines ce sera une autre voilà. En hospitalisation on est là pour trois jours, deux

jours de repos, on suit le patient. Ce qui est important c’est de suivre ce que dit le patient au

moment T en hôpital de jour parce que il peut dire ça aujourd’hui mais dans trois semaines il

peut parler d’autre chose donc il faut voir ce qu’il a besoin maintenant, qu’est ce qui est

important maintenant, quels sont ses attentes et ses besoins et prioriser ce que la personne a

besoin. Ça peut être un symptôme qui n’a pas été traité, un traitement qui n’est pas équilibré

Question de relance : d’accord comme quoi ?

J : comme un traitement de fond pour la douleur, le patient évalue sa douleur à 5/10 alors qu’il

devrait être à 3/10 donc ça permet de réajuster sur une journée et de faire venir les différents

intervenants

Question 17 : d’accord du coup pour toi quels sont les avantages et inconvénients ?

J : ben le patient il reste sur une journée il est la et donc en fait les intervenants peuvent venir

on peut regrouper en une journée tous les intervenants. En hospi c’est bien on peut évaluer la

douleur sur plusieurs jours et a plusieurs moments de la journée et un suivi ajuster du coup.

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Question 18 : qu’est ce qui favorise l’accompagnement du patient dans son

parcours de soin ?

J : ben pour moi c’est de faire venir le patient sur une journée et ainsi qu’il puisse voir le

maximum de personne qu’il peut et donc c’est le but du virage ambulatoire

Question 19 : quel temps disposes-tu avec les patients ?

J : ça dépend du nombre d’infirmières qui travaillent si on n’est que deux on va faire un premier

jet et après on verra chaque patient et priorisera leurs besoins et attentes donc pour moi il n’y a

pas de temps ‘est l’ajustement selon le contexte la journée le patient

Il y a des trucs très simples qui peuvent être en deux minutes et d’autres en deux heures

Question de relance : comment ça ?

J : ben quand le patient me dit qu’il a des picotements que ça fait mal mais en questionnant avec

l’écoute active et la reformulation on se rend compte que c’est probablement une lésion osseuse

donc on va appeler un médecin puis il va passer une radio donc il y a tout ce contexte-là.

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ANNEXE III - Grille d’’évaluation douleur DN4

Source : google image -

https://www.google.fr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&

ved=2ahUKEwiF1YWjlqjaAhWEXhQKHXMnA-

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ment%2Frhumato37%2Fsite%2Fhtml%2Ficonographie.html&psig=AOvVaw0k8ykexnyczwJ

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ANNEXE IV - Article 5 : rôle propre infirmier

Article R. 4311-5

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les

soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne

et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :

1. Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;

2. Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;

3. Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;

4. Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;

5. Vérification de leur prise ;

6. Surveillance de leurs effets et éducation du patient ;

7. Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues

à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;

8. Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;

9. Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;

10. Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;

11. Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;

12. Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;

13. Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;

14. Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;

15. Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;

16. Ventilation manuelle instrumentale par masque ;

17. Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous

cet appareil ;

18. Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;

19. Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état

de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance

: température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse,

poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des

manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;

20. Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;

21. Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à

l'article R. 4311-7 ;

22. Prévention et soins d'escarres ;

23. Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;

Laura VANNIER – Promotion 2015/2018 – UE 5.6 S6 65

24. Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ;

25. Toilette périnéale ;26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins

cutanés préopératoires ;

26. Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un

dispositif d'immobilisation ou de contention ;

27. Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;

28. Irrigation de l'oeil et instillation de collyres ;

29. Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;

30. Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7

et R. 4311-9 ;

31. Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique

;

32. Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;

33. Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;

34. Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs

et n'impliquant pas le recours à des médicaments ;

35. Surveillance des cathéters, sondes et drains ;

36. Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles

mentionnées à l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de

troubles sensoriels ;

37. Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux

réutilisables ;

38. Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes

:a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions

hydrogène, pH ;b) Sang : glycémie, acétonémie ;

39. Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;

40. Aide et soutien psychologique ;

41. Observation et surveillance des troubles du comportement.

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ANNEXE V – grille évaluation de la douleur : EVA – EN

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Résumé de mémoire :

Mots clés : prise en charge, douleur, patient, hôpital de jour, cancer.

Mon mémoire de fin d’étude porte sur le thème de prise en charge de la douleur chez un patient

atteint d’un cancer en ambulatoire. La prise en charge de la douleur est singulière. Suite à un

stage réalisé en deuxième année en oncologie médicale, j’ai décidé d’étudier ce sujet. Ma

question de départ est « En quoi la douleur d’un patient cancéreux influence-t-elle la prise en

charge infirmière en ambulatoire ? »

Afin de réaliser mon travail de fin d’études, j’ai décidé d’interroger des professionnels

infirmiers exerçant en hôpital de jour oncologie sur Paris. Je les ai interviewés sous forme de

questionnaire semi directif oral, qui a duré vingt à trente minutes environ. Tous les infirmiers

ont accepté de répondre à mon questionnaire.

Les résultats obtenus lors des entretiens m’ont permis de découvrir que la prise en charge de la

douleur est totalement différente de ce que j’avais pu observer lors de mes recherches

théoriques. En effet, dans ce service elle peut être à la fois médicamenteuse et non

médicamenteuse. C’est ainsi que je me pose la question de recherche suite : « Par quels

moyens, accroître, en hôpital de jour la formation des soignants sur la prise en charge non

médicamenteuse avec l’utilisation de l’hypnose pour soulager la douleur ?»

Keyword: pain, patient nurse relationship, symtpoms, ambulatory care, chronic

pathology.

In my thesis I talk about pain, patient-nurse relationship, ambulatory care and chronic

pathology. The treatment of pain is singular. After my 2nd year internship in medical oncology,

I decided to explore this subject. The main question is “To what extend does the pain of a

cancer patient influence nursing in ambulatory care ?”

I decide to interview nursing professionals working at an oncology hospital in Paris. The

interview consisted of an oral questionnaire, which took about 20-30 minutes. Al the male

nurses agreed to answer my questionnaire.

The results obtained during the conversations allowed me to discover that the treatment of pain

is totally different from what I had been able to observe during my theoretical research. In the

future, I would ask the question: “By what ways, to increase, in hospital day the formation of

the nursing on the not medicinal coverage with the use of the hypnosis to relieve the pain?”

Mme CHABASSEUR