Master 2 : Analyse et Management des Etablissements de sant Option A : Gestion des Systmes de soin hospitaliers (GSSH) Manager le dveloppement durable, un dfi pour lhpital public au XXIme sicle Etude de cas : lAP-HP et la gestion des dchets Marine TONDELIER Docteur Stphane DAVID Dveloppement Professionnel Continu Mdical / Sige AP-HP Directeur de MmoirePascal HOOP Chef du dpartement de la politique logistique Secrtariat gnral / Sige AP-HP Directeur de stage 3 La terre, jadis notre mre, est devenue notre fille Michel Serres 4 5 Glossaire AP-HPAGEPS ARS ADEMEC2DS CLIN CHSCT CMR CNIID CNUEH COV DALY DAS DASR DASRI DASRIA DAOM DEHPDPL EVCIFHF Assistance Publique Hpitaux de Paris Agence gnrale des quipements et produits de sant Agence rgionale de sant Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergieComit du dveloppement durable en sant Comit de lutte contre les infections nosocomiales Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail Cancrogne, mutagne et reprotoxique Centre national dinformation indpendante sur les dchets Confrence des Nations Unies sur lEnvironnement HumainCompos organique volatil Disability-adjustedlifeyear(annedevieajustesur l'incapacit) Dchet dactivit de soin Dchet dactivit de soin risqueDchet dactivit de soin risque infectieux Dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils Dchets assimils aux dchets mnagers Di(2-ethylhexyl) phtalate Direction de la politique logistique Esprance de vie corrige de l'incapacit () Fdration hospitalire de France 6 GH GRV HAS HQE IFOP MCO NHS ODD OMS ONG PAMD PAOH PCC PCT PDA PDE PNSE PVC SCENIR SEDD SFHH SNDD VHB VHC VIH Groupe hospitalier Grand rcipient vrac Haute autorit de sant Haute qualit environnementale Institut franais dopinion publique Mdecine chirurgie obsttrique National health service, systme de sant public du Royaume-Uni. Observatoire IFOP du dveloppement durable Organisation mondiale de la Sant Organisation non gouvernementale Plan daction management durable Pice anatomique dorigine humaine Prcaution complmentaire contact Piquant, coupant, tranchant Plan de dplacement des Administrations Plan de dplacement de lentreprise Plan National Sant Environnement Polychlorure de vinyle Scientificcommitteeonemergingandnewly-identifiedhealthrisks (Comit scientifique des risques sanitaires mergents et nouveaux) Stratgie europenne du dveloppement durable Socit franaise dhygine hospitalire Stratgie nationale du dveloppement durable Virus de lhpatite B Virus de lhpatite C Virus de limmunodficience humaine (SIDA) 7 Remerciements Enpremierlieu,mareconnaissancesadresseconjointementPascalHoop,chefdu DpartementdelapolitiqueLogistiqueausigedelAssistanceHpitauxdeParis(AP-HP)etau ProfesseurStphaneDavid,enseignantauseinduMasterAnalyseetManagementdessystmesde sant de lUniversit Paris 7. Ils ont en effet tous les deux accept de me suivre tout au long de mon stagedefindtudeetdelardactiondecemmoire,etontenrichimarflexiondeleursconseils aviss. MesremerciementsvontensuiteDidierCazejustetJean-RmyBitaud,respectivementDirecteur adjoint au Secrtariat gnral - en charge du patrimoine, de la logistique et du logement-, et Directeur du projet Management durable lAP-HP. Ils ont su, tout comme Pascal et Stphane, faire preuve dune grande disponibilit et me donner les moyens de mener bien mes recherches. Ce travail naurait pas pu aboutir sans le partage dexprience auquel se sont galement rgulirement prts mes collgues de lAP-HP Catherine, Martine, Marina, Sophie, Caroline, Sophie,Denis, Pierre, Richard et Hlna. Que ce soit loccasion de visites technique ou au cours des repas partags, ils ont aliment mon analyse de leurs prcieux commentaires tout au long de mon stage. Cestavecgratitudequejeremercielesrelecteursattentifsdecemmoire :Emmanuelle,Catherine, Isabelle, Aurlie, Martine, Pascal Hoop et Stphane David, et quelques adeptes altruistes des rseaux sociaux. Mes remerciements vont enfin ma famille et mes proches pour leur soutien, mes condisciples du Master pour leur bonne humeur. 8 9 Sommaire Glossaire _______________________________________________________5 Remerciements __________________________________________________7 Sommaire ______________________________________________________9 Introduction ___________________________________________________14 La fable du colibri _______________________________________________________________ 14 De la prise de conscience cologiste la recherche de solutions ___________________________ 15 Lmergence trs progressive du concept de dveloppement durable________________________ 15 Larrive du dveloppement durable dans les politiques publiques _________________________ 16 Une rvolution copernicienne ______________________________________________________ 17 Du dveloppement durable au management durable _____________________________________ 18 La spcificit des hpitaux publics __________________________________________________ 18 Dfinir le dveloppement durable __________________________________22 101.Hpitaux publics et dveloppement durable : gense et tat des lieux ___26 1.1Le dveloppement durable dans les hpitaux publics: une vidence paradoxale _ 27 1.1.1Le dveloppement durable, objectif consubstantiel aux missions et au statut de l'hpital public_ 27 1.1.1.1Dabord ne pas nuire, ensuite soigner__________________________________________ 28 1.1.1.2Un impact conomique et environnemental majeur.. ______________________________ 30 1.1.1.3Service public hospitalier et exemplarit _______________________________________ 33 1.1.2Le management durable comme dfi pour l'hpital public ______________________________ 35 1.2Le dveloppement durable lhpital public, de la mise en conformit la politique volontariste___________________________________________________________________ 38 1.2.1Les volutions de la rglementation _______________________________________________ 38 1.2.1.1Lexemple de la rglementation des dchets dits dangereux ________________________ 38 1.2.1.2Les autres volutions de la rglementation portant le dveloppement durable lhpital public39 1.2.1.3Le dveloppement durable dans la certification des tablissements de sant____________ 41 1.2.1.4La convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle de lEnvironnement avec les fdrations hospitalires ________________________________________ 43 1.2.2Les outils accompagnant les hpitaux dans leur aspiration un management plus durable ____ 45 1.2.2.1Les outils daide l'valuation _______________________________________________ 45 1.2.2.2Les outils daide linformation et la prise de dcision __________________________ 46 1.2.2.3Les outils daide la mise en uvre___________________________________________ 47 1.2.3Les initiatives volontaristes innovantes des hpitaux publics ____________________________ 48 2.Cas pratique : limpulsion du management durable lAP-HP et lexemple des dchets infectieux et de la filire carton __________________51 Mthodologie___________________________________________________________________ 52 2.1Lengagement progressif de lAP-HP dans une dmarche de dveloppement durable 53 2.1.1Une institution dont la singularit ne favorise pas le management durable _________________ 53 2.1.1.1La problmatique de la taille pousse son paroxysme ____________________________ 54 2.1.1.2Lhtrognit de linstitution ______________________________________________ 55 2.1.1.3Le contexte budgtaire et la rorganisation de lAP-HP ___________________________ 57 2.1.2Relever le dfi du management durable lAP-HP ___________________________________ 58 2.1.2.1La mise en place progressive du dveloppement durable lAP-HP__________________ 59 112.1.2.2La mthode ______________________________________________________________ 60 2.1.2.3Le Plan daction management durable (PAMD) et son bilan _____________________ 61 2.2Etude de cas : la politique des dchets lAP-HP _____________________________ 62 1.1Les dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils (DASRIA) lAP-HP __________ 63 1.1.1Des dchets la gestion troitement rglemente___________________________________ 64 La rglementation de lentreposage des DASRI ________________________________________ 65 Visite technique de lhpital xxx et vrification du respect de la rglementation _______________ 66 1.1.2Une problmatique conomique majeure _________________________________________ 68 Limportance du tri la source _____________________________________________________ 68 Sur-tri et pratiques professionnelles _________________________________________________ 69 1.2La filire carton_______________________________________________________________ 72 1.2.1Les enjeux de la filire carton__________________________________________________ 73 1.2.2La mise en place de la filire carton lAPHP _____________________________________ 74 3.Bilan et propositions : quelles perspectives pour le management durable de la sant ? ___________________________________________________79 3.1La politique des dchets lAP-HP : bilan et perspectives ______________________ 80 3.1.1La politique des dchets et la mise en uvre oprationnelle du dveloppement durable _______ 80 3.1.2Des pistes pour amliorer les rsultats de la politique des dchets _______________________ 81 3.1.2.1Sensibiliser ______________________________________________________________ 81 3.1.2.2Donner les moyens de bien faire _____________________________________________ 82 3.1.2.3Former _________________________________________________________________ 83 3.1.2.4Informer ________________________________________________________________ 84 3.1.3Elargir la rflexion d'autres champs de la vie hospitalire ____________________________ 84 3.1.3.1Le meilleur dchet, c'est celui qu'on ne produit pas _______________________________ 85 3.1.3.2Adapter les infrastructures __________________________________________________ 85 3.2Quel avenir pour le management durable lAP-HP et dans les hpitaux publics ? _ 86 3.2.1Le management durable dans les tablissements publics: point d'tape____________________ 87 3.2.1.1Une problmatique dsormais intgre par les tablissements hospitaliers _____________ 87 3.2.1.2Des rsultats concrets encore insuffisants ______________________________________ 88 3.2.2Points d'achoppement et points de blocages et marges de progression ____________________ 89 3.2.2.1Le dveloppement durable, une notion encore floue pour beaucoup d'acteurs hospitaliers _ 89 3.2.2.2Les difficults rencontres dans la mise en uvre concrte du management durable _____ 92 3.2.3Marges de progression et leviers d'action : du dveloppement durable au management durable 93 123.2.3.1La problmatique conomique, frein ou levier? __________________________________ 93 3.2.3.2Volontarisme politique et pilotage du management durable ________________________ 95 3.2.3.3Un besoin de formation et d'information _______________________________________ 96 3.2.3.4Les leviers externes et le dynamisme du contexte de l'hpital _______________________ 97 3.2.3.5Crer des synergies et prsenter les choses de manire positive _____________________ 98 3.2.4Perspectives : quel hpital durable dans 50 ans ? ____________________________________ 99 3.3Une sant plus durable en 2060 ?__________________________________________ 102 Conclusion ___________________________________________________107 Bibliographie _________________________________________________109 Ouvrages _____________________________________________________________________ 109 Articles de priodiques __________________________________________________________ 109 Rapports et documents officiels____________________________________________________ 111 Travaux de recherche____________________________________________________________ 113 Congrs et sminaires ___________________________________________________________ 114 Textes de loi __________________________________________________________________ 114 Sites internet __________________________________________________________________ 115 Entretiens_____________________________________________________________________ 116 13 14 Introduction La fable du colibri Lafabledite ducolibri apourdcoruneforttropicale,ravageparungigantesque incendie. Tous les animaux sont affols, et dans un brouhaha de cris, de pleurs et de lamentations, ils prennentlapoudredescampette,oualorsseterrent,incapablesderagirladestructiondeleur environnement. Seul un petit colibri tente dteindre le brasier, schinant enchaner les aller-retour jusqu la rivire, do il revient une goutte deau dans le bec quil jette dans les flammes. Un toucan, inerte,linterpelle : TuesfouColibri !Toi,sipetit,tunarriverasjamaisteindrelefeutout seul ! . Et le gracile oiseau de lui rpondre : Je sais, mais je fais ma part 1. Lagriculteur,philosopheetcologistePierreRabhiracontesouventcettelgendeamrindiennelors de ses confrences, et sen est mme inspir pour crer le Mouvement Colibris , qui constitue une plate-formederencontreetdchangedestinationdetousceuxquiveulenteuxaussi faireleur part . Lide est quil ny a pas de petits gestes si nous les faisons tous. 1YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri 15De la prise de conscience cologiste la recherche de solutions Unemtaphoresimposeentrelincendiedelafableducolibrietlecarrefourdecrisesque traversenotresocitactuelle :rchauffementclimatique,crisesfinancire,conomiqueetsociale, reculdelabiodiversit,puisementdesressourcesnaturelles, pollutions,explosiondesmaladies chroniques dites de civilisation (cancers, affections respiratoires, obsit, maladies cardio-vasculaires, etc). Et la question se pose forcment de savoir quelles rponses peuvent y tre apportes. Commedanslafableducolibri,ilsemblequilnyaitpasdesolutionmiraculeuse,automatiqueou mme simplement vidente au creusement des ingalits et la dtrioration de notre environnement. Cesontchacunedenosactivitsqui,agrges,sontloriginedecestendances,etseulela modification collective de nos comportements individuels est susceptible de les inflchir. Cest bien le sensdelaclbreformule Agirlocal,penserglobal ,employepourlapremirefoislorsdu Sommet de lenvironnement de 1972 par Ren Dubos, agronome et biologiste franais.Cestaudbutdesannes1970queremontentlesprmicesdunerelleprisedeconscience cologiste : en 1972 parait le rapport Halte la croissance - aussi appel Rapport Meadows - du Club deRome,groupederflexionrunissantdesscientifiques,industriels,conomiquesethauts fonctionnairesissusde53paysetproccupsparlesproblmescomplexesauxquelsfontfaceleurs socits.LammeannealieuStockholmlaConfrencedesNationsUniessurlEnvironnement Humain(CNUEH)-rtrospectivementqualifidepremierSommetdelaTerre-,quiplacepourla premire fois les questions cologiques au rang des proccupations internationales. Ds le dpart, lcologie est traite dans son sens large, cest--dire comme le rapport entre un ou des individus et leur entourage, quil soit minral, vgtal, animal ou mme humain. Lcologie nest donc pasjusteenvironnementaliste :elleestaussiprofondmentconomiqueetsociale,lestrois problmatiques tant intimement lies. Lmergence trs progressive du concept de dveloppement durable Cestdanscemmetatdespritqumergedanslesannes1980leconceptde dveloppement durable. Traduction de langlais sustainable development , le terme apparait pour la premirefoisdansunrapportdelUnioninternationalepourlaconservationdelanaturede1980 intitulLastratgiemondialepourlaconservation,avantdtrerepris,dfinietpopularis parle RapportBrundtlanddelaCommissionmondialesurlenvironnementetledveloppementen1987, 16comme un dveloppement qui rpond aux besoins des gnrations du prsent sans compromettre la capacit des gnrations futures rpondre aux leurs 2. Leconceptdedveloppementdurable-bienquutilisparEdithCressondanssondiscoursde politiquegnralele22mai1991loccasiondelacrationdupremierMinistrefranaisde lEnvironnement -,neseralargementmdiatisauprsdugrandpublicquen1992,loccasiondu deuximesommetdelaTerreRiodeJaneiro,quisetermineparladoptiondelaDclarationde Rio3 et de lAgenda 214, et officialise la prise en compte des trois piliers du dveloppement durable : progrs conomique, justice sociale et prservation de lenvironnement. Larrive du dveloppement durable dans les politiques publiques La fin du XXe sicle est donc celui de la prise de conscience cologiste et de lavnement dun nouveloutilpourfairefaceauxcrisesconomique,socialeetenvironnementale :ledveloppement durable. Mais la dclinaison locale quil sous-tend est lente se mettre en place, et cest seulement au dbut du XXIe sicle que limpact du dveloppement durable sur les politiques publiques commence se ressentir. En2005eneffet,troisansaprsqueJacquesChiracsesoitexclamausommetmondialde Johannesburgque Notremaisonbrleet[que]nousregardonsailleurs ,laChartede lenvironnemententredanslaConstitutionfranaise,consacrantunnouveaudroitindividuel :le droit de chacun vivre dans un environnement quilibr et respectueux de sa sant 5.Linfluence du dveloppement durable sur les politiques publiques se concrtisera ensuite en 2007 lors du Grenelle de lEnvironnement, puis le 3 dcembre 2008 lors de la signature dune circulaire pour un Etat exemplaire en matire de dveloppement durable par le Premier ministre, et enfin deux ans plus tard, loccasion de ladoption dune Stratgie Nationale du dveloppement durable. 2COMMISSIONETLEDEVELOPPEMENT,Notreavenirtous,ditRapportBrudtland,Partie1, chapitre 2 3 La DclarationdeRiosurlenvironnementetledveloppement estuntextefondateurde27 principes qui prcise la notion de dveloppement durable. La dclaration nest pas juridiquement contraignante, lobjectif tant plutt que les gouvernements se sentent moralement obligs d'adhrer ses principes.4L'Agenda 21 est un plan d'action pour le XXIme sicle adopt par 173 chefs d'tat lors du Sommet de la Terre Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action dcrit lessecteurs o ledveloppement durable doit sappliquer dans le cadre des collectivits territorialesmais galement pardes entreprises, des collges ou deslyces,etmmedeshpitaux.Ilformuledesrecommandationsdansdesdomainesaussivarisquela pauvret, la sant, le logement, la pollution de lair, la gestion des mers, des forts et des montagnes, la gestion de leau, de lagriculture et la gestion des dchets. 5CHARTE DE LENVIRONNEMENT , article 1er 17 Une rvolution copernicienne Aujourdhui,ledveloppementdurableestdoncrellementintgrauxpolitiquespubliques enFrance.Maislachronologiequivientdtreexposemontrequeledveloppementdurablesest mis en place trs progressivement. Cette lenteur rsulte du fait quil constitue une vritable rvolution copernicienne pour nos socits.Le dveloppement durable impose en effet un nouveau regard sur laction publique et prive. Pour se conformerlobjectifdedurabilit,nosactionsdoiventdsormaistreexaminesautraversdun tripleprisme :conomique,socialetenvironnemental.Cestlesensduclbreschmareproduitci-dessous,quimetenvaleurlesinterdpendancesexistantentrelestroispiliersdudveloppement durable. Desurcrot,le Penserglobal,agirlocal ncessite,outrededclinerlesactionsdurables surchaqueterritoire,defaireensortequecesactionssoienttransversales,ettranscendenttousles secteurs, toutes les politiques, tous les champs de la vie sociale. Cestdanscetteoptiquequelestablissementsdesant,quirappelonslereprsentent4000 tablissements rpartis sur tout le territoire, prs dun million de professionnels,60 millions de m2 de Figure 1- Schma des trois piliers du dveloppement durable 18locaux, et sont visits chaque anne par un franais sur deux, ne peuvent pas se soustraire la logique du dveloppement durable6. Du dveloppement durable au management durableLe dveloppement durable constitue donc un nouveau paradigme lchelle internationale, et sa reprsentation simple ne doit pas masquer la complexit de sa mise en uvre. Or si souvent, il y a plthoredethoriesetdeconceptsetdficitderalisation -pourreprendrelestermesdePierre Rabhi -, les menaces pesant sur la plante et la cohsion sociale interdisent au dveloppement durable de rester lettre morte. Pour cette raison, ce concept a priori plutt universel et abstrait doit tre rendu oprationnel, et donc se traduireenlangagemanagrial.Cestpourcetteraisonquesedmocratiseaujourdhuilanotionde management durable , qui consiste intgrer dans la prise de dcision, et prendre en compte dans la gestion et la gouvernance dune institution, les principes du dveloppement durable. Or si ladhsion est aujourdhui massive sur le constat des crises conomiques, environnementales et sociales et sur le bien fond du dveloppement durable, il y a toujours un dcalage important entre la communication, laffichage de mesures, et leur mise en uvre oprationnelle. La question la plus importante aujourdhui est donc de savoir comment passer des intentions aux actes. La spcificit des hpitaux publics CemmoiresinscrivantdanslecadredelavalidationdunMaster2 Analyseet Managementdestablissementsdesant ,iltraiteradonccetteproblmatiquesouslangleplus spcifique des tablissements de sant, et plus prcisment des hpitaux publics. Pour avoir rdig il y a trois ans un mmoire de sociologie des organisations sur les conflits dacteurs lhpital public7, lauteur de ce mmoire sait que ce dernier est une institution complexe piloter dufaitlafoisdesesmissions,deslourdesetlgitimesexigencesquiyprvalentenmatirede scurit,desasociologie,maisaussidesrorganisations,restructurationsetrestrictionsbudgtaires quilsubit.Analyserlemanagementdurabledeshpitauxpublicsoffriradoncunclairagetout 6MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,MINISTEREDELASANTEETDESSPORTS,Dossierdepresse :signaturedelaconventionportant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, page 4 7Marine TONDELIER, Les conflits dacteurs lhpital public lpreuve de la nouvelle gouvernance hospitalire : le cas de la mise en uvre des ples dactivit et du conseil excutif 19particulier sur la question de la mise en uvre oprationnelle du dveloppement durable. En quoi est-il particulirementimportantqueleshpitauxpublicsadoptentunmanagementdurable ?Etantdonn que le soin reste bien sr la mission centrale des tablissements de sant, quelles marges de manuvre reste-t-il pour le management durable et comment le concilier avec les contraintes budgtaires propres lhpitaltoutenrestantintransigeantssurlaqualitdessoinsetlascurit ?Quelssontlesfreins, maisaussilesleviersexistantlhpital,susceptiblesdefaciliterlamiseenuvredumanagement durable,etquellessontlesperspectivespourledveloppementdurablelhpitalpubliccourt, moyen et long termes ? Afinderpondrecetteproblmatique,ilatprocdunexamenapprofondidelalittrature existante, afinqueleprsentmmoiresappuieaussi bien sur le corpus lgislatifet rglementaire en vigueur que sur les revues spcialises, les rapports et guides officiels et les travaux de recherche ayant djtraliss.Quelquesentretiensontgalementtmensavecdesacteursclsdelamiseen uvredudveloppementdurabledansleshpitauxpublics.Enfin,leprsenttravailatrdig paralllementunstagedetroismoisauseinduDpartementdelapolitiquelogistiquedusigede lAssistance Publique Hpitaux de Paris, qui a t loccasion de multiples changes sur le sujet et un terrain dtude privilgi, notamment sur la question de la gestion des dchets hospitaliers, qui sont au centre des proccupations conomiques, cologiques et de scurit de tous les tablissements de sant. Il a en outre t procd au cours de ce stage une enqute auprs des 12 directeurs de groupements hospitaliers que compte linstitution (ou de leur adjoint, le cas chant), ralise au moyen dentretiens tlphoniques et selon la mthode du questionnaire. * ** 20Lesrflexionsinspiresparcesdiffrentessourcespermettrontderpondreaux problmatiques souleves par le sujet en trois temps. Lanalyse se concentrera dans une premire partie sur les raisons et les manifestations de limplication des hpitaux dans une stratgie de management durable. Il sagira notamment de rflchir au paradoxe selonlequellestatut,lesmissionsetlepoidsdusecteurpublichospitalieryrendentlemanagement durable la fois ncessaire et complexe mettre en uvre. Une fois ce contexte apprhend, le mmoire se focalisera sur la situation spcifique de lAP-HP et sur un cas pratique tudi en cours de stage : la politique des dchets, et plus particulirement le traitement des dchets risques infectieux et linstallation dune filire carton. Cette analyse offrira un exemple concret des spcificits de la mise en uvre pratique du dveloppement durable au quotidien dans un service hospitalier. Finalement,latroisimeetdernirepartiedresseralebilanlafoisdelanalysegnralemeneen premire partie et du cas pratique examin en seconde partie, ce qui permettra de rflchir aux freins, aux leviers et aux perspectives du management durable lhpital public. 21 22 Propos prliminaires : Dfinir le dveloppement durable SurlemoteurderechercheGoogle,ontrouve15 800 000 rsultats francophones la requte dveloppementdurable ,cequi-cumulaunombredesminairesetcolloquesorganisschaque anne sur le thme et la place qua pris ce concept dans tous les champs de la socit, du marketing limmobilier en passant par le tourisme et lnergie -, montre le succs dun terme qui na pourtant que vingt-cinq ans. Un sondage ralis en mars 2009 pour le Comit 21, lInstitut LH2 a dailleurs soulign que 9 franais sur 10 dclarent avoir dj entendu parler du dveloppement durable (ce qui reprsentait un gain de 13 pointsparrapportunemesureidentiqueraliselanneprcdenteetde36pointsparrapport 2004)8. On entend, lit et utilise donc de plus en plus le terme de dveloppement durable . Pourtant, lesensexactdecetteexpressionestrelativementmconnudugrandpublic.Lesondageprcitaen effetdmontrquesiledveloppementdurableestdsormaisinscritdanslechamplexicaldes Franais quels que soient leur sexe, leur origine sociale et leur ge, il nen est pas de mme pour son 8InstitutLH2,Lesfranaisetledveloppementdurable :Entredsirdycroireetvolontdefaire, sondageralispartlphoneles27et28mars2009,chantillonde1058personnes,reprsentatifdela population franaise ge de 15 ans et plus, selon la mthode des quotas applique aux variables suivantes : sexe, ge, profession du chef de famille, aprs stratification par rgion et catgorie d'agglomration. 23contenu.Eneffet,seuls35%dessondsavaientalorsaffirmpouvoirendonnerunedfinition prcise,lesondeurrappelantquecelaquivautauxscoresde2005/2006,alorsquelesFranais semblaient avoir mieux intgr les principes de ce nouveau paradigme lors des dbats du Grenelle de lenvironnement en 2008. De surcrot, ce chiffre de 35% nest pas le chiffre de ceux qui sont effectivement mme de dfinirprcismentlanotion,maislechiffredeceuxquiaffirmentpouvoirlefaire.Orsilonavait demand ces personnes dexprimer la dfinition quils avaient en tte, on aurait coup sr constat que la plupart dentre eux en avaient une perception quasi exclusivement environnementale. Toutes les tudesconduitessurlesujetrvlenteneffetquelorsquelondemandeauxsondsdexpliciterce quilsentendentpar dveloppementdurable ,cestleseulpilierenvironnementalquiestleplus souvent cit. Cette tendance a dailleurs t vrifie au cours du travail prparatoire la rdaction de ce mmoire, puisquedanslaplupartdesentretienssemi-directifs,ladiscussionsestfocalisesurlaspect environnemental du concept jusqu ce que les questions poses finissent par amener lentretien sur le pilier social. Aussiunpetittravaildemiseaupointetdedfinitionduconceptest-ilncessaireavant dentamer la rflexion sur le management durable des hpitaux publics. Ledveloppementdurableassocieindissociablementtroispiliers :lconomique,lesocialet lenvironnemental, mme sil a tout d'abord t dfini de manire assez restrictive. La notion, telle que la prsente le Rapport Brundtland de 1987, est en effet prsente de manire assez vague( undveloppementquirpondauxbesoinsduprsentsanscompromettrelacapacitdes gnrationsfuturesrpondreauxleurs ),maisrenvoiesurtoutdesproccupations environnementales. Or le constat qui participe de l'mergence de la notion de dveloppement durable estdouble-lafractureNord/Sudetlarecherchedundveloppementhumain,ainsiquelacrise cologique accompagne de lurgence de sauvegarder lenvironnement - et ne se cantonne donc pas la volont de protger la plante .Dune part, le terme de dveloppement renvoie en effet un processus conduisant l'amlioration dubien-tredeshumains,danslequell'activitconomiqueetlebien-trematrieldemeurent essentielsmaisquiprendparexempletoutautantencomptelasant,l'ducation,laprservationde l'environnement,l'intgritculturelle,etc.Tandisqued'autrepart,l'adjectif durable insistesurla 24notion de temps c'est--dire pour une amlioration sur le long terme du bien-tre de tous (y compris les gnrations futures).Logiquement,ladfinitioncommunmentadmisedudveloppementdurablesestdonc depuis 1987 -, largie aux aspects conomiques et sociaux, et notamment la gestion rationnelle des ressourceshumaines,naturellesetconomiquesquivisesatisfairelesbesoinsfondamentauxde lhumanit. Le dveloppement durable et cest cette dfinition qui servira de base aux rflexions suivre -, est doncunenotionglobale,conuecommeuneruptureavecd'autresmodesdedveloppementquiont conduit,etconduisentencore,desdgtssociauxetcologiquesconsidrables,tantauniveau mondial que local.Lemanagementdurablefaitquantluirfrencelamaniredontledveloppementdurableest intgr la prise de dcision, quelle que soit lchelle concerne. 25 26 1. Hpitaux publics et dveloppement durable : gense et tat des lieux Primum non nocere, deinde curare * Hippocrate * Dabord ne pas nuire, ensuite soigner Enseptembre2005,lesdcideurshospitalierssesontengagsenfaveurdudveloppement durableloccasiondu34meCongrsdelaFdrationinternationaledeshpitaux,enaffirmantque lhpital a par sa vocation, ses missions et ses activits, une plus grande responsabilit et un devoir dexemplarit dans la mise en place dune stratgie de dveloppement durable .Maislecaractreconsubstantieldestablissementsdesantetdudveloppementdurableestassez paradoxal :leslmentsquifontaujourdhuidelengagementdeshpitauxpublicspourle dveloppement durableunevidence sont lesmmesquifont dumanagementdurable une dmarche peuaise(1.1).Malgrtout,leshpitauxpublics sesontengagsdepuisquelquesannesdanscette voie,sousl'effetconjointd'volutionsdelarglementationetd'initiativesvolontaristesdecertains tablissements (1.2). 271.1Ledveloppementdurabledansleshpitaux publics:une vidence paradoxale Les horaires dcals et les conditions de travail stressantes, lutilisation massive de dispositifs usage unique, la lutte contre les infections nosocomiales, une grande consommation deau ou encore uneproductiondedchetsimportantesontautantdecaractristiquespropresauxtablissementsde soin, qui semblent a priori peu compatibles avec le dveloppement durable. Malgrcela,ladontologiemdicaleetledveloppementdurableformentune communautde penses , pour reprendre lexpression de Marie Christine Burnier, charge du dveloppement durable laFdrationHospitaliredeFrance9.Cestltoutelvidenceparadoxaledudveloppement durable,consubstantielauxmissionsdusecteurhospitalierpublic(1.1.1),maissouventdifficile concilier avec ses exigences (1.1.2). 1.1.1Ledveloppementdurable,objectifconsubstantiel aux missions et au statut de l'hpital public Par sa vocation, lhpital fait du confort et de la sant de ses utilisateurs une priorit absolue. Prendre soin, amliorer le quotidien, la qualit de vie et la sant, prvenir et gurir, penser lavenir, soccuperdetoussansdiscrimination :cesquelquespiliersdusystmedesoinfranaissonnent comme un prolongement naturel de lesprit qui anime le dveloppement durable. Plusquecompatibles,ledveloppementdurableetleshpitauxpublicssemblentdoncapriori complmentaires. Cette complmentarit sexprime tout dabord du point de vue de la sant publique etdelasantenvironnementale(1.1.1.1).Maiselleestgalementlieaupoidsconomiquedes tablissementsdesantetauformidablepotentieldentranementquilsreprsentent(1.1.1.2),ainsi qu leur participation au service public (1.1.1.3). 9LEBRUN-MERRANT Florence, Grenelle de lenvironnement et hpital , p.62 281.1.1.1Dabord ne pas nuire, ensuite soigner LeprambuledelaConventiondu27octobre2009portantengagementsmutuelsdansle cadreduGrenelledelEnvironnementaveclesfdrationshospitalirescommenceencestermes : engagsdansunemissiondesoins,lesprofessionnelsdesantserfrentdesvaleursquisont proches de celles vhicules par le dveloppement durable 10. La mdecine agit en effet selon un principe de bienfaisance auquel Hippocrate a attach dfinitivement leprincipedenon-malfaisance,commelindiquesafameuseformule Primumnonnocere,deinde curare (dabordnepasnuire,ensuitesoigner),dontlaplusanciennetraceremonteauTraitdes pidmies (I, 5, 410 av. JC). Le texte original du trait dHippocrate, sur lequel les mdecins prtent traditionnellement serment en Occident, leur a longtemps fait dclarer : dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le rgime de vie capable de les soulager et j'carteraid'eux tout cequipeutleurtre contraireounuisible 11.Danssaversionactuelle ilya biendesannesquelesmdecinsneprtentpluslesermentdHipprocratedorigine-,le serment mdical faitjurerauxfutursmdecins : Monpremiersouciseradertablir,deprserveroude promouvoir la sant dans tous ses lments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. 12. Alhpital,lapplicationdeceprincipereviententreautresseproccuperdesrisques sanitairesetenvironnementaux :chimiques,bactriologiques,viraux,nuclaires,etc.Lasantdes personnes frquentant les services hospitaliers doit par exemple tre prserve de la menace que peut reprsenter la qualit de lair, qui affecte particulirement les patients du fait de leur vulnrabilit et les professionnels du fait de la dure et du caractre rptitif de leur exposition. Or la qualit de lair est unevraieproblmatiquelhpital,sujetlaprsenceventuelledemoisissures,auxinfections nosocomialestransmisesparlessystmesdedistributiondair,maisaussiauxproduitschimiques (dsinfectants, antiseptiques, mdicaments, dtergents, dsodorisants, etc).13SouslapressiondediversesassociationscommeleComitduDveloppementdurableenSant (C2DS)etleCentrenationaldinformationindpendantesurlesdchets(CNIID),certainshpitaux sontgalemententraindervaluerleurutilisationduPVC(polychloruredevinyle),omniprsent 10MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, 27 octobre 2009, p.5 11Serment dHippocrate, traduction attribue Emile Littr 12 Formule du 18 octobre 1995 adopte par le conseil national de lordre des mdecins 13 GAUTHIERPierre, Qualitdelairintrieur :commentobteniretmaintenirunebonnequalitde lair intrieur dans les tablissements de sant , p. 47 53 29danslestablissementsdesantaussibiensouslaformedematriauxdeconstructionetde revtementsdesolquededispositifsmdicauxoudeproduitsdeconsommationcourante.Dans nombredesesapplications,lePVCestplastifiauDEHP,uneformedephtalateclasseCMR (cancrogne,mutagneetreprotoxique)decatgorie2parlUnionEuropenne,aupointquilest interdit depuis quelques annes dans les jouets destins aux enfants de moins de 3 ans14. Toutefois, il entreactuellementpourplusde50%danslacompositiondesplastiquesusagemdical15,orilest prouvqueleDEHPnestpaschimiquementliauPVC,etdoncsenchappeencontinu,quilest dune grande liposolubilit, est particulirement bien absorb par voie orale et pulmonaire, et que dans lorganisme,sadistributionestrapideverslespoumons,larate,etlestissusadipeux.En2008,le rapportduScenihr(Comitscientifiquedesrisquessanitairesmergentsetnouveaux)adailleurs proposunelistedeprocduresmdicaleshautpotentieldexpositionauDEHP,etafaittatde risquesparticuliersdintoxicationaigueensoinsintensifsdenonatalogie,olesnouveauxns reoiventdesdosesdeDEHPpouvantatteindrejusque20foisladosejournaliretolrable (3mg/Kg/jour pour un enfant de 4 kg) 16. Plusglobalement,lhpital,acteurdusystmedesant,doitlogiquementsesentirconcern parlacriseenvironnementale,quiaungrosimpactsurlasantpublique. Les diverses pollutions sont tout dabord une source de mortalit majeure : selon lOMS, 13 millions dedcset24%desmaladiessonteneffetdueschaqueanneuneexpositionunenvironnement dgradquipourraittrevite17,etlacommissioneuropenneavancelechiffrede369 000morts prmatures par an en Europe dus la pollution de lair.18 Alafoissymptmeetconsquencedecettecriseenvironnementale,lerchauffementclimatiquea galementdesconsquencesdramatiquessurlasant.Unecommissionmisesurpiedsparlarevue scientifique mdicale britannique The Lancet19 a ainsi conclu en 2009 quil est au 21me sicle la plus grossemenacesanitairemondiale 20.En2008,lajournemondialedelaSanttaitdailleurs 14Directive2005/84/CEduParlementeuropenetduConseildu14dcembre2005modifiantpourla vingt-deuximefoisladirective76/769/CEEduConseilconcernantlerapprochementdesdispositions lgislatives, rglementaires et administratives des tats membres relatives la limitation de la mise sur le march et de lemploi de certaines substances et prparations dangereuses15AFFSAPS, Recommandations portant sur les phtalates dans les dispositifs mdicaux, p. 2 16SCENIHR,OpiniononthesafetyofmedicaldevicescontainingDEHP-plasticizedPVCorother plasticizers on neonates and groups possibly at risk 17WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards an estimate of the environmenta burden of disease 18AMANN M. et al., Baseline Scenarios for the Clean Air for Europe (CAF) Programm Final Report 19COSTELLO A., ABBAS M. et al., Managing the health effects of climate change 20HARTON Richard., The climate dividend , THE LANCET, p. 1869 30consacre la ncessit de protger la sant des effets nfastes du changement climatique, journe par laquelle l'OMS a voulu reconnatre que le changement climatique s'accompagne de risques croissants pour la scurit sanitaire internationale. En effet, plusieurs consquences du rchauffement climatique surlasantonttidentifies,commelamalnutritionetseseffetsdvastateurssurlesenfants,les inondations,scheresses,temptesetvaguesdechaleur,lamodificationdeladistribution gographiquedesvecteurspidmiques(etnotammentdesinsectespropageantlamalariaetla dengue)21. En cela, le rchauffement climatique est loin dtre une menace lointaine, et dans lespace il a un impact certain sur la sant des gens, y compris en Europe22, et dans le temps lOMS, dans son rapport annuel de 2002, estime que le rchauffement climatique a caus la perte de 5,5 millions annes deviespondresparlincapacit(DALY)23,etquelebilansaggravedannesenannes24.Le rchauffementclimatiquecausedoncdjdesmillionsdedcschaqueanne traverslemonde,et cesproblmesneferontquesintensifiersidesmesuresnesontpasprisespourendiguerle changement climatique. Afinderespectersonengagementde dabord,nepasnuire ,lhpitalpublicadoncla responsabilitdeprendreencomptelesdangersauxquelsilexposelafoislespersonnesquile frquententetlesvictimesdesexternalitsngatives(rchauffementclimatique,pollutionsdiverses, etc) que son activit gnre. 1.1.1.2Un impact conomique et environnemental majeur.. Orlesquelques3000tablissementshospitaliersquecomptelaFrancesontloindtredes colibris , pour reprendre la mtaphore de Pierre Rabhi dans sa fable cite en introduction25. Grosinvestisseursetgnrateursdenombreuxemploisdirectsetindirects,ilsontgalement desagentsparticulirementagressifspourlenvironnement,lafoisdufaitdelatoxicitetde 21CHAN Margaret, Cutting carbon, improving health, THE LANCET, p. 1870 22HOLLAND Mike, Acting now for better health, a 30% reduction target for EU climate policy, page 2 23L' esprance de vie corrige de l'incapacit (EVCI), Disability Adjusted Life Year (DALY) en anglais, est un mode d'valuation de lOMS qui mesure le nombre dannes passes en bonne sant.24WORLDHEALTHORGANISATION,TheWorldhealthreport2002:reducingrisks,promoting healthy life, p 72 25YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri 31limportancequantitativedeleuractivit.LeNHSbritanniqueaainsicalculquesonempreinte carbonetaitsuprieure18tonnesdeCO2paran,soit25%dutotaldesmissionsdusecteur public.26

Lestablissementshospitalierssontnotammentdimportantsgnrateursdedchets,dontcertains sontparticulirementdangereux :lesDASRIA (dchetsdactivitdesoinrisqueinfectieuxet assimils),lesdchetschimiques,ouencorelesdchetsnuclaires.Atitredexemple,lecentre mdical de San Fransisco produit environ 6 tonnes de dchets par an27, et au Royaume Uni, une tonne sur 100 de dchets est le fait du NHS (National Health Service, le systme public national de sant).28 Egalement,leuractivitestparticulirementnergivore,puisqueleshpitauxutilisentenmoyenne deuxfoisplusdnergieparm2quelesbureauxtraditionnels29.Celaestlefaitlafoisdesdivers quipements mdicaux et informatiques, mais aussi et surtout des normes besoins en chauffage et en climatisation : les tablissements de sant publics reprsentent un patrimoine immobilier de plus de 60 millionsdem230,et lessecteurs desoin-fonctionnant24h/24h-,sontparticulirementexigeantsdu pointdevuedelatempratureintrieure.Autotal,onestimequelestablissementsdesant reprsentent10,6%delatotalitdelaconsommationnergtiqueusagecommercialduBrsil31,et sont le second secteur commercial le plus dpensier en nergie aux Etats-Unis (8,5 milliards de dollars paran).Lesecteurdelasantpeutainsijouerunrleessentieldanslattnuationdeseffetsdu changementclimatique,enprenantdesmesurespourlimitersapropreempreinteclimatique.32En France,15%desconsommationsnergtiquesdusecteurtertiairesontparexemplelefaitdes hpitaux33,ensachantquelechauffagereprsente2/3decesconsommationsetqueles consommationsparlitontaugmentdepratiquement25%en10anspourlnergieetde50%pour 26NATIONAL HEALTH SERVICE, Saving carbon, improving health : NHS carbon reduction strategy 27WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthyhospitals, healthy planet,healthy people Adressing climate change in health care settings, p. 20 28WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthyhospitals, healthy planet,healthy people Adressing climate change in health care settings, p. 20 29UNITEDSTATESDEPARTMENTOFENERGY,CommercialBuildingsEnergyConsumption Survey (CBECS), adjusted for inflation to 2009 dollars 30MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,MINISTEREDELASANTEETDESSPORTS,Dossierdepresse :signaturedelaconventionportant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, p. 4 31SZKLOA.,SOARESJ.TOLMASQUIM.,EnergyconsumptionindicatorsandCHPtechnical potential in the Brazilian hospital sector 32WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthyhospitals, healthy planet,healthy people Adressing climate change in health care settings, page 5 33FOUQUIERFlorence, Laresponsabilitsocialedanslestablissementsdesant :quelsenjeux ? , TECHNIQUES HOSPITALIERES, pages 17 19 32llectricit,enraisondesprogrstechnologiquesmaisaussidelaugmentationduconfortetdela gnralisation du conditionnement dair et de la climatisation. Sajoutent cela les impacts lis aux transports en terme de pollution de lair et de gaz effet de serre, notamment pour la circulation des patients on compte plus de 13 millions dentres dans les hpitaux chaqueanne-,dupersonneletdesvisiteurs,maisgalementdetoutelalogistique(livraisonsde matriel, de repas et de linge propre, enlvement de dchets dactivit de soin et de linge souill, etc).Vu leur impact environnemental et lheure o tout le monde est invit faire sa part , notamment par le protocole de Kyoto ou plus rcemment et en France par la stratgie nationale de dveloppement durableadoptepourlapremirefoisen2003etrviseen2010,lestablissementsdesant,ne peuvent donc faire lconomie dune politique de management durable, et cela dautant plus que cette politique est consubstantielle la volont de ne pas nuire , cense guider les soignants. L'importancedusecteurhospitaliernesecaractriseheureusementpassimplementquedu point de vue de son impact environnemental. Les tablissements de sant sont galement et les deux sontd'ailleurslisdesacteursconomiquesmajeursquiemploientparexemple1,3millionsde personnes au niveau national, et dpensent prs de 70 milliards d'euros par an34. Entermesconomiques,lestablissementsdesantnerpondentdoncpasauxcritresde l'atomicit35,etsontdoncenmesuredinfluencerdiffrentsmarchs:ilssontsouventleprincipal employeurdescommunesoilssontimplants, etsontdegros investisseurset degrosacheteurs, et donc un formidable levier potentiel pour le dveloppement durable. En effet, les tablissements de sant sont susceptibles de provoquer un effet d'entranement sur le reste delasocit.Ilssontencapacitdemettrelesmillionsdepatients,visiteursetpersonnelsquile frquentent soit un franais sur deux chaque anne -, en contact avec le dveloppement durable s'ils choisissent de le mettre en uvre. Egalement, en adoptant des appels d'offre plus exigeants du point de vue conomique (prix), environnemental (provenance, transport, matriaux, prise en compte du cycle de vie et notamment de la destruction) et social (recours des entreprises employant une majorit de personnesensituationdehandicapoueninsertionprofessionnelle),illeurestpossibledefavoriser l'mergenced'uneoffreplusresponsabledelapartdeleursfournisseurs.Lapondrationdu dveloppement durable dans les critres de jugement des offres est encore trs faible cependant, et la concurrence n'existe pas toujours, comme dans le cas des dispositifs mdicaux striles par exemple. 34DHOS, Les chiffres cl 35 L'atomicit correspond au fait que les acteurs conomiques d'un march soient de trop petite taille pour influencer le march sur lequel ils voluent. 33Maistitred'exemple,onpeutsupposerquesiunepartiedestablissementsdesantmondiaux dcidaient de favoriser l'achat de dispositifs mdicaux sans phtalates comme le fait par exemple dj lacliniqueChampeaudeBzier-,lestablissementsdesantencourageraientlarecherched'autres composs moins nocifs et abaisseraient (par un effet levier sur la quantit et donc les prix) le cot des dispositifs mdicaux sans phtalates, qui reste relativement levpour le moment. Silaformule d'abordnepasnuire,ensuitesoigner ettoutcequ'ellesous-tenddmontre que les valeurs du dveloppement durable et de la sant semblent compatibles, le poids conomique et l'impactenvironnementaldestablissementsdesantindiquentquesantetdveloppementdurable sont en plus complmentaires.Lesacteursdelasantontd'ailleurscommencsemobiliserauniveaumondial,autravers notamment de nouvelles organisations. Le Conseil pour le climat et la sant, rseau de professionnels dela santquiinformentetpromeuventlesbienfaits pour lasant demodesde vieplusdurables,et lurgence quil y a dendiguer le changement climatique36. La dclaration mondiale sur la sant et les changements climatiques, adopte par lAssociation Mdicale Mondiale de Adopte New Delhi le 17 octobre 2009 en est lun des symboles. 1.1.1.3Service public hospitalier et exemplarit Santetdveloppementdurablesontdonccompatiblesetcomplmentaires,caractristique encore plus signifiante dans le cas des tablissements publics de sant. L'hpitalpublicseconformeeneffet,outreauxvaleurstraditionnellesdestablissementsde sant,auxvaleursdu servicepublic tellesqu'ellesonttformalisestout au longduXXmesicle. Or ces valeurs correspondent parfaitement la lettre du dveloppement durable. Notamment,lerespectdesgnrationsfuturessemblefairepartieintgrantedel'intrtgnraldans lequel est cens tre organis tout service public. De surcrot, le principe d'adaptabilit, qui stipule que les rorganisations et les mutations du service en question sont tudies et ralises en vue des besoins de la population, s'inscrit galement clairement dans l'esprit du dveloppement durable. 36WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards an estimate of the environmenta burden of disease 34Enplusdecesvaleursgnralesquilesaniment,lestablissementspublicsdesantassurent galement, tout comme certains tablissements de sant privs et les centres rgionaux de lutte contre le cancer, des missions de service public dfinies l'article L.6112-1 du Code de la sant publique37. Parmices14missions,laplupartformentclairementunecommunautdepenseaveclespritdu dveloppementdurableetnotammentsonpiliersocial :ledveloppementprofessionnelcontinu, lducationetlaprventionpourlasant,laluttecontrel'exclusionsociale,lesactionsdesant publique, etc. Parailleurs,entantqutablissementspublicsdesant,leshpitauxpublicssontsoumisau contrledel'tatvialesAgencesrgionalesdesant.Orlorsdelarestitutiondesconclusionsdu GrenelledelEnvironnementle25octobre2007,lePrsidentdelaRpubliqueainsistsurlerle exemplairequelEtatdoitjouerpourassurerledveloppementdurabledenotreconomie.38Le Grenelle de lenvironnement,lanc quelquessemainesplustt,imposeeneffet limplication de tous lesacteurs,puisquau-deldeladoptiondesmesureslgislativesdesdiffrentsprojetsdeloi,son succsreposesurtoutsurlamobilisationdesdiffrentsacteursconomiques.LEtat,quiaurait difficilement pu sexempter de montrer le bon exemple, sest ainsi engag le 3 septembre 2008 par une circulaireduPremierministrerelativeaurleexemplairedelEtatenmatirededveloppement durable.39 Partant du principe que lEtat se doit en particulier dutiliser ses propres moyens de fonctionnement pour renforcer et favoriser lmergence des modes de production et de consommation plus durables et que lEtat ne peut ignorer dans sa gestion quotidienne les objectifs de dveloppement durable quil souhaitevoirprisencompteparlesentreprisesetlesconsommateurs,lacirculaireprconisepar exempledinciterlesagentsdelEtatadopteruneconduiteautomobileconomeennergie susceptibledegnrerunminimumde10%degainencarburant,unediminutiondesmissions polluantes et une amlioration de la scurit routire.40 Concernantlaconsommationimpressionnantedepapieretdecartouchesdencre,lacirculaire recommande pour 2010 la suppression des imprimantes jet dencre, le non remplacement de 80% des 37Article L6112-1 du Code de la sant publique modifi par la loi n2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires article 1 (V)38PRESIDENCEDELAREPUBLIQUE,Discoursloccasiondelarestitutiondesconclusionsdu grenelle de lenvironnement, 25 octobre 2007 39Circulairen 5351/SGdu3dcembre2008relativelexemplaritdelEtatauregarddu dveloppement durable dans le fonctionnement de ses services et de ses tablissements publics (JO du 12 fvrier 2009) 40Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n13 relative la formation et la sensibilisation lco-conduite 35imprimantesindividuelles,ledveloppementdescopieursmultifonction,lareprisede100%des cartouchesdimpressionusagesparlesprestatairesoupardesstructuresdinsertiondespersonnes loignes de lemploi ou employant unemajorit de personnes handicapes.41 La circulaire prconise galementlagnralisationdelusagedupapierco-responsableetlarductionde50%dela consommationdepapierdesadministrationsdEtat,quepermettraitl'impressionsystmatiqueenrecto-verso,lacommunicationsurlenombrederamettesconsommesannuellementparagentetla mise en place de systmes de collecte slective.42 L'hpitalpublicparticipedonc,deconcertaveclesautresservicespublics,lamiseenoeuvredu volet Etatexemplaire ,quipermetlafoisderenforcerlaresponsabilitsocialedelEtat,de diminuer les impacts lis aux activits de lEtat et de contribuer latteinte des objectifs de rduction dmissions de gaz effet de serre, mais galement de renforcer et de favoriser lmergence de modes de production et consommation durables. Ledveloppementdurableapparatdonc,dufaitdeleurimpact,deleursvaleurs,deleurs missionsetdeleurstatut,commeconsubstantielauxhpitauxpublics.Maislesraisonsquifontdes hpitaux publics des acteurs obligs du dveloppement durable sont galement les premires rendre le management durable assez complexe en leur sein. 1.1.2Lemanagementdurablecommedfipourl'hpital public Ledveloppementdurableestunprincipepluttuniverseletabstrait,qu'ils'agitderendre concret et oprationnel. C'est tout le rle du management durable, qui reprsente la mise en application du dveloppement durable, son intgration la prise de dcision et sa prise en compte dans la gestion et la gouvernance d'une institution.Orencequiconcernel'hpitalpublic,lalgitimitdel'adoptiond'unedmarchededveloppement durable semble bien plus vidente que sa conduite oprationnelle. 41Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n2relative auxsolutions dimpression 42Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n2relative au papier 36Tout d'abord, aussi favorable au dveloppement durable que soient les valeurs de la sant et le primumnonnocere d'Hippocrate,iln'endemeurepasmoinsquelecurdemtierdel'hpital public reste le soin, et que dans le contexte actuel de forte contrainte budgtaire, il est normal que cette missionfondamentaleresteprivilgieetquecertainsarbitragessefassentparfoisaudtrimentdu dveloppement durable.Comme la dailleurs rappel Jean-Rmy Bitaud - Directeur du projet management durable de l'AP-HP (Assistance Publique Hpitaux de Paris) -, la premire proccupation des patients est dtre bien soigns , et il est fort parier que trs peu accepteraient que le corollaire du dveloppement durable lhpitalsoitunrisqueaccrupourlespatients.Dufaitdupublicparticulirementvulnrablequile frquente,lhpitalpublicnepeutdoncpasappliquerlesprincipesdudveloppementdurable la lettre .C'est ainsi que l'usage unique est par exemple quasiment devenu la norme l'hpital public, la fois pourlesdispositifsmdicaux(canulesd'intubation,sondes,etc),pourlavaisselleetpourcertaines tenuesdestinesauxpatientsouaupersonnel.Lamatrieljetableusageuniqueestaujourdhui prsentcommelundespiliersdelascuritdessoinsdanslestablissementsdesant,alorsque cette pratique a un lourd impact cologique tant du fait de la surconsommation de matires premires quelle suppose que du point de vue de la masse de dchets quelle gnre.Autreexemple,latempratureintrieuretraditionnellementretenuepourlesbtimentsdits basse consommation est de 19 degrs, or il est difficile de descendre en dessous de 21 degrs l'hpital. Ensuite, le fait que les hpitaux publics partagent une communaut de missions et de valeurs avec le dveloppement durable est certes un avantage,mais le statut public de ces tablissements lesrendgalementpluscomplexespiloter.Interrogsurcetaspect,OlivierToma-Prsidentdu C2DS (Comit pour le dveloppement durable en sant) -, affirme que la structure prive facilite la prise de dcision : le service administratif des structures publiques est beaucoup plus lourd alors que dans le priv, lorsque le manager veut dcider avec son quipe, il peut le faire directement . Assurment,uncertainnombredecontraintesadministrativesjouenteneffet,quinerendentpas toujours les choses trs faciles notamment en termes de gouvernance interne et de procdures dachat, aparexempleexpliquVirginieValentin,SecrtaireGnraleduCHUdeBordeaux,lorsdeson entretien.Elleananmoinsnuancsesproposenreconnaissantqu ilyaquandmmedes tablissements publics qui sont capables dtre tout a fait sur des logiques de dveloppement durable avec circuits courts, des aliments biologiques, etc . Lestablissementspublics,mmesilsconnaissentunecommunautdevaleursavecle dveloppement durable, nont donc pas forcment la mme souplesse que les tablissements privs pour le mettre en uvre oprationnellement, pour reprendre les termes de Jean-Rmy Bitaud. Cela ne 37rendtoutefoispaslemanagementdurableimpossiblepourautant,maisdumoinsplusdifficile manuvrer. Enfin,mmesilepoidsconomiqueetl'impactenvironnementaldeshpitauxpublicsles invitent tout comme les autres tablissements de sant adopter une politique de dveloppement durable, la tailledecestablissements estparfoisun obstacleaumanagementdurable.En effet,plus quelestatut-publicouprivduntablissementdesant,cestsurtout leffetdetaille qui compte, ont tous les trois reconnu Virginie Valentin, Olivier Toma et Jean-Rmy Bitaud. Adopter un plandedplacementenentrepriseestparexempleinfinimentplussimplepourunpetithpitallocal monobloc que pour un CHU comme celui de Bordeaux, organis sur plusieurs sites, dont certains sont implantsenpleincurducentrevilleettrsbiendesservisparlestransportsencommunetles stations de vlos partags, tandis que dautres, en bordure de lagglomration, sont en queue de rseau avec des cadencements assez longs. Danslemmeordredide,lesmesuresdurablesimpliquantdesprocduresdachatdoiventprendre en compte ltat de loffre. Car si un gros tablissement est capable dinfluencer un march, il est aussi tributaire de certaines limites techniques. Il ne serait par exemple pas envisageable que lAP-HP passe tout coup lalimentation biologique, car cela supposerait de trouver assez de matire premire pour permettreaux80 000repasservischaquejourauseindelinstitutiondecomporterunouplusieurs ingrdients biologiques. La taille des tablissements ne rend donc pas le dveloppement durable impossible mettre en uvre en leur sein, mais ilcomplexifie cependant le management durable. Ledveloppementdurablel'hpitalpublicestbienune videnceparadoxale , maismmesilemanagementdurableestl'objetdeplusieurscontraintesl'hpitalpublic,ilnen demeurepasmoinsquele dveloppementdurableest consubstantiel auxmissionset austatutdeces tablissements de sant. LOMS et lONG Health Care Without Harm ont dailleurs publi en 2008 un rapport intitul Healhty hosplitals, healthy planet, healthy people43, qui part du constat que le changement climatique menace la sant publique et que les hpitaux y contribuent substantiellement, et donc se rendent par l mme responsables de maladies respiratoires et autres. Le rapport propose un plan en sept axes (lefficience 43 Traduction : des hpitaux sains, une plante prserve, des gens en bonne sant 38nergtique,larchitecture verte ,lerecoursdesnergiesrenouvelables,lestransports,la nourriture, les dchets et leau) pour des hpitaux neutres pour le climat , Mais compte tenu de la complexit du management durable des tablissements de sant, comment les inciter faire les efforts ncessaires ? 1.2Le dveloppement durable lhpital public, de la mise en conformit la politique volontariste Siledveloppementdurableestunevidence,lemanagementdurablereprsentedoncun vritabledfipourl'hpitalpublic,quecelui-cis'attellereleverdepuisquelquesannes.Certains tablissements ont certes t prcurseurs, mais c'est bien l'volution de la rglementation (1.2.1) et la mise disposition des tablissements de sant d'un ensemble d'outils (1.2.2) qui a marqu un tournant significatif dans la prise en compte du principe de durabilit par les diffrents tablissements de sant, cequin'empchepascertainstablissementspublicsdeprendredesinitiativesenmatirede dveloppement durable et de mener des politiques volontaristes innovantes en la matire (1.2.3). 1.2.1 Les volutions de la rglementation UnpeucommeMonsieurJourdain,quidansledeuximeacteduBourgeoisgentilhomme apprendaucoursd'unchangeavecsonmatredephilosophiequ'ilditdelaprosedepuis longtemps sans le savoir, les hpitaux publics ont pratiqu le dveloppement durable bien avant mme que ne soit inventletermeen 1987. Lestablissementsdesantsont en effetanimsdepuis longtempspardes principes qui font partie intgrante du dveloppement durable (soin, prvention, ducation, bien-tre), et la rglementation les a trs tt incits prendre en compte leur environnement naturel et humain. 1.2.1.1Lexemple de la rglementation des dchets dits dangereux Lesactivitsliesauxsoinsdesant-quilsagisseparexempledpreuvesdiagnostiques, d'interventionschirurgicalesoudesoinsditsde nursing donnentlieulaproductiondedchets, que lon dnomme les dchets dactivit de soin (DAS). 39Si peu prs 75% d'entre eux ne sont pas dangereux, ce n'est pas le cas des 25% restant qui peuvent treinfectieux,chimiques,toxiquesouencoreradioactifs.Cesdchetsetsous-produitsdangereux couvrentunlargeventaildematriels,dontparexemplelesdchetsdemaladesinfectieux,les dchetscontaminsparlesangetlesdrivssanguins,lesobjetspointusettranchants,lesproduits chimiques, certains produits pharmaceutiques, les produits cytotoxiques utiliss dans le traitement du cancer et leurs mtabolites, les produits radioactifs, les dchets forte teneur en mtaux lourds, etc. Cesdchetslisauxsoinsdesantconstituentunrservoirdemicro-organismespotentiellement dangereux susceptibles dinfecter les malades hospitaliss, les agents de sant et le grand public, mais aussiunrisquedepropagationlextrieurdemicro-organismesparfoisrsistantsprsentsdansles tablissementsdesoins-phnomneencoremaltudicejour.Lesdchetsetlessous-produits peuvent galement provoquer des traumatismes, par exemple des brlures chimiques ou par radiation, des blessures provoques par des objets pointus ou tranchants, des intoxications et diverses pollutions. Ds 1975, la rglementation est venue renforcer les conditions de tri, de collecte, de transport, destockage,detraitementetd'liminationdecesdchets,s'inscrivantainsi,avantmmeleRapport Brundtland,dansunedmarchededveloppementdurablecarprotgeantlel'environnementetles personnes(maladeshospitaliss,agentsdesant,personnesamenesmanipulercesdchetsmais aussi grand public). Toute une srie de dcrets et d'arrts sont depuis venus complter cette loi, et les dchets d'activit de soinditsdangereux,quecesoitenraisonderisqueschimiques,infectieuxounuclaires,sont aujourd'huitrsstrictementencadrs:leshpitauxsonttenusdelesliminerenrespectantles dispositions relatives la traabilit, l'entreposage, au transport et l'limination des dchets. 1.2.1.2Les autres volutions de la rglementation portant le dveloppement durable lhpital public A l'image de la rglementation des dchets risque, un certain nombre de rglementations qui ont contribu et contribuent encore mettre les hpitaux publics sur la voix du dveloppement durable ne leur sont pas propres.Touteunesriedenormestechniquesspcifiques,contenuesnotammentparleCodedela construction et de lhabitation, garantissent par exemple l'accessibilit des tablissements recevant du 40public44-dontleshpitaux-,tandisqueleCodedelaconstructionetdelurbanismefixecertaines caractristiquesthermiquesetdeperformancesnergtiquespourlesbtiments45etqueleCodedu patrimoinedictedesrglescensesprotgerlesmonumentshistoriquesetsitesnaturels,qui s'appliquent aux tablissements hospitaliers comme aux autres types de constructions. Des dispositions existent galement qui participent par exemple de le prvention de la lgionellose46, de la lutte contre lebruit47ouencoredelaprventiondesrisquessanitaireslislenvironnementetautravail48etla qualit des eaux destines la consommation humaine Ductduvoletenvironnementaldudveloppementdurable,leshpitauxsont spcifiquementconcernspardiversesrglementationsencadrantletraitementetlamatrisedela qualitdel'air49,l'installationdeclimatisationetlaprventionetluttecontrelesforteschaleurs50ou encore la gestion des eaux uses.51 Le second Plan national de sant environnemental (PNSE) prend notammentencomptelesorientationsduGrenelledelenvironnement,parexempleenmatirede qualit sanitaire des matriaux et damlioration de la gestion des effluents hospitaliers.Mais les hpitaux sont galement concerns par des dispositifs plus gnraux, qui les amnent faire deseffortsenmatirededveloppementdurable.Notamment,vingt-deuxtablissements(ils'agit gnralementd'tablissementsdegrandetaille,detypeCHU),sontconcerns,commelesautres acteurs conomiques, par le plan national des quotas dmission de CO2. En cas de dpassement des quotasallous,lestablissementspeuventracheteroubienchangerleursquotas.Leshpitauxsont 44Entre autres l'arrt du 31 mai 1994 fixant les dispositions techniques destines rendre accessibles aux personneshandicapeslestablissementsrecevantdupublicetlesinstallationsouvertesaupubliclorsdeleur construction, leur cration ou leur modification et le dcret n 2009-500 du 30 avril 2009 relatif l'accessibilit des tablissements recevant du public et des btiments usage dhabitation. 45Code de la construction et de lurbanisme Construction des btiments Caractristiques thermiques et performancesnergtiques:articlesL.111-9L.111-10-1etR.111-20R-111-21-1;Diagnosticde performance nergtique : articles L.134-1 L.134-5 et R.131-25 R.131-28. 46Circulaire DGS/VS 4 n 98-771 du 31 dcembre 1998 relative la mise en uvre de bonnes pratiques d'entretiendesrseauxd'eaudanslestablissementsdesantetauxmoyensdeprventiondurisqueliaux lgionelles. 47Loi du 31 dcembre 1992 relative la Lutte contre le bruit. 48CodedelaSantPubliquePrventiondesrisquessanitaireslislenvironnementetautravail Lutte contre la prsence de plomb ou damiante : Articles. L. 1334-1 L. 1334-13. Code de la Sant Publique - Lutte contre la prsence de plomb ou damiante Exposition lamiante dans les immeubles btis : 49Norme NF S 90-351 de juillet 2003 relative linstallation de traitement et de matrise de l'air dans les tablissements de sant. 50Dcretn2005-778du11juillet2005relatifauxconditionstechniquesdefonctionnementauxquelles doivent satisfaire les tablissements de sant pour les rafrachissements de lair des locaux. 51Circulaire n 429 du 8 avril 1975 relative la gestion des eaux uses des tablissements de sant avant limination dans les canalisations communales. 41parailleurstousprisdesalignersurladirectivenationalequiprescritunebaissede20%des missions de CO2 dici 2020. Lestablissementshospitalierssontgalementconcernsparuncertainnombrederglesplusou moinscontraignantesconcernantlasantautravail.LeCodedelaSantPubliques'appliquepar exempleeuxencequiconcernelaradioprotectionetlaprventionaurisqued'expositionaux rayonnementsionisants52,tandisquelePlanSantauTravail2010-2014apourobjectifde dvelopperlasantetlebien-treautravail,etdamliorerlesconditionsdetravail,cequiestun facteurdeprogrsconomiqueetsocial.Pourfinir,lepiliersocialdudveloppementdurableest galementimposd'unecertainemanireauxhpitauxpublics,quidoiventpayerdesamendess'ils n'atteignent pas une cible de 6%de travailleurs handicaps parmi leur masse salariale. 1.2.1.3Le dveloppement durable dans la certification des tablissements de sant LacertificationdeshpitauxlaquelleprocdergulirementlaHauteautoritdesant (HAS) a pour objectif de concourir lamlioration de la prise en charge des patients dans les hpitaux etcliniquessurlensembleduterritoirefranais.Elleconsisteenuneauto valuation,suiviedune visite ralise par des professionnels de sant extrieurs ltablissement (experts visiteurs) et intgre un dispositif de suivi qui vise conforter lengagement des professionnels de l'tablissement dans une dmarche qualit durable.Lacertificationest doncparessence trs lie l'tat d'espritdudveloppement durable. Mais depuis ladoption le 9 dcembre 2008 du nouveau rfrentiel V2010 , le dveloppement durable est intgr danslescritresdecertificationdestablissementsdesantgrceunvolet managementdu dveloppement durable , qui se dcline en 8 critres, dont la liste figure dans le tableau ci-dessous. Demaniremoinsrestrictivequecesquelquescritresforcmentrducteurs,laHASestime galementque ledveloppementdurableestunprincipedirecteur etque lestablissementsne doivent pas sempcher de se questionner sur le dveloppement durable travers les autres critres . 52CodedutravailHygine,scuritetconditionsdetravailPrventiondurisquedexpositionaux rayonnements ionisants : Articles L.4451-1 L.4451-2. Dcret n 2001-215 du 8 mars 2001 modifiant le dcret n 66-450 du 20 juin 1966 relatif aux principes gnraux de protection contre les rayonnements ionisants. 42 Rfrence 1 la stratgie de ltablissement Critre 1bEngagement dans le dveloppement durable Rfrence 3 la gestion des ressources humaines Critre 3dQualit de vie au travail Rfrence 6 la gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critre 6f Achats co-responsables et approvisionnements Critre 7aGestion de leau Critre 7bGestion de lair Critre 7cGestion de lnergie Critre 7dHygine des locaux Rfrence 7 la qualit et la scurit de lenvironnement Critre 7eGestion des dchets Lacertificationtientdonccomptedumanagementdurabledepuispeu,cequi,delavisdes diffrentespersonnes interrogesdanslecadrede cemmoire,aconstituun formidableeffetlevier dans ladoption par les tablissements de sant dune politique durable .Lintroduction du volet management du dveloppement durable au nouveau rfrentiel de la HAS prendcependantencomptelesdifficultsdestablissementsdesantseconformerauxnouveaux objectifsfixs.LaHASprciseainsisursonsiteinternetque lesdcisionsdecertification concernant les critres relatifs au dveloppement durable tiendront compte du caractre novateur des exigencesquisyrapportent. Autrementdit,laHASfaitpour linstantpreuvedeclmencesurces critres,cequeYasminaSami,Chefdemission dveloppementdurable laHAS,adailleurs confirmenprivlorsdesonentretienetnouveauloccasiondu Dveloppementdurableen tablissement de sant du 5 avril 2011 devant des centaines dacteurs hospitaliers. Figure 2- Rcapitulatif des critres de management durable dans le nouveau rfrentiel de la HAS 431.2.1.4Laconventiondu27octobre2009portantengagementsmutuelsdansle cadre du Grenelle de lEnvironnement avec les fdrations hospitalires Comme le rappelle le dossier de presse distribu loccasion de la signature de la convention du27octobre2009, leGrenelleEnvironnementimposelimplicationdetouslesacteurs :au-delde ladoption des mesures lgislatives des diffrents projets de loi, son succs repose donc galement sur lamobilisationdesacteursconomiques,notammentsousformedengagementsprisvolontairement par les secteurs professionnels.53 Lesconventionsquienrsultent,intitules conventionssurlesengagementsprispardessecteurs professionnelsdanslecadreduGrenelleEnvironnement ouplussimplementConventions dengagements Grenelle , sont une forme dengagement particulier qui constituent la feuille de route dune professionoudun secteurdonn.Elabores enlientroitavecleministredudveloppement durable,ellesontdoncpourobjetlappropriation,ladclinaisonetladmultiplicationdesmesures nonrglementairesduGrenelle.Ellespeuventgalementanticiperlapplicationdemesures rglementaires mais ne se substituent pas ces mesures ni toute autre volution rglementaire. Comme beaucoup dautres acteurs, les tablissements hospitaliers ont donc leur Convention dengagement Grenelle , signe le 27 octobre 2009. Lesfdrationshospitaliresontdoncsouhaitformaliserleurengagementdansunedmarchede dveloppementdurableparlasignatureduneconvention.Toutcommelenouveaurfrentieldela HAS, ce texte ambitieux a pour but de donner un signe fort dencouragement aux tablissements dj engags et pionniers mais galement dinciter les autres sinterroger et modifier leurs pratiques. Le dossierdepressedistribul'occasiondelasignaturedelaconventionprciseeneffetque lengagementdesministresdudveloppementdurableetdelasant,ainsiquedelADEME,aux ctsdecesdeuxfdrationshospitaliresconstitueunereconnaissancedeseffortsimportants accomplisenmatirededveloppementdurableparuncertainnombredtablissementsetune invitationpourceuxquinesesontpasencoreengags,uneprisedeconsciencedeleurimpact social et environnemental 54 53MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,MINISTEREDELASANTEETDESSPORTS,Dossierdepresse :signaturedelaconventionportant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, page 11 54MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,MINISTEREDELASANTEETDESSPORTS,Dossierdepresse :signaturedelaconventionportant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, page 2 44La convention tablit clairement le dveloppement durable comme un lment stratgique de lactivit etdufonctionnementdeshpitaux.Sonobjectifestnotammentdintgrerlesenjeuxdu dveloppementdurabledanslespratiquesprofessionnellesdesacteursdesantetdeprendreen comptesystmatiquementcesenjeuxdanslvaluationdesprojetsetdanslesprocessusdedcision, maisnesyrduitpas.Laconventionvoqueaussiparexemplelintgrationdescritresde performancedveloppementdurable danslemanagement,lamplificationduprogrammede formationetlesactionsdesensibilisation,etunenouvellepriseencompteparlestablissementsde santdeleurterritoiredinstallationetdinfluencedanslecadredundialoguerenforcavecles acteurs locaux. LeGrenelledelenvironnementadonceuunimpactsurleshpitauxpublicsdufaitdela conventiondu27octobre2009,maisgalementgrcelacirculairedu3dcembre2008relative lexemplaritdelEtatauregarddudveloppementdurable,adoptequelquessemainesaprsle Grenelle de lenvironnement, et qui concerne galement les hpitaux publics.De mme, des dcrets de dcembre 2008 ont amend.le Code des marchs publics entr en vigueur le 1erseptembre2006demanirepermettreauxpersonnespubliquesdassurerpleinementdansleurs commandes leur responsabilit sociale et environnementale55. Les rcentes volutions de la rglementation sappliquant aux hpitaux publics et les nouvelles rglesdecertificationdelaHASinvitentdonclogiquementlestablissementspublicsdesant adopter un management durable de leurs politiques, la fois en les y obligeant, en les y incitant et en leur en donnant les moyens. 55 MAESChantal,VERNETBarbara, Dveloppementdurableettablissementsdesant :une dynamiqueeuropenneetnationalerelayeetsoutenueparlesacteursdesant ,TECHNIQUES HIOSPITALIERES n719, pages 47 49 451.2.2Lesoutilsaccompagnantleshpitauxdansleur aspiration un management plus durable Tout une srie de dispositifs sont mis la disposition des hpitaux publics, amens relever le dfidumanagementdurable.Ils'agittoutd'aborddoutilsdaidel'valuation(1.2.2.1), linformationetlaprisededcision(1.2.2.2),maisgalementd'outilsdaidelamiseenuvre (1.2.2.3). 1.2.2.1Les outils daide l'valuation Toutdabord,ilestimportantdvaluerlasituationduntablissementpourlafois dterminer un plan daction et pouvoir mesurer et contrler sa mise en uvre. Si chaque tablissement tablitbiensrsespropresindicateurs,deuxoutilsexistentauniveaunational,quipermettentdes comparaisons. Il sagit notamment de lindicateur durable de sant , auto-diagnostic dvelopp au sein du C2DS (Comit du dveloppement durable en sant) par un groupe de travail compos d'experts et de directeursd'tablissements adhrents.Ilcomporte 350critresquibalisentdemanireexhaustiveles domainesfondamentauxdudveloppement(humains,environnementauxetconomiques),pourune meilleure sant. C'estunoutilmanagrialquifonctionnecommeuntableaudebordfaitd'indicateurspermettant d'valuer, de mesurer et d'encourager les progrs des actions mises en uvre par l'tablissement. Mis gratuitementladispositiondesprofessionnelsdesant,ilestaujourdhuiadoptparprsde750 tablissementsdesant,cequienfaitunobservatoirenationalquipermetchacundeproduireles indicateurs ncessaires pour se situer dans son action.

Le baromtre du dveloppement durable en tablissement de sant est un autre indicateur qui permet dobtenir une photographie des actions co-responsables entreprises par les hpitaux, et value la perception des enjeux dun nouveau mode de fonctionnement. Cre en 2008, il est mentionn par la convention du 28 octobre 2009 dont le principe numro 1 estd valuerobjectivementlaperformance[destablissementsdesant]enmatirede dveloppement durable et qui prcise que les fdrations sengagent quantifier leurs progrs en 46sappuyant sur des indicateurs mesurables, opposables et valuables concentrs dans le Baromtre du dveloppement durable dans les tablissements de sant, conu par un comit de professionnels de la sant, des fdrations hospitalires et un reprsentant du Ministre de la sant,de lADEME, avec le concours de lEHESP . Evaluant la pntration de la dmarche dveloppement durable au sein des tablissements de sant par le taux de participation au baromtre et par lamlioration progressive des pratiques.interroges, il permetgalementchaquetablissementdesesituerparrapportauxautresetdidentifiersesaxes damlioration. Chaqueanne,lestablissementslesplusavancssurlavoiedudveloppementdurablesontmis lhonneurlorsdelaremisedu DDHAwards organiseparlegroupePGpromotion,socitde communication spcialise dans le domaine hospitalier. 1.2.2.2Les outils daide linformation et la prise de dcision Evaluerpourvoluerestdoncimportant,conditiondavoirlesmoyensdetrouverdes solutionspartirdudiagnostiquetabli.Cestlerledenombreusesstructuresquiinformentet accompagnent les tablissements de sant dans leur mise en uvre du dveloppement durable. Toutdabord,laFHF(FdrationhospitaliredeFrance)joueunrledeconseilfaceaux nombreux problmes concrets qui peuvent survenir dans la vie quotidienne dun tablissement public desant,dontcellesquiconcernentledveloppementdurable.Ellemetnotammentdispositionde cesstructuresdenombreuxoutilscommesonsiteinternetetsarevuespcialiseTechniques Hospitalires,quidanschaquenumro,publiedesbrvesoudesarticlessurlenvironnementetle dveloppement durable. Les tablissements de sant dsireux dlargir leurs sources dinformation peuvent galement trouver toutes les informations dont ils sont besoin auprs de lADEME (Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie) de leur rgion, ou encore du C2DS (Centre du dveloppement durable en Sant), qui publie dailleurs chaque anne un Guide des pratiques vertueuses dont les tablissements peuvent sinspirer. Denombreuxvnementssontgalementrgulirementorganissquipermettentde sinformeretdchangersurlemanagementdurable.Depuis2006,lerendez-vousprofessionnel 47biennalHopitalExpoddieunespacespcifiquelathmatique, labulledudveloppement durable , et un prix du stand co-responsable est mme traditionnellement dcern. Lescolloquessemultiplientgalementsurlaquestion.Les22et 23mars2007,lADH (Association desdirecteursdhpital)aparexempleorganisuncolloqueintitul performancehospitalireet dveloppement durable , puis PG promotion un autre colloque intitul Grenelle de lEnvironnement lhpital,quelsenjeux ?Quellemiseenuvre ? en2009.Lescolloquesprofessionnels (pharmaciens, hyginistes, laboratoires) sont galement de plus en plus nombreux.Ces vnements donnent souvent lieu des partages dexprience, qui sont loccasion de prsenter des projetsetdesralisationsprsentsparlestablissementsdjengagsdansladmarchede dveloppementdurableetdoncdeprouverleurfaisabilit,etquipermettentgalementaux participantsquisouhaitentsengagerdansunedmarchededveloppementdurablededcouvrirdes exemples de solutions concrtes. 1.2.2.3Les outils daide la mise en uvre Enfin,unefoislesaxesdeprogressiondfinisetlesmoyensdactionarrts,les tablissements de sant peuvent galement compter sur des aides la mise en uvre de ces solutions. Cesaidespeuventtre financires,commecellesque metenuvrelePlanhpital2012.Ce plan de 5 milliards deuros oriente en effet les investissements immobiliers, notamment les projets de construction ou de rnovation des btiments,, dans la logique du dveloppement durable : lligibilit des projets porte tout autant sur la capacit rsoudre des questions techniques qu sinscrire dans un vritable processus dassurance de la qualit environnementale. LADEME(Agencedelenvironnementetdelamatrisedelnergie)apporteaussiuneaide financiremaisgalementuneaideladcision,delexpertiseetdelassistanceauxhpitauxqui entrent en contact avec ses dlgations rgionales. Elle met notamment la disposition des acteurs un certain nombre d'outils pdagogiques, et Virginie Valentin, Secrtaire Gnrale du CHU de Bordeaux et en charge de la politique de dveloppement durable de l'institution, a par exemple expliqu lors de sonentretienseservirde ClicADEME ,unCD-Romcontenantdemultiplesimages,messages, affichestypes,etdestinsproduiredesdocumentsdecommunicationinterne.Cetoutil,a-t-elle dclar, estintressantcariln'estpashyperpersonnalis'sant'.Ilestfacilementutilisablepar n'importe qui, et permet mme de co-laborer des documents en groupe de travail . 48Lestablissementsdesantprennentdoncdeplusenplusencompteledveloppement durable dans leur fonctionnement, la fois du fait de lvolution de la rglementation et de la kyrielle doutilsetdaidesmisleurdisposition.Maisilarrivegalementqueleshpitauxpublicsfassent preuve dinitiatives volontaristes innovantes. 1.2.3Les initiativesvolontaristes innovantes deshpitaux publics Dercentescontroversesmontrentquelestablissementsdesant,linstardesentreprises prives,sontdsormaisinterpellsparleurspartiesprenantes,celles-cifaisantpressionpourquils agissent et rendent compte de leurs initiatives relatives au dveloppement durable. Sen tenir au strict respect de la rglementation applicable ne suffit donc plus. Certainshpitauxpublicsprennentdonclinitiativedallerplusloinqueleurssimples obligationsenmatirededveloppementdurable,etmettentparfoisenuvredespolitiques particulirement innovantes. LeCHUdeRouenestparexempleparticulirementinnovantsurlesquestionsdedplacement,et suite une enqute PDE (Plan de dplacement en entreprise) en 2009, a propos tous ses agents un stagedco-conduite.La crationdunparkinginter-sitegaranti auxagentsdesautressitesduCHU, enpostetempspartielsurlesiteprincipalsatur,detrouveruneplacetouteheureparunsimple systme de rservation et de jetons. Une convention a t signe entre la communaut dagglomration etleCHU,quipermetdeproposerdestarifstrsattractifspourlesabonnementsauxtransportsen communavecuntotaldepriseencharge65%,etlagglomrationaparticipfinancirement lachat de vlos assistance lectrique et de vlos pliants. Le recours la visioconfrence a galement t gnralis.56 Dautrestablissements(lesCHUdeBordeauxetdeBrestparexemple)ontchoisidemenerbien desprojetsdAgenda2157,ouencoredadopterdesmesuresinnovantesenmatiredconomies 56 AUTARDMarie-Laure, Dveloppementdurable :descomportementscitoyenslhpital , GESTIONS HOSPITALIERES, n498, pages 457 462 57 L'Agenda 21 est un plan d'action pour le XXIme sicle adopt par 173 chefs d'tat lors du Sommet de la Terre Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action dcrit lessecteurs o ledveloppement durable doit sappliquer dans le cadre des collectivits territorialesmais galement pardes entreprises, des collges ou deslyces,etmmedeshpitaux.Ilformuledesrecommandationsdansdesdomainesaussivarisquela pauvret, la sant, le logement, la pollution de lair, la gestion des mers, des forts et des montagnes, la gestion de leau, de lagriculture et la gestion des dchets. 49dnergie ou de production dnergie renouvelable, de valorisation des dchets, de gestion durable des ressources humaines, de bien-tre des patients ou encore de gestion des espaces verts. * ** Trouverlemeilleurcompromisentrelesimpratifsdebientredespatientsetdupersonnel soignant,lesbesoinsfonctionnels(rglementation,technique,usage)etlquilibreconomiqueest djlequotidiendestablissementsdesant.Enaffichantsondsirdereleverlesgrandsdfis environnementaux et sociauxde notre socit, le secteur hospitalier ne se simplifie pas la tche, mais habitucroiserdemultiplesexigencesetcontraintessouventcontradictoires,penserlafois court et long terme et positionner les hommes au cur de ses actions, lhpital est dj bien engag dans la logique du dveloppement durable, parfois mme sans le savoir. Or cette dmarche de dveloppement durable ne doit vraiment pas tre uniquement perue comme un effortsupplmentaire fournir.Elleestgalementsourcedexternalits positives,aurangdesquelles les conomies permises par les conomies dnergie, une ambiance de travail amliore, ou encore le faitdtremoinsvulnrablesauxcoupuresd'lctricitencasdecatastrophenaturellepourles tablissements ayant opt pour la production durable dnergie. Aprsentquelecontextedelamiseenuvredudveloppementdurabledansleshpitaux publics est apprhend, il sagit de se concentrer sur un cas pratique, qui permettra de rellement saisir lacomplexitdelamiseenuvredudveloppementdurableauquotidiendanslesservices hospitaliers. 50 51 2.Cas pratique : limpulsion du management durable lAP-HP et lexemple des dchets infectieux et de la filire carton Il faut crer laction, parce que laction cre le mouvement et que le mouvement entrane les individus Christian le Guillochet Directeur de thtre, auteur et artiste dramatique La premire partie de ce mmoire a dmontr que le management durable est un dfi pour les hpitauxpublics.Maiselleagalementsoulign quelpointilest importantquecestablissements fassentleurpart ,lafoisparcequelactiondechacunestncessaire,maisgalementparce quune communaut de pense existe entre dveloppement durable et tablissements de sant. Et enfin parcequedunepartlestablissementsdesantsontaujourdhuiresponsablesdebeaucoup dexternalits ngatives (nuisances, pollutions), et que dautre part ils ont en traiter les consquences au quotidien en tant qutablissement de sant. Analyser comment ce dfi se manifeste en pratique et dans quelle mesure il est possible de le relever ncessite de ne pas se contenter danalyses gnrales, mais bien de constater la ralit du terrain, et les difficults auxquelles sont quotidiennement confronts les acteurs de lhpital pour y faire face. Cest 52bienlebutdecettepartie,quiseveutpratiqueetillustrative,etrendcompteduntravaildeterrain effectu au sein de lAP-HP (Assistance Publique Hpitaux de Paris). Mthodologie La phase dobservation sest droule davril juin 2011, loccasion dun stage au sige de lAP-HP,dansleDpartementdelapolitiquelogistique(DPL).Plusieurstypesdemthodesontt utilises. Tout dabord, la ralisation dentretiens semi-directifs avec les principaux protagonistes de la politique du dveloppement durable et des dchets a permis de saisir le cadre gnral. Ont notamment tinterrogsPascalHoop-DirecteurdestageetchefduDpartementdelapolitiquelogistique-, Didier Cazejust - Directeur adjoint au Secrtariat gnral en charge du patrimoine, de la logistique et dulogement-,Jean-RmyBitaud(annexen1)-Directeurduprojet Managementdurable de lAP-HP, et Catherine Chevalier, Ingnieur environnement dans le dpartement de Pascal Hoop. Une fois lesprit gnral de la politique de management durable de linstitution intgr, le travail sest port sur des visites techniques visant plusieurs sites dont la gestion des dchets reprsentait un enjeu spcifique,soitdufaitdeladangerositparticuliredesdchetsproduitslAGEPS(Agence GnraledesEquipementsetProduitsdeSant)notamment-,soitdufaitdedifficultsmajeures rencontres sur certains sites, qui pour des raisons de confidentialit seront ici anonymiss. Lesvisitesontpremirementportsurletrilasourcedesdchets,etdoncsurlespratiques professionnelles, et plusieurs demi-journes ont ainsi t passes dans les services (trois demi-journes danslesservicesderanimationdetroishpitaux,unedemi-journedansunblocdeneurochirurgie pour suivre lenlvement dun gliome frontal et dans un bloc dorthopdie, et enfin une demi-journe en salle de naissance). Ces phases dobservation directe, analyses au moyen de grilles dobservation dutridesdchetsdactivitdesoins (annexen2),ontt compltespardes questionnairesdauto-valuation (annexe n3) remplis par les personnels des services concerns. Lesvisitesontensuiteport,pourlestroismmeshpitaux,surlentreposagedesdchets,trs strictementencadrparunarrtdu7septembre1999,ensebasantaussibiensurdescritres rglementaires (annexe n4) que sur des critres de scurit et de fonctionnalit (annexe n5) En parallle, il a t procd une enqute par questionnaire (annexes 6et 7) portant sur la perception quelesmanagershospitaliersontdudveloppementdurable,etsoumispartlphoneauxdouze directeurs de groupes hospitaliers (GH) que compte lAP-HP (dans quelques cas, les responsables de 53GH tant trs occups, ce sont des adjoints qui se sont prts lentretien leur place). La grille a t convenablement teste avant lenqute. Lapremirepartiedecemmoirearappelquelesavancesenregistresdansleshpitaux publics en terme de dveloppement durable taient la fois le fruit dvolutions de la rglementation etdinitiativesvolontaristesdecertainshpitaux.Aprsavoirprcislecontextedelapolitiquede managementdurabledelAP-HP(2.1),ilsagiradoncdtudierunexempledecesdeuxsituations. Toutdabord,la rflexion seconcentrerasur laproblmatique desdchetsdactivitde soinrisque infectieux(DASRI),dontlagestionesttroitementencadreparlaloi(2.2.2).Puislanalysese portera sur la filire carton, qui relve quant elle dune initiative volontariste de lAP-HP (2..2.3). 2.1LengagementprogressifdelAP-HPdansunedmarchede dveloppement durable LAP-HPatunterraindtudeprivilgi,carlaspcificitetlataillede linstitutiony rendentlemanagementdurableparticulirementdlicat(2.1.1),cequinempchepaslesige dimpulser une vritable politique transversale en la matire depuis quelques annes (2.1.2). 2.1.1Uneinstitutiondontlasingularitnefavorisepasle management durable En tant qutablissement public de sant, lAP-HP est confronte aux mmes difficults que les autreshpitauxpublicsdanssamiseenuvredudveloppementdurable.Sajoutentceladautres difficultsspcifiquesouparticulirementexacerbeslAP-HP :laproblmatiquedelataillede ltablissement, pousse son paroxysme (2.1.1.1), lhtrognit des diffrents sites que compte de linstitution (2.1.1.2), et enfin le contexte actuel de restrictions budgtaires et de rorganisation, estim parlaplupartdespersonnesinterrogescommetantparticulirementcontraignantspourle management durable (2.1.1.3). 542.1.1.1La problmatique de la taille pousse son paroxysme La premire partie de ce mmoire a soulign que plus encore que le statut public ou priv dun tablissementdesant,cestsataillequiconstituesouventunecontraintesupplmentairepourle management durable. Or lAP-HP, la problmatique de la taille est pousse son paroxysme, ce que ces quelques chiffres tirs des plaquettes de communication de linstitution dmontrent58 : LAP-HP,cesteneffet37hpitauxregroupsen12groupeshospitaliers(GH),organissdepuis janvier2007en720servicesmdicauxeten176ples,etreprsentant52disciplinesmdicales.Au total,lastructureoffreenviron22 500lits,ainsique1700placesdhospitalisationdejour (chimiothrapie, dialyse, rducation) et 820 places dhospitalisation domicile. On imagine aisment que la gestion du flux annuel de patients et des milliers de fiches de paie tablieschaquemoisestassezlourde,etquelamoindremesurenouvellesupposedesajustements consquents.LAP-HPaccueilleeneffetchaqueanneplusde6millionsdepatients,dont1milliondeprisesen charge en court sjour, 4,686 millions de consultations. Elle reoit de surcrot 1 million d'urgences par an - soit en moyenne une toutes les 29 secondes -, et 36 000 naissances y ont lieu chaque anne. LAP-HP, cest galement des dpenses annuelles de personnel de 3,98 milliards, sur un budget total denviron 6,5 milliards. Linstitution emploie en effet plus de 90 000 personnes, dont 20 000 mdecins et 16 700 infirmiers. Silonseconcentresuruneapprocheplus environnementale dudveloppementdurable, on constate galement lampleur de la tche, puisque le service central des blanchisseries de lAP-HP grechaquejourplusde60tonnesdelinge,que32millionsderepassontservisparan,etqueles activits de linstitution gnrent par ailleurs annuellement plus de 46 800 tonnes de dchets.Limpact environnemental de lAP-HP est donc trs consquent, dautant plus que du ct immobilier, lAP-HP reprsente plus de 3,5 millions de m de btiments hospitaliers, rpartis sur 460 hectares, et doncau