Principes généraux des urgences en toxicologie

1Introduction :

La toxicologie est la "science des poissons". Elle s'attache à étudier les substances susceptible d'exercer des effets délétères sur les organismes vivantes leur environnement. Aujourd'hui, la toxicologie clinique assure la prise en charge d'un grand nombre de patients. L'urgence toxicologique fait ainsi partie intégrante de l'urgence médicale. Le développement de la pharmacovigilance et surtout celui, plus récent, de la toxicovigilance lui donne toute sa dimension : toxicologie humaine ou médicale, prolongement indispensable de la toxicologie animale ou expérimentale.Le domaine de la toxicologie est très vaste et en constant renouvellement : de nouveaux produits sont sans cesse mis sur la marché, les études de toxicité, chez l'animal, permettent d'en déterminer l'innocuité relative (évaluation du risque) et de proposer les mesures préventive appropriées.Plusieurs aspects de la toxicologie découlent de cette définition : toxicologie descriptive dont l'objectif est la mise en évidence des effet adverses des xénobiotiques, toxicologie réglementaire visant à satisfaire aux exigences actuelles de l'évaluation du risque toxique, toxicologie clinique et analytique cherchent les éléments du diagnostic positif et de la prise en charge des intoxications chez l'homme, toxicologie explicative ("mécanistique") dont le but est de comprendre les mécanisme responsable de ces effets adverses ou en favorisant l'apparition. En fait nos connaissances des mécanismes sont très souvent fragmentaires.

2Mécanismes d'action des toxiques :

Seuls quelques aspects très généraux seront envisagés parmi les nombreux mécanismes potentiellement en cause :

2.1Interactions avec un récepteur

Les récepteurs sont des macromolécules tissulaires sur lesquelles peuvent se lier des xénobiotiques, avec pour conséquence l'apparition d'effets toxiques. Une affinité et une spécificité plus ou moins grandes caractérisent cette liaison normalement réversible, qui répond à la loi d'action de masses. Par exemple ; syndrome muscarinique lié à la consommation de certains champignons (Clitocybes, Inocybes).

2.2Interactions avec les membranes excitables

l'itegrité et la stabilité des membranes excitables sont nécessaire à de multiples fonctions physiologiques. De nombreux toxiques peuvent perturber les flux ioniques transmembranaires : tétrodotoxine de certaines poissons (Fugu) qui bloque le canal potassique, organo-chlorés (DDT) qui interférent avec le canal sodique rapide. Le maintien de l'homéostasie calcique est, aujourd'hui, considéré comme primordial ; sa perturbation par les aldéhydes, les hydrocarbures halogénés ou certains métaux pourrait expliquer leur toxicité.

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2.3Interactions avec la production d'énergie et la respiration cellulaire

Toute cellule vivante produit de l'énergie. De nombreux toxiques sont susceptible de perturber les processus de production et/ou de stockage de l'énergie (ATP) ou la chaîne respiratoire cellulaire, on a comme exemple :∑ Les ions cyanure en se combinant au fer ferrique (Fe3+) de la cytochrome-oxydase bloquent

la chaîne respiratoire mitochondriale.∑ Le monoxyde de carbone en raison de son affinité pour l'hémoglobine environ 200 fois plus

importante que celle de l'oxygène, le déplace, d'où la formation de carboxyhémoglobine et l'anoxie tissulaire.

∑ Les poisons méthémoglobinisants (nitrates, amines aromatiques..) oxydent le fer ferreux (Fe2+) de l'hémoglobine en fer ferrique, la méthémoglobine étant impropre au transport de l'oxygène.

2.4Interactions avec les biomolécules

De nombreux toxiques peuvent se lier aux protéines et en perturber le fonctionnement.

2.4.1Inhibition enzymatique

U grand nombre de toxiques exercent leurs effets en inhibant de manière compétitive ou non, réversible ou irréversible, certains systèmes enzymatiques : organo-phosphorés et

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cholinestérases, plomb et

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-amino-lévulinique-acide synthétase, anti-vitamine K et K1 époxyde-réductase.

2.4.2Peroxydation lipidique

De nombreux toxiques conduisent, au cours de leur biotransformation, à l'apparition de radicaux libres, responsables d'une peroxydation lipidique, facteur de lésion et de mort cellulaire. Ce mécanisme est incriminé à l'origine de la fibrose pulmonaire provoquée par le parquât. l'interaction avec les groupement thiols pourrait également favoriser la peroxydation lipidique et expliquer la toxicité de certains médicaments (pénicillamine, captopril) ou métaux lourds (mercure).

2.4.3Acides nucléiques et génotoxicité

L'alkylation de la guanine est un mécanisme important de génotoxicité et de cancérogénicité. La formation d'enduits par certains xénobiotiques peut également altérer la suivie cellulaire ou servir de signal initiateur à un effet carcinogène.

2.4.4Haptènes

La plupart des xénobiotique sont de trop petite taille pour être directement immunogéniques. Par le biais des voies de biotansfortmation qui conduisent à la formation de métabolites intermédiaires, fortement actifs, ils peuvent se lier de manière stable (covalente) à des protéines porteuses et provoquer des réactions immunoallergiques.

Les mécanismes de toxicité sont donc extrêmement divers si bien qu'il est improbable qu'un mécanisme, à lui seul, puisse expliquer la toxicité de tel ou tel xénobiotique, dans la majorité des cas.

3Métabolisme des toxiques :

L'effet d'un toxique dépend, outre sa toxicité , de la quantité qui pénètre dans l'organisme et atteint son ou ses organes-cibles. Face à cette agression, l'organisme ne se comporte pas de manière passive : les réactions de biotransformation et de élimination influencent la quantité, la qualité, et la vitesse d'apparition de l'effet toxique. chaque substance est un cas particulier, plus ou moins complexe, l'étude de son métabolisme permet de mieux appréhender la nature et l'ampleur de ses effets toxiques.

3.1Absorption

C'est le premier temps du métabolisme des toxiques. Elle répond à des mécanismes généraux dont le rôle et l'importance peuvent être modulés en fonction du site d'absorption, des propriétés physico-chimiques et des effets biologiques du toxiques.

3.1.1passage transmembranaire

Tout toxique doit traverser les membranes biologiques pour exercer ses effets (à l'exception des irritants et caustiques dont l'effet est essentiellement local). Trois mécanismes peuvent intervenir :

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3.1.1.1Diffusion

La diffusion passive est le mécanisme le plus général, permettent le passage de la grande majorité des petites molécules (PM<500) ; elle ne consomme pas d'énergie. Le transport est directement lié à l'existence d'un gradient de concentration de part et d'autre de la membrane. La vitesse de diffusion dépend du gradient, de l'épaisseur de la membrane, de la constante de diffusion elle-même liée au poids moléculaire du toxique, à son pka et à sa liposolubilité..La diffusion passive est d'autant plus rapide et importante que la molécule est de petite taille, liposoluble, non ionisée et à concentration élevée.

3.1.1.2transport actif

Il s'oppose à la nécessité d'une consommation d'énergie, car il se fait contre un gradient de concentration ou un gradient électrochimique. Le système de transport actif est hautement spécifique. Il est saturable, peut être bloqué par des phénomènes de compétition ou des inhibiteurs plasmatiques. Ce mécanisme concerne un petite nombre de toxiques (fer, plomb,5-fluorouracile, thallium...).

3.1.1.3Endocytose

Elle consiste en l'invagination de la membrane qui englobe des substance en solution (gouttelettes d'huile) : pinocytose, ou non (particules d'amiante : phagocytose).

3.1.2Sites d'absorption

3.1.2.1Absorption digestive

le tube digestive est la voie principale d'entrée des toxiques. L'absorption a lieu au niveau de l'estomac et surtout de l'intestin grêle. Le pH acide de l'estomac provoque une ionisation importante des base et acides forts qui ne sont pas absorbés. Au niveau du grêle, la très grande surface villositaire compense l'influence du pH. Des macromolécules peuvent être absorbées par endocytose (phénomène qui est peut-être à l'origine d'allergies alimentaires).L'absorption digestive est influencée par l'état de vacuité ou de réplétion du tube digestif, les propriétés physico-chimiques, l'existence de propriétés anticholinergiques qui ralentissent le transit.

3.1.2.2Absorption pulmonaire

C'est la seconde voie de pénétration des toxiques. joue un rôle majeur en milieu professionnel. L'absorption des gaz et des vapeurs a lieu au niveau des alvéoles. Elle est généralement rapide et importante parce que l'épaisseur de la paroi alvéolaire est très faible. La concentration sanguine dépend directement du coefficient de partage sang/gaz. La ventilation joue un rôle non négligeable.

3.1.2.3Absorption cutanée

De nombreux toxiques peuvent entrer en contact avec la peau. bien qu'il s'agisse d'une barrière efficace, certain toxiques peuvent néanmoins la traverser et être à l'origine d'une atteinte systémique. Ce transport se fait par diffusion passive ; il est proportionnel à la liposolubilité et inversement proportionnel au poids moléculaire.

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3.2Distribution

3.2.1Distribution plasmatique

La forme liée aux protéine plasmatiques est une forme de stockage, inactive ; elle est en équilibre avec la forme libre, seule active. L'importance du déplacement par compétition au niveaux des sites de liaison a surtout été démontrée avec certains médicaments (anti-vitamine k, sulfamides hypoglycémiants, anti-iflammatoires non stéroïdiens...).

3.2.2Distribution dans les graisses

Le caractère fortement lipophile de nombreux toxiques (organo-chlorès) leur permet d'être stockés dans les graisses.

3.2.3Distribution dans les os

Certains toxiques peuvent être incorporés dans la matrice osseuse. Les conséquences de ces dépôts sont variable : absentes pour le plomb, elles peuvent se traduire par une ostéopétrose dans le cas du fluor.

3.2.4Passage hémato-méningé

La barrière hémato-méningé porte mal son nom, car elle ne constitue pas une barrière infranchissable, même si elle est moins perméable que d'autre membranes biologiques. Ceci est dû à l'absence presque totale de pores entre les cellules endothéliales, à la concentration protéique plus basse au niveau cérébral, à la nécessité de traverser les processus des cellule gliales.

3.2.5Passage transplacentaire

Il est pratiquement constant, car la plupart des xénobiotiques ont un poids moléculaire suffisamment réduit (PM<500).

3.3Biotransformation

l'organisme dispose de systèmes enzymatiques complexes lui permettant de biotransformer les xénobiotiques auxquels il est exposé. Le foie est le siège principal des réaction de bioitransformation, ainsi que le poumon, le rein, et l'intestin. Globalement, les réaction de biotransformation sont divisées en réactions de phase I et réaction de phase II.

3.3.1Réactions de phase I

Elles ont pour rôle d'apposer un groupement fonctionnel permettant une conjugation ultérieure. Le système enzymatique qui joue un rôle centrale dans ces réactions est celui des cytochrome P450, qui est situé dans le réticulum endoplasmique des hépatocytes, associe une NADH-cytochrome P450-réductase et un cytochrome P450`, il existe un grand nombre d'iso-enzymes du cytochrome P450, ou moins 9 chez l'homme, jusqu'à 70 dans certaines espèces. En revanche, il existe qu'une seule NADH-cytochrome P450-réductase.Le système cytochrome P450 catalyse la plupart des réaction d'oxydoréduction : N-hydroxylation (aniline), désulfuration (parthion), sulfoxydation (phénothiazines)....Certaines réaction sont indépendantes du système des cytochrome P450 (alcool-déshydrogénase, monoamine-oxydase, myéloperoxydase...).

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3.3.2Réactions de phase II

Ce sont les réactions de conjugaison aboutissant à l'apparition de dérivés plus hydrosolubles, facilement éliminés dans les urines. La conjugaison au glutathion joue un rôle important pour limiter la toxicité du paracétamol, du diméthylformamide, des époxydes. d'ou la utilisation de la N-acétylcystéine, précurseur du glutathion, pour aider ce système de détoxification. On peut encore citer la glycine-conjugaison, la méthylation, l'acétylation...

Tous les xénobiotiques ne sont pas biotransformés. De plus, la biotransformation peut faire appel soit exclusivement à des réactions de phase I ou de phase II, soit les deux. Les capacités de biotranformation sont modulées en fonction du sexe, de l'âge, de l'espèce, de prédispositions pharmacogénétiques et de l'exposition chimique.La plupart des toxiques sont éliminés ou excrétés sous forme de métabolites, plus ou moins inactifs. Dans certains cas, les métabolite sont plus toxiques que la molécule-mère dont ils dérivent (parathion et paraoxon, n-hexane et 2,5-hexane-dione, paracétamol et N-acétyl-p-benzoquinone-imine...).Les processus de biotransformation sont essentiels puisqu'ils peuvent soit diminuer la toxicité des xénobiotiques qui pénètrent dans l'organisme (détoxification) soit, ou contraire, i'augmenter (bioactivation) et être responsables des effets hépato-toxique, cancérogènes, immunogènes.

3.4Élimination

3.4.1Élimination urinaire

seule la forme libre (non liée aux protéines plasmatiques) peut être éliminée dans le surines par filtration glomerulaire. Les substances peu hydrosoluble et non ionisées au pH urinaire peuvent être réabsorbées par diffusion passive au niveau tubulaire (d'où le recours à la diurèse alcaline dans les intoxications salicylées, car l'élévation du pH augmente l'ionisation de l'aspirine et diminue sa réabsorption). Il existe également un mécanisme d'excrétion active des anions (pénicilline) et des cations (lithium). Globalement, l'élimination urinaire est la résultante de ces divers mécanismes.

3.4.2Excrétion biliaire

Certains toxiques (digitaliques) et/ou leurs métabolites sont en partie excrétés dans la bile. Ils repassent alors dans la lumière intestinale où ils peuvent être hydrolysés et, en fonction de leur solubilité et de leur degré d'ionisation, être à nouveau absorbés par diffusion passive, d'où un cycle entéro-hépatique qui retard l'élimination. Les substances adsorbantes sont utiles pour en limiter les conséquences.

3.4.3Excrétion pulmonaire

Elle ne concerne que les substances volatiles, les poussières ou particules d'aérosol restent fixés au niveau pulmonaire ou passent dans la circulation générale.

3.4.4Autre voies d'Excrétion

D'autre voies d'excrétion jouent un rôle quantitativement mineur (salive, larmes, phanères...), mais doivent être mise en compte dans certains conditions particulières (allaitement).

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4Diagnostique des intoxications

4.1Diagnostic clinique

Le diagnostic d'une intoxication qui est un préalable à son traitement. Il est à la fois positif, différentiel et étiologique, et fait appel à l'anamnèse, à l'examen clinique et à des données paraclinique (biologique le plus souvent, notamment analytique). En pratique, ce bel ordonnancement est souvent pris en défaut par le contexte d'urgence et d'angoisse dans lequel surviennent les intoxications aiguës.Un certain nombre d'élimants spécifique, nécessaire et souvent suffisants, permettent une évaluation correcte de la situation et donc une prise en charge adéquate ; ce sont :

4.1.1Nature du toxique en cause

L'interrogatoire doit être méticuleux pour éviter de sous-estimer la gravité de l'intoxication ou à l'inverse de pratiquer des gestes inutiles.Lorsqu'il s'agit d'un médicament, l'identification est relativement facile, qu'il s'agisse d'une prise volontaire ou accidentelle, mais les doses alléguées sont souvent mal définies.∑ En cas de tentative de suicide, on est le plus souvent réduit à comptabiliser les emballages

vides trouvés auprès du patient ; l'impossibilité ou le refus de répondre, d'éventuelles dissimulations, ne facilitent pas l'évaluation des doses et incitent à adopter une attitude thérapeutique maximaliste.

∑ En cas de prise accidentelle, notamment chez l'enfant, il ne faut pas hésiter à pousser l'entourage dans ces deniers retanchements ce qui peut permettre de découvrir les comprimés manquants sous un meuble plutôt que dans l'estomac de l'enfant.

Lorsqu'il s'agit d'un toxique non médicamenteux, l'identification est souvent plus difficile. La encore, on s'attachera à déterminer le toxique en cause, mais également à quantifier l'exposition.

4.1.2Circonstances de l'intoxication

Peu informatif en matière de tentative de suicide, la description aussi fidèle que possible des circonstance exactes de l'intoxication est capitale pour en évaluer la gravité, en particulier en cas d'intoxication accidentelle chez l'enfant.Un exemple illustrif est représenté par les poudres pour lave-vaisselle. leur ingestion peut être grave et imposer une prise en charge précise si elle est importante ; en pratique, l'interrogatoire minutieux de l'entourage montre, le plus souvent, qu'il n'y a eu qu'un simple contact labial et/ou lingual, sans grande conséquence.

4.1.3Caractéristiques du patient

∑ L'âge doit être précisé, surtout aux deux extrémités de la vie.∑ Le poids est un élément capital chez l'enfant, sans pour autant négliger la grande différence de

corpulence entre une femme mince et un homme pléthorique.∑ Les antécédents peuvent représenter un facteur aggravant (antécédents convulsifs et prise de

terpènes chez l'enfant, asthme et inhalation de substances irritantes). Ils doivent être pris en compte lors de l'interprétation de certains dosages (fumeur et taux sanguin de monoxyde de carbone).

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4.1.4Délai et nature des symptômes

∑ L'examen clinique doit être systématique pour aboutir si possible à des regroupements symptomatiques (syndrome cholinergique, ébrio-narcotique...). La symptomatologie doit être interprétée avec un esprit critique : en cas de discordance entre la clinique, la dose alléguée ou estimée et/ou les produits annoncés, la priorité doit revenir à la clinique car la preuve formelle de l'intoxication manque souvent (les résultats des dosages quand ils sont disponible, sont souvent différés). Par exemple, la présence de signes atropiniques au cours d'une ingestion suicidaire de benzodiazépines doit faire évoquer et rechercher la prise associé d'antidépresseurs tricycliques et conduire à une surveillance adaptée. Les mêmes remarques s'appliquent aux examens para-cliniques.

∑ Le délai d'apparition des symptômes, même approximatif, doit être précisé. pour la plupart des toxiques fonctionnels, les symptômes sont maximum entre la première et la quatrième heure. Ils sont habituellement retardés lorsqu'il s'agit d'un toxique lésionnel : cytolyse hépatique apparaissant au delà de la 24e heure après l'ingestion de paracétamol.

∑ Le délai de prise en charge est également essentiel. Il permet d'apprécier l'aspect clinique en fonction du délai écoulé depuis l'ingestion ou l'inhalation. Lors de l'examen initial, l'état clinique réel du patient doit être confronté aux symptômes attendus en fonction de la dose alléguée, car les mesures thérapeutiques sont très différentes selon le stade évolutif.

4.1.5Dose toxique

L'absence de définition de la dose toxique est un source de difficultés. Il est habituel de comparer la dose estimée à la dose toxique de la littérature.En général, on peut dire que la dose toxique est la dose à partir de le quelle sont susceptible d'apparaître des signes cliniques nécessitant, en pratique, une prise en charge médicale, sans qu'il s'agisse forcément de troubles graves.Dans ce contexte, la dose toxique est une valeur moyenne, basée sur l'expérience, et qu'il faut savoir moduler en fonction de la susceptibilité individuelle, de l'existence d'une pharmacodépendance (psychotropes, opiacés...), voire d'une exposition toxique antérieure. La dose toxique n'est donc pas une valeur arithmétique, mais tout au plus un repère chiffré orientant la prise en charge et le pronostic.Au total, l'abord du patient admis avec le diagnostic d'intoxication n'est pas différent de celui d'un autre patient. Si les mesures symptomatiques immédiates sont souvent prioritaires, les éléments d'anamnèse ne doivent pas être négligés, car ils permettent de préciser un diagnostic, d'envisager un pronostic et de mettre en œuvre un traitement adapté.

4.2Diagnostic biologique

4.2.1Les milieux biologiques utilisés

Ils sont très divers : liquide gastrique, sang, et urines. Il y a des autres milieux qui sont plus ou moins importants comme la salive, l'air expiré, sueur, liquides céphalo-rachidien, liquide d'hémodialyse, et, à titre médico-légal, divers organes.

4.2.1.1Liquide gastrique

Les liquide d'origine gastrique sont plus adaptés aux ingestions récentes et la mise en évidence des molécules non transformées. Il ne peut s'agir que d'une recherche ( pas de dosage dans la liquide gastrique). La réponse de la laboratoire sera binaire : positive ou négative, ce qui implique de connaître le seuil de positivité de la méthode utilisée. En effet, une molécule, bien

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que présente, mais a ne peut pas être à taux faible, peut ne pas être détectée si sa concentration dans le liquide gastrique est inférieure à ce seuil.Un autre problème posé par ce milieu est l'existence de résidus alimentaires qui peut modifier les résultats de réaction utilisées.

4.2.1.2Sang

C'est le milieu biologique le plus couramment utilisé. Selon le cas, il est adapté à la recherche ou au dosage du toxique, qui peut être mise en évidence sous forme de la molécule mère ou de ses métabolites. Il importe donc de connaître la cinétique du produit recherché ou dosé.Le sang permet l'observation des effets du toxiques:∑ Effets toxiques directs : cette recherche peut être complémentaire de celle de produit

incriminé (dosage de la méthémoglobine) ou se substituer au dosage proprement dit (dosage des cholinestérase pour les intoxications par organo-phosphorés, mesure du taux de prothrombine en cas d'ingestion d'antivitamine-k).

∑ Effets métaboliques indirects : par exemple ; la production d'acide lactique, la modification de la glycémie, du pH...etc.

Les dosages dans le sang permettent de quantifier la concentration du toxique et d'apprécier la gravité de l'intoxication (lorsqu'il, existe une relation entre les deux), de poser certaines indications thérapeutiques (N-acétylcystéine et paracétamollémie) et de suivre l'élimination du toxique .

4.2.1.3Urines

Ce milieu de recherche et de dosage présente certains avantages : le toxique et surtout ses métabolites s'y retrouvent, c'est un milieu relativement simple qui est parfois le seul utilisable dans le contexte de l'urgence.Dans certains cas, les urines peuvent être le seul milieu utile à la mise en évidence d'un toxique, notamment quand il existe un long délai entre l'intoxication et la recherche biologique.Enfin, comme pour le milieu sanguin, les urines permettent de retrouver la preuve indirecte de la présence du toxique (Cristallurie de l'intoxication à l'éthylène glycol).

5Traitement de l'intoxication:

Le traitement de l'intoxication fait appel à deux grandes types de mesures : le traitement symptomatique destiné à éliminer et les symptômes de l'intoxication et le traitement spécifique.

5.1Le traitement symptomatique

Qui vise à corriger les troubles provoqués par le toxique et à maintenir les fonctions vitales. Il fait appel à des techniques et à des médicaments non spécifique du point de vue toxicologique : le traitement d'une trouble de rythme est le même quelle qu'en soit l'étiologie, toxique ou non . Dans la majorité des cas, il représente l'essentiel du traitement, tout particulièrement pour les toxiques fonctionnelle.

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5.1.1Manifestation neurologiques

5.1.1.1Comas

Un très grand nombre de toxiques (Tableau 1) est susceptible d'entraîner un coma dont la caractéristique est la quasi constante réversibilité en dehors d'anoxie ou d'insuffisance circulatoire prolongées, de convulsions ou de lésion encéphaliques organiques.L'existence de troubles de la conscience au cours d'une intoxication aiguë appelle un certain nombre de décision, dont celle de ventiler artificiellement qui s'impose dés le stade où la réaction au pincement n'est pas coordonnée et ou s'il existe une hypoxémie par l'hypersécrétion bronchique ou par hypoventilation, et/ou si l'intoxiqué convulse. (Administrer au besoin 10 à 20 mg de Valium®.

Tableau 1 : Comas

Terrain, anamnèse, et/ou examen clinique

Toxique vraisemblables et/ou toxique associés

Signes associés

Acidose métabolique1. Manipulation de produits

domestique.Ancien tuberculeux

ParaldéhydeSalicylésÉthylène glycol, isoniazide

Anurie, convulsion, et hypocapnie

Aspect vultueux Cyanures, alcool, ,antabuseatropiniques

Alcoolisme connu

Coma + anurie Éthylène-glycolméthémoglobinisants

Début convulsifCyanose

Alcool Odeur de l'haleineAcidose métaboliqueHypoglycémie

Cyanose (Arbre respiratoire libre) Distension abdominale

Aniline, nitrobenzèneCorrosifsTrichloréthylène

MéthémoglobinémieHémorragies diversesTroubles de l'excitabilité cardiaque

Fréquence maximale des comasHypersécrétion bronchiqueHyperthermie

Barbituriques, tranquillisants, antidépresseursChloraloseOrganophosphorésDinitrophénol

Hyperventilation, Hyperventilation.Myoclonies,Cholinestérases effondréesCouleur jaune des téguments

Hypertonie COButyrophénonesPhénothiazines, pipérazinées

Trismus

Patient suivi en psychiatrieHyperventilation Tous toxiques responsable

d'acidose métaboliqueCODinitrophénol

Hypothermie Barbituriques, alcool, morphiniques, méprobamate

Collapsus

Ictère Tétrachlorure de carbone, Champignons (phalloïdes)

Insuffisance rénaleSyndrome dysentérique

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Quinacrine HémolyseRaticides Strychnine

Chloralose

Convulsions (identification dans les urines)Hyperexcitabilité neuro-musculaire (identification dans les urines)

Respiration de Küssmaul Salicylés, acétaniline IdentificationVomissements Tout poison ingéré Syndrome de Mendelson

5.1.1.2Convulsions

Les convulsions orientent le diagnostic vers certains toxiques convulsivants par effet direct ou par l'hypoglycémie ou l'hypocalcémie qu'ils entraînent. les convulsions imposent des gestes : ∑ l'intubation endotrachéale au besoin sous sédatifs ou célocurine® un ampoule IV.∑ l'utilisation des anticonvusivants, Valium® 30 mg IV.∑ l'administration de vitamine B6 dans le cas particulier des intoxications par les hydrazines.

les convulsions les plus fréquentes sont présentées au Tableaux 2.

Tableau 2 : Convulsions fréquentes

Type Toxique vraisemblable signes associésClonies Dérivés tricycliques

antidépresseursAnomalies de la conduction intraventriculaire

État de mal convulsif IsoniazideParaldéhydeMétaldéhydeÉthylène-glycolHypoglycémiants

Acidose métaboliqueAcidose métaboliqueAcidose métaboliqueAcidose métabolique+anurieHypoglycémie

Hyperexcitabilité neuromusculaire

Chloralose Hypersécrétion bronchique

Myoclonies Bromure de méthyleBismuthSevrage de barbituriques ou de benzodiazépines

Syndromes cérébelleux et extrapyramidauxtraitement connu de l'entourage

5.1.1.3Mouvements anormaux

Suivant les signes associés aux mouvements anormaux ont parfois déjà été évoqués dans ce qui précède (comas, convulsions). Ils nécessitent d'ailleurs la même thérapeutique d'urgence. Ils n'en traduisent pas moins une atteinte, non du cortex mais des noyaux striés ou du cervelet.

Tableau 3 : mouvements anormaux

Toxiques Signes associés Atteinte des noyaux striésBromure de méthyle Convulsions

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Chlorure de méthyleManganèse

Convulsions, hépatitePneumopathie fibreuse, asthénie, paralysie spasmodique

Syndromes cérébelleuxHydralazineIsoniazide

Insuffisance circulatoire aiguëComa, convulsions

5.1.1.4Encéphalopathies

Les Encéphalopathies peuvent revêtir les tableaux les plus variés. La plus fréquente est l'encéphalopathie alcoolique, qu'elle revête le tableau de Gayet-Wernike (troubles moteurs oculaires, ataxie) en rapport avec une carence en vitamine B1 ou d'autres formes de dégénérescence du système nerveux central dues à l'alcool. les autres sont groupées dans le tableau suivant.

Tableau 4 : Encéphalopathies : toxiques en cause

Toxiques Signes associésAlcool Visage vultueux, odeur de l'haleineAluminium Hémodialysés chroniquesAnticholinergiques Agitation, convulsionsAtropiniques Mydriase, délireArsenic Troubles digestifs, choléra, collapsus, hépatiteBismuth MyocloniesÉthylène-glycol Convulsions, acidose métabolique, oxaloseHypoglycémiants DextrostixMercure Trouble digestifs aigus, anurie, hémorragies

digestivesOxyde de carbone Ostéomes para-articulaires, rétraction,

escarresPhénothiazines HyperthermiePlomb Trouble digestifs, liséré de Burton, hémolyse,

anuriePlomb (tétra éthyle)Thallium

Trouble digestifs, Trouble vasomoteurs, paralysie ascendante, convulsions

5.1.2Hypoxies

Autant un coma toxique n'est pas redoutable s'il est traité, autant la survenue d'une hypoxie au cours d'une intoxication aiguë grève immédiatement le pronostic vital ou fonctionnel. On ne saurait trop insister sur le fait qu'un certain nombre de séquelles neurologiques ou d'atteintes viscérales ne sont pas un effet direct du toxique, mais la conséquence d'une anoxie.L'insuffisance d'apport d'oxygène à la cellule au cours des intoxications aiguës est loin d'être univoque.

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5.1.2.1Hypoxies hypoxémiques

C'est le cas le plus fréquent, caractérisé par une oxyhémoglobinémie inférieure à 95 p.Les intoxications provoquant des hypoxies et les gestes à faire selon le cas clinique de sujet sont présenté au tableau 5.

Tableau 5 : Hypoxies toxiques

Tableau clinique Poisons ou cause TraitementPoumon normal-HypoxémieParalysie du centre respiratoire

Anesthésiques, opiacés, tranquillisants, insecticides, strychnine

Ventilation assistée

Convulsions paralysie musculaire

Curares, ciguëOrganophosphorés

Ventilation assistéeAtropine, Ventilation assistée

Déficience en O2 atmosphérique

Gaz suffocant, brome (chlore, fluor, iode).Concentration excessive en vapeurs nitreuses dans l'air ambiant, en hydrocarbures, en

Utilisez Word 6.0c (ou ultŽrieur)

pour afficher une image Macintosh.

S, en trichloréthylène.

Réanimation à l'air pur

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Ventilation assistéeAtropineAnticomitiaux

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Aérosols d'Aleudrine®Corticoïdes injectables

Poumon anormal-HypoxémieAnomalie de diffusion Caustique ammoniac Antibiotiques

CorticothérapieFibrose pulmonaire Paraquat Assistance ventilatoire sans

apport d'oxygène supplémentaire

5.1.2.2Hypoxies normoxémiques

Souvent bénignes dans les collapsus toxiques, elles sont gravissimes dans les atteintes cellulaires telles que les réalise l'intoxication par les cyanures ou l'hydrogène sulfuré.Ces hypoxies normoxémiques peuvent être aussi classées en deux chapitres.∑ Anomalie circulatoire bénigne (barbituriques, tranquillisants) ou sévère (antidépresseurs

tricycliques, digitaline)

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∑ Anomalie cellulaire qui peut être due à une interruption de la chaîne respiratoire des mitochondries par SH2, CNH, ou à une augmentation des besoins en oxygène lors de grands syndromes hyperthermiques dus à l'aspirine ou au dinitrophénol.

En fait, plusieurs mécanismes d'hypoxie s'associent souvent dans les intoxications.

5.1.3Insuffisances circulatoires aiguës

Les différentes catégories physiopathologiques du collapsus se rencontrent dans les intoxications aiguës :∑ Choc hypovolémique (pertes digestives, exsudations plasmatiques, hémolyses et hémorragies,

grandes vasoplégies). Justiciable selon les cas d'administration de sang. de plasma, d'eau ou d'électrolytes.

∑ Choc neurogénique (hypnotiques et dépresseurs du système nerveux central), très sensible aux adrénomémtiques (Dopamine® ou dobutamine), dans le cas vus tôt, à la réplétion sanguine lorsque le coma se prolonge; il semble en rapport avec une inadéquation entre le contenant et le contenu vasculaires.

∑ Choc anaphylatique survenant en dehors de tout surdosage chez des sujets sensibilisés. très impressionnant, pouvant survenir à l'occasion avec tout produit mais surtout pénicillines, aspirine, iodures, ACTH.

Le premier geste à faire est de maintenir une ventilation correcte. L'injection strictement IV de dopamine ou sous-cutanée d'adrénaline associée à des corticostéroïdes, a pratiquement toujours raison de collapsus, une fois le problème respiratoire résolu. Elle doit parfois être renouvelée.

5.1.4Hémorragies digestives

Le tableau 6 énonce les principaux toxiques provoquant des hémorragies digestives.

Tableau 6 : Tableau étiologique des hémorragies digestives toxiques

Mécanisme Toxique responsableHypocoagulabilité Amanite phalloïde

Dérivés coumariniquesHéparineParacétamolRistocétine

Thrombopénies ClochicineAbrasion de la muqueuse Acides et bases corrosifs

AmidopyrineArsenicBenzèneClochicineCorticoïdesFormolHydantoïneIndocidPermanganate de potassiumPhénolsPhénylbutazoneSalicylés

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TrichloréthyléneUlcère aigu de l'estomac ou du duodénum Corticoïdes

PhénylbutazoneRéserpineSalicylésGrave lésion neurologique

Les conduite à tenir :1. Pose d'une sonde gastrique pour préciser si l'hémorragie est d'origine haute2. crase sanguine (au moins temps de prothrombine, temps de Howell, plaquettes)3. radiographies d'urgence de l'abdomen sans préparation, parfois le produit est visible (arsenic,

Permanganate de potassium)4. fibroscopie5. transfusions suffisantes pour maintenir une conscience et tension normales

Lavement évacuateurS'il existe un ulcère aigu ou une abrasion gastrique, la prolongation de l'hémorragie impose l'intervention chirurgicale.

5.1.5Troubles métaboliques

5.1.5.1Acidose métaboliques

Les acidose métaboliques doivent faire rechercher une intoxication lorsqu'elles surviennent en dehors d'une insuffisance circulatoire aiguë. Les plus frappantes sont :∑ celle des salicylés, qui s'accompagne d'une hyperglycémie, et d'une déshydratation.∑ celle de l'éthylène-glycol, qui s'accompagne d'une anurie sans collapsus déclenchant et de

convulsions∑ celle de l'isoniazide, où les convulsions ne sont peut-être pas les seules responsables de

l'acidose∑ celle du méthanol, par accumulation d'acide formique

Sauf lorsqu'elle accompagne une anoxie sévère ou un insuffisance circulatoire, l'acidose métabolique toxique n'a pas de valeur pronostique fâcheuse. Si des perfusions bicarbonatées ne la corrigent pas, la dialyse péritonéale, avec une solution hypertonique, est utilisable.

5.1.5.2Hyperglycémies

Les hyperglycémies sont exceptionnellement d'origine toxiques. Généralement, elle succèdent à une réanimation réalisée pendant le transport d'un malade. Certains toxiques sont hyperglycémiques avant tout apport glucosé et sans drogue hyperglycémiante. On évoque à leur propos une réaction adrénergique endogène.

5.1.5.3Hypoglycémies

Les hypoglycémies toxiques ne posent pas de problème thérapeutique, elles sont toujours éphémères, curables par les perfusions glucosées hypertoniques et ne laissent pas de séquelles.

5.1.5.4Hyperthermies

Les hyperthermies toxiques ont des étiologie assez variées, on devra en dehors d'une contamination industrielle, penser à la possibilité d'une bactériémie ou d'un abus d'amphétamines chez les toxicomanes.

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le dantrolène (Dantrium®) est le médicament de choix pour lutter contre l'hyperthermies malignes (1 mg/kg toutes les 6 heures).

5.1.5.5Hypokaliémies

Les hypokaliémies entraînent à elles seules des troubles de l'excitabilité cardiaque menaçant, leur prévention doit toujours être envisagée lors de la thérapeutique par l'importants volumes de perfusion (diurèse osmotique) ou de la surcharge en alcaline (lactate de soude molaire).

5.2Le traitement spécifique

Il comprend trois types principaux de mesures :∑ Le traitement évacuateur dont le but est de retirer le toxique au niveau de sa voie d'entrée,

digestive ou cutanéomuquese.∑ Le traitement épurateur dont l'objectif est l'élimination. Il fait essentiellement appel à

l'hémodialyse, plus accessoirement à la diurèse osmotique et à des techniques d'exception, comme l'exsanguino-transfusion.

∑ l'administration des antidotes

5.2.1Traitement évacuateur

Il comprend l'évacuation digestive de la décontamination cutanéo-muquese

5.2.1.1Évacuation digestive

L'indication d'évacuation digestive doit être réfléchie et reposer sur le délai écoulé depuis l'ingestion, sur la forme galénique du toxique (médicament) et la cinétique de celui-ci, l'évacuation digestive est souvent un geste de routine, notamment en cas d'ingestion suicidaire, malgré un rapport risque/bénéfice qui n'est pas toujours favorable.Il faut donc savoir ses contre-indications :∑ existence de troubles de la conscience et/ou survenue brutale possible de convulsions, de

troubles cardiaques, d'une dépression respiratoire;∑ l'ingestion de caustiques, soulevants organiques, produits moussantes, Toutefois, le risque

systémique peut être tel qu'il pourra justifier une aspiration naso-gastrique.Le non respect de ces contre-indications favorise les complications au premier rang desquelles la pneumopathie de déglutition. Par ailleurs, certaines techniques sont obsolètes :∑ les vomissement provoqués par moyens mécaniques sont à proscrire, particulièrement chez

l'enfant, en raison du risque de fausse-route et de traumatisme psychologique;∑ l'apomorphine n'a plus d'indication en toxicologie humaine.

5.2.1.1.1Sirop d'Ipéca

Le sirop d'Ipéca est un métissant extrait d'une plante d'originaire d'Amirique du sud, l'Ipécacuanha; il contient 0,14 % d'alcaloïdes totaux. Les deux principes actifs (émitiné et céphaline) ont une action mixte, centrale et gastro-duodénale locale.La dose préconisé est de 5 à 10 ml entre 6 et 12 mois, de 15ml entre 12 mois et 12 ans, et de 30 ml au-delà de 12 ans.

5.2.1.1.2Lavage gastrique

Il est indiqué en cas d'intoxication importante, précocement pour un délai de moins de 4 heures.

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En pratique, 10 à 20 litres d'eau salée à 4 g/l sont passés dans un tube de Faucher, en siphonnage par quantités de 250 à 500 ml, la protection des voies aériennes est impérative chez la malade comateux.

5.2.1.1.3Charbon végétal active

Ce n'est pas , à proprement parler, une technique d'évacuation digestive, Il réalise une véritable séquestration physico-chimique empêchant l'absorption gastro-intestinale du toxique et facilitant son élimination fécale.En pratique, on administre 50g chez l'adule (1 g/kg chez l'enfant) per os ou par sonde naso-gastrique selon l'état de conscience, l'administration est répétée toutes les 4-6 heures en cas d'intoxication grave et/ou lorsqu'il existe un cycle entéro-hépatique.L'administration sur un estomac plein peut déclencher des vomissement spontanées.

5.2.1.2Décontamination cutanéo-muqueuse

La projection cutanéo-muqueuse d'un produit chimique peut provoquer :∑ Des effets purement locaux : irritation ou brûlure dont la gravité dépend de la nature du

produit, de sa concentration et du temps de contact.∑ Des effets systémiques : certains substances lipophiles (organo-phosphorés) sont très bien

absorbées par a peau, d'où la possibilité d'une intoxication générale par voie percutanée.∑ Des effets locaux et systémiques : phénol, acide fluorhydrique, acide chromique...La décontamination cutanéo-muqueuse repose sur un lavage à l'eau courante après avoir débarrassé le malade de ses vêtements souillés. Pour être efficace, ce lavage doit être précoce, abondant et prolongé.

5.2.2Traitement épurateur

Le traitement épurateur a pour objectif d'augmenter et/ou d'accélérer l'élimination du toxique de la circulation générale. Il fait appel principalement à trois techniques.

5.2.2.1Épuration pulmonaire

Les soulevants et autre volatils sont rapidement éliminé par voie pulmonaire (tableau 7). Il sont facilement condensés à la sortie de l'appareil de ventilation artificielle, il est préférable d'en assurer une sortie vers l'extérieur de la pièce.

Tableau 7 : Toxique à élimination pulmonaire

AcétoneAlcoolsBenzène et dérivésChloroformeCyclopropaneEssenceÉthanolÉthersFluothane

Gaz d'éclairageHalothaneMentholMéthanolOxyde de carboneSolvantsTétrachlorure de carboneTrichloréthylèneXylène

La ventilation est le plus souvent assurée à une fréquence de 20 cycles/min avec des débits de 9 à 16 l/min par un mélange comptant 1/3 d'oxygène.

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5.2.2.2Épuration rénale

La diurèse osmotique a pour but de favoriser l'élimination urinaire physiologique du toxique en augmentant le volume et le débit urinaire, nous avons trois types de la diurèse

5.2.2.2.1Diurèse osmotique neutre

Elle consiste en la perfusion de quantités importantes de liquide hypertoniques (mannitol à 10%, sérum glucosé à 10%), en alternance sous stricte surveillance des ionogrammes.

5.2.2.2.2Diurèse forcée

C'est une variante de la précédente qui consiste à perfuser de grandes quantité de liquide isotonique (4 à 8 l/24 h) associées à l'administration d'un diurétique d'action rapide type furosémide, à forte dose (100 mg à l g/24 h). Elle a deux indications principales : l'intoxication aiguë par le lithium ou la glafénine.

5.2.2.2.3Diurèse alcaline

A pH alcalin, la majorité des acides faibles se trouve sous forme ionisé, liposoluble et donc mal absorbée, l'alcalinisation des urines vise à augmenter la forme ionisée des acides faibles dans les urines et à diminuer leur réabsorption tubulaire rénale après filtration glomérulaire, En fait, son intérêt pratique réside plus dans la correction de l'acidose induite par certains toxique (aspirine) qu'en un véritable traitement épurateur.A titre indicatif, on pourra perfuser chez l'adulte :∑ `1 litre de bicarbonate de sodium à 1,4% (avec 4 g de KCL et 1 g de CACL2+100 ml de

bicarbonate 4,2% en 4 heure.∑ 0,5 litre Mannitol à 10% en 2 heures.∑ 0,5 litre de sérum glucosé à 10% en 2 heures.

5.2.2.3Épuration extra-rénale

5.2.2.3.1Hémodialyse et dialyse péritonéale

∑ Impératifs dépendant du toxique : le toxique doit être dialysable (tableau 8), de faible poids moléculaire (<500) et fixé de façon réversible sur les protéines plasmatiques. Surtout, l'intoxication doit être grave. Il n'est pas question de mettre en route une épuration extra-rénale qui représenterait un risque plus grand que l'intoxication elle-même.

∑ Impératifs dépendant du malade : la dialyse péritonéale s'adresse aux malades qu'on ne peut soumettre à un diurèse osmotique soit parce que qu'ils ne supporteraient pas une surcharge volémique, soit parce que leur fonction rénale est insuffisante : insuffisants rénaux chroniques, insuffisants cardiaques, hypertendus artériels, insuffisants hépatiques. Encore faut-il remarquer que, dans les intoxications sévères, l'association d'une diurèse osmotique à la dialyse péritonéale double souvent la clearance du toxique.

Tableau 8 : Poisons dont la dialysance est appréciable

AlcoolsÉthanolÉthylène-glycolIsoproponalMéthanol

Substances diversesAcide chromiqueAnilineApiolAtropine

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AnalgésiqueAcide acétylsalicylique (Aspirine®)Amidopyrine (Optalidon®)Dextropropoxyphène (Antalvic®)Phénacétine (Salgydal®)

AntibiotiquesAmpicillineCéfaloridineCéfalotineChloramphénicolCyclosérineIsoniazideKanamycineNéomycineNitrofurantoïnePéncillinePolymyxineStreptomycineSulfamidesTétracyclineVanomycine

BartituriquesAmobarbital (Eunoctal®)Barbital (Véronal®)Butobarbital (Sonèryl®)Pentobarbital (Nembutal®)Phénobarbital (Gardénal®)Sècobarbital (Imménoctal®)

HalogénuresBromuresChloruresFloruresIodures

Métaux, sel deCalciumFerMagnésiumPlombPotassiumSodiumStrontium

Bichromate de potassiumCamphreChlorate de potassiumChlorate de sodiumCitrate de sodiumCyclophosphamideDextroamphétamineDinitro-crésolErgotamineEssence d'eucalyptus5-Fluore-uracileMéthotrexateQuinineThiocyanate

Toxines endogénesAcide lactiqueAcide uriqueAmmoniacBilirubineCystine

Tranquillisants et autres sédatifsCodéineGallamine (Flaxédil®)HéroïneHydrate de chloralMécloqualoneMéprobamate (Nubaréne®)Méthaqualone (Toraflon®)Méthyprylone (Noludar®)ParaldéhydePhénytoïne (Dihydan®)Primidone (Mysoline®)Tranycypromine (Tylciprine®)Trifluopérazine (Terfluzine®)

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5.2.2.3.2Choix antre rein artificiel et dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale nous semble préférable au rein artificiel pour l'épuration des toxiques. Ses clearance sont évidemment 5 à 6 fois inférieures, mais elle peut se poursuivre pendant plusieurs jours. Son installation et sa surveillance, d'une grande simplicité, sont réalisables dans tout service de réanimation. Elle offre l'avantage, chez les intoxiques hypothermique (alcool, phénothiazine, carbamates), de permettre un récheuffement rapide indispensable pour le retour des conditions hémodynamique correctes.

Tableau 9 : Taux limites justifiant l'épuration extra-rénale

Alcool 6 gBarbital 400 mgBromure 1 gMéprobamate 200 mgMéthanol 1 gPhénobarbital 150 mg

5.2.2.3.3Exsanguinotransfusion

L'exsanguinotransfusion doit être rangée dans les méthodes d'épuration extra-rénale. Elle présente non seulement le moyen de retirer de l'organisme l'hémoglobine libre du plasma au cours des néphropathies toxiques avec l'hémolyse, mais elle permet théoriquement de soustraire du courant circulatoire certains toxiques avant leur fixation tissulaire. On se rappellera qu'une exsanguinotransfusion représentant 10 % du volume sanguin en substitue en réalité 63 %.Ses indications sont limitées actuellement aux grandes hémolyses toxique et plus particulièrement les méthémoglobinémies (par l'aniline, les chlorates de sodium ou de potassium).

5.2.2.3.4Hémoperfusion sur colonne de charbon ou de résine

Ses indications sont également limitées et une évaluation comparative avec les autres méthodes n'en prouve pas la supériorité.

5.2.3l'administration des antidotes, antagonistes et chélateurs

L'interaction d'un agoniste ou d'un antagoniste pour former un complexe inactif est appelée antagonisme chimique. Un exemple est la chélation des métaux qui obéit à des lois physico-chimique simples.Les antidotes sont rarement efficaces en toxicologie aiguë. Ils ne doivent jamais supplanter le traitement symptomatique des troubles du malade on évitera, par exemple, de donner de la nalorphine ou de la naloxane avant la ventilation assisté dans l'intoxication par les opiacés en milieu de réanimation ; mais les antimorphinique sont indispensables dans la trousse d'urgence du médecin praticien.

Tableau 10 : Antidotes et chélateurs courants. Posologie en cas d'intoxication chez l'adulte

Antidote Présentation dose et voies Indication

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d'administrationAcide folinique ou 4280 RP

Ampoule de 1 ml à 0,25 %

3 à 6 mg/j IM Intoxication par les antifoliques

Atropine Dose initiale est de 1 à 2 mg IVrépétée toutes les 10 à 30 minutes jusqu'à l'obtention des signes d'atropinisation

Intoxication par toxiques à activité cholinergique

Alcool éthylique Solution à 5 %

Intoxication par la mèthanol ou l'éthylène glycol

BAL (British Anti-Lewisite)

Ampoule de 2 ml de solution à 10 %, soit 200 mg par ampoule

2 à 3 mg par kg de poids et par injection IM à répéter jusqu'à 6 fois par jour à intervalles réguliers

Intoxication par l'arsenic, le mercure

Pénicillamine (Troloval®)

1-2 g/j par voie orale pendant 5 jours, en surveillant l'évolution des taux sanguin ou urinaires

V sévères par le sulfate de cuivre

associé au Calcitétracémate disodique

Ampoule de 10ml à 1 %

Une ampoule diluée dans 600 ml de glucose à 5 % IV renouvelée au besoin

Intoxication par les méthémoglobinisants

Chlorure de calcium Ampoule de 10 ml à 10%

Une ou plusieurs ampoules IV en surveillant la calcémie

Intoxication par les fluorures, oxalates, le magnisium

Chlorure de sodium Ampoule de 10 ml contenant 4 mg de NaCl

Une à plusieurs ampoules en IV lente

Intoxication par le baryum

Déféroxamine Ampoule de 500 mg

1 à 2 g/j, IM ou IV lente

Intoxication par les sels de fer

Glucagon-Glucose à 10 %

Flacon de 3 ml (1 mg de glucagon base)Flacon de 500 ml+2 g de

1 flacon IM ou IV

À la demande

Intoxication par les agents hypoglycémiants (sulfamide, biguanides, alcool), intoxication par les

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KCL par Flacon

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β25

Kelocyanor (tétracémate de cobalt)

Ampoule de 300mg

2 ampoule IV Intoxication par les cyanures

Nalrophine Ampoule de 2 ml contenant 10 mg de produit actif

5 à 10 mg en IV lente répéter au besoin au bout de 15 à 30 minutes et ensuite selon la gravité des symptômes

Intoxication par les stupéfiants (déprime la respiration si mauvais indication)

Naloxone Ampoule de 0,4 mg pour adulte

IV lente à répéter Stupéfiants ne déprime pas la respiration si pas intoxication opiacée

Pralidoxime Flacon à 200 mg accompagné d'une ampoule de 10 ml de solution isotonique de NaCl

400 mg en IV lente suivis à la 6 eme et à la 12 eme heure de l'injection d'une nouvelle ampoule de 200 mg

Intoxication par les Organophosphorés (ne remplace pas la réanimation respiratoire)

Sulfate de magnésium Ampoules de 10 ml contenant 1 g de MgSO4

Une à plusieurs ampoules en IV lente

Intoxication par le baryum

Vitamine Utilisez Word 6.0c (ou ultŽrieur)

pour afficher une image Macintosh.

Ampoules de 2 ml à 50 mg

Plusieurs ampoules en IV chaque jour

Intoxication par l'isoniazide (ne remplace pas les anticonvulsivants), la pipérazine et l'hydralazine

Vitamine Utilisez Word 6.0c (ou ultŽrieur)

pour afficher une image Macintosh.

Ampoule de 1 ml à 50 mg

4 à 6 ampoules par jours en perfusion IV

Intoxication par les anticoagulants (ne remplace pas les fractions coagulantes en cas d'hémorragie)

Hydroxocobalamine Ampoule de 4 mg

1 à 4 ampoules IV Intoxications par le cyanures

Flumazénil (Anexate®)

Dose initiale de 0,2 à 0,3 mgpuis répéter toutes les minutes jusqu'à l'obtention de l'éveil, sans depasser 2 à 5 mg

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SOMMAIRE

1. INTRODUCTION :

2. MÉCANISMES D'ACTION DES TOXIQUES :

2.1 Interactions avec un récepteur

2.2 Interactions avec les membranes excitables

2.3 Interactions avec la production d'énergie et la respiration cellulaire

2.4 Interactions avec les biomolécules2.4.1 Inhibition enzymatique2.4.2 Peroxydation lipidique2.4.3 Acides nucléiques et génotoxicité2.4.4 Haptènes

3. MÉTABOLISME DES TOXIQUES :

3.1 Absorption3.1.1 passage transmembranaire3.1.2 Sites d'absorption

3.2 Distribution3.2.1 Distribution plasmatique3.2.2 Distribution dans les graisses3.2.3 Distribution dans les os3.2.4 Passage hémato-méningé3.2.5 Passage transplacentaire

3.3 Biotransformation3.3.1 Réactions de phase I3.3.2 Réactions de phase II

3.4 Élimination3.4.1 Élimination urinaire3.4.2 Excrétion biliaire3.4.3 Excrétion pulmonaire3.4.4 Autre voies d'Excrétion

4. DIAGNOSTIQUE DES INTOXICATIONS

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4.1 Diagnostic clinique4.1.1 Nature du toxique en cause4.1.2 Circonstances de l'intoxication4.1.3 Caractéristiques du patient4.1.4 Délai et nature des symptômes4.1.5 Dose toxique

4.2 Diagnostic biologique4.2.1 Les milieux biologiques utilisés

5. TRAITEMENT DE L'INTOXICATION:

5.1 Le traitement symptomatique5.1.1 Manifestation neurologiques5.1.2 Hypoxies5.1.3 Insuffisances circulatoires aiguës5.1.4 Hémorragies digestives5.1.5 Troubles métaboliques

5.2 Le traitement spécifique5.2.1 Traitement évacuateur5.2.2 Traitement épurateur5.2.3 l'administration des antidotes, antagonistes et chélateurs

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