45
MENINGITES DU Prise en charge des situations d’urgence médico-chirurgicales 08/12/2016 Omar BEN HADJ SALEM Réanimation médicale, Hôpital Cochin FACULTE DE MEDECINE PARIS DESCARTES

MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

  • Upload
    dangnga

  • View
    232

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

MENINGITES

DU Prise en charge des situations d’urgence médico-chirurgicales08/12/2016

Omar BEN HADJ SALEMRéanimation médicale, Hôpital Cochin

FACULTE DE MEDECINE PARIS DESCARTES

Page 2: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Epidémiologie

• Méningites bactériennes

• Méningites virales

• Autres causes de méningites

2

Page 3: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningites bactériennes

Page 4: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Epidémiologie

• Taux de méningites bactériennes en baisse aux USA

• 2 cas/ 100 000 habitants en 98-99 vs 1,38 cas/ 100 000 habitants en 2006-2007 (-31%)

• Streptocoque du groupe B (+4%)

• Méningocoque (-58%) pour les sérogroupes B, C, Y

• Pneumocoque (-26%) ( dont -91% pour le sérogroupe PCV 7 mais +61% pour les autres sérogroupes)

• Haemophilus influenza b (-35%)

• L monocytogenes (-46%) 4

Page 5: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Epidémiologie

5

Page 6: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Présentation clinique

• Réseau hollandais suivant 696 cas de méningites bactériennes entre 1998 et 2002

• 51% de pneumocoques

• 37% de méningocoques

• 4% de listériose

• 8% autres

6

Page 7: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Présentation clinique

7

2/4 parmi: céphalée-fièvre-raideur nucale-hypovigilance dans 95% des cas….

Page 8: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Evolution

8

Page 9: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Facteurs pronostiques

• Age avancé

• Tachycardie

• Score de Glasgow à l’admission

• Otite ou sinusite associée

9

Page 10: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Complications

10

Page 11: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Epilepsie et méningites bactériennes

• 17% de crises comitiales dans la cohorte hollandaise

• Facteur de mauvais pronostic (41% de décès vs 16%)

• Médiane de survenue de 24 heures après l’admission

• Associé à un taux de leucocytes >1000 dans le LCS

• Quelle place pour l’EEG?

• Quels traitements antiépileptiques initier?

11

Zoons et al, Neurology, 2008

Page 12: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

AVC et méningites bactériennes

• Entre 10 et 25% des patients

• Surtout si pneumocoque (36%)

• Troubles de la conscience et taux de leucocytes plus bas dans le LCS

• Outcome défavorable

• Liée à l’inflammation locale

12

Schut et al, Neurocritical care, 2012Katchanov et al, Journal of neurology, 2010

Page 13: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Imagerie cérébrale

En urgence et avant la PL si:

• Signes de localisations

• Crises comitiales focales ou généralisées

• GCS <11

13

Page 14: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Imagerie cérébrale

14Hasbun et al, NEJM, 2001

Page 15: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Ponction lombaire

15

Page 16: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Ponction lombaire

16Clin inf disease, 2015

Page 17: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Ponction lombaire

• Mortalité liée au retard d’administration des ATB+++

• Délai >3h entre l’admission et les ATB: mortalité accrue (OR 14,12; IC [3,93-50,9])

• Délai >1h entre l’admission et les ATB: (OR 1,3/h; IC[1,08-1,57])

• Pronostic défavorable si retard aux ATB (p=0,001)

• Négativation du la culture du LCS++

• 27% si PL dans les 4 h après les ATB

• 89% si PL entre 4 et 8h après les ATB

• 100% si PL 8h après les ATB

17

Auburtin et al, Crit care med, 2006Koster-Rasmussent et al, J infect, 2008Lepur et al, Infection, 2007

Michael et al, Emerg Med J, 2010

Page 18: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Antibiothérapie

En urgence et avant la PL si:

• Purpura fulminans

• Délai d’arrivée à l’hôpital >90 min

• Troubles de l’hémostase, AVK ou ACD

• Risque d’engagement cérébral (et TDM !!!)

• Instabilité hémodynamique

18

Page 19: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Ponction lombaire

Examens à réaliser

• Examen direct (Gram)

• Culture

• Antigène pneumocoque (Binax NOW®)

• PCR pneumocoque et méningocoque

• Lactates (dans la glaçe) >3,2mmol/L (VPN=100%)

19

Page 20: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Bilan

En urgence

• Au moins une paire d’Hémoculture++

• PCT > 0,5ng/ml (Sen:99%, Spé:83%)

• Bilan de CIVD

• Iono sang + urines pour Na+

• PCR méningocoque si suspicion de méningo

• Biopsie cutanée d’un purpura (direct, culture, PCR)

20

Page 21: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Règle de Hoen

Score composite :

• Leucocytes sanguins

• Glycémie

• PNN dans le LCS

• Protéinorachie

Si le score est <0,1, la probabilité de se tromper en disant que la méningite n’est pas bactérienne est <1%

Calcul: www.chu-besancon/meningite/pabm_hoen_simple.htm

21

Hoen et al, Eur J Clin Microbiol Infect dis, 1995

Page 22: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Recommandations d’antibiothérapie

22

10 à 14 jselon évolution initiale

4 à 7 jselon évolution initiale

21 j

7 j

21j

Page 23: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Recommandations d’antibiothérapie

23

14 j

Page 24: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

ATB-résistance du pneumocoque dans les méningites en France

24

Centre national de référence des pneumocoques, 2014

Page 25: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

ATB-résistance du méningocoque dans les méningites en France

25

Centre national de référence des méningocoques, Institut Pasteur, 2014

Page 26: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Traitement associé

• 10 mg x4 pendant 4 jours

• 1ère dose avant ou en même temps que l’ATB

• Evaluation à 8 semaines

• GOS, mortalité, déficit neurologique séquellaire

• Hémorragie digestive =

26

De Gans et al, NEJM, 2002

Page 27: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Traitement associé (recommandations)

Dexaméthasone recommandée immédiatement avant ou en même temps que l’ATB:

• Pneumocoque++, meningocoque chez l’adulte

• Pas chez l’immunodéprimé

• Pas indiqué si ATB IV préalable!!

27

Page 28: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Traitement associé

28

Page 29: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Nouveautés thérapeutiques

29

Brouwer et al, ICM, 2015

Page 30: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Bilan étiologique

1/Facteur favorisant?

• Sérologie VIH

• EPP +/- immunofixation

• Glycémie à jeun

• Porte d’entrée (TDM facial, pano D, examen dentaire, otoscopie…)

2/TDM à 48h si :

• persistance de la fièvre

• Apparition d’un nouveau signe neurologique

• Germe autre que pneumocoque ou méningocoque

3/PL à 48 h si :

• Évolution défavorable et imagerie cérébrale normale pour dosage de la C3G dans le LCS

• Germe inhabituelle

• Pneumocoque avec une CMI de C3G >0,5 mg/L 30

Page 31: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Mesures associées

Avis du réanimateur

Isolement respiratoire (dès la suspicion clinique) pendant 24 heures après le début des ATB

Déclaration obligatoire (« infection invasive à méningocoque »)

Dépistage et traitement des sujets contacts-Vaccin anti méningocoque C +/-AWY +/-B-ATB si « exposition directe aux secrétions rhino-pharyngées d’un cas sans les 10 j avant son hospitalisation »

Rifampicine (Rifadine®) 600 mg x2 pendant 2 jours.

31

Page 32: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningites listériennes

Sur 43 méningites listériennes

• Age moyen: 69 ans

• Immunodépression (greffe d’organes solide, VIH)

• Rhombencéphalite + signes de localisations

• Evolution subaiguë (médiane de 3 jours)

• 550 PNN/mm3 (médiane) et 65 à 70% de PNN (formule panachée)

• Glycorachie plus élevée (rapport 0,26 vs 0,09)

• Protéinorachie moins élevée (médiane à 2 g/L vs 3,68g/l)

• 30% d’examens directs positifs sur le LCS

• 90% de culture positive (seulement 60% chez l’immunodéprimé)

• 30% de mortalité

32

Amaya-Vilar et al, BMC Infect Dis, 2010

Page 33: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningites virales

Page 34: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Epidémiologie des encéphalites

• 1ère cause d’encéphalites

• Cause curable!!

• HSV >ADEM>Dysimmunité>BK>VZV

34

Granerod et al, Lancet Inf Dis, 2010

Page 35: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningo-encéphalite à HSV

• HSV1 (90%) >>HSV2 (10%)

• Primo-infection-Réinféction-Réactivation

• >70% de mortalité en l’absence de traitement

• Encéphalite aigue hémorragique et nécrosante asymétrique

• Tableau d’encéphalite non spécifique

• Signes plus évocateurs: mutisme, aphasie, crises partielles

• Tropisme pour le cortex fronto-temporal et le circuit de Papez

-> A évoquer systématiquement devant une encéphalite fébrile

35

Kennedy et al, JNNP, 2002Sili et al, J Clin Vir, 2013

Page 36: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningo-encéphalite à HSV

• PCR se positive entre J3 et J7

• Se=96%, Sp=99%

• EEG: activité pseudo périodique (PLEDS)intermittente et transitoire

36

Sili et al, J Clin Vir, 2013Tebas et al, Am J med, 1998

Page 37: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Imagerie cérébrale

37

Kuker et al, Neuroradiology, 2004

Page 38: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Traitement

ACICLOVIR IV en urgence

• 14 jours

• Poursuivre le traitement si la PCR ne se négative pas

• Risque d’IRA (diminuer les doses et augmenter l’hydratation)

• 10 mg/kg/8h aussi efficace que 15 mg/kg/8h

Pas d’indication aux corticoides (pas d’essai randomisé)

38

Stahl et al, Epidemiol Inf, 2012

Page 39: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningite HSV et séquelles

• Epilepsie pharmaco-résistante (sclérose hippocampique) Retard au traitement!!

• Déficit focal Charge virale dans le LCR?

• Troubles cognitifs (fonctions mnésiques++)

• Syndrome de Klüver-Bucy

• ADEM post infectieuse

• 5% de mortalité

39

Wildemann et al, Neurology, 1997Kamei et al, Intern Med, 2004Stahl et al, Epidemiol Inf, 2012

Page 40: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningites chez le VIH

Page 41: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Cryptococcose neuro-méningés

Présentation clinique Risque d’HTIC (PL itératives ou DVE!)

• Immunodépression profonde (CD4 <50/mm3)

• Evolution subaiguë

• Ag crypto + dans le sang

Données du LCS

• Pression d’ouverture du LCS++

• Ag + (80%) et direct (encre de Chine + (95%))

• Culture + en 3 à 6 jours

AmB liposomale + 5 Flucytosine IV 2 semainesFluconazole en relais pendant 2 moisHAART différé (IRIS)

41

Day et al, NEJM, 2013

Page 42: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

LEMP (infection par le virus JC)

Présentation clinique Anomalies IRM

• Incidence en forte baisse Pas d’effet de masse

• Primo-infection (40 à 50%) dans l‘adolescence Pas de prise de contraste

• Immunodépression profonde (CD4<200) Lésions asymétriques

• Début subaiguë-aggravation progressive Traitement = Trithérapie ARV (risque IRIS)

• Déficit focal > Crises comitiales

PCR JC dans le LCS++

42

Berger et al, Neurology, 2013Cinque et al, Lancet Infect Dis, 2009

Traitement = trithérapie ARV (risque d’IRIS)

Page 43: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Tuberculose neuro-méningés

Données du LCS:

Rentable si volume analysé > 6mlExamen direct + jusqu’à 80% des cas (BAAR)Culture trop lente pour être contributive (>2 semaines)PCR BK recommandée (Se: 56%; Sp: 95%)Dosage ADA non recommandéAnalyses à répéterLe traitement négative la culture mais pas la PCR

43Thwaites et al, J Infection, 2009Thwaites et al, Lancet Neurol, 2013

Page 44: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningites non infectieuses

Page 45: MENINGITES - medesim.frmedesim.fr/doc/Cours2014DU2/DU22016méningites.pdf · • Immunodépression profonde (CD4

Méningites non infectieuses

Maladies systémiques

• Neurosarcoidose (ECA dans le LCS)

• Neuro-Behçet

• Neurolupus….VKH……

Encéphalites dysimmunes

• Anticorps antineuronaux (Hu, Yo, Ri, Ma2….)

• « Nouveaux anticorps » (NMDA, LGI 1, CASPR 2, AMPA, GABA)

Iatrogène

• AINS, IgIV…..

Tumorales

• Méningite carcinomateuse

• Gliomatose méningée…

Post EDME……. 45