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MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER
Service de radiologieService de radiologieClinique PASTEUR Clinique PASTEUR -- ToulouseToulouse
Matthieu LAPEYRE, Eric BRUGUIERE, Daniel COLOMBIER
Journées de Printemps de la SFICVDeauville, juin 2017
MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER
Service de radiologieService de radiologieClinique PASTEUR Clinique PASTEUR -- ToulouseToulouse
Matthieu LAPEYRE, Eric BRUGUIERE, Daniel COLOMBIER
Journées de Printemps de la SFICVJFICV 22-24 juin 2017, Deauville, juin 2017
« Mesurer c’est prévoir le risque de complication »
Bien mesurer l’aorte ascendante, c’est bien évaluer les risques de :
•Rupture
•Dissection
Scanner de l’aorte thoraciqueProtocoles, Technique
Echographie:
– ETT: disponibilité, acceptabilité et non-nocivité
– Mais : echec , imprécisions : 20 %
IRM:
– Non irradiant, non néphrotoxique mais long et faible RS
SCANNER
– Volume 3D
– Haute résolution spatiale
– Durée d’examen courte
SCANNER, ECHO, IRM :
Rechercher une CI à la réalisation de l’examen :
– PDCi = Insuffisance rénale avec clairance < 30 ml/min
– Grossesse
– Irradiation répétée d’un sujet jeune (CI relative) = préférer l’IRM
PROTOCOLE SCANNER :
Faut-il une synchronisation ECG ?
OUI pour :
– Etudes de l’ATA
– syndromes aortiques aigus
– Explorations coronaires concomitante
– Anévrismes : Etude de la valve aortique (recherche de / doute sur bicuspidie ?)
NON pour : analyse crosse moyenne et ATD
… pour bilan de surveillance : préférer IRM
PROTOCOLE SCANNER : Eléments à préciser
Synchronisation : mais laquelle ?
• Rétrospective : diastole ou systole ?– Echo : Diastole par convention
– Absence de variation entre systole/diastole pour -Sinus, JST et Ao ascendante
– Mais étude sur des RA.
– Variation sur la taille de l’anneau avec changement de taille de prothèse (Jean-nicolas DACHER).
– Mizia-Stec K, Pysz P, Jasinski M, Adamczyk T, Drzewiecka-Gerber A, Chmiel A, et al. Preoperative quantification of aortic valve stenosis: comparison of 64-slice computed tomography with transesophageal and transthoracic echocardiography and size of implanted prosthesis. The international journal of cardiovascular imaging. 2012; 28(2):343–352. [PubMed: 21279693]
Synchronisation : mais laquelle ?
• Mode FLASH ?– long volume d’acquisition par élargissement du
PITCH.
– Déplacement rapide de table.
– Résolution temporelle et spatiale élevée,
– Phase du cycle plus imprécise
Exemple scanner non synchronisé
Mesures imprécises surtout pour le sinus et la JST
Faut-il une exploration abdomino-pelvienne ?
OUI pour :
– Bilan avant traitement endovasculaire
– Syndromes aortiques aigus
– Bilan initial d’un anévrisme (AAA associé ?)
– Anévrismes de l’ATD
NON pour : Surveillance d’un anévrisme de l’ATA isolé
PROTOCOLE SCANNER : Eléments à préciser
Dilatation aortiqueRappels
PhysiopathologiePoint critique de rupture
• Seuil de dilatation en diamètre pour la survenue de complication naturelles d’un Anévrisme (Rupture et DA) :
– ATA
D > 6 cm
– ATD
D > 7 cm
Elefteriades JA et al. Ann Thorac
Surg 2002;74:S1877–80.
Augmentation physiologique du diamètre • d’une aorte normale : environ 0,1 mm par an
• des anévrismes : 1 à 2 mm par an
• Anévrismes « rapidement évolutifs » : >5 mm en 6 mois ou >10 mm par an
Augmentation du risque de rupture des anévrismes thoraciques :
Vieillissement aortiqueModifications de la paroi aortique
AGE INCIDENCE (cas pour 10 000)
60-69 ans 100
70-79 ans 300
80-89 ans 550
Erbel R et al. Heart 2006;92;137-142
Dilatation aortiquele problème des mensurations
normales ?
Roman M et al. Am J Cardiol 1989; 64: 507–12.
Dilatation aortiqueComplexité des valeurs normales
Relations avec le sexe, l’age et pas la surface corporelle
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Wolak, A. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:200-209
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Wolak, A. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:200-209
Dilatation aortiqueRacine aortique en IRM
Burman ED, Kilner PJ et al. 2008;1;104-113Circ Cardiovasc Imaging
En cas de remplacement valvulaire aortique :Remplacement de l’ATA si son diamètre est ≥ 45 mm
En cas de remplacement valvulaire aortique :Remplacement de l’ATA si son diamètre est ≥ 45 mm
• Recommandations révisées en 2010 (Hiratzka JACC 2010) +++
Marfan Bicuspidie Autres
ACC/AHA 2006
≥45 mm ≥50 mm• ≥ 0,5 cm/an
• ≥45 mm si RVA associé
≥50 mm• ≥0,5 cm/an ou ≥45 mm si
centre expert
ESC 2007 ≥45 mm ≥50 mm ≥55 mm
ACC/AHA
JACC 2010
≥ 50 mm ou
≥ 0,5 cm/an
Surface/taille > 10cm2/m
≥ 55 mm
Désir de G : >40 mm
Dilatation aortiqueSeuils chirurgicaux définis
Dilatation aortiqueComment mesurer ?
• Mesures dans le plan orthogonal au grand axe du vaisseau sur 4 sites :
Anneau aortique
Sinus de valsalva
Jonction sino-tubulaire
Portion tubulaire
Dilatation aortiqueMesures radiologiques
Sites de mesures
Plan LVOT1
Dilatation aortiqueMesures radiologiques
Dilatation aortiqueMesures automatiques Center-line.
Dilatation aortiqueMesures Manuelles : portion tubulaire.
Dilatation aortiqueMesures Manuelles : portion tubulaire.
Double obliquité
Dilatation aortiqueMesures Manuelles : Sinus.
Dilatation aortiqueMesures radiologiques
Coupe PS de ETT
COMMENT MESURERProblème des mesures de la racine aortique
Burman ED, Kilner PJ et al. 2008;1;104-113Circ Cardiovasc Imaging
ETT :
Mode M LVOT mur ant à post en TD
Correspond à une mesure Cusp CD – proche comm post
Etude sur 120 témoins en cinéSSFP:
2 mesures :
1.Cusp à Cusp
2.Commissure à cusp3 plans : LVOT 1 & 2 et Vao
2 moments : TD et TS
Résultats
2 à 3 mm de différence entre cups-cusp et cusp-comm
Cusp à Comm en TD = meilleure corrélation avec l’ETT
COMMENT MESUREREN SCANNER ?
Agarwal et al, Clin Imaging. 2016 ; 40(2): 191–199
ETT :
Mode M LVOT mur ant à post en TD
Correspond à une mesure Cusp CD – proche comm post
Résultats
SOV : Jusqu’à 5 mm de différence avec TEE (cusp-cusp, centerline)
Jusqu’à 6 mm pour la JST
Cusp à Com en manuel = meilleure corrélation avec l’ETO
COMMENT MESUREREN SCANNER ?
ETT, ETO :
Paroi interne à interne.
SCANNER :
Paroi externe à externe.
Pb si plaque pariétale, hématome, etc..
Résultats
Peut majorer le diamètre de 4 à5 mm.
Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques
Homme 57 ans. Bilan d’anévrisme. ETT = Valsalva à 45 mm
Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques
Idéal : mesure volumique…
+10 mm !
Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques
Bicuspidie :
Dilataion opposée à la fusion des commissures !
« Prévoir le traitement, c’est mesurer et décrire l’aorte »
Pour une bonne plannification du traitement :
•Bonne évaluation du segment atteint
•Evaluer certains éléments avant la chirurgie
•Evaluation d’une alternative par traitement endovasculaire
Evaluation préthérapeutiqueFormes éthiopathogéniques d’ATA
Anévrisme de l’aorte thoracique ascendante (AATA)
2 types
Al-Attar N - Presse Med 2010 - Anévrismes de l'aorte thoracique ascendante
A. de la racine aortique A. supra-valvulaire
Patient jeune (30 – 50 ans)
Sexe ratio 1:1
• Idiopathique
• Maladie annulo-ectasiante
• Marfan, Ehler-Danlos
• Bicuspidie
Patient plus âgés (59 à 69 ans)
Sexe ratio 3:1
• Dégénératifs
Anévrisme d’origne dégénérative (sus-coronaire)
• Prévalence : les plus fréquents
• Préciser :Nécessité de remplacement de la
racine aortique ? +++– Diamètre du segment 0
– Valvulopathie aortique (RAC en scanner et IA en IRM)
Extension au segment 2
Coronaropathie associée (en CT)
Naissance haute des coronaires
Athérome emboligène
Aorte porcelaine
Débimétrie sur l’aorte ascendante en
contraste de phase
Maladie annulo-ectasiante
• Cause la + fréquente des AATA• Pas de substratum génétique ni
moléculaire connu
• Association :– Valve dystrophique– Dilatation de l’anneau– Anévrisme de l’ATA
• Risques : Iao, DA, Rupture
• Aspect :– Dilatation en bulbe d’oignon
(segment 0)– Puis extension crâniale avec
anévrisme piriforme (effacement JST)– S’arrête au segment 1
Bicuspidie Aortique
• Prévalence : 0,5 à 1%
• Risques :– Valvulopathie entre 40-60 ans
(40% des patients =
75 % RA, 15% IA et 10% RA+IA)
– Endocardite– Dissection aortique ++
– Association à :
• Anévrisme ATA (50%)
• Coarctation aortique
• Formes familiales : dépistage des apparentés au 1er degré(VAo et ATA) – Reco 2010
Valve tricuspide ronde ou triangulaire
Valve Bicuspide
Syndrome de Marfan
Ha HI et al. RadioGraphics 2007; 27:989–1004
Evaluation préthérapeutiquePour toute pathologie de l’aorte
thoracique
Définition :
épaisseur de plaque ≥ 4 mm (ETO)
Risque :Récidive d’AVC : 11% à 1 an sous AAG
Risque augmenté d’évênements cardiovasculaires (20%, 36%, 50% à 1an, 2 ans et 3 ans)
Bonne détection en CT (caractère calcifié ++), et sous-estimation en IRM
TTT : Statines et discuter AVK (INR2-3) ou AAG
Paroi aortique : lésions à décrireAthérome emboligène
Définition :
Calcifications diffuses
Risque :Difficultés de canulations / clampage
Lésions irréparable de la paroi aortique
Modification des sites des pontagesAVC et Embolies distales
Modifie le geste opératoire
Ballons ou systèmes de filtration intra-aortique ?
Paroi aortique : lésions à décrireAorte porcelaine
Evaluation préthérapeutiqueAnévrismes/Dissection de la crosse
Anévrismes/Dissection de la crosse
• Risque chirurgical augmenté :Proximité des TSA = risque d’AVC
Hémorragie, complications respiratoires
• Chirurgie nécessite : Dérivations temporaires par shunt et CEC (<45 min)Hypothermie profonde (15 à 18°C)
• Techniques endovasculaires :préférées chez les patients à risque
• Seuil chirurgicaux pour le segment 2 = 55 mm
• Surveillance – < 40 mm : annuelle en CT ou IRM
– ≥40 mm : tous les 6 mois
Anévrismes/Dissection de la crosse
• Chirurgie :– Précise le segment anévrismal
– Position et qualité des TSA
– Etat de la paroi aortique
• Endoprothèses : – Etanchéité obtenue seulement si collets
proximal et distal > 10-15 mm
– Angulation de la crosse
– Diamètres des collets
– Longueur du segment à traiter
Apport du scanner avant traitement
Classification d’Hishimura
Bruguière E et al. Traité d’imagerie médicale – H Nahum – Ed. Flammarion
Anévrismes/Dissection de la crosse
Mensurations en scanner
Rapports avec les TSA (ASCG +++)Endoprothèse = Zone de largage (longueur > 10-15 mm)Chirurgie = Importance de l’athérome, calcifications
Chirurgie de remplacement de la crosseOu Endoprothèse en zone 0 + Debranching complet
Anévrismes/Dissection de la crosse
Mensurations en scanner
Diamètre du collet proximal
Anévrismes/Dissection de la crosse
Mensurations en scanner
Diamètre du collet distal
Anévrismes/Dissection de la crosse
Scanner = choix du type de chirurgie de la crosse
Remplacement segment 1
Remplacement Segment 1+2
+ TABC
Remplacement Segment 1+2
+ Isthme
Remplacement Segment 0 jusqu’à
l’isthme
Anévrismes/Dissection de la crosse
Techniques Hybrides
Technique Hybride en 1 temps
Endoprothèse sur segment 2 et isthme
« Debranching » : réimplantation par tube des TSA sur le segment 1
Déroutage des TSA
Ancrage possible en zone 0
Sternotomie
médiane nécessaire
Ancrage possible en zone 1
Pontage par voie
cervicale
Anévrismes/Dissection de la crosse
Techniques Hybrides
Technique en 2 temps de Borst (« trompe d’éléphant »)
Temps 1 = remplacement chirugical segments 1+2+isthme
Temps 2 = endoprothèse ou Xie ATD
P Cluzel et al. JFR 2010 Sillabus d’imagerie cardio-thoracique
Anévrismes/Dissection de la crosse
Techniques Hybrides
Prothèse Open-EVITA
Prothèse Open-EVITA larguée dans l’isthme
Remplacement chirugical segments 1+2
Suture des deux prothèse
BECQUEMIN JPI et al. Revue Générale - Vasculaire
Evaluation en urgencePlace importante du scanner
3 types de lésions
Syndrome aortique aigu
Bruguière E et al. Traité d’imagerie médicale – H Nahum – Ed. Flammarion
CR à rendre et à communiquer en URGENCE
Type A ou B +++
Localiser la (les) porte(s) d’entrée
Signes de RUPTURE :
Hémomédiastin, hémopéricarde, épanchement pleural, fuite périaortique
Extension proximale :
Anneau aortique et Valve Aortique
Syndrome de Malperfusion :• Cardiaque = obstruction coronaire
• Encéphalique = obstruction des TSA
• Viscérale = obstruction du TC, AMS, AR, AMI + signes
d’ischémie digestive ou parenchymateuse
• Membres inférieurs = obstruction iliaque primitive
Etude des axes ilio-fémoraux
En cas de procédure endovasculaire
SCANNER : compte-rendu
Hématome de paroi aortique (HPA)
• Problèmes thérapeutiques :
des localisations ATA : Chirurgie systématique ?
Anti-HTA + surveillance pour des cas sélectionnés ?
Lésions étendues : Endoprothèse sur toute l’ATD ? Couverture des plaques ? de tout l’HPA (déchirure par l’endoprothèse en regard d’un HPA) ?
Aorte Ascendante : hématome pariétal = dissection de type A
Croissant hyperdense = sang frais !
• Physiopathologie :
– ulcération d’une plaque puis érosion LEI et média
– Formation d’un hématome intramural
– Aorte thoracique Hz et descendante (90%) +++
• Terrain : patient agé, athéromateux, tabagique, HTA
• Évolution : péjorative (Faux anévrisme + rupture !!!)
• Traitement : Endoprothèse pour les formes évolutives
Ulcère athéromateux pénétrant
Ulcère athéromateux pénétrant
CONCLUSION
Anévrismes : CT indispensable au diagnostic initial et suivi
Bien remplir la demande +++
(Irradiation + importante si analyse de la Vao)
Tenir compte de la variabilité inter-mesure de 3-4mm !!! = contrôles dans le même centre (même radiologue)
Attention aux mesures Center-line (sinus ++)
CT incontournable dans la planification thérapeutique ATA et crosse +++
CT recommandé dans la surveillance post-op
Conclusion
Dilatation aortiqueCR radiologique type – Analyse de l’aorte
Eléments essentiels du CR radiologique
1 Localisation du segment pathologique
2 Diamètre externe maximal sur une coupe orthogonale au grand axe et longueur du segment pathologique (indexé si possible à âge et BSA)
3 Syndromes génétiques : mesurer anneau, Valsalva, JST et portion tubulaire
4 Décrire les images endoluminales (thrombus / athérome)
5 Décrire les HPA, les UPA et les calcifications
6 Extension aux collatérales : dissection, anévrisme, hypoperfusion
7 Signes de (pré)rupture : hématome médiastinal périaortique, épanchement péricardique ou pleural, extravasation de PDCi
8 Comparaison à chaque fois que possible avec l’imagerie antérieure
Hiratzka LF et al. JACC 2010 – ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease.
Mesures en DIASTOLE ? En SYSTOLE ?
Attention aux fausses stabilités sur des années !
MERCI