Méta Analyse : Nutrition Entérale Précoce

vs Nutrition Parentérale Précoce :

Impact Pronostic chez les Patients Hospitalisés

Peter, Moran, Phillips-Hughes, Critical Care Medicine, 2005, vol. 33, n°1.

DESC Réanimation Médicale, juin 2006.M. Schoeffler, DESAR, Lyon.

Introduction :

Enfin une réponse définitive à la question entéral ou parentéral ???

PAS SI SIMPLE …

Introduction : • Besoins Nutritionnels des patients de

réanimation = Augmentés et Spécifiques :– Hyper Métabolisme : Lié au contexte de réanimation :

• Pathologies grave, défaillance d’organe, Sepsis• Stress• Trauma• Post-opératoire

– Hyper Catabolisme : bilan azoté négatif, protéolyse :• Sepsis• Alitement prolongé, inactivité musculaire, • sédation, curarisation

Introduction :• Conséquences variables selon la population étudiée

et les méthodes d’évaluation :– Dénutrition (BMI < 20 chez 17,3 % des patients

[Kyle, Nutrition, 2002])

– Malnutrition (36 % des patients [Middleton, Intern. Med. J., 2001])

– Augmentation de la durée de séjour hospitalier chez les patients dénutris ou en dessous d’un certain IMC

– Augmentation des coûts – Augmentation de mortalité [Middleton, Intern.

Med. J., 2001]

Introduction :

• Buts de la Nutrition Artificielle :– Répondre aux besoins nutritionnels,

caloriques, hydro électrolytiques et protéiques du patient (quantitatif et qualitatif)

– Réduire ou Stopper l’Hyper catabolisme– Restaurer l’équilibre de la balance azotée– Prévenir la malnutrition

Introduction :• Nutrition Parentérale

(NP) :– Années 1970’s et 1980’s– Méta Analyse NP vs

Standard (oral + perfusions) péri opératoire [Heyland, JAMA, 1998]

– Pas de bénéfice de NP en terme de mortalité

– Moins de complications avec NP

– Bénéfice surtout chez les patients dénutris

• Nutrition Entérale (NE) :– Diminue l’atrophie

muqueuse digestive, le risque de translocation et de sepsis lié

– Plus physiologique– Plus sûr– Moins coûteuse– Apports caloriques

moyens plus faibles et taux d’échec et d’abandon plus élevés

Objectifs :• Comparaison des effets d’une Nutrition

Parentérale précoce vs une Nutrition Entérale précoce chez des patients hospitalisés sur :– La mortalité– Les complications.

• Critère Principal : Mortalité (hospitalière et en Réanimation)

• Critères Secondaires : – Durée de séjour hospitalier ou en réanimation

– Complications Infectieuses (toute infection liée ou non à la nutrition)

– Complication Non Infectieuses (IDM, IC, MOF, Reprise chir., lâchage de suture,…)

– Complications Techniques : • NE : Déplacement, occlusion de SNG, fistule, résidus• NP : Hémo ou pneumothorax, Thrombo embolie, accident ou malposition

de KT,…

– Occurrence de Diarrhées

Matériel et Méthode :• Méta Analyse des essais

randomisés contrôlés comparant la NE précoce et la NP précoce de l’adulte, à l’exclusion de l’immuno-nutrition.

• Analyse bibliographique de :– PubMed et OVID (1966 - 2002),– Abstracts de Congrès,– Bibliographie d’articles.

• Classés en :– Médical : MICI, Sepsis,

Pancréatites, cancers– Chirurgical : post-opératoire,

transplantation

– Traumatique, TC.

Essais sélectionnés :

Résultats : • Analyse bibliographique :

– 3289 articles des Essais Randomisés Contrôlés sur la Nutrition Précoce (< 96 h) mentionnant la mortalité et les complications et/ou la durée de séjour :

• 428 NE• 618 NP

– 23 (+7) RCT comparant NE précoce et PN précoce retenus => 30 études de 1980 à 2002

• Médical = 10• Chirurgical = 11• Trauma = 9 • 11 études concernent des patients cancéreux

Résultats :• Caractéristiques des Populations : Pool et

appariement des patients en 2 groupes : Nutrition Entérale et Nutrition Parentérale selon : – Age– Sexe– Délai d’initiation du support nutritionnel– Albuminémie– Durée d’administration du support nutritionnel

• Au total : 2430 Patients :– Nutrition Entérale (NE) Précoce : 1213 patients – Nutrition Parentérale (NP) Précoce : 1217 patients

Caractéristiques des populations :

Les Patients sont poolés et appariés en 2 groupes

Résultats :

NS

NS

Effets du support nutritionnel sur la Mortalité :

Pas de différence significative NE vs NP

NS

Résultats : Mortalité :• Mortalité : Hospitalière (pas de données sur la

mortalité en réanimation) :

• Pas de différences significatives entre NE et NP :– Global– Sous groupes

• Hétérogénéité non significative selon les groupes• Régression Méta Analytique : ne montre pas d’effet sur la mortalité

de l’age, du délai d’initiation du traitement ou de l’albuminémie• Méta Analyse Cumulative : ne montre pas de modifications des

résultats au cours du temps en dehors d’une réduction de l’intervalle de confiance.

• Biais de publication : Egger’s et Begg’s tests => pas de biais de publication

Résultats : Mortalité :• L’absence d’effet du type de support nutritionnel sur la

mortalité est retrouvé dans presque toutes les études :– NP vs Standard [Heyland, JAMA, 1998 : Méta analyse de 26 RCT 2210

patients PN vs standard ; RR mortalité = 1,03, tendance favorable à NP en terme de complication et bénéfice significatif RR = 0,52 pour le patients dénutris]

– NE précoce vs NE tardive [Marik et Zologa, Crit. Care Med., 2001]

– NP vs NE [Braunschweig, Am. J. Clin. Nutrition, 2001 ; Meta analyse 20 études comparant NE ou Standard et NP, pas de bénéfices en mortalité pour NE : RR = 0,98, NS, réduction de complications infectieuses pour NE]

– Méta Analyse actuelle [Peter, Moran, Crit. Care Med., 2005]

• Quels que soient :– Le délai d’initiation du support nutritionnel– Le type ou le mode de support nutritionnel– La composition des mélanges alimentaires.

Effets sur la Durée de Séjour Hospitalière :

Réduction de 1,2 j de la DMS dans le groupe NE

Résultats : Durée de Séjour :

• Durée de Séjour : – Hospitalière : Significativement réduite dans

le groupe NE de 1,2 j en moyenne (pas d’analyse en sous groupe possible)

– Réanimation : Idem DSM significativement réduite de 1,4 j dans le groupe NE

• Résultats à interpréter avec précautions pour DMS et DMS réa car significativité faible :– Données manquantes 63 % (14 études / 26)– Hétérogénéité importante (confirmé par Marik et Zologa)

Effets sur le Taux de Complications Infectieuses :

Réduction des Complications Infectieuses dans le Groupe NE

Résultats : Complications :• Complications infectieuses :

– Taux d’infection significativement plus élevées (7,9 %, p = 0,001) dans le groupe NP (idem en sous groupes)

– Infections liées au cathéter significativement plus élevées dans le groupe NP (3,5 %, p = 0,003)

– Pas de majoration du nombre de pneumopathies dans le groupe NE (1,6 %, p = 0.24)

– Rôle délétère de Hyperglycémie (surtout non contrôlée)– Rôle protecteur de NE sur translocations

• Résultats comparables aux autres études et analyses réalisées, faible hétérogénéité.

• Groupe Médical : hétérogénéité plus importante en raison de la variété des techniques utilisées (SNG, Oral,…)

Effets sur les Complications Non Infectieuses :

Réduction des Complications Non Infectieuses dans le Gpe NE

Résultats : Complications :• Complications Non infectieuses :

– Significativement plus élevées dans le groupe NP (4,9 %, p = 0,04) retrouvé uniquement dans le groupe médical (MICI et pancréatites + svt opérées),

– Pas de différence dans les 2 autres groupes (trauma et chirurgical)

• Complications techniques (Disparate et peu étudié) :– Pas d’effet sur le taux de complications techniques (4,1 %,

p = 0,2) sauf dans le groupe médical : augmentation du taux de complications pour NP (9,4%, p=0,001)

• Diarrhées (Données manquantes +++) :– Nombre d’épisodes diarrhéiques significativement plus

élevé dans le groupe NE (8,7 %, p = 0,001) surtout dans les groupes chirurgie et trauma

Conclusion :• Pas de bénéfice de NE précoce sur NP précoce,• Effet favorable de NE sur :

– Taux de complications :• Infectieuse : 1 patient pour 13 ttt• Non Infectieuse : 1 patient pour 20 ttt

– Durée de séjour hospitalier et en réa– Malgré des apports caloriques plus faibles et un taux

d’échec plus important• Hétérogénéité importante, notamment en sous groupes,

absence de double aveugle et importance des données manquantes gênent l’interprétation de DMS.

• Intérêt d’études futures spécifiques de sous groupes pour une meilleure compréhension.

Rappels : Nutrition en Réanimation :• Indications de la Nutrition Entérale :

– Jeûn Prévisible > 7 jours– Prévention de la dénutrition (apport faibles, agression+++)– Dénutrition préalable– Risque Nutritionnel particulier lié à l’affection – Etiologique : limitation des translocations digestives

• Contre Indications de la NE :– Troubles de conscience sans protection des VAS– Occlusion digestive mécanique non traitée ou Fistule – Hypotension et choc à la phase initiale

• Non indications de la NE :– Jeûn prévisible < 3 ou 7 j, patient non dénutri, pathologie

peu sévère– Limitation Thérapeutique Recommandations Experts SRLF, 2003

Rappels : Nutrition en Réanimation :• Apports :

– Caloriques Quantitatifs : 25 à 35 kCal/kg/j = 100% des besoins estimés, calculés ou mesurés

– Caloriques Qualitatifs : • Glucides 40 à 60 %• Lipides 20 à 40 %• Protéines 10 à 25 % soit 2 à 3 g/kg/j de protéines• Micronutriments vitamines et oligoéléments = 100 %

des ANC = supplémentation

• Administration : – Dès la 12eme heure = bénéfice– Mode Débit continu sur 24 h selon la tolérance

Rappels : Nutrition en Réanimation :

Durée deséjour

*

0

10

20

30

40

50

60

Complicationstotales

Complicationsinfectieuses

Effets secondairesdigestifs

0

10

20

30

40

50

60NE

NP

*

*

*

* = p < 0,05* = p < 0,05

[Bozetti, Lancet, 2001]

NE précoce vs NP : Post-Opératoire Chirurgie Digestive haute ou colique à J 1RCT multicentrique 317 patients dénutris

Rappels : Nutrition en Réanimation :

• Voie Entérale +++ Jéjunale > Gastrique• Précoce dans les 24 à 48 h• Nutrition parentérale si :

– Contre indications de la NE– Compléments de la NE

• Connaître les spécificités de certaines situations (pancréatite, brûlé, pédiatrie,…)

• Surveiller et contrôler la Glycémie [Van Den Berghe, NEJM, 2001]

Merci de votre

Attention