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DU Oncogériatrie SENIOW Marie 21 Janvier 2016 Rhumatologie-CHU TOULOUSE Métabolisme osseux & Cancer

Métabolisme osseux & Cancer

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Page 1: Métabolisme osseux & Cancer

DU Oncogériatrie

SENIOW Marie

21 Janvier 2016

Rhumatologie-CHU TOULOUSE

Métabolisme osseux & Cancer

Page 2: Métabolisme osseux & Cancer

Plan

I- Généralités

- La matrice osseuse

- Les cellules osseuses

- Le remodelage osseux

- Les facteurs modulant l’ostéoformation

- Les facteurs modulant la résorption osseuse

II- Bilan d’une ostéopathie déminéralisante

- La mesure de densité minérale osseuse

- Facteurs de risque de fracture ostéoporotique

- Diagnostic de l’ostéoporose

Page 3: Métabolisme osseux & Cancer

III-Généralités concernant les MO

-fréquence, localisations, épidémiologie

-physiopathologie des métastases osseuses (MO)

-manifestations cliniques & biologiques

V-Imagerie des MO

VI-Traitement des MO

- chirurgie : rachis, bassin, squelette appendiculaire

- médicaments : Biphosphonates, Ac anti-RANKL

VII-Prise en charge d’une MO solitaire

VIII-Ostéonécrose des maxillaires

Page 4: Métabolisme osseux & Cancer

Fonctions physiologiques de l’os

Mécanique

- Soutien de l’organisme, locomotion

Protection

- Organes vitaux, sang (moelle)

Métabolique

-Réservoir d’ions et Ca et PO4

-Équilibre du métabolisme phosphocalcique

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I-Généralités

Tissu en remodelage constant : matrice minéralisée & cellules osseuses

Os cortical (80% du squelette) vs os trabéculaire

- Constitution de la matrice osseuse :

Collagène : 90% de la matrice protéique, de type I

Protéines non collagéniques : nombreuses protéines

Phase minérale : cristaux d’hydroxyapatite

Processus de minéralisation complexe

- Cellules osseuses

Ostéoblaste : cellule ostéoformatrice, origine mésenchymateuse

Ostéoclaste: cellule de la résorption, origine hématopoïétique

Ostéocyte : dérivé des ostéoblastes, englobés dans la matrice / communication

Page 6: Métabolisme osseux & Cancer

Remodelage osseux

Se produit dans les unités fonctionnelles de remodelage :

Phase d’activation

Phase de résorption

Phase d’inversion

Phase de formation

Nombre et fréquence d’activation des unités de remodelage

dépend de localisation : os trabéculaire > os cortical

D’après E. Seeman, 2006

Page 7: Métabolisme osseux & Cancer

Facteurs d’ostéoformation

Facteurs de transcription de la différenciation

Runx2, Osterix

Facteurs locaux

microenvironnement : cytokines (IL-1, TNF alpha, GM-CSF, M-CSF…)

Facteurs hormonaux

œstrogènes, PTH, 1,25di OH vitamine D

Page 8: Métabolisme osseux & Cancer

Importance Wnt/LRP5

Page 9: Métabolisme osseux & Cancer

Facteurs de résorption Cytokines et facteurs de croissance

M-CSF,GM-CSF,IL1,TNF alpha, EGF…

Hormones : PTH, calcitonine, œstrogènes…

Voie RANK/RANKL/OPG

Page 10: Métabolisme osseux & Cancer

II-Ostéopathie déminéralisante

Mesure de la densité minérale osseuse

absorptiométrie biphotonique aux rayons X

Avantages :

temps d’examen court

irradiation faible

reproductible

prix SS : 39,96 euros

Page 11: Métabolisme osseux & Cancer

Rachis lombaire et extrémité fémorale supérieure

Pièges : fracture, arthrose, cimentoplastie, mauvais

positionnement du patient…

Page 12: Métabolisme osseux & Cancer

Facteurs de risque d’ostéoporose

Corticothérapie ancienne ou actuelle

âge, densité osseuse basse

Hyperthyroidie, PR, IMC<19,

Antécédent personnel de fracture ostéoporotique ou de l’ESF

chez un parent du 1er degré

Médicaments : corticoïdes, anti-arômatases, anti-androgéniques,

IPP…

Tabagisme, alcool, ménopause précoce…

Page 13: Métabolisme osseux & Cancer

Recommandations 2012 Fracture sévère fracture mineure FDR ostéoporose et/ou chute – 1an

ESF, ESH, fémur distal

Bassin, 3 côtes, tibia vertèbre T-SCORE >-3

<-3 calcul du FRAX

TRAITEMENT

Rizzoli R,Body JJ,de Censi A et al. Guidance for the prevention of bone loss and fractures in post menopausal women treated with aromatase

inhibitors for breast cancer : an ESCEO position paper.Osteoporosis Int 2012, 23:2567-76.

Page 14: Métabolisme osseux & Cancer

Conditions de remboursement

Population générale 1er examen :

signe ostéoporose, pathologie ou traitement inducteurs ostéoporose

Femmes ménopausées 1er examen:

critères ajoutés : IMC<19, ménopause <40ans

antécédent de fracture du col fémoral chez parent du 1er degré

2è examen : à l’arrêt d’un traitement ou 3 à

5 ans après le 1er si pas de traitement mis en

place ou nouveau FDR

Page 15: Métabolisme osseux & Cancer

III-Physiopathologie des métastases

osseuse

III-Généralités des métastases

osseuses(MO) MO joue pronostic vital et qualité de vie des patients

Fréquence des MO > tumeur os primitive

MO ostéolytique > MO ostéocondensante

« MO, cellules tumorales qui proviennent d’une tumeur maligne primitive et qui se sont localisées à distance dans le tissu osseux. »

À l’origine de complications spécifiques : prise en charge globale + locale de la tumeur

Matrice osseuse minéralisée, rôle essentiel : réservoir de facteurs de croissance, calcium. action mitogène sur les cellules tumorales

Page 16: Métabolisme osseux & Cancer

Cercle vicieux des MO Niche pré-métastatique

facteurs solubles (exosomes) produits pas les tumeurs primitives

sécrétion de facteurs (CXCL12, S100A8…)

favoriser la survie des cellules tumorales dans la niche

Extravasation des cellules métastatiques

constitution d’agrégats plaquettaires , échappent au système immunitaire, formation d’embols

Phénomène d’extravasation, mécanisme actif

Migration/invasation des cellules métastatiques dans la moelle osseuse

production de chémokines par ostéoblastes et cellules stromales

Page 17: Métabolisme osseux & Cancer

Microenvironnement des MO

RANK L : Cytokine de la superfamille du TNF

RANK est exprimé à la surface de cellules tumorales

Nidation des cellules tumorales dans la moelle osseuse :

compétition entre cellules souches hématopoïétiques et

cellules tumorales

Etat de quiescence, ostéomimétisme

Page 18: Métabolisme osseux & Cancer

En France, 385 000 nouveaux cas de cancers

Taux d’incidence et de mortalité similaire à ceux de UE, EU

et Canada…

Femme : sein>colorectal>poumon

Homme : prostate>poumon>colorectal

http://lesdonnees.e-cancer.fr/les-thematiques/21-epidemiologie/28-donnees-essentielles.html

Page 19: Métabolisme osseux & Cancer

Fig. 1. Survival from diagnosis of bone metastases.Plunkett Eur J Cancer 2000

Point important : extension tumorale

Os seul 243 (28%)

Os + tissu mou 268 (31%)

Os + poumon 237 ( 28%)

Os + foie +/- autres 111 (13%)

Page 20: Métabolisme osseux & Cancer

Modes de révélation

Clinique

Découverte fortuite d’une MO asymptomatique lors de bilan d’extension

Découverte d’une sémiologie locomotrice : douleur, complications

squelettiques…

Découverte d’une métastase inaugurale

Biologie

découverte devant modifications de marqueurs biologiques

hypercalcémie, syndrome inflammatoire

Page 21: Métabolisme osseux & Cancer

V-Imagerie des MO

Du plus simple au plus compliqué

Clichés des sites douloureux, 2 incidences

Radiographies

vertèbre ivoire = lésion ostéocondensante

vertèbre borgne = lésion ostéolytique

Page 22: Métabolisme osseux & Cancer

Homme, 71 ans

Non fumeur

Sportif

Douleur pli inguinal dt

Mécanique, pas d’AEG

Échec de la rééducation

Page 23: Métabolisme osseux & Cancer

TDM TAP

Page 24: Métabolisme osseux & Cancer

Localisation unique MO de CBNPC

Page 25: Métabolisme osseux & Cancer

Et puis…

Radiographies non suffisantes…

Evaluer le risque fracturaire

Préciser le retentissement sur les parties molles

Guider une éventuelle biopsie

Faire l’inventaire des MO infracliniques

Page 26: Métabolisme osseux & Cancer

Homme 81 ans

Rachialgies intenses

AEG

Hypercalcémie

Syndrome inflammatoire

Sonde JJ

Page 27: Métabolisme osseux & Cancer

T1 FATSAT T2 STIR

Page 28: Métabolisme osseux & Cancer

Scintigraphie os au Tc 99m

Cartographie des MO

Prise à défaut si ostéolyse exclusive

Pas de diagnostic étiologique

Page 29: Métabolisme osseux & Cancer

VI-Traitements : Chirurgie des MO

MO > tumeur primitive os sur rachis

20 à 50% des patients ayant un cancer solide

3ème site métastatique, cancers ostéophiles

Evaluation multidisciplinaire de la pathologie métastatique au

diagnostic initial ++

Evaluation clinique

Objectif : symptomatique

Page 30: Métabolisme osseux & Cancer

Echelle de Frankel

Grade A : déficit sensitivo-moteur complet

Grade B : déficit moteur complet mais sensitive

incomplet

Grade C : déficit moteur incomplet ne

permettant pas la marche

Grade D : déficit moteur modéré, marche

possible

Grade E : Normal

Page 31: Métabolisme osseux & Cancer

SNIS (Spinal Neoplastic Instability

Score)

Objectif : évaluer le risque fracturaire d’une MO vertébrale

6 critères

Score de 0 à 18

Sensibilité de 95% et spécificité de 79%

Score 0-6 : stable

Score 7-12 : instabilité modérée

Score 13-18 : instable

Page 32: Métabolisme osseux & Cancer

SNIS

Localisation

charnière (3)

Segment mobile (2)

semi rigide (1)

rigide (0)

Alignement radiologique

subluxation/translocation (4)

Déformation (cyphose..) (2)

normal (0)

Collapsus du corps vertébral

> 50% (3)

< 50% (2)

aucun mais >50% corps atteint (1)

aucun (0)

Douleur mécanique

continue (3)

occasionnelle (1)

aucune (0)

Scanner

lytique (2)

mixte (1)

condensante (0)

Atteinte de l’arc postérieur bilatéral (3)

unilatéral (1)

aucune (0)

Page 33: Métabolisme osseux & Cancer

Statut oncologique, Tokuhashi

D’après IJO, P.Padalkar, B.Tow: Predictors of survival in surgically treated patients of spinal metastasis.2011

Page 34: Métabolisme osseux & Cancer

Espérance de vie :

< 6 mois pour un score à 8 et -

6 à 12 mois : score entre 9 et 11

> 1 an pour un score à 12 et +

Rares indications de chirurgie à visée carcinologique

Chirurgie vertébrale est largement symptomatique

Prévention du risque fracturaire améliore le pronostic

fonctionnel

Page 35: Métabolisme osseux & Cancer

Les médicaments

Les biphosphonates :

Page 36: Métabolisme osseux & Cancer
Page 37: Métabolisme osseux & Cancer

Tolérance

Biphosphonates IV: syndrome pseudo-grippal, hypocalcémie,

insuffisance rénale

Denosumab : pas de contre-indication si insuffisance rénale.

Hypocalcémie.

Correction des carences en calcium et vitamine D

importante pour les 2 traitements.

Risque ONM 1,8% denosumab, 1,3% Ac zol. (p=0,13)

Risque hypocalcémie 3,1% avec denosumab, 1,8% acide

zolédronique

Lipton A, Fizazi K, Stopeck AT, Henry DH, Brown JE, Yardley DA, Richardson GE, Siena S, Maroto P, Clemens M, Bilynskyy B, Charu V,

Beuzeboc P, Rader M, Viniegra M, Saad F, Ke C, Braun A, Jun S. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-

related events: a combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials.

Eur J Cancer. 2012 Nov;48(16):3082-92

Page 38: Métabolisme osseux & Cancer

VII-Prise en charge d’une MO solitaire

Devant une lésion osseuse solitaire

est-ce vraiment une métastase ?

est-elle réellement solitaire ?

la tumeur primitive est-elle connue ?

faut-il proposer un traitement local ?

La rentabilité de la TEP FDG est supérieure à celle de la scintigraphie osseuse pour les lésions ostéolytiques.

Entité rare

Page 39: Métabolisme osseux & Cancer

MO solitaire : entité particulière

Le traitement maximaliste que dans quelques cas :

tumeur germinale testiculaire, cancer du rein, cancer de la

thyroide

Cancer du sein oligométastatique ou MO solitaire : chirurgie

d’exérèse, destructions tumorales percutanées (RF,

cryoablation…), radiothérapie.

Guider la PEC pour optimiser le parcours de soin chez les

patients de bon pronostic

Page 40: Métabolisme osseux & Cancer

VIII- Ostéonécrose des maxillaires

Origine médicamenteuse : effets secondaires de certains

traitements

Molécules imputables : anti résorbeurs, anti angiogéniques

Premières descriptions dans les années 2000

Page 41: Métabolisme osseux & Cancer

Définition ASBMR & afssaps

Traitement par biphosphonates antérieurs ou en cours

Lésion muqueuse de la région maxillo-faciale mettant à nu

l’os nécrosé confirmé par un professionnel

Persistance depuis plus de 8 semaines

Absence d’antécédent de radiothérapie

Absence de localisation métastatique ou myélomateuse dans

la zone d’ONM

Afssaps.Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par biphosphonates.2007

Page 42: Métabolisme osseux & Cancer
Page 43: Métabolisme osseux & Cancer

Présentation clinique

80% des cas localisation mandibulaire

15% des cas maxillaire supérieur

5% des cas aux 2 sites

Mobilité dentaire terminale

Pertes dentaires inexpliquées

Exposition osseuse persistante

Fistulisation en bouche ou cutanée

Hypoesthésie ou anesthésie labiomentonnière

Page 44: Métabolisme osseux & Cancer

Trismus

Halitose

Poussées inflammatoires

Émission de séquestres osseux

Facteurs de risque : durée du traitement, la dose

cumulée, extraction dentaire, traitement par

acide zolédronique, alcool, tabac…

Page 45: Métabolisme osseux & Cancer

Imagerie

Panoramique dentaire en 1ère ligne

Dentascanner maxillaire et mandibulaire permet de visualiser

l’os spongieux et os cortical et identifie la présence

d’ostéocondensation = pathognomonique

Image de double contour périosté

Image de séquestre osseux

Diagnostic différentiel

Page 46: Métabolisme osseux & Cancer

Biologie : aspécifique

Pas d’intérêt à doser les marqueurs osseux

Biopsie : qu’en cas de doute diagnostic

TEP TDM au FDG et scintigraphie osseuse : méthodes très

sensibles : intérêt pronostic

Diagnostic précoce = meilleur pronostic

Cremers S,Farooki A.Biochemical markers of bone turnover in osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis and advanced cancer

involving the bone. Ann N Y Acad Sci.2011;1218:80-7

Van den Wyngaert T,Huizing MT,Fossion E, Vermorken JB. Prognostic value of bone scintigraphy in cancer patients with osteonecrosis of the

jaw.Clinical nuclear medicine.2011;36:17-206

Page 47: Métabolisme osseux & Cancer

Traitement ONM

Pas de traitement curatif efficace

Déclaration à la pharmacovigilance

Prise en charge multidisciplinaire hospitalière

Antalgiques

Bains de bouche à la chlorexidine

Antibiothérapie ( amoxicilline )

Hygiène dentaire : brossages doux et réguliers

Chirurgie étendue déconseillée

Recommandations Afssaps 2007

Page 48: Métabolisme osseux & Cancer

Evolution : amélioration (44%), aggravation

(28%), stabilisation (28%)

Pham AC,Penel B, Maes G, Bonneterre J, Vieillard MH.Ostéonécrose des maxillaires sous biphosphonates: l’expérience du

CHU de Lille à propos de 82cas.(CO:SFR 2012)

Rechute possible après plusieurs années de fermeture de la

muqueuse, au même endroit ou à un autre site.

Page 49: Métabolisme osseux & Cancer

Pour finir

Avancées nombreuses dans le domaine de la cancérologie

Amélioration de l’espérance de vie

plus de patients avec MO

Préférez le traitement préventif vs curatif

Faites les bons examens pour présenter en RCP

Page 50: Métabolisme osseux & Cancer

Pour infos :

Au CHU TOULOUSE, 2 RCP tumeurs osseuses

Formulaire OncoMIP

A Purpan, tous les vendredis, à 8h

A l’IUC, les 2ème, 4ème et 5ème vendredis, à 16h

Contacts pour avis, consultation ou hospitalisation si besoin

[email protected]

[email protected]

Page 51: Métabolisme osseux & Cancer

Merci à vous