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notes et réflexions autour de

Métamémoire et schizophrénie

Dimension cognitive des troubles psychiatriques

Impact du vieillissement

Journée Universitaire d'Auvergne de Psychiatrie

16 octobre 2012, Clermont-Ferrand

Pr I. Jalenques

Pr P. Vidailhet (Strasbourg)

Cognitivisme et territoire cybernétique, dessein intelligent et déterminisme évolutif, un

environnement qui est norme d'un côté, une direction programmée de l'autre, ne serions-

nous pas dans un même espace-temps pré-déployé ? On veut nous emmener loin du réel

pour que l'on baisse les bras, envoie le Doyen. L'efficacité des neuroleptiques

(chlorpromazine, 1952), qui a sonné la fin de la psycho-chirurgie, peut-elle faire preuve

d'une organicité de la psychiatrie, s'interroge maintenant le neurologue, annonçant ainsi

que la discussion resterait ouverte ?

Métamémoire

Flavell (1928 - , psychologue spécialisé dans le développement cognitif de l'enfant, inspiré

des travaux de Piaget) définit en 1971 la métamémoire comme l'ensemble des

connaissances et des croyances sur la mémoire. Pour Wikipedia (02/11/12), il est

nécessaire de faire appel au concept de méta-mémoire, ou méta-mnèse, c’est-à-dire une

mémoire de la mémoire, caractérisée par le souvenir des variations de celle-ci, pour

expliquer la production du concept de l'écoulement temporel. La mémoire, souvenir d'un

état antérieur de l'organisme (Masson), n'introduirait donc pas cette continuité du Chronos,

tandis que la méta-mnèse permet à l'esprit, s'abstrayant du présent, d'imaginer un cours du

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temps en considérant la succession des souvenirs de ses états de mémoire, ou plus

précisément encore le souvenir des variations de sa mémoire; cette propriété serait

nécessaire à la construction de la conscience de soi. Sans métamémoire, on peut dire citant

V. Jankélévitch que nous nous réincarnerions d'instant en instant, franchissant à chaque fois

le fleuve d'oubli du Lethe; la société cartésienne dans laquelle nous sommes immergés

considère l'individu en tant que soi linéaire, tandis que d'autres approches,

psychanalytiques par exemple, et particulièrement celle d'A. Green, cherchent à libérer le

Soi de son asservissement au Chronos. Pour les psychologues cognitivistes, la

métamémoire est la capacité d'évaluation et de connaissance des opérations de stockage et

de récupération, la métacognition consistant dans les connaissances du sujet sur sa propre

cognition. On distingue une conscience métacognitive, à l'oeuvre lors de l'exécution d'une

tache ("ce poème est difficile à apprendre"), cruciale pour l'évaluation des apprentissages,

et les connaissances métacognitives, exprimées en dehors d'une tache ("j'ai une bonne

mémoire des chiffres").

Nelson et Narens (1990) proposent un modèle cybernétique (monitoring et contrôle):

L'évaluation de la métamémoire peut utiliser le questionnaire MCQ sur le contrôle de la

pensée. On distingue des indices intrinsèques concernant le matériel, des indices

extrinsèques relatés à l'apprentissage, et des indices mnésiques.

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Quelle peut être la validité des jugements de la métamémoire ? Comment sait-on que l'on

sait ? L'information contextuelle lors d'une tâche précise est-elle libre des informations

déjà en mémoire ? Le sentiment de savoir n'a-t-il pas plutôt une raison bayésienne,

conditionné par les contextes antérieurs, P jugement / contexte ?

La connaissance du réel est bayésienne et incrémentielle, P conscience / ε réel,

et corrélée au vieillissement des sens

Il y aurait anatomiquement un chevauchement des zones de la métamémoire et de celles

des fonctions exécutives.

Métamémoire et schizophrénie

La schizophrénie est une pathologie des états de conscience, aurait déclaré H. Ey (1900 -

1977, qui fit oeuvre de réinscription de la psychiatrie dans l'organique). Ey, se basant sur le

modèle de Bleuler (qui introduit le terme de schizophrénie en 1908), parle en fait d'une

psychose chronique qui altère profondément la personnalité et qui se manifeste par une

tendance à cesser de construire son monde en communication avec autrui pour se perdre

dans une pensée autistique, c'est-à-dire dans un chaos imaginaire, ce qui inclut certes des

troubles de la conscience du savoir... La dissociation ou désorganisation, approche de la

psychiatrie française et allemande, tend à "disparaître" dans les traités psychiatriques

récents, tandis que les troubles cognitifs apparaissent en force au DSM américain; les

symptômes positifs et négatifs sont eux "pris en charge" par l'industrie pharmaceutique...

La dissociation est intellectuelle, affective, comportementale. La désorganisation

intellectuelle se manifeste en particulier par l'alogie (difficulté à exprimer la pensée par le

discours, et qui fait partie des symptômes négatifs) et la diffluence (pensée désorganisée,

avec nombreux coq-à-l'âne). La schizophrénie comporte en outre classiquement des

symptômes positifs (éléments délirants) et des symptômes négatifs (repli autistique), mais

aussi... des troubles cognitifs (troubles de la mémoire, du langage, etc...) qui sont

revendiqués ici comme sa "quatrième dimension clinique". Son traitement comprend les

neuroleptiques, la psychothérapie et la prise en charge psycho-sociale. Malgré l'absence de

guérison, la vie est souvent possible hors établissement, mais depuis la reconnaissance de

la schizophrénie comme entité nosologique en 1911, le handicap qu'elle entraîne n'a pu

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être modifié, peu de patients occupent un emploi ou il est souvent précaire, le réseau social

s'altère, la qualité de vie est diminuée. L'objet des recherches physiopathologiques

actuelles, ici dans le champ de la psychologie cognitive, est de proposer un traitement

réduisant ce handicap.

démences vésaniques ou versets sataniques ?

La dissociation de la pensée et de l'action peut être analysée en termes de dissociation

métacognitive / cognitive; chez le schizophrène, on constate par exemple une corrélation

au test MCQ entre la présence de croyances négatives sur la contrôlabilité de sa pensée, et

la survenue de productions positives, ce qui semble témoigner d'une préservation partielle

de la conscience métacognitive, et de l'ouverture des patients à la remédiation cognitive

face à leur perte de stratégies: un nouvel apprentissage est possible, mais, le jugement

pouvant ne pas évoluer, cette stratégie risque de ne pas être plus appliquée, par défaut

d'auto-initiation en particulier (première étape de l'apragmatisme des patients).

La schizophrénie appréhendée en pathologie des stratégies, ne permettant plus l'invention

du quotidien; mais n'est-ce pas notre monde programmé qui est schizogène pour l'être,

obligé à ruser, à braconner ?

Chez le patient schizophrène, en termes métacognitifs, un contrôle est instauré d'emblée,

avant l'évaluation, perturbant les adaptations, mais ne les gelant pas totalement; les

remédiations cognitives semblent favoriser la réinsertion.

Modèle neuro-développemental de la schizophrénie

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La psychologie cognitive se propose d'approcher la physiopathologie par les troubles

cognitifs, dont la place est peut-être centrale. Une relecture de l'esprit humain à l'aune de

la cognition, avance l'orateur. La mémoire épisodique (celle des événements

personnellement vécus) dépend de l'encodage de ces derniers, de leur stockage (qui peut se

réaliser de nombreuses façons, un peu comme l'on tente de ranger une bibliothèque, mais

ici le livre stocké subit une transformation au cours de l'opération), puis de leur

récupération.

La mémoire épisodique

(E. Tulving, 1927 - ), s'explore facilement par le test des 5 mots (encodage, rappel,

reconnaissance au sein d'une liste) (?? immédiate ??). Elle est altérée chez le schizophrène

de façon intrinsèque, et son atteinte est d'ailleurs un facteur de risque de schizophrénie.

L'atteinte s'accentue au premier épisode, puis reste stable jusqu'à 60 ans environ. Le

premier épisode de la maladie serait d'ailleurs favorisé par les difficultés cognitives

rencontrées par le patient, et non par des difficultés exécutives, les difficultés cognitives

seraient prépondérantes en effet dans les difficultés d'insertion sociale des patients, la

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résolution de situations complexes en milieu professionnel, etc... La remédiation cognitive

permettrait, sur ordinateur ou en groupe, l'entraînement de la mémoire, mais aussi des

interventions ciblées sur des activités spécifiques de la vie quotidienne, "sur mesure", dans

un objectif d'autonomie (amélioration des stratégies, utilisation de stratégies alternatives

plus aisément mises en oeuvre, en parallèle avec l'aménagement de l'environnement du

patient).

Tulving distingue deux types de remémoration, une remémoration consciente,

reconstruction graduelle du passé impliquant la projection dans le futur (écriture de

l'histoire et immunisation contre la mort...), et le sentiment de familiarité, circuit court,

"éclair", assimilable à la "madeleine" de Proust, comme face à un visage déjà vu, situation

dans laquelle on ressent que l'événement s'est passé, sans pouvoir le revivre, le percevoir,

avec ses erreurs et ses imprécisions; ou encore des procédures "je me rappelle" (conscient)

versus "je sais" (familiarité), approche de la conscience "en première personne", dans

laquelle la conscience est une expérience subjective. Or il peut exister des dissociations

entre ces deux mécanismes: dans la schizophrénie, le "je me rappelle", plus procédural,

celui du développement d'une écriture, est altéré (comme un apragmatisme, par défaut

d'initiation de la stratégie, dans la procédure mnésique). Le patient ne met pas en place de

stratégie de liens entre les différents items. Il s'agit alors... d'orienter le patient dans une

stratégie qui lui est plus adaptée, pour améliorer ses performances. Le danger potentiel de

ces "remédiations" est dans la greffe possible de stratégies qui ne seront pas plus

adaptées... subtotal recall...

A l'IRM fonctionnelle, l'hippocampe semble la structure cruciale dans le chemin de la

remémoration consciente, le lobe préfrontal gauche dans celui du circuit court de la

familiarité.

Ce circuit de la familiarité rappelle celui des souvenirs post-traumatiques, pathologie où

des lésions hippocampiques sont rapportées, ici il y a eu du fait du clivage traumatique un

défaut initial d'encodage classique, relayé cependant par un encodage associé non pas aux

événements précis du trauma mais aux affects qui les entourent. L'affect étant émoussé

chez le schizophrène, cet encodage "de secours" pourrait ne pas survenir chez lui, mais

sous une autre forme, "affect-free": par des images sensorielles (cf. autisme) ? Une

synesthésie incluant les affects chez le traumatisé, hors affect chez le schizophrène ?

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Cas clinique

Une femme de 26 ans, dont la pathologie a débuté à 18 ans, a des difficultés de

mémorisation d'un récit, par difficulté d'organisation à l'encodage. Cela a une répercussion

sur l'estime de soi. La remédiation proposée, lourde, est d'organiser une analyse du récit, à

l'aide d'une grille de lecture du livre, d'un fractionnement des tâches. Elle aboutit à une

amélioration clinique générale (l'écueil à éviter est d'apprendre ses erreurs).

Schizophrénie et vieillissement

La schizophrénie peut évoluer vers la rémission (environ 1 cas / 2 à 10-20 ans ?) ou vers la

chronicisation, ce qui nécessite une prise en charge lourde, le plus souvent possible en

ambulatoire. De nombreux schizophrènes sont perdus de vue, mais toutefois l'espérance de

vie des patients augmente. Cependant une démence survient avec l'âge dans environ 15%

des cas.

Le vieillissement n'est pas un processus linéaire. Le vieillissement du schizophrène ne

représente pas une ramification sur un arbre, mais un point de cascade supplémentaire

dans un processus complexe. Les cognitivo-cybernéticiens ne sont pas en mesure

d'appréhender le chaos qui sous-tend les comportements "normaux et pathologiques".

Dans le vieillissement normal, c'est la mémoire épisodique qui est la plus touchée: cela

nécessite un temps accru pour le traitement de l'information, c'est une stratégie

métacognitive propre à la personne âgée, chez qui les indices intrinsèques sont préservés,

mais les indices extrinsèques (traitement de l'information) altérés. Chez le patient

schizophrène, qui présente une atteinte au premier plan de la mémoire verbale (c'est-à-dire

à long terme), de la mémoire sémantique et aussi de l'attention, il y a dysfonction de

l'encodage, d'où une atteinte accrue de la mémoire déclarative, épisodique. Il semble que

ces troubles cognitifs se stabilisent chez les patients en ambulatoire, tandis qu'ils

s'aggraveraient en institution, dès cinquante ans, et surtout après 65 ans. Une "remédiation

cognitive", apprentissage (possible) de stratégies alternatives propres à ces patients, est-elle

bénéfique ? Une utilisation autre d'un autre programme (une ruse, une subversion, une

tactique, au sein d'une procédure rendue inadéquate) ?

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Dépression et maladie d'Alzheimer

La dépression peut appartenir aux prodromes d'une maladie d'Alzheimer, mais elle fait

également partie des facteurs de risque de cette maladie; par ailleurs la maladie dépressive

comporte des atteintes cognitives. Des travaux indiquent que la dépression précoce est

corrélée avec l'atrophie hippocampique (facteur de confusion possible: le traumatisme, qui

peut favoriser et la dépression et, plus tardivement, l'Alzheimer). Enfin, il ne faut pas

ignorer les dépressions tardives au cours de l'Alzheimer. Classiquement, dans la

dépression, la plainte cognitive est au premier plan, tandis qu'irritabilité et retrait social le

sont dans la maladie d'Alzheimer. Le bilan cognitif a sa place dans la dépression tardive

(celle du sujet âgé), en particulier le rappel indicé en mémoire épisodique a alors un rôle

discriminant.

Plus d'un tiers des patients atteint d'Alzheimer ont des symptômes dépressifs, qui altèrent

la qualité de vie des patients et de leurs aidants. Il importe de rechercher une tristesse

permanente, des idées noires, et de recueillir l'avis d'un aidant. Attention à l'agitation qui

accompagne souvent la dépression aux stades sévères de l'Alzheimer. Il n'existe pas de

critères diagnostiques établis de dépression lors de la maladie d'Alzheimer; en sus de

l'entretien, l'échelle NPI peut être utile.

Le traitement de la dépression tardive doit comprendre, comme chez le sujet jeune,

antidépresseurs et psychothérapie; on peut envisager des sismothérapies. Les anti-

dépresseurs sont moins efficaces que chez les personnes âgées non atteintes d'Alzheimer;

on utilise classiquement les IRS en première intention (le citalopram, avec avis

cardiologique quant aux troubles du rythme; mais pas la sertraline ? débat en cours), les

tricycliques en cas de résistance ou chez les sujets algiques; on débute à la demi-dose

adulte puis on augmente progressivement jusqu'à la dose efficace, en parallèle avec une

éducation thérapeutique adaptée. Le traitement est maintenu un an s'il s'agit d'un premier

épisode, à vie s'il s'agit de plus du troisième épisode dépressif. Les thymorégulateurs

(dépakine, dépakote) ne sont pas indiqués dans la dépression du sujet âgé. Les TCC

doivent concerner les patients et leurs conjoints (cf. les "pensées dysfonctionnelles des

donneurs de soins").

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Troubles cognitifs chez le "patient bipolaire" devenu âgé

Même si la terminologie de "démence précoce" est utilisée pour décrire des troubles

psychiatriques comme chez Bleuler (1857 - 1939), le distinguo est bien fait, et E.

Kraepelin (1856 - 1926) décrit l'évolution démentielle des troubles psychiatriques. Ici est

rapportée l'évolution fréquente vers le syndrome démentiel avec le vieillissement des

patients bipolaires, la plus fréquente avant les patients schizophrènes et ceux ensuite

souffrant de troubles névrotiques.

Les atteintes cognitives des syndromes bipolaires comprennent un syndrome dysexécutif

(concernant la logique, les stratégies, l'adaptation à de nouvelles situations), une

diminution de la vitesse de traitement des informations, corrélée aux difficultés de

fonctionnement social, une diminution de l'attention, une atteinte de la mémoire épisodique

et de la mémoire de travail, mais pas de déficit intellectuel global. Les comorbidités

anxieuses et dépressives sont fréquentes. Lors du vieillissement, l'évolution des troubles

cognitifs est surtout marquée (et évaluable) dans les périodes euthymiques.

De l'éducation libre au bipolaire, en passant par le club des haschichin;

la "bipolarité" du DSM, celle des marges de la psychose maniaco-dépressive,

est-elle un "total construct" sociétal ? "Pathologies des stratégies acceptables"...

Neurotoxicité des épisodes thymiques, vers la pathologie de l'extase...

Quant à bipolarité et vieillesse, le système d'emblée y colle l'étiquette "démence"...

Réductionnistes: des hypersignaux de la substance blanche sont présents dans les troubles

bipolaires.

Cognitivo-cybernéticiens: sur l'échelle de Mattis (qui comporte 144 points), on considère

qu'il y a début de déclin cognitif en dessous de 135.

Militaires: le Trail Making Test (où l'on relie au crayon des chiffres) évalue la vitesse de

traitement de l'information.

L'addiction, présente dans 17% des cas, est un facteur de confusion à prendre en compte

dans l'évolution vers la démence chez le patient bipolaire. La prescription unique de

lithium est également un facteur de risque de démence, malgré son effet neuroprotecteur

par stabilisation de l'humeur (biais statistique probable).

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Hortithérapie ou musicothérapie en psychogériatrie au CHU:

hors les murs les vivants parlent aux vivants !

Relation émotionnelle, communauté d'êtres, végétaux aussi:

un jardin est un lieu où l'on se sent heureux, dit P. Vellas.

On pensait que les patients étaient incapables de...

Mais, rassurez-vous, le jardin est clôturé ! dit la "cadre", restée ailleurs, elle...

Troubles cognitifs: vécu du patient (T. Monat, Vichy)

"Alzheimer" ne veut pas dire grand chose pour moi, ose enfin un homme de la

psychanalyse. L'anosognosie protégerait la personne de ses troubles, mais en fait ses

messages sont bien là, infraverbaux, et le patient a conscience d'une transformation de son

fonctionnement psychique, et de l'attitude de son entourage, peu compréhensible pour lui

(arrivé dans un premier bardo...). Il peut y avoir désir d'oubli d'antécédents traumatiques,

mais même dans les atteintes cognitives sévères, il y a le plus souvent conscience des

troubles. L'augmentation nécessaire de l'étayage familial entraîne une dévalorisation

narcissique. Il y a souffrance, qu'il faut laisser émerger, toute perte est traumatique, le

patient fait l'expérience effrayante du discontinu de son fonctionnement antérieur, "comme

un fil qui se coupe en permanence, j'essaie de faire des noeuds", dit une patiente; le moi est

de moins en moins opérant lors de la maladie d'Alzheimer, y aurait-il apparition, sans plus

d'instance de contrôle, du réel du sujet ? Le rôle de la personnalité pré-existante est

actuellement en débat. L'appareil psychique altéré n'est en tout cas pas un appareil éteint, et

le sujet reste pensant dans son environnement. Il s'agit avec le patient de ne pas rechercher

la performance, mais de communiquer sous différentes formes, empathie, gestuelle,

renarcissisation, reconstitution de l'histoire de vie, en laissant émerger le questionnement.

Il y a, dans le "trouble du comportement", une quête de sens.

Paroles de patients (Le Monde, 2007): je pars en lambeaux de pensée..si je m'arrête je

n'arrive plus à reprendre..dans un arbre où toutes les branches cassent..ce n'est pas moi que

je perds mais ce qui est autour de moi, le temps, l'environnement..nous avons des

sentiments..même si je ne reconnais plus mes filles un jour, restera l'amour pur..

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Peut-être la personne âgée tente-t-elle de franchir sa barrière hémato-encéphalique, un

retour au tissu océanique, par son eau endogène, et comme par un cri ("Grimm !")

Psychotropes et sujet âgé: iatrogénie (analyse des pratiques professionnelles)

(R. Tourtauchaux)

La démence contre-indique les ACE et les BZD ! L'Atarax (chlorhydrate d’hydroxyzine,

dérivé de la pipérazine à activité anxiolytique et anti-histaminique) entraine une sédation

néfaste chez la personne âgée. L'automédication contribue à la iatrogénie chez les "frail

elderly" (sujets âgés vulnérables), ce "terrain" instable, dynamique mais stabilisable, en

particulier par une compensation adaptée. Dans ce "système" métastable, tout stress (dont

l'institutionnalisation !) peut perturber l'équilibre et contribuer au développement d'une

maladie sévère.

Démarche qualité (EPP, APP):

roue de Deming

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