M6thodologie des biopsies dans I'o sophage de Barret t

A. J O U R E T *, J.S. D E L M O T T E **

* Service d'Anatomie Pathologique, CHR, Tournai (Belgique)

** FacultO de MOdecine de Lille (France)

Biopsy methodology in Barrett's oesophagus

RI~SUMI~

L'oesophage de Barrett se d6finit comme le remplacement de l'6pith61ium pavimenteux pluristratifi6 du bas oesophage par une rnuqueuse cylindrique m6taplasique. C'est sur la muqueuse de type spdcialis6 que se d6veloppent les foyers de dysplasie et de canc6risation : raison pour laqueUe il est irnp6ratif de les mettre en 6vidence et de bien les localiser pour assurer un suivi correct du patient par une standardisation des pr61~vernents. La r6alisation d'une cartographie des pr61~vernents associ6e ~ la pratique de coloration in vivo am61iore le rendement diagnostique et facilite le suivi des patients. Des examens immunohistochimiques r6alis6s sur les biopsies de certains cas peuvent aider ~t s61ectionner des patients g risque.

S U M M A R Y

Barrett's eesophagus is defined as the replacement of the pluristratified squamous epithelium of the lower esophagus by a metaplastic columnar mucosa. It is the site where areas of dysplasia-carcinoma develop. It is imperative to identify and localise these through the standar- disation o f sampling to ensure proper patient follow-up. Systematic mapping and in vivo staining improves diagnostic yield and facilitates patient follow-up. Immunohistochemical examination can help to select patients at risk.

I N T R O D UCTION

L'cesophage de Barrett se d6finit comme le rem- placement de l'6pith61ium pavimenteux pluristratifi6 du bas-0esophage par une muqueuse cylindrique m6taplasique, qu'elle soit de type cardial, fundique ou spdcialis6 qui correspond le plus souvent ~ la m6taplasie intestinale incomplete de type III [1]. I1 n'est possible de poser le diagnostic d'cesophage de Barrett que si les pr61~vements sont rep6r6s par rap- port au cardia ou aux arcades dentaires. En l'absence de rep6rage, seule la pr6sence de muqueuse de type sp6cialis6 est diagnostique.

En th6orie, se succ~dent, d'amont en aval, la m6ta- plasie ~< sp6cialis6e ~, la m6taplasie gastrique de type cardial puis fundique [2]. Le plus souvent cependant, il s'agit de zones irr6guli~res, dispos6es en mosa'fque. I1 est important de mettre en 6vidence les zones de muqueuse de type sp6cialis6 car c'est sur cette m6ta- plasie que se d6veloppent les foyers de dysplasie et de canc6risation [3-7].

La dysplasie, alt6ration n6oplasique limit6e ?a l'6pi- th61ium muqueux associant h la fois des anomalies architecturales et cytologiques, constitue fi l 'heure actuelle le seul marqueur de risque de cancer utili- sable en routine. Son intensit6 se grade suivant la

classification de Riddell, classification la plus fr6- quemment utilis6e et init ialement d6crite pour la pathologie colique [8]. Dans la majorit6 des cas, la dysplasie ne se traduit par aucune anomalie endosco- pNue.

Mff, THOD OL 0 GIE

La prat ique de biopsies dans le cadre de l'ceso- phage de Barrett est imp6rative pour :

1) confirmer le diagnostic endoscopique d'ceso- phage de Barrett ;

2) mettre en 6vidence des foyers de muqueuse de type sp6cialis6 ;

3) rechercher des foyers de dysplasie ou de canc6- risation et assurer le suivi du patient [5, 6, 9, 10].

Techniques anatomopathologiques Les fragments biopsiques doivent ~tre fixds imm6-

diatement dans du formol tamponn6 h 10 %, fixateur qui permet la r6alisation d '6ventuelles 6tudes compl6mentaires, de type immunohistochimique ou biologie mol6culaire. Les biopsies, apr~s inclusion

Tir6s ?a part : pr Anne JOURET, 25, rue de Rocourt, 7600 Peruwelz (Belgique).

Mots-cl~s: Barrett, colorations vitales, cytologie, immunohistochimie, standardisation biopsie. Key-words: Barrett, biopsy standardisation, cytology, immunohistochemistry, vital staining.

Acta Endoscopica Volume 33 - N ~ 5 - 2003 727

en paraffine, sont color6es en routine par l'h6mato- xyline-6osine et coup6es ~ une 6paisseur de 3 5 microns sur plusieurs niveaux.

Les colorations sp6ciales sur les biopsies, telles que le bleu alcian ou des colorations combin6es de mucine, dans le but de typer la m6taplasie intestinale, ne sont pas pratiqu6es en routine journalibre. I1 n'est d'ailleurs pas d6montr6 que la r6alisation syst6ma- tique de ces colorations augmente la sensibilit6 de la d6tection de la m6taplasie.

De nombreux marqueurs immunohistochimiques sont propos6s pour am61iorer la d6tection de foyers de dysplasie, voire de canc6risation. Les plus 6tudi6s sont l'expression de la prot6ine P53 et les marqueurs de prolif6ration tels que le Ki67 [11-17]. Ces mar- queurs sont essentiellement utilis6s ta l 'heure actuelle dans les cas d'atypies cellulaires rep6r6es par l'obser- vation s tandard : des discordances diagnostiques entre pathologistes apparaissant notamment dans les cas de dysplasie de bas grade et dans les 16sions r6g6- n6ratives inflammatoires [18, 19].

Des biopsies syst6matiques de la jonction cesogas- trique montrent la pr6sence de m6taplasie intestinale dans 15 ta 20 % des cas. Ces foyers m6taplasiques sont consid6r6s soit comme des 0esophages de Barrett ultracourts soit comme la cons6quence de 16sions de cardite. Pour diff6rencier ces deux hypothhses, des 6tudes ont mis en 6vidence des caract6ristiques histo- chimiques distinctes s6parant la m6taplasie intesti- nale de l'oesophage de Barrett de celle de la jonction cesogastrique d6velopp6es dans le cadre de simples 16sions inflammatoires. Selon ces 6tudes, l'expression topographique et quantitative des cytok6ratines 7 et 20 permettraient la distinction de ces deux types de 16sions [20, 21].

Standardisation des pr41/~vements

Etant donn6 la r6partition souvent irr6guli6re et multifocale des 16sions et d '6ventuels foyers de dysplasie, une standardisation des pr616vements s'impose afin de limiter les erreurs d'6chantillonnage.

Depuis de nombreuses ann6es [4, 5, 9, 22], il a 6t6 recommand6 de r6aliser une cartographie de l'eeso- phage de Barret t en prat iquant des biopsies sur chaque face de la muqueuse, tousles 2 cm ?a partir de la jonction 0esogastrique et de r6pertorier les pr61hve- ments, rep6r6s selon leur hauteur dans l'0esophage, en les plaqant dans des flacons s6par6s. I1 importe en outre de biopsier syst6matiquement toutes les ano- malies de relief de la muqueuse ainsi que les zones d'ulc6ration. Cette m6thode, propos6e par l'6cole de Seattle, est longue et fastidieuse. De plus, malgr6 cette syst6matisation, il persiste toujours une incerti- tude quant au caract6re ,, aveugle ,~ du pr61hvement.

Le pr61hvement cytologique par brossage a 6gale- ment 6t6 utilis6 pour mettre en 6vidence des 16sions de dysplasie [23, 24]. Son rendement diagnostique est bon mais son problhme r6side dans l 'absence de localisation de la 16sion ; ce qui rend impossible la pratique de pr61hvements ~ l 'endroit pathologique pr6cis.

Technique de chromoscopie

L'examen endoscopique dans le cadre d'un ceso- phage de Barrett cherche h mettre en 6vidence des zones de m6taplasie intestinale, de dysplasie de bas et de haut grade et de n6oplasie occulte sans anomalie l'endoscopie standard. La chromoscopie est une tech- nologie d6ja ancienne utilis6e depuis les ann6es 70. Elle peut aider au diagnostic [25]. Coupl6e ~ l'exa- men endoscopique avec appareil de haute d6finition, elle connalt un regain d'int6r6t. Elle utilise des colo- rants diff6rents pour les muqueuses glandulaires et pavimenteuses.

Colorants des muqueuses glandulaires

�9 Indigo Carmin

L'indigo Carmin est utilis6 en solution ~ 0,4 %. I1 va s'accumuler dans les d6pressions de la muqueuse et sert ~ pr6ciser le type morphologique des 16sions planes ou ?a faible relief. Ce type de coloration, ais6 r6aliser, a peu d'int6r6t dans le diagnostic des zones m6taplasiques ou dysplasiques de l'~esophage de Barrett.

�9 Bleu de M6thylhne

Le bleu de m6thyl~ne est beancoup plus utilis6 depuis les premiers travaux de Canto [26] car il est absorb6 par les cellules m6taplasiques intestinales et s61ectionne ainsi les zones de muqueuse de Barrett pr6sentant un risque de cancer, ce qui permet la pra- tique de biopsie s61ective. En revanche, les avis diver- gent en ce qui concerne la sp6cificit6 et la sensibilit6 de la m6thode clans la d6tection des zones dyspla- siques [27-30].

La technique d'examen est en outre assez lourde, la solution de bleu de m6thylbne ~ 1 % est pulv6ris6e, un lavage assez abondant (300 ml) est effectu6 3 min. plus tard. Le tout est ensuite aspir6. Le lavage peut 6tre dangereux, en cas de reflux, sur le plan respira- toire.

Colorants des muqueuses rnalpighiennes

�9 Lugol

Ce colorant est classique, le plus ancien. La solu- tion de Lugol est inject6e au cath6ter spray, elle se fixe sur la cellule malpighienne s61ectivement en colorant en brun le glycog6ne contenu h l'int6rieur. Cette coloration est surtout utile pour d6tecter la Z Line ou zone de jonction 6pith61iale squamo- cylindrique. I1 faut biopsier les zones iodo-n6gatives.

�9 Acide ac6tique

D6riv6e des techniques gyn6cologiques, la ~ colo- ration ~ ~ l'acide ac6tique n'entraine pas en fait une v6ritable modification de couleur. La muqueuse mal- pighienne prend une couleur blanche plus ou moins marqu6e tranchant avec la muqueuse glandulaire plus rouge. La m6thode est simple, elle consiste en une simple injection d'une solution d'acide a 1,5 % (en moyenne 10 h 15 ml).

728 V o l u m e 3 3 - N ~ 5 - 2 0 0 3 A c t a E n d o s c o p i c a

L'utilisation de cette technique couplre et l'emploi de vid6o endoscopes ~ haute rrsolution, ont donn6 un nouvel essor ?a l'exploration endoscopique de Barrett [31, 32]. Guelrud et al, en utilisant un zoom • et cette technique de chromoscopie ta l'acide acrtique, ont permis de classer la mrtaplasie en quatre types, le type IV 6tant un aspect hautement prrdictif pour la mrtaplasie intestinale avec un aspect crrrbriforme des crates 6pithrliales [31].

CONCLUSION

Le but de l 'examen anatomopathologique dans le suivi d'un patient atteint d'cesophage de Barrett est

de mettre en 6vidence des foyers de dysplasie, 16sions prrcancrreuses drveloppres sur des zones de mrta- plasie intestinale. Le meilleur rendement diagnos- tique repose sur une collaboration parfaite entre l'en- doscopiste et le pathologiste. L'endoscopiste, par des mrthodes de colorations in vivo amrliore la drcou- verte des zones 16sionnelles et par la cartographic perrnet un suivi correct du patient.

Le pathologiste, par un compte rendu d6taill6 de chaque zone prrlevre et en s'aidant dans les cas prr- sentant des atypies cytologiques inclassables d'exa- mens compl6mentaires tels que l'immunohistochimie, diagnostique les foyers 16sionnels nrcessitant une sur- veillance, permettant ainsi un suivi et un traitement adrquat du patient.

REFERENCES

1. P A U L L A., T R I E R J.S., D A L T O N M.D. - - The histologic spectrum of Barret t 's esophagus. N. Engl. J. Med., 1976, 295, 476-480.

2. S P E C H L E R S.J., G O Y A L R.K. - - Barre t t ' s esophagus. N. Engl. I. Med., 1986, 315-362.

3. M A I N G U E T P., J O U R E T A. - - Surveillance de l 'endobra- chy0esophage. Acta Endoscopica, 1992, 22, 511-517.

4. J O U R E T A., M A I N G U E T P., AKELE M.Th. - - Systematic mapping and histo-endoscopy study of columnar lined epithe- lium in extended Barret t ' s esophagus. Acta Gastroent. Belg., 1993, 56, 1 C16.

5. GEBOES K., Van EYCKEN P. - - The diagnosis of dysplasia and malignancy in Barrett 's esophagus. Histopathology, 2000, 37, 99-107.

6. CADIOT G. - - Endoscopic et surveillance de la muqueuse de Barrett. GastroenteroL Clin. Biol., 2003, 27, 689-691.

7. S P E C H L E R S.J. - - Barre t t ' s esophagus. N. Engl. J. Med., 2002, 346, 836-842.

8. R I D D E L L R.H., G O L D M A N H., R A N S O H O F F D.F., A P P E L M A N H.D., F E N O G L I O C.M., H A G G I T T R.C. - - Dysplasia in inflammatory bowel disease : standardized classi- fication with provisional clinical applications. Hum. Pathol., 1983, 414, 931-968.

9. SAMPLINER R.E. and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. - - Practice guide- lines on the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett 's esophagus. Am. J.Gastroent., 1998, 93, 1028-1032 and Update guidelines Am. J. Gastroent., 2002, 97, 1888-1895.

10. B U T T A R N.S., W A N G K.K., SEBO T.J. , R I E H L E D.M., KRISNADATH K . K . , L U T Z K E L . S . - - Extent of high grade dysplasia in Barret t 's esophagus correlates with risk of adeno- carcinoma. Gastroenterology, 2001, 120, 1630-1639.

11. BIAN Y.S., O W T E R H E L D M.C., BOSMAN F.T., BEN- H A T T A R J., F O N T O L L I E T C. - - P53 gene mutat ion and protein accumulat ion during neoplastic progression in Bar- rett 's esophagus. Mod. PathoL, 2001, 14, 397-403.

12. G I M E N E Z A., DE H A R O LM., PARRILLA P., BERMEJO J., P E R E Z - G U I L L E R M O M., ORTIZ M.A. - - Immuno- histochemical detect ion of P53 protein could improve the management of some patients with Barrett esophagus and mild histologic alterations. Arch. Pathol. Lab. Med., 1999,123, 1260- 1263.

13. WESTON A.P., B A N E R J E E S.K., S H A R M A P., TRAN T . M , R I C H A R D S R . , C H E R I A N R . - - P53 protein overex- pression in low grade dysplasia (LGD) in Barrett 's esophagus : immunohistochemical marker predictive of progression. Am. J. Gastroent., 2001, 96, 1321-1323.

14. R O U X - L E C L E R C Q N., TURLIN B., S U T H E R L A N D F., H E R E S B A C H N., LAUNOIS B., CAMPION J.P., R A M E E M.P. - - Analysis of KI67, p53, and Bcl2 expression in the dys- plasia-carcinoma sequence of Barre t t ' s esophagus. Oncol. Rep., 1999, 6, 877-882.

15. FLEJOU J.P., POTET F., M U Z E A U F. - - Overexpression of p 53 protein in Barrett 's syndrome with malignant transforma- tion. J. Clin. Pathol., 1993, 46, 330-333.

16. GLEESON C.M., SLOAN J.M., McMANUS D.T. - - Compa- rison of P53 and D N A content abnormalities in adenocarci- noma of the esophagus and gastric cardia. Br. J. Cancer, 1998, 77, 277-286.

17. H A L L P.A., W O O D M A N A.C., C A M P B E L L S.J., SHE- P E R D N . A . - - Expression of the p53 homologue p63alpha and DeltaNp63alpha in the neoplastic sequence of Barre t t ' s oesophagus : correlation with morphology and p53. Gut, 2001, 49, 618-623.

18. REID B.J., H A G G I T T R.C., RUBIN C.E., ROTH G., SUR- A W I C Z C.M., Van BELLE G. et al. - - Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Bar re t t ' s esophagus. Hum. PathoL, 1988, 19, 166-178.

19. S A G A N C., F L E J O U J.F., D I E B O L D M.D., P O T E T F., LE BODIC M . F . - - Reproductibilit6 des crit~res histologiques de dysplasie sur muqueuse de Barret t . Gastroenterol. Clin. Biol., 1994, 18, D31-D34.

20. O R M S B u A.H., V A E Z I M.F., R I C H T E R J.E., G O L D - BLUM J . R . - - Cytokeratin imrnunoreactivity patterns in the diagnosis of short-segment Barrett 's oesophagus. Gastroente- rology, 2000, 119, 683-69.

21. C O U V E L A R D A., CAUVIN J.M., GOLDAIN D., ROTEN- B E R G A., R O B A S Z K I E W I C Z M., FLEJOU J.F. - - Cytoke- ra t ine immunoreact iv i ty of intest inal metaplasia at normal oesophagogastric junction indicates its aetiology. Gut, 2001, 49, 761-766.

22. D E B O N G N I E S J.C., M A C C H I H., M A I N G U E T P. - - Schrma planimrtrique destin6 h la surveillance de l'oesophage

haut risque. Acta Endoscopica, 1981, 11,353-356.

23. R O B E Y S.S., H A M I L T O N S.R., G U P T A P.K., E R O Z A N Y.S. - - Diagnostic value of cytopathology in Barrett esopha- gus and associated carcinoma. Am. J. Clin. Pathol., 1988, 89, 493-498.

24. G E I S I N G E R K.R., TEOT L.A., RICHTER J.E. - - A compa- rative cytopathologic and histologic study of atypia, dysplasia, and adenocarcinoma in Barrett 's esophagus. Cancer, 1992, 69- 78.

25. FENNERTY M.B. - - La chromoscopie dans le diagnostic et la surveil lance de l 'cesophage de Barret t . Acta Endoseopica, 2001, 31,151-159.

Acta Endoscopica Volume 33 - N ~ 5 - 2003 729

26. CANTO M.I., SETRAKIAN S., PETRAS R.E., BLADES E., CHAK A., SIVAK M.V. - - Methylene blue selectively stains intestinal metaplasia in Barret t ' s esophagus. Gastrointest. Endosc., 1996, 44, 1-7.

27. CANTO M.I.F., SETRAKAIN S., WILLIS J.E. - - Methylene blue staining of dysplastic and non dysplastic Barrett's esopha- gus : an m vivo and ex vivo study. Endoscopy, 2001, 33, 391-400.

28. CANTO M.I.F., SETRAKIAN S., WILLIS J., CHAK A., PETRAS R., POWE N., SIVAK M.V. - - Methylene blue - directed biopsies improve detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett 's esophagus. Gastrointest. Endosc., 2000, 51, 5-10.

29. GIOVANNINI M. - - De la dysplasie /t la dysphagie. Gas- troenterol. Clin. Biol,, 2003, 27, B143-B145.

30. WO J.M., RAY M.B., MAYFIELD-STOKES S., AL- SABBAGH G., G E B R A I L F., SLO S. - - Comparison of methylene blue-directed biopsies and conventional biopsies in the detection of intestinal mataplasia and dysplasia in Barrett's esophagus: a preliminary study. Gastrointest. Endosc., 2001,54, 409-413.

31. G U E L R U D M., H E R R E R A I. ESSENFELD H. et al. - - Enhanced magnification endoscopy : a new technique to iden- tify specialized metaplasia in Barrett 's esophagus. Gastrointest. Endosc., 2001,53, 559-565.

32. EGGER K., WERNER M., MEINING A., OTT R., ALLES- CHER H.D., HOFLER H. - - Biopsy surveillance is still neces- sary in patients with Barrett's esophagus despite new endosco- pic imaging techniques. Gut, 2003, 52, 18-23.

INTRODUCTION

Barrett's esophagus is defined as the replacement of the pluristratified squamous epithelium o f the lower esophagus by a metaplastic columnar mucosa o f car- dial, fundic, or specialised type which most often cor- responds to Type III incomplete intestinal metaplasia [1]. Diagnosis o f Barrett's esophagus is only possible i f samples are taken referring to the cardia or to the den- tal arch. I f not, only the presence o f specialised type mucosa is diagnostic.

In theory, ,, specialised ~ metaplasia is followed in descending order, by cardial and then fundic gastric metaplasia [2]. More often than not, however, it appears as irregular zones arranged in a mosaic. It is important to identify mucosal zones o f the specialised type since areas o f dysplasia and cancer can develop on this metaplasia [3-7].

Dysplasia, neoplastic alteration limited to the epithe- lium associating at the same time architectural and cytological anomalies constitutes, at the present time, the only cancer risk marker routinely usable. Its inten- sity is graded according to Riddell's classification, the most frequently used classification and initially descri- bed for colic pathology [8]. In the majority o f cases, dysplasia does not lead to any endoscopic anomalies.

METHODOLOGY

Biopsy in Barrett's esophagus is essential to :

1) confirm the endoscopic diagnosis o f Barrett's esophagus ;

2) identify areas o f specialised type mucosa ;

3) search for areas o f dysplasia or cancer and ensure patientfollow-up [5, 6, 9, 10].

Pathology techniques

Biopsy fragments must be immediately f ixed in 10 % buffered formol, a fixing agent which permits complementary immunohistochemical or molecular biological studies. The biopsies, after immersion in paraffin, are routinely stained with hematoxylin

eosin and sliced at a thickness o f 3 to 5 microns at several levels.

The practice o f special staining o f samples, such as alcian blue or combined mucin stains, with the aim of identifying the type o f intestinal metaplasia, is not used on a daily routine basis. It has not, moreover, been demonstrated that systematic use o f staining increases sensitivity o f metaplasia detection.

Numerous immunohistochemical markers have been proposed to improve the detection o f dysplasia zones and also cancer. Those most studied are the sur- expression o f protein P53 and proliferation markers such as Ki67 [11-17]. These markers are essentially used at the present time in cases o f cellular atypia loca- ted by standard observation. Diagnostic discordance between pathologists is particularly evident in the case o f low grade dysplasia and in inflammatory regenera- tive lesions [18, 19].

Systematic biopsies at the gastroesophageal junction show the presence o f intestinal metaplasia in 15 to 20 % of cases. These metaplastic zones are considered either as ultrashort Barrett's esophagus or as the consequences o f carditis. To differentiate between these two hypotheses, studies have identified histoche- mical characteristics distinguishing the intestinal meta- plasia o f Barrett's esophagus from that o f the gastroe- sophageal junction developed in the context o f simple inflammatory lesions. According to these studies, the topographical and quantitative expression o f cytokera- tines 7 and 20permits the distinction between these two lesions [20, 21].

Standardisation of sampling

Given the often irregular and multifocal distribution o f lesions and the possible areas o f dysplasia, biopsy standardisation is necessary to reduce errors.

For a number o f years [3, 4, 9, 22], it has been recommended to undertake a systematic mapping o f Barrett's esophagus by performing biopsies on each side o f the mucosa, every 2 cm from the gastroesopha- geal junction. The samples are organised according to their height in the esophagus by placing them in sepa- rate flasks. Moreover, biopsies are taken systemati- cally on all relief anomalies o f the mucosa as well as

730 Volume 33 - N ~ 5 - 2003 Acta Endoscopica

f rom the ulcer zones. This method, proposed by the Seattle school, is long and fastidious. In addition, des- pite this systematisation, an uncertainty persists due to the ~ blind ~ nature o f the sampling.

Cytological sampling by brushing has also been used to identify sites o f dysplasia [23, 24]. Its diagnos- tic yield is good but lesions cannot be precisely located with this method.

Chromoscopic technique Endoscopic examination in Barrett's esophagus

aims to identify zones o f intestinal metaplasia, low and high grade dysplasia and occult neoplasia unidenti- fiable by standard endoscopy. Chromoscopy has been in use since the 1970s and can help diagnosis [25]. In conjunction with high definition endoscopic examina- tion, it is regaining interest. It uses different stains for glandular and squamocellular mucosa.

Stains for glandular mucosa

�9 Indigo Carmine

Indigo Carmine is used in a 0.4% solution. It accu- mulates in depressions o f the mucosa and serves to define the morphological type o f flat or low relief lesions.

This type o f staining, easy to perform, is o f little value in the diagnosis o f metaplastic or dysplastic areas of Barrett's esophagus.

�9 Methylene Blue

Methylene blue has been used much more since the Canto's work [26] as it is absorbed by the intestinal metaplastic cells and thus identifies Barrett's mucosa which presents a cancer risk. Selective biopsy is thus possible. However, opinions diverge regarding the specificity and the sensitivity o f the method in the detection o f dysplastic zones [27-30]. The examination technique is in addition not easy. The solution o f 1% methylene blue is pulverised and abundant 300 ml washing is performed 3 minutes later. The entirety is then aspirated. The washing can present respiratory danger in the event o f reflux.

Stains for the malpighian mucosa

�9 Lugol

This is the oldest and most classic stain. Lugol solu- tion is injected into the catheter spray and fixes selecti- vely onto the malpighian cells and stains in brown the glycogen contained. This staining is especially useful to detect the Z Line or the epithelial squamo-cylindri- cal junction. Iodo-negative zones have to be biopsied.

�9 Acetic acid

Derived from gynaecological techniques, acetic acid application does not in fact lead to a real change in colour. The malpighian mucosa takes on a white colour sharply contrasting with the redder glandular mucosa. This simple method consists o f a single injec- tion o f a 1.5 % acetic acid solution (on average 10 to 15 ml). This technique coupled with the use o f high resolution video endoscopes has given a new boost to the endoscopic exploration o f Barrett's oesophagus [31, 32]. Guelrud et aL, by using a ;<35 zoom and ace- tic acid chromoscopic technique, could classify meta- plasia into four types. Type I V being highly predictive for intestinal metaplasia with cerebriform epithelial ridges [31].

CONCLUSION

The aim o f pathological examination in the follow- up o f a patient suffering from Barrett's esophagus is to identify areas o f dysplasia, precancerous lesions on intestinal metaplastic zones. The best diagnostic yield lies in perfect collaboration between the endoscopist and the pathologist. The endoscopist, using in vivo staining methods improves the discovery o f lesions areas and by systematic mapping permits correct patient follow-up.

The pathologist diagnoses lesional areas requiring monitoring and thus permits suitable treatment o f the patient through a detailed report o f each sample. In cases presenting unclassifiable cytological atypia, complementary examinations such as immunohisto- chemistry can be used.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 3 3 - N ~ 5 - 2 0 0 3 731