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HTA et prééclampsiePrise en charge et
lien avec la médecine de ville
Claire COLMANTHôpital Bicêtre
EPU 11/06/2015
HTA CHRONIQUE
Introduction
� Prévalence chez la femme jeune:� 18-34ans: 4%� 35-44 ans: 8%� Augmentation lié à l’élévation de l’âge moyen de la première
grossesse et relation quasi linéaire entre obésité et HTA
� Orientation et prise en charge � Dépend de la sévérité � HTA modérée ou sévère?� Dépend du risque associé � bas ou haut risque?
� Evaluation en début de grossesse� De la nécessité de poursuivre un traitement antihypertenseur� De la molécule utilisée
Définition et diagnostic
� PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg
� Confirmé à 2 reprises, après 30 minutes de repos
� Présente avant 20 SA
� HTA connue et/ou traitée antérieure à la grossesse
� Sévérité� HTA sévère = PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg
� �prise en charge spécialisée indispensable
Etiologies
� Idiopathique (90%)
� Secondaires (10%)� Rénales
� Glomérulonéphrite, Néphropathie interstitielle, Polykystose rénale, Sténose de l ’artère rénale, Transplantation rénale
� Echographie rénale +/- doppler des artères rénales, créatinine, PU 24 h� Auto immunes
� Lupus, Périarthrite noueuse, Sclérodermie� Bilan d’auto immunité, recherche SAPL
� Endocrinienne� Diabète, Hyperaldostéronisme, Phéochromocytome, Thyréotoxicose� Glycémie à jeun, TSH
� Vasculaire� Coarctation de l’aorte (rare)
� ATCD mort périnatale
� ATCD de prééclampsie
� Age maternel > 40 ans
� Durée HTA > 4 ans
� Diabète
� Pathologie rénale
� Pathologie auto immune
� Présence d’un anticoagulant circulant
� Cardiomyopathie
� Coarctation de l’aorte
� Rétinopathie
Notion de haut risque
� HTA sévère seule
� Ou HTA modérée associée:
Risques maternels (1)
� Prééclampsie surajoutée� Apparition d’une protéinurie>0,3g/h après 20 SA� D’autant plus si HTA sévère
� Sibai et al., NEJM 1998� 25% de PE surajoutée sur 763 HTA chronique� Différence significative pour HTAc >4 ans, ATCD prééclampsie,
PAD>100-110 mmHg en début de grossesse
� Chapell et al., Hypertension 2008� 22% de PE surajoutée sur 822 HTAc� Ethnie noire, ATCD prééclampsie, PAD>80mmHg ou PAS>130mmHg
en début de grossesse
Risques maternels (2)
� Hématome rétroplacentaire� 0.5 à 10%
� D’autant plus si HTA sévère
� Risque significativement plus élevé en cas de prééclampsiesurajoutée (Sibai, 1998)
� AVC hémorragiques� Poussées hypertensives non contrôlées
McDonald SD., AHJ 2008
Risques périnataux
� Mortalité fœtale et périnatale� 45/1000 vs 12/1000 en population générale
� Prématurité� 62% en cas d’HTA sévère
� 16% encas d’HTA modérée
� RCIU� 32% en cas d’HTA sévère
� 11% en cas d’HTA modérée
McIntire NEJM, april 1999
Pharmacologie (1)
� Antihypertenseurs autorisés pendant grossesse (AMM)◦ Inhibiteurs calciques
� nicardipine (Loxen®)◦ αβ bloquant
� Labétalol (Trandate®)◦ β bloquants
� Atenolol (Ténormine®), oxprénolol (Trasicor®)◦ Antihypertenseurs centraux
� Alpha méthyldopa (Aldomet®), clonidine (Catapressan®)◦ Vasodilatateurs
� Dihydralazine (Nepressol®)
� Attention à l’HTA surtraitée
� Attention aux béta bloquants◦ Pourvoyeurs de RCIU?◦ Surveillance cardiologique du nné, contre indiqués durant allaitement
Pharmacologie (2)
� IEC et ARA 2 sont contre indiqués surtout du fait de leur foetotoxicité
� En prévision d’une grossesse◦ Modifier le traitement antihypertenseur◦ En accord avec le cardiologue/néphrologue
� Découverte d’une grossesse sous IEC ou ARA2◦ Au premier trimestre
� Rassurer� Modification thérapeutique en accord avec le cardiologue/néphrologue
◦ Aux deuxième ou troisième trimestre� Orientation vers CPDPN car risque d’insuffisance rénale fœtale irréversible
(oligoamnios par oligoanurie fœtale)� Modification thérapeutique
Prise en charge
� But:
�réduction des complications gravidiques/néonatales
� Idéalement� Prise en charge anté conceptionnelle
� Bilan complet
� Adaptation du traitement antihypertenseur� En fonction du degré de sévérité et de la notion de haut ou bas
risque
� Arrêt préconceptionnel des molécules tératogènes
HTA chronique à bas risque(HTA modérée sans retentissement sur les autres organes)
� Intérêt du traitement: pas de preuve scientifique� Possibilité de suspendre le traitement en début de grossesse
� si PA<140/90 mmHg, sous surveillance� Traitement antihypertenseur réintroduit si signes fonctionnels d’HTA ou élévation des PA
� Education à la surveillance à domicile (www.automesure.com)
� Consultation mensuelle dès le début de grossesse
� Bilan au premier trimestre� Protéinurie des 24 heures, créatinine sérique (et clairance à la créatinine)� Glycémie à jeun
� Surveillance fœtale� Echo T2 standard + dopplers utérins� Échographie croissance 28 SA et T3 standard
� Discussion arrêt de la grossesse à partir de 39SA selon conditions locales. Eviter les dépassement de terme.
HTA chronique à haut risque(HTA sévère ou associée)
� Dépistage et prise en charge des complications� PE surajoutée, RCIU, prématurité, HRP…
� Traitement antihypertenseur, surtout lorsque PAD ≥ 90 mmHg� Arrêt de travail
� T1 et T2: consultation toutes les 2-3 semaines / T3 : consultation toutes les 2 semaines
� Organisation en réseau pour la surveillance
� Bilan au premier trimestre:� Protéinurie des 24 heures, créatininémie (et clairance à la créatinine)� Glycémie à jeun
� Surveillance fœtale � Echo T2 standard + dopplers utérins� Échographie de croissance 28SA et 36SA� Echo T3 standard + doppler� Mise en place surveillance RCF si RCIU
� Discuter arrêt de la grossesse au plus tard à 39 SA
Conclusion HTA chronique
� Association de l’HTA chronique à une augmentation de la morbidité maternelle et périnatale
� HTA bas risque� Pas de preuve de l’intérêt du traitement
� Surveillance accrue
� HTA haut risque� Traitement antihypertenseur
� Surveillance accrue / dépistage des complications
HTA GRAVIDIQUE
Introduction
� TA > 140/90 à plusieurs reprises et au repos� >20 SA� Absence protéinurie et bilan bio normal� Biométries fœtales en rapport avec le terme
� TA systolique ≤ 160 mm Hg� TA diastolique ≤ 110 mm Hg
� HTA gravidique isolée, modérée
����Aucune urgence à l’instauration d’un traitement
Quand traiter ?
� HTA sévère ≥ 160-110mmHg� Indication de mise en place d’un traitement
antihypertenseur
� Diminution des complications liées aux poussées hypertensives
� HTA non sévère < 160-110mmHg� Instaurer un traitement pour TA 140/90
� MAIS ATTENTION !!! risque d’hypoperfusion placentaire si baisse trop importante de la TA
Traitement HTA gravidique isolée et modérée
� Repos avec arrêt de travail précoce
� Arrêt de tabac
� Le régime désodé est CI car il aggrave l'hypovolémie
� Le régime amaigrissant n’est pas indiqué chez la femme obèse enceinte car il peut induire ou majorer une hypotrophie fœtale
Traitement HTA gravidique isolée sévère TA>160/110
� Indication de mise en place d’un traitement antihypertenseur
� la PA doit être abaissée très progressivement et modérément pour respecter la perfusion utéro-placentaire.
� La PA cible sera comprise entre 140/90 mm Hg et 120/80 mm Hg au minimum
� L'auto mesure à domicile est utile pour dépister une hypotension iatrogène
HTA gravidique Quel traitements?
� AMM HTA Gravidique: � Les mêmes que pour HTA chronique
� Alpha – methyldopa (Aldomet)� Nicardipine (Loxen)� Nifedipine (Adalate)
� Beta Bloquants mais:� RCIU iatrogène� Hypoglycemie néonatale� Bradycardie
� Labetalol (Trandate)� Dihydralazine (Nepressol)
Comment surveiller?Surveillance ambulatoire maternelle et foetale
� Education auto surveillance 1*/semaine :� TA� BU avec protéinurie� Poids
� Organisation surveillance domicile 1*/semaine:� TA� BU avec protéinurie � Poids/ œdème� ERCF si RCIU associé
� Supervisé par MT et/ou gynéco et/ou HAD /10-15j pour bilan bio sanguin et protéinurie des 24h
� Bilan échographique fœtal avec croissance et dopplers 28-32-36SA
� Après 39SA discuter accouchement en fonction des conditions locales, ne pas dépasser le terme
Conclusion HTA gravidique
� Si HTA isolée modérée:� Ne pas s’alarmer, ne pas traité en urgence
� Organiser la surveillance en réseau
� Mais se méfier� Evolution fréquente vers HTA sévère et/ou prééclampsie
� Au moindre doute adresser vers urgences maternité
PREECLAMPSIE
Introduction
� Incidence France :� 1 à 3% chez primi
� 0,5 à 1% chez multi
� Risque en cas d’HTA gravidique:� 15 à 25%
� Facteurs de risques multiples
Pottecher T. JGOR 2001, Haelterman E. AJE 1997, Saudan P. BJOG 1998
Définition
� Prééclampsie : association d’une HTA gravidique à une protéinurie (> 0,3 g/24h)
� PE Sévère: PE avec au moins l’un des critères suivants: � HTA sévère (PAS >160 mm Hg et/ou PAD >110 mm Hg) � Atteinte rénale avec oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine > 135mmol/L� Protéinurie > 5 g/j� OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome� Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT
polycinétiques, céphalées)� Thrombopénie <100 000� HRP ou retentissement fœtal (RCIU)� Précocité: survenant avant 32 SA� HELLP syndrome: association d’une hémolyse, une cytolyse hépatique et d’une
thrombopénie� Patientes ayant eu au moins un antécédent de PE sévère et précoce
Recommadantions CNGOF 2009
Risques maternels et foetaux
� Maternels:� Eclampsie� HELLP� HRP� AVC� CIVD� OAP� IRA� HPP� A long terme: HTA chronique, DNID, IRC, AVC et pathologies coronarienne
� Fœtaux:� RCIU� Prématurité� Pathologies pulmonaires chroniques� Rétinopathie� Retard mental� Dysfonction cérébrale
Barton JR OG 2008, Eskild A. AOGS 2009, Eskild A. AOGS 2009
Prise en charge de la PE sévère
� Pas de place pour la prise en charge de la PE sévère en ambulatoire� Arrêt de la grossesse au delà de 34SA
� Avant 24SA discuter l’IMG pour sauvetage maternel
� Entre 24 et 34SA � indication selon gravité, géré en hospitalisation
� TIU maternité de type adapté
� Cure de CTC
� Antihypertenseur
� Remplissage
Prise en charge de la PE modérée >36SA
� Etude HYPITAT I (2009)
� Prééclampsie modérée ou HTA gravidique� TA contrôlée� Bio normale� Prot<5g/24h� Diurèse normale� Pas de RCIU� Pas de comorbidités maternelles
� Prospective randomisée n =756 ( 36SA et 41SA)� 377 induction vs 379 expectative� Morbidité maternelle
Koopmans CM. Lancet 2009
HYPITAT I 2009
InductionN=377
ExpectativeN=379
Latence (j) 1,3 +/- 2,2 7,7 +/- 6,1 p<0,05
Morbidité composite maternelle
29% 42% p<0,05
Césarienne 14% 19% p<0,05
Consensus professionnel � l’arrêt de la grossesse doit être envisagée à partir de 37 SA pour toute les prééclampsie
Koopmans CM. Lancet 2009Reco CNGOF 2009
Prise en charge des PE modérées entre 34 et 37SA
� Etude HYPITAT-II (2015)
� Prééclampsie modérée ou HTA gravidique� TA contrôlée� Bio normale� Prot<5g/24h� Diurèse normale� Pas de RCIU� Pas de comorbidités maternelles
� Prospective randomisée n =703 ( 34SA et 37SA)� 352 induction vs 352 expectative� Morbidité maternelle� Morbidité fœtale
Broekhuijsen K., Lancet Mars 2015
HYPITAT-II 2015
InductionN= 352
ExpectativeN= 351
Latence (j) 2 +/- 1 7 +/- 3,5 p<0,05
Césarienne 8% 12% NS
Morbidité maternelle composite
1,1% 3,1% p=0,069 (NS)
Détresse respiratoire NN
5,7% 1,7% p=0,005
�L’arrêt de la grossesse à 34SA diminue faiblement la morbidité maternelle mais augmente significativement le taux de détresse respiratoire néonatale.� Il faut donc considérer la place de l’expectative au moins jusqu’à 36SA
� Place de la surveillance rapprochée en réseau Broekhuijsen K., Lancet Mars 2015
CONCLUSION
� Pas de place de l’ambulatoire dans les prééclampsiessévères
� Organisation en réseau indispensable pour:� HTA chronique modérée jusqu’à 41SA
� HTA gravidique modérée jusqu’à 41SA
� Prééclampsie modérée jusqu’à 37SA