Presse Med. 2013; 42: e363–e370� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com Medecine generale

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Summary

Morbidity and mortality confAbout an experiment in Rhôn

A morbidity and mortality confanalysis, retrospective and systrence of death, complication, or epatient (adverse event).Objectives > Its aim is the impleactions to improve the care of pgroup for analysis of adverse evcreated in 2011 in the Rhone-Ability of a MMC with general praMethod > A charter setting out tterminology, methodology and

was drafted. Then a group of vothe members of an association

tion. Each session has been tevaluation was conducted thropants, and with an electronic suResults > Since 2011, 12 physi36 cases during seven sessions

tome 42 > n810 > octobre 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.05.004

Mise en place d’une revue de morbi-mortalitéen médecine générale : à propos d’uneexpérimentation conduite en Rhône-Alpes

Marc Chanelière1,2,3, Christian Comte2,3, Maud Keriel-Gascou2,3,Valérie Siranyan1,2,3, Cyrille Colin1,2,3,4

1. Université de Lyon, EA santé-individu-société 4129, 69002 Lyon, France2. Université de Lyon, 69000, Lyon, France3. Université Lyon 1, département de médecine générale, 8, avenue Rockefeller,

69373 Lyon, France4. Hospices civils de Lyon, pôle information médicale-évaluation-recherche, 69003

Lyon, France

Correspondance :Marc Chanelière, université Lyon 1, département de médecine générale, 8, avenueRockefeller, 69373 Lyon, France.chaneliere.marc@wanadoo.fr

Disponible sur internet le :16 août 2013

Reçu le 7 février 2013Accepté le 15 mai 2013

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erence in general practice:e-Alpes

erence (MMC) is a collectiveemic cases marked by occur-vent that could cause harm to

mentation and monitoring ofatients and patient safety. Aents in general practice was

lps, in order to test the feasi-ctitioners (GPs).

he ethical framework and thethe role of individual playerslunteers was created amongof continuing medical educa-he subject of a report. Theugh interviews with partici-rvey of satisfaction.

cians participated, analysing. Reported events were most

Résumé

Une revue de morbi-mortalité (RMM) est une analyse collec-tive, rétrospective et systémique de cas marqués par la sur-venue d’un décès, d’une complication, ou d’un événement quiaurait pu causer un dommage au patient. Son objectif est lamise en oeuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise encharge des patients et la sécurité des soins.Objectif > Expérimenter une RMM dans le cadre ambulatoiresuite à la mise en place en 2011 d’un groupe d’analysed’incidents en médecine générale dans la région Rhône-Alpes.Méthode > Une procédure définissant un cadre réglementaire(éthique et terminologique), la méthodologie et le rôle dechaque acteur a été rédigée. Des médecins généralistes ont étésollicités via une association de formation médicale continue(FMC). Chaque séance a fait l’objet d’un compte rendu. Unquestionnaire électronique de satisfaction a été soumis auxmédecins à l’issue de 18 mois, complété par des entretiensindividuels.Résultats > Au total 12 médecins généralistes ont analysé36 incidents en sept séances. Les situations analysées étaientvariées (erreurs diagnostiques, thérapeutiques, effets indésira-bles médicamenteux), touchant majoritairement des femmes

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frequently interested women with a mean age of patientsbeing 48 years (median 46 years). The situations reportedwere mixed (error diagnostic, therapeutic, adverse drug).Failures are related to care protocols, decision-making, thecare environment (frequent disruptive pop) and human factors(caregiver stress). The participants were satisfied with theinitiative. Analyses revealed some redundant causes thatcan be corrected to secure care. Beyond the non-stigmatisingapproach it may allow doctors to discuss their feelings withoutmaking them feel guilty (concept of second victim).Conclusion > If such initiatives are still not widespread inambulatory, they should be promoted by organizations. Open-ness to other caregivers in Ambulatory is a fundamentalchange desired by the GP. The National Programme for PatientSafety recently published in February 2013 mentions theseaspects, emphasizing the key role of the DPC for acquisitiontechniques analysis of the causes by caregivers

(22), l’âge moyen des patients étant de 48 ans. Des dysfonc-tionnements redondants ont été identifiés : protocoles de soins,processus décisionnels, environnement de soins (élément per-turbateur) et facteurs humains (stress des soignants). Cesdéfaillances pourraient faire l’objet de mesures correctivesadaptées à l’exercice ambulatoire. À l’issue de 18 mois, lesparticipants étaient satisfaits, appréciant de pouvoir exprimerun ressenti sans jugement (notion de soignant seconde vic-time).Conclusions > Les RMM sont peu utilisées en médecineambulatoire ; elles devraient être promues par les organismesde FMC. L’ouverture aux autres soignants est une évolutionsouhaitable, voulue par les médecins. Le programme nationalpour la sécurité du patient 2013–2017 souligne le rôle privilégiédu développement professionnel continu dans le déploiementde la RMM auprès des soignants.

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M Chanelière, C Comte, M Keriel-Gascou, V Siranyan, C Colin

Lorsque les patients sont pris en charge par leurs médecinsgénéralistes, des événements inattendus et non souhaités peu-vent survenir. Ces événements indésirables (EI), de nature et degravité variées, altèrent la qualité des soins et peuvent entraînerdes complications. Peu de données spécifiques aux soins ambu-latoires sont disponibles mais, selon les deux Enquêtes nationa-les sur les événements indésirables graves associés aux soins

qui était connu

s revues de morbi-mortalité (RMM) sont pratiquées depuis plusieurs

nées dans les établissements de santé

e RMM consiste en une analyse collective, rétrospective et

stémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une

mplication, ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage

patient (événement indésirable). Une RMM a pour objectif la mise

oeuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des

tients et la sécurité des soins.

qu’apporte l’article

s RMM peuvent être facilement mises en place en médecine

nérale

s mesures d’amélioration élaborées en groupe sont simples et

aptées à la pratique ambulatoire des médecins généralistes

s RMM devraient être promues par les organismes de formation

édicale continue (FMC) dans le cadre du développement

ofessionnel continu (DPC), comme souligné par le Programme

tional pour la sécurité des patients 2013–2017.

(ENEIS), réalisées en France en 2004 et 2009, 4,5 % des hospi-talisations seraient liées à la survenue d’un événement indési-rable grave (EIG) en ambulatoire (dont 50 % évitables) [1,2].Promue par la Haute Autorité de santé (HAS) [3], la revue demorbi-mortalité (RMM) est une méthode d’amélioration despratiques professionnelles [4]. Elle s’inscrit dans une démarched’amélioration des soins en accord avec les orientations dudéveloppement professionnel continu (DPC) des professionnelsde santé [5]. Initialement utilisée à l’hôpital aux États-Unis [6]en chirurgie et en anesthésie, une RMM consiste [3] en uneanalyse collective, rétrospective et systémique – conformé-ment au modèle théorique de J. Reason [7] – de cas marquéspar la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’unévénement qui aurait pu causer un dommage au patient(événement indésirable). Elle a pour objectif la mise en oeuvreet le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge despatients et la sécurité des soins. La RMM concerne les spécia-lités médicales et est intégrée aux programmes de formationinitiale dans plusieurs pays [8].Si cette diversité témoigne d’une méthode théoriquement adap-table à différents types d’exercices, on peut s’interroger sur samise en oeuvre pratique en soins ambulatoire où les contingen-ces organisationnelles diffèrent de celles liées à l’exercice hos-pitalier. Un groupe d’analyse d’incidents en médecine générale aété constitué fin 2010 en Rhône-Alpes, afin d’expérimenter uneRMM dans un cadre ambulatoire. Nous rapportons le bilan àl’issue de deux années de fonctionnement, les difficultés rencon-trées et la satisfaction des participants.

Méthodes

Charte et outilsConformément aux guides méthodologiques de la HAS [9,10],une charte (ou procédure du groupe) a été rédigée par

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Mise en place d’une revue de morbi-mortalité en médecine générale :à propos d’une expérimentation conduite en Rhône-Alpes Medecine generale

l’organisateur avec des modalités adaptées pour l’exerciceambulatoire :� fonctionnement général : tout médecin généraliste (MG) en

ambulatoire peut participer mais leur nombre est restreint àdix par séance. Trois à quatre réunions annuelles sontprévues. L’organisateur assure le rôle de secrétaire, rédigeantun compte rendu à l’issue de chaque séance et un compterendu annuel. Un animateur, désigné au début de chaqueséance, veille à la gestion du temps et à donner la parole àchacun. La confidentialité des débats est explicitementmentionnée, impliquant l’anonymisation des données etseule une feuille d’émargement relative à la présence desmédecins est annexée au compte rendu ;

� modalités de choix des dossiers : seul un cas rendant compted’un EI peut être analysé, soit tout « evenement defavorable

pour le patient, consecutif aux strategies et actes de

diagnostic, de traitement, de prevention, ou de

rehabilitation ». Nous avons retenu une définition fonction-nelle, utilisée au sein des établissements de santé [10]s’intégrant à une variante de la RMM historique. Toutparticipant peut adresser à l’organisateur un cas avant laréunion, à défaut il est invité à se manifester en début deséance. Les cas de tous les participants sont analysés lors de laséance (maximum 1 cas par participant et par séance) ;

� méthodologie d’analyse : après une présentation chronolo-gique et objective du cas, les participants répondentcollectivement à des questions concernant la nature del’événement, ses conséquences (avérées ou potentielles), sagravité, les causes immédiates et profondes des dysfonc-tionnements et les mesures correctives pouvant prévenir larécidive (analyse systémique [7]).

Une fiche de synthèse du cas (disponible en complement

electronique), reposant sur un résumé circonstancié rédigépar le participant, est annexée à la procédure ; son usageest encouragé mais non obligatoire. Une fiche de synthèse desréponses du groupe est elle-aussi annexée et utilisée par lesecrétaire de séance.

Mise en oeuvre et constitution du groupe d’analyse

En 2010, le bureau des Conférences Paul Savy (CPS), Lyon, avoté la création du groupe d’analyse d’EI, assurant son finan-cement et la logistique sur fonds propres (réservation d’unesalle, invitations des professionnels). L’ensemble des adhé-rents a été informé de cette initiative (voie postale et courriel).Une première date de réunion a été fixée début 2011, la charteayant été préalablement diffusée aux participants pour accep-tation. Le financement a ensuite été assuré en 2012 dans lecadre d’un programme de DPC ouvrant à une indemnisation desparticipants. Il n’a pas été demandé de participation financièreaux participants autre qu’une cotisation annuelle aux CPS(de 56 s).

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Évaluation par les participants

En 2011 et 2012, des entretiens individuels ont été conduits parl’organisateur auprès des participants afin explorer leur satis-faction et les changements souhaités (questions ouvertes).Leurs réponses ont été retranscrites puis colligées par l’orga-nisateur. Après 18 mois de fonctionnement, un questionnaireélectronique d’opinion (sur Google DocumentsW) a été soumis àtous les participants (organisateur excepté). Ses itemsexploraient :� le profil professionnel : âge, sexe, durée d’exercice,

appartenance à un groupe de pairs ;� la satisfaction : score sur une échelle de Likert à 7 choix

explorant leur degré d’accord concernant la fréquence desréunions, la durée des séances, la qualité des analyses et descomptes rendus, l’apport estimé pour leur exercice pro-fessionnel et leur satisfaction globale ;

� les mesures d’amélioration de pratique professionnellesproposées en groupe et mises en place ou retenues par lesparticipants (approche déclarative – texte libre) ;

� les suggestions et le ressenti des médecins de manièreouverte (texte libre).

Les données ont été analysées par les auteurs de cet articledont seul l’auteur principal assistait aux séances.

RésultatsDouze médecins généralistes (6 hommes et 6 femmes) ontparticipé à l’expérimentation. Tous exerçaient en libéral, 6/12 en cabinet de groupe et 10/12 en zone urbaine. L’âge desparticipants variait de 30 à 64 ans (moyenne 47 ans, s = 12,3)et la durée moyenne d’exercice était de 18 ans (2 à 31 annéesd’installation). Sept médecins appartenaient à un groupe depairs.Trois réunions ont eu lieu en 2011 et quatre en 2012, en soiréeet dans un même lieu avec une durée de travail effectif de 2 h30 min. Sept comptes rendus comprenant les résumés des caset les données issues de l’analyse ont été rédigés, ainsi quedeux comptes rendus annuels.Au total, 36 situations ont été traitées : 20 en 2011 et 16 en2012 (description des cas, avec la nature de l’EI et la mesurecorrective principale, disponible en complement electronique.Les incidents analysés concernaient plus fréquemment desfemmes (22) que des hommes (10) ; dans quatre cas, lesexe n’était pas mentionné (groupement de 2 cas similairesrapportés par un même participant). L’âge des patients variaitde 18 mois à 91 ans (âge moyen, 48,4 ans, s = 25,4) et11 situations concernaient des sujets âgés de plus de 75 ans.Les cas rendaient compte de 12 problèmes diagnostiques(8 erreurs et 4 retards) et de 13 effets indésirables médica-menteux dont six graves (décès du patient, hospitalisations ourisque vital). Dans huit situations, le groupe a retenu une erreurthérapeutique et dans deux autres une erreur liée aux forma-

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Tableau I

Synthèse des réponses au questionnaire de satisfaction

Dimension explorée Échelle de Likert à 7 choix (nombre de réponses par choix)

1Mauvaise

2 3 4 5 6 7Excellente

Moyenne

Fréquence des réunions du groupe 0 0 4 5 1 0 0 4,7

Durée des réunions 0 0 0 8 2 0 0 4,2

Qualité globale des séances (animation, ambiance,espace de discussion, etc.)

0 0 0 3 1 2 4 5,7

Qualité globale des analyses conduites par le groupe 0 0 0 1 3 3 3 5,8

Qualité des documents supports(fiche synthétique, charte, compte rendu)

0 0 0 1 3 3 3 5,8

Apport estimé pour sa pratique professionnellepersonnelle

0 0 0 0 2 6 2 6

M Chanelière, C Comte, M Keriel-Gascou, V Siranyan, C Colin

lités administratives. Une des cas (numéro 4) est détaillé encomplement electronique.

Évaluation de la satisfaction des participants

Douze participants ont fait l’objet d’un entretien (tableau I) ; dixont répondu au questionnaire (une personne était en arrêtmaladie et une autre à l’étranger lors de l’enquête). Concernantles changements à apporter, la proposition la plus fréquenteétait l’ouverture à d’autres professions de santé : infirmières,pharmaciens ou tout professionnel des soins primaires (kinési-thérapeutes, etc.). La participation ponctuelle de spécialistes (àexercice ambulatoire ou hospitalier) a aussi été mentionnée.Des participants ont proposé de dédier une séance à unethématique précise d’EI (exemple : effets indésirables desanticoagulants). Quatre médecins ont estimé que lesconséquences sur le vécu du professionnel devrait être plussystématiquement abordées, en particulier l’aspect « médecinseconde victime » des EI [11]. Cinq médecins ont suggéré delimiter à trois le nombre de cas par revue et d’accorder plus detemps à l’élaboration des mesures correctives (tirage au sortdes cas à analyser). Deux participants regrettaient de ne pasavoir eu assez de temps pour leur propre cas. Cinq participantssouhaiteraient qu’un résumé soit systématiquement réalisé parl’animateur à l’issue d’une analyse. S’agissant de la méthodo-logie, un seul participant aimerait une démarche plus exhaus-tive dans la recherche des dysfonctionnements. La fiche desynthèse de cas a été retenue par huit médecins. Quatre ontdécrit les comptes rendus comme des synthèses fidèles desréunions, et des outils rapides pour se remémorer les mesurescorrectives.

Les mesures correctives retenues par les participants (tableauII) ont été classées selon quatre axes : facteurs techniques,facteurs humains, environnement de soins et processus desoins.

DiscussionLa RMM, historiquement hospitalière, peut être mise en placeen ambulatoire auprès de médecins généralistes. Au-delà descontraintes et modalités d’organisation, le maintien dans letemps de la motivation des participants est essentiel et forte-ment liée à l’apport ressenti pour leur pratique.

Organisation

Les principes de fonctionnement détaillés dans la procédure ontété respectés, conformément aux critères de qualité des RMM[9]. L’organisation a été confiée à un professionnel possédantune expertise en sécurité des soins et une bonne connaissancedes outils d’analyse préalable indispensable pour la créationd’une RMM [9,10]. L’animation des réunions et surtout laformalisation des comptes rendus ont nécessité beaucoup detemps. Cet aspect est un frein pour la pérennité d’une RMM[12]. Une solution serait que chaque participant informatise lasynthèse de son cas afin de réduire la charge de travail dusecrétaire. En termes logistique, la recherche d’un lieu deréunion commun à des professionnels n’exerçant pas aumême endroit est une contrainte bien plus grande que laconvocation des participants avant chaque réunion (facilitéepar l’usage des courriels). Au plan financier, l’organisation dansle cadre d’un programme de DPC octroie des ressources suf-fisantes pour, d’une part, assurer la logistique des réunions et,

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Tableau II

Mesures correctives citées par les participants (classées selon 4 axes)

Facteurs techniques Facteurs humains Environnementde soins

Processus de soins

Se méfier des fonctionsde renouvellementsautomatiquesdes prescriptions(risque de maintien detraitements aigusou arrêtésou ayant un rapportbénéfice–risquedéfavorable) (3)

Renseigner les allergies en DCIou pas la spécialité (3)

Développer le relationnel,la relation médecin/patient (3)

Gérer un affect négatifpour un patient (5)

Gerer un affect trop positif/

sympathie pour un patient (2)

Gerer le stress induit par

certains patients ou

leur entourage (3)

Gerer ses phases

de fatigue (3)

Prendre en compte à chaquefois l’environnement socialet familial du patient (3)

Gestion des éléments qui parasitentla consultation : éléments matériels

(téléphone, sonnette, etc.) et humains(tiers logorrhéique) (5)

Differencier « urgence » et « recours

urgent » ; savoir differer une consultation

sans caractere d’urgence avere (3)

Organiser son cabinet pour faire

face a l’afflux de patient (2)

Rangement des produits

et des materiels utilises de maniere

ordonnee (idealement

selon la frequence d’utilisation) (1)

Conserver systématiquementun temps biomédical

dans la consultation (6)

Gérer le temps de consultationet hiérarchiser les

demandes des patients (3)

Evaluer systematiquement

le rapport benefice–risque lors

de la prescription

de tout traitement (4)

Prescrire les medicaments

en DCI (6)

En cas de doute sur un effet

indesirable, savoir contacter la

pharmacovigilance (2)

Suivre une « check-list » lors

de la realisation d’un

acte de vaccination (5)

Realiser ses protocoles

et s’y rapporter lors de

la realisation d’un acte

me me courant (4)

En gras : nombre d’occurrences.

Mise en place d’une revue de morbi-mortalité en médecine générale :à propos d’une expérimentation conduite en Rhône-Alpes Medecine generale

d’autre part, pérenniser la motivation des professionnelslibéraux en les indemnisant.Les participants ont été satisfaits de la fréquence des réunions ;trois à quatre réunions annuelles sont adaptées. Dans la lit-térature ce nombre est variable mais quatre à cinq séancesannuelles restent un maximum [12]. Une durée de travail de2 h 30 min convient aux médecins en dépit d’un degré d’accordmoyen. La problématique se situe davantage au niveau descontraintes d’emploi du temps des libéraux avec le nombre departicipants. Les séances sont organisées le soir : la RMM entreainsi en compétition avec d’autres formations occupant sou-vent ce créneau horaire en ambulatoire. La motivation desparticipants doit donc être forte et entretenue. Il faut quel’apport individuel perçu par chaque participant pour sa pra-tique soit important, ce qui était le cas dans notre enquête desatisfaction. Ce type d’initiative implique une maturité desparticipants s’agissant de remettre en cause leur pratiqueprofessionnelle : la participation régulière à un groupe de

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pairs peut constituer un inducteur (plus de la moitié desmédecins de notre échantillon).

Présentation des cas

Nous avons dérogé à la méthodologie historique en choisissantcomme objet l’analyse des EI, la HAS dans son guide2009 ouvrant cette option méthodologique [9]. Notre choixa été influencé par la crainte de voir l’espace de parole des MGimpliqués « fermé » par l’évocation de situations de décès oude complications graves pour leurs patients. Les situationstraitées étaient de nature et de gravité variées même sil’évocation de « presque incidents » sans atteinte pour lepatient était plus facile, tout en étant aussi riche s’agissantdes résultats d’analyse. Cibler les EI paraît être un choixpertinent, dès l’instant où existe un cadre bien formalisé[13] et que l’espace de parole est ouvert. Nous avons décidéd’analyser à chaque séance tous les cas soumis : il s’agissait dene frustrer aucun participant. Cependant le minutage par cas a

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M Chanelière, C Comte, M Keriel-Gascou, V Siranyan, C Colin

certainement limité la recherche de causes et l’élaboration demesures d’amélioration. La littérature souligne cette dualitéentre analyse de tous les cas – même rapide – versus quelquesuns, sans qu’une des deux méthodes ne paraisse réellementplus pertinente [12].

Méthodologie d’analyse

En établissements de santé, plusieurs méthodes existent [10]avec une approche systémique. Par exemple, la méthodeALARM [14] pour Association of Litigation And Risk Manage-

ment a été fréquemment utilisée et implantée sous forme d’unlogiciel [15]. Notre groupe débutant n’avait ni l’expertise ni laculture de sécurité suffisante pour expérimenter d’emblée detelles méthodes, même adaptées à l’ambulatoire. Nous avonsopté pour une méthodologie systémique simple que les parti-cipants se sont rapidement appropriés. Un groupe plus maturepourrait ensuite évoluer vers une méthodologie plus formelle.Concernant les outils, aucune fiche de synthèse spécifiqued’une RMM en médecine générale n’a été trouvée dans lalittérature. Il existe des fiches de signalement d’EI (pharmaco-vigilance notamment) mais elles semblent trop complexes ouspécialisées pour être utilisées facilement.

Autres expériences en ambulatoire

Des RMM sont conduites depuis plusieurs années en France,notamment dans les services de réanimation et d’obstétrique[12,16]. Si on note une tendance à leur diffusion au sein desétablissements [12,13] (en nombre comme en spécialitésconcernées), on retrouve encore peu d’initiatives en médecinegénérale. Entre 2007 et 2010, un groupe de RMM [17,18] a étéanimé par des MG de la région de Metz dans le cadre d’uneassociation locale de FMC. De la même façon, une expérimenta-tion a eu lieu auprès de deux groupes de MG en région stépha-noise [19]. Plusieurs groupes de pairs (ou équivalent) ont aussidécidé de dédier ponctuellement une séance à l’analyse de casayant posé des problèmes (assimilables à des EI).Des initiatives similaires ont été développées sous forme desymposium, de séminaires ou d’ateliers à destination desinternes en troisième cycle de médecine générale à la Facultéde médecine de Lyon et de Saint-Étienne [20]. Toutes demeu-rent proches de notre expérimentation, procédant d’une ana-lyse collective, rétrospective et systématique d’EI. Certainesciblaient une thématique précise comme les anticoagulants,par exemple, afin d’élaborer des protocoles de soins [21]. Tousces groupes avaient une procédure ou un document stipulantles modalités de fonctionnement. Les comptes rendus réalisésétaient cependant moins exhaustifs, certains groupes ne men-tionnant que les mesures sans le résumé du cas. L’anonymatdes cas était un point commun à toutes les expérimentations.

Évaluation de l’impact

Au-delà de la satisfaction des participants, l’impact reste diffi-cile à évaluer. Les participants ont proposé des mesures

correctives qu’ils ont jugées simples et adaptées à leur pra-tique. La pertinence de certaines (développement du relation-nel ou évaluation du rapport bénéfice–risque, par exemple)peut sembler discutable tant elles devraient théoriquementaccompagner toute démarche de soins. D’autres mesures cor-rectives sont plus spécifiques (mise en place d’une alerteinformatisée dans les dossiers de patients sous AVK, parexemple) et paraissent plus simples à mettre en oeuvre.Certaines enfin se heurtent à l’interface ville-hôpital s’agissantessentiellement de problèmes de communication (mentionsystématique du nombre de points ou d’agrafes pour lessutures retirées en ville, par exemple). Ces problèmes decommunication entre ville et hôpital comme facteurs contribu-tifs d’EI ont fait l’objet de publications [22]. Finalement, endépit d’un caractère général et d’une apparente simplicité, cesmesures pourraient tout à la fois nécessiter et induire deschangements profonds dans la pratique quotidienne d’un MG[23,24]. Des travaux complémentaires s’avèrent nécessaires etferont l’objet d’une autre étude.La RMM implique le suivi des mesures après leur mise en place,idéalement en utilisant des indicateurs. Il s’agit d’un critère dequalité [9], bien qu’il n’ait pu montrer l’efficacité des RMM[4,12,16]. Ces travaux retiennent toutefois le caractère fédéra-teur des RMM, comme lieu de dialogue entre soignants et leurintégration dans un processus d’enseignement de la sécuritédes soins. Ce substratum pédagogique de la RMM expliquequ’elle figure dans plusieurs pays en formation initiale despécialités médicales [8]. Les participants n’ont été interrogésqu’après 18 mois pour recueillir les modifications les plusrémanentes et limiter le biais de mémorisation. Plus d’unevingtaine de mesures correctives différentes ont été citées sansque l’on puisse davantage préciser le caractère effectif de leurmise en place. En conséquence une fiche de suivi temporel desactions mises en place par chaque participant a été instaurée en2013 dans le groupe, l’abord déclaratif étant trop limité.Une dernière limite est liée au manque d’outils fiables etvalidés de mesure de la culture de sécurité des MG en ville.S’il existe des questionnaires anglo-saxons adaptés de l’hôpitalvers l’ambulatoire, ils sont imparfaits en regard d’une organi-sation des soins primaires différente en France. La participationrégulière à une RMM induit probablement une amélioration dela culture de sécurité des participants. Cet aspect mériteraitd’être mieux évalué en soins primaires.

Le DPC comme vecteur de mise en place de RMMambulatoire

Le Programme national pour la sécurité des patients [25](PNSP) 2013–2017 a consacré le retour d’expériencescomme un des socles de l’apprentissage de la sécurité pourles professionnels ; il a constaté sa diffusion insuffisante. LesRMM s’inscrivent dans cette dynamique et apparaissent auxtravers des actions 36 à 38 du PNSP. La démarche de DPC y est

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Mise en place d’une revue de morbi-mortalité en médecine générale :à propos d’une expérimentation conduite en Rhône-Alpes Medecine generale

également mise en avant, tant dans ses orientations axées surla sécurité du patient que dans sa diffusion auprès des pro-fessionnels et les formes que le DPC devrait prendre (actions56 à 60).La RMM satisfait à l’analyse des pratiques [4] et à l’acquisitionde compétences, de manière continue par le suivi des actionsengagées ; elle constitue logiquement une des méthodes deDPC validée par la HAS, comme le comité de retourd’expérience (CREX) ou la revue des erreurs médicamenteuses(REMED). Des formations ciblées peuvent être initiées par lesparticipants consécutivement à une démarche de RMM, ce quenous avons pu constater. Plus encore, l’analyse des sujets aentraîné la création de soirées de formations médicales conti-nues destinées à tous les adhérents des CPS (autour de

Complement electronique disponible sur le site

consulte.com/revue/lpm).Fiche de synthèse de cas en RMM de médecins génSynthèse des 36 cas analysés par le groupeDescription d’un cas d’effet indésirable grave lié à l

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[12] Ball G, David S, Selliedes revues de mortalla formation des médde la sécurité et de

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la communication, par exemple), ce qui représente uneperspective nouvelle de choix de sujets de formations pourles organismes de FMC.En 2012, un agrément DPC a été obtenu moyennant la cons-titution d’un dossier et sa validation par l’organisme gestion-naire du développement professionnel continu. Davantage destructures de FMC pourraient suivre cette voie, les organismesdéjà supports de groupe de pairs paraissant les mieux placés sion se réfère à notre échantillon de participants.

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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.Remerciements : les auteurs souhaitent remercier tous les médecins ayantcontribué au groupe depuis sa création. Ils remercient aussi les ConférencesPaul Savy pour le soutien logistique et financier apporté dans la mise enoeuvre de cette initiative.

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M Chanelière, C Comte, M Keriel-Gascou, V Siranyan, C Colin

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