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Mise en place percutan Mise en place percutan é é e de e de grain fiduciaire pour le grain fiduciaire pour le traitement par traitement par Cyberknife Cyberknife des des nodules pulmonaires nodules pulmonaires B B Padovani Padovani (1), D (1), D Ducreux Ducreux (1), J (1), J Castelli Castelli (2), J (2), J Mouroux Mouroux (3), (3), N N Venissac Venissac (3), D Pop (3), PY (3), D Pop (3), PY Bondiau Bondiau (2) (2) (1) Service d (1) Service d imagerie Hôpital Pasteur Nice imagerie Hôpital Pasteur Nice (2) Service de Radioth (2) Service de Radioth é é rapie Centre Antoine Lacassagne Nice rapie Centre Antoine Lacassagne Nice (3) Service de chirurgie thoracique Hôpital Pasteur Nice (3) Service de chirurgie thoracique Hôpital Pasteur Nice

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Mise en place percutanMise en place percutanéée de e de grain fiduciaire pour le grain fiduciaire pour le

traitement par traitement par CyberknifeCyberknife des des nodules pulmonairesnodules pulmonaires

B B PadovaniPadovani (1), D (1), D DucreuxDucreux (1), J (1), J CastelliCastelli (2), J (2), J MourouxMouroux (3),(3),N N VenissacVenissac (3), D Pop (3), PY (3), D Pop (3), PY BondiauBondiau (2)(2)

(1) Service d(1) Service d’’imagerie Hôpital Pasteur Niceimagerie Hôpital Pasteur Nice(2) Service de Radioth(2) Service de Radiothéérapie Centre Antoine Lacassagne Nicerapie Centre Antoine Lacassagne Nice

(3) Service de chirurgie thoracique Hôpital Pasteur Nice(3) Service de chirurgie thoracique Hôpital Pasteur Nice

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RadiothRadiothéérapie par rapie par CyberknifeCyberknife

►► La radiothLa radiothéérapie pulmonaire souffre de contraintes techniques lirapie pulmonaire souffre de contraintes techniques liéées aux es aux mouvements respiratoires limitant lmouvements respiratoires limitant l’’utilisation de fortes doses.utilisation de fortes doses.

►► La radiothLa radiothéérapie strapie stéérrééotaxique robotisotaxique robotiséée par e par CyberknifeCyberknife utilise utilise «« le le trackingtracking »» qui consiste qui consiste àà localiser la tumeur de falocaliser la tumeur de faççon pron préécise pendant la cise pendant la respiration au cours de lrespiration au cours de l’’irradiation grâce irradiation grâce àà un marqueur un marqueur radioradio--opaqueopaqueimplantimplantéé dans la tumeur (appeldans la tumeur (appeléé clip ou grain dclip ou grain d’’or ou fiduciaire).or ou fiduciaire).

►► LL’’utilisation dutilisation d’’un systun systèème intme intéégrgréé de synchronisation respiratoire permet de synchronisation respiratoire permet un suivi en temps run suivi en temps rééel des mouvements de la tumeur durant la el des mouvements de la tumeur durant la respiration et ainsi une prrespiration et ainsi une préécision millimcision milliméétrique de ltrique de l’’irradiation.irradiation.

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OBJECTIFS DE LOBJECTIFS DE L’’ETUDEETUDE

►► EvaluerEvaluer la faisabilitla faisabilitéé, l, l’’efficacitefficacitéé et les complicationset les complicationsde lde l’’implantation de grains fiduciaires pour leimplantation de grains fiduciaires pour letraitement des nodules pulmonaires malins partraitement des nodules pulmonaires malins parradiothradiothéérapie par rapie par CyberknifeCyberknife

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PATIENTS ET METHODESPATIENTS ET METHODES

►► Novembre 2006 Novembre 2006 àà Juin 2008 Juin 2008

►► 54 patients inop54 patients inopéérables (43 H et 11F) porteurs de 57 rables (43 H et 11F) porteurs de 57 lléésions pulmonaires ont sions pulmonaires ont ééttéé traittraitéés par s par CyberknifeCyberknife

39 cancers bronchiques primitifs39 cancers bronchiques primitifs12 m12 méétastasestastases6 sans diagnostic (trait6 sans diagnostic (traitéés sur arguments s sur arguments éévolutifs)volutifs)

►► DDéécision de traitement par cision de traitement par CyberknifeCyberknife prise en rprise en rééunion union de concertation de concertation pluripluri--disciplinairedisciplinaire pour tous les patientspour tous les patients

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PATIENTS ET METHODESPATIENTS ET METHODES►► Mise en place dMise en place d’’un seul grain fiduciaire par lun seul grain fiduciaire par léésionsion

►► Implantation du grain par ponction dirigImplantation du grain par ponction dirigéée par scanner avec e par scanner avec une aiguille 19G de 15 cm contenant le grain dune aiguille 19G de 15 cm contenant le grain d’’or or (le grain est (le grain est positionnpositionnéé soit dans la tumeur soit soit dans la tumeur soit àà proximitproximitéé, une marge de 4 cm , une marge de 4 cm éétant tant autorisautoriséée)e)

►► Contrôle immContrôle imméédiat postdiat post-- ponction par scanner pour vponction par scanner pour véérifier la rifier la bonne position du grain et rechercher une complication.bonne position du grain et rechercher une complication.

►► Nouveau contrôle par radiographie du thorax 4heures aprNouveau contrôle par radiographie du thorax 4heures aprèès s la ponction pour rechercher une complication retardla ponction pour rechercher une complication retardééee

►► Planning thPlanning théérapeutique effecturapeutique effectuéé par nouveau scanner 5 par nouveau scanner 5 àà 10 10 jours aprjours aprèès la ponction pour dosims la ponction pour dosiméétrie et recherche de trie et recherche de migration secondairemigration secondaire

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PATIENTS ET METHODESPATIENTS ET METHODES

►► La taille des lLa taille des léésions variait de 6 mm sions variait de 6 mm àà 7 cm7 cm

►► 20 l20 léésions prsions préésentaient un contact parisentaient un contact pariéétal et 37 ltal et 37 léésions sions éétaient taient àà distance de la paroidistance de la paroi

►► Dans 9 cas, les patients avaient dDans 9 cas, les patients avaient dééjjàà ééttéé opopéérréés du s du même cotmême cotéé que la ponction et dans 48 cas, les patients que la ponction et dans 48 cas, les patients éétaient indemnes de toute chirurgie du cottaient indemnes de toute chirurgie du cotéé ponctionnponctionnéé..

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La ponction est réalisée selon la même procédure que toute ponctionpulmonaire trans-pariétale avec uneaiguille 19G contenant le grain d’or.Le grain est repéré par un artefactmétallique intense en bout d’aiguille(flèche).

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Métastase de 6 mm de diamètre d’un cancer colique traitée parCyberknife. Le grain est implantéau contact de la lésion.

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RESULTATSRESULTATS

►► Implantation des grainsImplantation des grains

Tous les grains ont pu être positionnTous les grains ont pu être positionnéés correctement soit s correctement soit au sein de la tumeur soit au sein de la tumeur soit àà proximitproximitéé

Dans 3 cas sur 57, un 2eme grain a du être implantDans 3 cas sur 57, un 2eme grain a du être implantéé lors lors de la même procde la même procéédure:dure:►►Soit par erreur de largage initial : grain retirSoit par erreur de largage initial : grain retiréé avec lavec l’’aiguilleaiguille►►Soit en raison dSoit en raison d’’une migration immune migration imméédiate diate ►►Soit en raison dSoit en raison d’’une une rrééaspirationaspiration du grain lors ddu grain lors d’’une une cytoponctioncytoponction

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►► CytoponctionCytoponction associassociééee

CelleCelle--ci a ci a ééttéé rrééalisaliséée dans 4 case dans 4 casLa ponction La ponction éétait pratiqutait pratiquéée apre aprèès largage du grain s largage du grain avec la même aiguille laissavec la même aiguille laisséée en place dans la tumeur e en place dans la tumeur pour pour ééviter un 2eme passage transviter un 2eme passage trans--pleuralpleuralCette ponction Cette ponction éétait positive dans 3 cas et ntait positive dans 3 cas et néégative gative une foisune foisLe grain a Le grain a ééttéé aspiraspiréé dans un cas ndans un cas néécessitant sa cessitant sa rrééimplantationimplantation

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Tumeur du lobe inférieur droit sansdiagnostic histologique. Largage dugrain suivi d’une cytoponction.Le grain a été aspiré lors de la ponction(flèche) ce qui a nécessité une 2emeImplantation.

2eme implant

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RESULTATSRESULTATS

►► Migration secondaireMigration secondaireAucun cas de migration secondaire nAucun cas de migration secondaire n’’a a ééttéé observobservéésur le scanner rsur le scanner rééalisaliséé 5 5 àà 10 jours apr10 jours aprèès ls l’’implantation implantation pour le planning thpour le planning théérapeutique (comparaison avec le rapeutique (comparaison avec le scanner rscanner rééalisaliséé lors de la ponction).lors de la ponction).

►► Planning thPlanning théérapeutique (dosimrapeutique (dosiméétrie)trie)Tous les grains mis en place ont permis dTous les grains mis en place ont permis d’é’établir un tablir un reprepéérage, un planning thrage, un planning théérapeutique fiable et une rapeutique fiable et une irradiation continue de la lirradiation continue de la léésion pendant la respirationsion pendant la respiration

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►► ComplicationsComplications

9 pneumothorax (PNO) survenus imm9 pneumothorax (PNO) survenus imméédiatement aprdiatement aprèès la s la ponction (16%)ponction (16%)►►6 PNO ont r6 PNO ont réégressgresséé spontanspontanéément et 3 PNO ont ment et 3 PNO ont ééttéé draindrainééss►►Tous les PNO sont survenus sur des lTous les PNO sont survenus sur des léésions nsions n’’ayant aucun contact ayant aucun contact

pleural. pleural. ►►Aucun de ces patients nAucun de ces patients n’’avait avait ééttéé prprééccéédemment opdemment opéérréé du cotdu cotéé de de

la ponction.la ponction.►►Aucun PNO nAucun PNO n’’a a ééttéé responsable de migration secondaire dresponsable de migration secondaire d’’un grainun grain

8 h8 héématomes (14%)dont un seul matomes (14%)dont un seul éétait symptomatique tait symptomatique avec havec héémoptysie immmoptysie imméédiate ayant cdiate ayant cééddéé spontanspontanéémentment

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Implantation du grain aucontact d’une métastase,suivie d’un pneumothoraxayant été drainé

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Cancer bronchique primitif (adénocarcinome).L’implantation du grain est suivie d’un important hématome qui est resté asymptomatique.

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DISCUSSIONDISCUSSION--CONCLUSIONCONCLUSION

►► La mise en place percutanLa mise en place percutanéée sous scanner de grain e sous scanner de grain fiduciaire destinfiduciaire destinéé àà marquer une tumeur pulmonaire en marquer une tumeur pulmonaire en vue dvue d’’une radiothune radiothéérapie par rapie par CyberknifeCyberknife est faisable dans est faisable dans tous les castous les cas

►► Le taux de pneumothorax ayant justifiLe taux de pneumothorax ayant justifiéé un drainage est un drainage est faible: 5%faible: 5%

►► Le nombre dLe nombre d’’hhéématome symptomatique est trmatome symptomatique est trèès faible:s faible:<2%<2%

►► Un seul grain fiduciaire a Un seul grain fiduciaire a ééttéé suffisant pour traquer les suffisant pour traquer les translations pendant la respiration et effectuer une translations pendant la respiration et effectuer une irradiation continue sur la tumeurirradiation continue sur la tumeur

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