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Meacutemoire
Pour lrsquoobtention du Diplocircme National de Speacutecialiteacute
Option Radiologie
Dr EL GHORFI SALMA
Encadreacute par Pr ALLALI NAZIK
Anneacutee universitaire 2019-2020
Royaume du Maroc
Universiteacute Mohammed V
Faculteacute de Meacutedecine et de Pharmacie de RABAT
Apport de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension
loco-reacutegional du cancer du col de lrsquouteacuterus
A propos de 28 cas
1
Sommaire
2
Sommaire 1
I Introduction 5
II Rappels utiles 6
1 Rappel anatomique [56] 6
11 Lrsquouteacuterus corps et col 6
12 Le vagin 8
13 Les paramegravetres 9
14 Le peacuteritoine 10
15 Le drainage lymphatique 11
2 IRM pelvienne 12
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin [3 6 10 11 38] 15
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical 16
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12] 17
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale 17
42 Le scanner 18
43 PET-scanner 19
44 PET-IRM 20
III Mateacuteriels et meacutethodes 20
1 Objectifs de lrsquoeacutetude 20
2 Seacutelection des patients 20
3 Recueil des donneacutees 21
4 Technique IRM 21
5 Paramegravetres eacutetudieacutes 22
6 Fiche drsquoexploitation 22
7 limites meacutethodologiques 23
IV Reacutesultats 23
1 Etude eacutepideacutemiologique 23
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge 23
12 Indice de masse corporelle 24
3
13 Statut hormonal 24
14 Facteurs de risque 24
141 Age du premier rapport sexuel 24
142 Contraception orale 24
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition 24
144 Tabagisme 24
145 Nombre de gestes et de pariteacute 24
V Caracteacuteristiques diagnostiques 25
1 Signes reacuteveacutelateurs 25
2 Deacutelai de consultation 25
3 Etude anatomopathologique 26
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne 26
311 Taille de la tumeur 26
4 Classification FIGO IRM 27
VI Discussion 29
1 Donneacutees geacuteneacuterales 29
11 Age au moment du diagnostic 29
12 Facteurs de risque 29
VII Diagnostic positif 30
1 Etude clinique [2728] 30
11 Cancer in situ 30
12 Cancer invasif 30
13 Dans notre seacuterie 30
14 Diagnostic histologique [29 30 31] 30
141 FCV 30
142 Colposcopie 31
143 Biopsie 31
144 Conisation 31
VIII Etude anatomopathologique 31
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col uteacuterin 32
1 Enjeux de lrsquoIRM 32
4
2 Aspects pathologiques en IRM 32
21 Aspects IRM de la tumeur [35 36 37] 32
22 Deacutetection tumorale en IRM [38 39 40] 34
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 42 43] 34
24 Extension aux organes de voisinage 34
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46] 34
242 Extension au vagin [47] 35
243 Extension aux paramegravetres [48 49] 35
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres [50] 36
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51] 36
25 Extension extra-pelvienne [52 53] 38
26 Atteinte ganglionnaire [54 55 56 57 58 59] 39
3 Stades FIGO en IRM 40
X Modaliteacutes theacuterapeutiques 49
XI Compte rendu IRM 50
XII Conclusion 51
XIII Bibliographie 52
Reacutesumeacute 60
5
I Introduction
Le cancer du col uteacuterin est le quatriegraveme cancer de la femme dans le monde
et la quatriegraveme cause de mortaliteacute par cancer chez la femme[1]
Au Maroc il constitue un problegraveme de santeacute publique Il repreacutesente le
deuxiegraveme cancer le plus freacutequent chez lafemme apregraves le cancer du sein[2]
Le cancer du col uteacuterin est induit par les papillomavirus humains (humain
papillomavirus [HPV]) oncogegravenes Les autres facteurs preacutedisposant agrave la maladie
sont la preacutecociteacute des premiers rapports et la multipliciteacute des partenaires sexuels
la multipariteacute le tabac [3]
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le cancer du col le plus reacutepandu suivi de
lrsquoadeacutenocarcinome [4] Il existe eacutegalement drsquoautres formes histologiques tregraves
rares (sarcomes meacutelanomes lymphomes tumeurs secondaireshellip)
La clinique permet de deacutefinir le stade tumoral sur la base des critegraveres de la
Feacutedeacuteration internationale de gyneacutecologie et obsteacutetrique (FIGO) et crsquoest la
biopsie qui vient confirmer le diagnostic
Vient ensuite lrsquoIRM qui a pour rocircle drsquoeacutevaluer lrsquoextension locale et
reacutegionale de la tumeur
Limagerie par reacutesonance magneacutetique (IRM) est la modaliteacute dimagerie de
reacutefeacuterence en raison de son excellente reacutesolution en contraste pour eacutevaluer les
tissus mous pelviens en deacutetail permettant ainsi une meilleure identification de
linvasion stromale et parameacutetriale LIRM nous indique avec preacutecision le
volume la forme leacutetendue locale de la maladie et leacutetat ganglionnaire ce qui
permet au clinicien dadapter la strateacutegie theacuterapeutique[4]
6
II Rappels utiles
1 Rappel anatomique[56]
11 Lrsquouteacuterus corps et col
Lrsquouteacuterus est un organe meacutedian et impair situeacute dans la loge geacutenitale
moyenne la vessie en avant le rectum en arriegravere Il a la forme drsquoun cocircne
tronqueacute agrave sommet infeacuterieur Il preacutesente dans sa partie moyenne un
reacutetreacutecissement correspondant agrave lrsquoisthme uteacuterin
Lrsquoisthme est la portion uteacuterine intermeacutediaire situeacutee entre le corps et le col
ougrave lrsquoeacutepaisseur du myomegravetre est la plus fine en preacute-meacutenopause et disparait en
post meacutenopause Lrsquoisthme est seacutepareacute du col par lrsquoostium interne
Il est entoureacute par un tissu peacuteri-cervical contenant de nombreux ligaments
assurant la fixiteacute lateacuteralement les ligaments cardinaux (ligaments larges et
ligaments ronds) anteacuterieurement les ligaments veacutesico-uteacuterins et posteacuterieurement
les ligaments uteacutero-sacreacutes
Le col uteacuterin est un organe cylindrique qui se dresse entre le vagin en bas et
la caviteacute uteacuterine enhaut Il srsquoappuie dans un plan oblique en bas et en avant sur
la paroi posteacuterieure du vagin Il mesure 2 agrave 4cm et est entoureacute des culs de sacs
vaginaux qui deacutelimitent deux portions
La portion sus vaginale lrsquoendocol se poursuivant avec la caviteacute uteacuterine
avec laquelle elle communique par lrsquoorifice interne du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium de type glandulaire
La portion vaginale lrsquoexocol qui fait saillie dans la caviteacute vaginaleet
communique avec le vagin par lrsquoorifice externe du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium malpighien
La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces deux structures est le
point de deacutepart de la plupart des cancers du col
7
Figure 1 coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de lrsquouteacuterus U uteacuterus V Vessie
R Rectum O Ovaire D Douglas VV Recessus veacutesico-vaginal [6]
Figure 2 coupe frontale montrant lrsquouteacuterus et les annexes[7]
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
1
Sommaire
2
Sommaire 1
I Introduction 5
II Rappels utiles 6
1 Rappel anatomique [56] 6
11 Lrsquouteacuterus corps et col 6
12 Le vagin 8
13 Les paramegravetres 9
14 Le peacuteritoine 10
15 Le drainage lymphatique 11
2 IRM pelvienne 12
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin [3 6 10 11 38] 15
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical 16
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12] 17
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale 17
42 Le scanner 18
43 PET-scanner 19
44 PET-IRM 20
III Mateacuteriels et meacutethodes 20
1 Objectifs de lrsquoeacutetude 20
2 Seacutelection des patients 20
3 Recueil des donneacutees 21
4 Technique IRM 21
5 Paramegravetres eacutetudieacutes 22
6 Fiche drsquoexploitation 22
7 limites meacutethodologiques 23
IV Reacutesultats 23
1 Etude eacutepideacutemiologique 23
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge 23
12 Indice de masse corporelle 24
3
13 Statut hormonal 24
14 Facteurs de risque 24
141 Age du premier rapport sexuel 24
142 Contraception orale 24
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition 24
144 Tabagisme 24
145 Nombre de gestes et de pariteacute 24
V Caracteacuteristiques diagnostiques 25
1 Signes reacuteveacutelateurs 25
2 Deacutelai de consultation 25
3 Etude anatomopathologique 26
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne 26
311 Taille de la tumeur 26
4 Classification FIGO IRM 27
VI Discussion 29
1 Donneacutees geacuteneacuterales 29
11 Age au moment du diagnostic 29
12 Facteurs de risque 29
VII Diagnostic positif 30
1 Etude clinique [2728] 30
11 Cancer in situ 30
12 Cancer invasif 30
13 Dans notre seacuterie 30
14 Diagnostic histologique [29 30 31] 30
141 FCV 30
142 Colposcopie 31
143 Biopsie 31
144 Conisation 31
VIII Etude anatomopathologique 31
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col uteacuterin 32
1 Enjeux de lrsquoIRM 32
4
2 Aspects pathologiques en IRM 32
21 Aspects IRM de la tumeur [35 36 37] 32
22 Deacutetection tumorale en IRM [38 39 40] 34
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 42 43] 34
24 Extension aux organes de voisinage 34
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46] 34
242 Extension au vagin [47] 35
243 Extension aux paramegravetres [48 49] 35
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres [50] 36
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51] 36
25 Extension extra-pelvienne [52 53] 38
26 Atteinte ganglionnaire [54 55 56 57 58 59] 39
3 Stades FIGO en IRM 40
X Modaliteacutes theacuterapeutiques 49
XI Compte rendu IRM 50
XII Conclusion 51
XIII Bibliographie 52
Reacutesumeacute 60
5
I Introduction
Le cancer du col uteacuterin est le quatriegraveme cancer de la femme dans le monde
et la quatriegraveme cause de mortaliteacute par cancer chez la femme[1]
Au Maroc il constitue un problegraveme de santeacute publique Il repreacutesente le
deuxiegraveme cancer le plus freacutequent chez lafemme apregraves le cancer du sein[2]
Le cancer du col uteacuterin est induit par les papillomavirus humains (humain
papillomavirus [HPV]) oncogegravenes Les autres facteurs preacutedisposant agrave la maladie
sont la preacutecociteacute des premiers rapports et la multipliciteacute des partenaires sexuels
la multipariteacute le tabac [3]
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le cancer du col le plus reacutepandu suivi de
lrsquoadeacutenocarcinome [4] Il existe eacutegalement drsquoautres formes histologiques tregraves
rares (sarcomes meacutelanomes lymphomes tumeurs secondaireshellip)
La clinique permet de deacutefinir le stade tumoral sur la base des critegraveres de la
Feacutedeacuteration internationale de gyneacutecologie et obsteacutetrique (FIGO) et crsquoest la
biopsie qui vient confirmer le diagnostic
Vient ensuite lrsquoIRM qui a pour rocircle drsquoeacutevaluer lrsquoextension locale et
reacutegionale de la tumeur
Limagerie par reacutesonance magneacutetique (IRM) est la modaliteacute dimagerie de
reacutefeacuterence en raison de son excellente reacutesolution en contraste pour eacutevaluer les
tissus mous pelviens en deacutetail permettant ainsi une meilleure identification de
linvasion stromale et parameacutetriale LIRM nous indique avec preacutecision le
volume la forme leacutetendue locale de la maladie et leacutetat ganglionnaire ce qui
permet au clinicien dadapter la strateacutegie theacuterapeutique[4]
6
II Rappels utiles
1 Rappel anatomique[56]
11 Lrsquouteacuterus corps et col
Lrsquouteacuterus est un organe meacutedian et impair situeacute dans la loge geacutenitale
moyenne la vessie en avant le rectum en arriegravere Il a la forme drsquoun cocircne
tronqueacute agrave sommet infeacuterieur Il preacutesente dans sa partie moyenne un
reacutetreacutecissement correspondant agrave lrsquoisthme uteacuterin
Lrsquoisthme est la portion uteacuterine intermeacutediaire situeacutee entre le corps et le col
ougrave lrsquoeacutepaisseur du myomegravetre est la plus fine en preacute-meacutenopause et disparait en
post meacutenopause Lrsquoisthme est seacutepareacute du col par lrsquoostium interne
Il est entoureacute par un tissu peacuteri-cervical contenant de nombreux ligaments
assurant la fixiteacute lateacuteralement les ligaments cardinaux (ligaments larges et
ligaments ronds) anteacuterieurement les ligaments veacutesico-uteacuterins et posteacuterieurement
les ligaments uteacutero-sacreacutes
Le col uteacuterin est un organe cylindrique qui se dresse entre le vagin en bas et
la caviteacute uteacuterine enhaut Il srsquoappuie dans un plan oblique en bas et en avant sur
la paroi posteacuterieure du vagin Il mesure 2 agrave 4cm et est entoureacute des culs de sacs
vaginaux qui deacutelimitent deux portions
La portion sus vaginale lrsquoendocol se poursuivant avec la caviteacute uteacuterine
avec laquelle elle communique par lrsquoorifice interne du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium de type glandulaire
La portion vaginale lrsquoexocol qui fait saillie dans la caviteacute vaginaleet
communique avec le vagin par lrsquoorifice externe du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium malpighien
La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces deux structures est le
point de deacutepart de la plupart des cancers du col
7
Figure 1 coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de lrsquouteacuterus U uteacuterus V Vessie
R Rectum O Ovaire D Douglas VV Recessus veacutesico-vaginal [6]
Figure 2 coupe frontale montrant lrsquouteacuterus et les annexes[7]
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
2
Sommaire 1
I Introduction 5
II Rappels utiles 6
1 Rappel anatomique [56] 6
11 Lrsquouteacuterus corps et col 6
12 Le vagin 8
13 Les paramegravetres 9
14 Le peacuteritoine 10
15 Le drainage lymphatique 11
2 IRM pelvienne 12
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin [3 6 10 11 38] 15
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical 16
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12] 17
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale 17
42 Le scanner 18
43 PET-scanner 19
44 PET-IRM 20
III Mateacuteriels et meacutethodes 20
1 Objectifs de lrsquoeacutetude 20
2 Seacutelection des patients 20
3 Recueil des donneacutees 21
4 Technique IRM 21
5 Paramegravetres eacutetudieacutes 22
6 Fiche drsquoexploitation 22
7 limites meacutethodologiques 23
IV Reacutesultats 23
1 Etude eacutepideacutemiologique 23
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge 23
12 Indice de masse corporelle 24
3
13 Statut hormonal 24
14 Facteurs de risque 24
141 Age du premier rapport sexuel 24
142 Contraception orale 24
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition 24
144 Tabagisme 24
145 Nombre de gestes et de pariteacute 24
V Caracteacuteristiques diagnostiques 25
1 Signes reacuteveacutelateurs 25
2 Deacutelai de consultation 25
3 Etude anatomopathologique 26
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne 26
311 Taille de la tumeur 26
4 Classification FIGO IRM 27
VI Discussion 29
1 Donneacutees geacuteneacuterales 29
11 Age au moment du diagnostic 29
12 Facteurs de risque 29
VII Diagnostic positif 30
1 Etude clinique [2728] 30
11 Cancer in situ 30
12 Cancer invasif 30
13 Dans notre seacuterie 30
14 Diagnostic histologique [29 30 31] 30
141 FCV 30
142 Colposcopie 31
143 Biopsie 31
144 Conisation 31
VIII Etude anatomopathologique 31
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col uteacuterin 32
1 Enjeux de lrsquoIRM 32
4
2 Aspects pathologiques en IRM 32
21 Aspects IRM de la tumeur [35 36 37] 32
22 Deacutetection tumorale en IRM [38 39 40] 34
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 42 43] 34
24 Extension aux organes de voisinage 34
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46] 34
242 Extension au vagin [47] 35
243 Extension aux paramegravetres [48 49] 35
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres [50] 36
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51] 36
25 Extension extra-pelvienne [52 53] 38
26 Atteinte ganglionnaire [54 55 56 57 58 59] 39
3 Stades FIGO en IRM 40
X Modaliteacutes theacuterapeutiques 49
XI Compte rendu IRM 50
XII Conclusion 51
XIII Bibliographie 52
Reacutesumeacute 60
5
I Introduction
Le cancer du col uteacuterin est le quatriegraveme cancer de la femme dans le monde
et la quatriegraveme cause de mortaliteacute par cancer chez la femme[1]
Au Maroc il constitue un problegraveme de santeacute publique Il repreacutesente le
deuxiegraveme cancer le plus freacutequent chez lafemme apregraves le cancer du sein[2]
Le cancer du col uteacuterin est induit par les papillomavirus humains (humain
papillomavirus [HPV]) oncogegravenes Les autres facteurs preacutedisposant agrave la maladie
sont la preacutecociteacute des premiers rapports et la multipliciteacute des partenaires sexuels
la multipariteacute le tabac [3]
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le cancer du col le plus reacutepandu suivi de
lrsquoadeacutenocarcinome [4] Il existe eacutegalement drsquoautres formes histologiques tregraves
rares (sarcomes meacutelanomes lymphomes tumeurs secondaireshellip)
La clinique permet de deacutefinir le stade tumoral sur la base des critegraveres de la
Feacutedeacuteration internationale de gyneacutecologie et obsteacutetrique (FIGO) et crsquoest la
biopsie qui vient confirmer le diagnostic
Vient ensuite lrsquoIRM qui a pour rocircle drsquoeacutevaluer lrsquoextension locale et
reacutegionale de la tumeur
Limagerie par reacutesonance magneacutetique (IRM) est la modaliteacute dimagerie de
reacutefeacuterence en raison de son excellente reacutesolution en contraste pour eacutevaluer les
tissus mous pelviens en deacutetail permettant ainsi une meilleure identification de
linvasion stromale et parameacutetriale LIRM nous indique avec preacutecision le
volume la forme leacutetendue locale de la maladie et leacutetat ganglionnaire ce qui
permet au clinicien dadapter la strateacutegie theacuterapeutique[4]
6
II Rappels utiles
1 Rappel anatomique[56]
11 Lrsquouteacuterus corps et col
Lrsquouteacuterus est un organe meacutedian et impair situeacute dans la loge geacutenitale
moyenne la vessie en avant le rectum en arriegravere Il a la forme drsquoun cocircne
tronqueacute agrave sommet infeacuterieur Il preacutesente dans sa partie moyenne un
reacutetreacutecissement correspondant agrave lrsquoisthme uteacuterin
Lrsquoisthme est la portion uteacuterine intermeacutediaire situeacutee entre le corps et le col
ougrave lrsquoeacutepaisseur du myomegravetre est la plus fine en preacute-meacutenopause et disparait en
post meacutenopause Lrsquoisthme est seacutepareacute du col par lrsquoostium interne
Il est entoureacute par un tissu peacuteri-cervical contenant de nombreux ligaments
assurant la fixiteacute lateacuteralement les ligaments cardinaux (ligaments larges et
ligaments ronds) anteacuterieurement les ligaments veacutesico-uteacuterins et posteacuterieurement
les ligaments uteacutero-sacreacutes
Le col uteacuterin est un organe cylindrique qui se dresse entre le vagin en bas et
la caviteacute uteacuterine enhaut Il srsquoappuie dans un plan oblique en bas et en avant sur
la paroi posteacuterieure du vagin Il mesure 2 agrave 4cm et est entoureacute des culs de sacs
vaginaux qui deacutelimitent deux portions
La portion sus vaginale lrsquoendocol se poursuivant avec la caviteacute uteacuterine
avec laquelle elle communique par lrsquoorifice interne du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium de type glandulaire
La portion vaginale lrsquoexocol qui fait saillie dans la caviteacute vaginaleet
communique avec le vagin par lrsquoorifice externe du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium malpighien
La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces deux structures est le
point de deacutepart de la plupart des cancers du col
7
Figure 1 coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de lrsquouteacuterus U uteacuterus V Vessie
R Rectum O Ovaire D Douglas VV Recessus veacutesico-vaginal [6]
Figure 2 coupe frontale montrant lrsquouteacuterus et les annexes[7]
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
3
13 Statut hormonal 24
14 Facteurs de risque 24
141 Age du premier rapport sexuel 24
142 Contraception orale 24
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition 24
144 Tabagisme 24
145 Nombre de gestes et de pariteacute 24
V Caracteacuteristiques diagnostiques 25
1 Signes reacuteveacutelateurs 25
2 Deacutelai de consultation 25
3 Etude anatomopathologique 26
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne 26
311 Taille de la tumeur 26
4 Classification FIGO IRM 27
VI Discussion 29
1 Donneacutees geacuteneacuterales 29
11 Age au moment du diagnostic 29
12 Facteurs de risque 29
VII Diagnostic positif 30
1 Etude clinique [2728] 30
11 Cancer in situ 30
12 Cancer invasif 30
13 Dans notre seacuterie 30
14 Diagnostic histologique [29 30 31] 30
141 FCV 30
142 Colposcopie 31
143 Biopsie 31
144 Conisation 31
VIII Etude anatomopathologique 31
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col uteacuterin 32
1 Enjeux de lrsquoIRM 32
4
2 Aspects pathologiques en IRM 32
21 Aspects IRM de la tumeur [35 36 37] 32
22 Deacutetection tumorale en IRM [38 39 40] 34
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 42 43] 34
24 Extension aux organes de voisinage 34
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46] 34
242 Extension au vagin [47] 35
243 Extension aux paramegravetres [48 49] 35
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres [50] 36
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51] 36
25 Extension extra-pelvienne [52 53] 38
26 Atteinte ganglionnaire [54 55 56 57 58 59] 39
3 Stades FIGO en IRM 40
X Modaliteacutes theacuterapeutiques 49
XI Compte rendu IRM 50
XII Conclusion 51
XIII Bibliographie 52
Reacutesumeacute 60
5
I Introduction
Le cancer du col uteacuterin est le quatriegraveme cancer de la femme dans le monde
et la quatriegraveme cause de mortaliteacute par cancer chez la femme[1]
Au Maroc il constitue un problegraveme de santeacute publique Il repreacutesente le
deuxiegraveme cancer le plus freacutequent chez lafemme apregraves le cancer du sein[2]
Le cancer du col uteacuterin est induit par les papillomavirus humains (humain
papillomavirus [HPV]) oncogegravenes Les autres facteurs preacutedisposant agrave la maladie
sont la preacutecociteacute des premiers rapports et la multipliciteacute des partenaires sexuels
la multipariteacute le tabac [3]
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le cancer du col le plus reacutepandu suivi de
lrsquoadeacutenocarcinome [4] Il existe eacutegalement drsquoautres formes histologiques tregraves
rares (sarcomes meacutelanomes lymphomes tumeurs secondaireshellip)
La clinique permet de deacutefinir le stade tumoral sur la base des critegraveres de la
Feacutedeacuteration internationale de gyneacutecologie et obsteacutetrique (FIGO) et crsquoest la
biopsie qui vient confirmer le diagnostic
Vient ensuite lrsquoIRM qui a pour rocircle drsquoeacutevaluer lrsquoextension locale et
reacutegionale de la tumeur
Limagerie par reacutesonance magneacutetique (IRM) est la modaliteacute dimagerie de
reacutefeacuterence en raison de son excellente reacutesolution en contraste pour eacutevaluer les
tissus mous pelviens en deacutetail permettant ainsi une meilleure identification de
linvasion stromale et parameacutetriale LIRM nous indique avec preacutecision le
volume la forme leacutetendue locale de la maladie et leacutetat ganglionnaire ce qui
permet au clinicien dadapter la strateacutegie theacuterapeutique[4]
6
II Rappels utiles
1 Rappel anatomique[56]
11 Lrsquouteacuterus corps et col
Lrsquouteacuterus est un organe meacutedian et impair situeacute dans la loge geacutenitale
moyenne la vessie en avant le rectum en arriegravere Il a la forme drsquoun cocircne
tronqueacute agrave sommet infeacuterieur Il preacutesente dans sa partie moyenne un
reacutetreacutecissement correspondant agrave lrsquoisthme uteacuterin
Lrsquoisthme est la portion uteacuterine intermeacutediaire situeacutee entre le corps et le col
ougrave lrsquoeacutepaisseur du myomegravetre est la plus fine en preacute-meacutenopause et disparait en
post meacutenopause Lrsquoisthme est seacutepareacute du col par lrsquoostium interne
Il est entoureacute par un tissu peacuteri-cervical contenant de nombreux ligaments
assurant la fixiteacute lateacuteralement les ligaments cardinaux (ligaments larges et
ligaments ronds) anteacuterieurement les ligaments veacutesico-uteacuterins et posteacuterieurement
les ligaments uteacutero-sacreacutes
Le col uteacuterin est un organe cylindrique qui se dresse entre le vagin en bas et
la caviteacute uteacuterine enhaut Il srsquoappuie dans un plan oblique en bas et en avant sur
la paroi posteacuterieure du vagin Il mesure 2 agrave 4cm et est entoureacute des culs de sacs
vaginaux qui deacutelimitent deux portions
La portion sus vaginale lrsquoendocol se poursuivant avec la caviteacute uteacuterine
avec laquelle elle communique par lrsquoorifice interne du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium de type glandulaire
La portion vaginale lrsquoexocol qui fait saillie dans la caviteacute vaginaleet
communique avec le vagin par lrsquoorifice externe du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium malpighien
La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces deux structures est le
point de deacutepart de la plupart des cancers du col
7
Figure 1 coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de lrsquouteacuterus U uteacuterus V Vessie
R Rectum O Ovaire D Douglas VV Recessus veacutesico-vaginal [6]
Figure 2 coupe frontale montrant lrsquouteacuterus et les annexes[7]
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
4
2 Aspects pathologiques en IRM 32
21 Aspects IRM de la tumeur [35 36 37] 32
22 Deacutetection tumorale en IRM [38 39 40] 34
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 42 43] 34
24 Extension aux organes de voisinage 34
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46] 34
242 Extension au vagin [47] 35
243 Extension aux paramegravetres [48 49] 35
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres [50] 36
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51] 36
25 Extension extra-pelvienne [52 53] 38
26 Atteinte ganglionnaire [54 55 56 57 58 59] 39
3 Stades FIGO en IRM 40
X Modaliteacutes theacuterapeutiques 49
XI Compte rendu IRM 50
XII Conclusion 51
XIII Bibliographie 52
Reacutesumeacute 60
5
I Introduction
Le cancer du col uteacuterin est le quatriegraveme cancer de la femme dans le monde
et la quatriegraveme cause de mortaliteacute par cancer chez la femme[1]
Au Maroc il constitue un problegraveme de santeacute publique Il repreacutesente le
deuxiegraveme cancer le plus freacutequent chez lafemme apregraves le cancer du sein[2]
Le cancer du col uteacuterin est induit par les papillomavirus humains (humain
papillomavirus [HPV]) oncogegravenes Les autres facteurs preacutedisposant agrave la maladie
sont la preacutecociteacute des premiers rapports et la multipliciteacute des partenaires sexuels
la multipariteacute le tabac [3]
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le cancer du col le plus reacutepandu suivi de
lrsquoadeacutenocarcinome [4] Il existe eacutegalement drsquoautres formes histologiques tregraves
rares (sarcomes meacutelanomes lymphomes tumeurs secondaireshellip)
La clinique permet de deacutefinir le stade tumoral sur la base des critegraveres de la
Feacutedeacuteration internationale de gyneacutecologie et obsteacutetrique (FIGO) et crsquoest la
biopsie qui vient confirmer le diagnostic
Vient ensuite lrsquoIRM qui a pour rocircle drsquoeacutevaluer lrsquoextension locale et
reacutegionale de la tumeur
Limagerie par reacutesonance magneacutetique (IRM) est la modaliteacute dimagerie de
reacutefeacuterence en raison de son excellente reacutesolution en contraste pour eacutevaluer les
tissus mous pelviens en deacutetail permettant ainsi une meilleure identification de
linvasion stromale et parameacutetriale LIRM nous indique avec preacutecision le
volume la forme leacutetendue locale de la maladie et leacutetat ganglionnaire ce qui
permet au clinicien dadapter la strateacutegie theacuterapeutique[4]
6
II Rappels utiles
1 Rappel anatomique[56]
11 Lrsquouteacuterus corps et col
Lrsquouteacuterus est un organe meacutedian et impair situeacute dans la loge geacutenitale
moyenne la vessie en avant le rectum en arriegravere Il a la forme drsquoun cocircne
tronqueacute agrave sommet infeacuterieur Il preacutesente dans sa partie moyenne un
reacutetreacutecissement correspondant agrave lrsquoisthme uteacuterin
Lrsquoisthme est la portion uteacuterine intermeacutediaire situeacutee entre le corps et le col
ougrave lrsquoeacutepaisseur du myomegravetre est la plus fine en preacute-meacutenopause et disparait en
post meacutenopause Lrsquoisthme est seacutepareacute du col par lrsquoostium interne
Il est entoureacute par un tissu peacuteri-cervical contenant de nombreux ligaments
assurant la fixiteacute lateacuteralement les ligaments cardinaux (ligaments larges et
ligaments ronds) anteacuterieurement les ligaments veacutesico-uteacuterins et posteacuterieurement
les ligaments uteacutero-sacreacutes
Le col uteacuterin est un organe cylindrique qui se dresse entre le vagin en bas et
la caviteacute uteacuterine enhaut Il srsquoappuie dans un plan oblique en bas et en avant sur
la paroi posteacuterieure du vagin Il mesure 2 agrave 4cm et est entoureacute des culs de sacs
vaginaux qui deacutelimitent deux portions
La portion sus vaginale lrsquoendocol se poursuivant avec la caviteacute uteacuterine
avec laquelle elle communique par lrsquoorifice interne du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium de type glandulaire
La portion vaginale lrsquoexocol qui fait saillie dans la caviteacute vaginaleet
communique avec le vagin par lrsquoorifice externe du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium malpighien
La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces deux structures est le
point de deacutepart de la plupart des cancers du col
7
Figure 1 coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de lrsquouteacuterus U uteacuterus V Vessie
R Rectum O Ovaire D Douglas VV Recessus veacutesico-vaginal [6]
Figure 2 coupe frontale montrant lrsquouteacuterus et les annexes[7]
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
5
I Introduction
Le cancer du col uteacuterin est le quatriegraveme cancer de la femme dans le monde
et la quatriegraveme cause de mortaliteacute par cancer chez la femme[1]
Au Maroc il constitue un problegraveme de santeacute publique Il repreacutesente le
deuxiegraveme cancer le plus freacutequent chez lafemme apregraves le cancer du sein[2]
Le cancer du col uteacuterin est induit par les papillomavirus humains (humain
papillomavirus [HPV]) oncogegravenes Les autres facteurs preacutedisposant agrave la maladie
sont la preacutecociteacute des premiers rapports et la multipliciteacute des partenaires sexuels
la multipariteacute le tabac [3]
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le cancer du col le plus reacutepandu suivi de
lrsquoadeacutenocarcinome [4] Il existe eacutegalement drsquoautres formes histologiques tregraves
rares (sarcomes meacutelanomes lymphomes tumeurs secondaireshellip)
La clinique permet de deacutefinir le stade tumoral sur la base des critegraveres de la
Feacutedeacuteration internationale de gyneacutecologie et obsteacutetrique (FIGO) et crsquoest la
biopsie qui vient confirmer le diagnostic
Vient ensuite lrsquoIRM qui a pour rocircle drsquoeacutevaluer lrsquoextension locale et
reacutegionale de la tumeur
Limagerie par reacutesonance magneacutetique (IRM) est la modaliteacute dimagerie de
reacutefeacuterence en raison de son excellente reacutesolution en contraste pour eacutevaluer les
tissus mous pelviens en deacutetail permettant ainsi une meilleure identification de
linvasion stromale et parameacutetriale LIRM nous indique avec preacutecision le
volume la forme leacutetendue locale de la maladie et leacutetat ganglionnaire ce qui
permet au clinicien dadapter la strateacutegie theacuterapeutique[4]
6
II Rappels utiles
1 Rappel anatomique[56]
11 Lrsquouteacuterus corps et col
Lrsquouteacuterus est un organe meacutedian et impair situeacute dans la loge geacutenitale
moyenne la vessie en avant le rectum en arriegravere Il a la forme drsquoun cocircne
tronqueacute agrave sommet infeacuterieur Il preacutesente dans sa partie moyenne un
reacutetreacutecissement correspondant agrave lrsquoisthme uteacuterin
Lrsquoisthme est la portion uteacuterine intermeacutediaire situeacutee entre le corps et le col
ougrave lrsquoeacutepaisseur du myomegravetre est la plus fine en preacute-meacutenopause et disparait en
post meacutenopause Lrsquoisthme est seacutepareacute du col par lrsquoostium interne
Il est entoureacute par un tissu peacuteri-cervical contenant de nombreux ligaments
assurant la fixiteacute lateacuteralement les ligaments cardinaux (ligaments larges et
ligaments ronds) anteacuterieurement les ligaments veacutesico-uteacuterins et posteacuterieurement
les ligaments uteacutero-sacreacutes
Le col uteacuterin est un organe cylindrique qui se dresse entre le vagin en bas et
la caviteacute uteacuterine enhaut Il srsquoappuie dans un plan oblique en bas et en avant sur
la paroi posteacuterieure du vagin Il mesure 2 agrave 4cm et est entoureacute des culs de sacs
vaginaux qui deacutelimitent deux portions
La portion sus vaginale lrsquoendocol se poursuivant avec la caviteacute uteacuterine
avec laquelle elle communique par lrsquoorifice interne du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium de type glandulaire
La portion vaginale lrsquoexocol qui fait saillie dans la caviteacute vaginaleet
communique avec le vagin par lrsquoorifice externe du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium malpighien
La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces deux structures est le
point de deacutepart de la plupart des cancers du col
7
Figure 1 coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de lrsquouteacuterus U uteacuterus V Vessie
R Rectum O Ovaire D Douglas VV Recessus veacutesico-vaginal [6]
Figure 2 coupe frontale montrant lrsquouteacuterus et les annexes[7]
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
6
II Rappels utiles
1 Rappel anatomique[56]
11 Lrsquouteacuterus corps et col
Lrsquouteacuterus est un organe meacutedian et impair situeacute dans la loge geacutenitale
moyenne la vessie en avant le rectum en arriegravere Il a la forme drsquoun cocircne
tronqueacute agrave sommet infeacuterieur Il preacutesente dans sa partie moyenne un
reacutetreacutecissement correspondant agrave lrsquoisthme uteacuterin
Lrsquoisthme est la portion uteacuterine intermeacutediaire situeacutee entre le corps et le col
ougrave lrsquoeacutepaisseur du myomegravetre est la plus fine en preacute-meacutenopause et disparait en
post meacutenopause Lrsquoisthme est seacutepareacute du col par lrsquoostium interne
Il est entoureacute par un tissu peacuteri-cervical contenant de nombreux ligaments
assurant la fixiteacute lateacuteralement les ligaments cardinaux (ligaments larges et
ligaments ronds) anteacuterieurement les ligaments veacutesico-uteacuterins et posteacuterieurement
les ligaments uteacutero-sacreacutes
Le col uteacuterin est un organe cylindrique qui se dresse entre le vagin en bas et
la caviteacute uteacuterine enhaut Il srsquoappuie dans un plan oblique en bas et en avant sur
la paroi posteacuterieure du vagin Il mesure 2 agrave 4cm et est entoureacute des culs de sacs
vaginaux qui deacutelimitent deux portions
La portion sus vaginale lrsquoendocol se poursuivant avec la caviteacute uteacuterine
avec laquelle elle communique par lrsquoorifice interne du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium de type glandulaire
La portion vaginale lrsquoexocol qui fait saillie dans la caviteacute vaginaleet
communique avec le vagin par lrsquoorifice externe du col Il est tapisseacute par un
eacutepitheacutelium malpighien
La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces deux structures est le
point de deacutepart de la plupart des cancers du col
7
Figure 1 coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de lrsquouteacuterus U uteacuterus V Vessie
R Rectum O Ovaire D Douglas VV Recessus veacutesico-vaginal [6]
Figure 2 coupe frontale montrant lrsquouteacuterus et les annexes[7]
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
7
Figure 1 coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de lrsquouteacuterus U uteacuterus V Vessie
R Rectum O Ovaire D Douglas VV Recessus veacutesico-vaginal [6]
Figure 2 coupe frontale montrant lrsquouteacuterus et les annexes[7]
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
8
12 Le vagin
Structure fibro-musculaire tubuleacutee oblique de bas en haut et drsquoavant en
arriegravere Il preacutesente des parois anteacuterieure et posteacuterieure accoleacutee agrave lrsquoexception de
la partie supeacuterieure ougrave il forme une cupule
Sa paroi anteacuterieure est en rapport avec la base de la vessie et lrsquouregravetre qui est
fusionneacute avec cette paroi
En arriegravere le vagin est en rapport avec le rectum
En bas il srsquoouvre dans le vestibule du peacuterineacutee en arriegravere de lrsquoorifice externe
de l`uregravetre
Lateacuteralement il reacutepond agrave la partie infeacuterieure du paramegravetre puis au muscle
releveur de lrsquoanus
Les repegraveres anatomiques 13 supeacuterieur culs de sacs vaginaux 13 moyen
plancher veacutesical 13 infeacuterieur en regard de lrsquouregravetre
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
9
Figure 3 Coupe sagittale du bassin montrant les repegraveres du vagin 1 Pubis 2 Vessie 3 Uretegravere
4 Vagin 5 Uteacuterus 6 Trompe uteacuterine 7 Peacuteritoine 8 Ovaire 9 Excavation recto-uteacuterine ou cul
de sac de Douglas 10 Excavation veacutesico-uteacuterine 11 Rectum 12 Sacrum 13 Disque lombo-
sacral 14 Aileron sacreacute 15 Fornix posteacuterieur du vagin 16 Relief du ligament rond [6]
13 Les paramegravetres
Il srsquoagit drsquoune Lame de tissu conjonctif tendue de lrsquoaponeacutevrose pelvienne
au col de lrsquouteacuterus qui entoure les uretegraveres et les eacuteleacutements vasculo-nerveux para-
cervicale et para-vaginale Les repegraveres anatomiques permettant de deacutelimiter les
paramegravetres sont en coupe coronale en haut le croisement de lrsquoartegravere uteacuterine et
de lrsquouretegravere qui correspond agrave la limite supeacuterieure lateacuteralement les muscles
releveurs de lrsquoanus et en dedans le col uteacuterin en haut (paracervix) la portion
supeacuterieure du vagin en bas (paravagin) En coupe axiale les paramegravetres ont une
orientation posteacuterieure oblique en dehors du bord anteacuterieur du col uteacuterin vers la
paroi pelvienne lateacuterale
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
10
Figure 4 Paramegravetre en coupe axiale V Vessie U Col Uteacuterin D Dougas R Rectum AV
ligament veacutesical lateacuteral P Paramegravetre VU Ligament veacutesico-uteacuterin US ligament Uteacutero-sacreacute
[6]
14 Le peacuteritoine
Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supeacuterieure de la vessie le
corps uteacuterin ainsi que les faces anteacuterieures et lateacuterales du rectum Sa reacuteflexion
deacutelimite en arriegravere le cul de sac de Douglas et en avant le reacutecessus veacutesico-uteacuterin
Lateacuteralement les feuillets peacuteritoneacuteaux anteacuterieur et posteacuterieur se joignent pour
former une cloison le ligament large qui est tendu du bord lateacuteral de luteacuterus
jusquagrave la paroi pelvienne
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
11
Figure 5 Coupe sagittale du bassin montrant lextension du peacuteritoine marqueacute par la ligne verte
[6]
15 Le drainage lymphatique
Lextension lymphatique agrave partir de luteacuterus peut emprunter plusieurs voies
Propagation le long des vaisseaux uteacuterins vers les ganglions du paramegravetre
les chaicircnes iliaques externes et obturatrices etou les ganglions
hypogastriques
Progression en arriegravere le long des ligaments uteacutero-sacreacutes vers les ganglions
de la concaviteacute sacreacutee Le drainage lymphatique se fait vers les chaicircnes
iliaques externes et internes puis vers les chaicircnes iliaques primitives et
lombo-aortiques Les ganglions des chaicircnes iliaques primitives voire
lombo-aortiques peuvent ecirctre envahis sans atteinte d`autres relais
Le ganglion sentinelle crsquoest-agrave-dire le premier ganglion ou groupe de
ganglions drainant la reacutegion anatomique de la tumeur est situeacute dans le groupe
obturateur dans 43 des cas et dans la reacutegion iliaque externe dans 45 agrave 84
des cas
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
12
Lrsquoincidence et les localisations ganglionnaires ne sont pas influenceacutees par
la nature histologique du cancer du col Les laquo skip meacutetastases raquo crsquoest-agrave-dire
lrsquoenvahissement agrave distance des chaicircnes lombo-aortiques sans adeacutenopathie
pelvienne sont exceptionnelles bien que theacuteoriquement existantes dans le cancer
du col
Figure 6 Scheacutema montrant le drainage lymphatique du col uteacuterin Groupe des ganglions
primaires en bleu ordre de disseacutemination lymphatique para-cervical ndashparameacutetrialmdashobturateur
ndash iliaque externe ndash iliaque interne Groupe des ganglions secondaires en vert sacreacute ndash iliaque
primitif ndash inguinal ndash lombo-aortique [7]
2 IRM pelvienne
Technique[3 6 8 38 39]
Preacuteparation
Un intervalle de 10 jours doit ecirctre respecteacute entre lrsquoexamen IRM et la
biopsie pour eacuteviter les faux positifs lieacutes agrave lrsquoinflammation locale
Un jeucircne de 4 agrave 6h avant lrsquoexamen est indiqueacute pour reacuteduire les arteacutefacts lieacutes
au peacuteristaltisme intestinal
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
13
Un agent anti-peacuteristaltique (Glucagon ou Spasfon) peut ecirctre administreacute par
voie intra-veineuse ou intra-musculaire juste avant lrsquoexamen
Une contention abdominale par des sangles permet de limiter les arteacutefacts
lieacutes aux mouvements respiratoires
La vessie doit ecirctre en semi-reacutepleacutetion permettant de refouler les anses
intestinales hors du bassin et permettant eacutegalement lrsquoeacutetude drsquoune eacuteventuelle
extension veacutesicale
La patiente doit ecirctre en deacutecubitus dorsal avec une bobine de surface en
phase sur un aimant de champ eacuteleveacute (15 Tesla ou plus)
Une antenne phased-array permet une meilleure reacutesolution spatiale et une
reacuteduction du temps drsquoacquisition par rapport agrave une antenne body
Certaines eacutequipes preacuteconisent une instillation de gel eacutechographique steacuterile
dans le vagin par un catheacuteter Cette opacification permet drsquooptimiser la deacutetection
drsquoun envahissement du tiers supeacuterieur du vagin Neacuteanmoins cette technique
nrsquoest pas indispensable
Lrsquoexamen doit comporter des coupes centreacutees sur le pelvis et recouvrant
lrsquoabdomen de la symphyse pubienne jusqursquo agrave la veine reacutenale gauche
Protocole
Les seacutequences reacutealiseacutees pour un temps drsquoexamen entre 15et 25 minutes
sont les suivantes
3 Seacutequences SE T2 reacutealiseacutees dans les plans
Axial dans un plan perpendiculaire au grand axe du col
Coronal dans un plan parallegravele au grand axe du col
Sagittal balayant toute lrsquoeacutepaisseur de lrsquouteacuterus
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
14
Ces seacutequences permettant le bilan global locoreacutegional mesure de la leacutesion
rapports avec le reste de lrsquouteacuterus eacutetat des annexes infiltration des paramegravetres
extension au vagin agrave la vessie au rectum et eacutetude des aires ganglionnaires
Seacutequence en Fast Turbo spin eacutecho T2 en incidence axiale pour
lrsquoexploration ganglionnaire de la partie haute du pelvis et de lrsquoaxe lombo-
aortique jusqursquoagrave la veine reacutenale gauche
Ces 4 seacutequences peuvent suffire pour le bilan preacute-theacuterapeutique
Axiale diffusion b0-b1000 sur le pelvis et les aires lombo-aortiques
Axiale T1 sans et avec injection de gadolinium
Le protocole drsquoinjection eacutetude dynamique apregraves injection de cheacutelates de
Gadolinium avec soustraction et suppression de graisse en incidence axiale dans
un plan perpendiculaire agrave l`axe du col 6seacutequences de 20secondes toutes les
30secondes sont reacutealiseacutees avec un deacutebit de 3agrave4 mlseconde Une seacutequence dans
le plan sagittal avec les mecircmes paramegravetres est reacutealiseacutee ensuite
Si l injection de produit de contraste nrsquoest pas systeacutematique dans les leacutesions
du col uteacuterin qui sont souvent eacutevaluables en pondeacuteration T2 elle peut
neacuteanmoins ecirctre utile pour la deacutetection des tumeurs de petite taille pour les
reacutesultats eacutequivoques en T2-W pour leacutevaluation de la profondeur de linvasion
du stroma et de la paroi veacutesicale ou rectale ou encore pour leacutevaluation post-
theacuterapeutique des cancers[9 33]
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
15
Figure 7 IRM en coupe sagittale T2 montrant le plan de coupe adapteacute
3 Radio-anatomie normale en IRM du col uteacuterin[3 610 11 38]
Le col uteacuterin
En seacutequence pondeacutereacutee T2 dans le plan axial le col uteacuterin apparaicirct comme
une structure en cocarde constitueacutee de trois couches concentriques
La couche centrale correspondant agrave la muqueuse endo-cervicale signal
hyperintense intermeacutediaire mesurant 1 agrave 2mm drsquoeacutepaisseur
La couche intermeacutediaire correspondant au cintre fibreux peacuteri-cervical
signal bas en T2 mesurant 10 agrave 15 mm
La couche externe correspondant au tissu fibro-musculaire externe et
contenant quelques extensions des fibres myomeacutetriales isosignal
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
16
En seacutequence pondeacutereacutee T1 le col apparaicirct comme une structure isointense
aux muscles pelviens homogegravene qui preacutesente un rehaussement central de la
muqueuse apregraves injection de Gadolnium
Lrsquoaspect du col uteacuterin varie peu en fonction du cycle et de lrsquoacircge
Figure 8 col uteacuterin normal en pondeacuteration T2 coupes sagittale (A) et axiale (B)
31 Muqueuse cervicale 2 Cintre fibreux peacuteri-cervical 3 Stroma
cervical
Les paramegravetres
Les meilleurs plans drsquoeacutetude des paramegravetres sont le plan coronal et le plan
axial
En pondeacuteration T2 ils apparaissent hyperintenses par rapport au stroma
fibreux
En pondeacuteration T1 les paramegravetres sont hyperintenses par rapport au col
En pondeacuteration T1 avec injection de Gadolinium le rehaussement est
intense
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
17
Figure 9 coupe coronale en pondeacuteration T2 passant par le col montrant les paramegravetres (flegraveches
rouges)
4 Les autres moyens drsquoimagerie [12]
41 Leacutechographie transvaginale et transrectale
Leacutechographie transvaginale transrectale est geacuteneacuteralement reacutealiseacutee par le
gyneacutecologue traitant avec lavantage decirctre facilement disponible agrave faible coucirct
Lapproche transrectale est une option preacutefeacutereacutee par rapport agrave linsertion
transvaginale de la sonde dans le cas de tumeur volumineuse pour reacuteduire le
risque de saignement de la partie exophytique de la tumeur et permet une
meilleure analyse de la partie distale du col de luteacuterus souvent entraveacutee par des
artefacts en raison de saignements tumoraux de tissu friable neacutecrotique et de
contact entre la sonde et la tumeur
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
18
La tumeur se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse hyper ou
isoeacutechogegravene (par rapport au stroma environnant) dans les adeacutenocarcinomes et
hypoeacutechogegravene dans les carcinomes eacutepidermoiumldes [13]
La performance diagnostique rapporteacutee de leacutechographie transvaginale ou
transrectale pour leacutevaluation de la taille de la tumeurgt 4 cm la profondeur de
linvasion stromale (tumeur envahissantgt 23 de la paroi) et linvasion
parameacutetriale est globalement assez bonne lorsque reacutealiseacutees dans des centres
expeacuterimenteacutes Cependant leacutechographie est particuliegraverement sujette aux
variations inter-observateurs En raison du petit champ de vision et une
profondeur de peacuteneacutetration limiteacutee leacutechographie endovaginale ou endeorectale
nest pas consideacutereacutee comme approprieacutee pour leacutevaluation des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques
42 Le scanner
Dans le cancer du col de luteacuterus localement avanceacute ou agrave un stade preacutecoce
de la maladie avec des ganglions lymphatiques suspects en IRM pelvienne la
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est largement utiliseacutee dans le bilan
diagnostique pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires et agrave distance
Lacquisition se fait dans le plan axial perpendiculaire au grand axe du corps
avec reconstruction multiplanaire Un contraste intraveineux est normalement
recommandeacute Les tumeurs primitives lorsquelles sont visibles sur le scanner
sont leacutegegraverement hypodense ou isodense par rapport au tissu stromal et
myomeacutetrial Pour la stadification locale la tomodensitomeacutetrie est depuis
longtemps consideacutereacutee comme infeacuterieure agrave lIRM en raison de sa faible reacutesolution
en contraste Pour leacutevaluation de latteinte parameacutetriale et des meacutetastases
ganglionnaires pelviennes la tomodensitomeacutetrie pelvienne est limiteacutee pour
deacutefinir avec preacutecision leacutetendue de la tumeur
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
19
43 PET-scanner
Tomographie par eacutemission de positrons (PETCT) combine deux techniques
dimagerie visualisant simultaneacutement les caracteacuteristiques tumorales agrave la fois
morphologiques et meacutetaboliques permettant ainsi le co-enregistrement des
donneacutees structurelles et fonctionnelles dans les images fusionneacutees (Fig 3) La
TEP-CT est de plus en plus utiliseacutee dans la stadification preacuteopeacuteratoire de divers
cancers y compris gyneacutecologiques [14]
Le radiotraceur le plus courant est le fluorodeacutesoxyglucose (18F-FDG) un
analogue du glucose qui saccumule preacutefeacuterentiellement dans les tissus malins en
raison de son taux plus eacuteleveacute de glycolyse Cependant en raison des limites de
la reacutesolution spatiale il est peu probable que le FDG PET-CT remplace lIRM
pour leacutevaluation de leacutetendue locale de la tumeur
Pour la deacutetection des meacutetastases ganglionnaires pelviennes le PET-CT
bien que produisant des performances diagnostiques leacutegegraverement infeacuterieures que
la biopsie du ganglion sentinelle semble surpasser lIRM conventionnelle la
tomodensitomeacutetrie et leacutechographie ce qui en fait une meacutethode dimagerie non
invasive tregraves inteacuteressante en particulier pour les patients agrave haut risque de maladie
meacutetastatique[15]
La capaciteacute didentifier les ADPs est cependant largement affecteacutee par la
taille des ganglions lymphatiques sensibiliteacutes de 100 pour une taillege 10 mm
67 pour une taille 5ndash9 mm et 13 dans les ganglions meacutetastatiques de taille
le4 mm Autre inconveacutenient de la meacutethode est le pourcentage eacuteleveacute de
deacutecouvertes fortuites non speacutecifiques appelant agrave des investigations
suppleacutementaires et donc une augmentation des coucircts
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
20
44 PET-IRM
La FDG PET-IRM est une nouvelle technique dimagerie hybride
permettant lacquisition simultaneacutee dimages IRM offrant une excellente
reacutesolution en contraste des tissus mous donnant des informations
morphologiques agrave haute reacutesolution combineacutees avec des images TEP fournissant
des informations meacutetaboliques pour le mecircme tissu Sur les quelques eacutetudes
explorant la valeur de la TEP-IRM au FDG lors du bilan diagnostique primaire
chez les patients atteints dun cancer du col de luteacuterus une eacutetude a rapporteacute une
sensibiliteacute et une speacutecificiteacute plus eacuteleveacutees pour lidentification des meacutetastases
ganglionnaires et des meacutetastases agrave distance pour la TEP-IRM par rapport agrave celle
de IRM seule [16]
III Mateacuteriels et meacutethodes
1 Objectifs de lrsquoeacutetude
Montrer les performances de lrsquoIRM dans lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension
locoreacutegionale du cancer du col de l`uteacuterus
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la classification FIGO
Analyser les donneacutees de la litteacuterature concernant l`apport et les limites de
l`IRM dans le bilan d`extension du cancer du col uteacuterin
2 Seacutelection des patients
-Ont eacuteteacute incluses
Toutes les patientes ayant un cancer du col de luteacuterus de tout type
histologique ayant beacuteneacuteficieacute d`une IRM pelvienne pour bilan dextension
-Ont eacuteteacute exclues
Les patientes ayant beacuteneacuteficieacute dune IRM pour bilan de suivi
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
21
3 Recueil des donneacutees
Etude reacutetrospective de 28 IRM pelviennes reacutealiseacutees au service de
Radiologie de l`hocircpital d`Enfants de Rabat (HER)
Les cas ont eacuteteacute collecteacutes sur une peacuteriode de 2 ans de janvier 2018 agrave deacutecembre
2020 chez des patientes admises au niveau des services de gyneacutecologie de la
materniteacute Souissi et de l`INO mais aussi d`autres hocircpitaux du secteur publique et
priveacute
On a reacutealiseacute une recherche sur le Pacs et au service des archives
4 Technique IRM
Les examens IRM ont eacuteteacute reacutealiseacutes avec un appareil Philips 3 Tesla Les
patientes eacutetaient agrave jeucircn entre 4 et 6h au moment de l examen reacutealiseacute en
deacutecubitus antenne phased-array
Le protocole IRM
Seacutequence TSE T2 sans saturation de graisse centreacutee sur le pelvis avec un
champ d`exploration allant de la charniegravere recto-sigmoiumldienne en haut agrave la
symphyse pubienne en bas et aux aires ganglionnaires iliaques lateacuteralement
Epaisseur de coupe 4-5mm
3 plans de coupe
Sagittal strict eacutetude de l`extension agrave l`uteacuterus et au vagin
Axial perpendiculaire agrave l`axe du col
Coronal parallegravele au grand axe du col
Seacutequence TSE T2 sur l abdomen axiale et coronale exploration
ganglionnaire
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
22
Seacutequence TSE T1 sans et avec saturation de graisse avant et apregravesinjection
de cheacutelates de Gadolinium en mode dynamique en coupes axiales
Seacutequence de diffusion
5 Paramegravetres eacutetudieacutes
Les donneacutees enregistreacutees dans les dossiers ont eacuteteacute exploiteacutees et analyseacutees
notamment des caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
Sur la base des donneacutees IRM toutes les patientes ont eacuteteacute classeacutees selon la
classification FIGO IRM
Une fiche d`exploitation a eacuteteacute eacutetablie pour recueillir et analyser les
diffeacuterentes donneacutees
6 Fiche drsquoexploitation
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
23
7 limites meacutethodologiques
Comme toute eacutetude reacutetrospective les difficulteacutes rencontreacutees eacutetaient lieacutees agrave
lrsquoexploitation des dossiers notamment le manque de certaines donneacutees telles que
les donneacutees eacutepideacutemiologiques cliniques et paracliniques
IV Reacutesultats
1 Etude eacutepideacutemiologique
11 Reacutepartition selon lrsquoacircge
Lrsquoacircge moyen au moment de la deacutecouverte du cancer du col est de 59ans
avec des acircges extrecircmes allant de 38 ans agrave 84ans
La tranche drsquoacircge de 55-64 ans est preacutedominante 9 patientes soit 32
Figure 10 histogramme illustrant la reacutepartition des cas par tranche drsquoacircge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-39 40-44 45-54 55-64 65-75 gt75
reacutepartition des patientes selon lrsquoacircge
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
24
12 Indice de masse corporelle
La majoriteacute des patientes eacutetaient en surpoids avec un IMC moyen de 29
kgm2
13 Statut hormonal
65 des femmes eacutetaient meacutenopauseacutees au moment du diagnostic
14 Facteurs de risque
141 Age du premier rapport sexuel
Il a eacuteteacute preacuteciseacute en se reacutefeacuterant agrave lrsquoacircge du mariage avant 20 ans chez 9
patientes et apregraves 20 ans chez 8 patientes Il nrsquoa pas eacuteteacute preacuteciseacute chez 11 patientes
142 Contraception orale
Sept patientes ont rapporteacute la notion de prise de CO Elle nrsquoa pas eacuteteacute
preacuteciseacutee chez 13 patientes
143 Infections geacutenitales agrave reacutepeacutetition
Cette notion a eacuteteacute preacuteciseacutee dans seulement 10 cas 3 patientes ont rapporteacute
la notion drsquoIST agrave reacutepeacutetition
144 Tabagisme
Une seule patiente a rapporteacute ecirctre fumeuse
145 Nombre de gestes et de pariteacute
La majoriteacute des patientes soit 75 eacutetaient multigestes et 69 multipares
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
25
V Caracteacuteristiques diagnostiques
1 Signes reacuteveacutelateurs
Les manifestations cliniques conduisant au diagnostic eacutetaient comme suit
Lrsquoheacutemorragie geacutenitale motif majeur de consultation retrouveacutee chez 26
malades Elle eacutetait spontaneacutee dans 45 des cas et provoqueacutee dans 55
des cas
Les leucorrheacutees ont eacuteteacute noteacutees dans 11 cas soit 39
Les douleurs pelviennes dans 8 cas soit 30
Les signes urinaires dans 5 cas soit 17
Les signes digestifs dans 3 cas soit 10
Tableau 1 les signes fonctionnels
Signes cliniques Nombre de cas pourcentage
Meacutetrorragies 26 93
Leucorrheacutees 11 39
Douleurs pelviennes 8 30
Autres 8 30
2 Deacutelai de consultation
Les reacutesultats de notre eacutetude montrent un retard de consultation chez nos
malades En effet 11 patientes ont consulteacute apregraves une anneacutee de lrsquoapparition des
symptocircmes soit 39
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
26
Figure 11 Graphique montrant la reacutepartition des patientes selon de le deacutelai de consultation
3 Etude anatomopathologique
Le type histologique a eacuteteacute deacutetermineacute par une biopsie du col On a retrouveacute
deux types histologiques le carcinome eacutepidermoide (26cas) et
lrsquoadeacutenocarcinome (2 cas)
31 Reacutesultats de lrsquoIRM pelvienne
311 Taille de la tumeur
La taille moyenne de la tumeur du col uteacuterin est estimeacutee agrave 61mm avec des
extrecircmes compris entre 11mm et 143mm
Le pourcentage de leacutesions de moins de 40mm repreacutesentait 25
Le pourcentage de leacutesions deacutepassant 10cm eacutetait de 10
Deacutelai de consultation
lt6mois
6 -12mois
gt12mois
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
27
Figure 12 Histogramme montrant la reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
4 Classification FIGO IRM
Figure 13 Histogramme illustrant la reacutepartition des patientes en fonction du staging tumoral
FIGO
0
10
20
30
40
50
60
0 - 40mm 41 - 70mm 71 - 100mm 101 - 130mm
Reacutepartition des cas en fonction de la taille tumorale
0
5
10
15
20
25
30
35
stade I stade II stade III stade IV
Staging tumoral selon la classification FIGO
Staging tumoral selon laclassification FIGO
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
28
a- Tumeur strictement localiseacutee au col uteacuterin (stade I)
Dans notre seacuterie les petits stades (IA et IB) eacutetaient retrouveacutes chez 5
patientes soit 17
b- Extension aux deux tiers supeacuterieurs du vagin et ou extension parameacutetriale
(stade II)
Lrsquoenvahissement parameacutetrial eacutetait retrouveacute chez 8patientes soit 32 des cas
c- Tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin et ou la paroi pelvienne et ou
preacutesence drsquoune hydroneacutephrose (stade III)
Retrouveacute chez 7 patientes (25)
Le stade IIIA avec une tumeur atteignant le tiers infeacuterieur du vagin a eacuteteacute
retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIB avec une leacutesion atteignant la paroi pelvienne et ou une
hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacute chez 01 patiente
Le stade IIIC comprenant en plus lrsquoatteinte ganglionnaire pelvienne
(IIIC1) ou lombo-aortique (IIIC2) a eacuteteacute retrouveacute chez 5 patientes
d- Tumeur deacutepassant le pelvis ou atteignant la vessie et ou le rectum (stade
IV) (25)
Retrouveacute chez 7 patientes
Leacutesion atteignant la vessie et ou le rectum (stade IVA) a eacuteteacute retrouveacutee
chez 6 patientes
Meacutetastase agrave distance (carcinose peacuteritoneacuteale) retrouveacutee chez 01 patiente
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
29
VI Discussion
1 Donneacutees geacuteneacuterales
11 Age au moment du diagnostic
Le cancer du col de lrsquouteacuterus est un cancer de la femme jeune pouvant
apparaicirctre agrave partir de 20ans Lacircge meacutedian au moment du diagnostic est de
53ans dans la litteacuterature[17]Dans notre seacuterie lrsquoacircge moyen du diagnostic est de
59ans
12 Facteurs de risque
Linfection agrave lrsquoHPV semble ecirctre un facteur de risque important mais pas
une cause suffisante de cancer du col de luteacuterus [18] Les modegraveles de
pathogenegravese cervicale impliquent une infection persistante causeacutee par lHPV agrave
haut risque ainsi que des cofacteurs qui augmentent le risque de cancer du col de
luteacuterus [19]
Dans notre eacutetude la recherche de lrsquoHPV na pas eacuteteacute reacutealiseacutee
La grande multipariteacute lrsquoacircge preacutecoce des premiers rapports sexuels la
multipliciteacute de partenaires sexuels et le tabagisme semblent ecirctre des cofacteurs
[20 21 22 23 24]
Dans notre seacuterie lrsquoacircge de la premiegravere grossesse la multipliciteacute des
partenaires sexuels nrsquoont pas eacuteteacute preacuteciseacutes Par contre nous avons une
preacutedominance de femmes multipares qui repreacutesentent 69
Quant au tabagisme aucune patiente nrsquoa rapporteacute cette notion
Autre FDR est le bas NSE dont deacutecoule la mauvaise alimentation
lrsquohygiegravene deacutefectueuse et lrsquoignorance des comportements preacuteventifs [25 26]
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
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Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
30
VII Diagnostic positif
1 Etude clinique [2728]
11 Cancer in situ
Habituellement asymptomatique deacutecouvert fortuitement lors drsquoun frottis
cervico-vaginal de deacutepistage
12 Cancer invasif
-les meacutetrorragies sont le maicirctre symptocircme du cancer du col uteacuterin
Habituellement provoqueacutees mais elles peuvent ecirctre spontaneacutees
-les leucorrheacutees deuxiegraveme symptocircme le plus freacutequent Elles sont le plus
souvent purulentes et parfois strieacutees de sang
- les douleurs pelviennes les troubles urinaires ou digestifs sont rencontreacutees
dans les formes avanceacutees
13 Dans notre seacuterie
Les signes reacuteveacutelateurs retrouveacutes eacutetaient majoritairement repreacutesenteacutes par les
meacutetrorragies dans 92 des cas suivies par les leucorrheacutees dans 40 des cas et
les douleurs pelviennes qui eacutetaient retrouveacutees dans 30 des cas
14 Diagnostic histologique [29 30 31]
141 FCV
Examen simple faisant partie de lrsquoexamen gyneacutecologique permettant de
deacutepister les leacutesions preacute-cancereuses Le preacutelegravevement doit inteacuteresser lrsquoorifice
cervical externe et lrsquoendocol Il existe deux techniques la technique
conventionnelle et la technique en couche mince Cette derniegravere permettant
d`eacutetudier plusieurs lames et de rechercher lrsquoADN de lrsquoHPV
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
31
La classification repose actuellement sur le systegraveme de BETHESDA qui
permet de classer les anomalies malpighiennes en correacutelation avec les leacutesions
histologiques
Quant agrave lrsquoadeacutenocarcinome le FCV nrsquoeacutevoque le diagnostic que dans 45 agrave
66 des cas
Dans notre seacuterie seules 3 patientes (10) ont beacuteneacuteficieacute drsquoun FCV en raison
du diagnostic agrave un stade avanceacute neacutecessitant une biopsie cervicale drsquoembleacutee
142 Colposcopie
Cette technique permet de repeacuterer des anomalies de la muqueuse cervicale
et drsquoen preacuteciser la topographie afin de diriger les biopsies
143 Biopsie
La biopsie est le seul examen qui confirme le diagnostic Elle doit
inteacuteresser la ligne de transformation ougrave deacutebute la majoriteacute des leacutesions preacute-
cancereuses Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie
144 Conisation
Technique chirurgicale qui consiste en lrsquoablation drsquoun fragment du col de
lrsquouteacuterus en forme de cocircne Elle constitue le traitement de reacutefeacuterences des leacutesions
intra-eacutepitheacuteliales du col uteacuterin et de certains carcinomes micro-invasifs Elle est
eacutegalement reacutealiseacutee dans un but diagnostic en cas de discordance cyto-
histologique
VIII Etude anatomopathologique
Sur le plan anatomopathologique on distingue deux grands types
neacuteoplasiques
Lrsquohistologie malpighienne (eacutepidermoide ou spinocellulaire) repreacutesente
entre 85 et 90 des cas
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
32
Lrsquoadeacutenocarcinome repreacutesente entre 8 et 12 des caslt4gt
Autre carcinome le carcinome adeacutenosquameux ougrave srsquoassocient un
contingent de carcinome eacutepidermoide et drsquoadeacutenocarcinome
Les autres types histologiques sont retrouveacutes rarement Il srsquoagit des
sarcomes des meacutelanomes et des cancers agrave cellules claires
Les reacutesultats de notre seacuterie concordent avec les donneacutees de la litteacuterature
IX Apport de lrsquoIRM dans le bilan dextension du cancer du col
uteacuterin
1 Enjeux de lrsquoIRM
LIRM est actuellement une modaliteacute dimagerie largement utiliseacutee dans la
stadification initiale du cancer du col de luteacuterus Elle a eacuteteacute noteacute 8 sur 9 selon les
critegraveres de pertinencepar lAmerican College of Radiology (ACR) en matiegravere de
staging du cancer invasif du col uteacuterin [32] La preacutecision globale de la
stadification de lIRM varie de77 agrave 90 [33 34]
Elle permet de mettre en eacutevidence les facteurs pronostiques qui aident au
choix theacuterapeutique tout en eacutevitant des proceacutedures invasives
Elle permet de preacuteciser la forme le volume lrsquoorientation et les rapports de
la tumeur optimisant ainsi le traitement par radiotheacuterapie
2 Aspects pathologiques en IRM
21 Aspects IRM de la tumeur[35 36 37]
En seacutequence pondeacutereacutee T1 apparaicirct en isosignal par rapport au col uteacuterin
et est donc non visible
En seacutequence pondeacutereacutee T2 la tumeur est visible sous la forme drsquoune
masse bourgeonnante en hypersignal modeacutereacute contrastant avec lrsquohyposignal
du stroma cervical fibreux
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
33
En imagerie de diffusion elle apparaicirct en hypersignal en pondeacuteration
b1000 en raison de la diminution du coefficient d`ADC dans le tissu
tumoral par rapport au tissu normal
En seacutequences dynamiques injecteacutees la tumeur se rehausse de faccedilon
preacutecoce et intense par rapport au col uteacuterin normal avec un lavage tardif
Figure 14 IRM en coupe axiale T1 (A) sagittale T2 (B) et apregraves injection de Gadolinium (C)
montrant un processus du col uteacuterin en isosignal T1 en hypersignal modeacutereacute T2 se rehaussant de
faccedilon intense apregraves injection de Gadolinium
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
34
22 Deacutetection tumorale en IRM[38 39 40]
Une tumeur nrsquoest habituellement visible agrave lrsquoIRM qursquoagrave partir du stade IB
Ainsi un cancer du col peut ecirctre positif sur le frottis sans image IRM
En seacutequence T2 95 des tumeurs cervicales invasives sont deacutetecteacutees
En seacutequences de diffusion et en seacutequences dynamiques injecteacutees peuvent
ecirctre visibles les leacutesions microinvasives (stade IA)
23 Mesure de la taille tumorale [34 41 4243]
La deacutetermination de la taille tumorale se fait sur les trois plans de lrsquoespace
Bien que lrsquoestimation de la taille tumorale soit drsquoabord clinique lrsquoIRM vient
optimiser les capaciteacutes de deacutefinition du volume et de mesure de la tumeur avec
une preacutecision de 95
La taille tumorale est un facteur pronostique important En effet les
tumeurs de grande taille sont associeacutees agrave une forte incidence drsquoextension extra-
uteacuterine et drsquoatteinte ganglionnaire
Dans notre seacuterie le diamegravetre maximal tumoral eacutevalueacute par lrsquoIRM eacutetait en
moyenne de 61mm ce qui rejoint les seacuteries nationales mais deacutepasse la moyenne
retrouveacutee dans les pays deacuteveloppeacutes(46mm)
24 Extension aux organes de voisinage
241 Invasion de lrsquoorifice cervical interne [44 45 46]
Lrsquoorifice cervical interne nrsquoest pas explorable cliniquement LrsquoIRM a une
bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour eacutevaluer lrsquoextension au corps uteacuterin Il srsquoagit
drsquoun facteur pronostic important car associeacute agrave une augmentation de lrsquoincidence
des meacutetastases ganglionnaires
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
35
242 Extension au vagin[47]
Lrsquoextension au vagin est eacutevaluable de maniegravere fiable par le clinicien
LrsquoIRM a cependant une sensibiliteacute supeacuterieure pour deacutepister les atteintes
vaginales La seacutemiologie IRM de lrsquoextension vaginale correspond agrave
lrsquointerruption de lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale remplaceacutee par un
eacutepaississement tissulaire parieacutetal en hypersignal T2 Il faut preacuteciser le niveau de
la zone envahie (deux tiers supeacuterieurs ou tiers infeacuterieurs du vagin IIA versus
IIIA)
243 Extension aux paramegravetres[48 49]
Elle doit ecirctre eacutevalueacutee avec preacutecision dans la mesure ougrave son atteinte exclut
la possibiliteacute drsquoun traitement chirurgical La visibiliteacute de lrsquoanneau hypointense
fibreux du col en T2 sur toute sa circonfeacuterence correspond agrave lrsquoabsence
d`envahissement parameacutetrial Celui-ci est suspecteacute lorsque ce cintre est
interrompu lateacuteralement Lrsquoenvahissement est eacutevoqueacute eacutegalement si lrsquointerface
tumeur-paramegravetre est irreacuteguliegravere par la preacutesence de spicules lineacuteaires dans la
graisse parameacutetriale peacuteritumorale et en cas drsquoengainement des vaisseaux peacuteri-
uteacuterins
36
Dans notre eacutetude lrsquoenvahissement parameacutetrial repreacutesentait 78 des cas
Figure 15IRM en coupe axiale sp T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant les
paramegravetres
244 Extension agrave la paroi et aux uretegraveres[50]
Lrsquoatteinte de la paroi pelvienne se deacutecrit quand la tumeur se situe agrave moins
de 3mm des muscles obturateur interne releveur de lrsquoanus piriforme ou des
vaisseaux iliaques internes
Elle est deacutefinie par la disparition du plan graisseux para-musculaire et la
preacutesence drsquoun hypersignal T2 dans le muscle qui se rehausse apregraves injection de
produit de contraste en continuiteacute avec la tumeur
Une ureacuteteacutero-hydroneacutephrose doit toujours ecirctre rechercheacutee et doit faire
reacutealiser une seacutequence axiale T2 rapide jusqursquoaux hiles reacutenaux Une extension
directe ou une compression de lrsquouretegravere signent lrsquoinvasion ureacuteteacuterale
245 Extension agrave la vessie et au rectum [48 51]
LrsquoIRM a une sensibiliteacute estimeacutee entre 71 et 100 et une speacutecificiteacute entre
88 et 91 pour le diagnostic des atteintes veacutesicale ou rectale
37
Lrsquoenvahissement veacutesical ou rectal est deacutecrit lorsqursquoil ya une interruption
totale du signal hypointense de leurs parois remplaceacute par un hypersignal T2 un
effacement de lrsquointerface graisseuse entre le col uteacuterin et la vessie et ou rectum
ou la preacutesence drsquoune masse intra-luminale
Leacutepaississement uniforme hyperintense en T2 de la vessie ou de la paroi
rectale est plus suggestif dun œdegraveme que de linvasion tumorale
La persistance drsquoun lisereacute graisseux indemne entre la tumeur et la paroi
veacutesicale et ou rectale est un signe fiable de non envahissement
Figure 16 IRM en coupes sagittales T2 et T1Gadolinium montrant une masse du col uteacuterin
envahissant la vessie
38
Figure 17 IRM coupe sagittale T2 montrant un processus du col uteacuterin envahissant le rectum
25 Extension extra-pelvienne[52 53]
Lrsquoextension meacutetastatique se fait geacuteneacuteralement vers les poumons le foie les
surreacutenales le peacuteritoine ou les os
Lrsquoabdomen peut ecirctre eacutevalueacute par lrsquoeacutechographie abdominale la TDM ou
lrsquoIRM
Les meacutetastases osseuses ont une incidence de 11 et sont rechercheacutes par
la radiographie standard la TDM ou la scintigraphie osseuse LrsquoIRM reste une
excellente meacutethode pour eacutevaluer la moelle osseuse
En pratique le bilan drsquoextension agrave distance est fondeacute sur la TDM thoraco-
abdomino-pelvienne
39
Figure 18 IRM en coupes sagittales T2 et T1 GADO montrant une masse du col uteacuterin avec
carcinose peacuteritoneacuteale
26 Atteinte ganglionnaire[54 55 56 57 58 59]
Le bilan ganglionnaire est un temps capital du bilan drsquoextension car il
repreacutesente un facteur pronostic important Ainsi selon une eacutetude du
Gynecologic Oncology Group la preacutesence drsquoADP lombo-aortique constitue le
deuxiegraveme facteur pronostique de survie apregraves la taille de la tumeur
Lrsquoeacutetude doit analyser systeacutematiquement les aires ganglionnaires inguinales
iliaques communes externes et internes obturatrices preacute-sacreacutees et lombo-
aortiques Les critegraveres morphologiques de ganglions suspects sont repreacutesenteacutes
essentiellement par la taille avec un seuil supeacuterieur agrave 10mm de petit axe la
forme arrondie et la prise de contraste annulaire deacutefinissant une neacutecrose centrale
LrsquoIRM avec la seacutequence de diffusion b1000 a un inteacuterecirct dans le repeacuterage des
ganglions mais manque de speacutecificiteacute pour la deacutetermination du caractegravere
tumoral Le problegraveme majeur de la deacutefinition drsquoune adeacutenopathie sur des critegraveres
de taille et de morphologie est que dans plus de 70 des cas les micro-
meacutetastases ne sont pas identifieacutees et que parmi les adeacutenopathies deacutecrites
certaines sont inflammatoires
40
3 Stades FIGO en IRM
Jusquen 2018 la stadification du cancer du col uteacuterin eacutetait cliniquement
eacutetablie sur la base de la classification FIGO 2009 Cependant en 2018 le comiteacute
doncologie gyneacutecologique de la FIGO a proceacutedeacute agrave des reacutevisions pour permettre
lattribution des stades en fonction de limagerie et des reacutesultats pathologiques
lorsque disponibles [60]
1 Le stade IA nrsquoest pas deacutetectable en IRM et correspond agrave un cancer invasif
identifieacute seulement au microscope et envahissement du stroma de
profondeur maximum de 5mm
2 Stade IB
Tumeur deacutetectable cliniquement localiseacutee au col uteacuterin mesurant plus de 5mm
Elle apparaicirct en signal intermeacutediaire T1 hypersignal T2 par rapport au
signal du col avec respect de lrsquoanneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2
autour de la tumeur
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM agrave ce stade est drsquoeacutevaluer la taille tumorale
IB1 5mm geT lt 2 cm
IB2 2cm le Tlt 4cm
IB3 T ge 4 cm
41
Figure 19 Cancer du col uteacuterin stade IB1
Coupes sagittales en sp T2 et T1 gadolinium tumeur cervicale lt2cm agrave extension locale
endocervicale
Figure 20 Cancer du col uteacuterin stade IB2
Envahissement du stroma fibreux cervical en signal intermeacutediaire T2 rehausseacute de faccedilon
modeacutereacutee apregraves injection de taille lt 4cm eacutetendue agrave l isthme sans franchissement de la
musculeuse
42
3 Stade IIA et III A
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement vaginal limiteacute au
23 supeacuterieurs pour le stade IIA et arrivant au tiers infeacuterieur pour le stade IIIA
Repegraveres anatomiques
o 13 sup = culs de sac vaginaux
o 13 moyen = jusqursquoau plancher veacutesical
o 13 infeacuterieur = en regard de lrsquouregravetre
En IRM lrsquoatteinte vaginale est repreacutesenteacutee par une interruption localiseacutee de
lrsquohyposignal T2 de la paroi vaginale etou un eacutepaississement parieacutetal en
hypersignal T2
Lrsquoenjeu de lrsquoIRM est faible car lrsquoatteinte vaginale est tregraves bien eacutevalueacutee
cliniquement
Figure 21 tumeur du col classeacutee IIIA
Coupes sagittales en sp T2 et T1 Gadolinium tumeur envahissant les portions
corporeacuteo-isthmiques de l`uteacuterus et envahissant le vagin sur toute sa longueur
43
4 Stade IIB
Extension tumorale au-delagrave du col avec envahissement parameacutetrial
En IRM lrsquoenvahissement parameacutetrial se traduit par une interruption
complegravete de lrsquoanneau stromal fibreux cervical avec masse ou signal tumoral
envahissant le paramegravetre
Dans la litteacuterature lrsquoIRM a une sensibiliteacute de 39 agrave 86 et une speacutecificiteacute de
93 pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension parameacutetriale avec une preacutecision
diagnostique moyenne de 88[61 62]
Lrsquoextension parameacutetriale est un des eacuteleacutements les plus difficiles agrave eacutevaluer
dans le bilan drsquoextension et constitue un facteur pronostique majeur qui contre-
indique la chirurgie initiale
Afin drsquoameacuteliorer les performances diagnostiques de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation parameacutetriale il est recommandeacute de toujours reacutealiser des coupes
axiales T2 perpendiculaires agrave lrsquoaxe du col uteacuterin pour analyser lrsquoanneau fibreux
sur toute sa circonfeacuterence avec des coupes fines de lrsquoordre de 3 agrave 5mm et utiliser
une antenne endovaginale[62]
44
Figure 22 cancer du col uteacuterin classeacute IIB
IRM en coupe coronale T2 (A) sagittale T2 (B) axiales T2 (C)et T1
Gado (D) Processus du col uteacuterin responsable d`une rupture du cintre
cervical avec extension vers les paramegravetres
45
Figure 23 tumeur cervicale stade IIB
Coupes axiale et sagittale en sp T2 effacement du cintre fibreux avec envahissement
des paramegravetres
5 Stade IIIB
Extension de la tumeur agrave la paroi pelvienne notamment les muscles
eacuteleacutevateurs de lrsquoanus obturateur etou piriforme
La mise en eacutevidence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale correspond eacutegalement au
stade IIIB
6 Stade IIIC
Extension ganglionnaire pelvienne IIIC1 ou para-aortique sous reacutenale IIIC2
indeacutependamment de la taille et de lrsquoeacutetendue de la tumeur avec notations r
(imagerie) et p (parthologie) pour indiquer la meacutethode utiliseacutee pour confirmer
cette atteinte
46
Figure 24 tumeur du col uteacuterin stade IIIC
IRM en coupe axial T1 gadolinium et coronale sp T2 montrant un processus cervical
uteacuterin responsable d une rupture du cintre cervical avec extension aux paramegravetres et
adeacutenopathies iliaques internes bilateacuterales de 20mm de petit axe
7 Stade IVA
Extension tumorale aux organes de voisinage notamment la vessie et le
rectum
Lrsquoenvahissement veacutesical et rectal (plus rares) se traduisent par des parois
nodulaires ou irreacuteguliegraveres une masse se prolabant dans la lumiegravere ou un simple
hypersignal parieacutetal avec disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et
la vessie etou le rectum
LrsquoIRM est supeacuterieure au staging FIGO clinique qui sous-estime
lrsquoenvahissement veacutesico-rectal
47
Figure 25 cancer du col uteacuterin classeacute IVA
IRM en coupes axiales sp T2 et T1 Gadolinium processus tumoral du col uteacuterin
envahissant la paroi veacutesicale posteacuterieure
8 Stade IVB
Extension tumorale agrave distance principalement heacutepatique
Extension ganglionnaire inguinaleet ou para-aortique au-dessus de la veine
reacutenale
Le bilan drsquoextension agrave distance exhaustif neacutecessite un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
LrsquoIRM reste supeacuterieure au scannerpour lrsquoeacutevaluation ganglionnaire gracircce agrave
son excellente reacutesolution en contraste[61]
48
Figure 26 Carcinose peacuteritoneacuteale chez une patiente suivie pour cancer du col uteacuterin
49
X Modaliteacutes theacuterapeutiques
La prise en charge du cancer du col repose essentiellement sur la chirurgie
ou la radiotheacuterapie la chimiotheacuterapie eacutetant une arme compleacutementaire
Les stades preacutecoces sont traiteacutes par chirurgie en optant selon le stade de la
maladie pour la conisation lrsquohysterectomie simple totale ou radicale
Le tableau 2 reacutesume les nouvelles recommandations de prise en charge du
cancer du col selon la FIGO
Tableau 2 prise en charge du cancer du col uteacuterin en fonction du stade selon la feacutedeacuteration
internationale de gyneacutecologie obsteacutetrique [63]
50
XI Compte rendu IRM
Le compte-rendu drsquoune IRM pelvienne reacutealiseacutee pour un bilan drsquoextension
doit comporter les informations suivantes
Renseignements cliniques et indication
Technique
Reacutesultats
Topographie de la leacutesion
Taille tumorale dimension des trois plus grands diamegravetres
Extension vaginale gt ou lt deux tiers supeacuterieur du vagin
Extension parameacutetriale
Extension isthmique endomeacutetriale
Infiltration des ligaments uteacutero-sacreacutes
Extension veacutesicale rectale
Existence drsquoune dilatation ureacuteteacuterale et des caviteacutes reacutenales
Extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique
Invasion ou non de la paroi pelvienne
Meacutetastases agrave distance (osseuses heacutepatiques)
Autres leacutesions mineures de deacutecouverte fortuite et variantes congeacutenitales
Preacuteciser si la veine reacutenale gauche est preacute ou reacutetro-aortique
Conclusion
Regrouper les eacuteleacutements deacutecisionnels positifs tout en srsquoefforccedilant
drsquoeacutetablir un statut IRM FIGO au terme de son examen
51
XII Conclusion
Selon les derniegraveres donneacutees du GLOBOCAN 2018 le cancer du col de
lrsquouteacuterus est le 4e cancer le plus freacutequent chez les femmes dans le monde et de
deuxiegraveme plus freacutequent dans les pays agrave revenu faible et intermeacutediaire Il est donc
une cause majeure de morbiditeacute et mortaliteacute par cancer
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin
quel que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de
lrsquoexamen clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave
lrsquoexamen clinique en identifiant les facteurs pronostiquesnotamment la taille
tumorale lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la
paroi pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
Ainsi cette technique permet drsquoidentifier les patientes pouvant beacuteneacuteficier
drsquoune chirurgie conservatrice selon la preacutesence ou non drsquoune atteinte
parameacutetriale mais aussi de tracer des repegraveres pour le radiotheacuterapeute
LrsquoIRM est donc une eacutetape incontournable dans le bilan d`extension du
cancer du col de lrsquouteacuterus qui srsquoest en outre reacuteveacuteleacutee rentable car elle eacutelimine la
neacutecessiteacute drsquoune imagerie suppleacutementaire ou de proceacutedures invasives
52
XIII Bibliographie
[1] Bray F Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A Global
cancer statistics 2018 GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin
201868394ndash424 http dxdoiorg103322caac21492
[2] Elmajjaoui S Ismaili N El Kacemi H Kebdani T Sifat H amp
Benjaafar N (2016) Epidemiology and outcome of cervical cancer in
national institute of Morocco BMC womens health 16(1) 62
httpsdoiorg101186s12905-016-0342-2
[3] A Thille et Al Imagerie par reacutesonance magneacutetique du cancer du col
uteacuterin EMC - Radiologie et imagerie meacutedicale - geacutenito-urinaire -
gyneacutecoobsteacutetricalendash mammaire Volume 8 gt n2 gt avril 2013
[4] L Bonin M Devouassoux-Shisheboran F Golfier Les adeacutenocarcinomes
mucineux du col uteacuterin Volume 6343 Issue 4 042019 Pages 327-394
ISSN 2468-7189 httpdxdoiorg101016jgofs201902006
[5] AJR 1997 Kim et al)
[6] S Taiumleb N Rocourt F Nardocci A Chevalier E Leblanc Radio-IRM
du pelvis feacuteminin utiliteacute dans les cancers de lrsquouteacuterus Journeacutees Franccedilaises
De Radiologie 2009-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 2
[7] H Frank Netter MD Atlas DrsquoAnatomie Humaine Deuxiegraveme eacutedition
[8] N Faye et al FIGO et cancer du col lrsquoeacutenigme des paramegravetres
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017)
[9]Balleyguier C Sala E Da Cunha T Bergman A Brkljacic B Danza
FForstner R Hamm B Kubik-Huch R Lopez C Manfredi R McHugo
JOleaga L Togashi K Kinkel K Staging of uterine cervical cancer with
MRIguidelines of the European Society of Urogenital Radiology Eur
Radiol201121 1102-1110 [PMID 21063710 DOI 101007s00330-010-
1998-x]
53
[10] XWasnik AP Mazza MB Liu PS Normal and variant pelvic anatomy on
MRIMagn Reson Imaging Clin N Am 19547-566 2011192
[11] M Limeme D Bakir L Harzallah S Kriaa H Amara C Kraiem Apport
delrsquoIRM dans le cancer du col uteacuterin Service drsquoimagerie meacutedicale CHU
FarhatHached Sousse Tunisie 2009
[12] Haldorsen Ingfrid amp Lura Njaringl amp Blaakaer Jan amp Fischerova Daniela
amp Werner Henrica (2019) What Is the Role of Imaging at Primary
Diagnostic Work-Up in Uterine Cervical Cancer Current Oncology
Reports 21 101007s11912-019-0824-0
[13] Testa AC Di LA De Blasis I Moruzzi MC Bonatti M CollarinoA et al
Imaging techniques for the evaluation of cervical cancerBest Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 201428(5)741ndash68
httpsdoiorg101016jbpobgyn201404009
[14] Lee SI Catalano OA Dehdashti F Evaluation of gynecologic cancer with
MR imaging 18F-FDG PETCT and PETMR imaging JNucl Med
201556(3)436ndash43 httpsdoiorg102967jnumed114145011
[15]Papadia A Gasparri ML Genoud S Bernd K Mueller MD The
combination of preoperative PETCT and sentinel lymph node biopsy in
the surgical management of early-stage cervical cancer J Cancer Res Clin
Oncol 2017143(11)2275ndash81 httpsdoiorg101007s00432-017-2467-
6
[16] Sarabhai T Schaarschmidt BM Wetter A Kirchner J Aktas B Forsting
M et al Comparison of (18)F-FDG PETMRI and MRI for pre-
therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine
cervix Eur J Nucl Med Mol Imaging 201845(1)67ndash76
httpsdoiorg101007s00259-017-3809-y Integrated PETMRI for
whole- body tumor staging in cervical cancer enables improved treatment
planning compared to MRI alone
[17] Marc Arbyn Elisabete Weiderpass Laia Bruni Silvia de Sanjoseacute Mona
Saraiya Jacques Ferlay Freddie Bray Estimates of incidence and
mortality of cervical cancer in 2018 a worldwide analysis The Lancet
Global HealthVolume 8 Issue 22020Pages e191-e203ISSN 2214-
109Xhttpsdoiorg101016S2214-109X(19)30482-6
54
[18] Walboomers JM Jacobs MV Manos MM Bosch FX Kummer JA Shah
KV et al Human HPV is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide J Pathol 199918912ndash9
[19] Berraho M Amarti-Riffi A El-Mzibri M et al HPV and cofactors for
invasive cervical cancer in Morocco a multicentre case-control
study BMC Cancer 17 435 (2017) httpsdoiorg101186s12885-017-
3425-z
[20]CANCER EPIDEMIOLOGY Biomarkers amp Prevention (2009 18
3490-3496)
[21] AGARWAL SS SEHGAL A SARDANA S et al Role of male
behavior in cervical carcinogenesis among women with one lifetime
sexual partner Cancer 1993
[22] MUBIAYNI N BOGARET E DOMAN E 1048576Histoire du suivi
cytologique de 148 femmes atteintes drsquoun cancer invasif du col 1048576uteacuterin
Gynecol ObstetFertil2002 30 210-217
[23] KEIGHLEY E Carcinoma of the cervix among prostitutes in a womens
prison Br J Venereal Dis 1968
[24] Eur Radiol 2007 Koyama et al
[25] FOSSAT C 1048576Les autres facteurs de risque du cancer du col uterin
Medscape Women Health 1048576httpwwwgynwebcom
[26]MENTHAL P DONNAY F EDOUARD E ISLAM M Preacutevention du
Cancer du col de lrsquouteacuterus dans les milieux aux ressources limiteacutees Out
look 2000 18 1345- 353
[27] P MARTEL L CONNAN F BONNET M DELANNES J MIHURA
A ELGHAOUI Aspects diagnostiques pronostiques et theacuterapeutiques
des adeacutenocarcinomes du col uteacuterin agrave propos dřune seacuterie de 49 cas (eacutetude
cas-teacutemoins) Journal de Gyneacutecologie Obsteacutetrique et Biologie de la
Reproduction (2000) 29 48-54
55
[28] J PIGNEUX Vingt ans de cancer du col en Aquitaine eacutepideacutemiologie et
traitement Congregraves de la socieacuteteacute franccedilaise dřoncologie gyneacutecologique
Bordeaux 17 novembre 2000 La Lettre du Gyneacutecologue (2001) 260 25-
30
[29] MEIJER C COX T HPV et deacutepistage les recommandations
dlsquoEUROGYN 20003 httpwwwwesculapecom
[30] PORCU GCRAVELLO L ERCOLE C BOUBLI L Conseacutequences
iatrogegravenes des techniques de traitement cervical Reprod H
SCHWARTZ DDeacutepistage cytologique du cancer du col de lrsquouteacuterus par
preacutelegravevement en milieu liquide Thegravese Meacuted Genegraveve 2002 10250 um
Horm 1999 (12) 2 144-147
[31] GUILLEMOTONIA A TRANBALOC P 1048576Adeacutenocarcinomes
cervicaux
[32] American College of Radiology Appropriateness Criteria staging of
invasive cancer of the cervix wwwguidelinegovsummarysummary
aspxdoc_id=13692 (Accessed 21 November 2009)
[33]Bipat S Glas AS van der Velden J Zwinderman AH Bossuyt PM Stoker
J Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of
uterine cervical carcinoma a systematic review Gynecol Oncol 91(1)
59ndash66 (2003
[34] Subak LL Hricak H Powell CB Azizi L Stern JL Cervical carcinoma
computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative
staging Obstet Gynecol 86(1) 43ndash50 (1995)
[35] V Nicolet L Carignan F Bourdon O Prosmanne MR Imaging of
Cervical Carcinoma A Practical Staging Approach RadioGraphics 2000
201539ndash1549
[36] Seki H Azumi R Kimura M Sakai K Stromal invasion by carcinoma of
the cervix Assessment with dynamic MR imaging AJR Am J
Roentgenol 1997 168 1579-85
56
[37] PZ McVeigh AM Syed M Milosevic A Fyles MA Haider
Diffusion-weighted MRI in cervical cancer Eur Radiol
200818(5)1058mdash64
[38] Koyama T et al Staging of carcinoma of the uterine cervix and
endometrium Eur Radiol (2007)172009-2019
[39] Togashi K et al Cervical cancer JMRI (1998) 8 391-397
[40] Fujiwara K Yoden E Asakawa T Shimizu M Hirokawa M Mikami Y
et al Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate
stage IAcervical carcinoma Gynecol Oncol 200079451ndash6
[41] S Novellas M Fournol C Marcotte-Bloch L Mondo T Caramella A
Bongain P Chevallier Eacutevaluation par reacutesonance magneacutetique des
carcinomes eacutepidermoiumlde du col de l uteacuterus Feuillets de Radiologie 2008
3 147-155
[42] C Balleyguier K Kinkel C Haie-Meder P Morice C Lhommeacute J
Lumbroso R Sigal Quels examens proposer pour le bilan dřextension et
le suivi des cancers du col uteacuterin IRM Scanner TEP-TDM Journeacutees
Franccedilaises De Radiologie 2004-Formation Meacutedicale Continue Ndeg 4
[43] M Guesmi J Uzan-Augui N Chopin P Fayet M Bienvenu-Perrard E
Palangieacute C Chapron P Legmann JFR 2008 Radiologie A hocircpital
Cochin Paris
[44] Narayan K McKenzie AF Hicks RJ Fisher R Bernshaw D Bau S
Relation between FIGO stage primary tumor volume and presence of
lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy GynecolCancer 2003 13 657ndash63
[45] Plante M Gregoire J Renaud MC Roy M The vaginal radical
trachelectomy an update of a series of 125 cases and 106 pre-
gnanciesGynecol Oncol 2011121 290-297 [PMID 21255824
DOI101016jygyno201012345]
57
[46] [Peppercorn PD Jeyarajah AR Woolas R Shepherd JH Oram DH
Jacobs IJ Armstrong P Lowe D Reznek RH Role of MR imaging in the
selection of patients with early cervical carcinoma for fertility- preserving
surgery initial experience Radiology 1999 212 395-399 [PMID
10429696 DOI 101148radiology2122r99au01395]
[47] Hricak et al Invasive cervical carcinoma comparison of MR imaging
andsurgical findings Radiology 1988166623mdash31
[48] Sala et al MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix
AJR Am J Roentgenol 2007 188 1577-1587 [PMID 17515380
DOI102214AJR061196]
[49] Patel S Liyanage SH Sahdev A Rockall AG Reznek RH Imaging of
endometrial and cervical cancer Insights Imaging 20101 309-328
[PMID 22347925 DOI 101007s13244-010-0042-7]
[50] Hricak H Yu KK Radiology in invasive cervical cancer AJR Am J
Roentgenol 19961671101ndash8
[51] Rockall AG Ghosh S Alexander-Sefre F Babar S Younis MTS Naz S
et alCan MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to
help selectpatients for limited EUA Gynecol Oncol 2006101244mdash9
[52] Gaffney DK Erickson-Wittmann BA Jhingran A Mayr NA Puthawala
AAMoore D Rao GG Small W Varia MA Wolfson AH Yashar CM
Yuh WCardenes HR ACR Appropriateness Criteriareg on Advanced
Cervical CancerExpert Panel on Radiation Oncology-Gynecology Int J
Radiat Oncol BiolPhys 201181 609-614 [PMID 21215531
DOI101016jijrobp201011005]
[53]Thanapprapasr D Nartthanarung A Likittanasombut P Na Ayudhya
NICharakorn C Udomsubpayakul U Subhadarbandhu T Wilailak S
Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period Int J
GynecolCancer 201020 373-378 [PMID 20375800
DOI101111IGC0b013e3181d4a0a1]
58
[54]Stehman FB Bundy BN DiSaia PJ Keys HM Larson JE Fowler WC
1048576Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I A multi-
variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology
Group Cancer1991672776ndash85
[55]Kim SH Kim SC Choi BI Han MC Uterine cervical carcinoma
evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging Radiology
1994190807-11
[56]Harisinghani MG Barentsz J Hahn PF Deserno WM Tabatabaei
Svan de Kaa CH et al Noninvasive detection of clinically occult
lymph-nodemetastases in prostate cancer N Engl J Med 20033482491ndash
9
[57] Chung HH Kang S-B Cho JY Kim JW Park N-H Song Y-S et al
Canpreoperative MRI accurately evaluate nodal and parame- trial
invasion in early stage cervical cancer Jpn J Clin Oncol 200737370mdash5
[58]Nakai G Matsuki M Inada Y Tatsugami F Tanikake M Nara-
bayashiI et al Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in
patients withgynecologic malignancies using body diffusion-weighted
magnetic resonanceimaging J Comput Assist Tomogr 200832 764ndash8
[59]Papalia R Simone G Grasso R Augelli R Faiella E Gua- glianone S
et al Diffusion-weighted magnetic resonance ima-ging in patients
selected forradical cystectomy detection
[60]Otero-Garciacutea MM Mesa-Aacutelvarez A Nikolic O et al Role of MRI in
staging and follow-up of endometrial and cervical cancer pitfalls and
mimickers Insights Imaging 201910(1)19 Published 2019 Feb 13
doi101186s13244-019-0696-8
[61]JMRI 1998 Togashi et al]
[62] (Eur Radiol 2000 Boss et al)
59
[63]Bekhouche et al (2019) Nouvelle classification et recommandation de
prise en charge du cancer du col de lrsquouteacuterus selon la
Feacutedeacuterationinternationale de gyneacutecologie obsteacutetrique (FIGO) Imagerie de
la Femme 29 101016jfemme201909002
60
Reacutesumeacute
61
Objectifs
Le but de notre travail eacutetait de montrer les performances de lrsquoIRM dans
lrsquoeacutevaluation de lrsquoextension locoreacutegionale du cancer du col de lrsquouteacuterus Il
srsquoagissait aussi drsquoillustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO et drsquoanalyser les donneacutees de la litteacuterature concernant
lrsquoapport et les limites de lrsquoIRM dans le bilan drsquoextension du cancer du col uteacuterin
Mateacuteriels et meacutethodes
Etude reacutetrospective portant sur 28 patientes preacutesentant un cancer du col uteacuterin
de tout type histologique sur une peacuteriode de deux ans de janvier 2018 agrave
deacutecembre 2020 au service de radiologie de lrsquoHocircpital drsquoEnfants de Rabat
Reacutesultats
Lrsquoacircge moyen est de 59 ans avec des extrecircmes allant de 38agrave 84 ans Les
principaux signes drsquoappel cliniques eacutetaient lrsquoheacutemorragie geacutenitale chez 26
patientes les leucorrheacutees (39) et les douleurs pelviennes (30)
Le carcinome eacutepidermoiumlde est le type histologique le plus freacutequent retrouveacute dans
26 cas
LrsquoIRM pelvienne a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos patientes La taille tumorale
moyenne eacutetait de 61 mm Les paramegravetres eacutetaient infiltreacutes dans 8 cas et le vagin
eacutetait envahi dans 8 cas Lrsquoinfiltration veacutesicale ou rectale a eacuteteacute retrouveacutee dans
07cas
Lrsquoureacuteteacutero-hydroneacutephrose a eacuteteacute retrouveacutee dans 01 cas Des adeacutenopathies
meacutetastatiques ont eacuteteacute noteacutees chez 05 patientes
Le stade FIGO IRM le plus repreacutesenteacute dans notre seacuterie est le stade IIB (32)
suivi des stades III et IV (25)
62
Conclusion
LrsquoIRM est la technique de choix pour lrsquoeacutevaluation du cancer du col uteacuterin quel
que soit le stade Elle a bien deacutemontreacute son rocircle compleacutementaire de lrsquoexamen
clinique En effet elle fournit des informations compleacutementaires agrave lrsquoexamen
clinique en identifiant les facteurs pronostiques notamment la taille tumorale
lrsquoextension endo-cervicale lrsquoinvasion parameacutetriale lrsquoinfiltration de la paroi
pelvienne lrsquoatteinte des organes adjacents et la preacutesence de meacutetastases
ganglionnaires ou agrave distance
