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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de
Réadaptation Pays de la Loire
54, Rue de la Baugerie – 44230 Saint-‐Sébastien Sur Loire
Prise en charge rééducative post chirurgie multi-‐sites
du membre inférieur d’un adolescent hémiparétique.
Louison BAROLLIER
Travail écrit de fin d’étude
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-‐Kinésithérapeute
Année 2013-‐2014
REGION PAYS DE LA LOIRE
Résumé :
Ce travail écrit de fin d’étude décrit une prise en charge post chirurgie multi-‐sites d’un
adolescent atteint de paralysie cérébrale. Durant un stage de cinq semaines j’ai pris en charge
Vincent, un adolescent hémiparétique gauche ayant bénéficié d’une opération orthopédique
afin d’axer son membre inférieur. Il est hospitalisé dans le centre médico-‐chirurgical des
Massues depuis 5 semaines où il est pris en charge par différents professionnels de santé. Après
l’ablation du plâtre, il a pu marcher avec une canne anglaise, il était autonome et rentrait chez
lui tous les week-‐ends. La rééducation s’est axée sur le schéma de marche et les activités
supérieures de marche. Les progrès avec l’appareillage sont significatifs mais pour conclure sur
la prise en charge chirurgicale, médicale et rééducative il faudra attendre 18 mois après
l’opération.
The following presentation introduces the post operation care given to an adolescent
named Vincent who suffers from left hemiplegia. During a five week internship I took care of
him after he had got an operation aimed at maintaining his leg into its right axis. He was
hospitalized for five full weeks in the medico-‐surgical centre called “Les Massues” and the
nursing staff looked after him while he stayed in hospital. After the operation he could walk
with a medical walking stick. He was quite autonomous for he went home every weekend. His
rehabilitation was based on walking exercises and it is worth noting that he progressed faster
when helped by medical aids. However, surgical aftercare, medical assistance and rehabilitation
had to be maintained for eighteen months after the operation so the patient would fully
recover.
Mots clés/ Key words
Opération multi-‐sites / Multi-‐site surgery
Paralysie cérébrale / Cerebral palsy
Hémiparésie infantile / Infantile hemiplegia
Schéma de marche / Gait pattern
Adolescence / Adolescence
Sommaire :
1-‐ Introduction : ................................................................................................................................. 1
2-‐ La chirurgie multi-‐site de l’adolescent atteint de paralysie cérébrale ...................... 4
2.1 Qu’est ce que la paralysie cérébrale ? ................................................................................................ 4 2.2 Qu’est ce que la chirurgie multi-‐sites de l’adolescent paralysé cérébrale ? ......................... 6 2.3 Pourquoi la chirurgie multi-‐sites ? ..................................................................................................... 7
3-‐ Mise en place du Bilan diagnostic initial .............................................................................. 8
3.1 Anamnèse .................................................................................................................................................... 8 3.2 Examen algique .......................................................................................................................................... 9 3.3 Examen cutané trophique circulatoire .............................................................................................. 9 3.4 Examen de la sensibilité ...................................................................................................................... 10 3.5 Examen orthopédique .......................................................................................................................... 10 3.6 Examen neuro-‐moteur ......................................................................................................................... 11 3.7 Examen de l’équilibre ........................................................................................................................... 13 3.8 Examen de la marche ............................................................................................................................ 14 3.9 Examen fonctionnel ............................................................................................................................... 16
4-‐ Diagnostic Kinésithérapique .................................................................................................. 16
4.1 Diagnostic ................................................................................................................................................. 16 4.2 Objectifs de rééducation ...................................................................................................................... 17 4.3 Principes et précautions de rééducation ....................................................................................... 17
5-‐ Prise en charge rééducative .................................................................................................... 18
5.1 Diminuer les douleurs résiduelles ................................................................................................... 18 5.2 Optimiser les résultats de la chirurgie : ......................................................................................... 18 5.3 Stimuler la sélectivité motrice ........................................................................................................... 20 5.4 Améliorer le schéma de marche ....................................................................................................... 20 5.5 Accéder aux activités supérieures de la marche ......................................................................... 23
6-‐ Bilan de fin de prise en charge (J+5 semaines) ................................................................ 24
6.1 Examen des déficits de fonction ........................................................................................................ 24 6.2 Examen des limitations d’activité et des restrictions de participation. .............................. 25
7-‐ Discussion ..................................................................................................................................... 25
6.1 Interprétation des résultats ............................................................................................................... 25 6.2 L’intégration du changement anatomique. ................................................................................... 27 6.3 Comment s’assurer de la modification du schéma de marche ? ............................................. 28
8-‐ Conclusion ..................................................................................................................................... 29
1
1-‐ Introduction :
Le centre médico-‐chirurgical des massues (69005 LYON) est un centre regroupant deux
grandes structures. J’ai réalisé mon stage dans l’une d’entre elles, spécialisée chez les enfants
(6mois à 18 ans). Elle accueille 35 patients en hospitalisation complète et une dizaine de
patients en hospitalisation de jour. Ce centre est spécialisé dans la prise en charge et
l’accompagnement des différentes déformations rachidiennes et des pathologies neurologiques
de l’enfant. Cette structure permet la collaboration de différents professionnels de santé et
permet une prise en charge pluridisciplinaire des enfants. La pluridisciplinarité est une richesse
tant pour les professionnels que pour l’enfant. Les professionnels peuvent confronter leurs
regards et l’enfant est pris en charge de manière globale. Dans cette structure deux médecins
de réadaptation (Dr. M. Schneider et le Dr J.C. Bernard) collaborent avec deux ergothérapeutes,
une psychomotricienne, une psychologue, une APA, huit masso-‐kinésithérapeutes, des
éducateurs spécialisés, des enseignants spécialisés, une assistante sociale et une équipe
soignante.
Chaque patient a un emploi du temps adapté à ses besoins thérapeutiques et personnels.
Il y a deux grands pôles de prise en charge, les prises en charge courte et les prises en charge
longue. La moitié des lits est réservé à des adolescents présentant des troubles de la statique
rachidienne nécessitant le port d’un corset. Ils restent entre une et deux semaines et reviennent
ensuite en hôpital de jour si besoin. L’autre moitié des lits est consacrée à la prise en charge
d’enfants présentant des pathologies neurologiques ou traumatiques nécessitant des séjours de
plusieurs mois. La prise en charge des enfants présentant des pathologies plus complexes se fait
dans le gymnase et elle est individuelle. En effet, les patients présentant des déformations
rachidiennes font l’objet d’une prise en charge de groupe en kinésithérapie. Mon maître de
stage, a suivi plusieurs formations sur la prise en charge des enfants paralysés cérébraux et a
pour habitude de prendre en charge les adolescents paralysés cérébraux hospitalisés suite à des
chirurgies orthopédiques des membres inférieurs. Ce centre est en lien avec différents
2
chirurgiens spécialistes de la chirurgie multi-‐sites fonctionnelle des membres inférieurs chez les
enfants paralysés cérébraux déambulant. Ces chirurgiens opèrent à l’hôpital Femme, mère,
enfant de Lyon, et préconisent une rééducation en centre de rééducation pédiatrique spécialisé,
le centre des massues est souvent proposé.
Au cours de ce stage de cinq semaines réalisées du 09 septembre au 11 octobre 2013, je
me suis intéressée à la prise en charge rééducative post-‐chirurgie multi-‐sites. J’ai pu prendre en
charge plusieurs patients dans ce cas et plus spécialement Vincent. C’est un adolescent de 16
ans, il est hémiparétique. Il présente une hémiparésie cérébrale infantile gauche suite à un
accident vasculaire cérébrale (AVC). L’AVC étant anténatale a entrainer une souffrance fœtale
aigue et un accouchement avant le terme. Il est hospitalisé dans le centre pour une prise en
charge post-‐opératoire ; la chirurgie orthopédique réalisée à pour objectif de corriger la triple
flexions du membre inférieur gauche. La prise en charge masso-‐kinésithérapique a pour but
d’entretenir, voire d’améliorer, les résultats orthopédiques de la chirurgie et de porter le
patient à un niveau fonctionnel maximal (4). On observe aussi chez Vincent des troubles
associés caractéristiques des enfants paralysés cérébraux, il est difficile pour lui de porter son
attention sur un seul objet et de soutenir longuement cette attention.
La problématique kinésithérapique doit prendre en compte les différents troubles, en
effet la rééducation est liée à une opération chirurgicale mais elle se situe dans un contexte de
pathologique neurologique infantile. Le traumatisme de la chirurgie va cicatriser mais les lésions
cérébrales sont non-‐évolutives. Ma prise en charge s’est axée sur la rééducation du membre
inférieur et plus spécifiquement de la marche car les déficits neuromusculaires du membre
supérieur gauche sont fixés. Ces déficits font l’objet d’une prise en charge palliative en
ergothérapie. Ce contexte particulier m’amène à un questionnement sur le traumatisme
chirurgical dans un contexte de paralysie cérébrale.
3
Mise en place de la problématique selon matrice SWOT :
Patient Environnement
Points forts Opportunités
Age
Motivation
Patient actif
Bonne Cicatrisation
Peu de douleurs
Autonome
Réharmonisation articulaire
Hospitalisation
Retour à domicile tous les weekend
Bonne relation avec les autres enfants
Points faibles Menaces
Traumatisme chirurgical
Adolescence
Hémiparésie
Troubles de l’attention
Contrôle moteur
Schéma de marche
Schéma corporel
Hospitalisation
Retour à domicile tous les weekend
Déscolarisation
Les bénéfices orthopédiques d’une chirurgie multi-‐sites de lutte contre la triple flexion
associée à une rééducation sont ils suffisants pour modifier le schéma de marche d’un
adolescent atteint de paralysie cérébrale ?
4
2-‐ La chirurgie multi-‐site de l’adolescent atteint de paralysie
cérébrale
2.1 Qu’est ce que la paralysie cérébrale ?
La paralysie cérébrale est un terme général qui regroupe toutes les lésions cérébrales
survenues durant la grossesse, la période périnatale, ou la période post natale (7). C’est à dire
de la grossesse jusqu’aux deux ans de l’enfant, 90% des paralysies cérébrales ont des causes
prénatales, souffrance fœtal, prématurité, AVC, les causes péri et post natales sont plus rares.
Ces lésions cérébrales troublent le développement neuro-‐moteur de l’enfant et causent des
troubles du tonus musculaire et de la posture (8). Les enfants peuvent présenter des troubles
associés, des troubles cognitifs, sensoriels, des retards intellectuels ou encore une épilepsie. En
France deux termes étaient utilisés pour différencier les handicaps moteurs et les
polyhandicaps, les enfants I.M.C. (Infirme Moteur Cérébraux) ne présentent pas de retard
intellectuel et les enfants I.M.O.C. (Infirmité motrice d’origine cérébrale) présentent des retards
intellectuels (Entre 30 et 80 de QI). Cette différence a été abandonnée depuis les années 2000
mais est encore très présente dans la littérature. Ces atteintes cérébrales sont fixées, elles sont
non évolutive, mais peuvent présenter des expressions cliniques différentes durant le
développement de l’enfant. Il y a différentes formes d’infirmité motrice cérébrale, on observe
quatre formes d’anomalie du tonus musculaire, les forme spastiques, les formes dystoniques,
les formes ataxiques et les formes mixtes.
Les localisations sont :
-‐ Les deux membres inférieurs, on parle alors de diplégie.
-‐ Un seul membre, on parle de monoplégie.
-‐ Un hémicorps, on observe des hémiparésies ou des hémiparésies
-‐ Les membres inférieurs et un membre supérieur, on parle de triplégie
-‐ Les deux membres supérieurs et les deux membres inférieurs, on parle de quadriplégie,
de tétraplégie ou de tétraparésie.
5
Les troubles sont séparés en trois groupes :
-‐ Les troubles primaires, les déficits de fonctions liés directement à l’atteinte cérébrale.
-‐ Les troubles secondaires, les troubles orthopédique et cognitifs découlant des troubles
primaires.
-‐ Les troubles tertiaires, les mécanismes de compensations motrices et cognitives mis en
place pour palier les troubles primaires et secondaires.
Ce sont des pathologies complexes qui demandent un suivi médical et une prise en charge
rééducative pluridisciplinaire et très précoce. Ce sont des enfants qui naissent avec un système
musculo-‐squelettique normale, la lésion cérébrale affecte le message nerveux et entraine
rapidement des troubles du tonus musculaire et de la posture. Le schéma corporel et l’axe
corporel qui définiront le schéma moteur ainsi que le schéma de marche sont exploré et définit
par l’enfant durant les 6 premiers mois (11). Malheureusement le diagnostic se fait le plus
souvent après 6 mois. Il est plus rapide chez les enfants hémiparétiques car l’exclusion de
l’hémicorps est plus visible. Le diagnostic se suit le plus souvent d’une première hospitalisation
dans un centre de rééducation spécialisé afin de réaliser les premiers bilans médicaux et
kinésithérapiques et permet d’informer les parents. Durant le développement neuro-‐moteur les
rééducateurs sont omniprésents, la collaboration entre les différents professionnels de santé et
la famille est essentielle pour arriver à une autonomie et un niveau fonctionnel maximal. Ce
potentiel fonctionnel est souvent atteint avant le pique de croissance. Lors du pique de
croissance le squelette va grandir et les muscles doivent s’adapter mais ici les troubles du tonus
musculaire rendent l’adaptation musculaire impossible, la spasticité va augmenter et des
rétractions musculaires vont apparaître. Le risque est que les troubles du tonus musculaire et
notamment la spasticité entrave le développement osseux. Les troubles du tonus et de la
posture vont s’aggraver, les défauts de marche s’accentuer et l’autonomie diminuer. Des
douleurs vont apparaître souvent accompagnées d’une gêne esthétique. C’est à ce moment que
la chirurgie multi-‐sites peut être proposée à l’adolescent et à ses parents (7). Il faut trouver le
juste moment, la chirurgie doit traiter toutes les déformations orthopédiques et les
rééducateurs doivent lutter contre les différents troubles. La chirurgie doit donc apparaître
6
suffisamment tard pour que la croissance osseuse soit finie mais suffisamment tôt pour que les
compensations ne soient pas fixées.
2.2 Qu’est ce que la chirurgie multi-‐sites de l’adolescent paralysé cérébrale ?
La chirurgie multi-‐sites n’est pas un acte chirurgical mais le regroupement de différents
actes chirurgicaux en un seul temps. Les actes sont osseux, musculaires et neurologiques.
Depuis la fin des années 90, la vision de la prise en charge chirurgicale des enfants paralysés
cérébraux a changé. Les connaissances neurologiques et physiologiques de la pathologie ont
permis de rendre les opérations plus fonctionnelles et plus adaptées aux défauts de marche des
enfants paralysés cérébraux. Au cours du 20ème siècle les enfants étaient opérés plusieurs fois,
les opérations chirurgicales étaient réalisées articulation par articulation ou segment par
segment. Les opérations avaient alors un effet à court terme car toutes les contraintes qui
régissent le fonctionnement d’une articulation n’étaient pas pris en compte. Les chirurgies se
succédaient tout au long de la croissance de l’enfant. La prise en charge était très contraignante,
les multiples séjours hospitaliers entravaient la scolarité et la vie sociale de l’enfant. La chirurgie
a cessé de se focaliser sur les segments, pour s’intéresser à la posture de l’enfant dans sa
globalité (4). Maintenant la déformation osseuse est traitée mais sur un même temps, le
chirurgien cherche à normaliser le tonus musculaire afin de limiter les contraintes musculaires.
De nombreux gestes sont associés et les chirurgies sont souvent réalisés avec deux équipes
chirurgicales, ce qui permet une ré-‐harmonisation globale du système musculo-‐squelettique. Le
but des chirurgiens est de réaliser le moins d’opérations possible et d’avoir un résultat
fonctionnel et indolore. Ces chirurgies luttent contre les déformations osseuses mais aussi
corrigent le schéma de marche pathologique que les enfants présentent généralement.
7
2.3 Pourquoi la chirurgie multi-‐sites ?
La chirurgie multi-‐sites chez les adolescents peut être indiquée pour plusieurs raisons : la
douleur, la fonctionnalité, les déformations orthopédiques et l’esthétique. La question de la
chirurgie se pose lorsque l’enfant se plaint, soit de douleurs, soit d’un manque d’autonomie. La
discussion est alors engagée avec l’enfant et ses parents. Lorsque la démarche est lancée
l’enfant est hospitalisé quelque jours pour effectuer un examen clinique complet ainsi qu’une
AQM (analyse quantifiée de la marche). Ces différents examens permettent de cibler
précisément les défauts de marche et leurs origines. Durant cette hospitalisation un autre
critère entre en ligne de compte, les opérations multi-‐sites sont des chirurgies lourdes et qui
nécessitent une rééducation longue, les troubles associés de l’enfant paralysé cérébrale
peuvent être un critère d’exclusion. Le niveau cognitif de l’enfant doit être suffisant pour qu’il
comprenne l’intérêt de l’opération et ne montre pas d’opposition à la rééducation. Ensuite
l’équipe pluridisciplinaire peut alors déterminer si oui ou non l’opération peut être faite. Si oui,
quels actes chirurgicaux seront réalisés pour corriger au mieux les défauts de la marche. Ces
réunions se font en présence du médecin de rééducation, des masso-‐kinésithérapeutes et du
chirurgien. Ici encore la collaboration entre les différents professionnels de santé et les
différentes structures est indispensable. Une semaine à dix jours après l’opération l’adolescent
entre en service de rééducation pédiatrique. (15)
8
3-‐ Mise en place du Bilan diagnostic initial
3.1 Anamnèse
Vincent est un adolescent de 16 ans, droitier, paralysé cérébral qui présente une
hémiparésie spastique gauche diagnostiquée à l’âge de 6 mois suivi d’une première
hospitalisation. Ses troubles moteurs ont alors été côté à 2 sur l’échelle de Tardieu-‐Hansen
(annexe 4). Il n’était plus suivi en masso-‐kinésithérapie depuis plusieurs mois car il attendait
l’opération. Il a été hospitalisé plusieurs fois, ainsi il a bénéficié de différents traitements
médicaux pour lutter contre sa spasticité. Plusieurs injections de toxine botulique ont été faites
dans le triceps sural gauche suivi de la pose d’une botte plâtrée pour conserver les effets de la
toxine.
Cette hospitalisation est une hospitalisation
post chirurgie multi-‐sites du 26/07/2013. La
chirurgie avait un but esthétique et fonctionnel. Il a
été opéré d’une dérotation fémorale fixée par une
plaque et 3 visses, un transfert du tendon du tibial
postérieur sur le cunéiforme médial ainsi qu’une
aponévrotomie de la loge postérieure de jambe.
Ses antécédents médicaux sont l’épilepsie (stabilisée) et la maladie de Lyme. Son
Traitement médicamenteux : trileptal + Vimpat (contre épilepsie), Lovenox (anticoagulant), 1g
de doliprane jusqu'à 3 fois par jour.
Il fait l’objet d’une prise en charge pluridisciplinaire : il est suivi en ergo 1h par semaine, en
kiné deux fois par jour. En balnéothérapie deux fois par semaine et pratique différents sports
proposés par l’APA (éducateur en activité physique adaptée) : l’escalade, la sarbacane,
renforcement des Abdo-‐fessiers, et le tir à l’arc.
9
Il vit chez ses parents à Quintal en Haute-‐Savoie, il rentre tous les week-‐ends chez lui, il a
un petit frère de 6 ans. Il passe en classe de première de baccalauréat professionnel aquacole.
Avant l’opération il était complètement autonome, il pouvait marcher, courir et monter les
escaliers. Ses loisirs sont la chasse, la pêche et le ski, il veut pouvoir reprendre ses loisirs et avoir
une marche plus esthétique.
Ma prise en charge commence 7 semaines après l’opération, 1 semaine après
l’autorisation d’appui et le retrait de la botte plâtrée à gauche. Avant mon arrivée, les mesures
pour l’attelle de marche ont été prises. En attendant l’attelle définitive une botte plâtrée bivalve
plaçant la cheville en position neutre est confectionnée. Cet appareillage permet la reprise de la
marche, l’accès au cicatrice et la mobilisation des articulations du pied et de la cheville.
3.2 Examen algique
Il ne présente pas de douleur neuropathique (DN4 à 0/10). Sur l’échelle visuelle
analogique (EVA) il est à 0 au repos, 2 voir 3/10 après un effort. Il décrit une douleur de type
inflammatoire au niveau du coup de pied et de la cicatrice de la cuisse. Les douleurs sont liées
au traumatisme opératoire.
3.3 Examen cutané trophique circulatoire
On retrouve différentes cicatrices au niveau du membre inférieur gauche liées aux actes
chirurgicaux :
• Deux cicatrices adhérentes au niveau du coup de pied liées au transfert du tendon du
tibial postérieur.
• Une cicatrice sous la malléole interne liée au transfert du tendon du tibial postérieur.
• Une cicatrice adhérente au niveau du 1/3 inférieur de la diaphyse fibulaire liée à
l’aponévrotomie de la loge postérieure de jambe.
• Une cicatrice au niveau du tiers supéro-‐externe de la cuisse liée à la dérotation fémorale.
10
Il ne présente pas de signes de phlébite, la flexion dorsale de cheville n’est pas douloureuse
et le mollet à un aspect normal. La périmétrie en 8 de la cheville est de 56,5 cm à gauche contre
53 cm à droite.
3.4 Examen de la sensibilité
On ne retrouve pas chez Vincent de troubles de la sensibilité. Les différents examens
nous le confirment (Annexe 2):
• La sensibilité superficielle des membres inférieure est bonne, lorsqu’il a les yeux fermés
il peut localiser et déterminer le stimulus.
• La sensibilité superficielle des membres supérieurs est normale, consultation du bilan
réalisé en ergothérapie.
• La sensibilité profonde des membres inférieurs et supérieurs est à 3 : répétition d’un
mouvement, réalisé précédemment passivement, avec une erreur inférieure à 10°.
3.5 Examen orthopédique (3)
Mesures articulaires :
Les amplitudes articulaires de l’hémicorps droit sont physiologiques. Au niveau de
l’hémicorps gauche on retrouve des déficits d’amplitudes articulaires de la cheville et de la
hanche.
• La flexion dorsale de cheville est à -‐5°.
• La flexion plantaire est à 30°.
• L’extension de hanche est à 10°.
• La rotation externe est à 15°.
• La torsion tibiale est de 20° mesurée en bord de table (la norme est à 20°), est de 5°
en procubitus (la norme est à 10°).
On ne retrouve pas de limitation au niveau du membre supérieur, on observe même une
hyper-‐laxité des doigts et du poignet.
11
Examen morphostatique :
La vue de face, malléole interne en contact, les pieds sont bien positionnés même si on
devine un appui préférentiellement interne. La rotation interne du fémur est plus importante à
droite car l’opération chirurgicale amène une hypercorrection de l’antétorsion fémorale à
gauche. L’épine iliaque antéro-‐supérieure droite est plus haute que la gauche. On observe une
inclinaison globale droite du tronc visible en antérieur grâce à la ligne blanche. Cette inclinaison
explique la tendance à l’élévation de l’épaule gauche.
La vue de profil montre que le genou gauche reste en flexion, le bassin est en antéversion
et en rotation vers la gauche, ainsi que le tronc ce qui explique l’antépulsion de l’épaule gauche.
Les courbures du rachis sont physiologiques.
De dos on voit que la voute plantaire s’affaisse et qu’il y a un valgus de l’arrière pied à
gauche. On observe une scoliose thoraco-‐lombaire en C non douloureuse ce qui explique la
tendance à l’inclinaison droite du tronc. Il n’y a pas de limitation notable du tronc et du bassin,
tendance à l’inclinaison droite.
3.6 Examen neuro-‐moteur (3)
Examen du Tonus : Angles d’apparition de la spasticité.
• La spasticité apparait à -‐15° de flexion dorsale de cheville avec le genoux fléchi, et à -‐20°
avec le genoux tendu. Cette manœuvre permet de différencier les gastrocnémiens et le
soléaire.
• La spasticité du droit fémorale apparaît à 130° de flexion. La spasticité des ischio-‐
jambiers est testée hanche à 90° de flexion et genou a 90° de flexion, la résistance
apparaît à -‐80° d’extension.
• La spasticité des adducteurs de hanche apparaît à 15° d’abduction de hanche.
12
La spasticité : (annexe 3)
Lorsqu’on teste l’hypertonie spastique, on n’observe pas de cloni à la fin de l’étirement du
muscle, l’échelle d’Ashworth est donc plus adaptée que celle de Tardieu.
• Les Gastrocnémiens, le soléaire, les ischio-‐jambiers sont côté à 2.
• Le droit fémoral et les adducteurs sont côtés à 1.
• Le biceps brachial est côté à 2 (des injections de toxine sont envisagées).
• Les fléchisseurs du poignet et des doigts sont côtés à 3.
Sélectivité : Graduation du contrôle moteur sélectif (annexe 6).
• La flexion de hanche est cotée à 2 et l’extension de hanche à 1, il ajoute une extension
du tronc (genou fléchi et tendu).
• L’abduction de hanche est cotée à 1, il ajoute une rotation médiale.
• L’extension et la flexion du genou sont cotées à 2.
• La flexion dorsale de cheville est cotée à 0, il l’associe obligatoirement à une éversion du
pied et une extension des orteils, c’est à dire une pronation du pied.
• La flexion plantaire est aussi à 0, elle est associée à une supination globale du pied.
• L’inversion et l’éversion sont impossibles à coter car il n’y a pas de mouvement
volontaire.
13
Examen de la force (annexe 5)
La cheville Gauche Droite
Flexion dorsale de cheville 2 5
Flexion plantaire de cheville 2 5
Abduction et adduction 0 5
Inversion et éversion 1 5
Flexion de genou 4 5
Extension de genou 3 5
Flexion de hanche 5 5
Extension de hanche 4 5
Adduction de hanche 4 5
Abduction de hanche 3 5
Rotation latérale et médiale
de hanche
3 5
Il n’y a pas de déficit musculaire au niveau du tronc.
Le membre supérieur gauche n’est pas limité à part au niveau des doigts.
3.7 Examen de l’équilibre
Lorsqu’on test l’équilibre assis on trouve des réactions parachutes adaptées aux
différentes déstabilisation (intra et extrinsèque). L’équilibre debout lui est difficile, en bipodal
les réactions sont adaptées mais la station unipodale à gauche est impossible pieds nus et
précaire avec l’appareillage.
14
3.8 Examen de la marche (13)
Vue sagittale :
Une analyse vidéo de la marche a été réalisée, en effet c’est le moyen le plus accessible pour
analyser les paramètres qualitatifs de la marche.
• Phase d’appui :
-‐ Mise en charge à gauche, il attaque le pas avec le pied à plat et non pas avec le talon,
déficit de flexion dorsale de cheville. Le genou est trop fléchi, la flexion de hanche est
comparable au côté droit. A droite, il attaque le pas avec le talon du pied et a son genou
en extension.
-‐ Milieu d’appui à gauche, l’appui reste plantigrade. Le genou garde une légère flexion, la
hanche par contre est en position neutre.
-‐ Fin d’appui : de nouveau le genou gauche reste trop fléchi.
-‐ Phase pré-‐oscillante : La talon décolle trop tôt, il y a peu de déroulement du pas. Le
genou gauche reste trop fléchi et on observe un manque d’extension de hanche
compensé par une légère flexion du tronc. A droite le pas postérieur est presque
inexistant car il fuit l’appui à gauche.
• Phase d’oscillation :
-‐ Début d’oscillation : A gauche on observe un manque de flexion dorsale de cheville,
pour ne pas accrocher le sol il compense en fléchissant d’avantage son genou et sa
hanche.
-‐ Milieu d’oscillation : Augmentation de la flexion du genou et de la flexion de hanche
pour compenser le manque de flexion dorsale de cheville.
-‐ Fin d’oscillation : Le pied est encore en flexion plantaire, il ne tend pas assez son genou
gauche pour préparer l’attaque du pas. Le membre inférieur droit se positionne bien
mais la phase oscillante est plus courte et surtout plus rapide à droite car il n’appuie pas
suffisamment à gauche.
15
Vue frontale :
• Phase d’appui :
-‐ Mise en charge : Le pied est dans l’axe du genou mais la hanche est en abduction. Il y a
une translation du bassin vers la droite et le tronc est en inclinaison droite.
-‐ Milieu d’appui : Le membre inférieur gauche est axé mais reste en abduction ce qui
diminue l’appui sur le membre inférieur gauche. Il y a une inclinaison du tronc vers la
gauche pour éviter la chute de l’hémi-‐bassin droit.
-‐ Fin d’appui : Même observation que durant le milieu d’appui.
-‐ Phase pré-‐oscillante : La rotation du bassin vers la gauche est trop importante. Le tronc
revient en position initiale.
• Phase d’oscillation :
-‐ Début d’oscillation : Le pied reste en flexion plantaire, les orteils touchent le sol. La
rotation du bassin vers la gauche est trop importante comme durant la phase pré-‐
oscillante.
-‐ Milieu d’oscillation : Le pied accroche le sol. Pour aider au passage du pas légère
inclinaison droite, mais bien moins importante que l’inclinaison gauche durant la phase
d’appui.
-‐ Fin d’oscillation : La préparation à la remise en charge du membre inférieur gauche
n’est pas contrôlée, les mouvements ne sont pas assez freinés ce qui donne un transfert
d’appui trop rapide.
Durant tout le cycle de marche on observe une absence du ballant du membre supérieur
gauche, attitude en triple flexion due à la spasticité.
16
3.9 Examen fonctionnel
Vincent est autonome dans ses transferts et ses déplacements, il est surtout limité dans
ses activités de vie quotidienne par la fatigue et la douleur. Son périmètre de marche est limité.
L’EMFG (évaluation motrice fonctionnelle globale) a été réalisée, cette échelle a été choisie car
elle correspond à la pathologie de Vincent et à son âge (Annexe 1). Il obtient un score de 94%,
les activités supérieures de marche ne sont pas réalisées sans appareillage et difficile avec la
botte plâtrée. La course est impossible, les escaliers sans aide ainsi que les sauts sont trop
contraignants. Globalement les activités supérieures de marche nécessitant une station
unipodal prolongé ne peuvent être réalisées. L’IDE (indice de dépense énergétique) est de 3,3,
la norme est à 1,6 pour les adolescents de 16 ans, la marche de Vincent est très couteuse en
énergie (Annexe 7).
4-‐ Diagnostic Kinésithérapique
4.1 Diagnostic
Vincent est un adolescent de 16 ans, paralysé cérébral, il est atteint d’une hémiparésie
gauche. Il est hospitalisé aux CMCR des Massues pour une rééducation post-‐chirurgie multi-‐
sites, dérotation fémorale, transfert du tibial postérieur et aponévrotomie de la loge
postérieure de jambe.
Les principaux déficits de fonction sont conjointement liés à l’opération multi-‐site mais
aussi à l’hémiparésie infantile, ce qui rend la rééducation complexe car certains déficits sont
présents depuis l’enfance. On observe un manque de mobilité du pied gauche, une amyotrophie
globale de l’hémicorps gauche, des troubles de la marche liés au manque de stabilité du
membre inférieur et au schéma en triple flexion du membre inférieur gauche. Les cicatrices
opératoires sont inflammatoires et l’œdème du pied encore important.
17
Ces déficits de fonctions entrainent des limitations d’activité et des restrictions de
participation qui permettent d’évaluer le degré de handicap. Vincent est parfaitement
autonome dans les activités de la vie quotidienne mais son périmètre de marche ne lui suffit
pas, il ne réalise pas les activités supérieures de marche, les escaliers, les sauts et la course. De
plus ses troubles moteurs l’empêchent de rentrer chez lui et de reprendre sa scolarité. La
reprise des loisirs n’est pas encore possible, le ski et la chasse demande une grande endurance
et une bonne stabilité des membres inférieurs.
4.2 Objectifs de rééducation
L’objectif thérapeutique global est le retour à domicile et la reprise des activités scolaires
et sportives. Pour y arriver, des objectifs kinésithérapiques ont été établis :
-‐ Diminuer les douleurs résiduelles.
-‐ Optimiser les résultats orthopédiques de la chirurgie.
-‐ Stimuler la sélectivité motrice.
-‐ Améliorer le schéma de marche.
-‐ Favoriser l’intégration du nouveau schéma de marche.
-‐ Accéder aux activités supérieures de marche.
4.3 Principes et précautions de rééducation
-‐ Lutter contre le schéma pathologique préopératoire.
-‐ Garder des temps de repos pour optimiser l’efficacité des séances.
-‐ Les exercices doivent être au maximum du potentiel neuro-‐moteur du patient.
-‐ Réaliser des exercices en lien avec les objectifs du patient.
-‐ Les exercices doivent être répétés un grand nombre de fois.
-‐ L’aider à maintenir son attention sur les exercices.
18
5-‐ Prise en charge rééducative (18) (5) (6)
5.1 Diminuer les douleurs résiduelles
La douleur est liée au traumatisme chirurgical et aux changements biomécaniques.
Le massage cicatriciel est essentiel car le manque de mobilité de la peau entraîne des douleurs
de type tiraillements. Le temps de massage est pris en fin de séance lorsque Vincent est fatigué.
Ce massage manuel consiste à mobiliser les berges de la cicatrice afin de diminuer l’adhérence
entre les différents plans cutanés, les techniques sont défibrosantes et assouplissantes.
Vincent présente des douleurs mécaniques liées aux changements de son schéma de marche,
pour diminuer cette douleur le plus efficace est de lui accorder des temps de pauses réguliers
durant les séances. Si la douleur est trop importante en fin de séance un temps de cryothérapie
est réalisé.
5.2 Optimiser les résultats de la chirurgie
La chirurgie réalisée regroupe plusieurs actes chirurgicaux, la dérotation fémorale, le
transfert du tendon du muscle tibial postérieur et l’aponévrotomie de la loge postérieure de
jambe. L’aponévrotomie à pour but de diminuer la
spasticité du triceps sural, il est essentiel de réaliser des
mobilisations passives des articulations de la cheville et
du pied ainsi que des étirements du triceps sural avec des
temps posturaux en flexion dorsale de cheville pour
entretenir les amplitudes articulaires.
19
Le transfert du tendon du tibial
postérieur a été réalisé pour palier à la
faiblesse des muscles fléchisseurs dorsaux
de cheville, l’extenseur des orteils,
extenseur propre de l’Hallux, et le tibial
antérieur. Des exercices actifs et actifs aidés
doivent être réalisés un grand nombre de fois afin d’intégrer le tibial postérieur au mouvement
de flexion dorsale de cheville. Pour faciliter l’intégration motrice du tibial postérieur les
exercices doivent être globaux et fonctionnel. Réalisation du mouvement de flexion dorsale de
cheville avec aide manuelle du kiné, puis seul et enfin exercices contre résistance manuelle. Des
auto-‐exercices sont réalisés avec une aide matérielle et sans aide.
Pour favoriser l’activation du muscle tibial postérieur lors de la flexion dorsale de cheville
une technique KABAT de neuro stimulation périphérique a été réalisée (9). La diagonale
d’élévation externe a été choisie car les mouvements limités tels que l’abduction de hanche,
l’extension du genou et la flexion dorsale de cheville, en font partie. Les muscles cibles sont
stimulés durant cet exercice, les fessiers, les extenseurs de cheville et le couple ischio-‐
jambier/quadriceps. Au départ le membre inférieur est en extension rotation externe et
adduction, le pied est en flexion plantaire. La main podale impose une résistance sur le bord
externe du pied et la main craniale sur le bord externe de la cuisse. L’ordre donné est simple,
« relevez le pied, poussez ». A l’arrivée le membre inférieur est en flexion, abduction de hanche,
rotation interne, genou tendu, pied en flexion dorsale. Cette technique favorise l’activité des
muscles faibles en les stimulant au maximum et en les intégrant dans une chaîne musculaire
fonctionnelle. Pour cela les différentes entrées sensorielles sont stimulées, le toucher avec la
stimulation manuelle, l’audition avec l’ordre et la vision.
20
5.3 Stimuler la sélectivité motrice
La stimulation de la sélectivité motrice est faite avant tout par le biais d’auto-‐exercices.
Chez Vincent les mouvements qui ne peuvent pas être réalisés sont l’inversion et l’éversion,
l’abduction et l’adduction du pied. Les exercices ont été fait plusieurs fois en rééducation avant
de le laisser faire. Les consignes ont été posées clairement et écrites sur un papier pour qu’il
n’oublie pas. Il doit travailler l’adduction et l’abduction (essuie glace) du pied allongé sur son lit
sans chaussure ni chaussette, en regardant son pied pendant cinq minutes le matin et cinq
minutes le soir. De même pour l’inversion et l’éversion du pied. Le but de l’exercice est de
réaliser le mouvement sans compensation.
5.4 Améliorer le schéma de marche
Le travail de la flexion dorsale de cheville et de l’intégration du tibial postérieur au schéma
moteur est continué durant les exercices en charge. Chaque jour au début de la séance Vincent
fait 30 minutes de tapis roulant, la stimulation verbale est importante pour qu’il place son pied
dans l’axe et qu’il attaque le pas avec le talon et le genou tendu.
Durant la marche on observe un manque de contrôle du genou et surtout une flexion du
genou trop importante en milieu d’appui à gauche. Le travail du couple quadriceps/ischio-‐
jambiers est d’abord fait sur une table avec un travail de stabilisation de la jambe contre
diverses résistances. L’extension du genou est travaillée en charge durant les exercices
d’équilibre unipodal. Pour augmenter la force du quadriceps et des ischio-‐jambiers Vincent va
en isocinétisme deux fois par semaine. Un travail musculaire global du membre inférieur
gauche est proposé, vélo et steppeur.
Durant la marche, on observe aussi une chute de l’hémi-‐bassin droit durant la phase
oscillante, cette chute s’explique par une faiblesse du moyen fessier gauche qui ne peut
stabiliser le bassin lors du passage du pas.
Pour permettre une meilleure stabilisation du bassin et
diminuer la boiterie d’épaule, il faut récupérer une
21
force normale du moyen fessier. Le travail musculaire commence par un travail analytique sur
table. Le mouvement réalisé est une abduction de hanche, il est important de maintenir la
hanche en position neutre, voire en extension pour cibler le moyen fessier et non le tenseur du
fascia lata.
Vincent n’a pas une représentation corporelle suffisante et ne se représente pas le
mouvement effectué par le moyen fessier lors de la marche. Des mouvements de prise de
conscience sont réalisés avant de commencer la reprogrammation sensori-‐motrice de la
hanche. Les exercices de reprogrammation sensori-‐motrice se regroupent en trois catégories,
sentir, agir et réagir. Durant la phase « sentir », je réalise les mouvements de hanche
passivement afin que Vincent puisse évaluer et intégrer les mouvements demandés, ici des
inclinaisons de bassins induites par des tractions fémorales. Lors de la phase « agir » Vincent
refait le mouvement seul et en phase « réagir » il place son pied gauche sur une petite marche
et réalise le même mouvement de bassin, je fais des déstabilisations au niveau de l’hémi-‐bassin
droit.
Vincent a des difficultés à rester en équilibre unipodal à gauche, les faiblesses musculaires
et le manque d’équilibre ne lui permettent pas de se stabiliser. Lorsqu’il se met uniquement sur
le pied gauche, sa stratégie de centre de gravité est amplifiée, il compense l’élévation de son
hémi-‐bassin gauche et donc la chute de l’hémi-‐bassin droit en inclinant le tronc vers la gauche.
Pour corriger cette tendance à l’inclinaison, cet exercice est réalisé face à un miroir quadrillé
pour qu’il puisse s’observer et se corriger seul. Cet exercice est réalisé dans le calme car il lui
demande un effort important. Lorsque cet exercice est maîtrisé l’utilisation du miroir est aussi
intéressante pendant la marche.
Vincent a tendance à fuir l’appui à gauche, le traumatisme de l’opération a augmenté le
phénomène. Avant l’opération, il présentait un schéma de marche en triple flexion du membre
inférieur gauche, il sous-‐utilisait son membre inférieur gauche et présentait une différence de
temps d’appui. Pour équilibrer les temps d’appui et favoriser les transferts d’appuis, exercices et
22
parcours de marche ludiques ont été mis en place. Les transferts d’appuis sont travaillés avec
une console de jeux Wii et sur des balances. Il est important de proposer un Feed Back à Vincent
pour le motiver et lui faire comprendre l’intérêt de l’exercice. Le travail sur plateau de Freeman
a été essayé mais rapidement abandonné. Cet exercice n’était pas assez ludique, Vincent
détournait son attention et ne réalisait pas les exercices de manière efficiente.
La marche est travaillée dans sa globalité sur différents parcours de marche. Les pas
japonais permettent de travailler la taille du polygone de sustentations et la longueur des pas.
Les parcours d’obstacles permettent de travailler la hauteur du pas, la longueur du pas, le
placement du pied et l’extension du genou. Les exercices sont réalisés de plus en plus
facilement.
Durant les premières semaines, Vincent ne transférait pas complètement son poids à
gauche durant la phase d’appui, nous avons travaillé une marche guidée pour favoriser le
transfert d’appui. Lorsque ce défaut a été gommé, la marche guidée s’est limitée à la boiterie
d’épaule, il s’agissait alors d’exercer un contre appui sur le flanc gauche afin de limiter
l’inclinaison du tronc. A la fin de la rééducation, de simples guidances verbales lui suffisent pour
se corriger, il attaque avec le talon, tend son genou, diminue sa largeur de pas et harmonise son
pas gauche et son pas droit.
L’appareillage a évolué tout au long de ma prise en charge. La première semaine, une
botte plâtrée bivalve maintenait la cheville en position neutre, cet appareillage temporaire
permettait la reprise de la marche et pouvait être enlevée durant les séances de rééducation.
Durant la 3ème semaine de rééducation, Vincent a reçu son attelle de marche postérieure avec
une coque anti-‐valgus de l’arrière pied. Cette attelle a été abandonnée car elle ne corrigeait pas
suffisamment la flexion du genou durant la phase d’appui. A la fin de la 5ème semaine une attelle
antéro-‐postérieure est mise en place, elle induit un recul du tibia et donc une extension du
genou durant la phase d’appui. Le moulage au niveau du pied reste le même, c’est une coque
anti-‐valgus de l’arrière pied (10).
23
5.5 Accéder aux activités supérieures de la marche
La montée et descente des escaliers ont été revues ensemble. Au départ avec sa botte
plâtrée il n’enchainait pas les marches et devait se tenir. Lorsque l’attelle postérieure a été
reçue, nous avons repris le travail des escaliers, il a alors réussit à enchainer les marches.
Depuis la quatrième semaine il ne tient plus la rampe d’escalier. Le travail musculaire global des
membres inférieurs, le travail des transferts et de la marche décrits ci-‐dessus, permettent aussi
de préparer la reprise des loisirs et d’accéder aux activités supérieures de la marche.
Les sauts ne sont abordés qu’à partir de la 4ème semaine lorsque les douleurs mécaniques
ont diminué et lorsque l’équilibre unipodal s’est amélioré. Les sauts permettent de travailler
l’impulsion nécessaire à la reprise de la course. La propulsion n’était pas suffisante pour
commencer le travail de la course. Les exercices sont variés pour que Vincent reste motivé et
concentré.
Tous les exercices se complètent et visent à autonomiser Vincent pour lui permettre de
reprendre ses loisirs et sa scolarité le plus rapidement possible.
24
6-‐ Bilan de fin de prise en charge (J+5 semaines)
6.1 Examen des déficits de fonction
• Les douleurs mécaniques liées à l’exercice sont maintenant cotées au maximum à
10/100 sur EVA. Les différentes cicatrices sont moins inflammatoires et ne gênent plus la
mobilité de la cheville. De plus l’œdème présent au niveau du pied gauche a diminué :
55cm à gauche contre 53 à droite.
• Les amplitudes articulaires qui étaient déficitaires tendent à se normaliser : la flexion
dorsale de cheville est à 5°, la flexion plantaire est à 45°.
Les amplitudes de hanche sont meilleures, 15° d’extension, 15° de rotation latérale et
50° rotation médiale.
• On observe toujours une hyperlaxité au niveau des doigts et du poignet. Un manque
d’opposition de la colonne du pouce rend les prises fines difficiles.
• La spasticité au niveau du membre supérieur est inchangée, des injections de toxines
botuliques au niveau du biceps sont envisagées par l’équipe soignante.
• Les déficits musculaires se sont amoindris, la flexion dorsale et la flexion plantaire sont
cotées à 3. L’inversion et l’éversion n’étaient pas réalisées car le contrôle moteur ne le
permettait pas, ils sont cotés à 2.
L’abduction de hanche très déficitaire au départ est cotée à 4/5.
• Le contrôle moteur ou sélectivité est globalement inchangé à part au niveau du pied, en
effet les mouvements sont dissociés et maîtrisés. L’inversion et l’éversion sont côtés à 1,
l’adduction du pied est à 1, accompagnée d’une flexion plantaire (schéma pathologique),
et l’abduction du pied est à 1 accompagnée d’une flexion dorsale.
• L’équilibre unipodal à gauche est plus fiable, 3 secondes avec les pieds nus, 10 secondes
avec l’attelle.
• Les défauts de marches se sont tous amoindris, il attaque avec le talon, tend son genou
lors de la phase d’appuie et en fin de phase oscillante. La boiterie d’épaule est toujours
présente mais beaucoup moins marquée. Les différentes attelles seront gardées au
minimum un an.
25
• L’EMFG passe de 94% à 98%. L’IDE passe de 3,3 à 1,7, la norme est de 1,6 pour un
adolescent de son âge. La distance parcourue en 5 minutes et la vitesse avec sa nouvelle
attelle ont été multipliées par 2. La fréquence cardiaque reste sensiblement la même
(113,3 de moyenne contre 113,6).
6.2 Examen des limitations d’activité et des restrictions de participation.
Vincent est complètement autonome. Il a pu reprendre le sport, il rentre chez lui tous les
weekend et part chasser avec son père. Sa fatigue et ses douleurs ne limitent plus son périmètre
de marche. Il va bientôt rentrer chez lui et reprendre sa scolarité en 1ère technique. Il reste très
distrait mais est très motivé pour la rééducation en libéral qui l’attend à la sortie.
7-‐ Discussion
6.1 Interprétation des résultats
A la fin de mon stage Vincent doit encore rester quelques semaines dans le centre de
rééducation mais le médecin prévoit une sortie rapide. Il est en fin de rééducation intensive et
doit être suivit dans un cabinet libéral trois fois par semaine.
Le but final de cette prise en charge est de modifier le schéma de marche. Le schéma de
marche est le déroulement dicté par le cervelet, la marche fait partie des motricités dites
automatiques. L’apprentissage et les différentes expériences sensori-‐motrices permettent au
cervelet de définir et d’enregistrer la marche qui sera la plus stable et la plus économe. C’est
grâce au cervelet que l’enchainement des mouvements se fait inconsciemment, nous n’avons
pas besoin de réfléchir au positionnement du pied lors de l’attaque du pas ou encore à la
position du genou lors de la phase d’appuie. C’est donc ce programme que nous cherchons à
modifier et non simplement l’état du système musculo squelettique, Vincent doit
« réapprendre » à marcher. Et pour cela il faut bien plus de 3 mois. Car pour le moment la
26
marche de Vincent est modifiée mais de manière consciente. Le risque est que les résultats de la
chirurgie ne résistent pas aux contraintes imposées par son schéma de marche.
Avant l’opération Vincent présentait un schéma de marche pathologique en triple flexion
du membre inférieur gauche, il fuyait l’appuie mais surtout marchait sur la pointe du pied et
avec le genou fléchit, une marche de type true equinus jump knee selon la classification de
Winter. Aujourd’hui, on observe un changement de la marche mais pas du schéma de marche.
Les données quantitatives objectivées montrent une meilleure vitesse de marche et du
périmètre de marche avec l’appareillage (2). L’analyse qualitative qui elle est subjective montre
aussi une diminution des boiteries. L’outil qui permet d’analyser de manière objective les
paramètres (AQM) n’était pas disponible au cours de mon stage. Avant son opération Vincent
avait réalisé un EMFG et avait obtenu un score de 100%, il pouvait courir et sauter. Aujourd’hui
il n’a pas récupéré entièrement mais il s’approche de son niveau fonctionnel passé. La majorité
des enfants paralysés cérébraux mettent entre 18 et 24 mois à atteindre le niveau fonctionnel
qu’ils avaient avant l’opération, les bilans finaux se font à ce moment la.
On peut dire que la rééducation est indispensable, l’intervention permet de récupérer des
amplitudes fonctionnelles mais la rééducation et l’appareillage permettent de fixer ces
modifications biomécaniques. En effet dans les critères d’exclusion à la chirurgie multi-‐sites
l’implication et la motivation du patient sont prises en compte afin que la rééducation se
déroule bien. Ce critère montre bien que la chirurgie seule ne suffit pas, la modification du
schéma de marche est durablement modifiée lorsque les deux sont combinés. Il est donc
difficile de prédire le résultat final de cette prise en charge chirurgicale, médicale et rééducative
mais ce cas clinique montre bien que la rééducation est nécessaire après une telle chirurgie.
Ces éléments m’emmènent à une remise en question de mes pratiques et à une question
principale. Peut-‐on évaluer l’intégration corticale du changement anatomique ?
27
6.2 L’intégration du changement anatomique.
La récupération est très longue pour plusieurs raison, celle qui va nous intéresser ici est
l’intégration du « nouveau membre inférieur » dans le schéma corporel et les schèmes moteurs
dont le schéma de marche. Le schéma corporel est une construction anatomophysiologique,
neurologique et phycologique. Il s’agit de la représentation corticale du corps comportant des
aspects inconscients et des aspects conscients. Je cherche ici à trouver un moyen d’évaluer
l’aspect anatomophysiologique et neurologique, c’est à dire l’intégration corticale des
changements anatomiques. Ce schéma corporel, deux parties symétrique qui se réunissent
autour d’un axe corporel, se construit durant la première année de vie. Cette représentation
sensorielle interagit avec la motricité et notamment la motricité automatique (17).
Vincent présente depuis son enfance une hémiparésie et a donc un schéma corporel et
des schèmes moteurs pathologiques. La représentation corticale de son hémicorps gauche est
moins développée que son hémicorps droit (16).
Durant les séances Vincent prend en compte les changements orthopédiques mais de
manière non automatique, il se concentre et lutte contre son schéma de marche. Le but final de
l’opération et de la rééducation est de permettre une automatisation, il faut que le schéma de
marche pathologique en triple flexion s’adapte à ses possibilités mécaniques. Il faut que son
vécu sensoriel change, que sa représentation corporelle évolue. Durant la prise en charge une
évaluation du schéma corporel aurait pu être réalisé afin d’objectiver leurs évolutions et surtout
d’adapter la prise en charge. Le schéma corporel passe par le vécu sensoriel de l’individu, son
Schéma corporel Schéma moteur
Expériences motrices
Expériences sensorielles
28
évaluation passe par le bilan de la sensibilité profonde et par la description. Il peut être évalué
par différent moyen de communications, le dessin, le mime ou la danse. Cette évaluation peu
déborder sur le domaine de la psychomotricité, cela montre l’intérêt du dialogue
interprofessionnel (14).
Cette perception aurait pu être évaluée et stimulée durant la prise en charge par
différentes techniques comme le massage sensorielle ou la prise de conscience des différents
mouvements. Une relaxation s’axant sur la prise de conscience corporelle et sur la contraction
de groupes musculaire spécifiques peut être intéressante.
Un test permet de savoir si la marche est corrigée consciemment ou inconsciemment,
donc de savoir si le schéma de marche a été modifié. C’est le test de la double tache, lorsque je
demande un calcul à Vincent lorsqu’il marche, son schéma en triple flexion réapparait et surtout
une flexion de genou subnormale durant la phase d’appuie. Sachant que le schéma de marche
va mettre environ 2 ans à se modifier au niveau cérébral, comment peut-‐on favoriser cette
modification ?
6.3 Comment s’assurer de la modification du schéma de marche ?
La première solution est le suivit de l’enfant par un masso-‐kinésithérapeute durant les
deux ans post-‐chirurgie. Une ordonnance est faite par le médecin lors de la sortie, elle préconise
une prise en charge de l’ordre de 3 séances de kinésithérapie par semaine. Cette solution est
bien sur la plus évidente car le MK pourra stimuler l’enfant et le corriger si besoin mais cette
solution est aussi très contraignante. Vincent habite dans une zone rurale, il y a peu de cabinet
de masseur-‐kinésithérapeute et ils sont en générales débordés. Il est difficile de trouver un MK
ayant assez de disponibilité pour le prendre en charge. Plusieurs mois après la sortie de l’hôpital
Vincent n’a toujours pas trouvé de MK qui puisse le prendre en charge 1h, 3 fois par semaine. Il
est pris en charge deux fois par semaine durant 30 minutes se qui est peu. Vincent est motivé
mais la prise en charge s’ajoute à sa scolarité et à ses loisirs, cela risque de le décourager.
29
La deuxième solution envisagée est l’appareillage, il est mis en place durant
l’hospitalisation et doit être porté durant 18 mois. L’adaptation de l’appareillage permet de
maintenir les résultats de l’opération au niveau du pied et de modifier le schéma de marche par
contrainte, notamment réduire la flexion du genou durant la phase d’appuie.
8-‐ Conclusion
Les différents examens réalisés à la fin de mes cinq semaines de stage montre une réelle
amélioration des fonctions locomotrice de Vincent. Il marche plus vite et plus longtemps, il
monte les escaliers et retourne à la chasse avec son père. Les objectifs à cours termes ont été
atteints, il n’a plus mal et recrute son muscle tibial postérieur lors de la flexion dorsale de
cheville. Pour les objectifs à long terme il est difficile de répondre à se stade de la prise en
charge. L’appareillage permet une marche corrigée plus rapide, plus efficace et plus économe.
Le critère qui est souvent déterminant pour cette prise en charge est la douleur durant la
marche et il ne présente plus aucune douleur. Dix-‐huit mois après l’opération, Vincent reviendra
au centre des massues afin de réaliser un examen clinique et une AQM. Ces examens
permettront de quantifier les résultats de la chirurgie et conclure sur l’efficacité de cette prise
en charge. Il est essentiel que durant ces dix-‐huit mois que Vincent utilise sont attelle de marche
et qu’il soit suivit par un masseur-‐kinésithérapeute plusieurs fois par semaine.
Cette prise en charge met en avant l’importance de la prise en charge pluridisciplinaire et
du dialogue entre les différents professionnels de santés. Ces opérations orthopédiques sont
des prises en charge complexes et longue, la coopération entre les différents corps de métier
permet d’adapter au mieux les gestes chirurgicaux et la rééducation à chaque enfant.
Je ne peux pas répondre entièrement à ma problématique car le changement du schéma
de marche pourra être évalué qu’ultérieurement. Néanmoins au vu des améliorations de ses
fonctions articulaires, musculaires et posturales je peux dire que la chirurgie multi-‐sites
30
accompagnée d’une rééducation est une solution pour améliorer les conditions de vie des
patients atteins de paralysie cérébrale.
Bibliographie (1) V. BERNIER-‐FRANCOIS, C. C. (2010, Septembre). Insertion sociale et professionnelle des jeunes adultes IMC. Intérêt de facteurs prédictifs dès l'enfance pour adapter leur projet de vie. . Motricité Cérébrale , Vol 31-‐3, pp. 119-‐128. (2) A. GOUELLE, F. M. (s.d.). Consulté en Oct 2014, sur Analyse de la marche : http://ucamm-‐boislarris.megrot.com (3) BERARD, C. (2010). La paralysie cérébrale de l'enfant: guide de la consultation, examen neuro-‐orthopédique du tronc et des membres inférieurs. Sauramps médical. (4) BERNARD, J.-‐C. (2010). La marche de l'infirme moteur cérébral enfant et adulte. Springer. (5) C. BONHOMME, S. C. (2010, Décembre). Actualités et perspectives de la prise en charge de l'hémiparésie cérébrale infantile en médecine physique et réadaptation. Motricité Cérébrale: réadaptation, neurologie du développement , Vol. 31 (issue 4), pp. 164-‐171. (6) D. LOPES, V. C. (2002, Décembre). kinésithérapie postopératoire après intervention dite "multi-‐focales" chez des enfants présentant des séquelles de souffrance cérébrale précoce. Kiné Scientifique , n°428. (7) D. TRUSCELLI, H. A.-‐M. (2008). Les infirmités motrices cérébrales. MASSON. (8) D. TRUSCELLI, M. L.-‐M. (2006). Infirmité motrice cérébrale. EMC-‐ Kinésithérapie -‐ Médecine physique -‐ Réadaptation , 26-‐480-‐A-‐05. (9) FRAUDET, J. (2007, février). Apprentissage d'une diagonale de Kabat. Kiné scientifique . (10) GRUNT, S. (2007). Orthèses de marche pour enfant infirme moteur cerebral . Paediatrica , 18, 35-‐39. (11) LELAY, Y. (2013). Paralysie cérébrale: introduction à la pathologie et à l'intervention interdisciplinaire. Consulté le Septembre 2013, sur C.D.I. IFM3R: http://ifm3r.centredoc.fr/opac/doc_num.php?explnum_id=2404
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Annexe 1 :
Annexe 2 : Evaluation de la sensibilité profonde. 0 : Le patient ne sent pas qu’il y a un mouvement.
1 : Le patient perçoit le mouvement mais pas le sens ou la direction du mouvement.
2 : Le patient perçoit le mouvement et son sens mais fait une erreur importante d’amplitude
(supérieur à 10°)
3 : Erreur inférieure à 10°
Wade DT Measurement in neutological rehabilitation : Oxford university press 1992
Annexe 3 :
Echelle d’Ashworth modifiée.
0 : pas d’augmentation du tonus musculaire.
1 : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un
relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement.
1+ : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une
résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire.
2 : une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de
l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement.
3 : une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile
4 : l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)
Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. 1987 ; 67 (2) : 206-‐7.
Annexe 4 : Cotation de Tardieu-‐Hansen. 0 : Aucun trouble décelable.
1 : Trouble très léger, seul un spécialiste le détecte. Les anomalies sont au niveau des
extrémités.
2 : Trouble aisément constatable. Gênant mais n’empêchant pas la fonction. L’axe du corps est
peu affecté.
3 : Trouble sérieux qui entrave et rend difficile la fonction. Insuffisance des réponse de l’axe du
corps et contraction pathologique des membres.
4 : Trouble grave qui interfit tout usage fonctionnel.
Annexe 5 : 0 : Absence de contraction
1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment
2 : Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru
3 : Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance
4 : Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
5 : Le mouvement est d’une force identique au côté sain
Réf : Lacote M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP. Évaluation Clinique de la fonction
Annexe 6 :
L’échelle de graduation du contrôle moteur sélectif (CMCS) 2 : Il n’y a pas de co-‐contractions des muscles voisins.
1 : Co-‐contraction des muscles voisins en fin d’amplitude active, non obligatoires.
0 : Co-‐contractions des muscles voisins durant toute l’amplitude active, obligatoire.
Rèf : Gage J.R., Schwartz M.H., Koop S.H., Novacheck T.F. The indentification and treatment of gait problems in Cerebral Palsy. 2ème édition. 2008
Annexe 7 : Indice de dépense énergétique.
