Annales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 767—771

MÉMOIRE ORIGINAL

Modalités de diagnostic des récidives de mélanome :étude rétrospective chez 100 malades

Detection of melanoma relapse: A retrospective study of 100 patients

E. Desmedta,1, E. Bornea,1, A. Lombardoa,X. Mirabelb, V. Martinotc, S. Darras-Vercambrea,L. Mortiera,∗

a Clinique de dermatologie, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, rue Michel-Polonovski,59037 Lille cedex, Franceb Département de radiothérapie, centre Oscar-Lambret, 59000 Lille, Francec Service de chirurgie plastique et reconstructrice, hôpital Roger-Salengro,59037 Lille cedex, France

Recu le 3 avril 2009 ; accepté le 1er septembre 2009Disponible sur Internet le 8 octobre 2009

MOTS CLÉSMélanome ;Récidives ;Autosurveillance

RésuméIntroduction. — Les modalités pratiques de surveillance du mélanome, après prise en chargechirurgicale de la tumeur primitive, ne font l’objet d’aucun consensus international. L’objectifmajeur de cette surveillance est de dépister les récidives dont le diagnostic précoce présente unintérêt en termes de survie, c’est-à-dire les métastases en transit et ganglionnaires, accessiblesà une exérèse chirurgicale, ainsi que l’apparition éventuelle d’un second mélanome primitif.Objectif. — Le but de notre étude était d’identifier les acteurs et les modalités du diagnosticde récidive cutanée ou ganglionnaire de mélanome, ou de second mélanome.Patients et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur tous lesmalades suivis pour un mélanome ayant présenté une récidive cutanée ou ganglionnaire, ou unsecond mélanome, entre janvier 2005 et décembre 2007. Étaient étudiés le type de la récidive,ainsi que les acteurs et les modalités de son diagnostic.

Résultats. — Quatre-vingt-quatorze malades ont présenté une récidive ; 66 % de ces récidivesétaient ganglionnaires et 34 % cutanées. Trente-trois pour cent des diagnostics avaient été poséspar le patient, 21 % par le service de dermatologie, 22 % par un dermatologue libéral, 18 % parun radiologue et 6 % par un généraliste. Cinquante-quatre pour cent des malades de moinsde 50 ans avaient dépisté eux-mêmes leur récidive contre 18 % des plus de 70 ans. Un secondmélanome était diagnostiqué chez six malades.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : l-mortier@chru-lille.fr (L. Mortier).

1 Collaboration identique.

0151-9638/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2009.09.006

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Discussion. — Cette étude permet de souligner l’intérêt majeur de l’autopalpation dans la sur-veillance du mélanome, puisqu’un tiers des récidives ont été dépistées par le patient lui-même.L’autosurveillance apparaît plus performante chez les sujets jeunes ; il existe donc un inté-rêt à sensibiliser ceux de plus de 50 ans. Par ailleurs, cette étude souligne le rôle majeur dudermatologue dans le suivi du mélanome.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSMelanoma;Relapse;Self examination

SummaryBackground. — There is no international consensus on practical methods of monitoring mela-noma following surgical removal of a primary tumour. The chief aim of such monitoring is toensure detection of relapse where early diagnosis is crucial for survival (i.e. in-transit and lymphnode metastases amenable to surgical removal) and the emergence of any first recurrence ofprimary melanoma.Aim. — The aim of our study was to identify the role of various agents and diagnostic tools bothin first recurrence of primary melanoma and in clinical relapse of melanoma.Patients and methods. — This was a retrospective study covering all patients with in-transit orregional lymph node metastasis seen between January 2005 and December 2007. The type ofrecurrence and method of detection were studied.Results. — Ninety-four patients presented recurrence, with 66% of relapses comprising regionallymph node metastasis and 34% consisting of in-transit metastases. Thirty-three percent ofcases of recurrence were detected by patients themselves, 21% by our department, 22% by aprivate dermatologist, 18% by a radiologist and 6% by a general practitioner. Fifty-four percentof recurrences among patients aged under 50 years were self-detected compared to 18% amongpatients aged over 70 years. A second melanoma was detected in six patients.Discussion. — This study underscores the great importance of self-examination in melanomafollow-up with over one third of recurrences being self-detected by patients. Self-examinationwas more effective for younger patients, emphasizing the need to increase awareness amongolder patients. This study also demonstrates the essential part played by dermatologists in

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terms of regular follow-up o© 2009 Elsevier Masson SAS

es modalités pratiques de surveillance du mélanome, aprèsrise en charge chirurgicale de la tumeur primitive, neont l’objet d’aucun consensus international. Ce suivi peuttre réalisé par différents acteurs : le malade lui-même, unermatologue, un médecin généraliste ou un radiologue.’objectif majeur de la surveillance est le dépistage desécidives dont le diagnostic précoce présente un intérêt enermes de survie, c’est-à-dire les métastases en transit etanglionnaires, qui sont accessibles à une exérèse chirurgi-ale. Ces récidives sont également accessibles à un examenlinique ou radiologique peu coûteux tel que l’échographieanglionnaire. Concernant l’atteinte ganglionnaire, la surviecinq ans est d’environ 55 % pour un seul ganglion métasta-

ique et passe à moins de 30 % lorsque quatre ganglions sonttteints [1]. Le diagnostic précoce des métastases viscérales’a quant à lui pas d’intérêt prouvé sur la survie [2] et neait donc pas l’objet de notre étude. Nous nous sommes enevanche intéressés au dépistage d’un second mélanome,ont on connaît en effet l’intérêt du diagnostic précoce [1].

Le but de notre étude était de déterminer les modali-és du diagnostic de récidive cutanée ou ganglionnaire de

élanome, ou de second mélanome, et le rôle respectifes différents acteurs impliqués. Il s’agit de la troisièmetude francaise portant sur les modalités de surveillanceu mélanome, mais la première centrée sur les récidivesliniquement décelables.

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lanoma.rights reserved.

atients et méthodes

l s’agit d’une étude rétrospective monocentrique por-ant sur les malades ayant présenté une récidive cutanéeu ganglionnaire de mélanome, ou un second mélanome.es malades étaient identifiés après examen des comptesendus de réunion de consultation pluridisciplinaire (RCP)’oncologie cutanée de la clinique de dermatologie de’hôpital Claude-Huriez entre le 1er janvier 2005 et le1 décembre 2007. Cette méthode de recueil des données aermis une exhaustivité complète car tous les malades suivisans le service de dermatologie et présentant une récidivee mélanome sont vus au sein de cette RCP.

Les malades inclus avaient présenté un mélanome detade I ou II sans localisation secondaire lors du diagnostict avaient été traités selon les recommandations francaisesSOR) de 2005 [3]. La surveillance était ensuite égalementéalisée selon les SOR, avec un suivi clinique alterné entre leervice de dermatologie et le dermatologue libéral. Plus pré-isément, pour les mélanomes de stade I de l’American Jointommittee on Cancer (AJCC), un examen clinique complet

tait réalisé tous les six mois pendant cinq ans, puis touses ans à vie. Pour les mélanomes de stade IIA et IIB de’AJCC, un examen clinique complet était réalisé tous lesrois mois pendant cinq ans, puis une fois par an au-delà.l n’y avait pas de suivi clinique codifié, avec utilisation

étrospective chez 100 malades 769

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rsg(vicales (10 %) (Fig. 4). Pour les localisations cervicales, le

Modalités de diagnostic des récidives de mélanome : étude r

de support photographique par exemple, pour le dépis-tage d’un second mélanome. Une échographie ganglionnairedu premier relais était réalisée de facon semestrielle pourles mélanomes avec indice de Breslow supérieur à 1 mm.Tous les malades recevaient des explications sur l’examend’autosurveillance à réaliser tous les 15 jours : auto-examencutané de l’ensemble des téguments et autopalpation de laou des aires ganglionnaires de drainage. Il s’agissait d’uneinformation orale simple sans support particulier.

Étaient étudiés le type de récidive et le mode de diag-nostic, par le patient lui-même, un médecin traitant, undermatologue libéral, le service de dermatologie ou unradiologue. Lorsque les données des comptes rendus de RCPn’étaient pas assez précises, un contact téléphonique étaitpris avec le malade. Les patients étaient ensuite répartis entrois tranches d’âge : inférieur à 50 ans, entre 50 et 70 anset supérieur à 70 ans. Cette répartition, faite a posteriori,avait pour but d’obtenir un nombre homogène de maladesdans chaque groupe.

Résultats

Sur 560 malades atteints de mélanome vus au sein de laRCP hebdomadaire, 94 présentaient une récidive cuta-née ou ganglionnaire et six, un second mélanome. Ces100 patients inclus dans l’étude présentaient un sex-ratioéquilibré (46 femmes et 54 hommes). Ils étaient âgés de dixà 89 ans : 31 étaient d’âge inférieur à 50 ans, 41 avaient de 50à 70 ans et 28 plus de 70 ans. Un enfant de dix ans présentaitune récidive ganglionnaire.

Sur 94 récidives, 66 % étaient ganglionnaires et 34 % cuta-nées. Le délai moyen de récidive par rapport à la prise encharge du mélanome initial était de 31 mois. Trente-six pourcent des malades ayant une récidive cutanéoganglionnaire

ont présenté ensuite une récidive viscérale durant la périodede surveillance de l’étude. Dans 33 % des cas, la récidivecutanée ou ganglionnaire était diagnostiquée par le maladelui-même. Quarante-neuf pour cent des récidives étaientdécouvertes à la suite d’un examen clinique : 22 % par le

Figure 2. Mode de diagnostic selon le type de récidive.

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igure 1. Mode de diagnostic.

ermatologue libéral, 21 % par le service de dermatologieors du suivi systématique et 6 % par le médecin généraliste.’échographie ganglionnaire permettait le diagnostic de 18 %es récidives (Fig. 1).

Nous avons ensuite étudié le mode de diagnostic selon leype de récidive, la tranche d’âge et le sexe. Les adénopa-hies étaient majoritairement diagnostiquées par le patientt le radiologue (environ 30 % chacun), les métastases enransit équitablement par le malade, le service de derma-ologie et le dermatologue libéral (respectivement 38, 31t 28 %) (Fig. 2). La répartition selon les tranches d’âge metn évidence que le diagnostic par le malade est beaucouplus fréquent chez les sujets les plus jeunes. En effet, 54 %es malades de moins de 50 ans ont dépisté eux-mêmes leurécidive contre 21 % de ceux âgés de 50 à 70 ans et 18 % deeux de plus de 70 ans (Fig. 3). Il n’y avait pas de différenceotable selon le sexe pour le mode de diagnostic.

Nous nous sommes intéressés plus spécifiquement auxécidives ganglionnaires en étudiant le mode de diagnosticelon la localisation ganglionnaire. Le diagnostic par écho-raphie était plus fréquent pour les localisations axillaires37 %) que pour les localisations inguinales (23 %) ou cer-

iagnostic était principalement réalisé par le malade et leermatologue.

Un second mélanome était présent chez six malades.inq de ces nouveaux mélanomes avaient été dépistés par le

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Figure 3. Mode de diagnostic selon l’âge.

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igure 4. Mode de diagnostic selon la localisation ganglionnaire.

ervice de dermatologie et un par le dermatologue libéral.e délai moyen de diagnostic d’un second mélanome parapport au premier était de 50 mois. L’indice de Breslowoyen était de 2,45 mm pour le premier mélanome et de

,2 mm pour le second.

iscussion

ette étude met en évidence l’intérêt majeur de l’auto-xamen dans la surveillance du mélanome, puisqu’un tierses récidives ont été dépistées par les patients eux-mêmes.

De nombreux travaux ont évalué l’intérêt d’une sur-eillance clinique intensive lors du suivi du mélanome. Leursésultats sont très hétérogènes, avec des pourcentages deécidives diagnostiquées par le malade allant de 17 [2] à6 % [4]. Cette hétérogénéité est probablement à mettre enelation avec la variabilité très importante des méthodese surveillance et d’éducation selon les pays. De plus, lesésultats de ces publications sont parfois difficilement inter-

rétables car les métastases viscérales sont très souventrises en compte. Nous avons décidé de ne nous intéresseru’aux récidives cliniquement décelables, dont le diagnos-ic à un stade peu évolué présente un intérêt certain. Une

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E. Desmedt et al.

remière étude francaise a été publiée en 1995 sur ce sujet5]. Ses résultats sont proches des nôtres. Les modalités duiagnostic de récidive de mélanome ont été étudiées sur unotal de 115 récidives locorégionales et viscérales. Trente-rois pour cent de ces récidives avaient été détectées pares malades, 16 % par leurs médecins référents, 39 % par leervice de dermatologie et 10 % par les examens d’imagerieradiographie de thorax et échographie abdominale). Néan-oins, ces résultats ne sont pas directement comparables

ux nôtres car les récidives viscérales étaient prises enompte et les examens d’imagerie étaient différents. Uneutre étude francaise s’est intéressée aux récidives exclusi-ement viscérales, en montrant que leur dépistage reposaitans 46 % des cas sur les examens d’imagerie [6].

Notre étude montre que le diagnostic par auto-examenst beaucoup plus fréquent chez les malades de moins de0 ans que chez les malades de plus de 70 ans. Le jeunege a déjà été reconnu comme facteur prédictif positifour l’auto-examen cutané dans le cadre de dépistage duélanome chez les sujets à risque [7]. Le sexe fémininégalement été identifié comme élément favorable pour

’autosurveillance [7—9], mais cela n’a pas été retrouvé chezos malades. Il existe donc un intérêt à sensibiliser les sujetse plus de 50 ans à l’autopalpation. Plusieurs techniques’éducation du malade ont déjà montré leur efficacité :’utilisation d’une vidéo [10], l’implication du partenaire11], la formation d’une infirmière spécialisée [12].

Par ailleurs, les récidives cutanées ne sont pas plus fré-uemment reconnues par les malades que les métastasesanglionnaires, bien que leur détection puisse semblerlus facile. De même, dans notre série, l’efficacité de’autopalpation ganglionnaire est identique selon la locali-ation. Le facteur influencant le plus l’autodiagnostic estonc l’âge du malade et non le type de récidive ou sesaractéristiques.

Dans notre étude, le dépistage d’un second mélanome’a jamais été réalisé par le malade. Il a en effet déjà étéécrit qu’un second mélanome est le plus souvent dépistéar le dermatologue et non par le malade [13]. Le dépis-age par le malade peut probablement être amélioré parne éducation plus adaptée. Il a également été plusieursois démontré, comme pour nos malades, que l’indice dereslow du second mélanome est en moyenne plus petit queelui du premier [14].

Dans les recommandations francaises de 2005 [3], unechographie locorégionale de la zone de drainage est propo-ée de manière optionnelle tous les trois à six mois pendantes cinq premières années pour les mélanomes de stade II,onc avec indice de Breslow supérieur à 2 mm ou ulcéré.ous avons fait le choix de prescrire une échographie gan-lionnaire systématique pour les mélanomes ayant un indicee Breslow supérieur à 1 mm. Cette option paraît intéres-ante car l’échographie ganglionnaire a permis le diagnostice récidive ganglionnaire chez 17 malades, parmi lesquelsrois avaient présenté un mélanome primitif d’indice dereslow entre 1 et 2 mm, non ulcéré et donc de stade

B, alors que, selon les recommandations, l’échographie’apparaît même pas comme optionnelle pour ces malades.

ême s’il n’a jamais été démontré de gain de survie chez

es malades ayant bénéficié d’un diagnostic de récidive gan-lionnaire par échographie [15], la plus grande sensibilitée cet examen par rapport à l’examen clinique a déjà été

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Modalités de diagnostic des récidives de mélanome : étude r

démontrée à plusieurs reprises [16,17]. L’échographie gan-glionnaire étant un examen non invasif et peu coûteux, ilparaît donc pertinent de l’inclure dans la surveillance sys-tématique du mélanome.

Enfin, en ce qui concerne les autres acteurs du diag-nostic de récidive, on observe que, dans près de la moitiédes cas, le diagnostic de récidive a été porté lors du suividermatologique systématique, équitablement entre le ser-vice et le dermatologue libéral. Ces constatations mettenten évidence l’importance d’une surveillance intensive et lapertinence d’un suivi alterné. En particulier, les secondsmélanomes ont été exclusivement diagnostiqués par desdermatologues. La place du médecin généraliste dans lesuivi du mélanome reste réduite, même chez les sujets plusâgés. Il est très probable que les médecins généralistes sereposent sur les dermatologues pour le suivi spécifique dumélanome. Il existe néanmoins un intérêt à sensibiliser tousles intervenants pour permettre un diagnostic de récidive leplus précoce possible.

Le caractère rétrospectif de notre étude comporte desbiais évidents. D’une part, on ignore la proportion demalades suivis régulièrement par leur médecin généraliste,alors que le suivi dermatologique était réalisé de manièresystématique selon une fréquence déterminée. Cependant,la proportion de récidives diagnostiquées par les méde-cins généralistes n’est pas plus élevée chez les sujets âgés,bien que ces derniers soient sans doute plus régulière-ment suivis par leur médecin traitant. D’autre part, nousne pouvons affirmer avec certitude que toutes les consul-tations et échographies recommandées ont été réalisées.Enfin, l’échographie ganglionnaire est demandée en complé-ment de l’examen clinique et peut parfois être réaliséeavant celui-ci ; ainsi certaines récidives mises en évidencepar l’échographie auraient-elles donc pu être dépistées parl’examen clinique ?

En dépit de ces réserves méthodologiques, nos résultatsconfirment l’importance de l’autosurveillance pour le dépis-tage des récidives cutanées et ganglionnaires de mélanome,puisqu’un tiers de ces récidives sont diagnostiquées par lesmalades eux-mêmes. Néanmoins, ce mode de diagnosticreste limité chez les malades de plus de 50 ans et il existeun intérêt à sensibiliser cette population. Dix-huit pourcent des récidives ganglionnaires ont été diagnostiquéespar l’échographie, ce qui incite à élargir les recommanda-tions actuelles concernant la pratique de cet examen lorsde la surveillance du mélanome. Enfin, le dermatologue estl’acteur principal du diagnostic de récidive de mélanomeet occupe une place primordiale dans la surveillance de cespatients ; le rôle du médecin généraliste peut probablementêtre amélioré par de mesures de formation adaptées.

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