Modalités thérapeutiques

dans le traitement

de la douleur

Marie-Chantal Côté

Anesthésiologiste

Hôtel-Dieu de Lévis

DouleurNociceptive

Neuropathique

Psychologique

Somatique

ViscéralePériphérique

Centrale

Douleur chronique

Démarche thérapeutique

Approche

Physique / Réadaptation

Approche

Psychologique

Approche

Médicamenteuse

Plan

Pot-pourri de différentes techniques utilisées dans le traitement des douleurs chroniques

But:

Donner une idée de la contribution possible des techniques comme une des modalités thérapeutiques

Commenter les évidences scientifiques sous-jacentes (autant que faire se peut!)

Evidence based medicine

(EBM)

Particulièrement difficile en douleur

Diversité des pathologies et difficulé Dx Ex CRPS

EX dos: Facette, muscle, racine, ganglion dorsal, disque, ligament, SNC, ou «all of the above»

Facteurs psychologiques

Difficile de faire technique double aveugle

Financement

Complications

Douleur

Infection

Saignement

Trauma nerfs et stuctures adjacentes

Ablation de stucture nerveuse

adjacente

Dysesthésie, allodynie, hypoesthésie

Complications

Douleur

Infection

Saignement

Trauma nerfs et stuctures adjacentes

Injection intra-vasculaire

Irritation chimique

Effets secondaires des stréroïdes

Blocs sympathiques

Blocs sympathiques

Indications

Douleur médiée par le S (SMP)

Cancer

CRPS

Zona, névralgie post-herpétique

Insuff vasculaire MS

Blocs sympathiques

Ganglion stellaire

Ganglion coeliaque

Bloc sypathique lombaire

Ganglion Impar

Bloc veineux

EBM pas toujours de corrélation entre bloc sympathique, composante sympathique et réponse analgésique

Ganglion stellaire

Ganglion coeliaque

Bloc sympathique lombaire

Ganglion Impar (ganglion de Walther)

Lombosciatalgie:

Approche péridurale

Péridurale thérapeutique

Efficace si

IRRITATION RADICULAIRE

Lasègue, trouble moteur ou sensitif

LOMBALGIE RÉCENTE (6 mois)

ABSENCE DE COMPOSANTE PSY OU DE

LITIGE

Absence d’ATCD Chx du dos

Absence de composante myofaciale

Pt jeune, non-fumeur

Péridurale thérapeutique : EBM

Hernie Réponse à cout terme: modéré

Effet à long terme: faible

Sténose spinale et ATCD Chx du dos

Évidence faible

Caudale = mieux

Dlr discogénique sans radiculopathie Évidence très faible

Péridurale thérapeutique

Tx lombosciatalgie récente dont la douleur est importante et non contrôlée par analgésie et co-analgésie

80 mg dépomédrole au niveau de la Mx Caudale 15-25 cc

Lombaire 8-10 cc

Thoracique 6-8 cc

Cervicale 4-6 cc

Approche trans-foraminale

Péridurale

Péridurale

Péridurale sous scopie

Confirme bonne position

Échec 2,6%

17 % totalement ou majoritairement hors canal

Seulement 36% ad ventral

Pas bon niveau 25-35% lombaire, ad 50% cervical

Épidurogramme

Péridurale interlaminaire

Bloc foraminal

Bloc foraminal

Cible=« safe triangle »

Base du pédicule du processus transverse

40 mg Dépomédrole

Complications Traumatisme radiculaire

Injection intra-vasculaire Surtout cervical ou lombaire haut

Bloc foraminal lombaire : EBM

Effet à court-terme: forte évidence

Long-terme: modéré

Efficacité

↓ de la douleur chez 64 à 81 % des pts

Capacité fonctionnelle ~ 60 %

Dépression ~ 56%

Bloc foraminal

Cervicale

EBM modéré

Risque +++ Infarctus vertébobasilaire

Infarctus de la moelle

Rachi totale

Convulsion

Décès

Bloc foraminal

Bloc foraminal

Bloc foraminal

Bloc foraminal

Bloc foraminal

Approche caudale

Approche caudale

Syndrome facettaire

Syndrome facettaire

~ 30% low back pain (15-45 % )

Infiltration facettaire

Infiltration facettaire

EBM

Pas de bénéfice à long terme

Utile si articulation inflammé suite à un

traumatisme ou un «flare-up»

Évidence modérée à court terme

Thermocoagulation

Anatomie

Branche médiane

des rameaux postérieurs

Neurolyse précise et

contrôlée

Thermocoagulation

Thermocoagulation

Blocs Diagnostiques

Sélection des patients= ESSENTIEL

Petit volume

Pas de sédation

Xylo et MarcaïneDurée du soulagement doit être

« congruent »

Seuil 50%, 80%, 90%?

Thermocoagulation

Stimulation sensitive (50 Hz) et motrice (2 Hz)

Lésion par radiofréquence

80o pour 60 sec (30-90)

Trois localisations rapprochées pour un même niveau, // au nerf

Douleur de désafférentaion possible

Thermocoagulation

Thermocoagulation

Thermocoagulation: Efficacité

Thermocoagulation

Morbidité considérée négligeable

EBM efficace (strong evidence)

Immédiat Long terme

Cervical 70% 50%

Lombaire 65% 30 à 50%

Thermocoagulation:suivi

Douleur intense 1-2 semaines post-op

Durée du « bloc » 9 mois à 2 ans

Période pour améliorer fx de risque

« 6 mois = on ne répète pas

6-9 mois zone grise

» 9 mois de soulagement on peut répéter si

bénéfices clairs

analgésiques

capacité fonctionnelle

Radiofréquence pulsée

500 000 Hz

Supra-physiologique

Technique non-destructive

Non douloureux

EBM

Données limitées ++

Muscle pyramidale

Infiltration muscle

pyramidale/périsciatique

Infiltration muscle

pyramidale/périsciatique

Sacro-iliaque

Articulation sacro-iliaque

Prévalence 10-26 %

Portion fibreuse et synoviale

Scinti

spécificité élevée mais sensibilité basse

Articulation sacro-iliaque

Infiltration de l’articulation

Sous scopie avec produit de contraste

EBM modérément efficace

Utile pour «flare-up» combiné à physio, ad 3 injections

Articulation sacro-iliaque

Thermocoagulation

Innervation pas aussi bien définie

EBM: limitée (pas d’étude randomisée)

Stimulation sensitive pour

identification de l’innervation

Vertébroplastie

Vertébroplastie

Vertébroplastie

Stabilisation du fragment

Diminution de la douleur mécanique

Ablation de terminaisons nerveuses

par la chaleur

Aiguille # 11 dans le centre de la

vertèbre (sous scopie)

Vertébroplastie

Injection de contraste

Éviter complexe veineux

S’assurer de l’intégrité du “mur” postérieure

Complications

< 10 %

Compression (racine, moëlle), acidose et hypotension, embolie, fuite péridurale, Fx

ETC…

Conclusion

Interventions sur plusieurs niveaux

Bloc diagnostique souvent préalable

Certaines techniques

plus « spécialisées »

qui peuvent s’avérer bien efficace

si l’on respecte leurs indications