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Accouchement extrahospitalier
Gilles BAGOU
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 1
accouchement impromptu extrahospitalier
Épidémiologie
◊ situation en France :
714.700 naissances
culture de l’accouchement (hyper)médicalisé
◊ accouchement impromptu extrahospitalier (AIE) :
<2%
3000 /an ?
x2 depuis 2000
◊ accouchement programmé à domicile :
augmentation
volonté délibérée
plus ou moins organisé (assurances extrêmement coûteuses).
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 2
accouchement impromptu extrahospitalier
Risques
◊ risques pour la mère :
hémorragique : non-délivrance, atonie, rupture utérine
infectieux
utérin : hypercinésie, spasme, rupture (utérus cicatriciel)
mécaniques obstétricaux : présentation par le front, transverse
◊ risques pour l’enfant :
hypothermie
hypoglycémie
détresse respiratoire
prématurité
mécanique : procidence du cordon, dystocie des épaules
◊ risques pour l’urgentiste ? Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 3
accouchement impromptu extrahospitalier
Critères d’imminence d’un accouchement
◊ critères médicaux :
envie de pousser
engagement de la présentation
dilatation complète ou >7cm chez la multipare
◊ autres critères :
délai d’arrivée à la maternité : distance, relief, routes, météo…
rapidité des accouchements précédents
◊ scores prédictifs :
Malinas (A et B)
SPIA.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 4
accouchement impromptu extrahospitalier
Toucher vaginal (1)
◊ caractéristiques du col :
position
longueur
consistance
présentation
ouverture
◊ risques :
rupture des membranes
hémorragie si placenta prævia
◊ conseil : laisser les doigts dans le vagin
pendant une contraction pour évaluer la dynamique de descente, la présentation et l’imminence de l’accouchement.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 8
accouchement impromptu extrahospitalier
Toucher vaginal (2)
◊ type de présentation :
tête
siège (2%)
◊ engagement ou non de la présentation céphalique :
Farabeuf
Démelin
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 9
FarabeufFarabeuf
non engagée engagée
accouchement impromptu extrahospitalier
Toucher vaginal (3)
◊ pièges :
segment inférieur très amplié avec col très postérieur : ≠DC
col effacé fermé et présentation basse : ≠Dilatation Complète
bosse séro-sanguine mais tête non engagée : ≠DC.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 10
accouchement impromptu extrahospitalier
Toucher vaginal (4)
◊ que retenir ?
cinétique : 2 TV à 10-15 min
un grand prématuré peut naître bien avant dilatation complète
prudence pour ne pas rompre la poche des eaux
pas de TV si placenta praevia.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 11
accouchement impromptu extrahospitalier
Installation
◊ c’est la femme qui accouche, pas le médecin, ni la sage-femme ou le témoin :
« la femme accouche, le bébé naît, l’équipe assiste »
◊ la patiente devrait accoucher sur place ou à l’hôpital, pas en cours de transport (recommandation en France)
◊ principes de l’installation :
positions de la patiente et de l’accoucheur adaptées à la mécanique obstétricale
accueil de l’enfant
protection des lieux
un peu d’intimité.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 12
accouchement impromptu extrahospitalier
Position de la patiente
◊ classiquement :
patiente en travers du lit
position gynécologique
fesses à la limite du vide
fléchissement des jambes sur l’abdomen, mains au niveau des cuisses pour la poussée
les pieds peuvent reposer sur deux chaises entre les contractions
◊ parfois :
décubitus latéral
accroupie.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 13
accouchement impromptu extrahospitalier
Position de l’accoucheur
◊ plus bas que la patiente, les épaules à la hauteur du périnée
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 14
accouchement impromptu extrahospitalier
Mécanique obstétricale (1)
◊ engagement au détroit supérieur : orientation de la tête
dans un diamètre oblique du détroit supérieur (droit ou gauche)
◊ rotation de 45°:
en avant si présentation antérieure
en arrière si présentation postérieure
◊ dégagement de la tête au détroit inférieur :
en occipito-pubien (OP)
en occipito-sacré (OS).
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 15
accouchement impromptu extrahospitalier
Mécanique obstétricale (2)
axe d’engagement
axe de la poussée utérine
axe de dégagement
DS
30 à 50°
Promontoire
l’axe d’engagement est ombilico-coccygien, il fait un angle de 30 à 50°avec l’axe de poussée utérine.
axe d’engagement
axe de la poussée utérine
alignement des axes par nutation (mouvements de l’articulation sacro-iliaque).
accouchement impromptu extrahospitalier
Mécanique obstétricale (3)
accouchement impromptu extrahospitalier
Rupture de la poche des eaux (1)
◊ « rupture des membranes » :
spontanée
amniotomie
◊ pourquoi ? améliorer la progression du travail
◊ quand ?
à partir de 5cm
grande multipare : accouchement dans la foulée
siège : le plus tard possible
contre-indications : présentation transverse
◊ 2 conditions :
présentation appliquée
membranes accessibles.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 18
accouchement impromptu extrahospitalier
Rupture de la poche des eaux (2)
◊ technique de l’amniotomie :
au décours d’une contraction
avec un amniotome ou une branche d’une pince de Kocher
noter : heure, couleur et abondance du liquide.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 19
accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion (1)
◊ la plus courte possible (15 à 30min chez la primipare,
<15min chez la multipare)
◊ ne jamais faire pousser tant que la dilatation n’est pas complète et que la poche des eaux n’est pas rompue
◊ diriger la patiente sur les efforts expulsifs : coordonner
les poussées volontaires avec les contractions utérines (ne faire pousser que pendant les contractions utérines) en expiration ou à glotte fermée
◊ 3 efforts expulsifs pendant une contraction (1min)
◊ plusieurs phases :
va-et-vient de la tête fœtale
descente de la tête
déflexion de la tête
expulsion de la tête. Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 20
accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion (2)
◊ va-et-vient de la tête fœtale au cours d’une contraction jusqu’à ce que l’occiput se fixe sous la symphyse pubienne.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 21
accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion (3)
◊ descente de la tête fœtale au cours d’une contraction.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 22
accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion (4)
◊ protection du périnée pendant l’expulsion :
ne pas trop toucher pour ne pas œdématier les tissus
toujours garder un œil sur le périnée
garder une main sur la tête
se méfier de la poussée qui peut être puissante.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 23
accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion (5)
◊ déflexion : tête fœtale fixée sous la symphyse pubienne et dégagement du front.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 24
accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion (6)
◊ arrêt de la poussée maternelle dès la fin de l’expulsion du front fœtal.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 25
accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion (7)
◊ expulsion de la tête :
avec contrôle de la sortie de la tête fœtale (main posée à plat)
mais sans geste inutile avec l’autre main (éviter d’être traumatique).
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 26
accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion (8)
◊ restitution : accentuer doucement le mouvement de restitution jusqu’à amener le menton sous la symphyse pubienne maternelle pour une expulsion en OP (occipito-pubien) (plus fréquent)
◊ en OS (occipito-sacré) : plus long, plus d’atteintes du périnée.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 27
accouchement impromptu extrahospitalier
Dégagement des épaules (1)
◊ une traction douce, continue, vers le bas, respectant l’axe ombilico-coccygien abaisse la tête fœtale vers le sol et fait apparaître l’épaule antérieure à la vulve sous la symphyse pubienne (les doigts prennent appui sur les mastoïdes et la mandibule).
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 28
accouchement impromptu extrahospitalier
Dégagement des épaules (2)
◊ dégager la première épaule (antérieure) : accentuer le mouvement de restitution de la tête et tirer doucement dans l’axe ombilico-coccygien
◊ dégager la deuxième épaule (postérieure) : remonter l’enfant doucement à la verticale puis horizontalement.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 29
accouchement impromptu extrahospitalier
Dégagement du tronc
◊ une fois les épaules sorties, tout va vite
◊ maintenir l’enfant :
sous les aisselles ou sous la mandibule et les mastoïdes
attention, ça glisse !
◊ remonter le nouveau-né :
en l’enroulant autour de la symphyse pubienne
pour le déposer sur le ventre de sa mère.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 30
accouchement impromptu extrahospitalier
Il (elle) est né(e) ! (1)
◊ noter l’heure :
un peu pour la naissance
surtout pour la chronologie de l’hémorragie !
◊ évaluer la vitalité : Apgar (1-3-5-10 min).
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 31
accouchement impromptu extrahospitalier
Il (elle) est né(e) ! (2)
◊ soins au nouveau-né :
stimuler si besoin
clamper le cordon : 2 clamps séparés de 10cm, à 10cm de l’ombilic
sécher et protéger du froid
couper le cordon entre les 2 clamps
mettre au sein
◊ 4 principes :
chaleur
oxygène
sucre
propreté.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 32
accouchement impromptu extrahospitalier
GH
◊ G
H
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 33
accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis (1)
◊ dystocie d’engagement : toute femme dont la dilatation du
col est terminée et chez qui la descente de la tête fœtale n’a pas été constatée après un délai de 45 minutes, présente une dystocie d’engagement.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 34
accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis (2)
◊ circulaire du cordon
circulaire lâche : le dérouler autour de la tête fœtale et terminer l’accouchement
circulaire serré : ne pas tirer, sectionner entre 2 pinces, dérouler et terminer rapidement l’accouchement.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 35
accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis (3)
◊ fausse dystocie des épaules :
ne pas tirer l’épaule vers le haut avant que le moignon de l’épaule antérieure soit sous la symphyse pubienne
si on tire horizontalement vers soi, l’épaule antérieure se bloque sous la symphyse pubienne empêchant l’accouchement
+ risque de lésion du plexus brachial.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 36
accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis (4)
◊ (vraie) dystocie des épaules :
non engagement des épaules dans le bassin alors que la tête fœtale est sortie
dysproportion fœto-pelvienne
manœuvre de Mac Roberts :
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 37
accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis (5)
◊ procidence du cordon :
chute du cordon en avant de la présentation après la rupture spontanée ou provoquée de la poche des eaux
urgence absolue : arrêt de la circulation materno-fœtale
prise en charge :
• Trendelenburg
• oxygène
• refouler la présentation jusqu’à l’extraction fœtale pour éviter la compression du cordon par la présentation
• césarienne…
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 38
accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège (1)
◊ fréquence et types :
2% des naissances
mortalité x6
complet (en tailleur) ou décomplété (MI en extension).
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 39
accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège (2)
◊ diagnostic :
palpation irrégulière : sillon du cou vers le fond utérin, plan convexe représentant le dos fœtal
TV : parfois accès aux pieds, sillon des fesses et OGE (siège
décomplété et face peuvent être confondus au TV)
contexte d’accouchement prématuré et méconium à la vulve
◊ expulsion du siège :
ne faire pousser que lorsque le siège s’extériorise à la vulve et pendant les contractions utérines
ne pas rompre la poche des eaux
ne pas toucher mais observer (= ne rien faire)
le dos doit impérativement tourner en avant
faire une anse au cordon lorsque l’abdomen est dégagé.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 40
accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège (3)
◊ installation pour réception de l’enfant :
rappel : facile ! ne rien faire
recueillir l’enfant
◊ le siège sort la tête en flexion.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 41
accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège (4)
◊ les ennuis :
rotation du dos en arrière : ne pas tirer sur le fœtus , empaumer les hanches des deux mains et tourner fermement le fœtus, à faire avant la sortie des épaules.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 42
accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège (5)
◊ les ennuis :
rotation du dos en arrière
relèvement des bras : manœuvre de Lovset en tirant vers le bas
• dévisser 90°pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse
• revisser 180°pour amener l’épaule postérieure en avant
• redévisser 180°pour ramener l’autre épaule en avant.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 43
accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège (6)
◊ les ennuis :
rotation du dos en arrière
relèvement des bras
rétention sur tête dernière :
manœuvre de Mauriceau ou manœuvre de Bracht.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 44
accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège (7)
◊ les 4 gestes qui sauvent un siège :
le dos doit tourner en avant : l’imposer si besoin
l’épisiotomie est systématique : la réaliser
les bras ne doivent pas se relever :
• ne jamais tirer
• Lovset (double rotation axiale du tronc)
une rétention sur tête dernière doit être dégagée :
• Mauriceau
• expulsion par poussée et non pas par traction.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 45
accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement gémellaire
◊ risques :
prématurité
dystocie
siège moins rare
hémorragie plus fréquente.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 46
accouchement impromptu extrahospitalier
Épisiotomie (1)
◊ intérêt : aucune étude n’a démontré que la pratique de l’épisiotomie réduit le risque de déchirure du 3ème degré
◊ situations à risques (= indications ?) : périnée rigide ou fragile
accouchement par le siège ou la face
non progression de la tête fœtale à la vulve malgré les efforts expulsifs.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 47
accouchement impromptu extrahospitalier
Épisiotomie (2)
◊ technique :
infiltration à la lidocaïne (1%, 10mL) ?
ciseaux à épisiotomie (bouts ronds, pas pointus)
ni trop tôt, ni trop tard
au cours d’un effort expulsif
2 doigts sont glissés entre la présentation et le périnée pour protéger le fœtus et guider l’instrument
réfection à la maternité
tamponnement vaginal si l’épisiotomie est hémorragique.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 48
accouchement impromptu extrahospitalier
Délivrance (1)
◊ chronologie :
délivrance spontanée : <30 min
délivrance dirigée : pour raccourcir le
délai naissance délivrance et limiter le risque d’hémorragie post partum
noter les heures !
◊ délivrance physiologique
50 à 300 mL
reprise des contractions
diagnostic du décollement placentaire
délivrance
récupération du placenta.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 49
accouchement impromptu extrahospitalier
Délivrance (2)
◊ délivrance dirigée : 2 techniques :
en maternité :
• 5ui d’oxytocine (Syntocinon) en IV au dégagement de l’épaule antérieure
en extrahospitalier :
• 5ui Syntocinon IV dans la minute qui suit l’expulsion de l’enfant
• rien si >1min après la naissance
◊ garder le placenta pour en vérifier l’intégrité (l’emmener
à la maternité)
◊ maintien de la tonicité utérine :
massage utérin
utérotoniques.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 50
accouchement impromptu extrahospitalier
Hémorragie du post partum (1)
◊ facteurs de risques :
âge élevé
grossesse multiple
catégorie sociale défavorisée
pathologies : hématome rétro-placentaire, placenta praevia, rupture utérine
délivrance tardive (>30min)
défaut de surveillance
◊ causes :
hémorragies non liées à la délivrance : lésions cervico-vaginales, épisiotomie hémorragique, lésions du périnée, coagulopathie
hémorragies de la délivrance : rétention placentaire, hypotonie utérine.
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 51
accouchement impromptu extrahospitalier
Hémorragie du post partum (2)
◊ prévention de l’HPP :
vider la vessie
ne pas tirer sur le cordon ou le placenta
retirer le placenta décollé et les caillots hors de la filière génitale
masser le fond utérin
utiliser les utérotoniques :
• oxytocine (SYNTOCINON®) :
• 5u IV après le dégagement de l’épaule antérieure (délivrance dirigée : attention ! maternité ≠ hors maternité)
• puis 10u en 20-30min après vacuité utérine ; au total : <40u
• coût : 1 amp 5u = 0,60 €
• méthylergométrine (METHERGIN®) :
• 0,2mg IM
• effets 2aires : HTA, spasmes vasculaires. Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 52
Accouchement extrahospitalier
Gilles BAGOU
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 53