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Accouchement extrahospitalier Gilles BAGOU Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 1

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Page 1: modèle diapo congrès

Accouchement extrahospitalier

Gilles BAGOU

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 1

Page 2: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Épidémiologie

◊ situation en France :

714.700 naissances

culture de l’accouchement (hyper)médicalisé

◊ accouchement impromptu extrahospitalier (AIE) :

<2%

3000 /an ?

x2 depuis 2000

◊ accouchement programmé à domicile :

augmentation

volonté délibérée

plus ou moins organisé (assurances extrêmement coûteuses).

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 2

Page 3: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Risques

◊ risques pour la mère :

hémorragique : non-délivrance, atonie, rupture utérine

infectieux

utérin : hypercinésie, spasme, rupture (utérus cicatriciel)

mécaniques obstétricaux : présentation par le front, transverse

◊ risques pour l’enfant :

hypothermie

hypoglycémie

détresse respiratoire

prématurité

mécanique : procidence du cordon, dystocie des épaules

◊ risques pour l’urgentiste ? Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 3

Page 4: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Critères d’imminence d’un accouchement

◊ critères médicaux :

envie de pousser

engagement de la présentation

dilatation complète ou >7cm chez la multipare

◊ autres critères :

délai d’arrivée à la maternité : distance, relief, routes, météo…

rapidité des accouchements précédents

◊ scores prédictifs :

Malinas (A et B)

SPIA.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 4

Page 5: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Toucher vaginal (1)

◊ caractéristiques du col :

position

longueur

consistance

présentation

ouverture

◊ risques :

rupture des membranes

hémorragie si placenta prævia

◊ conseil : laisser les doigts dans le vagin

pendant une contraction pour évaluer la dynamique de descente, la présentation et l’imminence de l’accouchement.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 8

Page 6: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Toucher vaginal (2)

◊ type de présentation :

tête

siège (2%)

◊ engagement ou non de la présentation céphalique :

Farabeuf

Démelin

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 9

FarabeufFarabeuf

non engagée engagée

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accouchement impromptu extrahospitalier

Toucher vaginal (3)

◊ pièges :

segment inférieur très amplié avec col très postérieur : ≠DC

col effacé fermé et présentation basse : ≠Dilatation Complète

bosse séro-sanguine mais tête non engagée : ≠DC.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 10

Page 8: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Toucher vaginal (4)

◊ que retenir ?

cinétique : 2 TV à 10-15 min

un grand prématuré peut naître bien avant dilatation complète

prudence pour ne pas rompre la poche des eaux

pas de TV si placenta praevia.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 11

Page 9: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Installation

◊ c’est la femme qui accouche, pas le médecin, ni la sage-femme ou le témoin :

« la femme accouche, le bébé naît, l’équipe assiste »

◊ la patiente devrait accoucher sur place ou à l’hôpital, pas en cours de transport (recommandation en France)

◊ principes de l’installation :

positions de la patiente et de l’accoucheur adaptées à la mécanique obstétricale

accueil de l’enfant

protection des lieux

un peu d’intimité.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 12

Page 10: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Position de la patiente

◊ classiquement :

patiente en travers du lit

position gynécologique

fesses à la limite du vide

fléchissement des jambes sur l’abdomen, mains au niveau des cuisses pour la poussée

les pieds peuvent reposer sur deux chaises entre les contractions

◊ parfois :

décubitus latéral

accroupie.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 13

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accouchement impromptu extrahospitalier

Position de l’accoucheur

◊ plus bas que la patiente, les épaules à la hauteur du périnée

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accouchement impromptu extrahospitalier

Mécanique obstétricale (1)

◊ engagement au détroit supérieur : orientation de la tête

dans un diamètre oblique du détroit supérieur (droit ou gauche)

◊ rotation de 45°:

en avant si présentation antérieure

en arrière si présentation postérieure

◊ dégagement de la tête au détroit inférieur :

en occipito-pubien (OP)

en occipito-sacré (OS).

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 15

Page 13: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Mécanique obstétricale (2)

axe d’engagement

axe de la poussée utérine

axe de dégagement

DS

30 à 50°

Promontoire

l’axe d’engagement est ombilico-coccygien, il fait un angle de 30 à 50°avec l’axe de poussée utérine.

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axe d’engagement

axe de la poussée utérine

alignement des axes par nutation (mouvements de l’articulation sacro-iliaque).

accouchement impromptu extrahospitalier

Mécanique obstétricale (3)

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accouchement impromptu extrahospitalier

Rupture de la poche des eaux (1)

◊ « rupture des membranes » :

spontanée

amniotomie

◊ pourquoi ? améliorer la progression du travail

◊ quand ?

à partir de 5cm

grande multipare : accouchement dans la foulée

siège : le plus tard possible

contre-indications : présentation transverse

◊ 2 conditions :

présentation appliquée

membranes accessibles.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 18

Page 16: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Rupture de la poche des eaux (2)

◊ technique de l’amniotomie :

au décours d’une contraction

avec un amniotome ou une branche d’une pince de Kocher

noter : heure, couleur et abondance du liquide.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 19

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accouchement impromptu extrahospitalier

Expulsion (1)

◊ la plus courte possible (15 à 30min chez la primipare,

<15min chez la multipare)

◊ ne jamais faire pousser tant que la dilatation n’est pas complète et que la poche des eaux n’est pas rompue

◊ diriger la patiente sur les efforts expulsifs : coordonner

les poussées volontaires avec les contractions utérines (ne faire pousser que pendant les contractions utérines) en expiration ou à glotte fermée

◊ 3 efforts expulsifs pendant une contraction (1min)

◊ plusieurs phases :

va-et-vient de la tête fœtale

descente de la tête

déflexion de la tête

expulsion de la tête. Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 20

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accouchement impromptu extrahospitalier

Expulsion (2)

◊ va-et-vient de la tête fœtale au cours d’une contraction jusqu’à ce que l’occiput se fixe sous la symphyse pubienne.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 21

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accouchement impromptu extrahospitalier

Expulsion (3)

◊ descente de la tête fœtale au cours d’une contraction.

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accouchement impromptu extrahospitalier

Expulsion (4)

◊ protection du périnée pendant l’expulsion :

ne pas trop toucher pour ne pas œdématier les tissus

toujours garder un œil sur le périnée

garder une main sur la tête

se méfier de la poussée qui peut être puissante.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 23

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accouchement impromptu extrahospitalier

Expulsion (5)

◊ déflexion : tête fœtale fixée sous la symphyse pubienne et dégagement du front.

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accouchement impromptu extrahospitalier

Expulsion (6)

◊ arrêt de la poussée maternelle dès la fin de l’expulsion du front fœtal.

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accouchement impromptu extrahospitalier

Expulsion (7)

◊ expulsion de la tête :

avec contrôle de la sortie de la tête fœtale (main posée à plat)

mais sans geste inutile avec l’autre main (éviter d’être traumatique).

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 26

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accouchement impromptu extrahospitalier

Expulsion (8)

◊ restitution : accentuer doucement le mouvement de restitution jusqu’à amener le menton sous la symphyse pubienne maternelle pour une expulsion en OP (occipito-pubien) (plus fréquent)

◊ en OS (occipito-sacré) : plus long, plus d’atteintes du périnée.

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accouchement impromptu extrahospitalier

Dégagement des épaules (1)

◊ une traction douce, continue, vers le bas, respectant l’axe ombilico-coccygien abaisse la tête fœtale vers le sol et fait apparaître l’épaule antérieure à la vulve sous la symphyse pubienne (les doigts prennent appui sur les mastoïdes et la mandibule).

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 28

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accouchement impromptu extrahospitalier

Dégagement des épaules (2)

◊ dégager la première épaule (antérieure) : accentuer le mouvement de restitution de la tête et tirer doucement dans l’axe ombilico-coccygien

◊ dégager la deuxième épaule (postérieure) : remonter l’enfant doucement à la verticale puis horizontalement.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 29

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accouchement impromptu extrahospitalier

Dégagement du tronc

◊ une fois les épaules sorties, tout va vite

◊ maintenir l’enfant :

sous les aisselles ou sous la mandibule et les mastoïdes

attention, ça glisse !

◊ remonter le nouveau-né :

en l’enroulant autour de la symphyse pubienne

pour le déposer sur le ventre de sa mère.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 30

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accouchement impromptu extrahospitalier

Il (elle) est né(e) ! (1)

◊ noter l’heure :

un peu pour la naissance

surtout pour la chronologie de l’hémorragie !

◊ évaluer la vitalité : Apgar (1-3-5-10 min).

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 31

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accouchement impromptu extrahospitalier

Il (elle) est né(e) ! (2)

◊ soins au nouveau-né :

stimuler si besoin

clamper le cordon : 2 clamps séparés de 10cm, à 10cm de l’ombilic

sécher et protéger du froid

couper le cordon entre les 2 clamps

mettre au sein

◊ 4 principes :

chaleur

oxygène

sucre

propreté.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 32

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accouchement impromptu extrahospitalier

GH

◊ G

H

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 33

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accouchement impromptu extrahospitalier

Les ennuis (1)

◊ dystocie d’engagement : toute femme dont la dilatation du

col est terminée et chez qui la descente de la tête fœtale n’a pas été constatée après un délai de 45 minutes, présente une dystocie d’engagement.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 34

Page 32: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Les ennuis (2)

◊ circulaire du cordon

circulaire lâche : le dérouler autour de la tête fœtale et terminer l’accouchement

circulaire serré : ne pas tirer, sectionner entre 2 pinces, dérouler et terminer rapidement l’accouchement.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 35

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accouchement impromptu extrahospitalier

Les ennuis (3)

◊ fausse dystocie des épaules :

ne pas tirer l’épaule vers le haut avant que le moignon de l’épaule antérieure soit sous la symphyse pubienne

si on tire horizontalement vers soi, l’épaule antérieure se bloque sous la symphyse pubienne empêchant l’accouchement

+ risque de lésion du plexus brachial.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 36

Page 34: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Les ennuis (4)

◊ (vraie) dystocie des épaules :

non engagement des épaules dans le bassin alors que la tête fœtale est sortie

dysproportion fœto-pelvienne

manœuvre de Mac Roberts :

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 37

Page 35: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Les ennuis (5)

◊ procidence du cordon :

chute du cordon en avant de la présentation après la rupture spontanée ou provoquée de la poche des eaux

urgence absolue : arrêt de la circulation materno-fœtale

prise en charge :

• Trendelenburg

• oxygène

• refouler la présentation jusqu’à l’extraction fœtale pour éviter la compression du cordon par la présentation

• césarienne…

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 38

Page 36: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Accouchement par le siège (1)

◊ fréquence et types :

2% des naissances

mortalité x6

complet (en tailleur) ou décomplété (MI en extension).

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 39

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accouchement impromptu extrahospitalier

Accouchement par le siège (2)

◊ diagnostic :

palpation irrégulière : sillon du cou vers le fond utérin, plan convexe représentant le dos fœtal

TV : parfois accès aux pieds, sillon des fesses et OGE (siège

décomplété et face peuvent être confondus au TV)

contexte d’accouchement prématuré et méconium à la vulve

◊ expulsion du siège :

ne faire pousser que lorsque le siège s’extériorise à la vulve et pendant les contractions utérines

ne pas rompre la poche des eaux

ne pas toucher mais observer (= ne rien faire)

le dos doit impérativement tourner en avant

faire une anse au cordon lorsque l’abdomen est dégagé.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 40

Page 38: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Accouchement par le siège (3)

◊ installation pour réception de l’enfant :

rappel : facile ! ne rien faire

recueillir l’enfant

◊ le siège sort la tête en flexion.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 41

Page 39: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Accouchement par le siège (4)

◊ les ennuis :

rotation du dos en arrière : ne pas tirer sur le fœtus , empaumer les hanches des deux mains et tourner fermement le fœtus, à faire avant la sortie des épaules.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 42

Page 40: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Accouchement par le siège (5)

◊ les ennuis :

rotation du dos en arrière

relèvement des bras : manœuvre de Lovset en tirant vers le bas

• dévisser 90°pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse

• revisser 180°pour amener l’épaule postérieure en avant

• redévisser 180°pour ramener l’autre épaule en avant.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 43

Page 41: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Accouchement par le siège (6)

◊ les ennuis :

rotation du dos en arrière

relèvement des bras

rétention sur tête dernière :

manœuvre de Mauriceau ou manœuvre de Bracht.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 44

Page 42: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Accouchement par le siège (7)

◊ les 4 gestes qui sauvent un siège :

le dos doit tourner en avant : l’imposer si besoin

l’épisiotomie est systématique : la réaliser

les bras ne doivent pas se relever :

• ne jamais tirer

• Lovset (double rotation axiale du tronc)

une rétention sur tête dernière doit être dégagée :

• Mauriceau

• expulsion par poussée et non pas par traction.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 45

Page 43: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Accouchement gémellaire

◊ risques :

prématurité

dystocie

siège moins rare

hémorragie plus fréquente.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 46

Page 44: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Épisiotomie (1)

◊ intérêt : aucune étude n’a démontré que la pratique de l’épisiotomie réduit le risque de déchirure du 3ème degré

◊ situations à risques (= indications ?) : périnée rigide ou fragile

accouchement par le siège ou la face

non progression de la tête fœtale à la vulve malgré les efforts expulsifs.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 47

Page 45: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Épisiotomie (2)

◊ technique :

infiltration à la lidocaïne (1%, 10mL) ?

ciseaux à épisiotomie (bouts ronds, pas pointus)

ni trop tôt, ni trop tard

au cours d’un effort expulsif

2 doigts sont glissés entre la présentation et le périnée pour protéger le fœtus et guider l’instrument

réfection à la maternité

tamponnement vaginal si l’épisiotomie est hémorragique.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 48

Page 46: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Délivrance (1)

◊ chronologie :

délivrance spontanée : <30 min

délivrance dirigée : pour raccourcir le

délai naissance délivrance et limiter le risque d’hémorragie post partum

noter les heures !

◊ délivrance physiologique

50 à 300 mL

reprise des contractions

diagnostic du décollement placentaire

délivrance

récupération du placenta.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 49

Page 47: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Délivrance (2)

◊ délivrance dirigée : 2 techniques :

en maternité :

• 5ui d’oxytocine (Syntocinon) en IV au dégagement de l’épaule antérieure

en extrahospitalier :

• 5ui Syntocinon IV dans la minute qui suit l’expulsion de l’enfant

• rien si >1min après la naissance

◊ garder le placenta pour en vérifier l’intégrité (l’emmener

à la maternité)

◊ maintien de la tonicité utérine :

massage utérin

utérotoniques.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 50

Page 48: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Hémorragie du post partum (1)

◊ facteurs de risques :

âge élevé

grossesse multiple

catégorie sociale défavorisée

pathologies : hématome rétro-placentaire, placenta praevia, rupture utérine

délivrance tardive (>30min)

défaut de surveillance

◊ causes :

hémorragies non liées à la délivrance : lésions cervico-vaginales, épisiotomie hémorragique, lésions du périnée, coagulopathie

hémorragies de la délivrance : rétention placentaire, hypotonie utérine.

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 51

Page 49: modèle diapo congrès

accouchement impromptu extrahospitalier

Hémorragie du post partum (2)

◊ prévention de l’HPP :

vider la vessie

ne pas tirer sur le cordon ou le placenta

retirer le placenta décollé et les caillots hors de la filière génitale

masser le fond utérin

utiliser les utérotoniques :

• oxytocine (SYNTOCINON®) :

• 5u IV après le dégagement de l’épaule antérieure (délivrance dirigée : attention ! maternité ≠ hors maternité)

• puis 10u en 20-30min après vacuité utérine ; au total : <40u

• coût : 1 amp 5u = 0,60 €

• méthylergométrine (METHERGIN®) :

• 0,2mg IM

• effets 2aires : HTA, spasmes vasculaires. Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 52

Page 50: modèle diapo congrès

Accouchement extrahospitalier

Gilles BAGOU

Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz 53