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MODELES DE DOCUMENTS

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Version sur honneur - Attestation conjoint salarié.inddMODELES DE DOCUMENTS
Vous trouverez ci-dessous des attestations type à fournir en justificatif selon vos cas de dispense.
Toutes ces attestations doivent avoir moins de 3 mois pour être recevables. Elles doivent être remplies, signées et cochées.
Page 2 : ATTESTATION CONJOINT SALARIE
Cette attestation est à fournir en justificatif du cas de dispense « Vous êtes en couple avec un salarié de l'entreprise ».
Vous pouvez également remplir le formulaire proposé lors de la saisie de la demande dans votre Espace Salarié. Ce formulaire fera office d’attestation sur l’honneur de vie commune.
Page 3 : ATTESTATION EMPLOYEUR
Cette attestation est à fournir par vous et votre autre employeur en justificatif du cas de dispense « Vous êtes couvert au titre d’un autre emploi ou en tant qu’ayant droit d'une complémentaire santé collective et obligatoire ».
Cette attestation type est à utiliser si vous souhaitez vous dispensez vous et vos éventuels bénéficiaires.
Page 4 : ATTESTATION EMPLOYEUR BENEFICIAIRE
Cette attestation est à fournir par l’employeur de votre conjoint en justificatif des cas de dispense suivants :
- « Votre conjoint est couvert par son entreprise qui prévoit une adhésion famille obligatoire » - « Seul votre conjoint (ou pacsé/concubin) est couvert à titre obligatoire par le régime de son
employeur ».
Cette attestation type est à utiliser si vous souhaitez dispensez uniquement vos bénéficiaires au titre du régime obligatoire de votre conjoint.
Page 5 : ATTESTATION EMPLOYEUR CONJOINT FONCTIONNAIRE
Cette attestation est à fournir par l’employeur de votre conjoint en justificatif du cas de dispense « Seul votre conjoint (ou pacsé/concubin) fonctionnaire ou agent public de l’Etat est couvert à titre facultatif ». Cette attestation type est à utiliser si vous souhaitez dispensez uniquement vos bénéficiaires au titre du régime de votre conjoint.
Matricule :
Nom-Prenom :
Société :
Je déclare être concubin(e)/pacsé(e)/conjoint(e) d’un autre salarié de l’entreprise :
et vivre en couple avec cette personne.
Signature du salarié :
matricule (du concubin(e)/pacsé(e)/conjoint(e)) :
Je renonce ainsi, pour la période pendant laquelle je suis dispen- sé(e), à la couverture complémentaire santé mise en place à titre collectif et obligatoire dans mon entreprise ainsi qu’au bénéfice de mes droits à portabilité mentionnés à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, au bénéfice des dispositions de l’article 4 de la loi 89-1009, aux avantages sociaux et fiscaux. Je reconnais ainsi avoir été informé(e) par mon employeur des conséquences de mon choix.
atteste avoir mis en place un régime collectif de mutuelle obligatoire conforme à l’article L 242-1 du code de la Sécurité sociale à compter du :
Matricule :
Nom-Prenom :
Société :
Ce régime est (cocher la case correspondante) :
Collectif et obligatoire (seul le salarié est couvert) ou Collectif, familial et obligatoire (le salarié et sa famille sont couverts obligatoirement par le régime frais de santé de l’entreprise)
Nom et prénom des ayants droit adhérents :
Attestation de couverture valable une année à compter du
concernant notre salarié(e) Monsieur/ Madame
né(e) le
Demeurant :
Attestation
Je renonce ainsi, pour la période pendant laquelle je suis dispen- sé(e), à la couverture complémentaire santé mise en place à titre collectif et obligatoire dans mon entreprise ainsi qu’au bénéfice de mes droits à portabilité mentionnés à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, au bénéfice des dispositions de l’article 4 de la loi 89-1009, aux avantages sociaux et fiscaux. Je reconnais ainsi avoir été informé(e) par mon employeur des conséquences de mon choix.
Signature du salarié :
Le :
atteste avoir mis en place un régime collectif de mutuelle obligatoire conforme à l’article L 242-1 du code de la Sécurité sociale à compter du :
Matricule :
Nom-Prenom :
Société :
Ce régime est (cocher la case correspondante) :
Collectif et obligatoire (seul le salarié est couvert) ou Collectif, familial et obligatoire (le salarié et sa famille sont couverts obligatoirement par le régime frais de santé de l’entreprise)
Nom et prénom des ayants droit adhérents :
Attestation de couverture valable une année à compter du
concernant notre salarié(e) Monsieur/ Madame
né(e) le
Demeurant :
Attestation
atteste en sa qualité de Fonction Publique d’Etat ou Territoriale, avoir mis en place un dispositif de protection sociale complémentaire dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2007 - 1373 du 19 septembre 2007 ou le décret n° 2011 - 1474 du 8 novembre 2011.
Les prestations servies au titre de ce dispositif couvrent à la fois les prestations santé et prévoyance.
Matricule :
Nom-Prenom :
Société :
Tampon :
Salarié :
Signature :
Fait à Le
Ce régime couvre notre fonctionnaire ou agent ainsi que ses ayants droit (veuillez indiquer l’identité de tous les ayants droit (conjoint, enfants)) :
Attestation de couverture valable une année à compter du
concernant notre fonctionnaire / agent :
Attestation
Je renonce ainsi, pour la période pendant laquelle je suis dispen- sé(e), à la couverture complémentaire santé mise en place à titre collectif et obligatoire dans mon entreprise ainsi qu’au bénéfice de mes droits à portabilité mentionnés à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, au bénéfice des dispositions de l’article 4 de la loi 89-1009, aux avantages sociaux et fiscaux. Je reconnais ainsi avoir été informé(e) par mon employeur des conséquences de mon choix.
Signature du salarié :