Modification diagnostique dans la recherche de C. difficile

Dr. F. WalletLaboratoire Bactériologie-Hygiène

CHU LilleMardi 9 octobre 2012

XIXe Journée Régionalede Pathologie Infectieuse

Conflit d’intérêt

AUCUN

Epidémiologie

10-25% diarrhées post-ATB95% CPM10% diarrhées nosocomiales

1% mortalitéCoût de prise en charge = 7000 €

Importance d’un diagnostic rapide

Effet cytopathogène sur lignée cellulaire• Infrastructure, long (48h) • Sensibilité ++

Méthodes de diagnostic (1)Gold Standard sur la selle

Culture toxigénique de la selle• Mise en évidence de la bactérie : long • Problème de portage → prescription justifiée +++• Nécessite le critère de toxigénicité sur la souche :

PCR ou culture cellulaire

Existe différents kits commercialisés mettant en évidence les toxines A et B

• Simple, rapide ( ½ H), • Spécifique mais peu sensible : 50%

Existe différents kits commercialisés mettant en évidence la GDH (Glutamate deshydrogénase) : enzyme présente chez C. difficile tox + ou tox-

• Rapide, • Peu spécifique mais sensible :

sensibilité = 83% ; spécificité = 93% ; VPP = 69% ; VPN = 97%

Méthodes de diagnostic (2)Méthodes rapides: immuno-chromatographie

(EIA) réalisée sur les selles du patient

Am J Clin Pathol 2011, 136 :372-380

La recherche de cettetoxine (tcdB) parbiologie moléculairepermet d’obtenir unrésultat en moins de 2heures avec unespécificité supérieureà 95%.

Méthodes de diagnostic (2)Méthodes rapides: biologie moléculaire

(maison ou kit)

Culture+ -

EIA + 19 1- 25 315

BD Max CDiff

+ 43 1- 1 315

Etude prospective sur 360 selles diarrhéiques

Comparaison EIA Toxine A&B vs. BD Max CDiff

Culture toxigénique = gold standard

Evaluation BD Max CDiff

Sensitivity Specificity PPV NPV

EIA 43.18% 99.68% 95% 92.65%

BD Max CDiff 97.73% 99.68% 97.73% 99.68%

Sensibilité : 2 par rapport à EIAVPN : + 7% par rapport à EIA

J Clin Microbiol. 2012, 50 : 3089-90

GDH

NEG POS

Absence de C. difficile

Présence de C. difficile

VPN = 97% Tox + ou - ?

Tests diagnostiques

Selles diarrhéiques

GDH

NEG POS

Absence de C. difficile

Présence de C. difficile

EIA tox

Tox + ou - ?

POS NEG

?

Sensibilité 50%

Selles diarrhéiques

Tests diagnostiques

VPN = 97%

Présence de C. difficiletoxinogène

Selles diarrhéiques

GDH

NEG POS

Absence de C. difficile

Présence de C. difficile

EIA tox

Tox + ou - ?

POS NEG

?

Sensibilité 50%

Que faire ?

Culture PCR Tox

Sensible mais long

VPN = 97%

Tests diagnostiques

Présence de C. difficiletoxinogène

Selles diarrhéiques

GDH

NEG POS

Absence de C. difficile

Présence de C. difficile

EIA tox

Tox + ou - ?

POS NEG

Présence de C. difficiletoxinogène

?

Sensibilité 50%

Que faire ?

Culture PCR Tox

Sensible mais long NEGPOS

Présence de C. difficile

toxinogène

Absence de C. difficile

toxinogène

VPN = 97%

Tests diagnostiques

• Détection moléculaire de C. difficile toxinogène • En plus possibilité de détecter le clone 027

J. Microbiol. Methods 2012, 90: 83-85 : • 94 selles : sensibilité = 98% ; spécificité = 98%

Am. J. Infect. Control. 2012, in press• 3100 selles sans Cepheid / 4006 selles avec Cepheid• Taux de 4,9% positifs à 9,9 % positifs

Ann. Lab. Med. 2012,32:355-58• 253 selles : taux positifs = 19,4%• sensibilité = 100% ; spécificité = 95% ; VPP = 83% ; VPN = 100%

Xpert® C. difficile (Cepheid)

Période juin-août 2011- 859 EIA + culture : 3,5% positifs- 1042 coprocultures standards

Période juin-août 2012- 589 Xpert ® : 15% positifs avec 12,7% C. difficile

2,3 % 027- 572 coprocultures standards

Expérience lilloise : Xpert® C. difficile

Selles diarrhéiques

GDH

NEG POS

Absence de C. difficile

Présence de C. difficile

EIA tox

Tox + ou - ?

POS NEG

Présence de C. difficiletoxinogène

?

Sensibilité 50%

Que faire ?

Culture PCR Tox

Sensible mais long NEGPOS

Présence de C. difficile

toxinogène

Absence de C. difficile

toxinogène

VPN = 97%

Tests diagnostiques

Selles diarrhéiques

GDH

NEG POS

Absence de C. difficile

Présence de C. difficile

Tox + ou - ?

PCR Tox

NEGPOS

Présence de C. difficile

toxinogène

Absence de C. difficile

toxinogène

VPN = 97%

Tests diagnostiques

Selles diarrhéiques

GDH

NEG POS

Absence de C. difficile

Présence de C. difficile

EIA tox

Tox + ou - ?

POS NEG

Présence de C. difficiletoxinogène

?

Sensibilité 50%

Que faire ?

Culture PCR Tox

Sensible mais long NEGPOS

Présence de C. difficile

toxinogène

Absence de C. difficile

toxinogène

VPN = 97%

Tests diagnostiques

Selles diarrhéiques

PCR Tox

NEGPOS

Présence de C. difficile

toxinogène

Absence de C. difficile

toxinogène

Tests diagnostiques

Diarrhées nosocomiales supérieures à 48hPrise d’antibiotiques dans les 6 semainesSelles non moulées (les selles doivent épouser la forme du pot) Charte de Bristol

liquidesmollesglaireuseshémorragiques

Exclure la prise de laxatif

Ne pas contrôler après l’arrêt du traitement sauf en cas de récidives après les 10 jours de traitement : l’arrêt de la diarrhée signe la guérison

Indications de la recherche de la toxine de Clostridium difficile

La prescription d’une coproculture permet la recherche de bactéries entéropathogènes : Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter (E.coli entéropathogènes)

La culture de C. difficile n’est plus réalisée en systématique, uniquement en cas de récidive multiple d’une diarrhée toxine + et en cas d’épidémies

La prescription d’une coproculture est indiquée si :Hospitalisation inférieure à 48hGénéralement la diarrhée est le motif de l’hospitalisation (communautaire)

Ne pas répéter la coproculture : 1 selle suffit (≠ parasitologie)

Indications de la prescription de coproculture standard

Does the nose know ?The odiferous diagnosis of C. difficile – associated diarrhea

Sensitivity 55%Specificity 83%PPV 35%NPV 92%

Alternative permettant de se dispenser du bactériologiste

Steven D. Burdette and Jack M. Bernstein. CID. 2007:44