MODÈLE DE CHAPITRE PCIME POUR LES MANUELS...2 PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS médicaments et d’équipement. Ce fait, ainsi que l’afflux irrégulier de patients ne

PCIMELa prise en chargeintégrée des maladiesde l’enfant

WHO/FCH/CAH/01.01DISTR.: GENERALE

ORIGINAL: ANGLAIS

2001

Organisation mondiale de la SantéSanté et développement de l’enfantet de l’adolescent (CAH)

MODÈLE DE CHAPITREPOUR LES MANUELS

© Organisation mondiale de la Santé, 2001

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Tables de matières

▼ iii

La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant 1

Tous les enfants n’ont pas les mêmes chances de vivre en bonne santé 1

Les raisons d’effectuer une prise en charge sur la base des syndromes constatés 2

Les composantes de la stratégie intégrée 3

Les principes de la prise en charge intégrée 3

L’adaptation des directives à la situation locale 4

La procédure de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant 4

Le centre de santé ambulatoire 6

L’établissement de soins plus spécialisés 6

Le traitement approprié à domicile 6

La prise en charge ambulatoire des enfants âgés de 2 mois à 5 ans 7

L’évaluation des enfants malades 7

L’entretien avec la personne qui s’occupe de l’enfant 7

La recherche des signes généraux de danger 7

La vérification des principaux symptômes 8

La toux ou les difficultés respiratoires 8

La diarrhée 10

La fièvre 13

Les affections de l’oreille 17

L’évaluation de l’état nutritionnel – la malnutrition et l’anémie 18

L’évaluation de l’alimentation de l’enfant 19

La vérification du statut vaccinal 20

L’évaluation des autres problèmes 20

La conduite thérapeutique pour traiter l’enfant malade 21

L’hospitalisation des enfants âgés de 2 mois à 5 ans 21

Le traitement au dispensaire 22

Les médicaments administrés par voie orale 22

Les traitements des infections locales 26

Les conseils à donner à la mère ou à la personne qui s’occupe de l’enfant 26

Les soins de suivi 28

La prise en charge ambulatoire des nourrissons âgés de 1 semaine à 2 mois 30

L’évaluation des nourrissons malades 30

La recherche des principaux symptômes 30

L’infection bactérienne 30

La diarrhée 31

Les problèmes d’alimentation ou l’insuffisance pondérale 32

La vérification de l’état vaccinal 33

L’évaluation des autres problèmes 33

La conduite thérapeutique pour traiter le nourrisson malade 33

Le transfert du nourrisson âgé de 1 semaine à 2 mois 33

Le traitement ambulatoire au dispensaire 33

Les médicaments donnés par voie orale 33

Le traitement des infections locales 33

Les conseils à donner à la mère ou à la personne qui s’occupe du nourrisson 34

Les soins de suivi 35

Les principes régissant la prise en charge des enfants malades dans un petit hôpital 36

iv ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS

▼ 1

La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant

par des infections respiratoires aiguës (surtout lapneumonie), la diarrhée, la rougeole, le paludismeou la malnutrition—ou, souvent, par une combi-naison de ces affections (figure 1).

Selon des projections fondées sur une analyseeffectuée en 1996 et intitulée The Global Burden ofDisease (La charge de morbidité mondiale),2 cesaffections demeureront les principales causes demortalité infantile jusqu’en 2020, à moins d’uneintensification considérable des efforts déployéspour les éliminer.

Les taux de mortalité des nourrissons et des jeu-nes enfants constituent de bons indicateurs de lapauvreté et des inégalités. Il n’est pas surprenantde trouver que les enfants qui sont le plus souventet le plus gravement malades, qui souffrent demalnutrition et risquent le plus de mourir de leurmaladie appartiennent aux couches les plus vul-nérables et les plus défavorisées de la populationdes pays à bas revenu. Toutefois, même dans lespays à revenu moyen et dans les pays dits «indus-trialisés», il existe maintes régions désavantagéesoù la mortalité infantile reste élevée. Des millionsd’enfants y sont pris dans le cercle vicieux de lapauvreté et de la maladie—la pauvreté causant ladétérioration de la santé et la maladie entretenantla pauvreté.

La qualité des soins est un autre indicateur im-portant des inégalités constatées dans la santé desenfants. Chaque jour, des millions de parents cher-chent à faire soigner leur enfant malade qu’ilsamènent à l’hôpital, dans un dispensaire ou unepharmacie, chez le médecin ou le guérisseur tradi-tionnel. Les études révèlent que, dans de nombreuxcas, les agents de santé n’évaluent et ne traitentpas correctement la ou les maladies de l’enfant etne donnent pas de conseils appropriés aux parents.3

Dans les pays à bas revenu, les établissements desanté de premier niveau possèdent peu de moyensde poser des diagnostics—tels que des appareilsde radiologie et des laboratoires—ou n’en ont pasdu tout; en outre, ils manquent aussi souvent de

Tous les enfants n’ont pas les mêmeschances de vivre en bonne santéBien que, dans l’ensemble, le nombre annuel dedécès d’enfants de moins de 5 ans ait diminué deprès d’un tiers depuis les années 1970, cette ré-duction n’est pas uniforme. Selon le Rapport sur laSanté dans le Monde 1999,1 les enfants des pays àrevenu faible ou moyen ont dix fois plus de risquede mourir avant leur 5e année que les enfants quihabitent dans les États industrialisés. En 1998, letaux de mortalité infantile dépassait encore 100par 1000 naissances d’enfants vivants dans plusde 50 pays.

Dans ces pays, chaque année, plus de 10 millionsd’enfants meurent avant leur cinquième anniver-saire. Sept sur 10 de ces morts sont provoquées

1 Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la Santé dansle Monde 1999—Pour un réel changement. Genève, OMS, 1999.

2 Murray CJL et Lopez AD. The global burden of disease: acomprehensive assessment of mortality and disability from diseasesinjures, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Genève,Organisation mondiale de la santé , 1996.

3 Organisation mondiale de la santé. Rapport de la division dela santé et du développement de l’enfant 1996–1997. Genève,OMS, 1998.

Paludisme7%

Rougeole8%

Diarrhée15%

Pneumonie19%

Autres28%

Périnatales20%

VIH/Sida3%

Malnutrition54%

Figure 1. Causes de décès de 10,5 millions d’enfants de moinsde 5 ans dans tous les pays en développement en 1999

2 ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS

médicaments et d’équipement. Ce fait, ainsi quel’afflux irrégulier de patients ne permettent guèreaux médecins qui travaillent à ce niveau de prati-quer des actes cliniques compliqués. En général,ils doivent s’en remettre aux antécédents, auxsignes et aux symptômes pour déterminer la priseen charge qui convient le mieux selon les ressour-ces disponibles.

Il est très difficile debien soigner un enfantmalade dans cesconditions. Mais com-ment améliorer la si-tuation ? L’expérienceet les recherches scien-tifiques prouvent quel’amélioration de la

santé des enfants ne dépend pas forcément de l’uti-lisation de techniques ultramodernes et coûteu-ses, mais nécessite plutôt des stratégies efficacesfondées sur une méthode globale utilisables par laplupart des personnes qui en ont besoin et con-çues selon la capacité et la structure du systèmede santé, ainsi qu’en tenant compte des traditionset des croyances de la communauté.

Les raisons d’effectuer une prise en chargesur la base des syndromes constatésDe nombreuses stratégies bien connues de préven-tion et de thérapie ont déjà démontré leur efficacitéà sauver de jeunes vies. La vaccination des enfantsa réussi à réduire la mortalité due à la rougeole.Le traitement par réhydratation orale a contribuéà diminuer nettement le nombre de décès causés

par la diarrhée. Les an-tibiotiques ont sauvédes millions d’enfantssouffrant de la pneu-monie. Le traitementrapide du paludisme apermis à d’innombra-bles enfants de guériret de mener une viesaine. Même de petitesaméliorations des pra-tiques d’allaitement ausein ont abaissé lamortalité infantile.

Bien que chacune deces mesures se soit ré-

vélée très efficace, de plus en plus de donnéesmontrent que, pour obtenir de meilleurs résultats,il faut procéder à une prise en charge mieux inté-grée de l’enfant malade. Les programmes de santéinfantile doivent non plus se concentrer sur desmaladies isolées, mais porter sur l’ensemble de lasanté et du bien-être de l’enfant. Chez de nom-breux enfants présentant des signes et symptômescumulés de maladies, un diagnostic unique peutêtre difficile, voire impossible ou peu judicieux, sur-tout dans les établissements de santé de premierniveau où les examens s’effectuent à l’aide d’unminimum d’instruments, souvent sans analyse delaboratoire et sans radiographie.

Durant le milieu des années 1990, l’Organisationmondiale de la santé (OMS), collaborant avecl’UNICEF et plusieurs autres institutions et per-sonnes, a mis au point une stratégie connue sousle nom de «prise en charge intégrée des maladiesde l’enfant» (PCIME) pour surmonter ces obsta-cles. Même si le besoin de soins curatifs était laprincipale raison d’élaborer cette stratégie, celle-ci porte aussi sur la nutrition, la vaccination et

L’amélioration de lasanté des enfants ne

dépend pas forcé-ment de l’utilisation

de techniquesultramodernes et

coûteuses.

Pour obtenir demeilleurs résultats, ilfaut procéder à une

prise en chargemieux intégrée de

l’enfant malade.

Les programmes desanté infantile

doivent non plus seconcentrer sur desmaladies isolées,mais porter sur

l’ensemble de lasanté et du bien-être

de l’enfant.

Figure 2: Proportion de la morbidité mondiale de certainesmaladies qui frappent les enfants de moins de 5 ans(estimation, année 2000) 4

4 Tiré de Murray et Lopez, 1996.

Pourcentage de décès :d’enfants 0 à 4 ans de toutes les autres classes d’âge

54%

IRA

79%

85% 89%

Paludisme

Diarrhée Rougeole

d’autres activités importantes destinées à prévenirles maladies et promouvoir la santé. Le but est deréduire la mortalité, ainsi que la fréquence et lagravité des maladies et des invalidités et de contri-buer à améliorer la croissance et le développement.

Les directives cliniques pour la PCIME visent lesenfants de moins de 5 ans—classe d’âge dont lesmembres meurent le plus des maladies courantesde l’enfant (Figure 2).

Les directives ont pour objectif de permettre laprise en charge des maladies fondée sur les faits etles syndromes et comportant l’utilisation ration-nelle et efficace de médicaments et d’instrumentsde diagnostic économiquement abordables. Lamédecine factuelle insiste sur l’importance del’évaluation des éléments observés lors de larecherche clinique et met en garde contre les déci-sions inspirées par l’intuition, l’expérience cliniquenon systématique et le raisonnement pathophysi-ologique non vérifié.5 Quand la possibilité de pro-céder à des examens de laboratoire et les ressourcescliniques sont limitées, l’étude des syndromes estle moyen approprié de traiter des patients et lemeilleur par rapport au coût. L’évaluation atten-tive et systématique des symptômes usuels et dessignes cliniques bien choisis produit suffisammentd’informations pour prendre des mesures judicieu-ses et efficaces.

Une méthode fondée sur les faits et les syndromessert à déterminer:

■ Le ou les problèmes de santé que l’enfant peutavoir

■ La gravité de la maladie de l’enfant

■ Les mesures à prendre pour soigner l’enfant (parexemple, l’hospitaliser immédiatement, le trai-ter avec les ressources disponibles ou le traiter àdomicile).

En outre, la PCIME favorise:

■ L’adaptation des interventions à la capacité etaux fonctions du système de santé, et

■ La participation active des membres de lafamille et de la communauté à la fourniture desoins de santé.

S’ils sont bien infor-més et conseillés, lesparents peuvent con-tribuer nettement àl’amélioration de l’étatde santé de leursenfants en suivant lesrecommandations for-mulées par le person-nel soignant, en leurassurant une alimenta-tion appropriée et en

amenant les enfants malades dans un centre desanté dès que les symptômes apparaissent. L’Afri-que fournit la preuve irréfutable de la nécessité desoigner sans retard, car, dans ce continent, envi-ron 80% des décès d’enfants ont lieu à la maison,avant que le malade n’ait été vu par un agent desanté.6

Les composantes de la stratégie intégréeLa PCIME comprend des interventions tantpréventives que curatives destinées à améliorer lesystème de santé, ainsi que les mesures prises dansles établissements de santé et à domicile. Elle con-siste à prendre en charge les maladies infantilesles plus fréquentes, surtout celles qui sont les prin-cipales causes de mortalité.

Cette stratégie comprend trois composantes essen-tielles:

■ L’amélioration de la capacité du personnel desanté de prendre en charge les maladies grâce àdes directives adaptées aux circonstanceslocales et à des activités visant à en promouvoirl’utilisation

■ L’amélioration du système général de santérequis pour la prise en charge efficace desmaladies de l’enfant

■ L’amélioration des pratiques familiales et com-munautaires en matière de santé.

Les principes de la prise en chargeintégréeLes directives pour la PCIME découlent des prin-cipes suivants:

■ Il faut rechercher chez chaque enfant maladeles «signes généraux de danger» qui indi-

LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES MALADIES DE L’ENFANT ▼ 3

5 Chessare JB. Teaching clinical decision-making to pediatricresidents in an era of managed care. Paediatrics, 1998, 101(4 Pt): 762–766

6 Oluwole D et al. Management of childhood illness in Africa.British medical journal, 1999, 320:594–595.

L’évaluationattentive et

systématique dessymptômes usuels etdes signes cliniquesbien choisis produit

suffisammentd’informations pourprendre des mesures

judicieuses etefficaces.


quent qu’il est nécessaire de le transférer im-médiatement dans un hôpital pour lui donnerdes soins plus spécialisés.

■ Il faut évaluer systématiquement chez cha-que enfant malade les principaux symptômes(la toux ou les difficultés respiratoires, la diar-rhée, la fièvre, les affections de l’oreille chez lesenfants âgés de 2 mois à 5 ans, les infectionsbactériennes et la diarrhée chez les nourrissonsâgés de 1 semaine à 2 mois). Il faut égalementévaluer systématiquement leur état nutrition-nel et leur état vaccinal, les problèmesd’alimentation et les autres problèmespotentiels.

■ Seuls sont utilisés un nombre limité de si-gnes cliniques choisis attentivement parceque leur sensibilité et leur spécificité servent àdéceler les maladies.7 Ces signes ont été choisisen tenant compte des conditions et des moyensqui existent dans les établissements de santé depremier niveau.

■ La combinaison des différents signes conduit àla classification de l’enfant, plutôt qu’à undiagnostic. Cette classification indique lagravité de la ou des maladies. Elle conduit àl’adoption de mesures spécifiques, à savoir: a)le transfert urgent de l’enfant à un autre niveaude soins, b) un traitement spécifique (par exem-ple, un antibiotique ou un antipaludéen) ou c)des soins prodigués sans danger par ses prochesà domicile. La classification est codée parcouleur: le «rose» signifie qu’il faut hospitaliserl’enfant, le «jaune» signale que le traitement com-mence au dispensaire et le «vert» prévoit un trai-tement à domicile.

■ Les directives portent sur la plupart des prin-cipales raisons pour lesquelles un enfantmalade est amené au dispensaire, maisnon pas sur toutes les raisons. Un enfantrevenant pour des problèmes chroniques ou unemaladie peu fréquente peut nécessiter des soins

spéciaux. Les directives ne décrivent pas la priseen charge des traumas, ni des urgences aiguësdues à un accident ou des blessures.

■ La PCIME prévoit l’utilisation d’un nombrelimité de médicaments indispensables etencourage la personne qui prend soin del’enfant à participer activement au traite-ment.

■ Les conseils donnés à la personne qui s’oc-cupe de l’enfant quant aux soins à lui prodi-guer à domicile—notamment les aliments et lesboissons à lui donner, ainsi que la date de laprochaine visite—constituent un élémentcrucial des directives.

L’adaptation des directivesà la situation localeLes principes sur lesquels reposent les directivescliniques pour la PCIME sont immuables. Cepen-dant, chaque pays devrait adapter ces directivespour:

■ qu’elles portent sur les maladies les plus graveset les plus fréquentes des enfants amenés dansles établissements de santé de premier niveau

■ qu’elles soient conformes aux directives et autresdispositions nationales en matière de traitement

■ que la mise en œuvre de la PCIME puisse s’ef-fectuer dans tout le système de santé et par lesfamilles qui soignent un enfant à domicile.

En général, l’adoption des directives est dirigée parun organe national de réglementation sanitaire (parexemple, le ministère de la santé), sur la base dedécisions prises avec minutie par les experts de lasanté du pays. Par conséquent, certains signes cli-niques et certains détails de la conduite thérapeu-tique décrite ci-dessous peuvent être différents deceux qui sont utilisés dans un pays. Néanmoins,les principes appliqués pour la prise en charge desenfants malades sont valables dans toutes lessituations.

La procédure de la prise en chargeintégrée des maladies de l’enfantLa prise en charge d’un enfant malade amené àun établissement de santé de premier niveau com-prend plusieurs éléments importants (voir figure3).

7 La sensibilité et la spécificité mesurent la justesse du dia-gnostic d’un signe clinique par rapport à la norme idéale,dans laquelle, par définition, la sensibilité est de 100% et laspécificité de 100%. La sensibilité mesure la proportion oule pourcentage des personnes souffrant de la maladie identi-fiées correctement par le signe. En d’autres termes, elle me-sure à quel point le signe permet de détecter la maladie.(Sensibilité = vrais positifs / [vrais positifs + faux négatifs])La spécificité mesure la proportion de personnes ne souf-frant pas de la maladie que le signe permet de qualifier cor-rectement de «sans la maladie». (spécificité = vrais négatifs /[vrais négatifs + faux positifs])

Figure 3. La prise en charge des enfants malades âgés de 2 mois à 5 ans dans les centres de santé ambulatoires,les établissements de soins plus spécialisés et à domicile

➧

LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE

CENTRE DE SANTÉ AMBULATOIRE

Rechercher les signes de danger● Convulsions

● Léthargie ou inconscience● Incapacité de boire ou de téter

● Vomissement

Evaluer les principaux symptômes● Toux, difficultés respiratoires

● Diarrhée● Fièvre

● Affections de l’oreille

Evaluer l’état nutritionnel et l’état vaccinal etles éventuels problèmes d’alimentation

Vérifier s’il y a d’autres problèmes

Classer les affections et déterminerles traitements nécessaires

selon les diagrammes de traitement colorés

VERTPrise en charge à domicile

A DOMICILEExpliquer à la personne qui

s’occupe de l’enfant● Comment administrer unmédicament par voie orale

● Comment traiter les infectionslocales à domicile

● Comment alimenter l’enfant● Quand revenir au centre

immédiatement● Comment assurer le suivi

ROSETransfert d’urgence

CENTRE DE SANTÉAMBULATOIRE

● Traiter avant le transfert● Conseiller les parents

● Transférer l’enfant

JAUNETraitement au centrede santé ambulatoire

CENTRE DE SANTÉAMBULATOIRE

● Traiter l’infection locale● Administrer un médicament

par voie orale● Conseiller la personne qui

s’occupe de l’enfant● Suivre

➧➧ ➧

ETABLISSEMENT DE SOINSSPÉCIALISÉS

● Evaluer, trier et traiter d’urgence● Diagnostiquer

● Traiter● Surveiller et suivre

LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES MALADIES DE L’ENFANT ▼ 5


Le centre de santé ambulatoire

■ évaluation

■ classification, puis détermination du traitement

■ transfert, traitement ou conseils prodigués à lapersonne qui s’occupe de l’enfant (selon le ré-sultat de la classification)

■ suivi des soins

L’établissement de soins plus spécialisés

■ évaluation, triage et traitement d’urgence

■ diagnostic, traitement et surveillance de l’évo-lution de la maladie

Le traitement approprié à domicile

■ les explications données à la mère ou à la per-sonne qui s’occupe de l’enfant quant à la ma-

nière d’administrer des médicaments par voieorale ou de traiter des infections locales à do-micile

■ les recommandations adressées à la mère ou àla personne qui s’occupe de l’enfant concernantl’alimentation et les problèmes d’alimentation,la prise de liquides, la prochaine visite et sa pro-pre santé.

La fiabilité, la valeur diagnostique et l’importancedes différents signes cliniques et symptômes va-rient selon l’âge de l’enfant. Pour cette raison, lesdirectives pour la PCIME sont formulées selondeux catégories d’âge:

■ les enfants âgés de 2 mois à 5 ans

■ les nourrissons âgés de 1 semaine à deux mois.

La prise en charge ambulatoire des enfantsâgés de 2 mois à 5 ans

■ Écouter attentivement ce que dit la personnequi s’occupe de l’enfant; cela lui montre quevous prenez ses préoccupations au sérieux

■ Utiliser un vocabulaire que cette personnecomprend, s’efforcer d’employer des motslocaux et éviter le jargon médical

■ Laisser à la personne qui s’occupe de l’en-fant le temps de répondre aux questions,car elle doit peut-être réfléchir avant d’affirmerqu’un signe clinique est présent

■ Poser des questions supplémentaires quandla personne qui s’occupe de l’enfant ne saitpas exactement que répondre; quand ellen’est pas certaine de la présence d’un symptômeou d’un signe clinique, des questions supplé-mentaires l’aident à fournir des réponses claires.

La recherche des signes généraux de danger

entretien et anamnèse

signes généraux de danger

principaux symptômes

toux ou difficultés respiratoires

diarrhée

fièvre

affections de l’oreille

état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

L’enfant malade amené dans un établissement desoins ambulatoires présente parfois des signes quirévèlent clairement un problème particulier. Parexemple, il peut présenter un tirage sous-costal etune cyanose qui indiquent une pneumonie grave.Cependant, certains enfants présentent des signesgraves non spécifiques appelés «signes généraux dedanger» qui ne permettent pas un diagnostic pré-cis. Ainsi, un enfant léthargique ou inconscientpeut souffrir de méningite, de pneumonie grave,

▼ 7

L’évaluation des enfants maladesLa procédure d’évaluation, par l’agent de soins desanté, de ce groupe d’âge comprend certaines pha-ses importantes: 1. l’anamnèse et une discussiondu problème de l’enfant avec la personne qui s’oc-cupe de lui, 2. la recherche de signes généraux dedanger, 3. l’étude des principaux symptômes, 4. lavérification de l’état nutritionnel, 5. l’évaluationde l’alimentation de l’enfant, 6. la vérification deson état vaccinal et 7. l’évaluation d’autres pro-blèmes.

L’entretien avec la personne qui s’occupede l’enfant





diarrhée

fièvre


état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

Il est primordial de bien discuter avec la mère del’enfant ou avec la personne qui s’en occupe. Ilfaut employer une bonne technique de communi-cation et procéder à une évaluation totale pourdéceler tous les problèmes et les signes de maladieou de malnutrition. Une bonne communicationdonne à la mère ou à la personne qui s’occupe del’enfant une certaine assurance que celui-ci serabien soigné. En outre, pour que le traitement àdomicile soit couronné de succès, il faut que lamère ou la personne qui s’occupe de l’enfant sa-che comment administrer le traitement et en com-prenne l’importance.

Les étapes de la bonne communication sont lessuivantes:

EVAL

UAT

ION

D’E

NFA

NTS

MAL

ADE

EVAL

UAT

ION

D’E

NFA

NTS

MAL

ADE


de neuropaludisme ou d’une autre maladie grave.Il faut agir avec beaucoup d’attention pour ne pasméconnaître les signes généraux de danger, car ilssignifient que l’enfant est gravement malade et abesoin de soins urgents.

Il faut vérifier les signes de danger suivantschez tous les enfants

■ L’enfant a des convulsions pendant sa ma-ladie actuelle. Ces convulsions peuvent êtredues à la fièvre. Dans ce cas, elles ne font guère

de mal, sinon qu’ellesinquiètent la mère.Cependant les convul-sions peuvent êtreprovoquées par la mé-ningite, le neuropalu-disme ou d’autresmaladies mortelles. Ilfaut considérer que toutenfant qui a eu des

convulsions pendant sa maladie est gravementmalade.

■ L’enfant est inconscient ou léthargique. Unenfant inconscient est en général gravement ma-lade. Un enfant léthargique, qui est éveillé, maisne prête aucune attention à son entourage et neréagit pas normalement aux sons ou aux mou-vements peut, lui aussi, être gravement malade.Ces signes peuvent apparaître dans beaucoupde maladies.

■ L’enfant ne parvient pas à boire ou à téter.Un enfant peut être incapable de boire, soitparce qu’il est trop faible, soit parce qu’il nepeut pas avaler. À ce sujet, plutôt que de se fon-der uniquement sur les paroles de la mère, ilfaut observer l’enfant quand elle essaie del’allaiter au sein ou de lui donner quelque choseà boire.

■ L’enfant vomit tout ce qu’il avale. Les vo-missements peuvent être en soi le signe d’unemaladie grave, mais il importe aussi d’en tenircompte parce qu’ils empêchent l’enfant de pren-dre un médicament ou du liquide pour seréhydrater.

Si l’enfant présente un ou plusieurs de cessignes, il faut le considérer comme gravementmalade et, sauf exception, l’hospitaliser. Pour pou-voir commencer un traitement sans retard, il fautévaluer rapidement les causes primordiales de

maladie grave et le danger de mort—infections res-piratoires aiguës (IRA), diarrhée ou fièvre (surtoutdue au paludisme et à la rougeole). Il est égale-ment indispensable d’évaluer rapidement son étatnutritionnel, car la malnutrition figure parmi lescauses prépondérantes de mortalité.

La vérification des principaux symptômes

Après avoir recherché les signes généraux de dan-ger, l’agent des soins de santé doit examiner lesprincipaux symptômes. Les directives cliniquesgénériques pour la PCIME en énumèrent quatre:1. la toux ou la respiration difficile, 2. la diarrhée,3 la fièvre et 4. les affections de l’oreille.

Les trois premiers symptômes sont inclus parcequ’ils conduisent souvent à la mort. Les affectionsde l’oreille sont mentionnées parce qu’elles sontconsidérées comme l’une des principales causesd’invalidité infantile dans les pays à revenu bas oumoyen.

La toux ou les difficultés respiratoires





diarrhée

fièvre


état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

Quand un enfant tousse ou respire difficilement,il faut d’abord rechercher les signes généraux dedanger. Il souffre peut-être de pneumonie ou d’uneautre grave maladie respiratoire. Après avoir véri-fié les signes de danger, il est indispensable de serenseigner sur ce symptôme principal auprès de lapersonne qui s’occupe de l’enfant.

L’évaluation clinique

Examiner trois signes cliniques clés pour évaluerl’enfant malade qui tousse ou respire difficilement:

■ le rythme respiratoire qui distingue les en-fants souffrant de pneumonie des autres

SIGNES DEDANGER

LÉTHARGIEINCONSCIENCE

INCAPACITÉ DE BOIREOU DE TÉTER

VOM

ISSE

MEN

TS CONVULSIONS

EVAL

UAT

ION

D’E

NFA

NTS

MAL

ADE

■ le tirage sous-costal qui révèle une pneumo-nie grave

■ le stridor qui indique que l’enfant souffre d’unepneumonie grave et doit être hospitalisé.

Le rythme respiratoire, surtout quand il estrapide, est le signe clinique unique qui, plus quetout autre, allie la sensibilité et la spécificitépermettant de détecter une pneumonie chez lesenfants de moins de 5 ans. Même l’auscultationpar un spécialiste est moins sensible en tant quesigne unique.

Le rythme à partir duquel la fréquence respira-toire est considérée comme étant rapide dépendde l’âge de l’enfant. Le rythme respiratoire nor-mal est plus élevé chez les enfants âgés de deux à12 mois que chez les enfants de 12 mois à 5 ans.

Si l’enfant a : La respiration est rapide à partir de :

De 2 mois à 12 mois 50 respirations par minute

De 12 mois à 5 ans 40 respirations par minute

Note: La spécificité du rythme respiratoire, me-suré pour détecter une pneumonie, dépend dela prévalence de la pneumonie bactérienne dansla population. Dans les zones de haut niveau depneumonie virale, le rythme respiratoire a unespécificité relativement faible. Toutefois, mêmesi l’utilisation du rythme respiratoire entraîneun traitement excessif, ce dernier est rare com-paré au recours actuel aux antibiotiques prati-qué dans de nombreux dispensaires pour tousles enfants souffrant d’une IRA.

Le tirage sous-costal, défini comme le mouve-ment vers l’intérieur de la structure osseuse de laparoi thoracique à l’inspiration, est un indicateurutile de la pneumonie grave. Il est plus spécifiqueque le «tirage inter-costal» qui s’opère dans le tissumou situé entre les côtes sans modifier la struc-ture osseuse de la paroi thoracique.8 Le tirage sous-costal ne devrait être considéré présent que s’il estconstamment présent chez un enfant calme. L’agita-tion, le nez bouché ou la tétée peuvent causer untirage sous-costal temporaire.

Le stridor est un bruit aigu fait par l’enfant à l’ins-piration (inhalation). Le stridor chez l’enfant calme

LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES ENFANTS ÂGÉS DE 2 MOIS À 5 ANS ▼ 9

8 Mulholland EK et al. Standardized diagnosis of pneumoniain developing countries. Pediatric infectious disease journal,1992, 11:77–81.

révèle un risque marqué d’obstruction et l’enfantdoit être hospitalisé. Certains enfants atteints d’unelaryngite suffocante modérée émettent un stridoruniquement quand ils pleurent ou sont agités. Dansce cas, il ne faut pas prévoir de soins spécialisés sansexamen plus poussé. Parfois l’enfant émet un sif-flement quand il expire. Ce n’est pas un stridor. Leplus souvent, ce sifflement accompagne l’asthme.L’expérience montre que même quand les casd’asthme sont nombreux, la mortalité due à cettemaladie est relativement rare. Parfois, surtoutquand l’enfant émet un sifflement à l’expiration,la décision définitive concernant la présence oul’absence d’une respiration accélérée peut être priseaprès un examen à l’aide d’un bronchodilateur àeffet rapide (s’il y en a). Á ce niveau, l’on n’établitpas de distinction entre les enfants atteints debronchiolite et ceux qui souffrent d’une pneumo-nie.

La classification de la toux et des difficultés respiratoires

Selon la combinaison des signes cliniques décritsci-dessus, on peut diviser en trois catégories lesenfants qui toussent ou qui ont des difficultés res-piratoires :

■ Ceux qu’il faut hospitaliser parce qu’ils souf-frent peut-être d’une pneumonie grave ou d’unemaladie très grave.

Cette catégorie comprend les enfants ayant unsigne général de danger ou un tirage sous-costal ou un stridor quand ils sont calmes. Lesenfants atteints d’une pneumonie grave ou d’unemaladie très grave ont presque toujours des bacté-ries invasives et leur maladie peut être mortelle,ce qui justifie l’injection d’antibiotiques.

● Tout signe général de danger ou PNEUMONIE GRAVE● Tirage sous-costal ou OU● Stridor chez un enfant calme MALADIE TRÈS GRAVE

■ Ceux qui ont besoin d’un antibiotique en am-bulatoire, parce qu’ils souffrent très probable-ment d’une pneumonie bactérienne.

Cette catégorie comprend tous les enfants ayantune respiration rapide pour leur âge. Selon ladéfinition de l’OMS, la respiration rapidepermet de détecter environ 80% des cas de pneu-monie infantile qu’il faut traiter par un antibio-


tique. On a constaté que le traitement fondé surcette classification réduisait la mortalité.9

● Respiration rapide PNEUMONIE

■ Ceux qui ont simplement la toux ou le rhume etn’ont pas besoin d’antibiotique.

Ces enfants peuvent avoir besoin d’un remèdeinoffensif pour calmer leur toux. La santé d’unenfant qui a la toux et le rhume s’améliore nor-malement en une ou deux semaines. Cependantun enfant qui a une toux chronique (pendantplus de 30 jours) doit être de nouveau examiné(et, si nécessaire, être hospitalisé), pour s’assu-rer qu’il n’a pas la tuberculose, l’asthme, la co-queluche ou une autre infection.

● Pas de signe de pneumonie PAS DE PNEUMONIE:ni de maladie très grave TOUX OU RHUME

La diarrhée





diarrhée

fièvre


état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

Quand un enfant a la diarrhée, il faut d’abord éva-luer les signes généraux de danger et demander àla personne qui s’occupe de lui s’il tousse ou s’ilrespire difficilement.

La diarrhée est le symptôme suivant qu’il faut vé-rifier automatiquement chez chaque enfantamené au dispensaire. Un enfant qui a la diarrhéepeut souffrir de trois infections potentiellementmortelles : 1. la diarrhée aqueuse aiguë (y comprischoléra), 2. la dysenterie (diarrhée sanglante) et 3.la diarrhée persistante (quand elle dure plus de 14

jours). Il faut rechercher chez tous les enfants quiont la diarrhée : a) les signes de déshydratation, b)la durée de la diarrhée et c) du sang dans les selles,pour déterminer si l’enfant souffre de dysenterie.


Il faut déterminer pour chaque enfant qui a ladiarrhée la durée de celle-ci, la présence de sangdans les selles et une éventuelle déshydratation.Divers signes cliniques servent à calculer le niveaude déshydratation :

L’état général de l’enfant. Selon le degré dedéshydratation, l’enfant diarrhéique peut êtreléthargique ou inconscient (ce qui constitue aussiun signe général de danger) ou paraître agité ouirritable. Seul l’enfant qu’il n’est pas possible deconsoler ou de calmer doit être considéré commeagité ou irritable.

Les yeux enfoncés. Les yeux d’un enfant déshy-draté peuvent sembler enfoncés. Chez un enfantgravement malnutri qui est visiblement émacié(c’est-à-dire qui souffre de marasme), les yeux onttoujours l’air enfoncés, même s’il n’est pas déshy-draté. Quoique le signe des «yeux enfoncés» soitmoins fiable chez un enfant visiblement émacié, ilpeut quand même être utilisé pour classer la dés-hydratation de l’enfant.

La réaction de l’enfant quand on lui offre uneboisson. Un enfant est incapable de boire, s’il neréussit pas à prendre du liquide dans sa bouche età l’avaler. Par exemple, un enfant est incapable deboire s’il est léthargique ou inconscient. Un en-fant boit difficilement, s’il est faible et ne peut pasboire sans aide. Peut-être ne parvient-il à boire quesi le liquide est mis dans sa bouche. L’enfant boitavidement, est assoiffé, s’il est évident qu’il veut boire.Il faut observer si l’enfant tend la main pour pren-dre la tasse ou la cuillère quand on lui offre del’eau, s’il est malheureux quand on lui enlève l’eau,parce qu’il voudrait encore boire. Si l’enfant n’avaledu liquide que parce qu’on l’y encourage et n’enredemande pas, il «ne boit pas avidement et n’estpas assoiffé».

L’élasticité de la peau. Vérifier l’élasticité de lapeau en la pinçant. Quand on le lâche, le plicutané s’efface-t-il très lentement (pendant plus de2 secondes) ou lentement (le pli reste marqué mêmependant un bref instant) ou immédiatement ? Chezl’enfant souffrant de marasme (malnutrition

9 Sazawal S, Black RE. Meta-analysis of intervention trials oncase management of pneumonia in community settings.Lancet, 1992, 340(8818):528–533.

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grave), il se peut que le pli cutané s’efface lente-ment, même si l’enfant n’est pas déshydraté. Chezl’enfant qui a un excès de poids ou un œdème, lepli s’efface immédiatement, même si l’enfant estdéshydraté.

Protocole normalisé du test du pli cutané

■ Choisir un endroit de l’abdomen de l’enfantsitué entre l’ombilic et le côté de l’abdomen,puis pincer la peau avec le pouce et l’index.

■ La main devrait être placée de telle manièreque, quand la peau est pincée, le pli cutané ailledans le sens de la longueur du corps de l’enfantet non pas en travers de celui-ci.

■ Il importe de saisir fermement toutes les cou-ches de peau et le tissu sous-cutané pendantune seconde, puis de les relâcher.

Après avoir vérifié si l’enfant est déshydraté, il fautdemander à la personne qui s’occupe d’un enfantdiarrhéique depuis combien de temps l’enfant a ladiarrhée et s’il y a du sang dans les selles, pourpouvoir déterminer si l’enfant souffre d’une diar-rhée persistante ou d’une dysenterie.

La classification de la déshydratation

Selon la combinaison des signes cliniques décritsci-dessus, on peut diviser en trois catégories lesenfants diarrhéiques :

■ Ceux qui souffrent d’une déshydratation sévère etqui ont besoin immédiatement d’une perfusionintraveineuse (IV) ou d’une sonde nasogastriqueou d’une réhydratation orale conformément auxdirectives de traitement inscrites par l’OMSdans le Plan C (voir figure 4 sous «conduite thé-rapeutique»).

Un patient souffre d’une déshydratation sévères’il a un déficit d’eau supérieur à 10% de sonpoids corporel. Un enfant est gravement déshy-draté s’il présente une combinaison de deux dessignes suivants: s’il est léthargique ou incons-cient, est incapable de boire ou boit difficile-ment, a les yeux enfoncés ou si le pli cutanés’efface très lentement.

Deux des signes suivants:● Léthargique ou inconscient● Yeux enfoncés DÉSHYDRATATION● Incapable de boire ou boit SÉVÈRE

difficilement● Le pli cutané s’efface très

lentement

■ Ceux qui montrent des signes évidents de déshydra-tation et qui ont besoin d’une solution de SRO,conformément aux directives de traitement ins-crites par l’OMS dans le Plan B (voir figure 5sous «conduite thérapeutique»).

L’enfant appartient à cette catégorie, s’il pré-sente une combinaison de deux des signessuivants: s’il est agité ou irritable, a les yeux en-foncés, boit avidement et est assoiffé, si le plicutané s’efface lentement. L’enfant qui montredes signes évidents de déshydratation a un défi-cit d’eau égal à 5–10% de son poids corporel.Cette classification inclut la déshydratation«moyenne» et la déshydratation «modérée», termesutilisés dans la plupart des manuels de pédia-trie.

Deux des signes suivants:● Agité, irritable● Yeux enfoncés SIGNES ÉVIDENTS● Boit avidement, assoiffé DE DÉSHYDRATATION● Le pli cutané s’efface lentement

■ L’enfant qui a la diarrhée, mais ne souffre pas dedéshydratation.

Le patient diarrhéique qui ne présente pas designe de déshydratation a en général un déficitd’eau, mais ce déficit est inférieur à 5% de sonpoids corporel. Même si cet enfant ne montrepas de signe évident de déshydratation, pouréviter qu’il souffre de déshydratation, il faut luidonner plus à boire que d’habitude, comme in-diqué dans les directives de traitement inscritespar l’OMS dans le Plan A (voir figure 5 sous«conduite thérapeutique»)

Pas assez de signes pour classersous «signes évidents de PAS DEdéshydratation» ou sous DÉSHYDRATATION«déshydratation sévère»



Note: Les antibiotiques ne devraient pas êtreutilisés automatiquement pour le traitement dela diarrhée. La plupart des épisodes diarrhéi-ques sont causés par des agents (tels que lesvirus) que les antimicrobiens ne détruisent pasou par des bactéries qu’il faut d’abord cultiverpour déterminer leur sensibilité aux antimicro-biens. Toutefois la culture coûte cher et il fautattendre plusieurs jours avant d’en obtenir lesrésultats. En outre, la plupart des laboratoiresne peuvent pas détecter plusieurs des causesbactériennes importantes de la diarrhée.

Note: Les médicaments antidiarrhéiques B ycompris les agents antimotilité (comme lelopéramide, le diphénoxylate, la codéine, la tein-ture d’opium), les adsorbants (comme le kaolin,l’attapulgite, le smectite), les cultures de bacté-ries vivantes (comme le lactobacillus, le strepto-coccus faecium) et le charbon n’apportent pasde bienfait à l’enfant qui a une diarrhée aiguë,et certains peuvent avoir des effets secondairesdangereux. Ces médicaments ne devraientjamais être donnés à un enfant de moins de 5ans.

La classification des diarrhées persistantes

La diarrhée persistante est un épisode de diarrhée,sanglante ou non, qui a un commencement aiguet dure au moins 14 jours. Elle constitue jusqu’à15% de tous les épisodes de diarrhée, mais inter-

vient dans 30 à 50%des décès.10 En géné-ral, la diarrhée persis-tante s’accompagnede perte de poids et,souvent, de gravesinfections non intesti-nales. De nombreuxenfants qui ont unediarrhée persistante

sont victimes de malnutrition, ce qui augmenteconsidérablement le risque de décès. Ce type dediarrhée ne se produit presque jamais chez le nour-risson qui est alimenté uniquement au sein.

Tous les enfants qui ont la diarrhée pendant 14jours ou plus doivent être divisés en deux grou-

pes, selon la présence ou l’absence de déshydrata-tion.

■ Les enfants qui ont une diarrhée persistante sévèreet sont aussi déshydratés à quelque degré quece soit doivent recevoir un traitement spécial etne doivent pas être pris en charge de manièreambulatoire.

Il faut hospitaliser l’enfant. En général, il con-vient de commencer par traiter la déshydrata-tion, à moins qu’il y ait une autre maladie grave.

● Déshydratation présente DIARRHÉEPERSISTANTE SÉVÈRE

■ Les enfants qui ont une diarrhée persistante, sanssigne de déshydratation, peuvent recevoir dessoins ambulatoires, au moins au début.

Une alimentation appropriée est l’élément leplus important du traitement de la plupart desenfants qui ont une diarrhée persistante. La thé-rapie nutritionnelle vise les objectifs suivants:a) réduire temporairement la quantité de laitanimal (ou lactose) consommée, b) fournir unapport suffisant d’aliments énergétiques et deprotéines, vitamines et sels minéraux pourfaciliter la reconstitution de la muqueuse intesti-nale et améliorer l’état nutritionnel, c) éviter dedonner des aliments ou des boissons susceptiblesd’aggraver la diarrhée, et d) assurer un apport ali-mentaire suffisant pendant la convalescence pourremédier à la malnutrition éventuelle.

Le traitement systématique de la diarrhée per-sistante avec des antimicrobiens n’est pasefficace. Toutefois certains enfants souffrentd’infections non intestinales (ou intestinales) quinécessitent une thérapie antimicrobienne spé-cifique. La diarrhée persistante de ces enfantsne guérira pas tant que ces infections ne serontpas diagnostiquées et traitées correctement.

● Pas de déshydratation DIARRHÉE PERSISTANTE

La classification de la dysenterie

Il faut demander à la mère ou à la personne quis’occupe de l’enfant diarrhéique s’il y a du sangdans les selles.

10 RE. Black Persistent diarrhea in children in developingcountries. Pediatric infectious diseases journal, 1993, 12:751–761.

La diarrhéepersistante constituejusqu’à 15% de tous

les épisodes dediarrhée, mais

intervient dans 30 à50% des décès.

■ Si la mère ou la personne qui s’occupe de l’en-fant diarrhéique indique qu’il y a du sang dansles selles de l’enfant, celui-ci est considérécomme ayant la dysenterie.

● Sang dans les selles DYSENTERIE

Il n’est pas nécessaire d’examiner les selles ou deprocéder à un examen de laboratoire pour diagnos-tiquer la dysenterie. Il est rarement possible d’ef-fectuer une culture des selles pour détecter lesbactéries pathogènes. En outre, il faut attendre aumoins deux jours avant d’obtenir les résultats d’uneculture. Quoique la «dysenterie» soit souvent dé-crite comme un syndrome de diarrhée sanglanteaccompagnée de fièvre, de crampes abdominales,de douleurs rectales et de selles mucoïdes, cescaractéristiques n’existent pas toujours dans ladiarrhée sanglante; deplus, elles n’en indi-quent pas nécessaire-ment l’étiologie, ni nedéterminent le traite-ment approprié.

Chez les jeunes enfants,la diarrhée sanglanteest en général le signed’une infection entéri-que invasive qui com-porte un risque considérable de morbidité graveet de mort. Environ 10% de tous les épisodes diar-rhéiques chez les enfants de moins de 5 ans sontdysentériques, mais ils causent jusqu’à 15% de tousles décès diarrhéiques.11

La dysenterie est particulièrement sévère chez lesnourrissons et les enfants qui sont sous-alimentés,qui subissent une déshydratation cliniquementmanifeste pendant leur maladie ou qui ne sont pasallaités au sein. Elle a également un effet plus né-faste sur l’état nutritionnel que la diarrhée aiguëaqueuse. La dysenterie frappe plus fréquemmentet plus gravement les enfants qui ont la rougeoleou l’ont eue pendant le mois précédent, et les épi-sodes diarrhéiques qui commencent par la dysen-terie risquent davantage de devenir persistants queceux qui commencent sans sang dans les selles.

Il faut soigner sans tarder tous les enfants qui ontla dysenterie (diarrhée sanglante) avec un antibio-tique efficace contre la shigellose parce que: a)Shigella est le pathogène de loin le plus fréquentdans les cas de diarrhée sanglante chez les enfantsde moins de 5 ans, b) plus que les autres causes dela diarrhée, la shigellose provoque des complica-tions et la mort si une thérapie antimicrobiennene commence pas promptement, et c) le traite-ment rapide de la shigelloses avec un antibiotiqueefficace réduit considérablement le risque de mor-bidité grave ou de mort.

La fièvre





diarrhée

fièvre


état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

Il faut prendre la température de chaque enfantmalade. La fièvre est un symptôme fréquent et estsouvent la raison principale pour laquelle l’enfantest amené au centre de santé. Elle peut être due àune infection bénigne, mais peut aussi être lesigne le plus visible d’une maladie qui peut deve-nir mortelle—en particulier le paludisme (surtoutle paludisme létal P. falciparum)—ou d’autresinfections graves, dont la méningite, la fièvretyphoïde et la rougeole. Quand la capacité deposer un diagnostic est limitée, il importe d’abordde déterminer quels sont les enfants qui ontbesoin de soins spécialisés, avec un traitementpré-transfert (antipaludéen ou antibactérien).


Il faut prendre la température de chaque enfantmalade amené au dispensaire. On considère qu’unenfant a de la fièvre si sa température corporelleaxillaire dépasse 37,5°C (38°C rectale). En l’ab-sence de thermomètre, on considère que l’enfanta de la fièvre, s’il est chaud au toucher. On peutégalement déceler la fièvre selon les antécédents.


Environ 10% de tousles épisodes

diarrhéiques chez lesenfants de moins de

5 ans sontdysentériques, maiscausent jusqu’à 15%

de tous les décèsdiarrhéiques.

11 Diarrhée sanglante dans la petite enfance—conduite à tenir.Document WHO/CDD/94.49 Genève, Organisation mon-diale de la santé, 1994.

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Quand un enfant a de la fièvre, il faut évaluer:

La raideur de la nuque. Une nuque raide peutêtre un signe de méningite, de neuropaludisme oud’une autre maladie fébrile grave. Si l’enfant estconscient et éveillé, vérifier la raideur en lui cha-touillant les pieds, en lui demandant de courber lecou pour regarder le sol ou en lui baissant trèsdélicatement la tête. Celle-ci devrait se mouvoirfacilement.

Le risque de paludisme et d’autres maladiesendémiques. Dans les cas où un examen micros-copique systématique n’est pas possible ou quandles résultats se feraient attendre, il faut définir lerisque de transmission du paludisme. L’Organisa-tion mondiale de la santé (OMS) a proposé desdéfinitions de ce risque dans les pays et régions oùsévit le P. falciparum. Il y a un risque élevé de palu-disme quand plus de 5% des maladies fébriles chezles enfants de 2 à 59 mois sont dues au paludisme.Le risque de paludisme est faible quand moins de5% des maladies fébriles chez les enfants de 2 à59 mois sont dues au paludisme, néanmoins cerisque n’est pas négligeable. Si, normalement, latransmission du paludisme ne se produit pas danscette région et l’importation du paludisme est rare,le milieu est considéré comme ne comportant pasde risque de paludisme. Le risque de paludisme peutvarier d’une saison à l’autre. En principe, le pro-gramme national de lutte contre le paludisme dé-termine les régions du pays où il y a un risque depaludisme.

S’il existe d’autres infections endémiques impor-tantes pour la santé publique qui menacent lesenfants de moins de 5 ans dans une région (parexemple, la dengue hémorragique ou la fièvrerécurrente), il faut également tenir compte du ris-que qu’elles présentent. Normalement, dans de telscas, les autorités nationales de santé adaptent lesdirectives cliniques pour la PCIME aux besoinslocaux.

L’écoulement nasal. Quand le risque de palu-disme est faible, un enfant fiévreux qui a un écou-lement nasal n’a pas besoin d’antipaludéen. Safièvre est probablement due à un simple rhume.

La durée de la fièvre. La plupart des fièvres pro-voquées par une maladie virale ne durent pas plusde quelques jours. Si la fièvre est présente chaquejour depuis plus de cinq jours, elle peut signifierque l’enfant souffre d’une maladie grave telle que

la fièvre typhoïde. Si la fièvre dure depuis plus decinq jours, il faut vérifier si elle a été présente cha-que jour.

La rougeole. Vu le risque élevé de complicationset de mort liées à la rougeole, il faut chercher, chezles enfants fiévreux, des signes de rougeole actuelleou passée (durant les trois mois précédents). Lesdécès dus à la rougeole sont causés par la pneu-monie et la larynigotrachéite (67%), la diarrhée(25%), la rougeole seule ou, parfois, l’encéphalite.D’autres complications (en général non mortel-les) comprennent la conjonctivite, l’otite moyenneet des ulcérations dans la bouche. La rougeole peutprovoquer des invalidités importantes, notammentla cécité, la malnutrition sévère, une maladie pul-monaire chronique (bronchiectasie et infectionrécurrente) et un dysfonctionnement neurologi-que.12

La détection de la rougeole aiguë (actuelle) sefonde sur la fièvre accompagnée d’une éruptiongénéralisée, ainsi que d’au moins un des signessuivants: rougeur des yeux, écoulement nasal outoux. Il faut demander à la mère si l’enfant a eu larougeole durant les trois derniers mois (rougeolerécente). Malgré une amélioration marquée de lavaccination dans plusieurs pays, les cas de rougeoleet les décès provoqués par cette maladie demeu-rent nombreux. Alors que la vaccination devraitêtre effectuée quand l’enfant a 9 mois, souvent ellen’a pas lieu (à cause de contre-indications erro-nées, du manque de vaccins ou d’une défaillancede la chaîne du froid) ou est retardée. En outre, denombreux enfants attrapent la rougeole au débutde leur vie (entre 6 et 8 mois), surtout dans lesvilles et les camps de réfugiés.

Si l’enfant a la rougeole ou l’a eue durant les troismois précédents, il faut vérifier s’il y a des compli-cations. La rougeole endommage le revêtementépithélial et le système immunitaire et abaisse leniveau de vitamine A. Il en résulte une augmenta-tion de la vulnérabilité face aux infections causéespar les pneumocoques, les bactéries gram négatifet les adénovirus. Une recrudescence du virus del’herpès, du Candida ou du paludisme peut aussise produire pendant la rougeole. Il faut examinerla bouche et les yeux de chaque enfant qui a ac-tuellement ou a eu récemment la rougeole pour y

12 Organistion mondiale de la santé. Technical basis for the casemanagement of measles. Document WHO/EPI/95. Genève,OMS, 1995.

déceler des complications éventuelles. Les autrescomplications possibles, comme la pneumonie, lestridor chez un enfant calme, la diarrhée, la mal-nutrition et les infections de l’oreille, sont décritesdans les parties pertinentes des directives cliniquespour la PCIME.

Avant de classer la fièvre, il faut vérifier si elle s’ex-plique par d’autres causes évidentes (telles quedouleur dans l’oreille, brûlure, abcès, etc.).

La classification de la fièvre

■ Tous les enfants fiévreux présentant un signegénéral de danger ou une raideur de la nuquesont classés comme ayant une maladie fébrile trèsgrave et doivent être transportés d’urgence àhôpital, après un traitement pré-transfert avecdes antibiotiques (les mêmes que pour unepneumonie grave ou une maladie très grave).

Note: Dans les régions où le paludisme P.falciparum est présent, il faut aussi administrerà ces enfants, avant le transfert, une dose d’anti-paludéen (quinine intramusculaire).

● Tout signe général de danger ou MALADIE FÉBRILE● Raideur de nuque TRÈS GRAVE

La classification ultérieure dépend du niveau derisque du paludisme dans la région.

■ Dans une région ou durant une saison à risqueélevé de paludisme, il faut classer les enfantsfébriles ne présentant aucun signe général dedanger ni de raideur de la nuque comme souf-frant du paludisme.

Un traitement présomptif contre le paludismedoit être administré à chaque enfant qui a de lafièvre quand il arrive au dispensaire ou qui ades antécédents de fièvre pendant la maladieen cours. Même si un grand nombre d’enfantssont soignés pour le paludisme, quand ils souf-frent en fait d’une autre maladie fébrile, un teltraitement se justifie dans cette catégorie, étantdonné le risque élevé de paludisme et la possi-bilité qu’une autre maladie favorise l’infectionpaludéenne. La présente recommandation viseà maximaliser la sensibilité, afin que le plusgrand nombre possible de cas réels reçoiventun bon traitement antipaludéen.13


13Prise en charge du paludisme non compliqué et utilisation desantipaludiques pour la protection des voyageurs. Rapport d’uneconsultation informelle, Genève, 18–21 septembre 1995.Genève, Organisation mondiale de la Santé (document nonpublié WHO/MAL/96.1075 Rev 1 1997; disponible sur de-mande auprès du Projet Faire Reculer le Paludisme).

● Fièvre (antécédents ou chaudau toucher ou température de PALUDISME37,5° ou plus)

■ Dans une région ou durant une saison à risquefaible de paludisme, il ne faut classer les en-fants ayant la fièvre ou des antécédents de fièvre,mais ne présentant aucun signe général de dan-ger ni de raideur de la nuque comme souffrantdu paludisme et leur administrer un antipalu-déen que s’ils n’ont pas d’écoulement nasal(signe d’IRA), ni la rougeole, ni une autre causeévidente de fièvre (pneumonie, mal de gorge, etc.).

La marque manifeste d’une autre infection ré-duit la probabilité que la maladie de l’enfantsoit due au paludisme. Par conséquent, il ne fautpas administrer d’antipaludéen à l’enfant qui,dans une région ou durant une saison à risquefaible de paludisme, est manifestement atteintd’une autre infection.

● Pas d’écoulement nasal etPas de rougeole et PALUDISMEPas d’autres causes de fièvre

■ Dans une région ou durant une saison à risquefaible de paludisme, il faut classer les enfantsqui ont un écoulement nasal, la rougeole ou dessignes cliniques d’une autre infection possiblecomme ayant de la fièvre—paludisme peu probable.Ces enfants doivent être suivis. S’ils ont de lafièvre pendant plus de cinq jours, il faut les trans-férer dans un établissement capable de décelerles causes de la pyrexie persistante. Il est forte-ment recommandé de procéder, si possible, à unsimple examen du paludisme en laboratoire dansles cas où le risque de cette maladie est faible.

● Présence d’écoulement nasal ou FIÈVRE –● Présence de la rougeole ou PALUDISME PEU● Présence d’autres causes PROBABLE

de fièvre


■ Dans une région ou durant une saison sansrisque de paludisme, il faut s’efforcer de dis-tinguer les cas d’infection bactérienne possible—qui exige un traitement antibiotique—des casd’infection virale non compliquée. Dans ces cir-constances, la présence d’un écoulement nasaln’a que peu ou pas de valeur diagnostique.

Quand on constate des causes évidentes defièvre—telles que la pneumonie, une infectionde l’oreille ou le mal de gorge—on peut classerles enfants comme ayant une infection bactériennepossible et les traiter en conséquence.

● Causes évidentes de fièvre POSSIBILITÉ D’INFECTIONBACTÉRIENNE

■ Dans une région ou une saison sans risque depaludisme, si l’on ne trouve aucun signe clini-que d’infection évidente, il faut classer l’enfantcomme ayant une fièvre sans complication.

Il faut revoir cet enfant après deux jours et leréévaluer. Comme dans les autres cas, l’enfantfébrile pendant plus de cinq jours doit être trans-féré dans un centre de soins plus spécialisés.

● Pas de cause évidente de fièvre FIÈVRE SANSCOMPLICATION

Note: Les enfants ayant une forte fièvre, défi-nie comme une température axillaire dépassant39,5°C ou rectale supérieure à 39°C, doiventrecevoir une dose unique de paracétamol pourcombattre l’hyperthermie.

La classification de la rougeole

Chez tous les enfants fébriles, il faut rechercherdes signes de rougeole actuelle ou récente (durantles trois mois précédents) et de complications liéesà la rougeole.

■ Il y a une rougeole grave et compliquée quand unenfant souffrant de la rougeole présente unsigne général de danger ou une grave stomatitesous forme d’ulcères profonds et étendus dansla bouche ou de graves complications oculaires,telles que l’opacification de la cornée. Cetenfant doit être transféré d’urgence dans unhôpital.

● Tout signe général de danger ou● Opacité de la cornée ou ROUGEOLE GRAVE● Ulcérations profondes ou ET COMPLIQUÉE

étendues dans la bouche

■ Les enfants chez qui la rougeole entraîne descomplications moins graves, comme un écoule-ment de pus des yeux (signe de conjonctivite)ou des ulcérations peu profondes et peu éten-dues dans la bouche, sont classés comme ayantune rougeole avec des complications oculaires et bucca-les. On peut soigner ces enfants sans danger aucentre ambulatoire. Le traitement comprendl’administration de vitamine A par voie orale,l’application de pommade contenant de la tétra-cycline dans les yeux des enfants qui ont desécoulements de pus et l’application de violet degentiane sur les ulcérations dans la bouche.

Les enfants classés comme ayant une pneumo-nie, la diarrhée ou une infection de l’oreille ETla rougeole avec des complications oculaires etbuccales doivent être soignés pour ces maladiesET recevoir un traitement de vitamine A. Larougeole affaiblissant le système immunitaire,on peut aussi transférer ces enfants dans unhôpital.

● Ecoulement oculaire de pus ou ROUGEOLE AVEC DES● Ulcérations dans la bouche COMPLICATIONS

OCULAIRES ET BUCCALES

■ Si un examen complet ne révèle pas de signesde complication due à la rougeole, l’enfant estclassé comme ayant la rougeole. Il peut être soi-gné efficacement et sans risque à domicile avecla vitamine A.

● Rougeole actuelle ou pendant ROUGEOLEles trois derniers mois

Les affections de l’oreille





diarrhée

fièvre


état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

Il faut examiner les oreilles de chaque enfant amenéau centre de santé ambulatoire pour vérifier s’il ya un problème otique. Quand l’enfant présente uneaffection de l’oreille, il faut évaluer d’abord les si-gnes généraux de danger, la toux ou les difficultésrespiratoires, la diarrhée et la fièvre. Un enfant quia un problème otique peut souffrir d’une infec-tion de l’oreille. Même si une telle infectionprovoque rarement la mort, elle est l’une des prin-cipales causes de surdité dans les régions à basrevenu, ce qui gêne l’enfant dans sa scolarité.


Quand on ne peut pas pratiquer une otoscopie, ilfaut rechercher les signes cliniques simples sui-vants:

Un gonflement douloureux derrière l’oreille.La complication la plus grave d’une infection del’oreille est une infection profonde de l’apophysemastoïde qui se manifeste le plus souvent par ungonflement douloureux derrière l’une des oreillesde l’enfant. Chez les nourrissons, ce gonflementpeut également se produire au-dessus de l’oreille.Quand il y a un gonflement douloureux, ce signeest considéré comme positif et ne doit pas êtreperçu, par erreur, comme le signe d’une inflam-mation des ganglions lymphatiques.

Une douleur dans l’oreille. Pendant les premiè-res phases d’une otite aiguë, un enfant peut avoirmal à l’oreille, ce qui le rend en général irritable etl’incite à se frotter fréquemment l’oreille.

Un écoulement ou du pus dans l’oreille. C’estun autre signe important d’une infection del’oreille. Quand la mère dit qu’il y a un écoule-ment, l’agent de santé doit vérifier si du pus coule

de l’oreille et demander depuis combien de tempscet écoulement se produit.

La classification des affections de l’oreille

Sur la base des signes cliniques simples énumérésci-dessus, les enfants peuvent être classés commesuit:

■ Les enfants qui présentent un gonflement dou-loureux de l’apophyse mastoïde sont classéscomme ayant une mastoïdite et doivent être trans-férés dans un hôpital pour leur traitement. Avantle transfert, il faut leur donner une dose d’anti-biotique et une dose unique de paracétamolpour calmer la douleur.

● Gonflement douloureux MASTOÏDITEderrière l’oreille

■ Les enfants ayant mal à l’oreille ou un écoule-ment (ou du pus) dans l’oreille depuis moinsde 14 jours sont classés comme ayant uneinfection aiguë de l’oreille; ils doivent être traités pen-dant cinq jours avec le même antibiotique depremière intention que pour la pneumonie.

● Ecoulement depuis moins de14 jours ou INFECTION AIGUË

● Douleur dans l’oreille DE L’OREILLE

■ S’il y a un écoulement (ou du pus) dans l’oreilledepuis plus de 14 jours, l’enfant est classécomme ayant une infection chronique de l’oreille. Ilfaut assécher l’oreille à l’aide d’une mèche. Engénéral, les antibiotiques ne sont pas recomman-dés, parce qu’ils coûtent cher et que leur effica-cité n’est pas prouvée.

● Ecoulement depuis plus de INFECTION CHRONIQUE14 jours DE L’OREILLE

■ Si on ne décèle pas de signe d’infection, l’enfantest classé comme n’ayant pas d’infection de l’oreilleet n’a pas besoin de traitement particulier.

● Pas de douleur dans l’oreille et PAS D’INFECTION● Pas d’écoulement DE L’OREILLE

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L’évaluation de l’état nutritionnel –la malnutrition et l’anémie





diarrhée

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état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

Après avoir recherché les signes généraux de dangeret les quatre symptômes principaux, il faut évaluerla malnutrition et l’anémie éventuelles chezchaque enfant. L’évaluation systématique de l’étatnutritionnel de l’enfant malade est surtoutnécessaire pour deux raisons: 1. pour identifierl’enfant atteint de malnutrition sévère, quiaugmente le risque de mortalité et exige des soinsspécialisés immédiats, et 2. pour identifier l’enfantdont la croissance n’est pas optimale à cause dedéficits permanents dans son apport alimentaireaccompagnés d’épisodes infectieux répétés (retardde croissance) et dont la santé s’améliorera grâce

à des conseils nutritionnels et à la solution desproblèmes d’alimentation. Il faut aussi évaluer sil’enfant souffre d’anémie.


La plupart des centres de santé ambulatoires nepossédant pas de toise fiable, il faut évaluer l’étatnutritionnel par la palpation et l’observation dessignes cliniques suivants:

L’amaigrissement visible et sévère. Il semanifeste par un amaigrissement marqué des épau-les, des bras, des fesses et des jambes, avec descôtes très apparentes, et indique la présence demarasme.

Des œdèmes aux deux pieds. La présenced’œdèmes (accumulation de sérosité) aux deuxpieds peut être le signe du kwashiorkor. Les en-fants qui ont des œdèmes aux deux pieds peuventsouffrir d’autres maladies telles que le syndromenéphrotique. Il faut reconnaître ces autres mala-dies au centre ambulatoire, parce qu’un transfertà l’hôpital s’impose dans tous les cas.

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1Cette ligne indique le poids

de l’enfant : 8.0 kg

▲

2Cette ligne indique l’âge

de l’enfant : 27 mois

3Ceci est le point où les deux lignes (l’unepour l’âge, l’autre pour le poids) se croise.

Comme ce point se trouve au-dessousde la courbe la plus basse, le poids de

l’enfant est très bas pour son âge.

Le rapport entre l’âge et le poids. Quand le cen-tre ne possède pas de toise, on peut recourir à unindicateur du poids par rapport à l’âge (courbenormale du poids pour l’âge établie par l’OMS oupar les autorités sanitaires nationales) pour iden-tifier les enfants dont le poids pour l’âge est faible(valeur du Z inférieure à -2) ou très faible (valeurdu Z inférieure à -3) et qui courent des risquesaccrus d’infection et de croissance et de dévelop-pement insuffisants.

La pâleur palmaire. Bien que ce signe cliniquesoit moins spécifique que beaucoup d’autres si-gnes cliniques inclus dans les directives pour laPCIME, il permet à l’agent de santé de déceler,chez les enfants malades, une anémie grave sou-vent due au paludisme. S’il est possible, un exa-men simple de laboratoire (par exemple, l’analysede l’hémoglobine) facilite considérablement le dia-gnostic de l’anémie.

La classification de l’état nutritionnel et de l’anémie

Selon la combinaison des signes cliniques décritsci-dessus, on peut classer les enfants dans l’unedes catégories suivantes:

■ Les enfants souffrant de malnutrition sévère ou d’ané-mie grave (dont l’amaigrissement ou la pâleurpalmaire sont visiblement graves ou qui ont desœdèmes aux deux pieds) courent un risque élevéde mourir de différentes maladies graves et doi-vent être transférés d’urgence dans un hôpitaloù leur traitement (alimentation spéciale, anti-biotiques ou transfusions sanguines, etc.) peutêtre surveillé attentivement.

● Amaigrissement sévère visible ou MALNUTRITION● Pâleur palmaire sévère ou SÉVÈRE OU● Œdèmes aux deux pieds ANÉMIE GRAVE

■ L’enfant ayant une anémie ou un poids faible (ou trèsfaible) pour son âge court également un risqueaccru de tomber gravement malade et ses pro-blèmes alimentaires doivent être évalués. Cetteévaluation doit révéler des problèmes fréquentsimportants d’alimentation qu’il est possible derésoudre, si l’agent de santé donne des conseilsjudicieux à la personne qui s’occupe de l’enfantet recommande une alimentation acceptableselon l’âge de l’enfant.

Quand un enfant est classé comme souffrantd’anémie, il faut lui donner du fer par voie orale.Pendant le traitement, l’enfant doit être examinétoutes les deux semaines (suivi) lors d’une vi-site au cours de laquelle du fer est remis pour letraitement des 14 jours suivants. Si la pâleur nechange pas après deux mois, l’enfant doit êtretransféré à l’hôpital pour une évaluation plusapprofondie. On n’administre pas de fer à unenfant atteint d’une malnutrition sévère qui serahospitalisé. Dans les régions où l’ankylostome,le trichocéphale et l’ascaris sont manifestementles principales causes d’anémie et de malnutri-tion ou les facteurs qui y contribuent le plus, ilest recommandé d’effectuer un déparasitagerégulier avec du mébendazole tous les quatre àsix mois. Le mébendazole est peu coûteux etsans danger pour les jeunes enfants.

● Pâleur palmaire légère ou ANÉMIE OU● Poids (très) faible pour l’âge POIDS (TRÈS) FAIBLE

■ L’enfant dont le poids n’est ni faible (ni très fai-ble) pour son âge et qui ne présente pas d’autresigne de malnutrition est classé comme n’ayantpas d’anémie ni de poids très faible. Les enfants demoins de 2 ans ayant un risque plus élevé deproblèmes d’alimentation et de malnutrition queles enfants plus âgés, il faut évaluer leur alimen-tation. Si l’agent de santé constate des problè-mes, il doit conseiller la mère au sujet del’alimentation de son enfant conformément auxdirectives cliniques nationales pour la PCIME(voir le chapitre suivant).

● Pas de poids (très) faible pour PAS D’ANÉMIEl’âge et NI DE POIDS

● Pas d’autre signe de malnutrition TRÈS FAIBLE

L’évaluation de l’alimentation de l’enfant

Il faut évaluer l’alimentation de chaque enfant demoins de 2 ans et dechaque enfant classécomme étant anémiqueou ayant un poids faible(ou très faible).

Cette évaluation com-mence par des ques-


Il faut évaluerl’alimentation dechaque enfant de

moins de 2 ans,même s’il a une

valeur du Z normale.


tions posées à la mère ou à la personne qui s’oc-cupe de l’enfant sur 1. la fréquence de l’allaite-ment au sein, y compris la nuit, 2. les typesd’aliments ou de liquides complémentaires, la fré-quence de l’alimentation, la manière dont l’enfantse nourrit et 3. le mode d’alimentation pendant lamaladie actuelle. Il faut conseiller la mère ou lapersonne qui s’occupe de l’enfant pour l’aider àrésoudre tout problème d’alimentation constaté(pour plus de détails, voir le chapitre sur les con-seils à donner à la mère ou à la personne qui s’oc-cupe de l’enfant).

La vérification du statut vaccinal





diarrhée

fièvre


état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

Il faut vérifier le statut vaccinal de chaque enfantmalade amené au centre de santé. La maladie neconstitue pas une contre-indication de la vaccina-tion. En fait, les enfants malades ont peut-êtredavantage besoin de la protection assurée par lavaccination que les enfants en bonne santé. Lacapacité de protection du vaccin ne diminue paschez l’enfant malade.

En règle générale, la vaccination d’un enfant ma-lade n’est contre-indiquée que dans quatre cas:

■ Il ne faut pas vacciner un enfant qui sera trans-féré d’urgence à l’hôpital. Il n’y a pas de con-tre-indication médicale, mais si l’enfant meurt,le vaccin sera peut-être considéré, à tort, commeresponsable de la mort.

■ Il ne faut pas administrer de vaccins vivants(BCG, rougeole, polio, fièvre jaune) à un en-fant atteint d’une maladie immunodéficitaire ouà un enfant immunodéprimé par une maladiemaligne, une thérapie comportant des agentsimmunosuppresseurs ou des rayonnements.Néanmoins, tous les vaccins, y compris le BCGou le vaccin contre la fièvre jaune, peuvent être

administrés à un enfant qui est ou dont on pensequ’il est séropositif, même si les symptômesn’apparaissent pas encore.

■ Le DTC2/DTC3 nedoit pas être admi-nistré à un enfant quia eu des convulsionsou un choc dans undélai de trois joursaprès une dose pré-cédente de DTC. Onpeut administrer unDT au lieu du DTC.

■ Le DTC ne doit pas être administré à un enfantqui a des convulsions récurrentes ou une autremaladie neurologique active du système nerveuxcentral. On peut administrer un DT au lieu duDTC.

L’évaluation des autres problèmes





diarrhée

fièvre


état nutritionnel

état vaccinal

autres problèmes

Les directives cliniques pour la PCIME portentsur cinq symptômes principaux. Les étapes del’évaluation de chacun de ces symptômes tiennentaussi compte de plusieurs autres problèmes fré-quents. Par exemple, la prise en charge intégréedes maladies de l’enfant comprend l’évaluationsystématique de maladies telles que la méningite,la septicémie, la tuberculose, la conjonctivite, ainsique différentes causes de fièvre, comme les infec-tions de l’oreille et le mal de gorge. Si les directi-ves sont appliquées correctement, les enfants quisouffrent de ces affections recevront un traitementprésomptif ou seront transférés dans un établisse-ment de niveau supérieur.

Toutefois, l’agent de santé doit envisager d’autrescauses de maladie grave ou aiguë. Il est importantde soigner les autres troubles de santé de l’enfant

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La maladie neconstitue pas unecontre-indicationde la vaccination.

La capacité deprotection du

vaccin ne diminuepas chez l’enfant

malade.

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et de se renseigner sur la santé de la personne quis’occupe de lui (en général, sa mère). D’autresquestions particulières peuvent être posées, selonla situation spécifique du pays. Par exemple, dansun pays où l’avitaminose A sévit, il faut profiter del’examen d’un enfant malade pour déterminer lecomplément en vitamine A requis.

La conduite thérapeutique pour traiterl’enfant maladeLes classifications prévues dans la PCIME ne cons-tituent pas forcément des diagnostics spécifiques,mais elles indiquent quelles mesures il faut pren-dre. Dans les directives pour la PCIME, toutes lesclassifications sont codées par couleur: le «rose»signifie qu’il faut transférer l’enfant dans un hôpi-tal, le «jaune» signale que le traitement commenceau centre de santé et le «vert» permet un traite-ment à domicile assorti d’indications précises surla visite suivante. Après les phases d’évaluation etde classification, il convient de déterminer la con-duite thérapeutique.

L’hospitalisation des enfants âgésde 2 mois à 5 ans

Dès que l’évaluation est terminée et que le traite-ment pré-transfert nécessaire est administré, il fauttransférer dans un hôpital tous les nourris-sons et les enfants souffrant d’une maladiegrave mentionnée dans la catégorie rose. Lesmaladies exigeant un transfert urgent sont énu-mérées dans la figure 4.

Note: Si un enfant n’est que gravement déshy-draté et n’a pas d’autres maladies graves, et s’ilest possible de pratiquer, au dispensaire, un trai-tement par perfusion intraveineuse, il faut s’ef-forcer de réhydrater l’enfant malade.

Pour que l’hospitalisation d’un enfant gravementmalade s’effectue de manière satisfaisante, il fautdonner des explications convaincantes à la per-sonne qui s’occupe de lui. Si celle-ci n’accepte pasle transfert, il faut envisager d’autres solutions (letraitement de l’enfant lors de visites répétées audispensaire ou de visites à domicile). Si elle ac-cepte que l’enfant soit hospitalisé, il faut lui re-mettre une fiche de transfert brève et claire et luiindiquer que faire pendant le transfert, surtout sil’hôpital est loin.

La fiche de transfert doit inclure:

■ Le nom et l’âge de l’enfant

■ La date et l’heure du transfert

■ La description des problèmes de l’enfant

■ La raison du transfert (symptômes et signesrévélant une maladie grave)

■ Le traitement administré

■ Toute autre information dont l’hôpital a besoinpour pouvoir soigner l’enfant, comme lestraitements précédents de la maladie et la vac-cination éventuellement requise.

Traitements des enfants de 2 mois à 5 ans avant un transfertd’urgence (voir figure 4)

■ antibiotique approprié

■ quinine (en cas de paludisme grave)

■ vitamine A

■ prévention de l’hypoglycémie grâce au lait ma-ternel ou à de l’eau sucrée

■ antipaludéen par voie orale

■ paracétamol en cas de forte fièvre (38,5° ou plus)ou de douleurs

■ pommade ophtalmique à la tétracycline (en casd’opacité de la cornée ou d’écoulement de pusde l’œil)

■ solution de SRO pour que la mère puisse don-ner fréquemment des gorgées à boire à l’enfantpendant le transport à l’hôpital.

Note: Les quatre premiers traitements énumé-rés ci-dessus sont urgents parce qu’ils peuventéviter de graves conséquences comme la pro-gression de la méningite bactérienne ou duneuropaludisme, la rupture de la cornée due aumanque de vitamine A, ou des lésions cérébra-les provoquées par la glycémie basse. Les autrestraitements mentionnés sont aussi importantspour prévenir l’aggravation de la maladie.

Les traitements non urgents, par exemple assé-cher l’oreille à l’aide d’une mèche ou fournir dufer par voie orale, devraient être reportés pour nepas retarder le transfert ou désorienter la personnequi s’occupe de l’enfant.

S’il n’est pas nécessaire d’hospitaliser l’enfantd’urgence, il faut vérifier s’il convient de l’hos-



pitaliser sans urgence pour permettre une éva-luation plus poussée, par exemple, si une toux duredepuis plus de 30 jours ou si la fièvre continueaprès cinq jours. Ce transfert n’étant pas urgent,les autres traitements nécessaires peuvent être ef-fectués avant le départ pour l’hôpital.

Le traitement au dispensaire

Les traitements nécessaires pour les maladies (clas-sées dans les catégories jaune et verte), qui n’exi-gent pas d’hospitalisation, sont clairement indiquésdans les directives pour la PCIME. Ils prévoientl’utilisation minimale des médicaments essentielsde prix modique (voir figure 5).

Les médicaments administrés par voie orale

Il faut toujours commencer par un médicamentde première intention. Ce genre de médicamentest en général moins coûteux, plus disponible etplus facile à administrer que les autres. Donnerun médicament de seconde intention (souvent pluscher et plus difficile à obtenir) uniquement si lemédicament de première intention n’est pas dis-ponible ou s’il n’agit pas sur la maladie de l’en-fant. L’agent de santé doit aussi apprendre à lamère ou à la personne qui s’occupe de l’enfant àdonner un médicament par voie orale à domicile.

■ Les antibiotiques par voie orale. Lediagramme de la PCIME indique pendantcombien de jours et combien de fois par jour il fautdonner l’antibiotique. La plupart des antibio-tiques doivent être donnés pendant cinq jours.Seuls les enfants malades du choléra reçoiventun antibiotique pendant trois jours. Le nombrede prises de l’antibiotique par jour varie (deux,trois ou quatre fois par jour). L’agent de santéfixe la dose correcte d’antibiotique selon le poidsde l’enfant. S’il ne connaît pas le poids, il calculeselon l’âge de l’enfant. Il faut toujours vérifier si lemême antibiotique peut être utilisé pour soignerles différentes maladies qu’un enfant peut avoir.Ainsi, le même antibiotique peut servir à traiterla pneumonie et l’infection aiguë de l’oreille.

■ Les antipaludéens par voie orale. Les anti-paludéens administrés par voie orale varientd’un pays à l’autre. La chloroquine et lasulfadoxine-pyriméthamine sont les médica-ments de première et de seconde intentions

utilisés dans de nombreux pays. La chloroquineest donnée pendant trois jours. La dose estréduite le troisième jour, à moins que l’enfantne pèse moins de 10 kg. Dans ce cas, l’enfantdoit recevoir la même dose pendant les troisjours.

■ Le paracétamol. Si l’enfant a beaucoup defièvre, il faut lui administrer une dose deparacétamol au dispensaire. S’il a mal à l’oreille,il faut remettre à la mère suffisamment deparacétamol pour un jour, soit quatre doses, enlui conseillant de donner une dose toutes les sixheures ou jusqu’à ce que la douleur dans l’oreilleait disparu.

■ Le fer. L’enfant anémique a besoin de fer. On ledonne en sirop à l’enfant de moins de 12 mois.Si l’enfant a 12 mois ou plus, il peut prendredes comprimés de fer. Remettre à la mère suffi-samment de comprimés pour 14 jours, en luirecommandant de donner une dose quotidiennependant ces 14 jours et en l’avertissant que lefer peut rendre les selles de l’enfant noirâtres.

Note: Si un enfant qui a une certaine pâleurreçoit de la sulfadoxine-pyriméthamine(Fansidar) comme antipaludéen, il ne faut paslui donner de comprimés de fer/folate avant lavisite suivante qui devrait avoir lieu dans deuxsemaines. Le fer/folate peut gêner l’action de lasulfadoxine-pyriméthamine qui contient unmédicament antifolate. L’enfant traité avec lasulfadoxine-pyriméthamine peut recevoir du feren sirop, si ce dernier ne contient pas de folate.

■ Le médicament antihelminthique. Si l’an-kylostome ou le trichocéphale sévit dans la ré-gion, l’enfant âgé de deux ans ou plus peut avoirbesoin de mébendazole. Les infections causéespar ces parasites contribuent à l’anémie, le sai-gnement intestinal entraînant des pertes de fer.Il faut lui donner 500 mg de mébendazole enune dose unique au dispensaire.

■ La vitamine A. La vitamine A est donnée à l’en-fant qui a la rougeole ou souffre de malnutritionsévère. La vitamine A aide à résister à l’infectionprovoquée par le virus de la rougeole dans lesyeux ainsi que dans la couche de cellules quitapissent les poumons, les intestins, la boucheet la gorge. Elle peut aussi renforcer le systèmeimmunitaire pour prévenir d’autres infections.La vitamine A existe en gélules et en sirop. Il

Figure 4. Traitements de l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans avant un transfert d’urgence

CLASSIFICATION TRAITEMENT

De tous les enfants avant le transfertprévenir l’hypoglycémie en donnant du lait maternel ou de l’eau sucrée

SIGNE DE DANGER–CONVULSION Si l’enfant a des convulsions, donner du diazépam (solution 10mg/2ml) en une dose de 0,1 ml/kg oudu paraldéhyde en dose de 0,3–0,4 ml/kg par voie rectale; si les convulsions continuent après 10minutes, donner une seconde dose de diazépam par voie rectale

PNEUMONIE GRAVE OU Donner une première dose d’un antibiotique approprié, de préférence le cotrimoxazole ouMALADIE TRÈS GRAVE l’amoxycilline. Si l’enfant ne peut pas prendre un antibiotique par voie orale (parce qu’il a un choc,

vomit sans cesse ou est inconscient), injecter la première dose de chloramphénicol (40 mg/kg) enintramusculaire. La benzylpénicilline et la ceftriaxone sont deux antibiotiques qu’il est aussi possibled’administrer par voie intramusculaire avant le transfert.

MALADIE FÉBRILE TRÈS GRAVE Donner une dose de paracétamol en cas de forte fièvre (38,5°C ou plus).Injecter une première dose de quinine en intramusculaire en cas de paludisme grave, à moins qu’iln’y ait pas de risque de paludisme.Donner la première dose d’un antibiotique approprié.

ROUGEOLE GRAVE COMPLIQUÉE Donner une première dose d’un antibiotique appropriéDonner de la vitamine AAppliquer une pommade ophtalmique à la tétracycline s’il y a opacité de la cornée ou écoulement depus de l’œil

DÉSHYDRATATION SÉVÈRE PLAN C DE L’OMS POUR LE TRAITEMENT DE LA DIARRHÉES’il n’y a pas d’autre maladie grave, administrer un soluté par voie IV au dispensaire, selon le Plan C(100 ml/kg). La solution de Ringer-lactate est la solution commerciale recommandée. Une solutionsaline normale ne corrige pas l’acidose et ne remplace pas les pertes de potassium, mais peut êtreutilisée. Les solutions simples de glucose ou de dextrose ne conviennent pas pour le traitement d’unedéshydratation sévère.

Si une perfusion IV n’est pas possible, il est recommandé de procéder à une hospitalisation urgentepour un tel traitement. Quand le transfert dure plus de 30 minutes, il faut administrer une solutionpar tube nasogastrique. Si aucun de ces deux traitements n’est possible et si l’enfant peut boire, ilfaut donner des SRO par voie buccale.

Note: Dans les régions où un enfant de moins de 2 ans gravement déshydraté pourrait avoir lecholéra, il est recommandé de lui administrer un antibiotique, de préférence le cotrimoxazole et latétracycline.

DIARRHÉE PERSISTANTE SÉVÈRE S’il n’y a pas d’autre maladie grave, traiter la déshydratation avant le transfert en utilisant le plan detraitement B de l’OMS pour les signes évidents de déshydratation et le plan C pour la déshydratationgrave. Ensuite hospitaliser l’enfant.

MASTOÏDITE Donner une première dose d’un antibiotique approprié, de préférence le cotrimoxazole oul’amoxycilline. Si l’enfant ne peut pas prendre un antibiotique par voie orale (parce qu’il a un choc,vomit sans cesse ou est inconscient), injecter la première dose de chloramphénicol (40 mg/kg) enintramusculaire. La benzylpenicilline et la ceftriaxone sont deux antibiotiques qu’il est aussi possibled’administrer par voie intramusculaire avant le transfert.

Donner une première dose de paracétamol pour calmer la douleur.

MALNUTRITION SÉVÈRE OU Donner une première dose de vitamine A. ANÉMIE GRAVE



Figure 5. Traitements ambulatoires de l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans


PNEUMONIE Donner un antibiotique approprié pendant 5 jours

Le choix de l’antibiotique se fonde sur le fait que la plupart des pneumonies infantiles d’originebactérienne sont dues au Streptococcus pneumoniae ou à l’Haemophilus influenzae. Le traitementde la pneumonie non grave peut s’effectuer par l’administration de cotrimoxazole ou d’amoxicillinependant cinq jours. Ces deux antibiotiques donnés par voie orale constituent en général untraitement efficace contre ces deux bactéries. Ils sont, l’un et l’autre, peu coûteux, largementdisponibles et figurent sur la liste des médicaments essentiels de la plupart des pays. [Les avantagesdu cotrimoxazole sont qu’il est utilisé deux fois par jour, que son prix est modique et que l’obser-vance est bonne. On a constaté qu’avec un dosage biquotidien, le taux d’observance est égal ousupérieur à 75%. L’amoxicilline coûte presque deux fois plus que le cotrimoxazole et le dosagenormal est administré en trois fois par jour. L’observance de l’administration de trois doses par jourest égale ou inférieure à 60%.]

Soulager le mal de gorge et calmer la toux avec un remède inoffensif.

PAS DE PNEUMONIE–TOUX Soulager le mal de gorge et calmer la toux avec un remède inoffensif.OU RHUME

SIGNES ÉVIDENTS DE Plan B de l’OMS pour le traitement de la diarrhéeDÉSHYDRATATION Donner un traitement initial de SRO pendant une période de quatre heures. Calculer la quantité de

SRO requise (en ml) en multipliant le poids de l’enfant (en kg) par 75; pendant ces quatre heures, lamère donne lentement la quantité recommandée de SRO par cuillerées ou par gorgées. Note: Sil’enfant est allaité au sein, l’allaitement devrait continuer.

Il faut réévaluer et reclasser la maladie de l’enfant après quatre heures; l’alimentation doitrecommencer. Il est important de reprendre l’alimentation tôt pour fournir à l’enfant l’apportnécessaire en potassium et en glucose. Quand il n’y a plus de signe de déshydratation, il convientd’appliquer le plan A. Si l’enfant est encore un peu déshydraté, il faut répéter le plan B. Si ladéshydratation de l’enfant est devenue sévère, il faut recourir au plan C.

PAS DE DÉSHYDRATATION Plan A de l’OMS pour le traitement de la diarrhéeLe plan A contient les trois règles fondamentales des soins prodigués à domicile par la personne quis’occupe de l’enfant: donner plus de liquides que d’habitude, poursuivre l’alimentation et savoirquand consulter de nouveau le médecin (si l’enfant a du sang dans ses selles, boit peu, devient plusmalade ou ne va pas mieux après trois jours).

Du liquide doit être donné dès que la diarrhée commence; l’enfant doit pouvoir boire autant qu’il leveut. Une bonne thérapie à domicile peut souvent prévenir la déshydratation. Pour éviter ladéshydratation, on peut utiliser des SRO à domicile. Cependant d’autres liquides normalementdisponibles à la maison peuvent être moins onéreux, plus commodes et presque aussi efficaces. Laplupart des liquides que l’enfant consomme d’habitude peuvent aussi être utilisés dans la thérapieà domicile, surtout pendant les repas.

Les liquides recommandés à domicile doivent être:

■ Inoffensifs quand ils sont donnés en grande quantité. Il faut éviter le thé très sucré, lesboissons non alcoolisées et les jus de fruit sucrés, car ils sont souvent hyperosmolaires à cause deleur teneur élevée en glucose (moins de 300mOSM/L). Ces liquides peuvent provoquer unediarrhée osmotique, aggraver la déshydratation et l’hypenatrémie. Il faut également éviter lesliquides ayant une action laxative et les stimulants (tels que le café, certains thés ou infusions deplantes médicinales).

■ Faciles à préparer. La recette devrait être bien connue et la préparation ne devrait pas exigerbeaucoup d’effort ou de temps. Les ingrédients et les ustensiles de mesure requis devraient êtrefaciles à se procurer et d’un prix abordable.

■ Acceptables sur le plan culturel. Il doit s’agir d’un liquide que la mère est disposée à donnerautant que nécessaire à l’enfant diarrhéique et que celui-ci accepte facilement.

■ Efficaces. Les liquides qui sont inoffensifs sont aussi efficaces. Les plus efficaces contiennent deshydrates de carbone, des protéines et un peu de sel. Toutefois, on obtient presque le mêmerésultat quant les liquides sont donnés sans restriction en même temps que les aliments desevrage qui contiennent du sel.

DIARRHÉE PERSISTANTE Encourager la mère à continuer l’allaitement au sein.

Donner du yoghourt, s’il y en a, au lieu de tout lait animal que l’enfant boit normalement; leyoghourt contient moins de lactose et est mieux toléré. S’il n’est pas possible d’éviter de donner dulait animal, il importe d’en limiter la consommation à 50 ml/kg par jour, car des quantitéssupérieures risquent d’aggraver la diarrhée. Si on donne du lait, il faut le mélanger avec les céréalesque mange l’enfant et ne pas le diluer. Au moins la moitié de l’apport énergétique de l’enfant devraitprovenir d’aliments autres que le lait ou les produits laitiers. Eviter les produits hyperosmolaires (cesont, en général, des aliments ou des boissons qui contiennent beaucoup de saccharose, comme lesboissons non alcoolisées ou les boissons commerciales aux fruits), parce qu’ils peuvent aggraverla diarrhée.

Il faut alimenter l’enfant fréquemment—au moins six fois par jour—par petites quantités. Chaqueenfant ayant une diarrhée persistante devrait recevoir un supplément de multivitamines et deminéraux (cuivre, fer, magnésium, zinc) tous les jours pendant deux semaines.

DYSENTERIE Les quatre éléments clés du traitement de la dysenterie sont:

■ Les antibiotiques■ Les liquides■ L’alimentation■ Le suivi

L’antibiotique se choisit selon la sensibilité de la souche de Shigella isolée dans la région (l’acidenalidixique est le médicament conseillé dans de nombreuses régions). Il est recommandé que letraitement dure cinq jours. Si après deux jours (pendant le suivi), on ne constate pas d’amélioration,il faut changer d’antibiotique.

PALUDISME Donner un médicament antipaludéen par voie orale. Le choix du traitement de première et deseconde intentions du paludisme provoqué par le P. falciparum dans les pays où cette maladie estendémique est une décision importante prise par les autorités compétentes en matière de santé(par exemple, le ministère de la santé) sur la base des informations et conseils techniques donnéspar les programmes de lutte contre le paludisme. Les directives génériques pour la PCIME indiquentque la chloroquine est l’antipaludéen de première intention et la sulfadoxine-pyriméthamine lemédicament de seconde intention.

Donner une dose de paracétamol quand la fièvre est forte (38,5°C ou plus).

FIÈVRE—PALUDISME PEU PROBABLE Donner une dose de paracétamol quand la fièvre est forte (38,5°C ou plus).POSSIBILITÉ D’INFECTION Traiter les autres causes évidentes de la fièvre.BACTÉRIENNEFIÈVRE SANS COMPLICATIONS

ROUGEOLE AVEC DES COMPLICATIONS Donner une première dose de vitamine A. Si la cornée est opaque ou du pus s’écoule de l’œil,OCULAIRES OU BUCCALES appliquer une pommade ophtalmique à la tétracycline. Traiter les ulcères buccaux avec du violet de

gentiane.



faut calculer la dose selon l’âge de l’enfant etlui donner deux doses, la première au dispen-saire. Il faut remettre la seconde dose à la mèrequi la donnera à son enfant le lendemain, àdomicile. Il faut noter chaque dose de vitamineA, vu le danger d’une surdose.

■ Les médicaments contre la toux et le rhume.Rien ne prouve que les remèdes commerciauxcontre la toux et le rhume parviennent mieuxque les remèdes simples préparés à la maison àcalmer la toux ou à soulager le mal de gorge. Iln’est pas souhaitable de supprimer la toux, carcelle-ci est un réflexe physiologique destiné àéliminer les sécrétions des voies respiratoiresinférieures. Le lait maternel à lui seul est un boncalmant.

Les traitements des infections locales

Si l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans souffre d’uneinfection locale, il faut apprendre à la mère ou à lapersonne qui s’occupe de lui à traiter cette infec-tion à domicile.

Il faut enseigner comment:

■ Traiter l’infection de l’œil avec de la pommadeophtalmique à la tétracycline

■ Assécher l’oreille à l’aide d’une mèche pour soi-gner l’infection de l’oreille

■ Badigeonner les ulcérations de la bouche avecdu violet de gentiane

■ Soulager le mal de gorge et calmer la toux avecun remède inoffensif.

Le traitement des yeux de l’enfant devant êtrehospitalisé

Si un enfant doit être hospitalisé et s’il a besoind’un traitement avec une pommade ophtalmiqueà la tétracycline, il faut nettoyer l’œil délicatement,abaisser la paupière inférieure et y déposer lapremière dose de pommade. La dose a environ lataille d’un grain de riz.

Les conseils à donner à la mère ou à la personne quis’occupe de l’enfant

Après que l’enfant a été examiné au dispensaire, ilfaut continuer de le traiter, de l’alimenter et de luidonner des liquides à domicile. Il faut que la mèreou la personne qui s’occupe de l’enfant puissedétecter si la maladie ne s’atténue pas ou s’aggrave.Le succès du traitement à domicile dépend de lamanière dont la mère ou la personne qui s’occupede l’enfant sait comment donner le traitement,comprend son importance et sait quand il fautconsulter de nouveau l’agent de santé.

Nous avons déjà énuméré les étapes de la bonnecommunication. Parfois le conseil à donner est sim-ple, parfois il faut enseigner à la mère ou à la per-sonne qui s’occupe de l’enfant la façond’accomplir une tâche. Quand l’agent de santéapprend à la mère à soigner un enfant, il doit pro-

ROUGEOLE ACTUELLE (OU DURANT Donner une première dose de vitamine A.LES TROIS DERNIERS MOIS)

INFECTION AIGUË DE L’OREILLE Donner un antibiotique approprié pendant cinq jours.Donner une dose de paracétamol pour calmer la douleur.Assécher l’oreille à l’aide d’une mèche.

INFECTION CHRONIQUE DE L’OREILLE Assécher l’oreille à l’aide d’une mèche.

ANÉMIE OU POIDS FAIBLE Evaluer l’alimentation de l’enfant et conseiller la mère en conséquence à ce sujet. Si la pâleur estprésente: donner du fer; administrer un antipaludéen par voie orale, si le risque de paludisme estconsidérable. Dans les régions où l’ankylostome ou le trichocéphale sévit, donner du mébendazoleà l’enfant âgé de 2 ans ou plus, s’il n’en a pas reçu de dose pendant les six mois précédents.

PAS D’ANÉMIE ET PAS DE POIDS Si l’enfant a moins de 2 ans, évaluer son alimentation et conseiller la mère en conséquence.FAIBLE

céder en trois phases: fournir l’information, mon-trer comment agir et lui demander de s’exercer audispensaire.

Quand on donne des explications à la mère ou à lapersonne qui s’occupe de l’enfant, il faut: 1. utili-ser des mots qu’elle comprend, 2. employer desmoyens auxiliaires qu’elle connaît bien, 3. quandelle s’exerce, la féliciter si elle réussit ou corrigerles erreurs éventuelles, 4. si nécessaire, lui deman-der de s’exercer de nouveau, et 5. encourager lamère ou la personne qui s’occupe de l’enfant àposer des questions et répondre à toutes les ques-tions. Enfin, il faut s’assurer que la mère ou la per-sonne qui s’occupe de l’enfant a bien compris.

La teneur des conseils dépend de l’état de l’enfantet de la classification de sa maladie. Voici les prin-cipaux conseils à prodiguer:

■ Souligner qu’il faut continuer l’alimentation etdonner davantage de liquides pendant la mala-die

■ Enseigner à donner un médicament par voieorale ou à traiter une infection locale

■ Expliquer comment résoudre les problèmesd’alimentation (s’il y en a)

■ Expliquer quand il faut revenir au dispensaire.

Souligner qu’il faut continuer l’alimentationet donner davantage de liquides: Les directi-ves pour la PCIME contiennent des recomman-dations pour les différentes classes d’âge. Cesrecommandations relatives à l’alimentation con-viennent à la fois quand l’enfant est malade etquand il est en bonne santé. Pendant sa maladie,l’enfant a peut-être moins faim et moins soif quenormalement. Néanmoins, il faut conseiller à lamère ou à la personne qui s’occupe de l’enfant delui donner davantage de liquide et de lui offrir letype d’aliments recommandé pour son âge, autantde fois qu’il est recommandé, même si l’enfant nemange que peu chaque fois. Quand l’enfant estguéri, une bonne alimentation peut l’aider à re-prendre le poids perdu et à éviter la malnutrition.Quand il est en bonne santé, une bonne alimenta-tion contribue à prévenir de nouvelles maladies.

Enseigner à donner un médicament par voieorale ou à traiter une infection locale à do-micile: Il faut suivre des étapes simples quand onenseigne à la mère ou à la personne qui s’occupede l’enfant à donner un médicament par voie orale

ou à traiter une infection locale. Voici ces étapes:1. déterminer les médicaments et dosages appro-priés selon l’âge et le poids de l’enfant, 2. expli-quer à la mère ou à la personne qui s’occupe del’enfant en quoi consiste le traitement et pourquoiil faut le donner, 3. montrer comment mesurer unedose, 4. décrire les phases du traitement, 5. obser-ver la mère ou la personne qui s’occupe de l’en-fant s’exercer à mesurer une dose, 6. demander àla mère ou à la personne qui s’occupe de l’enfantde lui donner la dose, 7. expliquer en détail com-ment et quand effectuer le traitement à domicile,8. expliquer qu’il faut donner tous les compriméset tout le sirop pour finir le traitement, même sil’enfant va mieux, 9. s’assurer que la mère ou lapersonne qui s’occupe de l’enfant a bien comprisles conseils.

Expliquer comment résoudre les problèmesd’alimentation (s’il y en a): Il est important dedonner des conseils justes concernant la nutritiondu jeune enfant pendant sa maladie—selon lesproblèmes décelés—et après la guérison. On peutcontrer les effets néfastes des infections sur l’étatnutritionnel par des recommandations judicieuses,qui encouragent l’allaitement au sein, améliorentle sevrage par l’apport d’aliments énergétiques etriches en nutriments appropriés à la situation lo-cale, et prévoient la consommation de collationsnutritives par les enfants à partir de 2 ans. Il con-vient de recommander des aliments complémen-taires spécifiques et appropriés et d’expliquerclairement la fréquence des repas selon l’âge. Ilfaut encourager l’allaitement au sein exclusif pen-dant les quatre premiers mois et, si possible, jus-qu’à six mois, déconseiller l’utilisation du biberon,quel que soit l’âge de l’enfant, et expliquer com-ment résoudre les problèmes importants d’allaite-ment, notamment en vérifiant si la prise du sein etla succion s’effectuent bien. Quand l’enfant souf-fre de diarrhée persistante, il faut donner des indi-cations spécifiques concernant l’alimentation. Lesconseils visant à résoudre les problèmes d’alimen-tation constatés se trouvent dans les recomman-dations nationales relatives à l’alimentation dansle cadre de la PCIME.

Expliquer quand il faut revenir au dispen-saire: Il est indispensable d’indiquer à chaquemère ou à chaque personne qui ramène un enfantmalade chez elle quand il faut revenir au centre desanté. L’agent de santé doit : a) montrer commentreconnaître les signes qui exigent un retour immé-



diat pour des soins complémentaires, b) signalerquand revenir pour une visite de suivi, et c) pré-voir la date de la prochaine visite de l’enfant bienportant ou de la prochaine vaccination.

Le tableau ci-dessous précise quand la mère ou lapersonne qui s’occupe de l’enfant doit revenir aucentre de santé.

A. IMMÉDIATEMENT

Conseiller de revenir immédiatement si:

L’enfant malade ■ est incapable de boire ou de téter■ devient plus malade■ a de la fièvre

L’enfant n’a pas de ■ respire difficilementpneumonie, mais tousse ■ respire rapidementet a un rhume et

L’enfant diarrhéique ■ a du sang dans ses selles■ boit difficilement

B. POUR LA VISITE DE SUIVI

Si l’enfant a: Revenir dans une visitede suivi dans:

Une pneumonieLa dysenterieLe paludisme, si la fièvre persisteLa fièvre—le paludisme peu probable 2 jours

ou fièvre sans complications—si la fièvre persiste

La rougeole avec des complicationsoculaires ou buccales

Une diarrhée persistanteUne infection aiguë de l’oreilleUne infection chronique de l’oreille 5 joursUn problème d’alimentationToute autre maladie, s’il n’y a pas

d’amélioration

Une pâleur 14 jours

Un poids (très) faible pour son âge 30 jours

C. POUR LA PROCHAINE VISITE DE L’ENFANT BIEN PORTANT

A la date fixée pour la prochaine vaccination.

Les soins de suivi

Parfois, l’enfant malade doit retourner au dispen-saire pour des soins de suivi. Durant cette visite, ilfaut vérifier si le médicament ou un autre traite-ment prescrit a suscité une amélioration. Quelquesenfants ne réagissent pas à un certain antibiotiqueou antipaludéen, dans ce cas, il peut être néces-saire d’essayer un médicament de seconde inten-tion. Il faut aussi suivre l’enfant souffrant dediarrhée persistante pour s’assurer que la diarrhéea cessé. Il faut réexaminer l’enfant fébrile ou celuiqui a une infection oculaire, si sa santé ne s’amé-liore pas. Les soins de suivi sont particulièrementimportants quand l’enfant a eu un problème d’ali-mentation, pour s’assurer qu’il est bien nourri etque son poids augmente.

Lors de la visite de suivi, il faut demander à lamère ou à la personne qui s’occupe de l’enfant sicelui-ci présente de nouveaux problèmes. Si laréponse est positive, il faut procéder à une évalua-tion complète de l’enfant: rechercher les signesgénéraux de danger et analyser tous les principauxsymptômes et le statut nutritionnel de l’enfant.

Si l’enfant ne présente pas de nouveau pro-blème, il faut appliquer les instructions relativesau suivi de la PCIME pour chaque problèmespécifique:

■ évaluer l’enfant selon les instructions

■ choisir le traitement approprié selon les infor-mations sur les signes de l’enfant

■ donner le traitement nécessaire.

Note: Si l’enfant amené pour une visite de suivi aplusieurs problèmes et si son état se détériore, ous’il revient plusieurs fois pour des problèmes chro-niques qui ne réagissent pas au traitement, il fautl’hospitaliser.

Les diagrammes de la PCIME contiennent desinstructions détaillées sur la manière de procéderlors des visites de suivi pour les différentes mala-dies. Des visites de suivi sont recommandées pourles enfants malades classés comme ayant:

■ la dysenterie

■ le paludisme, si la fièvre persiste

■ la fièvre—le paludisme étant peu probable ousans complications

■ la rougeole avec complications oculaires et buc-cales

■ une diarrhée persistante

■ une infection aiguë de l’oreille

■ une infection chronique de l’oreille

■ un problème d’alimentation

■ une pâleur

■ un poids très faible pour son âge

■ toute autre maladie, s’il n’y a pas d’améliora-tion.


La prise en charge ambulatoire des nourrissonsâgés de 1 semaine à 2 mois

la rupture prématurée des membranes ou d’uneautre infection intra-utérine, soit d’un traumatismesurvenu à la naissance. Ou ils ont des difficultésrespiratoires provoquées par la maturation pulmo-naire incomplète. La jaunisse exige aussi un trai-tement spécial pendant la première semaine de vie.

La recherche des principaux symptômesL’infection bactérienne

Même s’il est difficile de distinguer les signes de lapneumonie ou des autres infections bactériennesgraves, il est recommandé d’évaluer tous les nour-rissons malades pour déceler les premiers signesd’une infection bactérienne éventuelle.


De nombreux signes cliniques révèlent une possi-bilité d’infection bactérienne chez les nourrissonsmalades. Les signes les plus faciles à vérifier et lesplus instructifs sont les suivants:

Des convulsions (en tant qu’élément de la mala-die actuelle). Evaluer comme chez les jeunesenfants.

La respiration rapide. Les nourrissons respirenten général plus rapidement que les jeunes enfants.Le rythme respiratoire d’un nourrisson sain dé-passe fréquemment 50 respirations par minute. Parconséquent, on considère que 60 respirations parminute ou plus constituent une respiration rapidepour cette classe d’âge. Si on compte 60 respira-tions ou plus, il faut compter à nouveau, car lerythme respiratoire du nourrisson est souventirrégulier. Il arrive que le nourrisson cesse derespirer pendant quelques secondes, puis ait unrythme respiratoire accéléré pendant un certaintemps. Si la seconde fois, on constate égalementun rythme de 60 respirations ou plus, le nourris-son a une respiration rapide.

L’évaluation des nourrissons maladesQuoiqu’il existe des similitudes dans la prise encharge des maladies des nourrissons (âgés de 1semaine à 2 mois) et des enfants (âgés de 2 mois à5 ans), certains des signes cliniques observés chezles nourrissons diffèrent de ceux des jeunes en-fants.

La fin du présentchapitre porte sur lesaspects de la prise encharge des nourrissonsqui diffèrent de celledes jeunes enfants.Ainsi, il est indispensa-ble de prêter la plusgrande attention auxsignes cliniques décritsci-dessous, car la ma-ladie d’un nourrissonpeut rapidement en-traîner sa mort.

L’évaluation comporteles étapes suivantes:

■ vérifier s’il y a uneinfection bacté-rienne éventuelle

■ évaluer si le nourrisson a la diarrhée

■ vérifier les problèmes d’alimentation ou si lepoids est faible

■ vérifier l’état vaccinal du nourrisson

■ évaluer les autres problèmes.

Soulignons que les directives énoncées ci-dessusne s’appliquent pas au traitement d’un nouveau-né malade de moins de 1 semaine. Pendant la pre-mière semaine de leur vie, les nourrissons sontsouvent malades à cause des conditions du travailet de l’accouchement ou ont une infection qui exigeune prise en charge spéciale. Les nouveau-nés souf-frent parfois soit d’asphyxie, de septicémie due à

Note

Des informationsimportantes sur

l’administration demédicaments par voieorale, la poursuite de

l’alimentation, lesconseils à donner à lamère ou à la personne

qui s’occupe dunourrisson et

l’évaluation de l’étatvaccinal et nutrition-nel se trouvent dans

les parties du présentchapitre consacrées autraitement des enfantsâgés de 2 mois à 5 ans.

30 ▼

Le tirage sous-costal grave. Un léger tiragesous-costal est normal chez le nourrisson, à causede la mollesse de la paroi thoracique. Le tiragesous-costal grave est très profond et facile à voir.C’est un signe de pneumonie ou d’une autre in-fection bactérienne grave chez le nourrisson.

Le battement des ailes du nez (quand le nour-risson aspire) et le geignement (quand il expire)indiquent un trouble respiratoire et une possibi-lité de pneumonie.

Une fontanelle bombée (quand le nourrisson nepleure pas), des pustules cutanées, la rougeurombilicale ou l’écoulement de pus de l’oreillesont d’autres signes d’une possibilité d’infectionbactérienne.

La léthargie ou l’inconscience ou une moti-lité inférieure à la normale indiquent, eux aussi,une maladie grave.

La température (fièvre ou hypothermie) peutégalement signaler une infection bactérienne. Lafièvre (température axillaire dépassant 37,5°C ourectale supérieure à 38°C) est peu fréquente pen-dant les deux premiers mois de vie. La fièvre chezun nourrisson peut révéler une infection bacté-rienne grave et peut en être l’unique signe. Lesnourrissons peuvent aussi réagir à une infectionpar l’abaissement de leur température corporelleau-dessous de 35,5°C (36°C rectale).

Les classifications de la possibilité d’infection bactérienne

L’infection bactérienne peut se classer de deuxmanières:

■ Le nourrisson malade qui a une possibilité d’infec-tion bactérienne grave présente l’un ou l’autre dessignes suivants: respiration rapide, tirage sous-costal grave, geignement, battement des ailes dunez, fontanelle bombée, convulsions, fièvre, hy-pothermie, pustules cutanées nombreuses ousévères, rougeur ombilicale s’étendant à la peau,écoulement de pus de l’oreille, léthargie ou in-conscience ou motilité inférieure à la normale.Il faudrait hospitaliser ce nourrisson d’urgence,après lui avoir injecté de la benzylpénicilline (oude l’ampicilline) en intramusculaire ainsi quede la gentamicine, pour prévenir l’hypoglycé-mie, et expliquer à la mère qu’il faut veiller à ceque le nourrisson n’ait pas froid.

● Convulsions ou● Respiration rapide,

(60 respirations ou pluspar minute) ou

● Tirage sous-costal grave ou● Battement des ailes du

nez ou● Geignement ou● Fontanelle bombée ou POSSIBILITÉ● Ecoulement de pus de D’INFECTION

l’oreille ou BACTÉRIENNE GRAVE● Rougeur ombilicale

s’étendant à la peau ou● Fièvre ou hypothermie,● Pustules cutanées nom-

breuses ou sévères ou● Léthargie ou inconscience

ou● Motilité inférieure à la

normale

■ Le nourrisson ayant une infection bactérienne localen’a que quelques pustules cutanées ou unombilic rouge ou suintant de pus, mais sans quela rougeur ne s’étende à la peau. Ce nourrissonpeut être traité à domicile avec un antibiotiquepar voie orale, mais devrait être revu par l’agentde santé après deux jours.

● Ombilic rouge ou suintant de INFECTIONpus ou BACTÉRIENNE

● Des pustules cutanées LOCALE

La diarrhée

Il faut vérifier chez chaque nourrisson malade s’ila la diarrhée.

L’évaluation clinique et la classification de la diarrhée

L’évaluation, la classification et le traitement de ladiarrhée chez les nourrissons malades s’effectuentde la même façon que chez les jeunes enfants. Tou-tefois, on ne peut pas vraiment évaluer la soif enexaminant sa réaction quand on lui offre à boire,par conséquent «boit difficilement» n’est pas em-ployé en tant que signe pour la classification de ladéshydratation. En outre, tous les nourrissons qui

LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES NOURRISSONS ÂGÉS DE 1 SEMAINE À 2 MOIS ▼ 31


ont une diarrhée persistante ou du sang dans lesselles devraient être hospitalisés plutôt que pris encharge de manière ambulatoire.

Les problèmes d’alimentation ou l’insuffisancepondérale

Il faut vérifier le poids et évaluer l’alimentation,ainsi que la technique d’allaitement au sein dechaque nourrisson malade amené au dispensaire.


La détermination du poids par rapport àl’âge. Agir comme pour les jeunes enfants.

L’évaluation de l’alimentation. L’évaluation del’alimentation du nourrisson est semblable à celledu jeune enfant. Elle repose sur trois questionsprincipales concernant: 1. la fréquence de l’allaite-ment au sein, y compris la nuit, 2. les types d’ali-ments complémentaires ou de liquides, la fréquencede l’alimentation, la manière dont l’enfant se nour-rit et 3. le mode d’alimentation pendant la mala-die actuelle.

Si le nourrisson a dela peine à s’alimenter,s’il est allaité au seinmoins de huit fois en24 heures, ou s’ilconsomme d’autresaliments ou boissons,ou si son poids estfaible pour son âge, ilfaut évaluer l’allaite-ment, c’est-à-dire,entre autres, vérifiersi le nourrisson arriveà bien prendre lesein, s’il tète efficace-ment (par une suc-

cion lente et profonde, avec des pauses) et s’il ades ulcérations ou des plaques blanches (muguet)dans la bouche.

La classification des problèmes d’alimentation et del’insuffisance pondérale

Le nourrisson malade peut être classé dans l’unedes trois catégories suivantes, selon l’évaluation del’alimentation et selon son poids:

■ Incapable de se nourrir—possibilité d’infection bacté-rienne grave. Le nourrisson qui ne parvient pas às’alimenter ou à prendre le sein ou à téter effi-cacement risque de mourir à cause d’une infec-tion bactérienne ou d’une autre maladie. Il fautl’hospitaliser après lui avoir donné un traitementidentique à celui des nourrissons atteints d’uneinfection bactérienne grave possible.

● Incapacité de se nourrir ou INCAPABLE DE SE● Pas de prise du sein ou NOURRIR—POSSIBILITÉ● Pas de succion du tout D’INFECTION

BACTÉRIENNE GRAVE

■ Le nourrisson qui ne prend pas bien le sein oune tète pas efficacement, est allaité au sein moinsde huit fois en 24 heures, reçoit d’autres alimentsou boissons, a un poids faible pour son âge ousouffre du muguet (ulcérations et plaques blan-ches dans la bouche) a des problèmes d’alimenta-tion ou un poids faible.

● Mauvaise prise du sein ou● Succion inefficace ou● Allaitement au sein moins de PROBLÈMES

huit fois en 24 heures ou D’ALIMENTATION● Consommation d’autres OU POIDS FAIBLE

aliments ou boissons ou● Insuffisance pondérale● Muguet

Il faut donner à la mère des conseils appropriéspour résoudre les problèmes d’alimentationconstatés: a) si le nourrisson ne prend pas bienle sein ou ne tète pas efficacement, il faut ensei-gner à la mère à le tenir et à lui donner le seincorrectement, b) si le nourrisson est allaitémoins de huit fois en 24 heures, conseiller à lamère de le nourrir plus souvent, c) si le nourris-son reçoit d’autres aliments et boissons, con-seiller à la mère de l’allaiter davantage, de réduirela quantité des autres aliments et boissons etd’utiliser une tasse, d) si la mère n’allaite passon enfant du tout, veiller à ce qu’elle obtiennedes conseils spécialisés à ce sujet et envisage unereprise de l’allaitement, et expliquer commentpréparer correctement un substitut du lait mater-nel. Quand le nourrisson a le muguet, apprendreà la personne qui s’occupe de lui comment traitercette maladie à domicile avec du violet de genti-

Les signes d’une bonneprise de sein lors del’allaitement:

■ Le menton touche lesein

■ La bouche est grandeouverte

■ La lèvre inférieure estéversée vers l’exté-rieur, et

■ L’aréole est plus visibleau-dessus qu’au-des-sous de la bouche

ane. Recommander une visite de suivi dans deuxjours pour tout problème d’alimentation ou lemuguet et dans 14 jours en cas de poids faible.

■ Le nourrisson allaité uniquement au sein aumoins huit fois en 24 heures et dont le poidsn’est pas considéré comme insuffisant pour sonâge, selon la courbe normale, n’a pas de problèmed’alimentation.

● Pas de poids faible et pas PAS DE PROBLÈMEd’autre signe d’alimentation D’ALIMENTATIONmédiocre

La vérification de l’état vaccinal

Comme on le fait chez les jeunes enfants, il fautvérifier l’état vaccinal de tous les nourrissons ma-lades. Pour les seconds comme pour les premiers,la maladie n’est pas une contre-indication de lavaccination.

Note: ne pas faire de VPO à un nourrisson deplus de 14 jours. Si un nourrisson n’a pas reçule VPO 0 avant son 15e jour, il faudra lui faireun VPO 1 quand il aura 6 semaines.

L’évaluation des autres problèmes

Comme il le fait chez le jeune enfant, l’agent desanté évalue chez chaque nourrisson malade lesautres problèmes potentiels mentionnés par lamère ou observés pendant l’examen. S’il décou-vre un problème potentiellement grave qu’il nepeut pas soigner au dispensaire, il doit faire hospi-taliser le nourrisson.

La conduite thérapeutique pour traiterle nourrisson maladeLe transfert du nourrisson âgé de 1 semaineà 2 mois

Il faut d’abord administrer le ou les traitementsurgents avant le transfert, à savoir, notamment:

■ Donner la première dose d’antibiotique par voieintramusculaire ou orale

■ Veiller à ce que le nourrisson n’ait pas froid pen-dant le transfert

■ Prévenir l’hypoglycémie à l’aide de lait mater-nel ou d’eau sucrée

■ Donner fréquemment au nourrisson des gor-gées de solution de SRO pendant le transfert.

Si le nourrisson n’a pas besoin d’être hospitaliséd’urgence, il faut vérifier s’il convient de l’hospi-taliser sans urgence pour permettre une évalua-tion plus poussée. Ce transfert n’étant pas urgent,les autres traitements nécessaires peuvent êtreeffectués avant le départ pour l’hôpital.

Le traitement ambulatoire au dispensaire

Les instructions pour le traitement du nourrissonse trouvent dans les directives pour la PCIME. Lesantibiotiques et les dosages diffèrent de ceux quisont prévus pour les jeunes enfants, à l’exceptiondes plans de réhydratation pour le traitement dela diarrhée et des soins visant à prévenir l’hypogly-cémie. Les plans A, B et C de l’OMS et les direc-tives pour la prévention de l’hypoglycémie sontconçus tant pour les nourrissons que pour lesjeunes enfants.

Les médicaments donnés par voie orale

La première dose d’un médicament donné par voieorale doit toujours être administrée au dispensaire.Il faut aussi apprendre à la mère ou à la personnequi s’occupe du nourrisson à donner un antibioti-que par voie orale à domicile—c’est-à-dire leurenseigner à mesurer une dose, écraser un com-primé et le mélanger avec le lait maternel—etexpliquer la posologie.

Note: Eviter de donner du cotrimoxazole à unnourrisson âgé de moins d’un mois et qui estprématuré ou a la jaunisse. Lui donner plutôtde l’amoxycilline ou de la benzylpénicilline.

Le traitement des infections locales

Le nourrisson malade peut avoir trois typesd’infection locale que sa mère ou la personne quis’occupe de lui peut traiter à domicile: un ombilicrouge ou suintant de pus, des pustules cutanéesou le muguet. Ces infections locales se traitent auviolet de gentiane.



Les conseils à donner à la mère ou à la personne quis’occupe du nourrisson

Comme c’est le cas pour les jeunes enfants, le suc-cès du traitement à domicile dépend de la manièredont la mère ou la personne qui s’occupe du nour-risson sait comment donner le traitement, com-prend son importance et sait quand il faut consulterde nouveau l’agent de santé.

Les explications données à la mère ou à la per-sonne qui s’occupe du nourrisson englobent les

Figure 6. Traitements du nourrisson malade âgé de 1 semaine à 2 mois avant un transfert d’urgence


De tous les nourrissons avant le transfertPrévenir l’hypoglycémie en donnant du lait maternel ou de l’eau sucrée.Expliquer à la mère comment veiller à ce que le nourrisson n’ait pas froid pendant le transfertà l’hôpital

CONVULSIONS Si le nourrisson a des convulsions, donner du diazépam (solution 10mg/2ml) en une dose de0,1 ml/kg ou du paraldéhyde en dose de 0,3–0,4 ml/kg par voie rectale; si les convulsions continuentaprès 10 minutes, administrer une seconde dose de diazépam par voie rectale. Utiliser du phéno-barbital (solution 200mg/ml) en une dose de 20mg/kg pour mettre fin aux convulsions chezle nourrisson de moins de 2 semaines.

POSSIBILITÉ D’INFECTION Donner une première dose d’antibiotique en intramusculaire, de préférence la gentamicineBACTÉRIENNE GRAVE ET/OU (2,5 mg/kg) et la benzylpénicilline OU la ceftriaxone OU le céfotaximeINCAPABLE DE SE NOURRIR

DÉSHYDRATATION SÉVÈRE Voir les recommandations concernant les jeunes enfants, figure 4

DYSENTERIE ET/OU DIARRHÉE Voir les recommandations concernant les jeunes enfants, figure 4PERSISTANTE SÉVÈRE

Figure 7. Traitement ambulatoire au dispensaire du nourrisson âgé de 1 semaine à 2 mois


INFECTION BACTÉRIENNE LOCALE Donner un antibiotique approprié, de préférence le cotrimoxazole ou l’amoxicilline

Traiter les infections locales et enseigner à la mère à les traiter à domicile

SIGNES ÉVIDENTS DE Voir les recommandations concernant les jeunes enfants, figure 5DÉSHYDRATATION

PAS DE DÉSHYDRATATION Voir les recommandations concernant les jeunes enfants, figure 5

PROBLÈME D’ALIMENTATION OU Donner des conseils appropriés concernant l’alimentation.POIDS FAIBLE POUR L’ÂGE Si le nourrisson a le muguet, enseigner à la mère à traiter cette infection à domicile.

éléments essentiels suivants:

■ Apprendre à donner des médicaments par voieorale ou à traiter une infection locale.

■ Apprendre à bien positionner le nourrisson et àassurer une bonne prise du sein:

a) montrer à la mère comment tenir le nourris-son

b) la tête et le corps du nourrisson doivent êtredroits


c) le nourrisson doit être tourné vers le sein,son nez en face du mamelon

d) le corps du nourrisson doit être proche ducorps de sa mère

e) la mère doit soutenir tout le corps du nour-risson, non pas seulement sa nuque et sesépaules

■ Montrer à la mère que pour aider le nourrissonà prendre le sein, elle doit:

a) toucher les lèvres du nourrisson avec son ma-melon

b) attendre que la bouche du nourrisson soitgrande ouverte

c) placer rapidement le nourrisson contre sonsein, en veillant à ce que la lèvre inférieuredu nourrisson soit bien en-dessous du ma-melon.

■ Vérifier la bonne prise du sein et l’efficacité dela succion. Si la prise du sein ou la succion nesont pas correctes, réessayer.

■ En ce qui concerne les aliments et les liquides,conseiller d’allaiter fréquemment au sein, aussisouvent et aussi longtemps que le nourrisson leréclame, jour et nuit, que le nourrisson soit ma-lade ou en bonne santé.

■ Conseiller de revenir

A. IMMÉDIATEMENT

Si le nourrisson présente l’un des signes suivants:

■ A de la difficulté à téter ou à boire

■ Devient plus malade

■ A de la fièvre

■ Respire rapidement

■ Respire difficilement

■ A du sang dans les selles

B. POUR UNE VISITE DE SUIVI

Si le nourrisson a revenir après

Une infection bactérienne localeUn problème d’alimentation 2 joursLe muguet

Un poids faible pour son âge 14 jours

C. POUR LA PROCHAINE VISITE DE L’ENFANT BIEN PORTANT

A la date fixée pour la prochaine vaccination, selon le calendrierde vaccination.

Les soins de suivi

Si le nourrisson ne présente pas de nouveauproblème, il faut appliquer les instructions relati-ves au suivi de la PCIME pour chaque problèmespécifique:

■ évaluer le nourrisson selon les instructions

■ choisir le traitement approprié selon les infor-mations sur les signes du nourrisson

■ donner le traitement nécessaire.

Les diagrammes de la PCIME contiennent desinstructions détaillées sur la manière de procéderlors des visites de suivi pour les différentes mala-dies. Des visites de suivi sont recommandées pourles nourrissons classés comme ayant:

■ une infection bactérienne locale

■ un problème d’alimentation (y compris lemuguet) ou un poids faible.

Les principes régissant la prise en charge des enfantsmalades dans un petit hôpital

mesurer la bilirubine dans le sang. D’autres examens(tels que la radiographie du thorax et la microscopiedes selles) ne sont pas considérés comme indispen-sables, mais peuvent aider à traiter les cas compli-qués.

Lors de l’hospitalisation d’un enfant souffrantd’une maladie grave (figurant en rose dans la clas-sification), il faut dresser la liste des diagnosticspossibles. Il importe de se rappeler que, souvent,un enfant malade a plus d’un problème cliniquequi requiert un traitement. Les diagnostics énu-mérés dans le tableau suivant doivent être envisa-gés d’abord pour chaque catégorie.

Le traitement approprié à donner à l’enfant ma-lade se fonde sur les résultats des procédures dediagnostic et sur les directives cliniques nationa-les. Des informations plus détaillées sur la priseen charge de l’enfant à l’hôpital de premier niveause trouvent dans le document de l’OMS publié sousle titre: Prise en charge de l’enfant atteint d’infectiongrave ou de malnutrition sévère—Directives de soinspour les centres de transfert de premier niveau dans lespays en développement (WHO/FCH/CAH/00.1) quidécrit les conduites thérapeutiques indispensableset énonce, en outre, les principes fondamentauxrelatifs au suivi de l’évolution de l’enfant. Les élé-ments clés de la surveillance de l’évolution de lamaladie de l’enfant sont:

■ L’élaboration d’un plan de suivi. La fré-quence dépendra de la nature et de la gravitéde l’affection clinique de l’enfant.

■ L’utilisation d’un diagramme normalisépour la notation des informations crucialesconcernant l’administration correcte du traite-ment, l’évolution attendue, les effets indésirableséventuels du traitement, les complications quirisquent de survenir, les autres possibilités dediagnostic

■ La communication de ces problèmes aupersonnel de rang supérieur et, si nécessaire,la modification du traitement.

Il faut procéder à l’évaluation plus poussée de l’en-fant gravement malade qui est transféré à l’hôpitalen utilisant les connaissances spéciales et lesmoyens diagnostiques dont dispose cet établisse-ment de santé. Toutefois, dès l’arrivée de l’enfant,il faut l’examiner rapidement pour déterminerauquel des groupes suivants il appartient:

■ Les enfants présentant des signes d’ur-gence exigeant un traitement immédiat: respi-ration obstruée, détresse respiratoire grave,cyanose centrale, choc, coma, convulsions oudéshydratation sévère

■ Les enfants présentant des signes prioritai-res qu’il faut placer au premier rang de la file d’at-tente, afin de pouvoir les évaluer et les traiter sansretard: amaigrissement visible et sévère, œdèmesaux deux jambes, pâleur palmaire sévère, léthar-gie, irritabilité et agitation constantes, brûluresgraves, détresse respiratoire moyenne ou modé-rée, ainsi que tous les nourrissons malades (âgésde moins de 2 mois), ou s’il y a une note de trans-fert d’urgence rédigée par un autre centre de santé

■ Les cas non urgents qui ne comportent pasde signes d’urgence ni de signes prioritaires.

Ensuite, suivant l’ordre de priorité déterminé, ilfaut examiner l’enfant malade de manière com-plète, afin de voir tous les signes importants. Pourpouvoir prendre en charge un enfant malade, lepetit hôpital doit pouvoir effectuer les examens delaboratoire suivants:

■ Hémoglobine ou hématocrite

■ Frottis sanguin pour le paludisme

■ Glucose dans le sang

■ Microscopie du liquide céphalorachidien (LCR)et de l’urine

■ Groupe sanguin et épreuve de compatibilité san-guine croisée

Pour le nourrisson malade (de moins de 1 semaine),il faut aussi effectuer un examen de laboratoire pour

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Figure 8. Les possibilités de diagnostic des enfants hospitalisés pour les quatre symptômes principaux

Symptômes principaux et possibilités de diagnostic

Inconscience, léthargie Toux ou difficultés Diarrhée Fièvreou convulsions respiratoires

LES PRINCIPES RÉGISSANT LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS MALADES DANS UN PETIT HÔPITAL ▼ 37

● Méningite

● Neuropaludisme (unique-ment chez les enfantsexposés à la transmission,souvent saisonnière, duP. falciparum)

● Convulsions fébriles (peususceptibles de causerl’inconscience)

● Hypoglycémie (enrechercher toujours lacause)

● Blessure à la tête

● Intoxication

● Choc (peut causer laléthargie ou l’inconscience,mais peu susceptible decauser des convulsions)

● Glomérulonéphrite aiguëaccompagnée d’encéphalo-pathie

● Cétose diabétique

Possibilités de diagnostic pourles nourrissons léthargiquestransférés à l’hôpital:

● Asphyxie à la naissance,encéphalopathieischémique hypoxique,trauma subi à la naissance

● Hémorragie intracranienne

● Maladie hémolytique dunouveau-né, kernictère

● Tétanos néonatal

● Méningite

● Septicémie

● Pneumonie

● Paludisme

● Anémie grave

● Insuffisance cardiaque

● Maladie cardiaquecongénitale

● Tuberculose

● Coqueluche

● Corps étranger

● Empyème

● Pneumothorax

● Pneumocystose

● Diarrhée aqueuse aiguë

● Choléra

● Dysenterie

● Diarrhée persistante

● Diarrhée accompagnée demalnutrition grave

● Intussuception

● Paludisme

● Septicémie

● Typhoïde

● Infection des voies urinaires

● Infection HIV

● Méningite

● Otite moyenne

● Ostéomyélite

● Arthrite septique

● Infection de la peau et destissus mous

● Pneumonie

● Infections virales

● Abcès dans la gorge

● Sinusite

● Rougeole

● Infection méningoccique

● Fièvre récurrente

● Typhus

● Fièvre hémorragique due àla dengue

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MODÈLE DE CHAPITRE PCIME POUR LES MANUELS...2 PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS médicaments et d’équipement. Ce fait, ainsi que l’afflux irrégulier de patients ne