Modèle de Suivi en première ligne des maladies …extranet.santemonteregie.qc.ca/depot/document/2851/alain...Modèle de Suivi en première ligne des maladies chroniques Dr Alain

ModModèèle de Suivi en premile de Suivi en premièère re ligne des maladies ligne des maladies

chroniqueschroniques

Dr Alain Dr Alain TurcotteTurcotte, , MdMd, CMFC, CMFCFellowFellow du programme TUTORdu programme TUTOR--PHC, IRSCPHC, IRSC

ChargChargéé de formation clinique, Dde formation clinique, Déépartement de Mpartement de Méédecine Familiale U. de decine Familiale U. de MtlMtl..Directeur MDirecteur Méédical des Services Gdical des Services Géénnééraux du CSSS de Lavalraux du CSSS de Laval

Professionnels impliquProfessionnels impliquééssInfirmiInfirmièèresres PharmaciennesPharmaciennes

SecrSecréétairetairemméédicaledicale

DocumentalisteDocumentaliste

RRéésident(e)ssident(e)s

MMéédecinsdecins GBM GBM du CSSSLdu CSSSL

Mode de fonctionnementMode de fonctionnement……depuis 2003.depuis 2003.

UMF-GMF de la CSL

Création d’un groupe de réflexion sur l’organisation des soins de première ligne et de l’interdisciplinarité:

o Alain Turcotte (Md)o Solange Boucher (Inf)o Hélène Demers (Pharm)

Une rencontre par semaine

Élaborer une stratégie de communicationefficace pour supporter le travail interdisciplinaire et le suivi des patients

Intégration des TI à notre démarche

*Wagner EH. Model for improvement of chronic illness care.

Cadre Conceptuel Cadre Conceptuel «« CIMECIME »»

«« IntIntéégration des expertises de gration des expertises de ll’é’équipe traitante dans une quipe traitante dans une

approche centrapproche centréée sur le patient e sur le patient et sa familleet sa famille »»

DDééfinition finition de de ««CIMECIME»»

C: ConvaincreC: Convaincre(Relation de collaboration efficace)

*Alain Turcotte et Marie-Thérèse Lussier, TUTOR-PHC 2006

DDééfinition du concept finition du concept «« CCIMEIME »»

ÉÉquipe / Vision proactivequipe / Vision proactive

Patient / famillePatient / famille

•Problème perçu par le patient•N’a pas la capacité ou l’intention demodifier ses habitudes de vie

•Travaille en collaboration pour activer le patient•Travaille en collaboration pour activer le patient

I: IntensificationI: Intensification(Relation de collaboration efficace)


DDééfinition du concept finition du concept «« CCIIMEME »»

•Participe avec l’équipe à l’atteintede ses objectifs de soins



•Travaille en collaboration pour soutenir les modifications des habitudes de vie •Introduit des stratégies efficaces de traitement

•Travaille en collaboration pour soutenir les modifications des habitudes de vie •Introduit des stratégies efficaces de traitement

M: MaintienM: Maintien(Relation de collaboration efficace)


DDééfinition du concept finition du concept «« CICIMMEE »»•Cibles de soins atteintes•Capacité/Motivation de participerà l’apprentissage de l’autogestion

•Travaille en collaboration à la consolidation des capacités d’autogestion du patient

•Travaille en collaboration à la consolidation des capacités d’autogestion du patient



E: ExpertE: Expert(Relation de collaboration efficace)


DDééfinition du concept finition du concept «« CIMCIMEE »»

•Pleine autonomisation (Capable d’autogestion)


•Outille le patient pour la gestion autonome de son suivi•Outille le patient pour la gestion autonome de son suivi


CC II MM EE

Diabète

HypertensionDyslipidémie

OstéoporoseDépression

ObésitéCessation tabagique

Mode de fonctionnement et outils dMode de fonctionnement et outils dééveloppveloppééss……

Lignes directrices

Ordonnances collectives

Bâtir lBâtir l’’agenda avec le patientagenda avec le patient

CC II MM EE

Diabète




Outil dOutil dééveloppveloppé…é…

Suivi interdisciplinaireSuivi interdisciplinaire

«« Les bons gestes au bon Les bons gestes au bon moment moment àà compcompéétence tence éégalegale »»

Weiss et al. The Newest Vital Sign. The Newest Vital Sign. AnnalsFamily Medicine 2005;Vol. 3(6); 514-22

ÉÉvaluation de la valuation de la littlittéératieratie en santen santéé

1-3

4-6

C I M ELittLittéératieratieen santen santéé

Programmes de Programmes de formationformation

Diabète





RDV avec son mRDV avec son méédecindecin……

RDV avec son infirmiRDV avec son infirmièèrere……

Zones de chevauchementZones de chevauchement……

IntIntéégration du patient au suivigration du patient au suivi……

IntIntéégration du patient au suivigration du patient au suivi……

IPIPTTÉÉ

Impact sur les soinsImpact sur les soins

SoloSolo

CC II MM EE

RétroactionÉvaluation de

l’efficacité


Diabète




Registre des activitRegistre des activitéés cliniques des infirmis cliniques des infirmièèresres……(top 10)(top 10)

769276928138813861676167200720072006200620052005

Registre des activitRegistre des activitéés cliniques des s cliniques des pharmaciennespharmaciennes…… (top 10)(top 10)

510151014737473723812381200720072006200620052005

Description selon le Description selon le type de pratiquetype de pratique

2,82,83,13,12,72,72,72,7Moyenne de Moyenne de problproblèèmes/Listemes/Liste

6,16,18,38,36,06,04,34,3MoyMoy RxRx par profilpar profil

45,045,063,063,045,145,140,640,6Âge moyenÂge moyen

80668066

(100%)(100%)

407407

(5%)(5%)

3918 3918

(49%)(49%)

3741 3741

(46%)(46%)

N N

(%)(%)

totaltotalTTÉÉIPIPSoloSolo

Description de lDescription de l’’activitactivitéé clinique clinique selon le type de pratiqueselon le type de pratique

5,75,72,62,611Moyenne/dossierMoyenne/dossier

180418041930193077Nombre de Nombre de

communicationcommunication

33,333,35,95,900Moyenne par patientMoyenne par patient

1354513545232432324300ActivitActivitéés cliniques par s cliniques par

les inf. et pharm.les inf. et pharm.

IPIP TTÉÉSoloSolo

Atteindre la cible avec le Atteindre la cible avec le patientpatient……

49%49%47%47%34%34%Cible atteinteCible atteinteTTÉÉIPIPSoloSolo

InterprInterpréétation des tation des rréésultatssultats

•• Dans le groupe TDans le groupe TÉÉ::–– LL’’âge moyen des patients est nettement plus âge moyen des patients est nettement plus

éélevlevéé–– Une plus grande Une plus grande multimorbiditmultimorbiditéé est prest préésentesente–– Une plus grande quantitUne plus grande quantitéé de mde méédicaments par dicaments par

patientpatient

•• Le taux dLe taux d’’atteinte des ciblesatteinte des cibles du groupe du groupe ÉÉT T et du groupe IP est similaire mais tous les et du groupe IP est similaire mais tous les deux sont supdeux sont supéérieurs rieurs àà la pratique Solo la pratique Solo

Clientèle des Médecins de Famille du GMF CSL2006

•• 1 ETC = 35 heures/semaine1 ETC = 35 heures/semaine•• Cible du MSSS est de 1,500 patient (Cible du MSSS est de 1,500 patient (100%100%))•• 2,42 ETC 2,42 ETC mdmd.; 2 ETC inf.; 1 ETC pharm..; 2 ETC inf.; 1 ETC pharm.

•• Janvier Janvier àà ddéécembre cembre 20062006 (client(clientèèle inscrite)le inscrite)•• ÉÉcart par rapport cart par rapport àà la cible:la cible:

+34%+34% àà + 153%+ 153% ((moymoy. . ++ 89%89%))

Clientèle des Médecins de Famille du GMF CSL2007

•• 1 ETC = 35 heures/semaine1 ETC = 35 heures/semaine•• 1,46 ETC 1,46 ETC mdmd.; 2 ETC inf.; 1 ETC pharm..; 2 ETC inf.; 1 ETC pharm.

•• Janvier Janvier àà ddéécembre cembre 20072007 (client(clientèèle inscrite)le inscrite)•• ÉÉcart par rapport cart par rapport àà la cible:la cible:

+36%+36% àà + 299%+ 299% ((moymoy. . ++ 114%114%))

•• MalgrMalgréé une baisse de 20% des plages de RDV une baisse de 20% des plages de RDV avec les mavec les méédecins, augmentation de 4 % des decins, augmentation de 4 % des inscriptionsinscriptions

Facteurs de rFacteurs de rééussiteussite•• Projet et une vision communeProjet et une vision commune

–– Garder le patient et sa famille au centre du dGarder le patient et sa famille au centre du déébatbat……

•• Leadership fort des diffLeadership fort des difféérents groupe de professionnel rents groupe de professionnel impliquimpliquééss

•• Soutient constant aux changements de pratiqueSoutient constant aux changements de pratique•• Par Par éétape (on ne laisse personne derritape (on ne laisse personne derrièèrere……))•• Beaucoup de rBeaucoup de réétroaction sur le travail accomplitroaction sur le travail accompli

–– WorkWork in in progressprogress……

•• DDéémarche basmarche baséée sur de la recherche actione sur de la recherche action

ÉÉllééments ments àà ééviterviter•• Aller trop vite lors des changements de pratiquesAller trop vite lors des changements de pratiques•• Manquer dManquer d’é’écoute viscoute vis--àà--vis les craintes de nos vis les craintes de nos

pairspairs•• Ne pas assurer le support nNe pas assurer le support néécessaire lors des cessaire lors des

phases dphases d’’implantation du projetimplantation du projet•• Ne pas accepter de cohabiter avec dNe pas accepter de cohabiter avec d’’autres faautres faççon on

de fairede faire•• Trop thTrop thééorique (pas assez pratique)orique (pas assez pratique)

Le projet Da Vinci:Le projet Da Vinci:ÉÉvaluation valuation dd’’uune approche clinique ne approche clinique interdisciplinaire, supportinterdisciplinaire, supportéée par les e par les technologies de ltechnologies de l’’information, visant information, visant ll’’amaméélioration du suivi et llioration du suivi et l’’atteinte des cibles atteinte des cibles de soins des patients avec de soins des patients avec multimorbiditmultimorbiditéé en en soins de premisoins de premièère ligne.re ligne.

Équipe de rechercheen soins de première ligne

Chercheurs principaux :Marie-Thérèse Lussier, MD, M.Sc.,Alain Turcotte, MDCoordonnateur: Claude Richard PhD

HL LogicSantéHealthLogic

Co-chercheurs: Liette Lapointe, Ph.D, Faculty of Management, McGill; Johanne Goudreault, Inf, Ph.D; Lyne Lalonde, B.Pharm, Ph.D; Pierre Pluye, MD, Ph.D; Lynda Thibeault, MD, M.Sc, FRCP; Marie-Claude Vanier, B.Pharm, M.Sc.; Solange Boucher, Inf, M.Sc.; Hélène Lachance-Demers, B.Pharm, M.Sc.Collaborateurs : Céline Bareil, Ph.D, HEC Université de Montréal; Robert L Thivierge, MD, FRCP, CFAAP; Martin Fortin, Md, MSc;Michel Lapierre, Md et Jean Rivest, Md.

S

Questions?Questions?

« Si tu fais ce que tu as toujours fait, tu obtiendras ce que tu as toujours obtenu… »

Documents

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