Module 1 Oct 2005 1 Les modes dhospitalisation les certificats éthique Pr Henry COUDANE

Module 1 Oct 2005 1

Les modes d’hospitalisationles certificats

éthique

Pr Henry COUDANE

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Les modes d’ hospitalisation

• 1 l’hospitalisation libre

• 2 l’hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)

• 3 l’hospitalisation d’ office ( HO)

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1 L’hospitalisation libre • Régime habituel • Le malade est consentant :

– Majeur– Mineur– Sauvegarde de justice

• Consentant :– Libre arbitre– Information concernant soins ,alternatives

thérapeutiques – l’information : obligatoire loi du 4 mars 2002

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1 L’hospitalisation libre

• Le médecin effectue un certificat ou une lettre :– Pathologie

– Non obligatoire

– Document fait partie du dossier médical

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1 L’hospitalisation libre

• La sortie :– Accord patient médecin

– Ou sortie contre avis médical :

• Décharge signée par le patient

• Ou témoins ( personnel de soins ou médecins)

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1 L’hospitalisation libre :en résumé

• Mode le plus fréquent

• Information obligatoire :– C’est au médecin d’ apporter la preuve que l’

information a été donnée

• Charte des malades hospitalisés

• Cas particuliers :– Urgence

– Malade « comateux »

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2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT)

• Elle est prévue par la LOI

• Code de la Santé Publique ( CSP)

• Il y a une forme à respecter +++

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• 2-1 le cadre :– L’HDT s’ applique à « un patient dont les troubles

mentaux rendent impossible le consentement à des soins, pourtant nécessaires immédiatement, avec une surveillance en milieu hospitalier »

– Deux notions : • impossibilité du consentement• + nécessité de soins immédiats

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• 2-2 les certificats à remplir :

–Une demande d’ admission d’ un tiers

–Deux certificats médicaux

–Au total : 3 certificats ….

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• 2-2 les certificats à remplir :demande d’ admission d’ un tiers :– Rédigée à la main par le demandeur + signé– Demandeur = un proche, un parent, une

personne agissant dans l’intérêt du patient– Un tiers ne peut être :

• Personnel soignant de l’ établissement d’ accueil

• Personnel administratif de l’ établissement d’ accueil



• 2-2 les certificats à remplir :demande d’ admission d’ un tiers :– Nom prénom profession domicile

– Relation avec le patient



• 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux – Docteur en médecine inscrit au CO– Moins de quinze jours– Les médecins ne peuvent être :

• parents alliés ( 4ème degré) avec le patient , la tierce personne , le directeur de l’ établissement , l’autre médecin …



• 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux – Les certificats constatent l’état mental

( le diagnostic n’est pas obligatoire)– L’impossibilité du consentement– La nécessité de soins immédiats – Ils sont datés et signés



• 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux: une exception – Exceptionnellement en cas de péril imminent

pour la santé du patient le directeur de l’ établissement peut prononcer l’hospitalisation au vu d’ un seul certificat (L 3212-3)



• 2-2 le maintient en HDT :

– 2-2-1 : le certificat dit des « 24 h »

• Médecin différent des deux premiers




– 2-2-2 : le certificat dit de quinzaine

• Rédigé dès le douzième jour …




– 2-2-3 : le certificat dit mensuel

• Rédigé de mois en mois après la quinzaine …



• 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités

– SOIT 2-3-1 : par un membre de la famille ou par la personne qui a signé la demande d’ admission sauf si un membre de la famille ( jusqu’au 6éme degré) s’ y oppose …sans consultation du conseil de famille …




– SOIT 2-3-2 : par un certificat émanant d’un psychiatre de l’ établissement




– SOIT 2-3-3 : automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou mensuel




– SOIT 2-3-4 : par décision judiciaire prononcée par le président du TGI • Saisi par le procureur de la

république• Saisi par le patient• Saisi par tout autre personne


2 HDT résumé

• Nombreux certificats …• Aspect réglementaire +++• N’a pas de support légal pour

les mineurs :– C’est le titulaire de l’autorité qui

prend la décision …


3 l’hospitalisation d’ office ( HO)

• 3-1 le cadre

– Concerne les malades mentaux compromettant l’ordre public et la sécurité des personnes

– C’est une mesure administrative prise par le préfet du département (préfet de police à Paris)



• 3-1 le cadre

– Il faut trois conditions : (loi du 4 mars 2002)

• Un trouble mental

• Un nécessité de soins

• Une atteint grave à l’ordre public



• 3-2 les procédures : il y en a deux …

– 3-2-1 Procédure dite courante

• Un médecin rédige un certificat médicale qui décrit le comportement et l’état mental du patient




– 3-2-1 Procédure dite courante • Ce médecin est docteur en médecine inscrit au conseil de l’ Ordre et n’a pas de lien avec l’ établissement d’ accueil

• Ce peut être un spécialiste ou non





• Le certificat doit mentionner l’ existence d’ un péril imminent pour la personne examinée ou pour un tiers





• Il peut être rédigé sans examen lorsque la dangerosité rend l’examen impossible …





• Il peut être adressé en cas d’ urgence par télécopie …à l’organisme dit délivre l’ arrêté préfectoral …





• Contrairement à l’ HDT il n’ y a pas de date de péremption pour le certificat …




– 3-2-2 Procédure dite urgente

• En cas de danger imminent pour la sécurité des personnes ( L3213-2)

• Après « AVIS » médical ( et non certificat)




– 3-2-2 Procédure dite urgente

• Alors le maire ou les commissaires de police à Paris peuvent décider de l’ HO

• Toutefois le Préfet doit statuer dans les 24 heures : au bout de 48h l’arrêté provisoire est caduque …



• 3-3 le maintient de l’HO

– C’est la même chose que pour l’ HDT…


3 HO

• 3-3 le maintient en HO:

– 3-3-1 : le certificat dit des « 24 h »

• Psychiatre de l’ établissement –Pathologie

–Justification de l’hospitalisation


3 HO

• 3-3 le maintient en HO::

– 3-3-2 : le certificat dit de quinzaine

• Rédigé dès le douzième jour …


3 HO

• 3-3 le maintient en HO:

– 3-3-3 : le certificat dit mensuel

• Rédigé de mois en mois après la quinzaine …


3 HO

• 3-4 la sortie de l’ HO :

– Il faut une décision préfectorale


3 HO


– 3-4-1 : soit certificat de levée d’ HO établi par un psychiatre


3 HO


– 3-4-2 : automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou mensuel


3 HO


– 3-4-3 par décision judiciaire prononcée par le président du TGI

• Saisi par le procureur de la république

• Saisi par le patient

• Saisi par tout autre personne


3 HO


– 3-4-4 soit après expertise de 2 psychiatres n’ appartenant pas à l’ établissement choisis par le représentant de l’ état , établissant que le patient n’est dangereux ni pour lui-même ni pour autrui …


3 HO en résumé

• Procédure « préfectorale »

• Modalités réglementaires strictes …

• Sortie très réglementée…


Conclusions

• Tout ceci est régi par la loi du 27 juin 1990– Droits et protection des personnes hospitalisées en

raison de troubles mentaux

– Protection des libertés individuelles

• Ordonnance du 15 juin 2000

• Loi du 4 mars 2002

• On retrouve tout ceci dans le CSP…


Conclusions :1dérogation au secret professionnel

2 protection des libertés individuelles…


Les certificats …

Pr Henry CUDANEExpert près la Cour de Cassation


1° Les certificats

• Quels certificats ?• Que faut-il demander ?• Comment le rédiger ?• A qui le remettre ?


Définition

• Le certificat médical est une attestation écrite de constations cliniques et ou para-cliniques positives ou négatives , concernant l’ état de santé d’un « patient » qui a bénéficié d’un examen médical


QUI PEUT ? • Le docteur en médecine • Les « non médecins » :(DGS n° 554 du 8 dèc.

1988 )– Interne des hôpitaux– FFI – Étudiant ou stagiaire hospitalier – Exception : certificats de décès et certificat HDT HO

• Le remplaçant


QUEL TYPE ?• La délivrance peut être une obligation légale ( ou

réglementaire ) :– Les certificats « officiels » – Les autres …

• Code civil art 1135 :– « Les conventions obligent non seulement à ce qui

est exprimé mais encore à toutes les suites que l’ équité l’ usage ou la loi donnent à l’ obligation d’ après sa nature »


QUEL TYPE ?

• Le caractère licite de la demande :

– Demande de « droit »– Déontologie


QUEL TYPE ?

• Le caractère licite de la demande :– Demande de « droit » par rapport aux textes réglementaires ou « l’ usage » – exemple :

• Aptitude à un poste de travail• Aptitude ( ou inaptitude ) au sport


QUEL TYPE ?

• Exemples de certificats "illicites" … certificat de « virginité »


Déontologie • Art 76 :

– « l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin , conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire , des certificats constatations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires … »


Déontologie • Art 76 ( suite ) :

– « Tout certificat , ordonnance attestations ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté , permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci »


Déontologie

• Art 50 : le médecin doit sans céder à aucune demande abusive , faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit


Déontologie • Art 24 : « sont interdits au médecin :

– Tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite … »

• Art 28 :– La délivrance d’un rapport tendancieux ou

d ’un certificat de complaisance est interdit


COMMENT ?

• Le papier : attention aux titre et indications

• La forme : n’est pas définie sauf dans quelques cas

• La langue

• La signature : obligatoire

• La date : obligatoire


A QUI ?

• Cas général : au patient qui le demande et à lui seul – en mains propres …

– poste , fax , mail …

–ATTENTION AU 226-13 !


A QUI ?

• Cas particuliers :– Mineurs– Tutelle– Réquisition– La loi du 4 mars 2002 …


Responsabilité • De celui qui établit :

– Erreur

• Le problème des « faux » :– Code SS 471-3 554-1

• MP AT • Agissements frauduleux

– Code pénal :441-6 441-7• Déclaration mensongère• Escroquerie …médecin prévaricateur


Refus de certificat ?

• En principe : non

• Si réquisition : non


Refus de certificat ?

• Art 106 code de déontologie :

– « Lorsqu’il est investi d’une mission le médecin doit se récuser s’il estime que les questions qui lui sont posées sont étrangères à la technique proprement médicale, à ses possibilités ou qu’elles l’exposeraient à contrevenir aux dispositions du présent code »


Et le coût ?

• Le certificat ipso facto est gratuit …– Gratuité des actes de justice ( L 30 12 1977 )


Cas particuliers médecine du travail et aptitude

• Médecine du travail :– Problème de l’ aptitude

– Il existe un « secret » entre Médecin du travail et médecin traitant ( 226-13)


Ethique médicale le respect du corps humain


Le respect du corps humain• 1 Introduction : l’éthique

• 2 Le corps en vie

• 3 Le corps défendu par la loi

• 4 Le corps et ses organes

• 5 Cas particuliers

• 6 Conclusions


1° Introduction

• 1° l ’éthique :– Aristote 340 av JC :

• Le bonheur est posé comme la fin dernière de l’activité humaine et la vertu le moyen pour y parvenir

– Spinoza 1677 :• Moyen pour l’âme humaine d’ atteindre la connaissance

absolue et de parvenir à la jouissance de l’éternité et à l’état de béatitude (l’éthique démontée par la méthode géométrique )

• 2° l ’éthique médicale :– Définition


1° Introduction• 1° l ’éthique :

• 2° l ’éthique médicale :– Définition de l’éthique

• science de la morale

• « les manières d’agir propres à l’homme dans son irréductibilité de personne agissante »

– Définition de l’ éthique médicale :• Manière d’ être morale appliquée à la médecine

– Définition de la bioéthique :• Discipline qui a pour objet les questions d’ éthique soulevées par les

progrès de la médecine et de la biologie


2° Le corps humain en vie • 1° Le commencement de la vie :

– Difficulté de définir le « début » de la vie– Aspects « religieux » – Aspects « éthiques »

• 2° L ’interruption précoce de la vie :– La notion de choix– La notion « légale » ( la loi) :

• Quand peut –on réaliser une IVG?• Dans quelles conditions ?

• 3° L ’euthanasie


2° Le corps humain en vie

• 3° L ’euthanasie– La mort « douce »– Euthanasies

• Passive et active • Économique et eugénique

– La notion de souffrance (lutte contre la douleur loi du 4 mars 2002)

– La législation « euthanasique »– En France interdiction absolue (crime)


2° Le corps humain en vie • 4° Les codes Éthiques et l’expérimentation

humaine :– Code Nuremberg 1947 :

• Consentement volontaire du patient

• Intérêt général de la société

• Encouragement à l’auto expérimentation

– Code d’ Helsinki 1964 :

• Consentement libre et éclairé par écrit

• Responsabilité de l’expérimentateur

• Notion de rapport risque bénéfice


2° Le corps humain en vie • 4° Les codes Éthiques et l’expérimentation

humaine :– Code Nuremberg 1947 :– Code d’ Helsinki 1964 :– Déclaration de Tokyo 1975 :

• Recherche bio médicale• Respect des règles éthiques• Notion de volontaire en bonne santé • les médecins : pas de modifications de leur attitude en cas

de refus ou d’ abandon du protocole


3° Le corps humain défendu par la loi

• Le respect du corps :corps :– Art 16 du code civil :

• « chacun a le droit au respect de son corps. Le corps humain , ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial »

– Art L665-14 CSP :

• « Le prélèvement d’éléments du corps humain ne peut être réalisé sans le consentement préalable du donneur . Ce consentement est réversible a tout moment. »



• 1Le respect du secretsecret du corps– Art 226-13– Art 226-14– Loi du 4 mars 2002– Art 4 code de déontologie

• 2 Les violences contre le corps :– Les délits volontaires et involontaires– Les crimes



2 Violences et crimes contre le corps :• Les délits volontaires et involontaires (CP) :

– Les coups et blessures volontaires

– Les coups et blessures involontaires

– L’inobservations des règlements et ses conséquences

• Les crimes (CP)• Notion d’ aggravation des peines

• actes de torture et de barbarie


4° Le corps humain et ses organes : la transplantation

• 1°Les lois bioéthiques :– Deux lois du 27 juillet 1994

– « Respect du corps humain »

– « Dons et utilisation des éléments et produits du corps humain, assistance médicale la procréation et au diagnostic prénatal »



• 2°Le consentement éclairé :– La notion de contrat médical

– La notion d’information :

• Une notion éthique (le code de déontologie)

• Une notion législative (la loi du 4mars 2002)

• Information : simple approximative intelligible et loyale



• 3° Les prélèvements sur le corps vivanvivant :– Chez le mineur: rien

• Exception : moelle (si receveur frère/sœur + avis comité experts +avis deux parents)

– Chez le majeur : tout • Si finalité thérapeutique • Si receveur : père mère sœur frère• Exception : la moelle ( pas de lien familial)



• 4°Les prélèvements sur le corps mortmort :– On peut tout prélever – Finalité scientifique , thérapeutique– Si mineur : consentement deux parents

• 5° Le problème : la définition de la mort :– Eeg /médecins constatant mort et effectuant le prélèvement sont

différents/ rémunération à l’acte interdit/autorisation préalable (décret)


5 cas particuliers de l’éthique

• Le corps vieillissant et malade • Le corps comateux• Le corps « cellulaire » :

– En France aucune utilisation de clonage embryonnaire

• Le corps mort : le respect du cadavre


6 Conclusions

• Éthique et déontologie– Le code de Déontologie professionnelle

• Exercice professionnel– Éthique de l ’exercice médical

– Éthique de la recherche médicale


La mise en examen du médecin


Il faut que le médecin commette une infraction

• Contravention (rares)

• Délits (fréquents)

• Crimes


La mise en examen

• C’est du pénal

• Mais il peut y avoir une responsabilité civile secondaire …


La mise en examen

• Le code de procédure pénale

• La garde à vue ( rare)


LE SECRET MÉDICAL

• L ’article 226-13 CP– « La révélation d’une information à caractère

secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000€ d’amende »

Un seul article du CP à connaître


Les faux certificats

• Ils sont réalisés assez fréquemment …

• C’est aussi un délit …


Les coups et blessures involontaires

• Au pénal il n’y a pas de perte de chance

• La faute doit être caractérisée

• Rôle de l’expert judiciaire …


Les coups et blessures volontaires

• Rares…dans l’exercice de la médecine

• Attention à l’exercice professionnel :– Coups et blessures entre médecins…

– Coups et blessures patients médecins …


La non assistance à personne en péril

• Assez fréquent

• Toujours se déplacer …


La mise en danger d’autrui

• Nouvelle qualification pénale

• Non observation des règlements


Les crimes

• Cas de l’euthanasie

• Cas des attentats aux mœurs …


exemples

• Médecin qui ne répond pas à un appel ; le malade décède ; le médecin est condamné pour absence de déplacement même s’il est prouvé que sa spécialité ne lui aurait pas permis de porter un réel secours …


Gérer la mise en examen

• Rôle de l’avocat

• Respect de la procédure

• La condamnation civile éventuelle

• Et la condamnation éventuelle du Conseil de l’Ordre …


exemples

• Médecin condamné pour avoir donner une certificat (concernant l’état de santé du mari) à l’épouse dans le cadre d’une procédure de divorce…


• Un procès

• en responsabilité professionnelle

• … c’est pas les assises

Pas de panique ! !



Dans les affaires de responsabilité médicale

l’avocat est indispensable …


L’avocat ne doit pas en faire trop…


Conclusions

Ce n’est pas une fatalité …C’est une nouvelle attitude …Il faut savoir la gérer …


Documents

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