MON CARNET D’AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE

MON CARNET D’AUTO-SURVEILLANCENom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° Sécurité Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Renseignements utiles :

Nom de votre diabétologue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Son téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Son téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hôpital habituel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Carnet remis gracieusement par les Laboratoires Lilly et Boehringer Ingelheim .

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Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

Insuline du coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations

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di 1 2 1 2 1 2 3 1 4

Mar

diM

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Sam

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Dim

anch

e

* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente

Semaine du .............................................

SPÉCIMEN

Les éléments indiqués sont approximatifs et doivent être adaptés à votre cas, en particulier :

Le contrôle de la glycémie « avant un repas » doit être fait non à heure fixe mais juste avant le repas considéré .

Le contrôle de la glycémie « après un repas » doit être fait 1h30 à 2h après le début de ce repas . Voyez avec votre médecin le délai que vous devez respecter et inscrivez-le sous le tableau .

Enfin, la mesure au « coucher » doit être faite avant de vous mettre au lit le soir, en tous les cas le plus tard possible .

Notez dans la colonne OBSERVATIONS :

• vos hypoglycémies (hypo modérée : un sucre par 20 kg de poids ; hypo sévère : aide nécessaire d’une tierce personne),

• la recherche d’acétone dans les urines (acétonurie) lorsque votre glycémie dépasse 2,50 g/l (demandez à votre médecin ce qu’il convient de faire dans ce cas),

• les glycémies supplémentaires, parfois nocturnes s’il y a lieu, les événements marquants (repas exceptionnel, voyage, maladie, etc…) et leurs horaires .

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2

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Ce carnet doit être rempli en fonction du protocole d’insulinothérapie prescrit qui peut être soit une basale seule soit une basale avec 1 ou des rapides aux repas.

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COMMENT REMPLIR VOTRE CARNET ?

Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

Insuline du coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations

Lun

diM

ardi

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dred

iSa

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iman

che

Semaine du ............................................................ au .....................................................................

* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente 3

Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

Insuline du coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations

Lun

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente 4

Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

Insuline du coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations

Lun

diM

ardi

Mer

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iJe

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Ven

dred

iSa

med

iD

iman

che

Semaine du ............................................................ au .....................................................................

* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente 5

Matin Journée Soirée NuitGlycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

Insuline du coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations

Lun

diM

ardi

Mer

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iman

che

Semaine du ............................................................ au .....................................................................

* Après repas = ........... h après le début du repas Insuline rapide Insuline lente 6

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