Mortalité maternelle:

Bilan et solutions

Alexandre Dumont

Gynécologue-Obstétricien

Directeur de recherche

UMR 216

les Objectifs du Développement du Millénaire (1990)

1. Éradiquer l'extrême pauvreté et la faim

2. Achever l' éducation primaire universelle

3. Promouvoir l'égalité de genre et améliorer le statut des femmes

4. Réduire la mortalité infantile, réduire de 2/3 la mortalité des moins de 5 ans

5. Améliorer la santé maternelle, réduire de ¾ RMM

6. Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et les autres maladies

7. Assurer un développement respectueux de l'environnement

8. Développer un partenariat global pour le développement

Définition

Mortalité maternelle: décès d’une femme

survenant au cours de la grossesse ou dans les 42

jours après l’accouchement pour une cause

obstétricale directe ou indirecte

Mortalité maternelle tardive: décès d’une femme

de cause directe ou indirecte, > 42 j mais < 1 an

Classification statistique internationale des maladies,

Dixième révision, OMS

Mesures de la mortalité maternelle

1. Ratio de mortalité maternelle

Nombre de décès maternels survenant pendant une période donnée pour 100 000 naissances vivantes.

On mesure ainsi le risque de décès lorsqu’une femme devient enceinte.

Mesures de la mortalité maternelle

2. Risque cumulé de mortalité maternelle

Probabilité cumulée de décès maternel pendant la vie reproductive (15-45 ans).

Tient compte de la probabilité qu’a une femme de devenir enceinte, ainsi que de la probabilité qu’elle a de mourir des suites de sa grossesse, et ce, tout au long de sa vie reproductive.

Sources d’information pour estimer

la mortalité maternelle

Recensement et RAMOS = estimation directe - pas d’ajustement

Statistiques d’état civil complêtes = estimation indirecte –ajustement de 1.5 (sous estimation d’environ 50%)

Méthode des soeurs, enquêtes dans les ménages = estimation indirecte – nombre estimé de décès maternels parmi les femmes en âge de procréer (15-45 ans) rapporté aux naisssances vivantesattendues

Statistiques d’état civil incomplêtes ou aucune donnée disponible= estimation indirecte – modèle statistique basé sur les

caractéristiques de la population et du système de soins.

(Source: WHO/UNICEF/UNFPA, 2003)

Intervalle d’incertitude:

exemple du Pérou

Ratio de mortalité maternelle en 2015

Rapport des Nations Unies en 2015.

Evolution entre 1990 et 2015

Atteinte de l’OMD 5 ?

Parmi 95 pays avec RMM>100 en 1990

9 pays ont atteint l’OMD 5

39 pays où les progrès sont satisfaisants

21 pays où les progrès sont insuffisants

26 pays où aucun progrès n’a été observé

Une grande partie des pays d’Afrique sub-saharienne

18 pays d’ASS ont les RMM les plus haut du monde

Sierra Leone et Tchad: risque cumulé autour de 1/18

(vs 1/3300 dans les pays riches)

Perspective

Objectifs de développement durable

Objectif 3.1:

RMM < 70 d’ici 2030

Nécessite une réduction annuelle de 7,5% pour

chaque pays

Soit une réduction de ¾ par rapport à 2010 et

aucun pays avec un RMM > 140

80% des causes de décès sont des

urgences obstétricales

Maternal mortality in 2013. Lancet 2014.

Les traitements sont connus

1) Antibiotiques par voie parentérale

2) Ocytociques par voie parentérale

3) Anti-convulsivants par voie

parentérale en cas de pré-éclampsie

et d'éclampsie

4) Extraction manuelle du placenta

5) Révision utérine ou un curetage

6) Assistance à la voie basse

(ventouse obstétricale, forceps)

+ soins aux nouveau-nés

1-6) Toutes les fonctions

comprises dans les SOU de

base.

7) Pratiquer des opérations

chirurgicales (césarienne)

8) Effectuer des transfusions

sanguines

+ réanimation néonatale

Services de SONU de base Services de SONU complets

Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l'utilisation des services

obstétricaux. UNICEF/OMS/FNUAP. 1997.

Modèle des trois délais

Complication

obstétricale

Décès

Maternel

Maine et al., 1997

Diminuer le Délai 1

Améliorer l’utilisation des services

Interventions communautaires

Offrir des soins obstétricaux à domicile (Visite)

Mobiliser la communauté

Assurer le lien entre les agents de santé

communautaires et les services de santé

Interventions communautaires

Mobiliser la communauté

Groupes de femmes, Leaders, Associations

Formation des agents de santé communautaire

3 jours à 6 semaines

travailleurs sociaux, matrones, agent de santé (aide-

soignant, infirmier, SF)

Visites à domicile

Soins obstétricaux et néonataux, traitements

Éducations des mères, conseils (face à face)

Diminuer le délai 2

Améliorer l’accès aux services

Moyens de communications

Réduire la barrière financière

Lignes directrices pour la référence

Réorganiser la filière de soins

Transport/ambulances

Renforcer la collaboration entre les niveaux

« Maison d’attente »

Organisation des SONU

CPN et accouchements en structure

SONU de base

SONU complets

Référence

évacuation

24h/24

Diminuer le délai 3

Améliorer la qualité des soins

Les guides de bonnes pratiques

Les stratégies permettant de les mettre en oeuvre

Formation continue

Revues de morbi-mortalité (RMM)

World Health Organization

The midwifery modules

Using Human Rights

to improve Maternal

and Neonatal Health

Beyond the numbers Reviewing maternal deaths

and complications to

make pregnancy safer

Making

Pregnancy Safer

Planning Guide

2004

Formation continue

Pour le personnel qualifié

Formation de courte durée (2-5 jours)

Managing Obstetric Emergencies and Trauma

ALARM International

Formation longue (1-8 semaines)

WHO Midwifery Training Modules

American College of Nurse-Midwives Life Saving

Skills

Intègrer diverses méthodes

d’enseignement

Présentations plénières,

Ateliers, jeux de rôle

groupes de discussion,

Démonstrations pratiques

Simulations

Cours centré sur les principales causes de décès maternels

RMM: qu’est ce que c’est?

Les actions destinées à mettre en œuvre les bonnes

pratiques cliniques demandent une bonne compréhension

des dysfonctionnements qui ont conduit à une morbi-

mortalité

Ceci nécessite une bonne information sur laquelle puisse se

baser les solutions

Chaque décès maternel ou complication sévère a une

histoire à raconter et peut produire des indications sur les

façons possibles de résoudre le problème

Cinq approches possibles

Revue des décès dans la communauté

Revue des décès dans les services de soins

Enquête confidentielle sur les décès

Revue des “near miss” ou échappée-belles

Audit clinique sur critères objectifs

Questions pratiques

Décider quelle(s) approche(s) utiliser

Définir et identifier les cas

Organiser et conduire le processus d’audit

Développer et disséminer les

recommandations

Assurer la confidentialité et le cadre légal et

éthique

Points clés (1)

Toutes les approches sont fondées sur des principes

communs, mais chacune a aussi des objectifs et contraintes

qui lui sont propres

L’objectif de l’utilisation de ces approches est de stimuler

l’action pour réduire les décès et la morbidité maternelles

Si les besoins d’amélioration de la qualité des soins ne

sont pas clairement formulés il y a peu d’intérêt à utiliser

des ressources disponibles limitées pour ce type d’analyse

Points clés (2)

Les actions proposées peuvent inclure des interventions au

niveau des établissements de santé , mai aussi de la

communauté

Il est essentiel que les personnes susceptibles de promouvoir

les changements nécessaires soient associées au processus dès

son origine

La qualité des informations écrites disponibles sur chaque cas

(dossier clinique) est un facteur important pour permettre une

analyse permettant de formuler des recommandations.

Toutes les approches sont basées sur le cycle de l’audit

Cycle de l’audit

Identification

des cas

Collecte

d’information

Analyse des cas

Recommandations et

actions

Évaluation

Est-ce que c’est

efficace?

Evidence historique

1850-1940: différents modèles

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

USA

E&W

SW

Median Poor Countries '93

Exemples récents

Vietnam (making progress - 61%): amélioration de

l’offre de services pour les adolescents

Rwanda (OMD 5 atteint – 78%): mutuelle de

santé communautaire pour améliorer l’accès aux

services des plus démunis

Népal (making progress – 71%): accès à la

contraception et à l’école pour les filles

Indonésie (making progress – 71%): formation des

SF et services décentralisés dans les villages

OR 0,1 0,5 1 5 10

Foord 1995 Matrones/visites

Greenwood 1990 Matrones/visite

Fauveau 1991 Matrones/visite transport

Ronsmans 1997

Matrones/visite/transport

Chamdraohan 1994 Maison d’attente

Tumwine 1996 Maison d’attente

Fournier 2009 Transport/formation

Dumont 2006 Audit/formation

Intervention

Efficacité des interventions

(études non randomisées)

OR 0.1 0,5 1 5 10

Azad 2010 IEC/transport

Manandar 2004 IEC/Transport

Tripathy 2010 IEC/Mobilisation

Butha 2008 Mobilisation/visite

Kumar 2008 Mobilisation/visite

Jokhio 2005 Formation matrones

Dumont 2013 Audit/formation

Intervention

Efficacité des interventions

(études randomisées)

Conclusion

Mortalité maternelle reste élevée en ASS

Causes: les urgences obstétricales

Les traitements sont connus

Défi: les mettre en œuvre en temps utile

Nécessité de former/superviser le personnel

Développer/évaluer de nouvelles technologies adaptées au contexte

Merci de votre attention