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Toute correspondance doit être adressée impersonnellement à Monsieur le Proviseur 29, rue de la Croix Blanche – 33074 BORDEAUX Cedex – Tél : 05 56 01 47 47

Courriel : www.camillejullian.com

DEMANDE D’ADMISSION EN C.P.G.E.

SCIENTIFIQUE 2ème ANNÉE

NOM : ____________________________________________ Prénom : _______________________________

Date de naissance : _____/_____/19____ Sexe : Féminin Masculin

Adresse des parents : _______________________________________________________________________

Code postal : __________________ Ville : _______________________________________________

Téléphone : ________________________________________________________________________________

Classe suivie en 2017-2018 : __________________________________________________________________

Téléphone portable de l’élève : /____/____/____/____/

Adresse de courrier électronique (obligatoire) : ______________________________@________________

VOEUX ÉTABLISSEMENTS DEMANDÉS MOTIF (1)

1

2

3

4

5 (1) Préciser le motif :

A : classe ou option n’existant pas dans le lycée d’origine

B : classe complète dans le lycée d’origine

C : Autres motifs (précisez)

APPRÉCIATION DU CHEF D’ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE :

M.P. FICHE A

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Toute correspondance doit être adressée impersonnellement à Monsieur le Proviseur 29, rue de la Croix Blanche – 33074 BORDEAUX Cedex – Tél : 05 56 01 47 47

Courriel : www.camillejullian.com

NOM : ____________________________________________ Prénom : _______________________________

Date de naissance : _____/_____/19____ Sexe : Féminin Masculin

SCOLARITÉ DES QUATRES DERNIÈRES ANNÉES ANNÉES VILLE ÉTABLISSEMENT CLASSE ET SECTION

2017-2018

2016-2017

2015-2016

2014-2015

Adresse des parents : _______________________________________________________________________

Code postal : __________________ Ville : _______________________________________________

Téléphone : ________________________________________________________________________________

Fait à le

Signature des parents Signature de l’élève

M.P. FICHE B

SCOLARITÉ POUR L’ANNÉE 2018-2019 LANGUES DEMANDÉES :

1ère langue : 2ème langue éventuelle :

QUALITÉ SOUHAITÉE :

Externe ½ Pensionnaire Interne Interne-Externé

RENSEIGNEMENTS FACULTATIFS Á FOURNIR OBLIGATOIREMENT PAR LES CANDIDATS SOLLICITANT L’INTERNAT

Profession du père ou du tuteur :

Profession de la mère :

Nombre d’enfants Scolarisé : Nombre de frères ou sœurs scolarisés au Lycée Camille Jullian : Activés extrascolaires :

CADRE RÉSERVÉ Á L’ADMINISTRATION :

RÉPONSE DE LA COMMISSION : OUI NON

DÉCISION DU PROVISEUR OUI NON