MT première partie

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    29-Jun-2015

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BrucelloseDfinition : Encore appele mlitococcie ou fivre de malte. Anthropozoonose, cosmopolite, de dclaration obligatoire. Il s'agit d'une septicmie point de dpart lymphatique, due des BGN du genre Brucella. Epidmiologie : 1-Agent causal : 3 espces de Brucella sont incrimines en pathologie humaine : B. melitensis B. abortus bovis B. abortus suis Ce sont de trs petits coccobacilles Gram ngatif, immobiles, non sporuls, arobies, parfois anarobies (ncessitant une teneur du milieu en CO2) 2-Rservoir : Les animaux constituent le rservoir exclusif du germe : Chez l'animal, la brucellose est souvent cliniquement inapparente. Elle est responsable d'une atteinte de l'appareil gnital dont l'expression dominante est l'avortement. Elle atteint les caprins, les ovins, les bovins et les porcins. Dans sa forme latente, la bactrie est excrte dans le lait des vaches et chvres constituant alors une source de contamination de l'homme par voie digestive. 3-Mode de contamination : Il existe 2 types de contamination : Directe : cutano-muqueuse, par contact de produits d'avortement, de mise bas, plus rarement de viande ou de viscres. Les voies conjonctivales et respiratoires sont exceptionnelles. Ce mode de contamination confre la maladie un caractre professionnel (vtrinaires, leveurs, agriculteurs, bergers, employs d'abattoirs, laborantins). Notons que la manipulation du vaccin vivant reste une source possible de contamination. Indirecte : par consommation de lait ou produits laitiers non pasteuriss. Physiopathologie : 1-pntration et migration locorgionale (Priode d'incubation) : Aprs pntration, le germe migre par voie lymphatique jusqu'au premier relais ganglionnaire o il se multiplie. 2-dissmination septicmique : Le germe gagne d'autres ganglions ainsi que des organes riches en cellules rticulohistiocytaires (rate, foie, tissu osseux et tissu gnital) o se constituent des foyers bactriens. A ce stade, les hmocultures sont positives. 3-phase de localisations secondaires : Un ou plusieurs foyers brucelliens vont voluer sur un mode subaigu rsumant toute la maladie. 4-phase de parasitisme contrl : (brucellose chronique) : Hypersensibilit vis--vis du germe. Clinique : 1-type de description : fivre sudoro-algique incubation : 2-3 semaines

dbut : insidieux, marqu par un malaise gnral, des arthralgies, une asthnie, parfois ADP et tat sub-fbrile. phase d'tat : dfinie par une fivre sudoro-algique. fivre ondulante : typiquement, les priodes fbriles s'tendent sur 15-20 jours avec des oscillations ascendantes jusqu' atteindre 39-40C pendant 5-8 jours, suivies d'oscillations stationnaires pendant 2-5 jours, et enfin des oscillations descendantes pendant 5-8 jours. Plusieurs ondes peuvent se succder, spares par une priode intercalaire apyrtique. NB : la fivre peut revtir d'autres aspects (plateau, pseudo palustre). sueurs : souvent nocturnes, trs abondantes, d'odeur paille mouille caractristique. douleurs : difficiles localiser, d'intensit variable, mobiles et fugaces. autres : Pas de perte pondrale ; l'examen : Splnomgalie, parfois Hpatomgalie ; l'existence d'ADP est d'une grande valeur ; tat gnral conserv

2-Formes cliniques : Pseudo-typhodique : rare ; Asymptomatique : d'expression clinique fruste ; Formes focalises : subaigus: osto-articulaires : sont les plus frquentes et les plus vocatrices: a- spondylodiscite : touchant tout le rachis mais surtout l'tage lombaire. Clinique : douleurs locales vives, majores par la percussion des apophyses pineuses. Rx : les signes apparaissent au bout de 4 6 semaines: pincement de l'inte ; lsions du corps vertbral ; ostophytes. Scintigraphie et TDM osseuses rvlent l'atteinte osseuse trs tt. b- sacro-iliite : frquente, gnralement unilatrale, trs vocatrice. Clinique : douleurs sacro-iliaques irradiation sciatique. Rx : largissement + flou de l'interligne articulaire. Neurologiques : mningite, mningo-encphalite, mylo-radiculite. 3-cardiaques : endocardite (++), rarement pricardite, myocardite, phlbite. glandulaires : orchite : souvent unilatrale. mamite, ovarite : rares. hpato-splnique : * splno-hpatite hmorragique : exceptionnelle * hpatite granulomateuse forme chronique : ralise la patraquerie brucelienne avec une symptomatologie subjective domine par : Une asthnie physique, psychique et sexuelle ; un dsquilibre thermique l'effort.

Diagnostic positif :

1-Arguments pidmiologiques : contexte professionnel ; habitat rural ; notion de consommation de lait cru ou drivs laitiers non pasteuriss ; participation une mise bas ; avortements rpts chez les espces animales 2-Arguments cliniques : la triade fivre sueurs douleurs.

concernes.

3-Arguments biologiques : Leuconeutropnie ; VS normale (sauf si focalisation), ou modrment leve ; Mise en vidence du germe : hmoculture ; Srologie : sro-agglutination de Wright : mthode de rfrence permettant de mettre en vidence des AC agglutinants de type IgM et IgG. La positivit (taux exig : 1/80)apparat au 10-15 jour d'volution, le taux d'AC continue augmenter pendant plusieurs semaines, puis rgresse lentement jusqu' devenir non significatif aprs 6-12 mois d'volution. Il existe des faux positifs avec la pasteurellose, la yersiniose et le cholra. Le card-test : (Rose Bengale) raction rapide, spcifique, plus sensible que le Wright et reste plus longtemps positive. Met en vidence des AC de type IgG. IDR la mlitine (raction de Burnet) : la mlitine est un filtrat de culture de brucelles, on en injecte 0.1 ml en intradermique la face antrieure de l'avant bras, la lecture se fait aprs la 48 heure. En cas de positivit, on observe une lsion rythmateuse et dmateuse. INTERPRETATION : la positivit de ces ractions est fonction du stade de la maladie. A la phase aigu : es hmocultures et le Wright sont (+) ; Le card-test et la raction de fixation du complment : (+/-) L'IDR la mlitine est (-) ; A la phase subaigu : toutes les ractions sont (+) A la phase chronique : l'IDR la mlitine est (+) Traitement : 1- Les moyens : repose sur des ATB bonne diffusion intracellulaire : Doxycycline : 3 mg/kg/j (contre indique chez la femme enceinte et l'enfant< 8 ans) ; Rifampicine : 15 mg/kg/j ; Aminosides: gentamycine 2-3 mg/kg/j, ou streptomycine 25 mg/kg/j ; Bactrim : 40 mg/kg de sulfamthoxasol et 10 mg/kg de TMP.

2- Les indications : B. aigu : plusieurs associations sont possibles : Chez l'enfant : Bactrim + Rifamp ou Rifamp + Genta ; Chez la femme enceinte : Rifamp + Genta ; Localisation osto-articulaire : Doxy + Rifamp (3-6 mois) + Genta (15 jours) ; Endocardite : Doxy + Rifamp (+ de 12 semaines) + Genta (15 jours) ; Atteinte mninge : Rifamp + Bactrim (2-3 mois) + Genta (15 jours) ; B. chronique : TRT immunologique (Antignothrapie pour dsensibilisation) Prophylaxie : dclaration obligatoire ; surveillance des cheptels ; abattage des troupeaux infects ; consommation de produits laitiers pasteuriss ; protection contre les risques de contamination si profession exposante par des mesures d'hygine. Actuellement il nexiste pas de vaccin contre la brucellose, le vaccin Mrieux en usage a t abandonn depuis1995.

Hpatites virales1. 2. Dfinition CausesSe sont des lsions inflammatoires et ncrosantes du foie.

La plupart des hpatites sont dues des virus. Le terme dhpatite virale se rapporte spcifiquement un groupe de virus ayant une affinit particulire pour le foie et dont on connat pour linstant six types diffrents, dnomms A, B, C, D, E et G (ce dernier ntant connu que depuis 1995). Il nexiste pas dimmunit croise entre ces virus (les anticorps produits contre lun ne protgent pas contre les autres). Quelques autres virus peuvent galement provoquer des inflammations du foie : notamment le virus dEpstein-Barr (agent de la mononuclose infectieuse), le cytomgalovirus et le virus de la fivre jaune.

3.

Clinique

Lhpatite virale aigu correspond la premire rencontre entre un virus de lhpatite et un individu. Les premiers symptmes apparatre, communs toutes les hpatites virales aigus, sont arbitrairement classs chronologiquement en trois phases. 1) La premire dentre elles est la phase prictrique Cest la priode prcdant larrive de lictre, elle dure environ 3 8 jours, et saccompagne de :

Dune asthnie Dune fivre Dun manque dapptit De nauses De vomissements De diarrhe

Chez lenfant, en plus de ces signes, existe une forme qualifie de forme abdominale douloureuse ressemblant une crise dappendicite. Le plus souvent 10 % des hpatites virales aigus ne donnent pas lieu un ictre, et se terminent par une gurison relle ou apparente. Lhpatite B. quant elle, est susceptible (parfois) pendant cette phase prictrique, de donner, en plus des symptmes dj exposs,

Des douleurs articulaires Des ruptions cutanes ressemblant de lurticaire Quelques adnopathies

Albuminurie

2) La deuxime phase est la phase ictrique. La fivre disparat Lictre apparat Les urines sont fonces Les selles dcolores Une hpatomgalie

3) Au cours de la troisime phase Que lon pourrait qualifier de phase dvolution : lictre samende au bout de deux trois semaines les urines redeviennent normales recoloration progressive des selles. La disparition de lictre ne traduit pas toujours la gurison complte. En effet, en dehors de lhpatite A, toutes les autres hpatites peuvent voluer vers la chronicit. Examen de laboratoire Llvation des transaminases SGOT (nouvellement appeles ASAT), et SGPT (nouvellement appeles ALAT), commencent augmenter avant environ deux semaines lictre, pour atteindre leur maximum 15 jours aprs le dbut de lictre. Une augmentation de 10 fois la valeur normale avant le diagnostic dhpatite virale aigu est probable. Le diagnostic est presque certain en cas daugmentation suprieur 20 fois les valeurs normales. Des valeurs suprieures 100 fois les valeurs normales indiquent une hpatite grave.

Hpatites aigus, fulminantes ou chroniquesOn distingue : les hpatites aigus, dont lvolution totale, de lapparition des symptmes la gurison, se droule sur trois mois ou moins, les hpatites fulminantes (qui surviennent de manire brutale et rapide), trs rares, qui conduisent rapidement une destruction importante des cellules hpatiques accompagne dhmorragies, les hpatites chroniques, qui durent plus de six mois. Dans la plupart des cas, les hpatites virales sont des hpatites aigus, qui voluent spontanment vers la gurison. Toutefois, un certain nombre, particulirement parmi les hpatites B et C, peut se transformer en hpatite fulminante ou en hpatite chronique. La gravit dune hpatite chronique tient au fait quavec le temps sinstaurent des lsions irrversibles des cellules et des tissus du foie, qui peuvent conduire une grave insuffisance hpatique. Dans certains cas, elle peut voluer en cirrhose ou en cancer du foie.

Lhpatite G, dcouverte au milieu des annes 1990 et encore mal connue, semble un cas part, dans la mesure o, bien quapparemment chronique dans la plupart des cas, elle ne paraisse provoquer que rarement des lsions des tissus du foie.

4.

TraitementsDans toutes les formes dhpatites, la consommation dalcool est strictement interdite. Le traitement dune hpatite aigu est purement symptomatique (repos, abstention totale et imprative dalcool, arrt de la prise de certain mdicaments). Une hpatite fulminante ncessite une hospitalisation en urgence ; il peut tre ncessaire denvisager une greffe du foie en cas de destruction trop importante des tissus. Les hpatites chroniques au-del de six mois dvolution ncessitent un traitement, et parfois, terme, une greffe du foie. Linterfron alpha, substance antivirale naturelle, a permis de traiter efficacement de nombreuses personnes atteintes dhpatite C chronique, ainsi que certains patients souffrant dhpatite B chronique ; il semblerait quil soit galement efficace contre lhpatite G. La ribavirine, un autre antiviral, peut lui tre associ.

Six virus diffrents sont connus lheure actuelle (A, B, C, D, E et G), mais il en existe trs certainement dautres un certain nombre de cas dhpatites diagnostiqus ne sont attribuables aucun de ces virus.

5.

Caractristiques selon les virus Hpatite A

Observ pour la premire fois au microscope lectronique en 1973, le virus de lhpatite A (VHA) forme une particule icosadrique de 27 32 nm de diamtre (1 nm correspondant un millionime de millimtre). Cest un virus non envelopp, de la famille des picornavirus, ayant pour matriel gntique un ARN simple brin.

TransmissionLa transmission du VHA se fait via : Des aliments contamins ; Leau contamine ; Des objets contamins (par les selles dune personne malade) ports la bouche contamination dite oro-fcale.

volutionLhpatite A ne se transforme jamais en forme chronique ; la gurison, spontane, intervient gnralement en un ou deux mois. Mme si une fatigue rsiduelle peut ensuite persister

quelque temps, la maladie ne laisse aucune squelle. Une infection par le VHA confre une immunit dfinitive contre la maladie.

pidmiologieLhpatite A est rpandue dans le monde entier, particulirement dans les pays en dveloppement. LOMS estime que dans les rgions o les conditions dhygine sont prcaires et o manque leau potable, la quasi-totalit des enfants contracte la maladie avant lge de 9 ans. Lhpatite A apparat galement sous formes dpidmies ponctuelles.

PrventionParmi les mesures d'intervention figurent : la dtection prcoce des sujets infects, l'interruption de la transmission oro-fcale ; et la protection des populations rceptives.

La mesure de prvention la plus importante est l'interruption de la transmission oro-fcale du VHA grce : la promotion de bonnes habitudes d'hygine personnelle et de bonnes pratiques de manipulation des aliments, et la fourniture d'une eau potable propre et d'installations sanitaires efficaces.

Parmi les autres mesures de prvention figurent l'immunisation active l'aide de vaccins contre l'hpatite A et l'immunisation passive avec des immunoglobulines. Vaccination : Il existe un vaccin trs efficace contre lhpatite A, recommand aux personnes exposes un risque dinfection, notamment celles qui voyagent dans des pays o la maladie est endmique ou ayant t en contact avec des cas dhpatite dclars. Le but tant non seulement dviter de contracter la maladie, mais galement pour prvenir une dissmination ultrieure dans les populations non immunises. Les vaccins contre l'hpatite A contiennent un virus tu ou inactiv. Il faut environ 4 semaines pour que la rponse immunologique s'tablisse, et les anticorps persistent au moins 1 an aprs la premire dose. Des doses de rappel, administres 6 12 mois aprs la 1re injection, confrent une immunit de longue dure. ce jour, les tudes indiquent que les anticorps survivent pendant au moins 3 ans aprs la vaccination. Les patients immunodprims ont parfois besoin d'un plus grand nombre de doses du vaccin que les sujets dont le systme immunitaire est intact pour dvelopper une rponse immunologique. Le schma vaccinal habituel comprend 1 dose suivie dun rappel 6 12 mois...